Inervația vegetativă a ochiului simptomele leziunii. Rubrica „inervația vegetativă a ochilor

CAPITOLUL 6. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV (AUTONOM). SIndroame de înfrângere

sistem nervos autonom este un ansamblu de centri si cai care asigura reglarea mediului intern al organismului.

Împărțirea creierului în sisteme este mai degrabă condiționată. Creierul funcționează ca un întreg, iar sistemul autonom modelează activitatea celorlalte sisteme ale sale, fiind în același timp influențat de cortex.

6.1. Funcțiile și structura ANS

Activitatea tuturor organelor și sistemelor este în mod constant sub influența inervației. simpatic și parasimpatic părți ale vegetativului sistem nervos. În cazurile de predominanță funcțională a unuia dintre ele, se observă simptome de excitabilitate crescută: simpaticotonie - în cazul predominării părții simpatice și vagotonie - în cazul predominării parasimpaticului (Tabelul 10).

Tabelul 10Acțiunea sistemului nervos autonom

Principiul de bază al reglării vegetative este reflexul. Legătura aferentă a reflexului începe cu o varietate de interoceptori localizați în toate organele. De la interoceptori, de-a lungul fibrelor autonome specializate sau nervilor periferici mixti, impulsurile aferente ajung la centrii segmentari primari (rahidian sau stem). Fibrele eferente sunt trimise de la ele la organe. Spre deosebire de motoneuronul spinal somatic, căile eferente segmentare autonome sunt bineuronale: fibrele din celulele coarnelor laterale sunt întrerupte la noduri, iar neuronul postganglionar ajunge la organ.

Există mai multe tipuri de activitate reflexă a sistemului nervos autonom. Reflexe vegetative segmentare (reflexe axonale), al căror arc se închide în exterior măduva spinării, în cadrul ramurilor unui nerv, sunt caracteristice reacțiilor vasculare. Sunt cunoscute reflexele viscero-viscerale (de exemplu, cardiopulmonare, viscerocutanate, care, în special, provoacă apariția unor zone de hiperestezie cutanată în bolile organelor interne) și reflexele cutanate-viscerale (pe stimularea cărora se bazează procedurile termice și reflexoterapia). ).

Din punct de vedere anatomic, sistemul nervos autonom este format din părți centrale și periferice. Partea centrală este o colecție de celule din creier și măduva spinării.

Periferic sistemul nervos autonom include:

Borduri trunchiului cu noduri paravertebrale;

Un număr de fibre gri (necarnoase) și albe (carnoase) care se extind de la trunchiul limită;

Plexuri nervoase în afara și în interiorul organelor;

Separați neuronii periferici și grupurile lor (noduri prevertebrale), combinate în trunchiuri nervoase și plexuri.

Local, sistemul nervos autonom este împărțit în aparat segmentar(măduva spinării, nodurile plexului autonom, trunchiul simpatic) și suprasegmentală- complex limbico-reticular, hipotalamus.

Aparatul segmentar al sistemului nervos autonom:

Secția 1 - măduva spinării:

Centrul ciliospinal al sistemului nervos simpatic C 8 -Th 1 ;

Celulele din coarnele laterale ale măduvei spinării C 8 -L 2 ;

Departamentul 2 - portbagaj:

Miez de Yakubovich-Westphal-Edinger, Perlia;

Celulele implicate în termoreglare și procese metabolice;

nuclei secretori;

Centri respiratori și vasomotori semispecifici;

Secția 3 - trunchi simpatic:

20-22 noduri;

Fibre pre- și postganglionare;

Secția 4 - fibre în structuri nervi periferici. Aparatul suprasegmental al sistemului nervos autonom:

Sistemul limbic (cortexul antic, hipocampul, piriformul, creierul olfactiv, cortexul periamigdal);

Neocortex (girus cingulat, cortex fronto-parietal, părți profunde ale lobului temporal);

Formațiuni subcorticale (complex migdalat, sept, talamus, hipotalamus, formațiune reticulară).

Veragă centrală de reglementare este hipotalamusul. Nucleii săi sunt conectați cu cortexul cerebral și părțile subiacente ale trunchiului cerebral.

Hipotalamus:

Are conexiuni extinse cu diferite părți ale creierului și măduvei spinării;

Pe baza informațiilor primite, asigură o reglare neuro-reflex și neuroumorală complexă;

Vasele bogat vascularizate, foarte permeabile la moleculele proteice;

Aproape de poteci cu băuturi alcoolice.

Aceste caracteristici determină „vulnerabilitatea” crescută a hipotalamusului sub influența diferitelor procese patologice din sistemul nervos central și explică ușurința de apariție a disfuncției sale.

Fiecare grup de nuclei ai hipotalamusului realizează reglarea vegetativă suprasegmentară a funcțiilor (Tabelul 11). Astfel, regiunea hipotalamica este implicată în reglarea somnului și a stării de veghe, a tuturor tipurilor de metabolism, a mediului ionic al organismului, a funcțiilor endocrine, a zonei genitale, cardiovasculare și sistemele respiratorii, activitatea tractului gastrointestinal, organele pelvine, funcțiile trofice, temperatura corpului.

LA anul trecut s-a stabilit că un rol uriaş în reglarea vegetativă îi revine lobii frontali și temporali ai cortexului cerebral. Ei coordonează și controlează activitatea autonomului

Orez. 6.1.Sistemul limbic: 1 - corpul calos; 2 - boltă; 3 - centura; 4 - talamus posterior; 5 - istmul girusului cingular; 6 - III ventricul; 7 - corp mastoid; 8 - pod; 9 - jos fascicul longitudinal; 10 - chenar; 11 - girusul hipocampului; 12 - cârlig; 13 - suprafața orbitală a polului frontal; 14 - mănunchi în formă de cârlig; 15 - legătura transversală a amigdalei; 16 - spike fata; 17 - talamus anterior; 18 - girus cingular

Un loc aparte în reglarea funcţiilor vegetative îl ocupă Sistemul limbic. Prezența legăturilor funcționale între structurile limbice și formațiunea reticulară ne permite să vorbim despre așa-numitul ax limbico-reticular, care este unul dintre cele mai importante sisteme integratoare ale organismului.

Sistemul limbic joacă un rol semnificativ în modelarea motivației și comportamentului. Motivația include cele mai complexe reacții instinctive și emoționale, precum mâncarea, defensive. Sistemul limbic este, de asemenea, implicat în reglarea somnului și a stării de veghe, a memoriei, a atenției și a altor procese complexe (Fig. 6.1).

6.2. Reglarea urinării și defecării

Baza musculară Vezica urinara iar rectul este format în principal din mușchi netezi, prin urmare este inervat de fibre autonome. În același timp, compoziția vezicii urinare și a sfincterului anali include mușchii striați, ceea ce face posibilă contractarea și relaxarea voluntară a acestora. Reglarea voluntară a urinării și defecării se formează treptat, pe măsură ce copilul se maturizează. Până la vârsta de 2-2,5 ani, copilul este deja destul de încrezător în abilitățile de curățenie, deși într-un vis există încă cazuri de urinare involuntară.

Golirea reflexă a vezicii urinare se realizează datorită centrilor segmentari de inervație simpatic și parasimpatic (Fig. 6.2). Centrul inervației simpatice este situat în coarnele laterale ale măduvei spinării la nivelul segmentelor L 1 -L 3. Inervația simpatică este efectuată de plexul hipogastric inferior, nervii chistici. Fibre simpatice

Orez. 6.2.Inervația centrală și periferică a vezicii urinare: 1 - scoarța cerebrală; 2 - fibre care asigură controlul arbitrar asupra golirii vezicii urinare; 3 - fibre de durere și sensibilitate la temperatură; 4 - secțiunea transversală a măduvei spinării (Th 9 -L 2 pentru fibrele senzoriale, Th 11 -L 2 pentru motorii); 5 - lanț simpatic (Th 11 -L 2); 6 - lanț simpatic (Th 9 -L 2); 7 - secțiune transversală a măduvei spinării (segmente S 2 - S 4); 8 - nodul sacral (nepereche); 9 - plexul genital; 10 - nervii splanhnici pelvieni; 11 - nervul hipogastric; 12 - plexul hipogastric inferior; 13 - nervul genital; 14 - sfincterul extern al vezicii urinare; 15 - detrusor vezical; 16 - sfincterul intern al vezicii urinare

contractă sfincterul și relaxează detrusorul (mușchii netezi). Cu o creștere a tonusului sistemului nervos simpatic, există retenție urinară(Tabelul 12).

Centrul inervației parasimpatice este situat în segmentele S 2 - S 4. Inervația parasimpatică este efectuată de nervul pelvin. Fibrele parasimpatice determină relaxarea sfincterului și contracția detrusorului. Excitarea centrului parasimpatic duce la golirea vezicii urinare.

Mușchii striați ai organelor pelvine (sfincterul vezical extern) sunt inervați de nervul pudendal (S 2 -S 4). Fibrele sensibile din sfincterul uretral extern sunt trimise către segmentele S 2 -S 4, unde arcul reflex se închide. Cealaltă parte a fibrelor prin sistemul de cordoane laterale și posterioare merge la cortexul cerebral. Conexiunile centrilor spinali cu cortexul (lobul paracentral și secțiunile superioare ale girusului central anterior) sunt directe și încrucișate. Cortexul cerebral asigură un act arbitrar de urinare. Centrii corticali nu numai că reglează urinarea voluntară, dar pot și inhiba acest act.

Reglarea urinării este un fel de proces ciclic. Umplerea vezicii urinare duce la iritația receptorilor localizați în detrusor, în membrana mucoasă a vezicii urinare și în partea proximală a uretrei. Din receptori, impulsurile sunt transmise atât către măduva spinării, cât și către departamentele superioare - regiunea diencefalică și cortexul cerebral. Din acest motiv, se formează o senzație de dorință de a urina. Bula se golește ca urmare a acțiunii coordonate a mai multor centri: excitarea parasimpaticului spinal, o anumită inhibare a simpaticului, relaxarea voluntară a sfincterului extern și tensiunea activă a mușchilor abdominali. După încheierea actului de urinare, începe să predomine tonusul centrului simpatic spinal, ceea ce contribuie la contracția sfincterului, relaxarea detrusorului și umplerea vezicii urinare. Cu umplerea adecvată, ciclul se repetă.

Retenția urinarăapare cu spasm al sfincterului, slăbiciune a detrusorului sau cu o încălcare bilaterală a conexiunilor vezicii urinare cu centrii corticali (datorită inhibării reactive inițiale a reflexelor spinale și a predominanței relative a tonusului centrului spinal simpatic). Când vezica urinară se revarsă, sfincterul se poate deschide parțial sub presiune, iar urina este excretată în picături. Un astfel de fenomen se numește ischurie paradoxală.Încălcarea căilor sensibile ale reflexului de urinare duce la pierderea nevoii de a urina, care poate provoca și retenție urinară, dar din moment ce senzația de plinătate a vezicii urinare persistă, iar aparatul eferent al reflexului funcționează, o astfel de întârziere. este de obicei tranzitorie.

Retentia urinara temporara, care apare cu leziuni bilaterale de influente cortico-spinale, este inlocuita de incontinenta urinara datorita „dezinhibarii” centrilor segmentari spinali. Această incontinență este în esență golire automată, involuntară a vezicii urinare pe măsură ce se umple și

numit incontinență urinară intermitentă, intermitentă. Totodata, datorita pastrarii receptorilor si cailor senzoriale, senzatia dorintei de a urina devine imperativa: pacientul trebuie sa urineze imediat, altfel se va produce golirea involuntara a vezicii urinare; de fapt, îndemnul fixează începutul actului involuntar de urinare.

Incontinenta urinaracu afectarea centrilor spinali, diferă de intermitent prin faptul că urina este excretată în mod constant picătură cu picătură pe măsură ce intră în vezică. Această tulburare se numește incontinență urinară adevărată sau paralizie a vezicii urinare. Odată cu paralizia completă a vezicii urinare, atunci când există slăbiciune atât a sfincterului, cât și a detrusorului, o parte din urină se acumulează în vezică, în ciuda eliberării sale constante. Acest lucru duce adesea la cistită, o infecție ascendentă a tractului urinar.

LA copilărie Incontinența urinară, în principal noaptea, apare ca o boală independentă - enurezis nocturn. Această boală este caracterizată tulburări funcționale urinare.

mecanism neural defecare se desfășoară datorită activității centrului autonom al măduvei spinării la nivelul S 2 -S 4 și a cortexului cerebral (cel mai probabil, girusul central anterior). Înfrângerea influențelor cortico-spinale duce mai întâi la retenția fecală, iar apoi, datorită activării mecanismelor spinale, la golirea automată a rectului, prin analogie cu incontinența urinară intermitentă. Ca urmare a deteriorării centrilor spinali ai defecației, fecalele sunt excretate în mod constant pe măsură ce intră în rect.

incontinență fecală sau encopresis, apare mult mai rar decât enurezisul, dar în unele cazuri poate fi combinat cu acesta.

Tendință la constipație poate fi observată cu disfuncție autonomă cu o creștere a tonusului părții simpatice a sistemului nervos autonom, precum și la copiii care sunt obișnuiți să țină scaune. Constipația, care poate fi asociată cu o mare varietate de patologii ale organelor interne, ar trebui să fie distinsă de retenția fecală cauzată de afectarea centrilor autonomi. LA clinica neurologica Encopresisul acut este cel mai important. Encoprezisul congenital poate fi cauzat de anomalii ale rectului sau măduvei spinării și necesită adesea tratament chirurgical.

În practica clinică, sunt importante și tulburările cauzate de o încălcare a inervației autonome a ochiului, o încălcare a lacrimii și a salivației.

6.3. Inervația autonomă ochi

Inervația autonomă a ochiului asigură extinderea sau contracția pupilei (Mm. dilatator et sphincter pupillae), acomodare (mușchi ciliar - M. ciliaris), anumită poziție globul ocularîn orbită (mușchi orbital - M. orbitalis)și parțial - ridicarea pleoapei superioare (mușchiul superior al cartilajului pleoapei - M. tarsalis superior).

Sfincterul pupilei și mușchiul ciliar, care provoacă acomodarea, sunt inervați de nervi parasimpatici, restul sunt simpatici. Datorită acţiunii simultane a inervaţiei simpatice şi parasimpatice, pierderea uneia dintre influenţe duce la predominarea celeilalte (Fig. 6.3).

Nucleii de inervație parasimpatică sunt localizați la nivelul coliculilor superiori, fac parte din nervul cranian III (nucleul Yakubovici-Edinger-Westphal) - pentru sfincterul pupilei și nucleul Perlia - pentru mușchiul ciliar. Fibrele din acești nuclei merg ca parte a nervului III la ganglionul ciliar, de unde provin fibrele postganglionare către mușchiul care îngustează pupila și mușchiul ciliar.

Nucleii de inervație simpatică sunt localizați în coarnele laterale ale măduvei spinării la nivelul segmentelor Q-Th 1. Fibrele din aceste celule sunt trimise către trunchiul de frontieră, nodul cervical superior, iar apoi de-a lungul plexurilor arterelor carotide interne, vertebrale și bazilare se apropie de mușchii corespunzători. (Mm. tarsalis, orbitalis et dilatator pupillae).

Ca urmare a înfrângerii nucleelor ​​Yakubovich-Edinger-Westphal sau a fibrelor care provin din acestea, are loc paralizia sfincterului pupilei, în timp ce pupila se extinde datorită predominării influențelor simpatice. (midriază). Odată cu înfrângerea nucleului Perliei sau a fibrelor care provin din acesta, acomodarea este perturbată.

Înfrângerea centrului ciliospinal sau a fibrelor care provin din acesta duce la o îngustare a pupilei (mioza) datorita predominantei influentelor parasimpatice, a retractiei globului ocular (enoftalmie) si usor constricție fisura palpebrala datorita pseudoptozei pleoapei superioare si a enoftalmiei usoare. Această triadă de simptome - mioză, enoftalmie și îngustarea fisurii palpebrale - se numește sindromul Bernard-Horner,

Orez. 6.3.Inervația vegetativă a capului:

1 - nucleul central posterior al nervului oculomotor; 2 - nucleul accesoriu al nervului oculomotor (nucleul lui Yakubovich-Edinger-Westphal); 3 - nervul oculomotor; 4 - ramură nazociliară din nervul optic; 5 - nodul ciliar; 6 - nervii ciliari scurti; 7 - sfincterul pupilei; 8 - dilatator pupilar; 9 - mușchiul ciliar; 10 - artera carotidă internă; 11 - plexul carotidian; 12 - nervul pietros profund; 13 - nucleul salivar superior; 14 - nervul intermediar; 15 - ansamblu genunchi; 16 - nerv pietros mare; 17 - nodul pterigopalatin; 18 - nervul maxilar (ramura II nervul trigemen); 19 - nervul zigomatic; 20 - glandă lacrimală; 21 - membranele mucoase ale nasului și gurii; 22 - nervul genunchi-timpan; 23 - nervul ureche-temporal; 24 - artera meningeală medie; 25 - glanda parotidă; 26 - nodul urechii; 27 - nerv pietros mic; 28 - plexul timpanic; 29 - tub auditiv; 30 - un singur sens; 31 - nucleul salivar inferior; 32 - coarda de tobe; 33 - nervul timpanic; 34 - nervul lingual (din nervul mandibular - ramura III a nervului trigemen); 35 - fibre gustative spre anterioară / 3 limbi; 36-glanda sublinguala; 37 - glanda submandibulară; 38 - nodul submandibular; 39 - artera facială; 40 - nodul simpatic cervical superior; 41 - celule ale cornului lateral TI11-TI12; 42 - nodul inferior al nervului glosofaringian; 43 - fibre simpatice către plexurile carotidei interne și arterelor meningeale medii; 44 - inervația feței și a scalpului; III, VII, IX - nervii cranieni. Culoarea verde indică fibre parasimpatice, roșu - simpatic, albastru - sensibil

inclusiv încălcări ale transpirației pe aceeași parte a feței. În acest sindrom, uneori există și depigmentarea irisului. Sindromul Bernard-Horner este cauzat mai des de afectarea coarnelor laterale ale măduvei spinării la nivelul C 8 -Th 1, superior regiunile cervicale trunchiul simpatic limită sau plexul simpatic artera carotida, mai rar - o încălcare a influențelor centrale asupra centrului ciliospinal (hipotalamus, trunchi cerebral). Iritarea dintre aceste departamente poate provoca proeminența globului ocular (exoftalmie)și dilatarea pupilei (midriază).

6.4. Lăcrimare și salivare

Lăcrimarea și salivația sunt asigurate de nucleele salivare superioare și inferioare situate în partea inferioară a trunchiului cerebral (limita medulei oblongate și puntea cerebrală). Din acesti nuclei, fibrele vegetative merg ca parte a nervului cranian VII la nivelul lacrimal, submandibular si sublingual. glandele salivare, ca parte a nervului IX - la glanda parotidă (Fig. 6.3). Funcția salivației este influențată de ganglionii subcorticali, hipotalamusul, prin urmare, atunci când sunt afectați, salivație în exces. Salivația excesivă poate fi detectată și în grade severe de demență. Tulburările în secreția lacrimală sunt observate nu numai cu leziuni ale aparatului autonom, ci și cu diferite boli ale ochilor și ale canalului lacrimal, cu o încălcare a inervației mușchiului circular al ochiului.

La studiul sistemului nervos autonom în practica neurologică, o importanță deosebită se acordă următoarelor funcții: reglarea tonusului vascular și a activității cardiace, reglarea activității secretoare a glandelor, termoreglarea, reglarea proceselor metabolice, funcții Sistemul endocrin, inervația mușchilor netezi, efecte adaptive și trofice asupra receptorului și aparatului sinaptic.

În clinica neurologică, există adesea tulburări de reglare vasculară, numite distonie vegetativ-vasculară, care se caracterizează prin amețeli, labilitatea tensiunii arteriale, o reacție vasomotorie ascuțită și extremități reci, transpirație și alte simptome.

Cu leziuni ale hipotalamusului, transpirația pe o jumătate a corpului este adesea perturbată. Copiii prematuri au adesea Simptomul arlechinului- roșeață a unei jumătăți a corpului, strict mergând

la linia sagitala, observata mai des in pozitie laterala. Cu afectarea coarnelor laterale ale măduvei spinării, se observă tulburări ale funcțiilor vegetotrofe în zona de inervație segmentară. Trebuie amintit că segmentele inervației autonome și somatice nu coincid.

LA practica clinica poate fi observată hipertermie, care nu este asociată cu boli infecțioase. În unele cazuri, există crize hipertermice- cresteri paroxistice ale temperaturii, care sunt cauzate de afectarea regiunii diencefalice. De asemenea, contează asimetria temperaturii- diferenta dintre temperatura jumatatii dreapta si stanga a corpului.

De asemenea, foarte frecvente hiperhidroză- transpirație crescută pe tot corpul sau pe extremități. În unele cazuri, hiperhidroza are loc în familii. În pubertate, de obicei se intensifică. Hiperidroza dobândită are o importanță deosebită în practica neurologică. În astfel de cazuri, este însoțită de alte tulburări autonome. Pentru a clarifica diagnosticul, este necesar să se examineze starea somatică a copilului.

6.5. Sindroame de afectare a sistemului nervos autonom

În diagnosticul topic al tulburărilor autonome, se pot distinge niveluri de ganglioni autonomi, niveluri ale coloanei vertebrale și tulpinilor, tulburări autonome hipotalamice și corticale.

Simptome de deteriorare a nodurilor trunchiului de graniță (truncit):

Hiperpatie, parestezie; dureri dureroase, arzătoare, persistente sau paroxistice (uneori cauzalgii) în zona legată de nodurile afectate ale trunchiului simpatic cu tendință de răspândire în aceeași jumătate a corpului;

Tulburări de transpirație, reflexe pilomotorii, vasomotorii, în urma cărora în zona afectată apar marmorare a pielii, hipo sau hipertermie cutanată, hiperhidroză sau anhidroză, pastositate sau atrofie cutanată;

Reflexele profunde în majoritatea cazurilor sunt inhibate sau (mai rar) dezinhibate;

Modificările atrofice difuze ale mușchilor striați se dezvoltă fără o reacție electrică de degenerare; posibilă atonie sau hipertensiune a mușchilor, uneori contracturi, pareză sau tremor ritmic al membrelor în zona de inervație a părții afectate a trunchiului simpatic;

Funcțiile organelor interne asociate cu zona afectată a trunchiului simpatic sunt perturbate;

Este posibil să se generalizeze încălcările funcțiilor autonome la întreaga jumătate a corpului sau să se dezvolte un paroxism autonom de simpatie suprarenală sau tip mixt, adesea în combinație cu sindromul astenic sau depresiv-hipocondriac;

Sunt schimbări compozitia celulara sânge (de obicei leucocitoză neutrofilă), indicatori biochimici sânge și lichid tisular.

Simptome de afectare a nodului pterigopalatin:

Durere paroxistică la rădăcina nasului, care iradiază către globul ocular, canalul urechii, regiune occipitală, gât;

Lacrimație, salivație, hipersecreție și hiperemie a membranei mucoase a cavității nazale;

Hiperemia sclerei. Simptomele nodului urechii:

Durere, localizată anterior de auriculă;

Tulburări de salivație;

Uneori erupții herpetice.

Leziuni ale plexurilor nervoase provoacă tulburări autonome din cauza leziunilor fibrelor autonome care alcătuiesc nervii. În zona de inervație a nervilor corespunzători se observă tulburări vasomotorii, trofice, secretorii, pilomotorii.

Leziuni ale coarnelor laterale ale măduvei spinării tulburări vasomotorii, trofice, secretorii, pilomotorii apar în zona de inervație segmentară autonomă:

C 8 -Th 3 - inervația simpatică a capului și gâtului;

Th 4 -Th 7 - inervația simpatică a membrelor superioare;

Th 8 -Th 9 - inervația simpatică a trunchiului;

Th 10 -L 3 - inervația simpatică a extremităților inferioare;

S 3 -S 5 - inervația parasimpatică a vezicii urinare și a rectului.

Simptome de afectare a hipotalamusului:

tulburări de somn și veghe(hipersomnie paroxistică, hipersomnie permanentă, perversiune a formulei de somn, insomnie);

Sindromul vegetativ-vascular se caracterizeaza prin aparitia unor crize paroxistice vagotonice sau simpatico-suprarenale; adesea sunt combinate sau se preced unele pe altele;

Sindromul neuroendocrin, care se bazează pe disfuncție pluriglandulară cu afectare tipuri diferite metabolism, tulburări endocrine și neuro-trofice (subțierea și uscarea pielii, prezența ulcerelor, escarelor, neurodermatitei, edemului interstițial, ulcerelor și sângerărilor din tractul gastrointestinal), modificări osoase (osteoporoză, scleroză etc.); De asemenea, pot fi observate tulburări neuromusculare sub formă de paralizie paroxistică periodică, slăbiciune musculară și hipotensiune arterială.

Alături de tulburările pluriglandulare, leziunile hipotalamusului sunt însoțite de sindroame cu manifestări clinice clar definite. Acestea includ: disfuncția gonadelor, diabetul insipid etc.

Sindromul Itsenko-Cushing. Tipul de obezitate „bovină” este caracteristic. Grăsimea se depune în principal la nivelul gâtului, centurii scapulare superioare, pieptului, abdomenului. Depunerea de țesut gras pe față îi conferă un aspect deosebit în formă de lună. Membrele pe fondul obezității în zona trunchiului arată subțiri. Se observă tulburări trofice: striuri pe suprafața interioară a regiunii axilare, suprafața laterală a toracelui și abdomenului, în regiunea glandelor mamare, fese. Tulburările trofice ale pielii se manifestă prin uscăciune, nuanță de marmură în zona cu cea mai mare depunere de grăsime. Odată cu obezitatea, astfel de pacienți au o creștere persistentă a tensiunii arteriale, în unele cazuri tranzitorie hipertensiune arteriala, modificarea curbei zahărului (aplatizare, curbă dublă cocoașă), o scădere a nivelului de 17-corticosteroizi în urină.

Distrofia adipozogenitală observat la copiii cu leziuni infecțioase, tumori în zona șeii turcești, hipotalamus, fundul și pereții laterali ai ventriculului trei. Se caracterizează printr-o depunere pronunțată de grăsime, mai mult în abdomen, piept, șolduri. Obezitatea îi face pe băieți să pară efeminați, iar fetele să pară mature. Relativ des, se observă clinodactilie, modificări ale scheletului osos, vârsta osoasă rămasă în urma vârstei pașaportului și keratita foliculară. La băieți, hipogenitalismul se exprimă în perioadele pubertale și prepuberale (subdezvoltarea organelor genitale, criptorhidie, hipospadias). La fete, labiile mici sunt subdezvoltate, nu există sexuale secundare

tu semnezi. Tulburările trofice ale pielii se manifestă sub forma subțierii sale, a aspectului acnee vulgaris, depigmentare, nuanta de marmura, fragilitate capilara crescuta.

Sindromul Lawrence-Moon-Beadle - anomalie congenitală de dezvoltare cu disfuncție severă a regiunii hipotalamice. Se caracterizează prin obezitate, subdezvoltarea organelor genitale, demență, întârziere de creștere, retinopatie pigmentară, polidactilie sau sindactilie, pierderea progresivă a vederii. Prognosticul pentru viață este favorabil.

prematur pubertate poate fi cauzată de tumori în zona corpurilor mamilare sau a hipotalamusului posterior, tumori ale glandei pineale. Pubertatea timpurie este mai frecventă la fete, uneori combinată cu creșterea accelerată a corpului. Odată cu pubertatea precoce, copiii prezintă semne de afectare a regiunii hipotalamice - bulimie, polidipsie, poliurie, obezitate, tulburări de somn și termoreglare, tulburări psihice. Modificările în personalitatea copilului se caracterizează prin tulburări ale sferei emoțional-voliționale și ale comportamentului. Copiii devin adesea nepoliticoși, vicioși, cruzi, cu înclinație pentru furt, vagabondaj. Sexualitatea crescută este dezvoltată în special la adolescenți. În unele cazuri, periodic apar atacuri de excitare, urmate de somnolență, proastă dispoziție. LA starea neurologică se dezvăluie diverse simptome de mic focal, tulburări vegetativ-vasculare. Se remarcă obezitate, secreție crescută de hormon gonadotrop.

Pubertate întârziată gasit in adolescent mai des la băieți. Caracterizat prin statură înaltă, fizic disproporționat, obezitate în tip feminin. La examinarea băieților, se evidențiază hipoplazia organelor genitale, criptorhidia, monorhismul, hipospadias, ginecomastia, la fete - o vulvă verticală, subdezvoltarea labiilor mari și a glandelor, lipsa creșterii secundare a părului, menstruația întârziată. Pubertatea adolescenților este amânată până la 17-18 ani.

Nanismul cerebral - un sindrom caracterizat printr-o încetinire sau suspendare a dezvoltării generale. Apare atunci când regiunea pituitară sau hipotalamică este afectată. Se remarcă creșterea pitică. Oasele și articulațiile sunt scurte și subțiri. Epifizar-diafizar

liniile de creștere rămân deschise mult timp, capul este mic, șaua turcească este redusă. Organe interne dimensiuni reduse proporțional; organele genitale externe sunt hipoplazice.

diabet insipid apare cu neuroinfectii, tumori ale hipotalamusului. In nucleu diabet insipid consta in productia redusa de hormon antidiuretic de catre celulele neurosecretoare (nucleii supraoptici si paraventriculari). Se observă polidipsie și poliurie; urina are o densitate relativă redusă.

6.6. Simptome de afectare a sistemului limbic

Deteriorarea sistemului limbic se caracterizează prin:

Labilitate excesivă a emoțiilor, accese de furie sau frică;

Comportament psihopatic cu trăsături de isterie și ipocondrie;

Comportament inadecvat cu elemente de desen, afectare, teatralitate, aprofundare în propriile senzații dureroase;

Dezinhibarea formelor instinctive de comportament (bulimie, hipersexualitate, agresivitate);

Stări de conștiință crepusculare sau veghe limitată;

Halucinații, iluzii, automatisme psihomotorii complexe cu pierderea ulterioară a memoriei pentru evenimente;

Încălcarea proceselor de memorie - amnezie de fixare;

Crize de epilepsie.

Tulburări corticale autonome sunt extrem de rare sub formă izolată. De obicei, acestea sunt combinate cu alte simptome: paralizie, tulburări senzoriale, atacuri convulsive.

și în sistemul nervos central), oriunde pătrund fibrele sistemului nervos simpatic. În plus, în aceste sisteme, după cum sa menționat deja, există o mediere diferită.

Doar aparatul segmentar din poziție funcțională și morfologică este cu adevărat vegetativ specific. Este importantă prezența dublei inervații a organelor de către fibrele simpatice și parasimpatice. Excepție fac medula suprarenală (ganglionul simpatic reformat) și glandele sudoripare, inervate de fibre simpatice, la capătul cărora se eliberează acetilcolina.

Prezența inervației duble a organelor este exprimată în efectul opus asupra organului de lucru al diviziunilor parasimpatice și simpatice ale SNA: vasodilatație și constricție, creșterea și încetinirea ritmului cardiac, modificări ale lumenului bronhiilor, peristaltismul tractului gastrointestinal. , etc. Un astfel de efect antagonist este un mecanism de adaptare a organismului la condițiile de mediu în schimbare. În același timp, întărirea funcționării unui departament în condiții fiziologice normale duce la tensiune compensatorie în aparatele altui departament, readucerea sistemului funcțional la indicatorii homeostatici.

Într-o stare de repaus relativ, când nu există muncă activă, sistemul vegetativ segmentar poate asigura activitate automatizată pentru existența organismului. În condiții reale, adaptarea la condițiile de mediu în schimbare, comportamentul adaptativ, se realizează cu participarea structurilor suprasegmentare care utilizează ANS segmentar ca aparat de adaptare rațională.

Inervația autonomă a ochiului

Inervația parasimpatică reprezentată de fibre în compoziția nervului oculomotor din nucleul lui Yakubovich. Axonii sunt întrerupți la nivelul ganglionului ciliar, din care fibrele postsinaptice se apropie de mușchiul care constrânge pupila. Ca rezultat al conducerii impulsurilor de-a lungul acestei căi eferente, are loc constricția pupilei. Aceasta este partea eferentă a arcului reflex pupilar la lumină.

Odată cu înfrângerea conductorilor parasimpatici (celule nucleu, fibre preganglionare, nodul ciliar cu fibrele sale postganglionare), pupila se dilată din cauza contracției unui alt mușchi neted care dilată pupila, primind inervație simpatică.

Nucleul Perlea al nervului oculomotor inervează mușchiul ciliar. Dacă această inervație este perturbată, acomodarea se schimbă.

Neuroni simpatici situat în coarnele laterale de la segmentele C7 până la Tht ale măduvei spinării. Axonii acestor celule ca parte a rădăcinilor anterioare ies din canalul rahidianși sub forma unei ramuri de legătură pătrund în primii noduri toracice și cervicale inferioare ale trunchiului simpatic (adesea acești ganglioni sunt combinați într-un nod stelat). Fibrele, fără întrerupere, trec prin ea și prin nodul cervical mijlociu, apoi se termină la celulele nodului simpatic cervical superior. Fibrele sinaptice postganglionare împletesc peretele arterei carotide interne, prin care intră în cavitatea craniană, iar apoi, odată cu artera oftalmică, ajung pe orbită și se termină într-un mușchi neted, în timpul contracției căruia pupila se extinde. În plus, fibrele simpatice sunt în contact cu mușchiul care extinde fisura palpebrală și cu mușchii netezi ai fibrei orbitei, așa-numiții mușchi ai ochiului Müllerian. Când impulsurile care călătoresc prin fibrele simpatice sunt oprite, la orice nivel de la măduva spinării până la globul ocular, apare o triadă de simptome pe partea sa: mioză datorată paraliziei dilatatorului, constricția ochiului din cauza afectarii muschiului care extinde fisura palpebrala, enoftalmia datorita parezei fibrelor musculare netede ale fibrei retrobulbare. aceasta sindromul Claude Ber nara-horner. Apare de obicei atunci când cornul lateral al măduvei spinării este deteriorat (tumoră, ischemie, hemoragie) în zona C7-Th, segmente, nodul simpatic cervical stelat sau superior (de exemplu, când nodul este blocat cu soluție de novocaină), când tumora este comprimată în apexul plămânului, atunci când peretele este deteriorat carotida internă sau artera oftalmică.

Celulele coarnelor laterale ale segmentelor C7-Thj ale măduvei spinării (centrul ciliospinal) sunt abordate de fibre din cortexul cerebral și hipotalamus. Acești conductori merg în lateral

Capitolul 8

trunchiul cerebral și segmentele cervicale ale măduvei spinării. Prin urmare, cu o leziune focală a uneia dintre jumătățile trunchiului cerebral, în special părțile posterolaterale ale medulei oblongate, împreună cu alte simptome, apare triada Claude Bernard-Horner (de exemplu, cu sindromul Wallenberg-Zakharchenko).

Iritația fibrelor simpatice care se îndreaptă către globul ocular este însoțită de dilatarea pupilei, o ușoară expansiune a fisurii palpebrale, este posibilă exoftalmia (sindromul Pourfure du Petit).

Inervația vezicii urinare

În practica neurologică, disfuncția organelor pelvine este destul de frecventă. Urinarea se realizează datorită activității coordonate a două grupe musculare: detrusorul și sfincterul intern. Acest lucru se întâmplă ca urmare a interacțiunii dintre sistemele nervoase somatic și autonom. Mușchii detrusorului și sfincterului intern sunt formați din fibre musculare netede și primesc inervație autonomă. În timp ce sfincterul extern este format din fibre musculare striate și este inervat de nervi somatici.

Actul de urinare implică mușchii striați ai anterioarei perete abdominalși diafragma planșeului pelvin. Contractia lor contribuie la o crestere brusca a presiunii intraabdominale si astfel completeaza functia detrusorului vezicii urinare.

În general, aparatul segmentar al măduvei spinării asigură inervația autonomă a mușchilor netezi și urinarea reflexă involuntară. La un adult, acest aparat segmentar este subordonat cortexului cerebral, care determină componenta voluntară a urinării.

Golirea automată a vezicii urinare este asigurată de două arce reflexe segmentare (parasimpatic și somatic). Iritația de la întinderea pereților săi de-a lungul fibrelor aferente ale nervului pelvin este transmisă celulelor parasimpatice ale segmentelor sacrale ale măduvei spinării. Impulsurile de-a lungul fibrelor eferente duc la contracția detrusorului și relaxarea sfincterului intern. Ras-

Partea I. Caracteristici anatomice și fiziologice ale sistemului nervos

închiderea sfincterului intern și curgerea urinei în departamente inițiale uretra pune în funcțiune un alt arc reflex pentru sfincterul extern, cu relaxarea căruia se realizează actul de urinare. Așa funcționează vezica urinară la nou-născuți.

În viitor, în legătură cu maturizarea aparatului suprasegmental, se dezvoltă reflexe condiționate, se formează o senzație de dorință de a urina.

Componenta voluntară a actului de urinare este asociată cu controlul sfincterului uretral extern și a mușchilor accesorii ai abdomenului și diafragmului pelvin.

Neuronii senzoriali sunt localizați în nodurile intervertebrale S, s segmente ale măduvei spinării. Dendritele din nervul pudendal se termină în receptori atât în ​​peretele vezicii urinare, cât și în sfinctere. Axonii, împreună cu rădăcinile posterioare, ajung în măduva spinării, în timp ce o parte din cordoanele posterioare se ridică la medular oblongata. În continuare, poteca urmează girul boltit (zona senzorială a urinării). De-a lungul fibrelor asociative, impulsurile din aceasta zona urmeaza catre neuronii motori centrali situati in cortexul lobului paracentral (zona motorie, urinare). Axonii acestor neuroni ca parte a tractului piramidal ajung la celulele coarnelor anterioare ale segmentelor S13 ale măduvei spinării. Cu rădăcinile anterioare, fibrele părăsesc canalul spinal și formează plexul pudendal în cavitatea pelviană; ca parte a nervului pudendal, se apropie de sfincterul extern. Odată cu contracția acestui sfincter, este posibilă reținerea voluntară a urinei în vezică.

Organele pelvine au inervație corticale bilaterală. Prin urmare, în practica clinică, cele mai grave tulburări urinare apar cu leziuni transversale extinse ale măduvei spinării sau leziuni bilaterale. centrii corticali(Tabelul 1). Afectarea bilaterală a conexiunilor zonelor corticale ale vezicii urinare cu centrii ei spinali duce la tulburări centrale de urinare sub formă de retenție urinară (în condiții acute). În acest caz, sfincterii sunt contractați autohton și reflex, iar reflexul de golire este absent. Retenția urinară se modifică ulterior în incontinență urinară intermitentă datorită creșterii ref

Vom lua în considerare sisteme autonomeîn măsura în care participă la structura organului vederii.
Atâta timp cât vechiul vedere, conform căreia două sisteme din organism - simpatic și parasimpatic - joacă un rol opus. Sistemul simpatic este un sistem de alarmă. Sub influența fricii și a furiei, este activat și permite organismului să facă față situațiilor de urgență; in acelasi timp, metabolismul este setat la un consum crescut, la disimilare. În schimb, sistemul parasimpatic este setat la o stare de repaus, consum economic în procesul de metabolism, asimilare.

la neuronul central transmite excitația în continuare la numeroși neuroni periferici. O excitaţie mai puternică, în plus, provoacă prin nn. eliberarea splanhnici de adrenalină din glandele suprarenale. Ambele căi desfășoară așa-numitele reacții de masă. LA sistemul parasimpaticîn schimb, lanțurile de neuroni sunt folosite în rânduri; din această cauză, răspunsurile la organele terminale sunt mai limitate și mai precis calculate (de exemplu, reacția pupilei).

În plus, ambele sisteme diferă unele de altele prin mediatorii lor. Pentru sistemul simpatic, transmițătorul neuroumoral al excitației către organul terminal periferic este adrenalina, pentru sistemul parasimpatic este acetilcolina. Această regulă, însă, nu este valabilă în toate cazurile. Deci, de exemplu, atunci când fibrele „simpatice” care se termină la pilomotorii și glandele sudoripare sunt excitate, este eliberată acetilcolina și transferul excitației de la neuronul preganglionar la cel postganglionar în întregul sistem simpatic, precum și în sistemul parasimpatic este efectuată și prin acetilcolină.

Explorarea căilor aferenteîn cadrul sistemelor autonome este abia la început și, probabil, noi date fundamentale în acest sens vor fi obținute în următorii ani. În cadrul acestui articol, ne ocupăm în principal de conductori eferenți. Dintre căile aferente prin care sistemul autonom este adus în excitare, ne vom familiariza mai târziu cu neuronii somatici.

În zona ochi Următoarele organe sunt inervate de sistemul simpatic: m. pupile dilatatoare, mușchi neted care ridică pleoapa m. tarsalis (Müller - Miiller), t. orbitalis (Landshgrem - Landstrom) - de obicei o persoană are un mușchi rudimentar dezvoltat întins peste fisura orbitalis inferioară, glanda lacrimală (care are și inervație parasimpatică), vasele de sânge și glandele sudoripare ale pielii a feței. De menționat că m. pupilele sfincterului, pe lângă parasimpatice, au și inervație simpatică; ca răspuns la iritația simpatică, se relaxează instantaneu. Același lucru este valabil și pentru mușchiul ciliar.

Recent expuse chiar să te îndoiești de prezența unui dilatator la un iepure. Expansiunea pupilei care apare ca răspuns la iritația simpatică se explică prin contracția activă a vaselor de sânge în stroma irisului și inhibarea contracției sfincterului. Ar fi prematur, totuși, să transferăm omului aceste opinii.

Toate merg la cele de mai sus organe terminale nevrita postganglionaraîși au originea în ganglionul cervical superior. Ele însoțesc carotis extern (glandele sudoripare) și carotis interna; cu acestea din urmă pătrund a doua oară în cavitatea craniană, astfel încât aici, ca plexuri simpatice, împletesc diverse alte structuri (a. ophtalmica, ramus ophtalmicus n. trigemini, n. oculomotorius).

Ganglion cervical superius este ultimul membru al unui lanț lung de ganglioni, care, sub forma unui trunchi de margine, se întinde pe ambele părți de la gât până la sacrum de-a lungul coloanei vertebrale. Nevrita care se extinde de la ganglionii trunchiului de frontieră până la periferie sunt numite „postganglionare”; sunt fără carne (rami communicantes grisei). Nevrita preganglionară, care asigură transmiterea excitației de la sistemul nervos central la trunchiul limită, provine din celulele situate în coarnele laterale ale măduvei spinării. În mod colectiv, aceste celule alcătuiesc columna intermediolateralis; se întind aproximativ de la primul segment toracic până la al doilea segment lombar al măduvei spinării. În consecință, numai aceste segmente (cu rădăcini anterioare) părăsesc fibre preganglionare (sistem autonom toraco-lombar); aceste fibre sunt pulpoare (rami communicantes albi).

fibre preganglionare, alimentând ganglionul cervical, iese din măduva spinării cu rădăcinile C8, Th1 și Th2. Odată cu iritarea segmentelor corespunzătoare ale măduvei spinării (marginea superioară a C6, marginea inferioară a Th4), apare dilatarea pupilei. În acest sens, capătul superior al coloanei intermediolateralis este numit centrum cilospinale (Budzhe-Bubge).

Despre cel mai înalt situat simpatic " centre» există doar presupuneri mai mult sau mai puțin bine întemeiate. Din nucleul paraventricular al hipotalamusului, care degenerează după distrugerea ganglionului simpatic cervical superior (dar și după distrugerea nucleului vagului), par să apară impulsuri către stațiile de transmisie simpatică mai profundă. În mezencefalul lângă nucleul nervului oculomotor și în medular oblongataîn vecinătatea nucleului nervului hipoglos sugerează și prezența centrilor simpatici. Presupunerea cea mai consecventă cu realitatea este că excitația simpatică din hipotalamus printr-un lanț de neuroni scurti din substanța neagră este transmisă centrului cilospinal (Budge).

După ce s-a spus deja despre corticolizarea funcţiilor trunchiul cerebral , pare de la sine înțeles că cortexul cerebral afectează și sistemul autonom (vasomotor, pilomotor, tractul gastrointestinal). Stimularea electrică a celui de-al doilea gir frontal (câmpul 8, conform lui Brodmann) determină o expansiune bilaterală a pupilelor și a fisurilor palpebrale, ceea ce sugerează prezența fibrelor corticofuge neîncrucișate și încrucișate. Mai jos de hipotalamus, în întregul sistem simpatic, se pare că nu mai există schimb de fibre între jumătatea dreaptă și stânga a corpului.

Diametrul pupilei se măsoară cu o riglă pupilometrică sau milimetrică specială. În medie, în condiții de iluminare difuză moderată, este de 3,5–4,5 mm. Anizocoria - diferența de mărime a pupilelor este posibilă și normală (aproape 30% oameni sanatosi ), dar dacă depășește 0,9 mm, atunci ar trebui recunoscut ca patologic. Mușchii netezi ai ochilor și anexele lor, ca și alți mușchi netezi, sunt inervați de sistemul nervos autonom. Marimea pupilei depinde de starea celor doi muschi interni netezi ai ochiului: sfincterul pupilei si dilatatorul pupilei (m. sphincter pupillae et m. dilatator pupillae). Sfincterul pupilei are o inervație parasimpatică, iar dilatatorul are o inervație simpatică. Dacă doar inervația parasimpatică este perturbată, sfincterul este paralizat și pupila se extinde, în timp ce nu reacționează la lumină; în cazul unei tulburări a inervației simpatice, dilatatorul pupilei este paralizat și pupila este îngustă, dar poate reacționa la lumină. Astfel, pupila poate fi dilatată atunci când sunt excitate structurile simpatice care o inervează sau când funcțiile structurilor parasimpatice sunt suprimate; constricția pupilei poate fi rezultatul excitării structurilor parasimpatice implicate în inervația sfincterului pupilei sau suprimarea funcțiilor structurilor simpatice. Denervarea simpatică și parasimpatică a pupilei poate fi diferențiată prin verificarea reacției pupilei la lumină și recurgerea la teste farmacologice (Fig. 30.2 și 30.3), ținând cont de hipersensibilitatea receptorului neuromuscular care apare după denervare. Prin urmare, dacă, cu inervarea normală a pupilei, instilarea unei soluții de adrenalină la o diluție de 1: 1000 în sacul conjunctival nu este însoțită de dilatarea pupilei, atunci în prezența denervației simpatice are loc dilatarea pupilei. Cu denervarea parasimpatică, din același motiv, constricția pupilei apare atunci când se instilează o soluție de metacolină 2,5%, în timp ce în mod normal nu există o astfel de reacție. La pacienții cu denervare completă a mușchilor netezi care determină lățimea pupilei, aceste teste pot detecta atât denervarea simpatică, cât și parasimpatică. Trebuie avut în vedere faptul că hipersensibilitatea la denervarea parasimpatică se dezvoltă la 80% dintre pacienții cu neuropatie autonomă diabetică, mai des este detectată la pacienții cu diabet zaharat de mai mult de 2 ani. Îngustarea pupilei - mioză - este patologică dacă diametrul acesteia la iluminare normală este mai mic de 2 mm. Mioza spastică este cauzată de excitarea structurilor parasimpatice ale sistemului nervos oculomotor (mioza spastică medicamentosă poate fi rezultatul administrării de pilocarpină și alte N-colinomimetice, precum și medicamente anticolinesterazice care au un efect similar). Mioza paralitică este o consecință a suprimării inervației simpatice a mușchiului care dilată pupila, care apare, în special, în sindromul Horner. Mioză bilaterală moderată cu răspuns pupilar intact la lumină. 30.2. Modificări ale pupilei în hernia temporo-tentorială dreaptă. a - starea normală a elevilor; b - iritația nervului oculomotor, în legătură cu aceasta se îngustează pupila dreaptă; c — prolapsul funcției nervului oculomotor, pupila constrânsă anterior se dilată, reacția pupilei la lumină este lentă, d — în dreapta, pupila este dilatată, nu răspunde la lumină din cauza leziunii fasciculului parasimpatic a nervului oculomotor, în stânga — din cauza iritației nervului oculomotor, pupila este îngustată; e - datorita unei leziuni bilaterale pronuntate a nervilor oculomotori, pupilele de ambele parti sunt late si nu reactioneaza la lumina. Orez. 30.3. Examinarea răspunsului pupilar la lumină diagnostic diferentiat afectarea nervilor optici și oculomotori. a - înfrângerea dreptei nervul optic(partea aferentă a arcului reflex pupilar). La iluminarea ochiului drept lipsesc atât reacția directă, cât și cea amicală a pupilelor, la iluminarea ochiului stâng, ambele reacții sunt evocate; b - afectarea nervului oculomotor drept (partea eferentă a arcului reflex pupilar). În dreapta, nu există o reacție directă a pupilei la lumină, în timp ce reacția prietenoasă a pupilei ochiului stâng este păstrată. Când ochiul stâng este iluminat din stânga, este cauzată reacția pupilei la lumină, în timp ce reacția prietenoasă a pupilei ochiului drept este absentă. marcat în timpul somnului, precum și cu leziuni bilaterale ale regiunii diencefalice și cu hernia sa centrală transtentorială. Pupilele punctuale care reacționează la lumină sunt observate cu leziuni ale punții cerebrale, cu intoxicație cu droguri narcotice. Pentru a detecta reacția pupilelor la lumină în astfel de cazuri, ar trebui să utilizați o lupă (lupă). Midriaza este dilatarea pupilei. Poate fi patologic dacă diametrul său la iluminare normală este mai mare de 4,5 mm. Midriaza paralitică este o consecință a disfuncției structurilor parasimpatice ale nervului oculomotor și a paraliziei mușchiului care îngustează pupila. Deci, dilatarea unilaterală a pupilei în absența reacției sale la lumină la un pacient în comă se poate datora comprimării nervului oculomotor sau a trunchiului cerebral din cauza herniei temporo-tentoriale (pupila lui Hatchinson). O astfel de midriază indusă de medicamente poate fi rezultatul instilării unei soluții de atropină sau a altor M-anticolinergici în ochi. Odată cu dilatarea paralitică a pupilei, reacția ei directă și prietenoasă la lumină este întreruptă. Midriaza spastică este o consecință a contracției mușchiului care dilată pupila, cu iritații ale structurilor simpatice inervând-o, de exemplu, în sindromul Petit. Inervația simpatică a mușchilor netezi ai ochiului și a anexelor acestuia este asigurată de așa-numitul centru ciliospinal, reprezentat de celulele coarnelor laterale ale CVI1,—Th(, segmentele măduvei spinării, care au legături cu grupul posterior. a nucleilor regiunii hipotalamice, care trec prin tegmentul structurilor tulpinii și substanța cenușie centrală la nivelul cervical al măduvei spinării.Fibrele preganglionare care părăsesc celulele vegetative situate aici, trecând prin rădăcinile spinale anterioare corespunzătoare, nervi spinali iar ramurile de legătură albe pătrund în lanţul simpatic paravertebral de la nivelul ganglionului stelat. După ce trec prin nodurile cervicale stelate și medii, ajung la celulele nodului cervical superior, unde impulsurile simpatice sunt comutate de la fibrele preganglionare la celulele acestui nod și axonii acestora, care sunt fibre postganglionare. Acestea din urmă formează plexul simpatic al arterei carotide externe și ramurile acesteia, pătrund în orbită și ajung la mușchii netezi ai ochiului: mușchiul care dilată pupila (m. pupile dilatator), mușchiul orbital (m. orbitalis) și mușchiul superior al cartilajului pleoapei (m. tarsalis superior ). Încălcarea inervației lor, care are loc atunci când orice parte a căii impulsurilor simpatice de la centrul cilospinal la ei este deteriorată, duce la pareza sau paralizia acestor mușchi. În acest sens, sindromul Horner (sindromul Claude Bernard-Horner) se dezvoltă pe partea procesului patologic, manifestat prin constricția pupilei (mioză paralitică), enoftalmie mică (1-2 mm) și așa-numita pseudoptoză (cădere a suprafeței). pleoapa), provocând o oarecare deschidere a ochilor. Având în vedere păstrarea inervației parasimpatice a sfincterului pupilei de pe partea sindromului Horner, reacțiile pupilei la lumină sunt păstrate (pentru mai multe detalii, vezi capitolul 13). Iritarea structurilor nervoase simpatice poate duce la dezvoltarea sindromului Petit (sindromul Horner „revers”) - dilatarea pupilei și fisurii palpebrale, exoftalmie ușoară. Manifestarea întregii triade de simptome în timpul iritației structurilor simpatice care conduc impulsurile din centrul cilospinal nu este necesară. Mai des, trebuie să întâlniți numai anizocoria în legătură cu expansiunea pupilei pe partea de iritare a structurilor simpatice. Există multe motive pentru această anizocorie. Unul dintre ele poate fi un focar de tuberculoză în vârful plămânului (simptomul lui Roque). Dilatarea pupilei din stânga apare uneori din cauza hipertrofiei inimii, anevrismului arcului aortic. În cazul insuficienței valvei aortice, este posibilă „pulsarea” pupilelor: pupilele se strâng în timpul sistolei și se extind în timpul diastolei inimii (semnul Landolfi). Datorită faptului că centrul ciliospinal primește impulsuri de la structurile ergotrope ale părților posterioare ale hipotalamusului, trecând prin capacul trunchiului și segmentele cervicale ale măduvei spinării, deteriorarea acestor părți ale sistemului nervos central poate provoca, de asemenea, manifestări de pareză paralitică sau paralizie a mușchilor netezi ai ochilor, care au inervație simpatică. Astfel de tulburări ale funcțiilor mușchilor netezi ai ochilor, în special mușchiul care dilată pupila, sunt unul dintre semnele de deteriorare a tegmentului trunchiului cerebral și se pot manifesta, în special, în unele forme de comă. Natura tulburărilor pupilare detectate în astfel de cazuri poate ajuta la rezolvarea problemei cauzei manifestărilor patologice la nivelul trunchiului și, uneori, a cauzei comei. Pupilele mici, sensibile la lumină (mioză paralitică) pot indica natura metabolică a comei sau implicarea ei diencefalică. Elevii de dimensiuni medii care nu răspund la lumină sunt de obicei rezultatul unei leziuni la nivelul acoperișului mezencefalului. O pupilă largă, care nu răspunde, indică o leziune ipsilaterală a nucleilor parasimpatici autonomi în tegmentul mezencefal, rădăcina sau trunchiul nervului oculomotor. Pupilele foarte înguste (puncte) cu o reacție păstrată la lumină sunt un semn de deteriorare a punții cerebrale. Există și excepții de la aceste reguli. Astfel, în comă metabolică cauzată de otrăvirea cu medicamente anticolinergice (anticolinergice) (atropină, scopolamină etc.), pupilele sunt puternic dilatate și nu răspund la lumină (midriaza paralitică). Pupilele largi, care nu răspund sunt observate în timpul unei convulsii majore, sunt caracteristice hipotermiei severe și pot fi un semn de moarte cerebrală. Trebuie avut în vedere faptul că dimensiunea pupilelor și reacția lor la lumină pot fi influențate și de structurile diferitelor părți ale sistemului analizor vizual și ale părții parasimpatice a sistemului nervos oculomotor. Deci, o scădere semnificativă a vederii și cu atât mai mult orbirea, pe de o parte, din cauza leziunilor retinei sau nervului optic, sunt însoțite de anizocorie din cauza dilatării pupilei pe partea de scădere a acuității vizuale, în timp ce nu există direct reacția pupilei la lumină și prietenoasă - păstrată (simptomul lui Hun). Cu orbirea bilaterală care a apărut în legătură cu afectarea sistemului vizual de la retine la centrii subcorticali, pupilele sunt dilatate și nu există o reacție directă sau prietenoasă a pupilelor la lumină. Dilatarea pupilei poate apărea cu dureri de cap intense la pacienții cu criză hipertensivă, cu crize de migrenă (simptomul Reder), precum și cu alte sindroame dureroase severe și dureri care decurg din influențe externe. Motivul expansiunii elevilor poate fi psihotraumele stresante și situațiile de lacrimare. Anizocoria și deformarea pupilelor sunt adesea observate în neurosifilis, apoi este posibilă și o reacție pervertită a pupilelor la lumină (extindere cu iluminarea crescută a retinei și îngustarea pupilelor cu estomparea lor - simptomul pupilar al lui Gowers). Sindromul Robertson (Argyle Robertson) este larg cunoscut pentru neurosifilis, care se caracterizează prin absența unei reacții directe și prietenoase a pupilelor la lumină, în timp ce reacția lor la convergență și acomodare rămâne intactă, în timp ce pupilele sunt de obicei înguste, poate fi neuniformă. si deformat. Trebuie avut în vedere că sindromul Robertson este nespecific și apare uneori cu o tumoare sau o leziune traumatică a mezencefalului, diabet zaharat. Este cauzată de o încălcare a inervației parasimpatice a mușchilor netezi ai ochiului din cauza iritației celulelor nucleilor parasimpatici Edinger-Westphal din tegmentul mezencefalului. În encefalita epidemică, sindromul Robertson „invers” este posibil: absența reacției pupilare la acomodare și convergență cu o reacție pupilară directă și prietenoasă păstrată la lumină. Pupila lui Hutchinson - dilatarea pupilei și tulburarea reacției sale directe și prietenoase la lumină. Acesta este un semn al unei tumori sau hematom supratentoriale, mai adesea temporale, care a provocat sindromul de fixare a țesutului cerebral în fisura lui Bisha și comprimarea nervului oculomotor. Dilatarea pupilei pe partea procesului patologic poate fi, de asemenea, un semn al sindromului Knapp, în care, din cauza compresiei într-o situație similară a trunchiului cerebral, împreună cu dilatarea pupilei homolaterale, are loc hemipareza centrală pe cealaltă parte. Anisocoria în paralizie progresivă este cunoscută ca semnul lui Bayarzhe, numit după psihiatrul francez J. Baillarger (1809-1890), care a descris acest semn. Anizocoria datorată expansiunii pupilei drepte poate fi un semn de apendicite sau colecistită (un simptom al Moscovei). Sindromul peretelui sinusului cavernos (sindromul Foy), sindroamele Weber, Benedict, Claude sunt descrise în Capitolul 11. Astfel, studiul stării ochilor și a anexelor acestora, privirea, starea nervi cranieni, care asigură inervarea mușchilor externi și interni ai ochiului, oferă informații foarte semnificative despre subiectul și natura procesului patologic, ceea ce face posibilă dezvoltarea celor mai raționale tactici medicale în fiecare caz specific.

fasciculele și fibrele nervoase parasimpatice trec împreună cu nervul oculomotor și provin din nucleul Yakubovich-Edinger-Westphal. axonii celule nervoase din acesti nuclei se intrerup fibre presinaptice in nodul ciliar situat in orbita. De la nodul ciliar, fibrele postsinaptice trec la mușchiul irisului, pupila constrictoare și mușchiul ciliar. Constricția pupilei apare atunci când un impuls nervos apare sub influența iritației ușoare a receptorilor retinieni.
Astfel, acest grup de fibre parasimpatice care se extinde din partea anterioară a nucleului face parte din arcul reflexului pupilar către lumină.
Cu diverse tulburări ale inervației parasimpatice a ochiului, care pot capta diferite zone ale căii, și anume: structurile celulare ale nucleului Yakubovich-Edinger-Westphal, fibrele preganglionare, nodul ciliar și fibrele sale postganglionare. În acest caz, trecerea unui impuls nervos este întreruptă sau oprită. Ca urmare a unor astfel de încălcări, pupila se extinde din cauza paraliziei sfincterului pupilei și reacția pupilară la lumină este perturbată.
Mușchiul ciliar (ciliar), constând din fibre musculare netede, primește inervație din spatele nucleului Yakubovich-Edinger-Westphal. În diferite condiții patologice, există o încălcare a inervației acestui mușchi, ceea ce duce la o slăbire sau paralizie a acomodării ochiului și o încălcare sau absență a constricției pupilare în timpul convergenței.

Inervație simpatică

(modul direct4)

În coarnele laterale ale vertebrelor cervicale (C vIII) și vertebrelor toracice (TI) există celule ale neuronilor simpatici ai măduvei spinării. Ca parte a rădăcinilor anterioare, axonii acestor celule nervoase ies din canalul spinal și apoi fibrele nervoase pătrunde în nodulii cervicali inferiori și primii toracici ai trunchiului simpatic sub forma unei ramuri de legătură. Adesea, aceste noduri sunt combinate într-un singur nod mai mare, care se numește „stea”. Fibrele nervoase trec prin ganglionul stelat fără întrerupere.
Fibrele simpatice postganglionare învăluie peretele arterei carotide interne, împreună cu care pătrund în cavitatea craniană. Apoi se separă de artera carotidă, ajung pe orbită și intră în ea cu prima ramură a nervului trigemen. Fibrele nervoase simpatice se termină în fibre musculare netede ale irisului care dilată pupila. Contracția acestui mușchi determină dilatarea pupilei.
Fibrele nervoase simpatice inervează și fibrele musculare netede m. tarsalis (mușchiul lui Muller). Odată cu contracția acestui mușchi, are loc o oarecare expansiune a fisurii palpebrale. Fibrele nervoase simpatice inervează, de asemenea, un strat de mănunchiuri de fibre musculare netede în zona fisurii orbitale inferioare și o acumulare de fibre musculare netede situate în jurul globului ocular.
În diferite condiții patologice, atunci când impulsurile sunt întrerupte de-a lungul fibrelor simpatice la orice nivel - de la măduva spinării la orbită și globul ocular, apare o triadă de simptome pe partea leziunii (dreapta și stânga), denumită Bernard- Sindromul Horner (enoftalmie, constricție pupilară și o oarecare cădere a pleoapei superioare).
Pentru a identifica stări patologice ochii asociati cu inervația autonomă, este necesar să se determine reacțiile pupilare la lumină (directe și prietenoase), să se verifice starea de convergență și acomodare, precum și prezența sau absența enoftalmiei și să se efectueze teste farmacologice.