Tulburări de personalitate ale modelului de îngrijire psihoterapeutică. Tulburările de personalitate în psihoterapia modernă

Tulburare de personalitate- Acesta este un tip de patologie a activității mentale. Această tulburare este un tip de personalitate sau tendință comportamentală care se caracterizează prin disconfort semnificativ și abatere de la normele stabilite în acest mediu cultural și social. O tulburare de personalitate este considerată a fi o patologie severă a tendințelor comportamentale sau a constituției caracterului unui individ, implicând de obicei mai multe structuri de personalitate. Este aproape întotdeauna însoțită de dezintegrare socială și personală. De obicei, această abatere apare la vârsta copiilor mai mari, precum și în perioada pubertății. Manifestările sale se notează în perioada de maturitate. Diagnosticul de tulburare de personalitate nu se pune în prezența unor anomalii sociale izolate fără prezența disfuncției de personalitate.

Cauzele tulburărilor de personalitate

Patologia severă a tiparelor de percepție a indivizilor și răspunsul lor la diferite condiții care fac subiectul incapabil de adaptare socială este o boală a tulburării de personalitate. Această boală se poate manifesta spontan sau poate fi un semn al altor tulburări psihice.

Descriind cauzele patologiilor personale, în primul rând, este necesar să ne concentrăm asupra abaterilor funcționale în principalele domenii ale personalității: activitate mentală, percepție, relații cu mediul, emoții.

De regulă, defectele de personalitate sunt congenitale și se manifestă pe tot parcursul vieții. În plus, tulburarea descrisă poate apărea în perioada pubertății sau în vârstă. În cazul acestui tip de boală, aceasta poate fi provocată de transferul unui efect stresant puternic, alte abateri în procesele mentale, boli ale creierului.

De asemenea, o tulburare de personalitate poate apărea ca urmare a unui copil care suferă de violență, abuz cu caracter intim, neglijarea intereselor și sentimentelor sale, trăind în firimituri în condițiile alcoolismului părinților și indiferenței acestora.

Numeroase experimente indică faptul că în manifestările ușoare, la zece la sută dintre adulți se observă o tulburare de personalitate. La patruzeci la sută dintre pacienții din instituțiile de psihiatrie, această abatere se manifestă fie ca o boală independentă, fie ca un element integral al unei alte patologii a psihicului. Astăzi, motivele care provoacă dezvoltarea abaterilor personale nu au fost pe deplin clarificate.

Numeroase studii științifice arată, de asemenea, că partea masculină a populației este mai susceptibilă la patologia personalității. In afara de asta, această boală este mai frecventă în rândul familiilor defavorizate și al segmentelor de populație cu venituri mici. Tulburarea de personalitate este un factor de risc pentru comiterea unei tentative de sinucidere, autovătămare intenționată, dependență de droguri sau alcool, în unele cazuri, provoacă progresia unor patologii mentale specifice, precum stările depresive, tulburarea obsesiv-compulsivă. Deși manifestările și impulsivitatea scad odată cu vârsta, incapacitatea de a construi și menține contacte strânse se caracterizează printr-o persistență mai mare.

Diagnosticul tulburărilor de personalitate se caracterizează printr-o specificitate deosebită din două motive. Primul motiv este necesitatea de a clarifica perioada de apariție a tulburării, adică dacă aceasta a apărut într-un stadiu incipient de formare sau a persistat la o vârstă mai înaintată. Este posibil să aflați acest lucru doar atunci când comunicați cu o rudă apropiată a pacientului care îl cunoaște de la naștere. Comunicarea cu o rudă face posibilă obținerea unei imagini complete asupra naturii și modelului relațiilor.

Al doilea motiv este dificultatea de a evalua factorii care provoacă o încălcare a adaptării personalității și gradul de severitate a abaterilor de la normă în răspunsul comportamental. De asemenea, adesea, este dificil să trasezi o linie clară de delimitare între normă și abatere.

De obicei, o tulburare de personalitate este diagnosticată atunci când există o discrepanță semnificativă între răspunsul comportamental al individului la nivelul său sociocultural, sau provoacă suferințe tangibile mediului și pacientului însuși și, de asemenea, îi complică activitățile sociale și de muncă.

Simptomele tulburărilor de personalitate

Persoanele cu o tulburare de personalitate sunt adesea caracterizate de o atitudine inadecvată față de problemele care au apărut. Ceea ce provoacă dificultăți în construirea unor relații armonioase cu rudele și un mediu semnificativ. De obicei, primele semne ale unei tulburări de personalitate se găsesc în timpul pubertății sau la vârsta adultă timpurie. Astfel de abateri sunt clasificate în funcție de gradul de severitate și severitate. De obicei, este diagnosticată o severitate ușoară.

Semnele unei tulburări de personalitate se manifestă, în primul rând, în raport cu individul cu ceilalți. Pacienții nu observă inadecvare în propriul răspuns comportamental, precum și în gândurile lor. Drept urmare, ei caută rareori ajutor psihologic profesional pe cont propriu.

Tulburările de personalitate se caracterizează prin stabilitatea fluxului, implicarea în structura comportamentului emoțiilor, caracteristicile personale ale gândirii. Majoritatea indivizilor care suferă de patologii de personalitate sunt nemulțumiți de propria existență, au probleme în situații sociale și în interacțiunea comunicativă la locul de muncă. În plus, mulți indivizi au o tulburare de dispoziție, anxietate crescută și o tulburare de alimentație.

Printre principalele simptome se numără:

• prezența unor sentimente negative, de exemplu, un sentiment de necaz, anxietate, inutilitate sau furie;
• dificultate sau incapacitate de a gestiona sentimentele negative;
• evitarea oamenilor și a sentimentelor de gol (pacienții sunt deconectați emoțional);
• confruntări frecvente cu mediul înconjurător, amenințări cu represalii sau insulte (dezvoltate adesea în agresiune);
• dificultate în menținerea unor relații stabile cu rudele, în special cu copiii și partenerii de căsătorie;
• perioade de pierdere a contactului cu realitatea.

Aceste simptome se pot agrava cu stresul, de exemplu, ca urmare a stresului, a diverselor experiențe, a menstruației.

Persoanele cu o tulburare de personalitate au adesea alte probleme de sănătate mintală, cel mai frecvent simptome depresive, abuz de droguri, alcool sau abuz de droguri. Majoritatea tulburărilor de personalitate sunt de natură genetică, manifestate ca urmare a impactului educației.

Formarea tulburării și creșterea acesteia de la o vârstă fragedă se manifestă în următoarea ordine. Inițial, o reacție este observată ca prima manifestare a dizarmoniei personale, apoi dezvoltarea are loc atunci când o tulburare de personalitate este exprimată clar în interacțiunea cu mediul. Apoi urmează tulburarea de personalitate a bolii, care este decompensată sau compensată. Patologiile personale devin de obicei pronunțate la vârsta de șaisprezece ani.

Alocați abateri tipice stabile de personalitate caracteristice persoanelor private de libertate de mult timp, care au suferit violențe, surdo sau surdo-muți. Deci, de exemplu, surdo-muții sunt caracterizați de idei ușoare delirante, iar cei care au fost în închisoare - explozivitatea și neîncrederea de bază.

Anomaliile de personalitate din familii tind să se acumuleze, ceea ce crește riscul de dezvoltare în următoarea generație de psihoze. Mediul social poate contribui la decompensarea patologiilor implicite de personalitate. După cincizeci și cinci de ani, sub influența transformărilor involuționale și a stresului economic, anomaliile de personalitate sunt adesea mai strălucitoare decât la vârsta mijlocie. Acest perioada de varsta este caracteristic un „sindrom de pensie” specific, care se exprimă prin pierderea perspectivelor, o scădere a numărului de contacte, o creștere a interesului pentru sănătatea cuiva, o creștere a anxietății și un sentiment de neputință.

Printre cele mai probabile consecințe ale bolii descrise se numără:

• riscul de a dezvolta dependență (de exemplu, alcool), comportament sexual inadecvat, tentative de suicid sunt posibile;
• educația copilului de tip ofensiv, emoțional și iresponsabil, care provoacă dezvoltarea tulburărilor mintale la copiii unei persoane care suferă de o tulburare de personalitate;
• din cauza stresului, apar căderi mentale;
• dezvoltarea altor tulburări ale activității mentale (de exemplu,);
• subiectul bolnav nu își asumă responsabilitatea pentru propriul comportament;
• se dezvoltă neîncrederea.

Una dintre patologiile psihicului este tulburarea de personalitate multiplă, care este prezența la un individ a cel puțin două personalități (stări ale ego-ului). În același timp, persoana însăși nu bănuiește existența simultană a mai multor personalități în el. Sub influența circumstanțelor, o stare a ego-ului este înlocuită cu alta.

Cauzele acestei boli sunt traume emoționale grave care au apărut individului în copilărie timpurie, abuz sexual, fizic sau emoțional recurent. Tulburarea de personalitate multiplă este o manifestare extremă a apărării psihologice (disocierea), în care individul începe să perceapă situația ca din exterior. Mecanismul de apărare descris permite unei persoane să se protejeze de emoții excesive, insuportabile. Cu toate acestea, odată cu activarea excesivă a acestui mecanism, se nasc tulburări disociative.

Cu această patologie, se observă stări depresive, încercările de suicid nu sunt neobișnuite. Pacientul este predispus la schimbări bruște frecvente de dispoziție, anxietate. De asemenea, poate experimenta diverse fobii și tulburări de somn și alimentație, mai rar.

Tulburarea de personalitate multiplă se caracterizează printr-o relație strânsă cu psihogenul, caracterizată prin pierderea memoriei fără prezența unor patologii fiziologice în creier. Această amnezie este un fel de mecanism de protecție prin care o persoană dobândește capacitatea de a reprima o amintire traumatică din propria sa conștiință. În cazul tulburării multiple, mecanismul descris ajută la „schimbarea” stărilor eului. Activarea excesivă a acestui mecanism duce adesea la formarea unor probleme comune de memorie de zi cu zi la persoanele care suferă de tulburare de personalitate multiplă.

Tipuri de tulburări de personalitate

În conformitate cu clasificarea descrisă în ghidurile internaționale privind bolile mintale, tulburările de personalitate sunt împărțite în trei categorii fundamentale (clustere):

• Clusterul „A” - acestea sunt patologii excentrice, includ tulburări schizoide, paranoide, schizotipale;
• Clusterul B este tulburări emoționale, teatrale sau fluctuante, care includ tulburări limită, isterice, narcisice, antisociale;
• Clusterul C este tulburările de anxietate și panică: tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea de personalitate dependentă și evitantă.

Tipurile descrise de tulburări de personalitate diferă ca etiologie și modul de exprimare. Există mai multe tipuri de clasificări ale patologiilor de personalitate. Indiferent de clasificarea utilizată, diferite patologii de personalitate pot fi prezente simultan la un individ, dar cu anumite limitări. În acest caz, cel mai pronunțat este de obicei diagnosticat. Tipurile de tulburări de personalitate sunt detaliate mai jos.

Tipul schizoid de patologie a personalității se caracterizează prin dorința de a evita contactele vii din punct de vedere emoțional cu ajutorul teoretizării excesive, fuga în fantezie și izolarea în sine. De asemenea, indivizii schizoizi tind adesea să ignore normele sociale predominante. Astfel de indivizi nu au nevoie de iubire, nu au nevoie de tandrețe, nu exprimă bucurie mare, furie intensă sau alte emoții, ceea ce înstrăinează societatea din jur de ei și face imposibile relațiile apropiate. Nimic nu poate provoca un interes sporit pentru ele. Astfel de indivizi preferă un tip de activitate solitar. Au un răspuns slab la critici, precum și la laude.

Patologia paranoidă a personalității constă în sensibilitate crescută la factorii frustranți, suspiciune, exprimată în constantă nemulțumire față de societate, răzbunare. Astfel de oameni tind să ia totul personal. Cu tipul paranoic de patologie a personalității, subiectul se caracterizează printr-o neîncredere crescută în societatea înconjurătoare. Îi pare întotdeauna că toată lumea îl înșală, complotează împotriva lui. El încearcă să găsească un sens ascuns sau o amenințare pentru sine în oricare dintre cele mai simple declarații și acțiuni ale altora. O astfel de persoană nu iartă insultele, este vicioasă și agresivă. Dar ea este capabilă să nu-și arate temporar emoțiile până la momentul potrivit, pentru a se răzbuna apoi foarte crud.

Tulburarea schizotipală este o tulburare care nu corespunde caracteristici de diagnosticare diagnostic de schizofrenie: fie lipsesc toate simptomele necesare, fie sunt slab manifestate, șterse. Persoanele cu tipul de abatere descris se disting prin anomalii ale activității mentale și sferei emoționale, comportament excentric. În tulburarea schizotipală, pot fi prezente următoarele: afect inadecvat, retragere, comportament excentric sau aspect, interacțiune slabă cu mediul cu tendință de alienare a oamenilor, credințe ciudate care schimbă comportamentul pentru a fi incompatibil cu normele culturale, idei paranoice, gânduri intruzive si etc.

Cu deviația de personalitate de tip antisocial, individul se caracterizează prin ignorarea normelor stabilite în mediul social, agresivitate și impulsivitate. Persoanele afectate au o capacitate extrem de limitată de a forma atașamente. Sunt nepoliticoși și iritabili, foarte conflictuali, nu țin cont de normele morale și regulile de ordine publică. Acești indivizi acuză întotdeauna societatea din jur pentru toate propriile eșecuri, găsesc în mod constant o explicație pentru acțiunile lor. Ei nu au capacitatea de a învăța din greșelile personale, sunt incapabili să planifice, sunt caracterizați de înșelăciune și agresivitate ridicată.

Patologia borderline a personalității este o tulburare care include scăderea, impulsivitatea, instabilitatea emoțională, conexiune instabilă cu realitatea, anxietatea crescută și grad puternic. Un simptom esențial al abaterii descrise este comportamentul auto-vătămator sau sinucigaș. Procentul de tentative de suicid, finalizate cu un rezultat fatal, cu această patologie este de aproximativ douăzeci și opt de procente.

Un simptom frecvent al acestei tulburări este o mulțime de încercări cu risc scăzut din cauza unor circumstanțe minore (incidente). Tentativele de suicid sunt declanșate în principal de relațiile interpersonale.

Diagnosticul diferențial al tulburărilor de personalitate de acest tip poate provoca anumite dificultăți, deoarece clinica este similară cu tulburarea bipolară de tip II datorită faptului că acestui tip de tulburare bipolară îi lipsesc semnele psihotice de manie ușor detectabile.

Tulburarea isterică de personalitate se caracterizează printr-o nevoie nesfârșită de atenție, supraestimarea importanței genului, comportament instabil, teatral. Se manifestă printr-o emotivitate și comportament demonstrativ foarte ridicat. Adesea, acțiunile unei astfel de persoane sunt nepotrivite și ridicole. În același timp, ea se străduiește întotdeauna să fie cea mai bună, dar toate emoțiile și opiniile ei sunt superficiale, drept urmare nu poate atrage atenția asupra propriei persoane pe perioadă lungă de timp. Persoanele care suferă de acest tip de afecțiune sunt predispuse la gesturi teatrale, supuse influenței altora și ușor de sugerat. Au nevoie de un „auditoriu” când fac ceva.

Tipul narcisist de anomalie de personalitate este caracterizat de credința în unicitatea personală, superioritatea față de mediu, o poziție specială și talent. Astfel de indivizi se caracterizează prin încredere de sine înaltă, preocupare pentru iluzii cu privire la propriile succese, așteptarea unei atitudini excepțional de bună și supunere necondiționată din partea celorlalți, incapacitatea de a-și exprima simpatia. Întotdeauna încearcă să controleze opinie publica Despre mine. Pacienții devalorizează adesea aproape tot ceea ce îi înconjoară, în timp ce idealizează tot ceea ce își asociază propria persoană.

Tulburarea de personalitate de evitare (anxietate) este caracterizată prin efortul constant al unei persoane pentru izolare socială, un sentiment de inferioritate, o sensibilitate crescută la evaluarea negativă a celorlalți și evitarea interacțiunii sociale. Persoanele cu această tulburare de personalitate cred adesea că nu știu să comunice sau că persoana lor nu este atractivă. Datorită faptului că sunt ridiculizati, excluși, pacienții evită interacțiunea socială. De regulă, ei se prezintă ca individualiști înstrăinați de societate, ceea ce face imposibilă adaptarea socială.

Tulburarea de personalitate dependentă se caracterizează printr-un sentiment crescut de neputință, lipsă de viabilitate din cauza lipsei de independență, incompetență. Astfel de oameni simt în mod constant nevoia de sprijin al altor oameni, se străduiesc să transfere decizia problemelor importante din propria lor viață pe umerii altora.

Patologia personalității obsesiv-compulsivă se caracterizează printr-o tendință crescută de prudență și îndoială, perfecționism excesiv, preocupare pentru detalii, încăpățânare, recurente sau compulsii. Astfel de oameni doresc ca totul în jurul lor să se întâmple conform regulilor pe care le-au stabilit. În plus, ei sunt incapabili să facă orice lucru, deoarece aprofundarea constantă în detalii și aducerea lor la perfecțiune pur și simplu nu face posibilă finalizarea a ceea ce au început. Pacienții sunt lipsiți de relațiile interumane, pentru că nu mai este timp pentru ei. În plus, rudele nu îndeplinesc cerințele lor supraestimate.

Tulburările de personalitate pot fi clasificate nu numai după cluster sau criterii, ci și după impactul asupra funcționării sociale, severitate și atribuire.

Tratamentul tulburărilor de personalitate

Tratamentul tulburărilor de personalitate este un proces individual și adesea foarte lung. De regulă, se iau ca bază tipologia bolii, diagnosticul, obiceiurile, răspunsul comportamental și atitudinea față de diferite situații. În plus, simptomele clinice, psihologia personalității și dorința pacientului de a lua contact cu un lucrător medical sunt de o anumită importanță. Contactul cu un terapeut este adesea destul de dificil pentru personalitățile disociale.

Toate abaterile de personalitate sunt extrem de greu de corectat, așa că medicul trebuie să aibă experiența, cunoașterea și înțelegerea corespunzătoare a sensibilității emoționale. Tratamentul patologiilor de personalitate ar trebui să fie cuprinzător. De aceea, psihoterapia tulburărilor de personalitate se practică în strânsă legătură cu tratamentul medicamentos. Sarcina principală a lucrătorului medical este de a atenua clinica depresivă și de a reduce. Funcționează grozav cu asta terapie medicamentoasă. În plus, reducerea impactului stresului extern poate, de asemenea, ameliora rapid simptomele și anxietatea.

Astfel, pentru a reduce nivelul de anxietate, a ameliora simptomele depresive și alte simptome concomitente, se prescrie un tratament medicamentos. În stări depresive și impulsivitate ridicată se practică utilizarea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei. Izbucnirile de furie si impulsivitate sunt corectate de anticonvulsivante.

În plus, un factor important care influențează eficacitatea tratamentului este mediul familial al pacientului. Deoarece poate fie agrava simptomele, fie poate reduce comportamentul și gândurile „rele” ale pacientului. Adesea, intervenția familiei în procesul de tratament este cheia pentru obținerea rezultatelor.

Practica arată că psihoterapia ajută cel mai eficient pacienții care suferă de tulburări de personalitate, deoarece tratamentul medicamentos nu are capacitatea de a influența trăsăturile de caracter.

Pentru ca un individ să-și realizeze propriile convingeri incorecte, caracteristici ale comportamentului dezadaptativ, de regulă, confruntarea repetată este necesară în psihoterapia pe termen lung.

Comportamentul neadaptativ, manifestat prin imprudență, izbucniri emoționale, lipsă de încredere, izolare socială, se poate schimba în mai multe luni. În schimbarea răspunsurilor comportamentale inadecvate, participarea la metodele grupurilor de auto-ajutorare ajută. Schimbările comportamentale sunt deosebit de semnificative pentru cei care suferă de o patologie de personalitate de tip limită, evitantă sau antisocială.

Din păcate, nu există un remediu rapid pentru o tulburare de personalitate. Persoanele cu o istorie de patologie a personalității, de regulă, nu privesc problema din punctul de vedere al propriului răspuns comportamental, ei tind să acorde atenție numai rezultatelor gândurilor inadecvate și consecințelor comportamentului. Prin urmare, psihoterapeutul trebuie să sublinieze constant consecințele nedorite ale activității și comportamentului lor mental. Adesea, terapeutul poate impune restricții asupra răspunsurilor comportamentale (de exemplu, el poate spune că nu ar trebui să ridici vocea în momentele de furie). De aceea, participarea rudelor este importantă, deoarece cu astfel de interdicții pot ajuta la reducerea severității comportamentului inadecvat. Psihoterapia își propune să ajute subiecții să-și înțeleagă propriile acțiuni și comportamente care duc la probleme în interacțiunea interpersonală. De exemplu, un psihoterapeut ajută la conștientizarea dependenței, a aroganței, a neîncrederii excesive în mediu, a suspiciunii și a manipulativității.

În schimbarea comportamentului social inacceptabil (de exemplu, lipsa de încredere, retragerea socială, furie), psihoterapia de grup pentru tulburările de personalitate și modificarea comportamentului este uneori eficientă. Rezultate pozitive pot fi obținute după câteva luni.

Terapia dialectică comportamentală este considerată eficientă pentru tulburarea de personalitate limită. Constă în desfășurarea de ședințe săptămânale de psihoterapie individuală, uneori în combinație cu psihoterapie de grup. În plus, consultațiile telefonice între sesiuni sunt considerate obligatorii. Terapia dialectică comportamentală este concepută pentru a-i învăța pe subiecți să-și înțeleagă propriul comportament, să-i pregătească să ia decizii independente și să crească adaptabilitatea.

Pentru subiecții care suferă de patologii pronunțate de personalitate, manifestate în credințe, atitudini și așteptări inadecvate (de exemplu, sindromul obsesiv-compulsiv), clasicul este recomandat. Terapia poate avea o durată de cel puțin trei ani.

Rezolvarea problemelor de interacțiune interpersonală, de regulă, durează mai mult de un an. Fundamentul transformărilor eficiente în relațiile interpersonale este psihoterapia individuală, care vizează conștientizarea pacientului asupra surselor necazurilor sale în interacțiunea cu societatea.

Face o programare

Ghiduri clinice pentru psihoterapie a pacienților cu tulburări de personalitate limită

BULETIN PSIHOANALITIC
№ 8, 1990

Michael H. Stone

Michael X. Stone (M. Stone) - psihanalist american, MD, profesor Psihologie clinica Columbia Medical and Surgical College din New York, medic psihiatru la Spitalul de Psihiatrie Legală Mid-Hudson, a vizitat Sankt Petersburg în 1999 ca profesor invitat la Institutul de Psihanaliză din Europa de Est. Textul unei prelegeri susținute la Institutul de Psihanaliză din Europa de Est în 1999.

Traducere din engleză de S. Pankov

Conceptul de „limită” există în terminologia psihiatrică de mai bine de o sută de ani. Într-una dintre lucrările mele, am încercat să urmăresc toate etapele evoluției pe care le-a cunoscut acest termen într-o perioadă atât de lungă a existenței sale.
Au fost nevoie de mulți ani pentru ca acest concept odată destul de aproximativ, folosit inițial pentru a descrie o afecțiune care echilibrează „între nevroză și psihoză”, să-și dobândească sensul modern ca definiție a unei tulburări caracterizată prin tendințe pronunțate la labilitate emoțională, impulsivitate, iritabilitate și auto- distructivitatea (Stone, 1980, 1986). Timp de șaizeci de ani, din anii 1920 până în 1980, când a fost publicată cea de-a treia ediție a Manualului de diagnostic și statistică (DSM-III), termenul „limită” a fost utilizat pe scară largă în cercurile psihanalitice, mai degrabă decât printre adepții psihiatriei tradiționale. La baza noii definiții au stat extrasele ample din lucrarea lui Adolf Stern (A. Stern, 1938), care indică posibilitatea depășirii cu succes a colapsului emoțional cauzat de stres. Au urmat criteriile Kernberg mai precise, deși în același timp destul de extinse (Kernberg, 1967), iar mai târziu - criterii succint formulate și practice propuse de Gunderson și Singer (Gunderson & Singer, 1975).

Când conceptul de tulburare de personalitate limită a fost introdus pentru prima dată într-o nouă secțiune („Axa-II”) a celei de-a treia ediții a Manualului de diagnostic și statistică, articolul de opt paragrafe a fost o fuziune a limbajului lui Kernberg și Gunderson. Definiția actuală din cea de-a patra ediție a Manualului de Diagnostic și Statistic (DSM-IV) este similară cu prima, cu excepția unui paragraf suplimentar bazat pe cercetările lui Gunderson referitoare la „episoadele psihotice scurte”.

Datorită faptului că Manualul de diagnostic și statistică este utilizat pe scară largă în practica clinică, criteriile de diagnostic au devenit acum mai stricte (comparativ cu criteriile Kernberg). Conform „standardelor” moderne, un grad mai serios de patologie este considerat o bază convingătoare pentru stabilirea unui diagnostic de tulburare de personalitate limită. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că tulburarea de personalitate limită, în esență, nu este deloc caracteristică tuturor pacienților a căror stare îndeplinește criteriile Kernberg, printre care, împreună cu estomparea identității și o scădere a capacității de a evalua în mod adecvat realitatea, Kernberg numește impulsivitate, hipersensibilitate la stres și incapacitatea de a depăși consecințele stresului sever prin proceduri de wellness. Această stare Kernberg însuși numește „organizarea de frontieră a personalității”.

Definiția manualului de diagnostic și statistică a tulburării de personalitate limită este acum considerată standard în psihiatria generală, deși mulți psihanalisti folosesc încă criteriile mai ample ale lui Kernberg. Majoritatea pacienților cu tulburare de personalitate borderline se caracterizează printr-o agresivitate crescută, o tendință la acțiuni suicidare demonstrative, precum și impulsivitate în comunicarea cu ceilalți, în special cu cei dragi. Cu toate acestea, chiar și în absența acestor semne, starea pacientului poate corespunde criterii de diagnostic organizarea limită a personalității, deși majoritatea pacienților se caracterizează printr-un set complet de trăsături menționate. Această distincție este de o importanță deosebită pentru practica clinica.
Metode terapeutice recomandate în literatura psihanalitică și promovate de clinicieni precum Helene Deutsch (1942), Melitta Schmideberg (1947), Robert Knight (1953), John Frosch (1960), Otto Kernberg (Otto Kernberg, 1967; 1975), Robert Wallerstein (Robert Wallerstein, 1986) și alții (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999) sunt în general destinate pacienților care prezintă o autodistrucție și iritabilitate mai moderată decât indivizii cu tulburare de personalitate limită. Starea pacienților descrise în literatura psihanalitică pe acest subiect se încadrează mai mult sau mai puțin în tabloul clinic, pe care Kernberg, în articolul său publicat în 1967, îl numește organizarea personalității limită și doar o mică parte dintre astfel de pacienți manifestă o tendință de a se auto-mutilează (deschiderea venelor, cauterizarea pielii cu țigări etc.) sau comite acte suicidare demonstrative. În plus, de regulă, în lucrările psihanalitice apar pacienții care au primit o educație bună și ocupă o poziție socială și financiară stabilă, deși în niciun caz toți pacienții care suferă de tulburare de personalitate limită îndeplinesc aceste criterii. Aceste diferențe semnificative vor fi discutate mai jos atunci când luăm în considerare o varietate de metode terapeutice moderne, fiecare dintre acestea s-a dovedit mai bună în lucrul cu un grup specific de pacienți care suferă de tulburare de personalitate limită.

Diverse manifestări ale tulburării de personalitate borderline

Înainte de a analiza anumite terapii care sunt în prezent utilizate pe scară largă, să ne întoarcem la problemele asociate cu eterogenitatea în rândul pacienților cu tulburare de personalitate limită. Chiar și limitându-ne la cazurile de tulburare de personalitate borderline - ca să nu mai vorbim de organizarea borderline a personalității - nu se poate să nu remarcăm diversitatea factorilor etiologici și sociali, precum și a subtipurilor clinice, care determină în mare măsură strategia terapiei. Astfel, abordarea clinică trebuie să țină cont de caracteristicile individuale ale fiecărui pacient într-o stare limită.

În ceea ce privește factorii etiologici, tulburarea borderline de personalitate afectează de obicei acei pacienți a căror impulsivitate și iritabilitate crescută au fost o reacție la o traumă suferită în copilărie, în special la incest. Femeile devin victime ale incestului mai des decât bărbații și, în legătură cu aceasta, numărul femeilor care suferă de tulburare de personalitate limită depășește de două ori numărul bărbaților cu o tulburare similară și, în unele cazuri, de 5-6 ori (Stone, 1989; Zanarini, 1990; Paris, 1993). Un alt factor care contribuie la disproporția de gen în rândul pacienților cu tulburare de personalitate borderline este predispoziția mai mare a femeilor la depresie. Sub influenta stări depresive poate apărea și în combinație cu iritabilitate crescută tablou clinic tulburare de personalitate limită. De exemplu, conform rezultatelor unui studiu de urmărire pe termen lung efectuat la Institutul de Psihiatrie din New York, mulți pacienți care sufereau de tulburare de personalitate limită și nu erau victime ale incestului au avut depresie severă, iar diferite boli maniaco-depresive au fost moștenite constant în familiile lor ( Stone, 1990). În alte grupuri de pacienți cu tulburare de personalitate borderline, principalii factori care influențează formarea patologiei au fost predispoziția la tulburarea de atenție în combinație cu hiperactivitate, tendința de a pierde controlul „episodic” asupra propriei persoane, ceea ce a fost observat mai des la bărbații tineri (Andrulonis et. al., 1981), sau tulburări afective, inclusiv depresie maniacale (Akiskal, 1981; Stone, 1990).

Sarcina alegerii tipului optim de terapie este complicată de diverse comorbidități și „impurități” ale altor tulburări care sunt caracteristice pentru aproape toți pacienții a căror stare, conform criteriilor propuse în cea de-a patra ediție a Manualului de Diagnostic și Statistic, permite un diagnostic. de tulburare de personalitate borderline. Cea mai frecventă comorbiditate sau complicație este tulburarea afectivă majoră, care poate lua forma depresiei severe sau maniacale. Al doilea loc într-o serie de boli concomitente este ocupat de o tulburare de alimentație, care este mai frecventă în rândul femeilor. Este vorba în primul rând despre anorexia nervoasă și bulimia nervoasă. În unele cazuri, atacurile de anorexie și bulimie alternează. Nu este neobișnuit ca femeile cu tulburare de personalitate limită să experimenteze o exacerbare a simptomelor (depresie și iritabilitate) în timpul perioadei premenstruale (Stone, 1982). În listă stări patologice Simptomele tulburării de personalitate limită pot fi numite și tulburare de panică, tulburare obsesiv-compulsivă și tulburare disociativă, deși simptomele acestor tulburări sunt mai puțin frecvente. În plus, s-a observat că mulți pacienți cu tulburare de personalitate limită manifestă o tendință de a abuza fie de alcool, fie de marijuana, dar adesea nu se limitează la un anumit stimulent și folosesc o varietate de droguri (cocaină, LSD, praf de înger, PSP, heroină etc.). În fiecare dintre cazurile de mai sus, este necesar să se aplice metode speciale de tratament. O astfel de abordare ar fi ideală în tratamentul pacienților cu tulburare de personalitate borderline latentă.

Multe dintre aceste tulburări simptomatice sunt asociate cu „pofte” nesănătoase de mâncare, droguri etc. Tipul optim de tratament pentru astfel de tulburări sunt programele speciale de tratament în 12 pași: organizarea Alcoolicilor Anonimi (în cazul alcoolismului) și a Narcoticilor Anonimi. (în cazul dependenței de heroină și cocaină), precum și un program anonim pentru persoanele predispuse la supraalimentare (în caz de bulimie), etc. În prezent, au fost create programe speciale de tratament care sunt destinate chiar și persoanelor care manifestă o dependență nesănătoasă. la jocuri de noroc și sex (de exemplu, programul „ Sexaholics Anonymous). În alte cazuri, clinicianul are de obicei posibilitatea să apeleze la terapie medicamentoasă. În tratamentul pacienților care suferă de tulburare de personalitate borderline în combinație cu o tulburare afectivă, antidepresivele și tranchilizantele, singure sau în combinație, sunt adesea folosite cu succes. Utilizarea blocanților serotoninei este recomandată în tratamentul pacienților care suferă de tulburare de personalitate borderline în combinație cu tulburarea de stres post-traumatic, precum și pacienților care suferă de tulburări obsesiv-compulsive sau depresie (Markowitz și colab., 1991). Pacienții cu tulburare de personalitate limită manifestă adesea „agresiune impulsivă”, care este un indicator pentru utilizarea blocanților serotoninei (Coccaro & Kavoussi, 1997). Pentru a atenua reacția simptomatică în perioada premenstruală, pot fi utilizate o varietate de medicamente (inclusiv antidepresive, anxiolitice și bromocriptină), care trebuie alese empiric, ținând cont de susceptibilitatea individuală a fiecărui pacient.

Trebuie remarcat faptul că cazurile de tulburare de personalitate borderline „pură” (și cu atât mai mult de organizare borderline de personalitate) sunt extrem de rare. Pe baza datelor prezentate de Oldham și colegii (Oldham și colab., 1992), tulburarea de personalitate limită poate însoți mai mult de alte trei tulburări de personalitate enumerate în Manualul de diagnostic și statistică. Tulburarea de personalitate borderline este de natură „dramatică”, așa că pare destul de firesc ca tulburările de personalitate asociate cu ea să fie în cea mai mare parte incluse în așa-numitul Cluster Dramatic, Cluster B, unde, alături de „limită”, există și narcisiste. , tulburări de personalitate histrionice și antisociale (Zanarini, Frankenberg, et al., 1998). Cu toate acestea, pacienții cu tulburare de personalitate limită pot prezenta alte tendințe, cum ar fi dependența, evitarea, obsesiile și paranoia. Kernberg a subliniat această diversitate caracterologică încă din 1967. Într-un articol publicat, el a enumerat câteva subtipuri comune în cadrul organizării personalității limită, în special, „infantil” (sau histrionic, în terminologia Manualului de diagnostic și statistică), hipomaniac, paranoic. și depresiv-masochist . În tratamentul pacienţilor aparţinând subtipului depresiv-masochist, prognosticul este de obicei mai favorabil decât în ​​tratamentul pacienţilor care prezintă tendinţe hipomaniacale sau histrionice, indiferent dacă criteriile propuse în Manualul de Diagnostic şi Statistic sunt utilizate în stabilirea diagnosticului, sau criteriile Kernberg. Roy Grinker și colegii săi (Roy Grinker și colab., 1968) au remarcat, de asemenea, prezența unei game largi de tipuri de tulburare borderline în schema lor, menționând, printre altele, subtipul „ca și cum” și tipul anaclitic-depresiv, care este cel mai apropiat, în sens funcțional, de tulburările nevrotice. În cazul tulburării anaclitico-depresive borderline, prognosticul părea a fi cel mai favorabil. În studiul meu de urmărire pe termen lung a 299 de pacienți cu tulburare de personalitate borderline, dintre care 206 pacienți au îndeplinit criteriile specificate în cea de-a treia ediție a Manualului de diagnostic și statistică, cel mai puțin reușit în comparație cu alte tipuri de tulburare de personalitate, cu excepția de antisocial, în care rezultatele tratamentului au fost în mod natural cele mai nesemnificative, a fost posibil să se realizeze în tratamentul indivizilor care au prezentat iritabilitate și excitabilitate crescute. În general, pacienții cu tulburare borderline de personalitate, care se caracterizează prin amărăciune și ostilitate, indiferent de tipul de tulburare, sunt mai puțin predispuși la tratament, fie și doar pentru că uneori chiar faptul de a fi forțați să se separe de cei de care depind, fie că fie rude, prieteni apropiați sau terapeuți.

În plus, clinicienii trebuie să fie conștienți de faptul că rezultatele terapiei și, într-o oarecare măsură, alegerea metodelor terapeutice sunt influențate de alți factori legați de pacient, dar nu de caracteristicile personalității acestuia. De exemplu, în conformitate cu studiul lui McGlashan (1986, Chestnut Lodge) și propriul meu P.I. pe termen lung la autodisciplină. În cazul în care pacienții care sufereau de tulburare de personalitate borderline combinată cu alcoolism s-au alăturat societății Alcoolicilor Anonimi și au găsit puterea să urmeze până la final recomandările propuse, rezultatele terapiei au fost de succes. Evident, în acest caz, ar trebui să vorbim nu doar despre un grad ridicat de motivație pentru a depăși tulburarea, în care prezența bolii nu este negata, ci recunoscută, ci și despre capacitatea de autodisciplină. Autodisciplina și motivația pot fi văzute ca factori personali pozitivi, împreună cu talentul și aspectul frumos. În același timp, toate aceste caracteristici ar trebui luate doar ca agenți terapeutici auxiliari, indiferent de tipul de terapie.

Abordări terapeutice pentru tratamentul tulburării de personalitate borderline

În prezent, în cadrul psihoterapiei conversaționale au fost dezvoltate o varietate de abordări, care sunt utilizate pe scară largă în tratamentul pacienților care suferă de tulburare de personalitate limită. Terapeuții nu au o metodă universală de tratament. Cu toate acestea, unele metode de bază își arată cel mai bine exclusiv sau predominant în tratament anumiți pacienți. Prin urmare, în procesul de tratare a altor pacienți, terapeutul se poate baza pe o singură abordare terapeutică (mai ales că în cursul formării, terapeuții stăpânesc o metodă specifică de tratament), din când în când, dacă este necesar, folosind suplimentar și alte metode terapeutice. Combinarea diferitelor metode terapeutice are o importanță deosebită în tratamentul pacienților internați cu tulburare de personalitate borderline, atunci când tabloul clinic este complex: multiplu. tulburări simptomatice, tentative frecvente de sinucidere, impulsivitate evidentă, dependență de droguri. În astfel de cazuri, este necesar nu numai să se efectueze tratament complex, dar și conturați corect succesiunea aplicării diverse metode.
Principalele abordări terapeutice pot fi împărțite în trei mari categorii:
1. Psihoterapie de susținere.
2. Psihoterapie de orientare psihanalitică.
3. Psihoterapie cognitivă / comportamentală.
Fiecare dintre categoriile de mai sus se pretează la o subdiviziune ulterioară. De exemplu, psihoterapia orientată psihanalitic include o serie de abordări terapeutice, în special terapia exploratorie a lui Gunderson, terapia centrată pe transfer a lui Kernberg, terapia lui Kohut (1971) bazată pe principiile psihologiei de sine și terapiile dezvoltate anterior de Edith Zetzel (Edith Zetzel). , Melitta Schmiedeberg (Melitta Schmiedeberg, 1947) și alții. Datorită faptului că una dintre trăsăturile esențiale ale psihopatologiei borderline este impulsivitatea, care este menționată în toate definițiile „starii limită” (Stone 1980, p. 273) și „vindecarea” pentru care este stabilirea de a limita, importanța al acestui aspect al terapiei este notat în cadrul oricărei abordări. În cartea sa Supportive Psychotherapy: A Dynamic Approach, Rockland (1992) menționează mentalitatea limitativă ca una dintre celelalte intervenții esențiale pentru sprijinirea pacientului. Kernberg (1993) subliniază importanța mentalității limitative în contextul psihoterapiei centrate pe transfer, în timp ce Gunderson (1984) face același lucru când vorbește despre psihoterapie orientată psihanalitic. Într-o monografie despre problemele terapiei dialectico-comportamentale, Linehan (1993) subliniază și importanța reglementării și restricțiile necesare. În ciuda faptului că, din punct de vedere al tacticii, o astfel de atitudine este în esență parte a terapiei comportamentale, semnificația acestei metode în tratamentul pacienților cu tulburări de personalitate limită este atât de mare încât cu greu poate fi considerată un element de doar una dintre abordările terapeutice de mai sus.

Psihoterapie de susținere

În contextul psihoterapiei pentru pacienții cu tulburare de personalitate borderline, Rockland (1989) menționează o serie de metode de sprijin pe lângă mentalitatea limitativă. În general, psihoterapia de susținere este mai orientată spre scop decât terapia psihanalitică. Între timp, alianța terapeutică joacă un rol cheie în toate tipurile de psihoterapie, iar în cadrul psihoterapiei suportive, terapeutul, aflat deja în stadiul inițial al tratamentului, pentru a crea un astfel de mediu, indică direct că pacientul și terapeutul va depune eforturi comune pentru rezolvarea problemelor pacientului, concentrând atenția acestuia din urmă că terapeutul este „aici” pentru pacient și de aceea este extrem de interesat să-l ajute și să coopereze cu acesta. Ca urmare, pacientul începe să se simtă mai puțin singur și neputincios.

Printre metodele de sprijin care s-au dovedit în tratamentul pacienților cu tulburări borderline de personalitate se numără un contract pentru procedura de terapie, care se încheie între terapeut și pacient înainte de începerea tratamentului, încurajarea, capacitatea de a liniști și încuraja, furnizarea de sfaturi și recomandări, crearea unui fel de „container” (în cuvintele lui Winnicott) pentru izbucnirile emoționale puternice ale pacientului, intervenția indirectă (de exemplu, implicarea rudelor pacientului în cazuri urgente), revizuirea declarațiilor pacientului din un punct de vedere mai realist (asemănător cu explicația din terapia psihanalitică), disponibilitatea de a lăuda pacientul pentru realizările reale, întărirea protecției acestuia, furnizarea de interpretări intelectuale (ajutând la luminarea cauzelor unor conflicte și, prin aceasta, evitarea analiza „profundă”, a cărei inerție poate fi insurmontabilă), precum și utilizarea „interpretărilor aproximative” (Glover, 1931) în cazul în care UE dacă astfel de interpretări, în ciuda inexactității lor, ajută la ameliorarea anxietății. Un alt element semnificativ al terapiei de susținere este educația, care nu se limitează întotdeauna la sfaturi și recomandări. Destul de des, pacienții cu tulburare de personalitate borderline nu respectă regulile de comportament (întârzie la ședințe, reacționează inadecvat la diverse situații, uită să plătească pentru tratament etc.). În plus, pacienții cu tulburare de personalitate limită pot ignora riscul de a contracta o boală cu transmitere sexuală și pot să nu fie conștienți de ce comportament este periculos. În astfel de cazuri, formarea este de o importanță deosebită.

De regulă, psihoterapia de susținere pentru pacienții cu tulburare de personalitate limită include o ședință de terapie pe săptămână, care variază de la o jumătate de oră la o oră, deși uneori se efectuează două ședințe pe săptămână în stadiul inițial al tratamentului. Având în vedere faptul că mulți pacienți cu tulburare de personalitate borderline au experimentat traume din copilărie, precum și vulnerabilitatea unor astfel de indivizi și frământările din viața lor actuală, trebuie recunoscut că o „vindecare rapidă” este cu greu posibilă. În condiții ideale, o terapie care durează câțiva ani (de la cinci la zece) duce la o stabilizare completă a stării pacientului, indiferent de abordarea terapeutică.

Psihoterapie cognitivă și comportamentală

În contextul tratamentului pacienților cu tulburare de personalitate borderline, terapia cognitivă și comportamentală folosește o serie de strategii fundamentale care sunt fără egal în psihoterapia de susținere sau psihanalitică. „Filosofia” generală și metodologia specifică a terapiei cognitive și comportamentale sunt detaliate de Aaron Beck și Arthur Freeman într-o carte despre tratamentul tulburărilor de personalitate (A. Beck & A. Freeman, 1990). Practicanții terapiei comportamentale și psihoterapeuții cu orientare psihanalitică subliniază deopotrivă necesitatea de a „identifica și depăși problemele cheie” (p. 4), dar abordează această sarcină diferit. Din punctul de vedere al psihanalizei, problemele și conflictele cheie sunt inconștiente (și, prin urmare, greu de accesat). Practicienii terapiei cognitive presupun că astfel de probleme sunt în mare parte conștiente. Prin urmare, sarcina terapiei cognitive este de a crește nivelul de înțelegere conștientă a problemelor ascunse. După cum notează Beck și Freeman, munca practicianului ca terapeut cognitiv „se desfășoară simultan la nivelul structurii simptomatice (probleme evidente) și la nivelul „schemei de bază” (structura implicită)” (p.4). Se crede că comportamentul individului, inclusiv comportamentul inadecvat al pacienților care suferă de tulburări de personalitate, este construit în conformitate cu aceste scheme.
Pentru pacienții care suferă de tulburare de personalitate limită sunt caracteristice anumite modele de adaptare insuficientă, care se formează sub influența experiențelor copilăriei. Beck și Friedman notează nouă astfel de scheme, cu trăsături specifice inerente fiecăreia dintre ele: 1) alienarea și pierderea (a căror expresie specifică sunt sentimentele subiective asociate cu singurătatea și lipsa de sprijin din partea celorlalți); 2) incapacitatea de a iubi (datorită căreia individul este convins că nici o persoană dintre cei care îl cunosc bine nu va dori să se apropie de el); 3) dependență excesivă; 4) subordonare; 5) lipsa de încredere (combinată cu temeri că ceilalți sunt întotdeauna gata să profite și să jignească acest individ); 6) lipsa de autodisciplină (care se exprimă prin impulsivitate și incapacitatea de a se controla); 7) frica asociată cu riscul de a pierde controlul asupra emoțiilor; 8) un sentiment de vinovăție (care se exprimă prin faptul că individul se condamnă pe sine ca fiind o persoană „rea”); 9) privarea emoțională (convingerea individului că nimeni nu-l poate înțelege).

Pacienții cu tulburare de personalitate limită sunt mai susceptibili decât alții de a avea o afecțiune pe care Beck (1976) o numește gândire dihotomică. Acesta din urmă este un caz special de deviație cognitivă, în urma căruia evenimentele din viața de zi cu zi sunt percepute de individ ca fiind fie necondiționat bune, fie necondiționat rele. Din cauza lipsei capacităţii de a capta tonurile medii ale negrului şi flori albe pacienții cu tulburare de personalitate limită, de regulă, manifestă o sensibilitate crescută la cele mai nesemnificative remarci ale rudelor și iubiților, schimbându-și dramatic ideea despre „infractor”, care se transformă imediat într-o personalitate dezgustătoare și ostilă pentru ei. . Între timp, episoadele plăcute asociate cu o relație de lungă durată între pacient și partenerul său sunt uitate în fața dezamăgirii de moment. Desigur, această tendință se manifestă și în cursul psihoterapiei. În momentul experiențelor pozitive, pacienții aderă la o poziție la fel de extremă. În același timp, idealizarea unui partener pare să fie la fel de nerealistă precum ura care apare în legătură cu experiențele negative. Extremele în reacții au ca rezultat emoții la fel de exagerate și extreme în comportament (impulsivitate, comportament distructiv: promiscuitate, beție, agresivitate), care este simptom caracteristic„stat de frontieră”. Sarcina terapiei cognitive și comportamentale este de a ajuta pacientul să facă distincția între semitonurile culorilor alb-negru și să învețe să răspundă mai calm la evenimentele neplăcute din viața de zi cu zi, profesională și intima.

LA anul trecut unul dintre cei mai proeminenti reprezentanți ai acestei direcții terapeutice a fost Marsha Linehan. Ea a propus o metodologie detaliată pentru tratamentul pacienților cu tulburare de personalitate limită care (ca majoritatea acestor pacienți) se automutilează și comit acte de sinucidere. Metoda propusă este concepută pentru a permite pacienților să scape treptat de tendințele distructive și să facă o alegere în favoarea unor modalități mai acceptabile de a interacționa cu ceilalți. Principiile unei astfel de intervenții terapeutice sunt subliniate în Linehan's Dialectical Behavioral Therapy (DBT, 1993). În plus, a fost lansat acum un ghid practic pentru terapia comportamentală dialectică. În practică, terapia comportamentală dialectică este un program de tratament care se desfășoară, de regulă, cu o frecvență de o ședință individuală pe săptămână și o ședință de grup pe săptămână. În acest caz, pacientul are posibilitatea de a suna la telefon terapeutul dacă este aproape de a comite una sau alta acțiune autodistructivă. Contactele telefonice sunt permise, cu condiția ca un astfel de act să nu fi fost încă efectuat, întrucât scopul acestor contacte este de a ajuta pacientul să găsească o soluție mai acceptabilă la o anumită problemă. (Între paranteze, notăm că femeile își deschid venele mai des decât bărbații.) Chiar la începutul terapiei, în timpul ședinței preliminare, pacientul este informat cu privire la termenii acordului reciproc, conform căruia nu are dreptul să cheme terapeutul dacă fapta a fost deja comisă. Acest tipar de relație acționează ca un fel de mecanism de condiționare: autocontrolul este încurajat prin permiterea contactului telefonic cu terapeutul, iar impulsivitatea implică interzicerea unui astfel de contact. Linehan și colegii ei raportează că metodele lor s-au dovedit a fi eficiente. Pacienții tratați cu terapie comportamentală dialectică au prezentat o reducere mai mare a comportamentului autodistructiv și a încercărilor de sinucidere decât controlul cu tulburare de personalitate limită tratați cu „terapie tradițională” (de obicei îngrijire de susținere).
Trebuie remarcat faptul că „terapia tradițională” menționată în raportul lui Linehan a inclus semnificativ mai puține sesiuni individuale în timpul săptămânii. Prin urmare, se pune întrebarea dacă superioritatea terapiei comportamentale dialectice se datorează eficacității noua metodologie sau frecvența ședințelor individuale cu un terapeut care ar putea obține rezultate la fel de impresionante prin practicarea terapiei de susținere sau a psihoterapiei orientate psihanalitic cu aceeași frecvență? În plus, nu avem date de stabilitate efect terapeutic, realizat de Linehan și colegii ei, deoarece nu s-a primit încă informații despre studii de urmărire pe termen lung (de 10 ani sau mai mult) axate pe o astfel de tehnică.

Dacă considerăm mentalitatea de restricție ca o metodă de „sprijin”, atunci trebuie recunoscut că terapia comportamentală dialectică (precum orice formă de terapie eficientă pentru pacienții cu tulburare de personalitate borderline) a împrumutat tactici din terapia de susținere. De regulă, în cadrul terapiei cognitive și comportamentale (inclusiv terapia comportamentală dialectică), experiențele de transfer și contratransfer sunt cu greu luate în considerare. Cu toate acestea, Linehan folosește interpretări contratransferului cu mare efect.

O ilustrare este oferită de un studiu de caz descris de Linehan. Vorbim despre o pacientă care și-a exprimat în mod constant dorința de a se sinucide din cauza stresului profesional sever, sugerând pe parcurs că dr. Linehan nici măcar nu și-a putut imagina groaza deplină a situației, deoarece reușise în ea. activitate profesionalăși este deja „la îndemână” pentru astfel de experiențe stresante. După ce a ascultat acest pacient, dr. Linehan a obiectat: „Crede-mă, te pot înțelege. Trebuie să mă descurc tot timpul cu stresul. Nu vă puteți imagina cât de greu este să vă asociați cu oameni care amenință neobosit să se sinucidă” (p. 395). Această frază a lui Linehan aparține categoriei reacțiilor paradoxale care sunt incluse în arsenalul terapiei comportamentale dialectice alături de alte strategii descrise în aceeași lucrare (p. 296). Un practicant al terapiei comportamentale dialectice poate folosi metafore, poate juca rolul unui „avocat al diavolului”, poate apăra compromisuri (atunci când comunică cu pacienți care suferă de o tulburare tipică de personalitate limită și predispuși la extreme), poate face generalizări (asemănătoare interpretărilor din psihoterapie psihanalitică) etc.

Din punct de vedere teoretic, obiectivele terapiei comportamentale dialectice sunt dictate de observațiile clinice, care ne permit să concluzionam că, în general, problemele caracteristice pacienților care suferă de tulburare de personalitate borderline se încadrează în două mari categorii: comportamentul problematic și limitarea. Comportamentul problematic este adesea asociat cu o iritabilitate crescută, care complică relațiile apropiate și ia, de asemenea, forma unor acțiuni autodistructive, fie că sunt tentative de sinucidere demonstrative și autentice sau automutilări, cum ar fi tăieturi și arsuri. Limitarea se exprimă sub formă de reglare emoțională insuficientă, idei distorsionate despre viața sexuală și relațiile interpersonale, stângăciune în comunicarea cu prietenii și colegii. Sesiunile individuale, care fac parte din cursul terapiei comportamentale dialectice, sunt concentrate în primul rând pe schimbarea comportamentului problematic, în timp ce formarea abilităților de comunicare este concepută pentru a elimina limitarea. Terapia individuală se concentrează pe o analiză atentă a comportamentului cauzat de adaptarea insuficientă. Terapeutul invită pacientul să analizeze aceste sau acele situații dificile după fapt și să aleagă o modalitate mai eficientă de a rezolva problemele asociate acestora sau îi oferă pacientului sfaturi relevante, recunoscând că nu a fost ușor să găsească o ieșire din situația actuală, dar în acelaşi timp subliniind necesitatea schimbărilor şi dezvoltării unei abordări mai constructive . Pe parcursul procesului terapeutic, în legătură cu discutarea problemelor legate de o „abordare mai constructivă” și de a învăța mai mult moduri eficiente rezolvând diverse probleme, pacientul treptat (parțial datorită terapiei de grup) începe să învețe noi abilități de comunicare, după cum se poate aprecia după o schimbare a comportamentului său.

Psihoterapia orientării psihanalitice

Dezvoltarea unei abordări psihanalitice a tratamentului pacienților cu tulburare de personalitate borderline are o istorie lungă, care se reflectă în literatura științifică relevantă. Într-una dintre lucrările mele (Stone, 1980) am enumerat diferitele denumiri care au fost date acestei abordări încă din anii 1920. Termenii psihoterapie exploratorie (Gunderson, 1984), psihoterapie expresivă (Kernberg, 1975) și psihoterapie centrată pe transfer (Clarkin, Yeomans și Kernberg, 1999) sunt acum folosiți pe scară largă.

Trebuie remarcat faptul că aceste abordări au mult mai multe în comun decât diferențe. Acest lucru se aplică tuturor tehnicilor terapeutice care nu corespund modelului clasic al psihanalizei: în timpul ședinței, pacientul este în poziție șezând, și nu întins pe canapea; terapeutul se implică mult mai activ în dialogul cu pacientul și își permite adesea să întrerupă pauzele lungi ale pacientului în prima ședință cu replici; explicația și interpretarea sunt concentrate mai mult pe ceea ce se întâmplă „aici și acum” decât pe experiențele copilăriei; terapeutul este mai dispus să intervină în cazul unor semne de pericol și simptome alarmante; în general, terapeutul ocupă o poziție mai activă decât este obișnuită în lucrul cu pacienții care sunt caracterizați printr-o stare relativ stabilă (corespunzând, după Kernberg, unui nevrotic, și nu unui nivel limită de organizare a personalității).

Alte abordări ale tratamentului pacienților cu tulburare de personalitate borderline includ metoda interpersonală dezvoltată de Harry Sullivan3 (Harry Stack Sullivan, 1953) și adepții săi, printre care trebuie remarcați în special Harold Searls (Harold Searls, 1986), precum și Heinz. metoda psihologiei sinelui.Kohut (Heinz Kohut, 1971). Pentru a defini „starea marginală”, autorii de mai sus folosesc criterii mai puțin stricte decât Kernberg și autorii secțiunii corespunzătoare din Manualul de diagnostic și statistică, deși, în general, criteriile lor sunt mai apropiate de definiția lungă a lui Kernberg. În esență, Kohut a afirmat o „limită” nu din interviul inițial (cum este obișnuit pentru diagnostic), ci mai degrabă din lipsa unui răspuns adecvat din partea pacientului după câteva luni de terapie într-un cadru psihanalitic tradițional folosind canapea. . Searles remiză Atentie speciala pe contratransfer, considerându-l pe acesta din urmă ca un indicator al emoţiilor reprimate, redirecţionat către terapeut (prin mecanismul protector al identificării proiective).

De exemplu, o tânără care suferă de tulburare de personalitate borderline și consumată de gelozia față de sora ei mai mare, o persoană mai atractivă și mai echilibrată, refuză să-și recunoască gelozia și vorbește necontenit despre virtuțile incomparabile ale fostului ei prieten, nepermițând terapeutului să spună un cuvant. Ca urmare, terapeutul devine gelos pe acest model de bărbăție, în comparație cu care terapeutul arată mult mai modest în ochii pacientului. Observând în cele din urmă gelozia sa, terapeutul înțelege că aceasta este o „emoție străină” pe care pacientul a stârnit-o în mod deliberat în el. Această observație, la rândul său, îi permite să aducă în discuție subiectul geloziei (de exemplu, în felul următor: „Crezi că există vreo legătură între gelozia pe care o simt când îți lauzi prietenul și viața personală? ” ). Abia după aceasta pacienta începe să vorbească pentru prima dată despre faptul că simte gelozie pentru sora ei mai de succes, pe care a ascuns-o mult timp și a refuzat să recunoască.

Psihoterapie centrată pe transfer

În procesul de perfecţionare a terapiei expresive dezvoltate de Otto Kernberg şi colegii săi (Kernberg, 1975, 1984; Kernberg, Selzer, et al., 1989), au fost dezvoltate tehnici practice pentru această abordare terapeutică, numită acum psihoterapie centrată pe transfer (Clarkin). , Yeomans și Kernberg, 1999).
Din punct de vedere teoretic, baza psihoterapiei centrate pe transfer a fost teoria relațiilor obiectului, ale cărei principii au fost expuse de Kernberg în multe articole publicate de la mijlocul anilor 1960 (Kernberg, 1967, 1975, 1980). Conform teoriei lui Kernberg, pacienții aflați într-o stare limită (care este privită prin prisma unei categorii mai largi de organizare a personalității borderline sau subtipul acesteia - tulburarea de personalitate borderline), spre deosebire de cei care suferă de psihoze, sunt capabili să se distingă de o altă persoană, dar nu se pot combina în percepția lor asupra aspectelor pozitive și negative ale propriei personalități sau ale personalității unui participant important în relație. Datorită faptului că individul folosește mecanismul primitiv de apărare al „divizării”, capacitatea unei percepții realiste și holistice a propriei personalități și a personalității altei persoane este redusă.
Clinicienii observă acest mecanism de apărare în acțiune atunci când un pacient cu tulburare de personalitate limită îi judecă pe ceilalți, inclusiv pe terapeut, ca fiind oameni excepțional de pozitivi („idealizați”) sau excepțional de răi, fără a discerne nuanțele relațiilor interpersonale. În plus, adesea pacienții cu tulburare de personalitate limită își schimbă drastic părerea despre o anumită persoană, pot arunca cu noroi pe cineva care a fost idolatrizat cu un minut în urmă și invers. Pacientul poate nega complet sentimentele nedorite și inacceptabile (fără să fie conștient de ele), să renunțe la astfel de sentimente (adică să fie conștient, dar să nu le recunoască) sau să proiecteze aceste sentimente asupra altei persoane, cum ar fi un terapeut, similar geloșilor menționate mai sus. rabdator.

Potrivit lui Kernberg, pacienții cu tulburare de personalitate limită tind să aibă anomalii legate de impulsivitate, afect și identitate, fie singuri, fie în diferite combinații. Deși impulsivitatea se poate manifesta în multe feluri, trăsătura sa caracteristică este trecerea rapidă de la gândire la acțiune (ceea ce duce la ceea ce se numește în psihiatria franceză „passer a l’act”). În astfel de cazuri, acțiunea este, de regulă, necugetă și nepotrivită. tulburare afectivă se exprimă, de regulă, sub formă de labilitate emoțională și tendință la schimbări bruște de dispoziție și de opinie despre oamenii din jurul lor („idealizarea” este înlocuită cu dispreț, iar tandrețea exagerată - cu ură nejustificată).

Dereglarea emoțională joacă adesea un rol cheie în procesul de estompare a identității: viața emoțională a pacienților cu tulburare de personalitate borderline constă din multe episoade scurte și contrastante care se înlocuiesc, fiecare dintre acestea fiind dictat de ultima experiență, pozitivă sau negativă, în comunicare. cu o persoana iubita. În același timp, un eveniment complet banal poate servi drept cauză a apariției urii față de persoana iubită. De exemplu, o femeie cu tulburare de personalitate limită se poate răzgândi dramatic despre soțul ei dacă acesta nu observă că și-a coafat părul diferit. Pacientul, care este vag conștient de tendința sa pentru schimbări rapide de dispoziție, îi este greu să-și determine atitudinea „adevărată” față de cutare sau cutare persoană și își pune întrebări: „Îl iubesc sau îl urăsc?”. — Sunt o persoană bună sau un ticălos? Sarcina principală a psihoterapiei centrate pe transfer este de a elimina această „despărțire” și de a ajuta pacientul să dezvolte o viziune mai holistică despre sine și despre ceilalți, ceea ce, la rândul său, duce la schimbări dezirabile în comportamentul său.

Înțelegerea funcționării mecanismelor de protecție inerente pacienților care suferă de tulburare de personalitate limită vă permite să alegeți direcția corectă pentru terapie. Pentru ca pacientul să-și poată forma o imagine mai completă despre sine și despre ceilalți, este necesar să se elimine „despărțirea”. Datorită acestui fapt, relația dintre pacient și persoanele apropiate lui - rude, parteneri sexuali, soț, prieteni, colegi de muncă - devin mai armonioase. Înclinația spre extreme și schimbări bruște de dispoziție se manifestă curând în situația de transfer. Fluctuațiile constante între idealizare și dispreț, iubire și ură, înjosirea de sine și aroganță devin o trăsătură caracteristică a relației cu terapeutul. Pacienții cu tulburare de personalitate limită se bazează mai degrabă pe „actualizarea transferului” decât pe înțelegerea acesteia. Cu alte cuvinte, ei încearcă să transforme relația terapeutică într-o relație de prietenie sau dragoste, sau într-o adevărată dușmănie, din care nu poți decât să scapi. Pentru a elimina astfel de tendințe, pacientul trebuie ajutat să refuze acțiunile și să învețe să exprime în cuvinte acele emoții care îl împing la acțiuni inacceptabile.

După cum sa menționat deja, unele dintre cele mai frecvente comportamente inacceptabile care sunt caracteristice pacienților cu tulburare de personalitate limită includ tentativele de sinucidere și automutilarea. În plus, astfel de pacienți prezintă adesea un comportament sexual riscant (de exemplu, sex ocazional cu străini), alcoolism, consum de droguri, anorexie sau bulimie. Nu este neobișnuit ca pacienții cu tulburare de personalitate borderline să creeze o relație tensionată cu terapeutul prin refuzul de a părăsi cabinetul după terminarea ședinței, amenințarea terapeutului, aruncarea cu obiecte în terapeut, sărirea peste ședințe fără avertisment, neplata facturilor, încercări manifeste de a seduce terapeutul sau refuzul de a finaliza cursul.terapie.

În condiții ideale, psihoterapia focalizată pe transfer este administrată cu o frecvență de 2-3 ședințe pe săptămână. Înainte de începerea tratamentului, terapeutul și pacientul intră într-un acord comun care specifică procedura de desfășurare a terapiei: frecvența ședințelor, condițiile pentru contactele telefonice etc. Terapeutul informează pacientul despre sarcinile primare care vor fi rezolvate în timpul tratamentului. tratament. Se acordă atenție în primul rând acelor probleme care provoacă cea mai mare îngrijorare pacientului și sunt potențial periculoase. În timpul fiecărei ședințe, gradul de impact al unor astfel de afecte asupra pacientului este evaluat prin utilizarea a trei canale de comunicare: comunicare verbală, comunicare non-verbală (gesturi, expresii faciale ale pacientului etc.) și contratransfer.

Atunci când alege prioritățile, terapeutul se poate baza pe recomandările practice ale lui Linehan și Kernberg, care reprezintă un fel de algoritm pentru această tehnică. Ca atare, algoritmii propuși formează baza oricărei terapii eficiente și, prin urmare, nu pot fi considerați o caracteristică specifică a psihoterapiei concentrate pe transfer sau a terapiei comportamentale dialectice. Potrivit lui Linehan, amenințările sau actele asociate cu tendințele suicidare ar trebui luate în considerare în primul rând, deoarece ignorarea acestor probleme poate avea consecințe triste. În al doilea rând, terapeutul trebuie să-și amintească că astfel de pacienți pot întrerupe cursul terapiei în orice moment, deoarece se caracterizează prin impulsivitate și lipsă de răbdare. În al treilea rând, trebuie acordată atenție stărilor simptomatice care amenință sănătatea pacientului: dependența de droguri, anorexie, depresie severa. În al patrulea rând, este necesar, pe cât posibil, eliminarea sau atenuarea simptomelor care nu reprezintă o amenințare imediată pentru viața pacientului: distimie, iritabilitate crescută în perioada premenstruală, bulimie, fobie socială. În al cincilea rând, trebuie acordată atenție trăsăturilor caracteristice ale personalității pacientului, asociate cu lipsa abilităților de adaptare și împiedicând funcționarea optimă. În al șaselea rând, este necesar să se analizeze ambițiile pacientului, speranțele și aspirațiile acestuia (determinând gradul de realism al acestora).

În psihoterapia centrată pe transfer, problema tendințelor suicidare (sau agresive) este de asemenea considerată o prioritate ridicată. Al doilea loc într-o serie de sarcini prioritare este acordat eliminării amenințării evidente a încetării premature a terapiei. Apoi, în ordinea descrescătoare a importanței, apar probleme legate de înșelăciune sau ascundere (în care orice intervenție a terapeutului eșuează), precum și încălcarea contractului dintre pacient și terapeut (de exemplu, nerespectarea medicamentelor prescrise). ). Următorul punct este comportamentul simptomatic în ședințe, cum ar fi refuzul de a părăsi camera după terminarea ședinței, întârzierea, încercarea de a seduce terapeutul etc. În plus, se acordă o oarecare importanță problemelor legate de acting-out între ședințe și dorința de a reduce la Minimizarea conținutului sesiunii vorbind despre subiecte ocazionale și superficiale. Ultimele întrebări sunt mai mult legate de aspectele psihanalitice ale psihoterapiei centrate pe transfer. Cu toate acestea, după cum sa menționat mai sus, în legătură cu algoritmul terapiei comportamentale dialectice, practicienii psihoterapiei centrate pe transfer acordă atenție și simptomelor severe și mai puțin severe observate la pacienții cu tulburare de personalitate limită.

Potrivit marilor teoreticieni ai psihoterapiei bazate pe transfer (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, pp. 9-10), acest tip de terapie se caracterizeaza prin trasaturi caracteristice majoritatii formelor de psihoterapie psihodinamica, si anume, un cadru strict de terapie, mai mult participarea activă a terapeutului decât la analiza pacienților care suferă de nevroză, limitarea sentimentelor ostile și a emoțiilor agresive ale pacientului, dorința de a eradica tendința de comportament autodistructiv prin confruntare, utilizarea interpretărilor care să permită stabilirea unei conexiune între sentimente și acțiuni, un accent pe ceea ce se întâmplă „aici și acum”, o atitudine de a limita și o atenție deosebită la experiențele contratransferului (Waldinger, 1987).

Spre deosebire de metodele lui Kohut, psihoterapia centrată pe transfer nu implică consiliere sau alte intervenții de susținere. În plus, psihoterapia bazată pe transfer acordă mai multă atenție transferului negativ. Alături de metodele de explicație și interpretare, metodele de confruntare joacă un rol cheie în psihoterapia centrată pe transfer (cu contradicții evidente în declarațiile pacientului, cu afirmații inconsecvente cu privire la anumiți participanți în relație, cu amenințarea comportamentului autodistructiv sau a comportamentului care este periculos pentru terapie). De aceea această specie terapia diferă de alte forme de terapie pentru pacienții cu tulburare de personalitate borderline.

Desigur, confruntarea în practică nu are nimic de-a face cu utilizarea torturii în timpul interogatoriilor cu prejudecăți. Ideea este că terapeutul îl invită pe pacient să-și reconsidere propriile afirmații contradictorii, a căror natură paradoxală pacientul nu ar putea ghici. De exemplu, terapeutul ar putea spune: „După cum am observat, la început ai susținut că moartea tatălui tău a fost pierderea celei mai prețioase persoane din lume, dar în clipa următoare ai susținut că tatăl tău te-a hărțuit sexual când erai un adolescent. Mi se pare ciudat că, amintindu-ți de tatăl tău, l-ai numit doar o persoană „dragă”.

După cum au observat Clarkin și colegii (Clarkin și colab., p. 2), strategiile importante pentru psihoterapie centrată pe transfer includ: analiza principiilor de bază ale relațiilor obiectuale ale pacientului, așa cum se manifestă în situația de transfer; analiza „inversarii rolurilor” în cursul terapiei; combinând idei pozitive și negative strict separate despre sine și despre ceilalți. Pacienții cu tulburare de personalitate limită tind să schimbe periodic rolurile în timpul terapiei. Într-o ședință, pacientul, cu toată înfățișarea și comportamentul său, încearcă să sublinieze o atitudine respectuoasă față de terapeut, iar în ședința următoare, încearcă să-l umilească pe terapeut cu replici jignitoare, de parcă pacientul s-ar fi transformat într-un „morocănos”. părinte”, iar terapeutul joacă rolul de „elev” pe care pacientul însuși a fost în copilărie. Pentru a ajuta pacientul să se elibereze de tendința de inversare rapidă a rolurilor, să înțeleagă natura și cauzele acestui fenomen, terapeutul încurajează dezvoltarea proceselor integrative de care depinde succesul terapiei. În acest fel, terapeutul pregătește terenul pentru o relație mai constructivă și armonioasă, care este un pas important în procesul de vindecare a pacienților cu tulburare de personalitate borderline, ținând cont de sentimentul lor inerent de singurătate.

Psihoterapie de grup

Ca parte a programului de tratament pentru pacienții cu tulburare de personalitate borderline, este practicat pe scară largă tipuri diferite psihoterapie de grup. Se exprimă adesea opinia că psihoterapia de grup este un element suplimentar important al psihoterapiei individuale (bazată, de regulă, pe una dintre abordările descrise mai sus) și s-a dovedit, în special, în stadiul inițial al farmacoterapiei, când simptomele corespunzătoare predomină „axa a doua” ( „Axa II”).

După cum a spus Avicenna, medicul are trei instrumente principale: cuvântul, medicamentul și cuțitul. În primul rând, desigur, este cuvântul - cel mai puternic mod de a influența pacientul. Doctorul acela este rău, după o conversație cu care pacientul nu s-a simțit mai bine. O frază spirituală, susținere și acceptare a unei persoane cu toate viciile și neajunsurile sale - aceasta este ceea ce face un psihiatru un adevărat vindecător al sufletului.

Cele de mai sus se aplică tuturor specialităților, dar mai ales psihoterapeuților.

Psihoterapia poate fi utilizată fie singură, fie în combinație cu medicamente. Psihoterapia are cel mai mare efect asupra pacienților cu tulburări ale spectrului nevrotic (tulburări anxioase-fobice și obsesiv-compulsive, atacuri de panica, depresie etc.) și boli psihogene.

Clasificarea psihoterapiei

Astăzi, există trei domenii principale de psihoterapie:

• Dinamic
• Comportamental (sau comportamental)
• Existențial-umanistic

Toate au mecanisme diferite de influență asupra pacientului, dar esența lor este aceeași - accentul nu este pus pe simptom, ci pe întreaga persoană.

În funcție de scopul dorit, psihoterapia practică poate fi:

• de susținere. Esența acestuia este de a întări și susține apărarea pacientului, precum și de a dezvolta modele de comportament care să contribuie la stabilizarea echilibrului emoțional și cognitiv.
• Recalificare. Reconstituirea totală sau parțială a abilităților negative care afectează calitatea vieții și adaptarea în societate. Munca se desfășoară prin susținerea și aprobarea unor forme pozitive de comportament la pacient.

În funcție de numărul de participanți, psihoterapia este individuale si de grup. Fiecare opțiune are avantajele și dezavantajele sale. Psihoterapia individuală este o rampă de lansare pentru pacienții care nu sunt pregătiți pentru ședințe de grup sau refuză să participe la acestea din cauza naturii lor. La rândul său, opțiunea de grup este mult mai eficientă în ceea ce privește comunicarea reciprocă și schimbul de experiență. O varietate specială este psihoterapie familială, care presupune lucrul împreună cu doi soți.

Sfere de influență terapeutică în psihoterapie

Psihoterapia este metoda buna tratament prin trei zone de influență:

Emoţional. Pacientului i se oferă sprijin moral, acceptare, empatie, posibilitatea de a-și exprima propriile sentimente și de a nu fi judecat pentru asta.

Cognitiv. Există o conștientizare, „intelectualizare” a propriilor acțiuni și aspirații. În același timp, psihoterapeutul acționează ca o oglindă care reflectă pacientul însuși.

Comportamental.În cadrul ședințelor de psihoterapie se dezvoltă obiceiuri și comportamente care vor ajuta pacientul să se adapteze în familie și societate.

Se practică o combinație bună a tuturor domeniilor de mai sus psihoterapie cognitiv-comportamentală (CBT).

Tipuri şi metode de psihoterapie: caracteristici

Unul dintre pionierii psihoterapiei și psihanalizei a fost celebrul psihiatru și neurolog austriac Sigmund Freud. El a format conceptul psihodinamic al apariției nevrozelor bazat pe oprimarea nevoilor și cerințelor individului. Sarcina psihoterapeutului era transferul stimulilor inconștienți și conștientizarea acestora de către client, datorită cărora s-a realizat adaptarea. În viitor, studenții lui Freud și mulți dintre adepții săi și-au găsit propriile școli de psihanaliză cu principii care diferă de doctrina originală. Așa au apărut principalele tipuri de psihoterapie pe care le cunoaștem astăzi.

Psihoterapie dinamică

Formarea psihoterapiei dinamice ca metoda eficienta Lupta împotriva nevrozelor o datorăm lucrărilor lui K. Jung, A. Adler, E. Fromm. Cea mai comună versiune a acestei direcții este psihoterapie centrată pe persoană.

Procesul de vindecare începe cu o psihanaliză lungă și minuțioasă, în timpul căreia se clarifică conflictele interne ale pacientului, după care trec din inconștient în conștient. Este important să conducem pacientul la acest lucru, și nu doar să exprimați problema. Pentru tratament eficient Clientul are nevoie de o cooperare pe termen lung cu medicul.

Psihoterapie comportamentală

Spre deosebire de susținătorii teoriei psihodinamice, psihoterapeuții comportamentali văd cauza nevrozei ca obiceiuri de comportament incorect formate și nu stimuli ascunși. Conceptul lor spune că tiparele de comportament ale unei persoane pot fi schimbate, în funcție de care starea sa poate fi transformată.

Metodele de psihoterapie comportamentală sunt eficiente în tratamentul diferitelor tulburări (fobii, atacuri de panică, obsesii etc.). A funcționat bine în practică tehnica de confruntare si desensibilizare. Esența sa constă în faptul că medicul determină cauza fricii clientului, severitatea acesteia și legătura cu circumstanțele externe. Apoi psihoterapeutul conduce influențe verbale (verbale) și emoționale prin implozie sau inundare. În acest caz, pacientul își reprezintă mental frica, încercând să-și picteze tabloul cât mai luminos. Medicul întărește teama pacientului pentru ca acesta să simtă motivul și să se obișnuiască cu el. O ședință de psihoterapie durează aproximativ 40 de minute. Treptat, o persoană se obișnuiește cu cauza fobiei și încetează să-l excite, adică apare desensibilizarea.

Un alt tip de tehnică comportamentală este psihoterapie raţional-emoţională. Aici lucrarea se desfășoară în mai multe etape. În primul rând, se determină situația și legătura emoțională a unei persoane cu aceasta. Medicul stabilește motivele iraționale ale clientului și modalitățile de ieșire dintr-o situație dificilă. Apoi evaluează punctele cheie, după care le clarifică (clarifică, explică), analizează fiecare eveniment împreună cu pacientul. Astfel, acțiunile iraționale sunt realizate și raționalizate de către persoana însăși.

Psihoterapie existențial-umanistă

Terapia umanistă este cea mai nouă metodă de influență verbală asupra pacientului. Aici se face o analiză nu a unor motive profunde, ci a formării unei persoane ca persoană. Accentul este pus pe cele mai înalte valori (auto-îmbunătățire, dezvoltare, atingerea sensului vieții). Un rol major în existențialism l-a avut Viktor Frankl, care a văzut în lipsa de realizare a individului principala cauză a problemelor umane.

Există multe subspecii de psihoterapie umanitară, dintre care cele mai comune sunt:

logoterapie- o metodă de dereflectare și intenție paradoxală, fondată de W. Frankl, care îți permite să tratezi eficient fobiile, inclusiv cele sociale.

Terapia centrată pe client- o tehnică specială în care rolul principal în tratament este îndeplinit nu de medic, ci de pacientul însuși.

Meditația Transcendentală- o practică spirituală care vă permite să extindeți granițele minții și să găsiți pacea.

Terapia empirică- atentia pacientului este concentrata pe cele mai profunde emotii traite de acesta mai devreme.

Principala caracteristică a tuturor practicilor de mai sus este că linia în relația medic-pacient este neclară. Terapeutul devine un mentor, la fel de egal ca clientul său.

Alte tipuri de psihoterapie

Pe lângă modul verbal de comunicare cu medicul, pacienții pot urma cursuri de muzică, nisip, terapie prin artă, care îi ajută să scape de stres, să-și arate creativitatea și să se deschidă.

Psihoterapie clinică: Concluzii

Psihoterapia are o influență neprețuită asupra pacientului în timpul tratamentului și reabilitării. Tulburările spectrului nevrotic sunt mai susceptibile de corectare a medicamentelor, dacă este combinată cu munca unui psihoterapeut sau psiholog și, uneori, chiar și fără medicație, psihoterapia poate duce la dispariția completă a manifestărilor dureroase. În viitor, pacienții trec de la consumul de droguri la utilizarea abilităților dobândite în ședințele de psihoterapie. În acest caz, acționează ca o piatră de temelie de la farmacoterapie la autocontrolul asupra manifestărilor dureroase (fobii, atacuri de panică, obsesii) și a stării psihice a pacientului. Prin urmare, munca cu un psihoterapeut trebuie neapărat efectuată cu pacienții și rudele acestora.

Tulburările de personalitate sunt o serie de tulburări mentale care sunt însoțite de tulburări ale conștiinței, sentimentelor, gândurilor și acțiunilor. Anterior, o astfel de abatere era numită psihopatie constituțională.

informatii generale

O persoană cu o tulburare de personalitate are o schimbare completă în comportament. În cercurile sociale, comportamentul poate diferi de cel general acceptat și „normal”. Acest tip de psihopatie este însoțit de distrugerea conștiinței. Fiecare persoană are o tulburare diferită. Formele mai „luminoase” nu fac decât să distorsioneze ideea despre lume și despre oameni, iar cursul sever al psihopatiei duce la comportament antisocial și incontrolabil al acțiunilor cuiva. Simptomele tulburării sunt următoarele:

Cauze

Tulburarea de personalitate se manifestă cel mai adesea la adolescenți. În acest caz, boala progresează și înrăutățește starea unei persoane la o vârstă mai matură.

Potrivit OMS (Organizația Mondială a Sănătății, marcarea F60-F69), fiecare a 20-a persoană suferă de psihopatie constituțională.

De regulă, formele cronice și severe apar destul de rar.

Următoarele aspecte influențează dezvoltarea tulburării:

Sunt tulburările de personalitate tratabile?

Este imposibil să răspundem fără ambiguitate la această întrebare. Pentru a face acest lucru, trebuie să studiați 3 tipuri de tulburări de personalitate. Tratamentul lor este prescris individual, în funcție de gradul și tipul bolii:

O tulburare de personalitate este tratată dacă a fost detectată o tulburare mintală stadiu timpuriu. De regulă, mulți sunt jenați sau le este frică să viziteze un psihoterapeut care ar ajuta la lupta împotriva „demonilor” interni.

În 80% din cazuri, psihopatia se termină cu complicații grave, care sunt însoțite de comportament inadecvat, probleme de comunicare. Totul depinde de tipul și tipul de tulburare. Dacă există o predispoziție genetică, atunci tratamentul va fi dificil, lung și ineficient. Dacă psihopatia este dobândită, atunci cu ajutorul asistenței psihologice regulate, participarea la antrenamente și utilizarea medicamentelor, o persoană va putea duce un stil de viață cu drepturi depline.

Ce este tulburarea de personalitate prin evitare?

În psihologia clinică, acest tip de psihopatie se numește anxioasă sau evitantă. Cel mai adesea apare la adolescenți și tineri cu vârsta cuprinsă între 16 și 25 de ani. Motivul este indiferența, agresivitatea, violența din partea părinților, a tutorilor și a semenilor.

Manifestări ale tulburării de anxietate:

Acest tip de psihopatie este o tulburare gravă care este rareori evaluată și tratată. Abaterea poate fi detectată numai într-un cadru clinic.

Diagnosticul psihopatiei

Doar un psihiatru poate pune un diagnostic clinic și poate prescrie tratament. Dacă cauza tulburării de personalitate este o leziune la cap sau un neoplasm la nivelul tesuturi moi, apoi pacientul este îndrumat către un neurolog și un chirurg, precum și pentru a colecta o anamneză: examen cu raze X, RMN și CT.

În ce cazuri este nevoie de diagnosticare, sunt enumerate mai jos:

Înainte de a pune un diagnostic, un psihiatru efectuează zeci de teste și observă pacientul. În acest moment, este foarte important să fii deschis și deschis cu privire la trecutul tău, mai ales dacă problemele implică relații cu părinții și semenii.

Tratament pentru o tulburare de personalitate

Două tehnici sunt folosite pentru a vindeca tulburarea de personalitate. Metodele de tratament constau în medicamente și psihoterapie.

Tratamentul medical este prescris dacă ajutor psihologic Nu ajută. Indicații de utilizare: depresie, anxietate și paranoia. De regulă, se folosesc inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (etichetare ISRS), anticonvulsivante și sedative. De exemplu, cel mai eficient antidepresiv este amitriptilina. Nu numai că reduce anxietatea, ci afectează și partea centrală sistem nervos ca medicament antiserotoninic. Antipsihoticele includ Haloperidol, Aminazină, Olanzapină și Rispolept.

Antipsihoticele sunt medicamente psihotrope care ajută la tulburările halucinatorii, paranoide și delirante. Pentru tratament sunt prescrise antipsihotice forme severe tulburări de personalitate, care sunt însoțite de depresie, excitații maniacale. Cele mai puternice medicamente sunt determinate de cantitatea de substanță clorpromazină și de acțiunea sa antipsihotică. Cele mai slabe sunt estimate la 1,0 coeficient, cele mai puternice ajung la 75,0.

Este un fapt dovedit că preparate medicale nu vindeca cauza principală, ci doar îneacă și calmează starea emoțională.

De asemenea medicamente conceput pentru a ameliora simptomele dureroase (anxietate, apatie, furie). Munca unui psihiatru este de a analiza pacientul și de a întocmi o imagine de ansamblu.

Pentru ca tratamentul să fie eficient, sunt introduse reguli. De exemplu, controlați agresivitatea sau furia, schimbați gândirea și atitudinea față de viață. La o tulburare de personalitate se recomandă mai întâi terapia individuală pentru ca specialistul să capete încredere în pacient. Apoi sunt sesiuni de grup. În medie, psihoterapia durează 2-4 ani.

Dacă problemele de sănătate mintală sunt ignorate, poate duce la dezvoltarea de noi boli mintale. Pe fondul psihopatiei constituționale, apare schizofrenia, se dezvoltă personalități paranoice, expansive și fanatice, precum și psihoza, tulburarea delirante și sindromul Asperger. Este important de reținut că, în cazul unei tulburări de personalitate, nu se poate automedica, ignora semnele de avertizare și evita ajutorul specialiștilor.

Metoda de aplicare a psihoterapiei dinamice pentru tulburările de personalitate nu este cu mult diferită de cea folosită pentru nevroze. Un astfel de tratament poate fi efectuat individual sau în grup (vezi capitolul 18).

Există unele diferențe de accent în tratamentul individual al tulburărilor de personalitate în comparație cu tratamentul nevrozelor. Mai puțină atenție este acordată reconstrucției evenimentelor trecute și mai multă analizei comportamentului în prezent. În așa-numita analiză a caracterului, se studiază în detaliu modul în care pacientul se raportează la alți oameni, cum se confruntă cu dificultățile externe și cum își controlează propriile sentimente. Această abordare este mai directă decât metodele clasice de analiză a simptomelor nevrotice, deși analiza transferului rămâne un element esențial. Pentru a sublinia discrepanța dintre atitudinea obișnuită a pacientului față de ceilalți și real situatie de viata, medicul trebuie să se dezvăluie într-o măsură mai mare decât se acceptă de obicei în analiza clasică. În același timp, analiza atitudinii emoționale a medicului față de pacient poate servi ca un indicator important al reacției probabile a altor persoane față de pacient.

Tulburarea de personalitate histrionică

Murphy și Guze (1960) au făcut-o mesaj interesant despre dificultățile care apar în tratamentul pacienților cu tulburare de personalitate isterică. Ele descriu cerințele directe și indirecte pe care astfel de pacienți le pot face medicului. Solicitările directe includ solicitări nerezonabile de tratament medical, solicitări frecvente de asigurări privind disponibilitatea continuă de a ajuta, apeluri telefonice în momentele cele mai nepotrivite și încercări de a impune condiții de tratament nerealiste. Cerințele indirecte sunt exprimate în diferite forme de exemplu, în comportamentul seducător, amenințările cu acțiuni periculoase cum ar fi administrarea unei supradoze de medicamente, comparații repetate nefavorabile între tratamentul actual și tratamentul anterior. Medicul trebuie să fie atent la primele semne ale unor astfel de solicitări și să stabilească un cadru pentru relație, arătând clar în ce măsură intenționează să tolereze comportamentul pacientului. Acest lucru trebuie făcut înainte ca cerințele acestuia din urmă să crească excesiv.

tulburare obsesivă de personalitate

Pacienții cu personalitate își exprimă adesea o mare dorință de a-i face pe plac medicului. Cu toate acestea, în acest tip de tulburare de personalitate, psihoterapia de obicei nu funcționează bine, iar utilizarea ei inadecvată poate duce la o introspecție dureroasă excesivă, având ca rezultat înrăutățirea stării mai degrabă decât îmbunătățirea.

Tulburarea de personalitate schizoidă

Dorința inerentă de a evita contactele personale apropiate la schizoizi face dificilă utilizarea oricărui tip de psihoterapie. Adesea, după mai multe ședințe, pacientul încetează să le mai frecventeze; daca continua tratamentul are tendinta de a-si intelectualiza problemele si apar indoieli cu privire la validitatea stiintifica a metodelor folosite in clinica.

Medicul trebuie să încerce să pătrundă treptat în aceste „bariere intelectuale” și să ajute pacientul să devină conștient de problemele sale emoționale. Abia atunci medicul poate începe să caute modalități de a le rezolva. Este un proces lent în cel mai bun caz și se termină adesea cu eșec.

tulburare de personalitate limită

Pacienții cu tulburare de personalitate limită nu au reacție pozitivă la psihoterapia exploratorie, în plus, încercările de un astfel de tratament le pot înrăutăți controlul emoțional și le pot întări. De obicei, este mai bine să folosiți îngrijirea de susținere, concentrând toate eforturile pe îndreptarea către obiective practice legate de rezolvarea problemelor de zi cu zi.