Comă hiperosmolară. Coma hiperosmolară în diabetul zaharat: îngrijire de urgență, cauze și tratament Algoritmul de îngrijire de urgență pentru coma hiperosmolară

Diabetul este o boală a secolului XXI. Toate mai multi oameni afla daca il au boală cumplită. Cu toate acestea, o persoană poate trăi bine cu această boală, principalul lucru este să urmați toate prescripțiile medicilor.

Din păcate, în cazurile severe, Diabet o persoană poate dezvolta o comă hiperosmolară.

Ce este asta?

Coma hiperosmolară este o complicație a diabetului zaharat, în care există o tulburare metabolică gravă. Această condiție se caracterizează prin următoarele:

• hiperglicemie - o creștere bruscă și puternică a nivelului de glucoză din sânge;
• hipernatremie - o creștere a nivelului de sodiu în plasma sanguină;
• hiperosmolaritate - o creștere a osmolarității plasmei sanguine, adică suma concentrațiilor tuturor particulelor active la 1 litru. sângele depășește cu mult valoare normală(de la 330 la 500 mosmol/l cu o rată de 280-300 mosmol/l);
• deshidratare - deshidratare a celulelor, care apare ca urmare a faptului că lichidul tinde spre spațiul intercelular pentru a reduce nivelul de sodiu și glucoză. Apare în tot corpul, chiar și în creier;
• absența cetoacidozei - aciditatea sângelui nu crește.

Coma hiperosmolară apare cel mai adesea la persoanele cu vârsta peste 50 de ani și reprezintă aproximativ 10% din toate tipurile de comă în diabetul zaharat. Dacă nu oferiți îngrijiri de urgență unei persoane într-o astfel de stare, atunci acest lucru poate duce la moarte.

Motivele

Există o serie de motive care pot duce la această specie comă. Iată câteva dintre ele:

• Deshidratarea corpului pacientului. Acestea pot fi vărsături, diaree, scăderea aportului de lichide, utilizarea pe termen lung a diureticelor. Arsuri pe o suprafață mare a corpului, tulburări în funcționarea rinichilor;
• Lipsa sau deloc lipsa insulinei adecvate;
• Diabet nerecunoscut. Uneori, o persoană nici măcar nu bănuiește prezența acestei boli în sine, așa că nu este tratată și nu urmează o anumită dietă. Ca urmare, organismul nu poate face față și poate apărea comă;
• Nevoie crescută de insulină, de exemplu, atunci când o persoană încalcă dieta prin consumul de alimente care conțin o cantitate mare de carbohidrați. De asemenea, această nevoie poate apărea atunci când raceli, boli ale sistemului genito-urinar de natură infecțioasă, cu utilizarea prelungită a glucocorticosteroizilor sau medicamente hormoni sexuali înlocuibili;
• luarea de antidepresive;
• Boli care apar ca complicații după boala de bază;
• Intervenții chirurgicale;
• Boli infecțioase acute.

Simptome

Coma hiperosmolară, ca orice boală, are propriile semne prin care poate fi recunoscută. În plus, această afecțiune se dezvoltă treptat. Prin urmare, unele simptome prezic în prealabil apariția comei hiperosmolare. Semnele sunt următoarele:

• Cu câteva zile înainte de comă, o persoană are o sete ascuțită, uscăciune constantă în gură;
• Pielea devine uscată. Același lucru este valabil și pentru membranele mucoase;
• Tonul țesuturilor moi scade;
• O persoană are în mod constant slăbiciune, letargie. Doriți în mod constant să dormi, ceea ce duce la comă;
• Presiunea scade brusc, poate apărea tahicardie;
• Dezvoltarea poliuriei creșterea producției de urină;
• Pot exista probleme de vorbire, halucinații;
• Se poate ridica tonusului muscular, apar convulsii sau paralizie, dar tonusul globii oculari, dimpotrivă, poate cădea;
• Foarte rar pot apărea convulsii epileptice.

Diagnosticare

În analizele de sânge, un specialist determină niveluri crescute de glucoză și osmolaritate. În acest caz, corpii cetonici sunt absenți.

Diagnosticul se bazeaza si pe simptome vizibile. În plus, se ia în considerare vârsta pacientului și evoluția bolii acestuia.

Pentru asta pacientul trebuie să facă analize pentru determinarea glucozei, sodiului și potasiului din sânge. De asemenea, se administrează urină pentru a determina nivelul de glucoză din ea. În plus, medicii pot prescrie ultrasunete și raze X ale pancreasului și părții sale endocrine și electrocardiografie.

Tratament

Îngrijirea de urgență pentru coma hiperosmolară este, în primul rând, eliminarea deshidratării organismului. Apoi este necesar să se restabilească osmolaritatea sângelui și să se readucă nivelul de glucoză la normal.

Un pacient care dezvoltă o comă hiperosmolară trebuie transportat urgent la secția de terapie intensivă sau terapie intensivă . După ce se pune diagnosticul și se începe tratamentul, starea unui astfel de pacient este sub control constant:

• O dată pe oră trebuie făcut un test de sânge expres;
• De două ori pe zi, corpii cetonici sunt determinați în sânge;
• De câteva ori pe zi se face o analiză pentru a determina nivelul de potasiu și sodiu;
• De câteva ori pe zi verificați starea acido-bazică;
• Cantitatea de urină care se formează într-un anumit timp este monitorizată constant până la eliminarea deshidratării;
• monitorizarea ECG și tensiune arteriala;
• La fiecare două zile este analiza generala urină și sânge;
• Ei pot lua radiografii ale plămânilor.

Clorura de sodiu este folosită pentru rehidratare. Se administrează intravenos folosind un picurător în anumite cantități. Concentrația este selectată în funcție de cantitatea de sodiu conținută în sânge. Dacă nivelul este suficient de mare, atunci se folosește o soluție de glucoză.

În plus, se folosește o soluție de dextroză, care se importă și intravenos.

În plus, unui pacient în stare de comă hiperosmolară i se administrează terapie cu insulină. Se utilizează insulină cu acțiune scurtă, care se administrează intravenos.

Primul ajutor de urgență

Dar ce zici de o persoană dacă persoana iubită are o comă hiperosmolară complet neașteptat (acest lucru se întâmplă atunci când o persoană nu acordă atenție simptomelor).

Trebuie să acționați după cum urmează:

• Asigurați-vă că cereți pe cineva să cheme un medic;
• Pacientul trebuie să fie bine acoperit sau acoperit cu plăcuțe de încălzire. Acest lucru se face pentru a reduce pierderile de căldură;
• Este necesar să se controleze temperatura corpului, starea de respirație;
• Este necesar să se verifice starea globilor oculari, nuanța pielii;
• Controlează nivelul glucozei;
• Daca ai experienta atunci se poate pune un picurător cu soluție salină. Ar trebui să treacă 60 de picături pe minut. Volumul soluției este de 500 ml.

Complicații

Coma hiperosmolară apare adesea la persoanele cu vârsta peste 50 de ani. Prin urmare, uneori pot apărea unele complicații. De exemplu:

• Cu rehidratare rapidă și scădere a glucozei poate apărea edem cerebral;
• Datorită faptului că această afecțiune apare adesea la persoanele în vârstă, este probabilă dezvoltarea problemelor cardiace și apariția edemului pulmonar;
• Dacă nivelul de glucoză scade foarte repede, atunci este posibilă o scădere bruscă a tensiunii arteriale;
• Utilizarea potasiului poate duce la conținutul său ridicat în organism, ceea ce poate fi o amenințare pentru viața umană.

Prognoza

Coma hiperosmolară este considerată o complicație gravă a diabetului zaharat. Moartea apare în aproximativ 50% din cazurile acestei afecțiuni. La urma urmei, cel mai adesea apare la o vârstă când, pe lângă diabet, o persoană poate avea multe alte boli. Și pot fi cauza unei recuperări dificile.

Cu asistență în timp util, prognosticul este favorabil, cel mai important lucru este ca, după ce părăsește această stare, pacientul trebuie să urmeze toate instrucțiunile medicului și să respecte mâncat sănătosși stilul de viață în general. Iar oamenii săi apropiați trebuie să cunoască regulile de îngrijire de urgență pentru a le oferi la timp dacă este necesar.

Diabetul zaharat este o boală cu complicații periculoase.

Etiologie și patogeneză

Etiologia comei hiperosmolare este asociată cu stilul de viață al unei persoane. Se observă în principal la persoanele cu și mai des la vârstnici, la copii - în absența controlului parental. Principalul factor care o cauzează este o creștere bruscă a zahărului din sânge în prezența hiperosmolarității și absența acetonei în sânge.

Motivele acestei afecțiuni pot fi:

• pierderi mari de lichide de către organism ca urmare a utilizării prelungite de diuretice, diaree sau vărsături, cu arsuri;
• cantitate insuficientă de insulină ca urmare a unei încălcări sau a nerespectării acesteia;
• nevoie mare de insulină, poate fi provocată malnutriție, boală infecțioasă, vătămare, luarea anumitor medicamente sau administrarea de concentrate de glucoză.

Patogenia procesului nu este complet clară. Se știe că crește foarte mult, iar producția de insulină, dimpotrivă, scade. În același timp, utilizarea glucozei în țesuturi este blocată, iar rinichii încetează să o prelucreze și să o elimine prin urină.

Dacă în același timp există o pierdere mare de lichid de către organism, atunci volumul sângelui circulant scade, acesta devine mai gros și osmolar din cauza creșterii concentrației de glucoză, precum și a ionilor de sodiu și potasiu.

Simptomele comei hiperosmolare

Coma hiperosmolară este un proces treptat care se dezvoltă pe parcursul mai multor săptămâni.

Simptomele sale cresc treptat și apar sub formă de:

• creșterea producției de urină;
• sete crescută;
• pierdere puternică în greutate într-un timp scurt;
• slăbiciune constantă;
• uscăciune ridicată a pielii și a mucoaselor;
• deteriorarea generală a bunăstării.

Deteriorarea generală se exprimă prin lipsa de dorință de mișcare, scăderea tensiunii arteriale și a temperaturii și scăderea tonusului pielii.

În același timp, există semne neurologice, manifestate în:

• slăbirea sau întărirea excesivă a reflexelor;
• halucinații;
• tulburări de vorbire;
• apariția convulsiilor;
• afectarea conștienței;
• încălcarea mișcărilor voluntare.

În absența măsurilor adecvate, pot apărea stupoare și comă, care în 30 la sută din cazuri duc la deces.

În plus, pe măsură ce se observă complicații:

• Crize de epilepsie;
• inflamație;
• tromboză venoasă profundă;
• insuficiență renală.

Măsuri de diagnosticare

Diagnosticul este necesar pentru diagnosticul și tratamentul corect al comei hiperosmolare în diabetul zaharat. Include două grupe principale de metode: anamneza cu examinarea pacientului și teste de laborator.

Examinarea pacientului include o evaluare a stării sale în funcție de simptomele de mai sus. Unul dintre Puncte importante este mirosul de acetonă din aerul expirat de pacient. În plus, bine vizibil simptome neurologice.

Pentru cercetare de laborator se folosește sânge, în care se evaluează concentrația de glucoză, osmolaritatea și concentrația de sodiu. Se studiază și conținutul de glucoză în urină, ambele biomateriale sunt evaluate pentru prezența acidozei și.

Sunt evaluați și alți indicatori care ar putea provoca o stare similară a pacientului:

• nivelurile de hemoglobină și hematocrit;
• nivelul leucocitelor;
• concentrația de azot ureic din sânge.

Dacă există îndoieli sau este necesară detectarea complicațiilor, pot fi prescrise alte metode de examinare:

• Ecografia și raze X ale pancreasului;
• electrocardiogramă și altele.

Video despre diagnosticul de comă în diabet:

Tratamentul patologiei

Măsurile terapeutice pot fi împărțite în două niveluri: acordarea de îngrijiri de urgență și tratament suplimentar pentru a restabili starea organismului.

Îngrijire de urgenţă

Cu o comă hiperosmolară, situația unei persoane este dificilă și se înrăutățește în fiecare minut, așa că este important să îi acordați în mod corespunzător primul ajutor și să-l scoateți din această stare. Doar un specialist în resuscitare poate oferi o astfel de asistență, unde pacientul trebuie să fie livrat cât mai curând posibil.

În timp ce ambulanța este pe drum, persoana ar trebui să fie întinsă pe o parte și acoperită cu ceva pentru a reduce pierderile de căldură. În același timp, este necesar să-i monitorizezi respirația și, dacă este necesar, să îi dai respirație artificială sau masaj indirect inimile.

Puteți măsura și nivelul zahărului din sânge cu ajutorul și numai dacă este crescut (!) Injectați insulină sub piele.

După intrarea în spital, pacientului i se fac teste rapide pentru un diagnostic precis, după care sunt prescrise medicamente pentru a îndepărta pacientul dintr-o stare gravă. El este repartizat administrare intravenoasă lichid, de obicei o soluție hipotonică, care este apoi înlocuită cu una izotonă. În același timp, se adaugă electroliți pentru a corecta metabolismul apă-electroliți și se adaugă o soluție de glucoză pentru a-și menține nivelul normal.

În același timp, se stabilește monitorizarea constantă a indicatorilor: nivelul de glucoză, potasiu și sodiu în sânge, temperatura, presiunea și pulsul, nivelul corpilor cetonici și aciditatea sângelui.

Fluxul de urină este în mod necesar controlat pentru a evita edemul, care poate duce la consecințe grave, adesea este instalat un cateter pentru aceasta.

Actiunile urmatoare

În paralel cu restabilirea echilibrului hidric, pacientului i se prescrie terapie cu insulină, care implică administrarea intravenoasă sau injecție intramusculară hormon.

Initial se administreaza 50 de unitati care se impart in jumatate, introducand o parte intravenos, iar a doua prin muschi. Dacă pacientul are hipotensiune arterială, atunci insulina se administrează numai prin sânge. Apoi administrarea prin picurare a hormonului continuă până când nivelul glicemiei ajunge la 14 mmol/l.

În același timp, nivelul zahărului din sânge este monitorizat în mod constant, iar dacă scade la 13,88 mmol / l, se adaugă glucoză în soluție.

O cantitate mare de lichid care intră în organism poate provoca edem cerebral la un pacient; pentru a-l preveni, pacientului i se administrează intravenos o soluție de acid glutamic, într-un volum de 50 de mililitri. Pentru a preveni tromboza, este prescrisă heparină și monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui.

Preluare video:

Prognoze și măsuri de prevenire

Prognosticul bolii depinde în mare măsură de oportunitatea asistenței. Cu cât a fost furnizat mai devreme, cu atât mai puține încălcări și complicații au avut asupra altor organe. Consecința comei este o încălcare a activității organelor care au avut anterior anumite patologii. În primul rând au de suferit ficatul, pancreasul, rinichii și vasele de sânge.

Cu o terapie în timp util, tulburările sunt minime, pacientul își recapătă cunoștința în câteva zile, nivelul zahărului se normalizează, iar simptomele de comă dispar. El continuă viață obișnuită fără a simți efectele unei comei.

Simptomele neurologice pot dura câteva săptămâni sau chiar luni. Cu o leziune severă, este posibil să nu dispară, iar pacientul rămâne paralizat sau cu tulburări de vorbire. Îngrijirea tardivă este plină de complicații grave până la moartea pacientului, în special pentru cei care au alte patologii.

Prevenirea afecțiunii este simplă, dar necesită monitorizare constantă. Este vorba despre controlul bolii. organe interne, mai ales a sistemului cardio-vascular, rinichii și ficatul, deoarece sunt implicați cel mai activ în dezvoltarea acestei afecțiuni.

Uneori, coma hiperosmolară apare la persoanele care nu știu că au diabet. În acest caz, este important să acordați atenție simptomelor, în special sete constantă mai ales dacă în familie există rude cu diabet.

• monitorizează constant nivelul glucozei din sânge;
• respectați dieta prescrisă;
• nu încălcați dieta;
• nu modificați singur doza de insulină sau alte medicamente;
• nu luați medicamente necontrolate;
• observați o activitate fizică dozată;
• controlează starea corpului.

Toate acestea sunt procese destul de accesibile pe care trebuie doar să le amintiți. La urma urmei, diabetul apare din cauza stilului de viață necorespunzător și din cauza lui duce, de asemenea, la consecințe grave.

Dezvoltarea comei hiperosmolare în diabetul zaharat apare cel mai adesea la persoanele în vârstă cu un tip de boală nedependent de insulină. În marea majoritate a cazurilor, coma apare pe fondul insuficiență renală.

Patologiile rinichilor și ale vaselor cerebrale, precum și utilizarea unor astfel de grupuri de medicamente precum steroizi și diuretice, pot deveni factori provocatori suplimentari. Lipsa prelungită a tratamentului pentru coma hiperosmolară poate provoca moartea.

Motive pentru dezvoltare

Principalii factori care provoacă dezvoltarea acestui tip de comă diabetică sunt o încălcare a echilibrului hidric și electrolitic (deshidratare) a corpului cu apariția simultană a deficienței de insulină. Ca urmare, nivelul de glucoză din sânge al pacientului crește.

Deshidratarea corpului poate provoca vărsături, diaree, administrarea de diuretice, pierderi mari de sânge și arsuri severe. În plus, deficiența de insulină la pacienții diabetici apare adesea din următoarele motive:

• obezitatea;
• patologia pancreasului (pancreatită, colecistită);
• orice intervenție chirurgicală;
• erori grave de nutriție;
• procese infecțioase localizate în sistemul urinar;
• lovitură ascuțită un numar mare glucoză în sânge atunci când este administrată intravenos;
• patologia sistemului cardiovascular (accident vascular cerebral, atac de cord).

Studiile au arătat că pielonefrita și afectarea fluxului urinar au un impact direct atât asupra dezvoltării comei hiperosmolare, cât și asupra evoluției acesteia. În unele cazuri, se poate forma o comă ca urmare a luării de diuretice, imunosupresoare, cu introducerea de soluții saline și hipertonice. Și, de asemenea, în timpul procedurii de hemodializă.

Simptome

Coma hiperosmolară se dezvoltă de obicei treptat. În primul rând, pacientul dezvoltă slăbiciune severă, sete și urinare abundentă. Împreună, aceste manifestări ale patologiei contribuie la dezvoltarea deshidratării. Apoi există uscarea pielii și o scădere semnificativă a tonusului globilor oculari. În unele cazuri, se înregistrează o scădere puternică în greutate.

De asemenea, tulburările de conștiență se dezvoltă în 2-5 zile. Începe cu somnolență severă și se termină într-o comă profundă. Respirația unei persoane devine frecventă și intermitentă, dar spre deosebire de coma cetoacidotică, nu există miros de acetonă atunci când expiră. Tulburările sistemului cardiovascular se manifestă sub formă de tahicardie, ritm cardiac rapid, aritmii și hipertensiune arterială.

Treptat, urinarea abundenta scade, iar in timp este complet inlocuita de anurie (urina nu mai curge in vezica urinara).

Din partea sistemului neurologic apar următoarele tulburări:

• discurs incoerent;
• paralizie parțială sau completă;
• crize epileptice;
• reflexe segmentare crescute sau, dimpotrivă, absența lor completă;
• apariția febrei ca urmare a unei eșecuri a termoreglării.

Deshidratarea determină îngroșarea sângelui, determinând formarea de cheaguri de sânge în vene. Această situație este periculoasă pentru dezvoltarea tulburărilor de coagulare a sângelui din cauza eliberării excesive de substanțe tromboplastice din țesuturi. Adesea, moartea unui pacient în comă hiperosmolară provoacă un volum mic de sânge circulant. Din cauza deshidratării, volumul de sânge este atât de mic încât alimentarea cu sânge către organele vitale se poate opri.

Metode de diagnosticare

Principala dificultate a măsurilor de diagnostic atunci când se dezvoltă o comă diabetică este că acestea trebuie efectuate cât mai curând posibil. În caz contrar, pacientul poate suferi consecințe ireversibile și, ca urmare, moartea. Mai ales periculoasă este dezvoltarea unei comei, însoțită de o scădere excesivă a tensiunii arteriale și tahicardie sinusală.

Măsurarea glicemiei este o modalitate rapidă de a diagnostica coma diabetică

Fără greșeală, atunci când pune un diagnostic, medicul ia în considerare următorii factori:

• fără miros de acetonă în aerul expirat;
• hiperosmolaritate sanguină crescută;
• tulburări neurologice caracteristice comei hiperosmolare;
• încălcarea fluxului de urină sau absența completă a acesteia;

În același timp, alte tulburări identificate în analize nu pot vorbi despre dezvoltarea unei astfel de come diabetice, deoarece sunt inerente multor patologii. De exemplu, nivel ridicat hemoglobină, sodiu, clorură sau leucocite.

Măsuri terapeutice

Aproape întotdeauna, orice măsuri terapeutice vizează în primul rând acordarea de îngrijiri de urgență pacientului. Include normalizarea echilibrului de apă și electroliți și osmolaritatea plasmei. În acest scop, se efectuează proceduri de perfuzie. Alegerea soluției depinde direct de cantitatea de sodiu detectată în sânge. Dacă concentrația substanței este suficient de mare, se folosește o soluție de glucoză 2%. În cazurile în care cantitatea de sodiu este în limitele normale, alegeți o soluție de 0,45%. În timpul procedurii, lichidul intră în vase, iar nivelul de glucoză din sânge scade treptat.

Procedura de perfuzie se efectuează conform unei anumite scheme. În prima oră, pacientului i se injectează 1 până la 1,5 litri de soluție. În următoarele 2 ore, cantitatea acestuia se reduce la 0,5 litri. Procedura se efectuează până la eliminarea completă a deshidratării, monitorizându-se constant volumul de urină și presiunea venoasă.

Desfășurați separat activități care vizează reducerea hiperglicemiei. În acest scop, pacientului se administrează insulina intravenoasă, nu mai mult de 2 unități pe oră. În caz contrar, o scădere bruscă a glucozei în coma hiperosmolară poate provoca edem cerebral. Insulina subcutanată poate fi administrată numai în cazurile în care nivelul zahărului din sânge a ajuns la 11-13 mmol/l.

Dezvoltarea comei hiperosmolare necesită spitalizarea urgentă a pacientului

Complicație și prognostic

Unul dintre complicații frecvente cu o astfel de comă diabetică este tromboza. Pentru prevenirea acesteia, pacientului i se administrează heparină. În timpul procedurii, medicii monitorizează cu atenție nivelul de coagulare a sângelui. Introducerea unui medicament cu albumină de substituție a plasmei ajută la minimizarea riscului de apariție a patologiilor cardiovasculare.

În cazurile de insuficiență renală severă se efectuează hemodializă. Dacă coma a provocat un proces purulent-inflamator, atunci tratamentul se efectuează cu antibiotice.

Prognosticul pentru coma hiperosmolară este dezamăgitor. Chiar și în timp util îngrijire medicală statisticile rezultatelor letale ajunge la 50%. Moartea pacientului poate apărea din cauza insuficienței renale, a creșterii formării de trombi sau a edemului cerebral.

ca atare măsuri preventive nu există în comă hiperosmolară. Pacienții cu diabet ar trebui să își măsoare nivelul de glucoză din sânge în timp util. De asemenea, joacă un rol important alimentație adecvatăși fără obiceiuri proaste.

Ultima actualizare: 18 aprilie 2018

9088 0

Comă hiperosmolară(GOK) este o complicație acută rară a diabetului de tip 2 care se dezvoltă ca urmare a deshidratării severe și a hiperglicemiei în absența deficienței absolute de insulină, însoțită de mortalitate ridicată (Tabelul 1).

tabelul 1

Comă hiperosmolară (GOC)

Etiologie

GOK, de regulă, se dezvoltă la pacienții vârstnici cu diabet de tip 2. Astfel de pacienți sunt cel mai adesea singuri, trăiesc fără grijă, își neglijează starea și autocontrolul și nu iau suficiente lichide. Infecțiile duc adesea la decompensare (sindromul piciorului diabetic, pneumonie, pielonefrită acută), încălcări circulatia cerebralași alte afecțiuni care fac ca pacienții să se miște prost, nu iau medicamente și lichide hipoglicemiante.

Patogeneza

Creșterea hiperglicemiei și a diurezei osmotice provoacă o deshidratare severă, care, din motivele de mai sus, nu se reface din exterior. Rezultatul hiperglicemiei și al deshidratării este hiperosmolaritatea plasmatică. O componentă integrală a patogenezei GOC este o deficiență relativă de insulină și un exces de hormoni contrainsulari, cu toate acestea, secreția reziduală de insulină rămasă în DM-2 este suficientă pentru a suprima lipoliza și cetogeneza, ca urmare a dezvoltării. de cetoacidoză nu apare.

În unele cazuri, acidoza moderată poate fi determinată ca urmare a hiperlactatemiei pe fondul hipoperfuziei tisulare. În hiperglicemia severă, pentru a menține echilibrul osmotic în lichidul cefalorahidian, crește conținutul de sodiu din celulele creierului, unde potasiul intră în schimb. potenţialul transmembranar este rupt celule nervoase. O tulburare progresivă a conștienței se dezvoltă în combinație cu un sindrom convulsiv (Fig. 1).

Orez. 1. Patogenia comei hiperosmolare

Epidemiologie

GOC reprezintă 10-30% din afecțiunile hiperglicemice acute la pacienții adulți și vârstnici cu diabet de tip 2. Aproximativ 2/3 din cazurile de GOK se dezvoltă la persoanele cu diabet zaharat nediagnosticat anterior.

Manifestari clinice

Caracteristici tablou clinic coma hiperosmolară sunt:

• un complex de semne și complicații ale deshidratării și hipoperfuziei: sete, mucoase uscate, tahicardie, hipotensiune arterială, greață, slăbiciune, șoc;
• convulsii focale și generalizate;
• febră, greață și vărsături (40-65% din cazuri);
• de boli și complicații concomitente, tromboza venoasă profundă, pneumonia, accidentele cerebrovasculare, gastropareza sunt frecvente.

Diagnosticare

Se bazează pe datele din tabloul clinic, vârsta pacientului și anamneza CD-2, hiperglicemie severă în absența cetonuriei și a cetoacidozei.

Diagnostic diferentiat

Alte afecțiuni acute care se dezvoltă la pacienții cu DZ, cel mai adesea cu patologie concomitentă, care au dus la decompensarea severă a DZ.

Tratament

Tratamentul și monitorizarea în GOK, cu excepția unor caracteristici, nu diferă de cele descrise pentru coma diabetică cetoacidotică:

• un volum mai mare de rehidratare initiala 1,5-2 litri in prima ora; 1 l - pentru a 2-a și a 3-a oră, apoi 500 ml/h soluție izotonică de clorură de sodiu;
• necesitatea introducerii de soluții care conțin potasiu, de regulă, este mai mare decât în ​​cazul comei cetoacidotice;
• terapia cu insulină este similară cu cea pentru CC, dar necesarul de insulină este mai mic și nivelul glicemiei trebuie redus nu mai repede de 5 mmol / l pe oră pentru a evita dezvoltarea edemului cerebral; este cel mai bine evitată introducerea unei soluții hipotonice (NaCl 0,45%) (numai cu hipernatremie severă: > 155 mmol/l și/sau osmolaritate efectivă > 320 mOsm/l);
• nu este nevoie de administrare de bicarbonat (doar in sectiile de terapie intensiva specializate pentru acidoza cu pH< 7,1).

Prognoza

Mortalitatea în GK este mare și se ridică la 15-60%. Cel mai prost prognostic este la pacienții vârstnici cu comorbiditate severă, care este adesea cauza decompensării DZ și a dezvoltării GOC.

Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.F.

Una dintre complicațiile teribile și puțin studiate ale diabetului zaharat este coma hiperosmolară. Există încă dispute cu privire la mecanismul originii și dezvoltării sale.

Boala nu este acută, starea unui diabetic se poate agrava timp de două săptămâni înainte de prima afectare a conștienței. Cel mai adesea, coma apare la persoanele peste 50 de ani. Medicii nu sunt întotdeauna capabili să pună imediat un diagnostic corect în absența informațiilor că pacientul are diabet.

Din cauza internării târzii în spital, a dificultăților de diagnostic, a deteriorării severe a corpului, coma hiperosmolară are o rată ridicată a mortalității - până la 50%.

Ce este o comă hiperosmolară

Coma hiperosmolară este o afecțiune cu pierderea cunoștinței și tulburări în toate sistemele: reflexele, activitatea cardiacă și termoreglarea se estompează, urina nu mai este excretată. O persoană în acest moment se echilibrează literalmente la granița vieții și a morții. Motivul tuturor acestor tulburări este hiperosmolaritatea sângelui, adică o creștere puternică a densității acestuia (mai mult de 330 mosmol / l cu o rată de 275-295).

Acest tip de comă se caracterizează prin glicemie crescută, peste 33,3 mmol/l, și deshidratare severă. în același timp, este absent - corpii cetonici nu sunt detectați în urină prin teste, respirația unui pacient diabetic nu miroase a acetonă.

Comă hiperosmolară clasificare internationala se referă la încălcări ale metabolismului apă-sare, codul ICD-10 - E87.0.

Starea hiperosmolară duce la comă destul de rar, în practica medicală existând 1 caz la 3300 de pacienți pe an. Conform statisticilor varsta medie Pacientul are 54 de ani, are diabet zaharat de tip 2 non-insulino-dependent, dar nu-și controlează boala, prin urmare are o serie de complicații, inclusiv insuficiență renală. La o treime dintre pacienții aflați în comă, diabetul este pe termen lung, dar nu a fost diagnosticat și, în consecință, nu a fost tratat în tot acest timp.

În comparație cu coma cetoacidotică, coma hiperosmolară apare de 10 ori mai puțin frecvent. Cel mai adesea, manifestările sale sunt încă în vigoare stadiu blând diabeticii înșiși se opresc fără să observe - normalizează glicemia, încep să bea mai mult, apelează la un nefrolog din cauza problemelor cu rinichii.

Motive pentru dezvoltare

Coma hiperosmolară se dezvoltă în diabetul zaharat sub influența următorilor factori:

1. Deshidratare severă din cauza arsurilor extinse, supradozajului sau utilizării pe termen lung de diuretice, otrăvire și infectii intestinaleînsoțită de vărsături și diaree.
2. Lipsa de insulină din cauza dietei proaste, omiterea frecventă a medicamentelor pentru scăderea glicemiei, infecții severe sau activitate fizica, tratament mijloace hormonale inhibând producerea propriei insuline.
3. diabet nediagnosticat.
4. Infecție pe termen lung a rinichilor fără tratament adecvat.
5. Hemodializa, sau glucoză intravenoasă, atunci când medicii nu sunt conștienți de diabetul pacientului.

Patogeneza

Debutul unei comei hiperosmolare este întotdeauna însoțit de una pronunțată. Glucoza intră în sânge din alimente și este produsă simultan de ficat, intrarea sa în țesuturi este complicată din cauza. Cetoacidoza nu apare, iar motivul acestei absențe nu a fost încă stabilit cu precizie. Unii cercetători cred că tipul hiperosmolar de comă se dezvoltă atunci când există suficientă insulină pentru a preveni descompunerea grăsimilor și formarea corpilor cetonici, dar prea puțin pentru a suprima descompunerea glicogenului în ficat cu formarea glucozei. Potrivit unei alte versiuni, ieșirea acizi grași din țesutul adipos este suprimată din cauza lipsei de hormoni la începutul tulburărilor hiperosmolare - somatropină, cortizol și glucagon.

Alte modificări patologice care au ca rezultat comă hiperosmolară sunt bine cunoscute. Odată cu progresia hiperglicemiei, volumul de urină crește. Dacă rinichii funcționează normal, atunci când limita de 10 mmol / l este depășită, glucoza începe să fie excretată în urină. Cu funcția renală afectată, acest proces nu are loc întotdeauna, apoi zahărul se acumulează în sânge, iar cantitatea de urină crește din cauza unei încălcări a reabsorbției la rinichi, începe deshidratarea. Lichidul iese din celule și spațiul dintre ele, volumul sângelui circulant scade.

Din cauza deshidratării celulelor creierului apar simptome neurologice; creșterea coagularii sângelui provoacă tromboză, duce la aprovizionarea insuficientă cu sânge a organelor. Ca răspuns la deshidratare, crește producția de hormon aldosteron, care împiedică sodiul din sânge să intre în urină, se dezvoltă hipernatremia. La rândul său, provoacă hemoragii și umflături la nivelul creierului - apare o comă.

În absența măsurilor de resuscitare pentru eliminarea stării hiperosmolare, un rezultat letal este inevitabil.

semne si simptome

Dezvoltarea comei hiperosmolare durează una până la două săptămâni. Debutul modificărilor este asociat cu o deteriorare a compensarii diabetului, apoi semnele de deshidratare se alătură. În sfârșit, apar simptome neurologice și consecințe ale osmolarității sanguine ridicate.

Datorită faptului că funcțiile tuturor organelor sunt afectate în coma hiperosmolară, această afecțiune poate fi mascată de un atac de cord sau semne similare cu dezvoltarea unei infecții severe. Se poate suspecta encefalopatia complexă din cauza edemului cerebral. Pentru a pune rapid diagnosticul corect, medicul trebuie să cunoască istoricul pacientului de diabet zaharat sau să îl identifice în timp util conform analizei.

Diagnosticele necesare

Diagnosticul se bazează pe simptomele date diagnostic de laboratorși prezența diabetului. Desi aceasta afectiune este mai frecventa la persoanele in varsta cu boala de tip 2, coma hiperosmolara se poate dezvolta in tipul 1 indiferent de varsta.

De obicei, este necesară o examinare completă a sângelui și a urinei pentru a stabili un diagnostic:

Pentru a afla cât de mult a suferit inima și dacă este capabilă să suporte resuscitarea, se face un ECG.

Algoritm de urgență

Dacă un pacient cu diabet și-a pierdut cunoștința sau se află într-o stare inadecvată, primul lucru de făcut este să chemați o ambulanță. Pot fi oferite îngrijiri de urgență pentru coma hiperosmolară doar în secția de terapie intensivă. Cu cât pacientul este adus mai repede acolo, cu atât este mai mare șansa lui de supraviețuire, cu atât mai puține leziuni ale organelor și cu atât mai repede se va putea recupera.

În așteptarea unei ambulanțe:

1. Așezați pacientul pe o parte.
2. Înveliți-l dacă este posibil pentru a reduce pierderile de căldură.
3. Monitorizați respirația și bătăile inimii, dacă este necesar, începeți respirația artificială și compresiile toracice.
4. Măsurați zahărul din sânge. În cazul unui exces puternic de normă, faceți o injecție. Nu se poate administra insulina daca nu exista glucometru si nu sunt disponibile date de glucoza, aceasta actiune poate provoca moartea pacientului daca are hipoglicemie.
5. Dacă există o oportunitate și abilități, puneți un picurător cu ser fiziologic. Rata de administrare este o picătură pe secundă.

Când un diabetic intră în secția de terapie intensivă, i se fac teste expres pentru a stabili un diagnostic, dacă este necesar, este conectat la un ventilator, ieșirea de urină este restabilită și un cateter este plasat într-o venă pentru administrarea pe termen lung a medicamentelor.

Starea pacientului este monitorizată constant:

• glucoza se măsoară la oră;
• la fiecare 6 ore - niveluri de potasiu și sodiu;
• pentru a preveni cetoacidoza, corpii cetonici și aciditatea sângelui sunt controlate;
• cantitatea de urină excretată este contorizată pentru tot timpul când sunt instalate picurătoare;
• verifică adesea pulsul, presiunea și temperatura.

Principalele direcții de tratament sunt restabilirea echilibrului apă-sare, eliminarea hiperglicemiei, tratamentul bolilor și tulburărilor concomitente.

Corectarea deshidratării și completarea electroliților

Pentru a restabili lichidul în organism, se efectuează perfuzii intravenoase volumetrice - până la 10 litri pe zi, prima oră - până la 1,5 litri, apoi volumul soluției administrate pe oră se reduce treptat la 0,3-0,5 litri.

Alegeți un medicament în funcție de indicatorii de sodiu obținuți în timpul testelor de laborator:

Când deshidratarea este corectată, pe lângă refacerea rezervelor de apă în celule, crește și volumul de sânge, în timp ce starea hiperosmolară este eliminată și nivelul zahărului din sânge scade. Rehidratarea se efectuează cu controlul obligatoriu al glucozei, deoarece scăderea sa bruscă poate duce la o scădere rapidă a presiunii sau la edem cerebral.

Când apare urina, începe refacerea rezervelor de potasiu din organism. De obicei este clorură de potasiu, în absența insuficienței renale - fosfat. Concentrația și volumul de administrare sunt selectate pe baza rezultatelor testelor frecvente de sânge pentru potasiu.

Combaterea hiperglicemiei

Glicemia se corectează cu ajutorul insulinei cu acțiune scurtă, în doze minime, ideal cu perfuzie continuă. Cu hiperglicemie foarte mare, o injecție intravenoasă a hormonului se face preliminar într-o cantitate de până la 20 de unități.

Cu deshidratare severă, insulina nu poate fi utilizată până când echilibrul hidric nu este restabilit, glucoza în acest moment și atât de rapid scade. Dacă diabetul și coma hiperosmolară sunt complicate de comorbidități, poate fi necesară mai multă insulină.

Introducerea insulinei în această etapă a tratamentului nu înseamnă că pacientul va trebui să treacă la aportul său pe tot parcursul vieții. Cel mai adesea, după stabilizarea afecțiunii, diabetul de tip 2 poate fi compensat prin dietă () și luarea de agenți hipoglicemici.

Tratamentul tulburărilor comorbide

Concomitent cu restabilirea osmolarității, se efectuează corectarea încălcărilor deja existente sau suspectate:

1. Hipercoagularea este eliminată și tromboza este prevenită prin introducerea heparinei.
2. Dacă insuficiența renală se agravează, se efectuează hemodializă.
3. Dacă coma hiperosmolară este provocată de infecții ale rinichilor sau ale altor organe, se prescriu antibiotice.
4. Glucocorticoizii sunt utilizați ca terapie antișoc.
5. La sfârșitul tratamentului, vitaminele și microelementele sunt prescrise pentru a-și reface pierderile.

La ce să te aștepți - prognoză

Prognosticul comei hiperosmolare depinde în mare măsură de momentul inițierii asistenței medicale. La tratament în timp util tulburările de conștiență pot fi prevenite sau restaurate în timp. Din cauza terapiei întârziate, 10% dintre pacienții cu acest tip de comă mor. Cauza deceselor rămase este considerată a fi bătrânețea, diabetul necompensat pe termen lung, un „buchet” de boli acumulate în acest timp - insuficiență cardiacă și renală.

Moartea în comă hiperosmolară apare cel mai adesea din cauza hipovolemiei - o scădere a volumului sanguin. În organism, provoacă insuficiență a organelor interne, în primul rând organe cu modificări patologice deja existente. Edemul cerebral și tromboza masivă nedepistate la timp se pot termina, de asemenea, fatal.

Dacă terapia s-a dovedit a fi oportună și eficientă, pacientul cu diabet își recăpătă cunoștința, simptomele de comă dispar, glucoza și osmolaritatea sângelui se normalizează. Patologiile neurologice la ieșirea din comă pot dura de la câteva zile până la câteva luni. Uneori nu are loc recuperarea completă a funcțiilor, paralizia, problemele de vorbire și tulburările mintale pot persista.