Travmatolojide hasar kontrolü. Hasar kontrolü - çoklu travmalı hastalarda uzun kemiklerin modern tedavisi kavramı
«© V.A. Sokolov, 2005 “HASAR KONTROLÜ” – KRİTİK POLİTRAUM V.A. Sokolov Moskova Araştırma Enstitüsü...»
© V.A. Sokolov, 2005
“HASAR KONTROLÜ” – MODERN
MAĞDURLARIN TEDAVİSİ KAVRAMI
KRİTİK POLİTRAUM
V.A. Sokolov
Moskova Acil Tıp Araştırma Enstitüsü
onlara. N.V. Sklifosovski
Çoklu travmalı kurbanlar için bakımın iyileştirilmesi en önemli konulardan biridir.
modern travmatolojinin gerçek görevleri, çünkü çoklu travmalar genç ve orta yaşlı insanlar arasında ana ölüm nedenidir ve Rus nüfusunun azalmasına katkıda bulunur.
20. yüzyılın ikinci yarısı, başta Batı'nın gelişmiş ülkelerinde olmak üzere ağır yaralanmaların tedavisinde önemli ilerlemelerin yaşandığı bir dönem olmuştur. Ölümcül çoklu travma vakalarının sayısı 2 kat veya daha fazla azaldı, kalıcı sakatlık vakalarının sayısı aynı miktarda azaldı ve tedavi süresi 4 kat azaldı.
80'lerin başında, en yakın (anında) toplam yardım (erken toplam araba - ETC) kavramı önerildi, bu da varsayıldı. ameliyat tüm yaralanmalar - ilk 24 saatte hem abdominal hem de ortopedik.
Bu kavram, yaralanmaların ciddiyeti ve kapsamı ne olursa olsun, tüm mağdur gruplarında evrensel olarak uygulandı. Yeni osteosentez yöntemlerinin geliştirilmesi başarıya katkıda bulundu - başlangıçta AO-ASIF ilkelerine göre stabil ve daha sonra uzun kemiklerin minimal invaziv kilitlenebilir osteosentezi.
Osteosentezden sonra hastalar mobil hale geldi, kırık bölgesinden gelen ağrı uyarıları durdu ve kanama durdu. Tedavi süresi birkaç kez kısaltıldığı için ekonomik bir etkisi de oldu.
Ancak 1980'lerin sonlarında, ETC'nin evrensel bir sistem olmadığı ve yalnızca kritik yaralanması olmayan hastalarda (çoğunluğu oluşturmalarına rağmen) etkili olduğu anlaşıldı. Uzun cerrahi işlemler erken periyot nolitravmalar, özellikle önemli torasik, abdominal ve kraniyoserebral yaralanmalarda ölümcül olmuştur.
Kurbanların ölümü, hem bu operasyonlar sırasında yaralanmadan sonraki ilk saatlerde hem de 5-7. günde - gelişmiş ciddi komplikasyonlardan meydana geldi: yetişkin solunum sıkıntısı sendromu, çoklu organ yetmezliği, zatürree, sepsis.
En şiddetli çoklu travmaların tedavisinin sonuçlarını iyileştirmek için, 1990 yılında Hannover Polytravma Okulu, her iki iç organdaki yaralanmaların cerrahi tedavisine göre "hasar kontrolü" (hasar kontrolü) adı verilen bir sistem önerdi. ve kas-iskelet sistemi iki aşamaya ayrılmıştır: İlk gün epi ve subdural hematomlar için dekompresif trifinasyon veya kafatasının mini trepanasyonu gibi minimum hayat kurtaran kısa operasyonlar, Travmatoloji ve Ortopedi Bülteni ile laparotomi yapılır. N.N. Priorov. 2005, No. 1, pp. 81-84 dalak pedikül ve tamponadına klemp uygulanarak karaciğer rüptürü, ponksiyon epistomisi vb. ve uyluk başta olmak üzere büyük kemik kırıkları eksternal fiksasyon cihazları ile immobilize edilir. Daha sonra kurbana hemodinamik ve diğer homeostaz göstergeleri tamamen stabilize olana kadar yoğun tedavi verilir ve 1-2 gün sonra, kurtarma işlemleriüzerinde iç organlar ve 5-7 gün ve daha sonra - uzun kemik kırıklarının minimal invaziv osteosentezi. Bu taktik, şiddetli çoklu travmanın sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirdi ve daha önce umutsuz olduğu düşünülen kurbanların hayatlarını ve sağlıklarını kurtarmasına izin verdi. Abdominal, torasik, kranioserebral, spinal ve ortopedik yaralanmalar için uygun kısaltmalar almış ayrı “hasar kontrolü” protokolleri tanımlanmıştır - örneğin, DCS (hasar kontrol cerrahisi - “hasar kontrolü”
karın ve göğüs boşluğu), DCO (hasar kontrolü ortopedi - kas-iskelet sisteminin “hasar kontrolü”).
"Hasar kontrolü" terimi, çoğu yerli travmatolog tarafından hala çok az bilinir ve hala iki veya üç cerrah ekibi tarafından çoklu travmalı hastalar üzerinde ameliyat yapılması, düşük tansiyon ile ampütasyon yapılması, femurun açık osteosentezinin yapılması tavsiyeleri vardır. son derece ciddi beyin hasarı vakası, vb. olduğunu düşünmek yanıltıcı cerrahi müdahaleler uygulanan ek travmaya rağmen, anti-şok önlemleridir. Aslında, herhangi bir operasyon saldırganlıktır ve bir dereceye kadar hastanın durumunu kötüleştirir. Politravmalı kanamalı bir hastada küçük bir cerrahi kan kaybı bile ölümcül olabilir.
Şu anda çoğu ülkede kabul edilen AIS'ye (Kısaltılmış Yaralanma Ölçeği) göre yaralanmaların ciddiyet değerlendirmesine göre, %25 veya daha fazla ölümcüllük veren yaralanmalar kritik olarak kabul edilir. Bunlar arasında örneğin 80 cm3'ten büyük intrakraniyal hematomlar, bilateral büyük hemotoraks, 1500 ml'den büyük hemoperitonlu birden fazla karaciğer rüptürü, eklem rüptürlü çoklu stabil olmayan pelvik kırıklar ve altı anatomik bölgenin (yapının) her birinde benzer lezyonlar bulunur. insan vücudu. Bu yaralanmalar 5 AIS puanına karşılık gelir. Aynı durum, mağdurun AIS puanı 4 olan aynı anda iki veya daha fazla yaralanması varsa, yani. hayatı tehdit eden yaralanmalar.
"Hasar kontrolü" sisteminin tanıtılmasının temeli, XX yüzyılın 80-90'larında politravmalı hastalarda yürütülen immünolojik çalışmalardı. Bu çalışmaların sonuçlarına göre, hasar, i. dokuların yok edilmesi, proinflamatuar sitokinlerin toplam konsantrasyonunda bir artış ile lokal bir inflamatuar yanıta (MIR) neden olur. Sitokinlerin seviyesi, yumuşak dokulara ve kemiklere verilen hasarın derecesi ile ilişkilidir. MVO, kılcal endotel hücrelerine bağlanan ve serbest oksijen radikallerinin ve proteazların salınımını uyaran polimorfonükleer lökositleri aktive ederek damar duvarında hasara neden olarak interstisyel ödeme yol açar. Tüm bu süreçler yurtdışında çoklu organ disfonksiyon sendromu (MODS) olarak, ülkemizde ise Acad tarafından derinlemesine geliştirilen dissemine intravasküler pıhtılaşma sendromu (DIC) olarak bilinmektedir. AP Vorobyov ve okulu. Proinflamatuar sitokinlerin ve hasarlı hücrelerin ürünlerinin salınımı sistemi oluşturur. N.N. Priorov. 2005, No. 1, s. 81-84, iskemik hastaların varlığının kolaylaştırdığı inflamatuar değişiklikler. ölü ve enfekte dokular. Bu, tam travmalı hastalarda ve erişkin solunum sıkıntısı sendromu, erken çoklu organ yetmezliği vb. gibi spesifik komplikasyonları olan hastalarda enfeksiyöz komplikasyonların (öncelikle pnömoni) yüksek sıklığını açıklar.
Pratikte "hasar kontrolü" uygulayabilmek için üç faktörün dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir:
1) ilk yaralanmanın ciddiyeti ("ilk darbe" - ilk vurmak);
2) hastanın biyolojik yapısı (yaş, vücut ağırlığı, eşlik eden hastalıklar);
3) gerekli travma operasyonlarının sayısı, beklenen süreleri ve travma (kan kaybı). Bu operasyonlar ağır yaralılar için "ikinci darbe" (ikinci darbe) niteliğindedir.
"İkinci darbenin" ölümcül etkisinin derin mekanizmaları tam olarak anlaşılmamıştır, ancak mikrovasküler hasar, artan interstisyel ödem ve çoklu organ yetmezliği ile birlikte sistemik inflamasyon ile karakterize oldukları açıktır. Bu, birkaç ameliyat geçiren ciddi şekilde yaralanmış hastalarda, donör kanının transfüzyonu ile kan kaybının resmi olarak yenilendiği, asit-baz ve elektrolit dengesinin geri kazanıldığı, ancak 1-2 sonra ölümcül bir sonucu olan ciddi komplikasyonların geliştiği vakaları açıklayabilir. günler.
Laboratuvar teknolojisindeki gelişmelerle, travmaya ve ameliyat prosedürlerine verilen inflamatuar yanıtı ölçmek mümkün hale geliyor. Enflamasyon belirteçleri sitokinlerdir (interlökinler). En güvenilir belirteç, DIC gelişimini tahmin etmek için kullanılabilen interlökin-6 idi.
Ortopedide "hasar kontrolü" kavramı sadece femur kırıkları, ön ve arka yarım halkaya zarar veren pelvis, uzun kemiklerin çoklu kırıkları için kullanılır. alt ekstremiteler, uyluk, alt bacak dekolmanı. Büyük önem Kas-iskelet sistemi yaralanmasının hangi alanlarda birleştiğine zarar veren bir şeye sahiptir. Hepsinden önemlisi, yaralanmanın sonucu ve komplikasyonların gelişimi aşağıdakilerden etkilenir: kapalı yaralanma göğüs ve travmatik beyin hasarı.
Şiddetli kapalı göğüs travmasına her zaman, her durumda röntgen ile tespit edilemeyen akciğer parankiminde hasar eşlik eder. Femur ve alt bacağın kırıklarına, pulmoner bozuklukları şiddetlendiren pulmoner dolaşımın yağ embolisi eşlik eder. Patron ve ark. yaralanmadan sonraki ilk gün medüller kanalın oyulması ile femurun intraosseöz osteosentezinin yağ embolizasyonunu keskin bir şekilde arttırdığını, bu nedenle bu tür kurbanlarda ameliyat edilmemiş hastalardan daha sık erişkin solunum sıkıntısı sendromu ve pnömoni geliştiğini gösterdi.
Bir hastada femur ve tibia kırıkları ile birlikte ciddi bir kraniyoserebral yaralanma varsa, o zaman erken osteosentez ile serebral perfüzyon azalır ve hasarlı beynin ek bir inmesi mümkündür. Bu, kalça osteosentezinden sonra hastanın spontan solunuma aktarılamadığı, ameliyattan önce kendi kendine soluduğu durumları açıklayabilir.
Travmatoloji ve Ortopedi Bülteni. N.N. Priorov. 2005, No. 1, s. 81-84 etkili uygulama"hasar kontrolü" için uygun mağdur grubunu belirlemek gerekir.
Klinik deneyim, aşağıdaki "sınırda" vakalarda hasarın şiddetini kontrol etme taktiklerine bağlı kalmanın tavsiye edildiğini göstermektedir:
AIS2 ile torasik yaralanma varlığında ISS20 ile politravma. Bir ISS (Yaralanma Şiddeti Skoru) skoru, en ciddi şekilde hasar görmüş üç alanın AIS skorlarının karesi toplanarak elde edilir. Örneğin: göğsün kombine travması - akciğer dokusu, pnömotoraks ve pnömomediasten (AIS=4) hasarlı sağdaki V-IX kaburgalarının kırılması;
sağ femurun kapalı suprakondiler kırığı (AIS=3); sol femur diyafizinin kapalı kırığı (AIS=3); sol omuz boynunun kapalı kırığı (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 puan.
Organ hasarı varlığında politravma karın boşluğu veya pelvis (AIS3) ve BP90 mm Hg ile şok. Sanat. Örneğin: her iki tarafta iskiyal kemiklerin kapalı kırıkları, soldaki sakroiliak eklemin yırtılması ve pelvisin yarısının yukarı doğru yer değiştirmesi (AIS=4); sağ omuzun açık kırığı (AIS=3);
sağ ulna kapalı kırığı (AIS=2); şok II derece. ISS = 42 + Z2 = 25 puan.
Torasik yaralanma olmaksızın ISS40 ile politravma. Örneğin: beyin hasarı orta dereceşiddeti, epidural hematom 40 cm3 (AIS=4); kapalı karın travması, dalak rüptürü (AIS=4); sakroiliak eklemin yırtılması, kasık kemiğinin kırılması (AIS=3); sol femur diyafizinin kapalı kırığı (AIS=3);
sol bacağın her iki kemiğinin açık kırığı (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 puan.
X-ışını incelemesine göre bilateral pulmoner kontüzyon.
Ek olarak, acil tam cerrahi müdahalenin (ETC) uygun bir seçenek olmadığı hastaları belirlemek. en iyi seçim aşağıdakiler yardımcı olabilir klinik seçenekler:
Kararsız hemodinami süresi 2 saatten fazla sürdüğünde, mağdurların durumunun resüsitasyon ve stabilizasyonundaki zorluklar;
90x109l'nin altında trombositopeni ile koagülopati;
Hipotermi (T32°C);
Glasgow koma skoru 8 puanın altında olan travmatik beyin hasarı veya intraserebral hematom;
Beklenen operasyon süresi 6 saatten fazladır;
Ana arterde hasar ve hemodinamik dengesizlik;
Sistemik inflamatuar yanıt (interlökin-6 80 pg/mm'den fazla::).
Travmatologun “hasar kontrolü” taktiklerini uygularken yaptığı spesifik eylemler aşağıdaki gibidir. Ağır yaralı bir kişi kabul edildiğinde, karın, küçük pelvis, göğüs ve beynin iç organlarına yönelik ameliyatlara öncelik verilir.
Ancak bu işlemlerin yürütülmesi de ikiye ve istisnai durumlarda üç aşamaya ayrılmaktadır. İlk aşamada, mağdurun durumunun minimum düzeyde stabilizasyonu ile ( atardamar basıncı 90 mm Hg seviyesinde. Art., dakikada nabız 120), pnömo- veya hemotoraksı ortadan kaldırmak için plevral boşluğun drenajını gerçekleştirir, daha sonra kanama damarlarının (dalağın pedikülleri, böbrekler) geçici kelepçelerle (klipsler) sıkıştırılmasıyla laparotomi, karaciğer rüptürleri tıkanır, hasarlı bağırsak çıkarılır ve adını Travmatoloji ve Ortopedi Bülteni'nden alır. N.N. Priorov. 2005, No. 1, s. 81-84 serbest karın boşluğundan izole edilmiştir. Yarada sadece cilt sürekli dikişle dikilir. Bundan sonra resüsitasyon devam eder. Hastanın durumu stabilize edilebilirse 24-36 saat sonra tekrar ameliyathaneye alınır, laparotomi yarası açılır ve ikinci aşamaya geçilir. cerrahi tedavi- splenektomi, karaciğer yaralarının dikilmesi, laparotomi yarasının tamamen dikilmesi ile bağırsak yaraları.
İlk aşamada kas-iskelet sistemi hasarı, alçı atellerle, femur ve alt bacak kırıkları ile - çubuk dış sabitleme cihazlarıyla sabitlenir.
Son derece ciddi hastalardaki yaralar ve açık kırıklar cerrahi tedaviye tabi tutulmaz, sadece antiseptiklerle yıkanır, görünür yabancı vücutlar, kenarlar antibiyotiklerle yontulur ve antiseptikli bandajlarla kapatılır. Uzuvların travmatik dekolmanı durumunda, klempler uygulanır. ana gemiler, yaraları hidrojen peroksit ve antiseptiklerle tedavi edin, antibiyotiklerle aşındırın ve antiseptiklerle bandaj uygulayın. Bundan sonra yoğun tedaviye devam edilir.
Açık kırıkların cerrahi tedavisi, amputasyonlar da karın yaralanmalarında ameliyatların ikinci fazından 24 saat sonra, bu ameliyatlar arasında 2-3 saat ara verilerek, özellikle laparotomi sırasında basınç düşüşü kaydedildiyse yapılır. İki veya üç cerrah ekibi tarafından aynı anda ameliyat yapılması hariçtir.
Kapalı kırıklar için batık osteosentez 6-8. günde ertelenir, ancak mağdurun bakımını kolaylaştırmak ve ona daha fazla hareketlilik kazandırmak için femur ve alt bacağın minimal invaziv intramedüller osteosentezine 3. günde izin verilir.
Nadir et al. politravmalı hastalarda uzun kemik kırıklarının tedavisi için algoritmayı yansıtan nispeten basit bir şema önermiştir (aşağıya bakınız).
Çoklu travmalı hastalarda "büyük kırıkların" tedavisinde böyle esnek bir yaklaşımın kullanılması, genel komplikasyon insidansını önemli ölçüde azaltmıştır. Böylece, yetişkin solunum sıkıntısı sendromu sıklığı %40'tan %15-20'ye, pnömoni ve sepsis - 2 kattan fazla azaldı. Buna bağlı olarak ölüm oranı da azaldı.
"Ortopedik yaralanmaların kontrolü"nün temelde yeni bir hüküm olmadığı söylenmelidir. Bireysel yaklaşım kurbanların tedavisi için yerli bilim adamları tarafından son 15-20 yılda terfi ettirildi. Bu sorunun gelişimine büyük katkı, St. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) ve yardım sağlamak için çeşitli terapötik ve taktik şemalar oluşturan Askeri Tıp Akademisi Askeri Saha Cerrahisi Bölümü (I.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko) durumlarının ciddiyetine bağlı olarak, kombine travması olan mağdurlara. Benzer gelişmeler 1975'ten beri Moskova Acil Tıp Araştırma Enstitüsü'nde de devam etmektedir. N.V. Sklifosovsky (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik). 1990'da “hasar kontrolü” kavramını ortaya atan Hannover çoklu travma okulu temsilcilerinin değeri, bu taktiği yalnızca klinik deneyime değil, aynı zamanda derin bir değişim çalışmasına da dayandırmış olmalarıdır. bağışıklık sistemi, biyokimyasal değişiklikler, akciğerlerdeki morfolojik değişiklikler, çeşitli yaralanma kombinasyonlarına ve hastanın durumunun ciddiyetine bağlı olarak tedavi taktiklerinin seçimini nesnelleştirmeyi mümkün kıldı.
Travmatoloji ve Ortopedi Bülteni. N.N. Priorov. 2005, No. 1, s. 81-84
– – –
SONUÇLAR 1. "Hasar kontrolü", hayatı tehdit eden ve kritik çoklu travmaların tedavisine yönelik bir taktiktir; buna göre, mağdurun durumunun ciddiyetine bağlı olarak, nesnel göstergelerle değerlendirilerek, erken dönemde yalnızca bu yöntemlerin kullanıldığı yöntemler kullanılır. hastanın durumunda ciddi bir bozulmaya neden olmaz.
2. “Ortopedik hasar kontrolü”, göğüs, kafatası, karın organları ve retroperitoneal boşlukta ciddi yaralanmaların varlığında ISS'ye göre toplam yaralanma şiddeti 20 puandan fazla olan mağdurlara tabidir.
3. Kas-iskelet sistemi travmatolojisinde “hasar kontrolü” iki aşamadan oluşur. İlk aşamada, yaralanma anından itibaren 24 saat içinde, kritik durumdaki mağdurlara, kırıkların alçılarla hareketsizleştirilmesi ve dış fiksasyon ile minimum travmatolojik faydalar (ikincil olarak beyin ve karın iç organlarındaki ameliyatlardan sonra) verilir. cihazlar, ardından yoğun terapi. İnternal osteosentez, hastanın durumunun tamamen stabilizasyonu (ikinci aşama) ile yaralanmadan sonraki 6-8. günde gerçekleştirilir.
4. Erken evredeki aşırı şiddetli hastalarda, iki veya üç cerrah ekibi tarafından yapılan operasyonlar hariç tutulur; minimal bir operasyon sırasında bile hastanın durumu kötüleşirse, operasyonlar arasında devam etmek için bir mola verilir. yoğun bakım.
L I T E RAT U RA
1. Gumanenko E.K. Yaralanmanın ciddiyetinin objektif değerlendirmesi. - St.Petersburg, 1999-109 s.
2. Eryuhin I.A., Shlyapnikov S.A. Vücudun aşırı durumları. - St. Petersburg, 1999. - 109 s.
3. Okhotsky V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Travmatoloji ve Ortopedi Bülteninde Ekstremite Kırıklarının Tedavi Taktikleri im. N.N. Priorov. 2005, No. 1, s. 81-84 travmatik beyin hasarı olan hastalarda. Kitapta. III All-Union Travmatologlar ve Ortopedistler Kongresi Tutanakları. M. 1976 s. 42-45.
4. Sokolov V.A., Bialik E.I. Eşlik eden travmanın erken döneminde uzun ekstremite kemiklerinin kırıklarının cerrahi tedavisi taktikleri. Yönergeler. M. 2000. 17 sayfa.
5. Tsibin Yu.N. Şiddetin çok değişkenli değerlendirmesi travmatik şok. J. Cerrahi Bülteni. 1980, sayı 9, s. 62-67.
6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. ve diğerleri.Şok eşliğinde çoklu ve ilişkili travma. Kişinev, 1993, s. 240.
7. Patron M., Mac-Kenzie E., Riemer A. ve diğerleri. ARDS, pnömoni ve torasik yaralanma ve femur kırığını takiben raybalama veya plak ile tramedüller çivileme ile tedavi edilen morfolojik durum. J.Bone Eklem Cerrahisi Am. 1997, 79-A; 799-809.
8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Kapiller sonrası venüllerde iskemi/reperfüzyon kaynaklı lökosit-endotel etkileşimleri. Şok. 1997; 8:16-26.
9. Torasik travmada Greene R. Akciğer değişiklikleri. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.
10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Göğüs travmalı yoğun bakım patentinin ilk değerlendirmesinde bilgisayarlı tomografi kullanımının değerlendirilmesi. Kritik Bakım Med 2000; 28:1370-5.
11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, et al. İnsan kırığı/yumuşak doku hematomlarının immün mikroçevresi ve sistemik immünite ile ilişkisi. J Travma 1997; 42:895-903.
12. Mclntyre TM, Modu V, Prescott SM, Zimmermann GA. Erken inflamasyonun moleküler mekanizmaları. Throm Hemost 1997; 77:302-9.
13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, ve diğerleri. Künt travma hastalarında majör ikincil cerrahi ve perioperativ sitokin serbest bırakılması: biyokimyasal belirteçlerin klinik uygunluğunun belirlenmesi. J Travma 2001; 50:989-1000.
14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachn M, Gross HJ, Kinzl L, ve diğerleri. Künt travmadan sıklıkla etkilenen dokuda önceden oluşturulmuş sitokinlerin paterni. Şok 2003; 19: 299Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal ve diğerleri. "Damade contol", aşırı kan kaybı olan penetrafing abdominal yaralanmalarda daha iyi sağ kalım için bir yaklaşım. J Travma. 1993; 35:375-382.
16. Przkova R, Bosch U, Zelle ve diğerleri. Hasar kontrol ortopedisi: bir vaka Raporu J of Trauma 2002: 53, no 4, 765-769.
17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID ve diğerleri.İntramedüllere köprü olarak eksternal fiksasyon
çoklu yaralanmaları olan hastalar için çivileme: hasar kontrol ortopedisi. J Travma, 2000; 48:
Benzer işler:
"MADOU" Belgorod bölgesi Shebekino şehrinin 13 numaralı birleşik tipi anaokulu "MADOU" Belgorod bölgesi, Shebekino şehrinin 13 numaralı birleşik tipi anaokulu" 23.05.03 Hareketli PRTPORTER PRTPORTER en yeni kombinasyon küvet Teuco Fransız adı, ürünün özünü tanımlar ve tasarımcısının kökenini hatırlatır. Sade, zarif bir şekle sahip bu zarif kombinasyon küveti, günlük kullanım için çok pratik ve mükemmeldir. Altından çıkıyor ... "
“Bölüm 2. Para ve bütçe alanları 2.1. Para ve döviz politikası 2004 yılında parasal alandaki durum önceki 3-4 yıla göre çok daha fazla dikkat çekmiştir. Bunun ana nedenleri, yaşanan olaylardı ... "
Kolonideki yaşamı için sorumluluğum ona ait. Böyle bir örnek, ilk öğrencilerinin dönüşümüdür: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendyuk, Good ve Taranets, herhangi bir disiplinden bağımsız bir suç hayatı deneyimine sahipti ve tanımadı ... "
2017 www.site - "Ücretsiz elektronik kütüphane - çeşitli materyaller"
Bu sitenin materyalleri inceleme için yayınlanmıştır, tüm hakları yazarlarına aittir.
Materyalinizin bu sitede yayınlanmasını kabul etmiyorsanız, lütfen bize yazın, 1-2 iş günü içinde kaldıracağız.
- Madelung hastalığı (О.W. Madelung, Alman cerrah, 1846-1926; eşanlamlı: Madelung deformitesi, elin kronik subluksasyonu) - kısalma ile karakterize lokal fizyal displazi yarıçap ve ulna'nın çıkığı (subluksasyon), dışa doğru l'in ayakta duran bir başı olarak kendini gösterir ...
Çoklu travmalı hastalarda uzun kemik kırıklarının tedavisinde “hasar kontrolü” konseptinin pratik uygulaması hakkında haberler
- Ananova ajansı, Danimarka'dan bir grup doktor tarafından yürütülen ilginç bir araştırmayı rapor ediyor. Ann Moller liderliğindeki Bispebjerg Üniversite Hastanesi'nden (Kopenhag) bir grup uzman, bacağından ameliyat olan hastalar arasında sigara içmeyenlerin veya çekimser kalanların
- 10 Aralık'ta İsrail basınına göre, en zorlu 24 saatlik (!) Operasyonda, cerrahlar, geçen hafta Filistinli teröristlerle Musevi yakınlarında çıkan çatışmada başından ağır yaralanan bir İsrail askerinin hayatını kurtarmayı başardı. Kadim'in yerleşimi. Göre
Tartışma Politravmalı hastalarda uzun kemik kırıklarının tedavisinde “hasar kontrolü” kavramının pratik uygulaması
- Ocak ayında, tibia kondilinde bir kırılma, bir operasyon - 3 cıvatalı osteosentez, stafilokok aureus'un bir komplikasyonu vardı. diz eklemi. Nisan ayında rehabilitasyona başladım, her şey plana göre gidiyor, ancak ayak bileğinde akşamları bacak şişiyor, diz henüz boyutuna dönmedi. Sizce bacak ne zaman
- Nisan 2000'de, omuz boynunun ve uyluğun orta üçte birinin kırıklarının osteosentezinden geçtim. Şimdiye kadar, uyluğun tam bir füzyonu yoktur. Bu bir ekleme gecikmesi mi, öyleyse nedir? Olası nedenler. 38 yaşındayım, trafik kazasında yaralandım.
HASAR KONTROL AMELİYAT
"Modern cerrahi hasta için güvenlidir. Modern cerrah, modern cerrahi için hastayı güvenli hale getirmelidir." - Lord Moynihan
GİRİİŞ cerrahi taktikler
Standart cerrahi yaklaşım: Resüsitasyon - Operasyon - Ölüm
Hasar kontrolü: Canlandırma - Operasyon - IT - Operasyon - IT
Taktiğin temel ilkesi
Metabolik yetmezlik zaten kurulmuşsa, kanamayı durdurmak ve bozuklukları düzeltmek son derece zordur. Hastanın hayatta kalabilmesi için operasyonun, hastanın yoğun bakım ünitesine nakledilebileceği, ısınabileceği ve hipotermi ve asidoz için düzeltilebileceği şekilde planlanması gerekir. Ancak bu düzeltmeden sonra gerekli kesin ameliyat yapılabilir, yani.<этапная операция>.
AŞAMA LAPAROTOMİ.
İlk operasyonun prensipleri
Ameliyat
Üç bozukluk - hipotermi, asidoz ve koagülopati - büyük travmatik kan kaybı olan bir hastada hızla gelişir ve bazen kırılması imkansız olan bir kısır döngü yaratır. 1. HİPOTERMİ
Masif travmalı hastaların çoğu, olay yerindeki hava koşulları nedeniyle yoğun bakım ünitesine kabul edildiğinde hipotermi ile başvurur. Yetersiz koruma, intravenöz sıvı tedavisi ve devam eden kan kaybı hipotermiyi kötüleştirir. Hemorajik şok, hücresel perfüzyon ve oksijenasyonun azalmasına ve yetersiz ısı üretimine yol açar. Hipoterminin vücut fonksiyonları üzerinde etkileyici sistemik etkileri vardır, ancak en önemlisi bizim bağlamımızda koagülopatiyi arttırır ve hemostaz mekanizmaları üzerinde etkilidir.
Düzeltilmemiş hemorajik şok, yetersiz hücre perfüzyonu, anaerobik metabolizma ve laktik asit üretimi ile sonuçlanır. Bu, pıhtılaşma mekanizmalarını etkileyen ve pıhtılaşmayı ve kan kaybını artıran derin bir metabolik asidoza yol açar. 3. KOAGÜLOPATİ
Hipotermi, asidoz ve yoğun kan transfüzyonunun sonuçları koagülopatinin gelişmesine yol açar. Kanamanın mekanik kontrolü sağlansa bile hasta tüm kesi yüzeylerinden kanamaya devam edebilir. Bu, hemorajik şokun artmasına, hipoterminin ve asidozun derinleşmesine ve kısır döngünün güçlendirilmesine yol açar.
Bazı çalışmalar belirlemeye çalışmıştır.<пороговые
уровни>"hasar kontrolü" işlemine geçmek için parametreler. pH gibi kriterlerden bahsedilmiştir.<7.2, температура
<ядра>32C'nin altında, hastaya BCC'yi aşan bir hacim transfüzyonu. Ancak bu seviyelere ulaşıldığında artık çok geç kalınmıştır. Travma cerrahı taktiklere geçişe karar vermelidir
Yani, birincil işlemin ilkeleri
1. Kanamayı durdurun
2. Enfeksiyonun önlenmesi
3. Daha fazla hasara karşı koruma
HAZIRLIK. Bu tür hastaların hastaneye teslim edilme ve yoğun bakım ünitesinde kalma süreleri minimum olmalıdır. Hastanın tedavi taktiklerini hemen değiştirmeyen tüm gereksiz ve gereksiz çalışmalar ertelenmelidir. Ameliyattan önce döngüsel sıvı tedavisi işe yaramaz ve sadece hipotermi ve koagülopatiyi şiddetlendirir. Kolloidal çözeltiler ayrıca kan pıhtısının kalitesini de etkiler. Hasta, BCC'yi geri yüklemeye çalışmadan hızlı bir şekilde ameliyathaneye alınmalıdır. Kanamanın cerrahi olarak durdurulması ve kan ve pıhtılaşma faktörleri ile eş zamanlı şiddetli tedavi gerektirir. Anestezi indüksiyonu, hasta tedavi edilirken, pansuman yapılırken ve cerrahlar yıkanırken ameliyat masasında yapılır. Şoktaki bir hasta genellikle minimal analjezi gerektirir ve nazik, hemodinamik olarak nötr bir indüksiyon yöntemi kullanılmalıdır. İntraoperatif izleme için arteriyel kateterizasyon kullanımı değerlidir ve küçük çaplı bir venöz santral kateterin pek faydası yoktur. Kan, taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve trombositler mevcut olmalıdır, ancak pıhtılaşma faktörleri ancak kanama durduktan sonra hızla verilmelidir. Tüm solüsyonlar sıcak olmalı, hasta astarlanmalı ve mümkünse yoğun şekilde ısıtılmalıdır. GENEL SORULAR VE FELSEFESİ.
Hasta, antiseptik bir cilt solüsyonuyla nemlendirilmiş büyük sürüntülerle boyundan dizlerine hızla silinir. Kesi, ksifoid çıkıntıdan pubise doğru olmalıdır. Bu kesi, yaralanmaya bağlı olarak göğsün sağ tarafına genişletilmesi veya medyan sternotomi gerektirebilir. Kasların felç olması ve karın boşluğunun açılması nedeniyle karın içi basıncının düşmesi ciddi kanamalara ve hipotansiyona neden olabilir. Kanamanın derhal durdurulması gerekir. Başlangıçta 4 kadran büyük tamponlarla tamponlanır. Bu aşamada aortik klempleme gerekebilir. Genellikle en iyi şekilde diyaframın aort ağzı seviyesinde künt dijital diseksiyon, bir asistan tarafından parmak basıncı ve ardından klempleme (dc1) ile gerçekleştirilir. Şiddetli hipovolemide aortun yerini belirlemek bazen zordur ve diyaframın sağ krusunun ayrılmasından sonra doğrudan görüntüleme gerekebilir. Bazı cerrahlar, inen torasik aortayı plevral boşluğa klemplemek için sol anterolateral torakotomi yapmayı tercih eder. Ancak bu, ikinci bir vücut boşluğunun açılmasını gerektirir, buna ek ısı kaybı eşlik eder ve nadiren gereklidir. Bir sonraki adım, ana kanama kaynağını bulmaktır. Karnın 4 kadranının kapsamlı bir revizyonu yapılır. Bir dakikalık sessizlik kanamayı duymaya yardımcı olabilir. Kanamanın acil olarak durdurulması cerrahın eli, tupfer veya tampon kullanılarak doğrudan künt basınçla gerçekleştirilir. Proksimal ve distal kontrol tekniği acil durumlarda nadiren kullanılır. Karaciğer, dalak veya böbreklerden kanama genellikle birkaç büyük sürüntü ile durdurulabilir. Karın muayenesi tamamlanmış olmalıdır. Gerekirse, iç organların bir miktar rotasyonu kullanılarak retroperitoneal yapıların mobilizasyonunu içerir (Şekil dc2 - sağ medial rotasyon, dc3 - Mattox'a göre sol medial rotasyon). Tüm karın içi ve çoğu retroperitoneal hematomlar keşif ve tahliye gerektirir. Küçük bir parakolik veya parapankreatik hematom bile vasküler veya bağırsak yaralanmasını maskeleyebilir. Künt travma veya yaralanma nedeniyle hematomun nabız atmasına, büyümesine veya büyümesine bakılmaksızın revizyon yapılmalıdır. Künt travmalı pelvik hematomların yanı sıra büyümeyen perirenal ve retrohepatik hematomlar revize edilmemeli ve paketlenebilir. Bazen eş zamanlı anjiyografik embolizasyon gerekebilir. Enfeksiyonun önlenmesi, içi boş organlara verilen hasarın hızlı bir şekilde dikilmesiyle sağlanır. Primer kapatma gerektiren sadece birkaç ince bağırsak yarası olduğunda bu kesin müdahale olabilir. Primer anastomoz ile rezeksiyon gibi daha karmaşık müdahaleler ertelenmeli ve bağırsak uçları zımbalanmalı, dikilmeli veya bağlanmalıdır (dc4). İkinci ameliyatta son değerlendirme ve anastomoz yapılır.
MİDE KAPANIŞI.
Karın hızlı bir şekilde geçici olarak kapatılır. Mümkünse sadece cilt hızlı sürekli bir dikişle veya hatta kırpma ile dikilir. Abdominal kompartman sendromu bu hastalarda sık görülür ve şüphe varsa laparostomide olduğu gibi karın açık bırakılmalıdır.
İÇ ORGANLARA ZARAR OLAN ÖZELLİKLER.
KARACİĞER. Ana
DALAK. Dalağın büyük lezyonları için, dikilebilen küçük lezyonlar dışında splenektomi tercih edilen tedavi yöntemidir. Dalağı koruma girişimleri genellikle zaman alıcıdır ve başarısızlığa meyilli olduğundan, bunları
KARIN BOŞLUĞUNUN GEMİLERİ.
Abdominal aorta erişim en iyi Mattox'a göre iç organların tam bir medial sola rotasyonu ile sağlanır (Şekil dc5). Kolonun, dalağın ve böbreğin sol yarısı mobilize edilir ve abdominal aortun tüm uzunluğunu ortaya çıkarmak için medial olarak döndürülür. Deneyimli bir damar cerrahının ellerinde aort hızla dikilmeli veya PTFE ile değiştirilmelidir. Ancak son çare olarak veya böyle bir deneyim olmadığında intravasküler şant düşünülebilir. Abdominal aort için büyük bir plevral drenaj parçası kullanılır. Şantlar ayrıca iliak damarlara, superior mezenterik artere travma için de kullanılabilir. Erişilebilir alanlarda inferior vena kava yaralanmaları dikilir, retrohepatik boşlukta yaralanma durumunda tamponlama yapılır. Kanamanın geçici olarak durdurulması en iyi şekilde yaralanmanın üstünde ve altında tupfery ile doğrudan basınçla yapılır. Koşullar altındaki diğer tüm venöz yaralanmalar
Kanama durduktan sonra, bağırsak içeriğinin akışını durdurarak sonraki enfeksiyonun önlenmesine dikkat çekilir. Mide ve onkoy bağırsağındaki küçük yaralar tek sıra sürekli dikişle hızlıca dikilebilir. Geniş hasar ile, birincil anastomozlu bağırsak rezeksiyonu gereklidir. Bu zaman alabilir ve anastomozun bütünlüğü jeneralize hipoperfüzyon nedeniyle tehlikeye girer. Ek olarak, bu koşullar altında rezeksiyon sınırlarını belirlemek çoğu zaman zordur. Bu durumda özellikle kolon travması veya ince bağırsağın birden fazla yaralanması durumunda, ikinci ameliyatta cansız bağırsağın rezeke edilmesi ve uçlarının kapatılarak anastomoz için karın içinde bırakılması daha akıllıca olacaktır. Bu, doğrusal bir zımba veya sürekli bir sütür veya hatta bir göbek kordonu kullanır. İleostomiler ve kolostomiler taktiksel olarak yapılmamalıdır.
PANKREAS.
Pankreas travması, koşullar altında nadiren kesin müdahale gerektirir veya buna izin verir
YOĞUN TERAPİ.
Yoğun bakım aşamasının anlamı, metabolik bozuklukların hızlı ve eksiksiz düzeltilmesidir. Operasyon
Masif barsak ödemi, özellikle uzun süreli şok olduğunda, masif travma için laparotomiden sonra sıklıkla gözlenir. Bu doku ödemine kristaloidlerin kullanımı, inflamatuar mediatörlerin aktivasyonuna bağlı kapiller rahatsızlıklar ve reperfüzyon hasarı neden olur. Abdominal tampon veya retroperitoneal hematom ile kombine edildiğinde batını kapatmak zor veya imkansız olabilir. Karın kapalıysa, karın içi basıncı 25 cm'yi aşabilir ve bu da önemli kardiyovasküler, solunum, böbrek ve beyin bozukluklarına yol açar.
KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR
IAP'deki bir artış, esas olarak inferior vena kava'nın sıkışması ve kalbe venöz dönüşün azalması nedeniyle kalp debisinde bir azalmaya yol açar. CVP, pulmoner arter kama basıncı ve sistemik vasküler dirençte belirgin bir artışa rağmen kalp debisi azalır. Standart izleme önlemlerinin bu şekilde bozulması, yeterli yoğun bakımı zorlaştırmaktadır.
SOLUNUM BOZUKLUKLARI.
IAP'deki bir artış, diyaframı etkin bir şekilde sabitler, bu da tepe hava yolu basıncında ve intraplevral basınçta bir artışa yol açar, bu da kalbe venöz dönüşü azaltır. Hava yolu basıncındaki bir artış da barotravmaya neden olabilir ve akut ARDS gelişimine yol açabilir.
BÖBREK HASTALIKLARI
IAP'de akut bir artış, muhtemelen renal ven ve renal parankimin sıkışmasına bağlı olarak oligüri ve anüriye yol açar. Renal kan akımı, glomerüler filtrasyon azalır ve renal vasküler direnç artar.
BEYİN HASTALIKLARI.
IAP ve intratorasik basınçtaki bir artış, beyinden yeterli venöz çıkışı engelleyen CVP'de bir artışa yol açar, ICP'de bir artışa ve beyin ödeminin artmasına neden olur. AKS TEŞHİSİ
Derin bir şok dönemi geçirmiş çoklu travmalı her hastada AKS'den şüphelenmeli ve aranmalıdır. Klinik olarak, ACS, CVP'de bir artış ile birlikte diürezde bir azalma ile karakterize edilir. Tanı IAP ölçümü ile doğrulanır. Bu, mesanede bir Foley kateteri veya midede bir nazogastrik tüp ile yapılır. Bir katetere bir basınç transdüseri bağlamak mümkün olsa da, 2-4 saatlik aralıklarla basit su sütunu manometrisi kullanılır. Normal IAP 0 veya subatmosferiktir. 25 cm su üzerinde basınç. şüpheli ve 30 cm'nin üzerinde su. AKC hakkında net bir şekilde konuşuyor.
AKS TEDAVİSİ
AKS gelişimini önlemek ve batını kapatmak için alternatif bir teknik kullanmak daha iyidir. Karın kapatılması zor ise alternatif bir teknik kullanılmalıdır. İyi bir kural, karın yatay olarak bakıldığında ve bağırsaklar yara seviyesinin üzerinde görünüyorsa, karın her zaman açık bırakılmalı ve geçici bir kapama kullanılmalıdır. Açık bir göbeğin en basit yöntemi bir kapatmadır.
TEKRARLAMA İŞLEMİ.
Reoperasyon prensipleri sürüntü ve kan pıhtılarının çıkarılması, kaçırılan lezyonları tespit etmek için karnın tamamen revizyonu, hemostaz, bağırsak devamlılığının restorasyonu ve batının kapatılmasıdır. Operasyonun zamanlaması belirleyicidir. Genellikle uygun bir<окно>metabolik yetmezliğin düzeltilmesi ile sistemik inflamatuar yanıt sendromunun (SIRS) ve çoklu organ yetmezliğinin (MOF) başlangıcı arasında. Bu pencere genellikle ilk operasyondan 24-48 saat sonra görülür. Hastanın daha az stabil olabileceği ve barsak duvarı ödeminin hala mevcut olduğu erken yeniden ameliyat ile kardiyovasküler, solunum ve böbrek yetmezliğinin ameliyatı riskli hale getirdiği geç yeniden ameliyat arasında bir seçim yapılmalıdır. Vasküler greftler mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalı ve değiştirilmelidir. koagülopati düzeltildiğinde yer değiştirebilir veya tromboz olabilirler. Tamponlar karın içinde bırakılmışsa, genellikle 48-72 saat içinde çıkarılması önerilir, ancak daha uzun süre bırakılmasının zararlı olduğuna dair bir kanıt yoktur. Tamponlar, özellikle karaciğer ve dalaktan olanlar, parankime yapışabileceklerinden ve çıkarılması kanamaya yol açabileceğinden dikkatli bir şekilde çıkarılmalıdır. Islatma tamponları bu konuda yardımcı olabilir. Ancak kanama nadiren şiddetlidir ve argon diatermi veya fibrin yapıştırıcı ile durdurulur. Nadiren yeniden doldurmak gerekir. İlk ameliyatta yapılan tüm bağırsak kapamaları, geçerliliklerini belirlemek için kontrol edilmelidir. Zımbalanmış veya bağlanmış bağırsağın uçları incelenir, gerekirse rezeke edilir ve primer uç uca anastomoz yerleştirilir. Hipotermisi olmayan hemodinamik olarak stabil bir hastada kolostomi nadiren gereklidir. Karın boşluğu bolca yıkanır ve karın tüm katmanlardan standart dikişlerle kapatılır, cilt dikilir. Aponevroz haritalanamıyorsa,
EDEBİYAT. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Hasar Kontrolü - kansız delici karın yaralanmasında daha iyi hayatta kalma yaklaşımı J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Şiddetli travma için planlı reoperasyon Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Hipotermi, asidoz ve koagülopati sendromu için aşamalı laparotomi Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB ve ark. Hepatik ve retroperitoneal kanama için paketleme ve planlı yeniden keşif - yararlı bir tekniğin kritik iyileştirmeleri J Trauma 1990;30:1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Büyük karın travmasını takiben gecikmiş gastrointestinal rekonstrüksiyon" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; İspanya DA ve ark. "Abdominal aort ateşli silah yaralanmalarının tedavisinde operatif stratejiler" Cerrahi 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Hasar kontrolü sırasında geçici vasküler devamlılık - proksimal superior mezenterik arter hasarı için intraluminal şant" J Trauma 1995;39:757-760
8. Velmahos GC; Fırıncı C; Demetriades D ve ark. "Traktotomi, parsiyel lobektomi ve pnömonorafi kullanılarak penetran travma sonrası akciğer koruyucu cerrahi" Arch Surg 1999;134:86-9
9. Duvar MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Kısaltılmış torakotomi tekniği olarak pulmoner traktotomi" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Abdominal kompartman sendromu - artan karın içi basıncının fizyolojik ve klinik sonuçları J Am Coll Surg 1995;180:745-753
11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Paket açma ve yeniden yapılandırmada travma sorunları için aşamalı celiotomi" Ann Surg 1993;217:576-586
5092 0
Politravma bakımının iyileştirilmesi, modern travmatolojinin en acil sorunlarından biridir, çünkü bunlar genç ve orta yaşlı insanlar arasında ana ölüm nedenidir ve Rus nüfusunun azalmasına katkıda bulunur.
20. yüzyılın ikinci yarısı, başta Batı'nın gelişmiş ülkelerinde olmak üzere ağır yaralanmaların tedavisinde önemli ilerlemelerin yaşandığı bir dönem olmuştur.Çoklu travmadan ölenlerin sayısı 2 kat azaldıve kalıcı engelli sayısında aynı azalma ile daha fazlası; tedavi süresi 4 kat azaldı.
1980'lerin başında, hem abdominal hem de ortopedik tüm yaralanmaların ilk 24 saat içinde cerrahi tedavisi anlamına gelen erken toplam bakım (ETC) kavramı önerildi ve şiddetine ve yaygınlığına bakılmaksızın tüm hastalarda evrensel olarak kullanıldı. yaralanma. Başarı, yeni osteosentez yöntemlerinin geliştirilmesiyle kolaylaştırıldı - başlangıçta AO-ASIF ilkelerine göre stabil osteosentez ve daha sonra uzun kemiklerin minimal invaziv kilitlenebilir osteosentezi. Osteosentezden sonra hastalar mobil hale geldi, kırık bölgesinden gelen ağrı dürtüleri durdu, kanama durdu. Tedavi süresi birkaç kez kısaltıldığı için ekonomik bir etkisi oldu.
Ancak 1980'lerin sonlarında ETC'nin evrensel olmadığı ve çoğunluğu oluşturmalarına rağmen sadece kritik yaralanması olmayan hastalarda etkili olduğu anlaşıldı. Politravmanın erken döneminde uzun süreli cerrahi işlemler, özellikle önemli torasik, abdominal ve kraniyoserebral yaralanmaları olan hastalarda ölüme yol açmıştır. Hastaların ölümü, hem bu operasyonlar sırasında yaralanmadan sonraki ilk saatlerde hem de gelişen ciddi komplikasyonlardan 5-7. günde meydana geldi - yetişkin solunum sıkıntısı sendromu, çoklu organ yetmezliği, zatürree, sepsis.
En şiddetli çoklu travmaların sonuçlarını iyileştirmek için, 1990 yılında Hannover Okulu, sözdehasar kontrolü (hasar kontrolü), buna göre hem iç organların hem de kas-iskelet sistemi yaralanmalarının cerrahi tedavisinin 2 aşamaya ayrıldığı: 1. günde, epi ve subdural hematomlar için dekompresyon trifinasyonu veya mini kraniotomi, laparotomi gibi minimum hayat kurtaran kısa operasyonlar dalak pedikülüne klemp ile karaciğer rüptürü tamponadı, ponksiyon epistomisi vb. ile kalça başta olmak üzere büyük kemik kırıkları eksternal fiksasyon cihazları ile immobilize edildi. Hastaya daha sonra hemodinamik ve diğer homeostaz göstergeleri tamamen stabilize olana kadar yoğun tedavi uygulandı ve 1-2 gün sonra iç organlarda rekonstrüktif operasyonlar yapıldı ve 5-7 gün sonra uzun kemik kırıklarının minimal invaziv osteosentezi yapıldı. Bu taktik, şiddetli çoklu travmanın sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirdi ve daha önce umutsuz olan ve kötü prognozlu kurbanların hayatlarını ve sağlıklarını kurtarmaya izin verdi. Abdominal, torasik, kranioserebral, spinal ve ortopedik yaralanmalar için ayrı yaralanma kontrol protokolleri uygun kısaltmalarla tanımlanmıştır. Örneğin, DCA, hasar kontrol karın anlamına gelir, yani. karın boşluğunun hasar kontrolü, DCO - hasar kontrolü ortopedisi, yani. ODA hasar kontrolü.
“Hasar kontrolü” terimi, çoğu yerli travmatolog tarafından hala çok az bilinmektedir ve hala 2. ve 3. ekipler tarafından çoklu travmalı hastalar üzerinde ameliyat yapılması, düşük tansiyonda ampütasyon yapılması, aşırı durumda femurun açık osteosentezinin yapılması tavsiyeleri vardır. ciddi beyin hasarı, vb. Oluşan ek travmaya rağmen cerrahi müdahalelerin anti-şok önlemler olduğu görüşünü düşünmek bir yanılsamadır. Aslında, herhangi bir operasyon saldırganlıktır ve bir dereceye kadar hastanın durumunu kötüleştirir.
Politravmalı kanamalı bir hastada küçük bir cerrahi kan kaybı bile ölümcül olabilir.
Artık çoğu ülkede genel olarak kabul edilen AIS yaralanma şiddeti skoruna göre, yaralanmalar kritik yaralanmalar olarak kabul edilir ve bunların %25'inden fazlası ölümle sonuçlanır. Bunlar arasında 80 cm3 hacimli intrakraniyal hematomlar, bilateral büyük hemotoraks, 1500 ml'den fazla hemoperitonlu birden fazla karaciğer rüptürü, eklem rüptürlü çoklu stabil olmayan pelvik kırıklar ve insanın 7 anatomik bölgesinin her birinde benzer lezyonlar bulunur. gövde. Bu yaralanmalar AIS'ye göre 5 puana karşılık gelmektedir. Aynı durum, hastanın AIS skoru 4, yani aynı anda 2 veya daha fazla lezyonu varsa ortaya çıkar. hayatı tehdit eden hasar.
"Hasar kontrolü" sisteminin tanıtılmasının temeli, XX yüzyılın 80-90'larında yürütülen çoklu travmalı mağdurların immünolojik çalışmalarıydı (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland C. ve diğerleri, 1998; Nast -Kolb D., 1997; Arazi M. ve diğerleri, 2001; Henry S. ve diğerleri, 2002). Bu çalışmalara göre hasar, yani. dokuların yok edilmesi, proinflamatuar sitokinlerin toplam konsantrasyonunda bir artış ile lokal bir inflamatuar yanıta neden olur. Sitokinlerin seviyesi, yumuşak dokulara ve kemiklere verilen hasarın derecesi ile ilişkilidir. Lokal inflamatuar yanıt, kılcal endotel hücrelerine bağlanan ve serbest oksijen radikallerinin ve proteazların salınımını uyaran polimorfonükleer lökositleri aktive ederek damar duvarında hasara neden olarak interstisyel ödeme yol açar. Tüm bu süreçler yurtdışında çoklu organ disfonksiyonu sendromu olarak ve ülkemizde - Acad tarafından kapsamlı bir şekilde incelenen DIC sendromu olarak bilinir. AP Vorobyov ve okulu. İnflamatuar belirteçlerin ve hasarlı hücrelerin ürünlerinin salınımı, iskemik, ölü ve enfekte dokular tarafından kolaylaştırılan sistemik inflamatuar değişiklikler üretir. Bu, kurbanlarda enfeksiyöz komplikasyonların (öncelikle pnömoni) yüksek sıklığını ve ARDS, erken PON, vb. gibi spesifik komplikasyonları açıklar.
“Hasar kontrolü” sisteminin pratikte uygulanabilmesi için 3 faktörün dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir.
. İlk yaralanmanın şiddeti (ilk darbe).
Hastanın biyolojik yapısı (yaş, vücut ağırlığı, eşlik eden hastalıklar).
Gerekli travma operasyonlarının sayısı, beklenen süreleri ve travma (kan kaybı). Bu operasyonlar ağır yaralılara ikinci darbe.
İkinci vuruşun ölümcül etkisinin derin mekanizmaları tam olarak anlaşılmamıştır, ancak mikrovasküler hasar, artan interstisyel ödem ve çoklu organ yetmezliği ile birlikte sistemik inflamasyon ile karakterize oldukları açıktır. Bu, birkaç ameliyat geçiren ciddi şekilde yaralanan hastaların ölüm vakalarını açıklayabilir, kan kaybı donör kanının transfüzyonu ile resmen yenilendi, asit-baz ve elektrolit dengesi normale döndü ve yine de 1-2 gün sonra ciddi komplikasyonlar gelişti. .
Laboratuvar teknolojisindeki gelişmelerle, travmaya ve ameliyat prosedürlerine verilen inflamatuar yanıtı ölçmek mümkün hale geliyor. İnterleptinler inflamasyon belirteçleridir. En güvenilir belirteç, DIC'nin gelişimini tahmin etmek için kullanılabilen interleptin-6 idi (Muhr O., Ostermann P., 1997).
Ortopedide hasar kontrol sistemi sadece femur kırıkları, ön ve arka yarım halkalara zarar veren pelvis, alt ekstremitelerin uzun kemiklerinin çoklu kırıkları, femur avülsiyonları, tibia için kullanılır. Kas-iskelet sistemi yaralanmasının hangi bölgelerinin birleştirildiği büyük önem taşır. Hepsinden önemlisi, yaralanmanın sonucu ve komplikasyonların gelişimi kapalı göğüs travması ve TBI'dan etkilenir. Şiddetli kapalı göğüs travmasına her zaman röntgen muayenesi ile her zaman tespit edilemeyen parankim hasarı eşlik eder (Burgess A., 1992; Brundage S. ve diğerleri, 2002). Femur ve alt bacağın kırıklarına, pulmoner bozuklukları şiddetlendiren pulmoner dolaşımın yağ embolisi eşlik eder. Krichevsky A.L. (1994), 1. günde medüller kanalın oyulması ile femurun intraosseöz osteosentezinin yağ embolizasyonunu nadiren arttırdığını, bu nedenle erişkin solunum sıkıntısı sendromu ve pnömoninin, ameliyat edilmeyen hastalardan daha sık geliştiğini göstermiştir.
Bir hastada femur ve alt bacak kırıkları ile birlikte ciddi bir TBI varsa, o zaman erken osteosentez ile serebral perfüzyon azalır ve hasarlı beyinde ek bir inme olabilir. Bu durum kalça osteosentezinden sonra hastayı ameliyattan önce kendi kendine nefes alırken spontan solunuma aktarmanın imkansızlığını açıklayabilir.
Hasar kontrol sisteminin etkin bir şekilde uygulanabilmesi için uygun mağdur gruplarının belirlenmesi gerekmektedir. Klinik deneyim, aşağıdaki sözde sınır vakalarında, yaralanmaların ciddiyetini kontrol etme taktiklerinin izlenmesi gerektiğini göstermektedir.
A1S > 2 olan torasik yaralanma varlığında ISS > 20 olan politravma.
Karın boşluğu veya pelvis organlarında hasar (AIS i 3 ölçeğine göre) ve kan basıncı ile şok varlığında politravma< 90 мм рт.ст.
Torasik yaralanma olmaksızın ISS > 40 olan politravma.
X-ışını incelemesine göre bilateral pulmoner kontüzyon.
Ek olarak, aşağıdaki klinik seçenekler, ETC'nin kendileri için en iyi seçenek olmadığı hastaları belirlemeye yardımcı olabilir.
Kararsız hemodinami süresi 2 saatten fazla sürdüğünde, mağdurların durumunun resüsitasyon ve stabilizasyonundaki zorluklar.
Trombositopeni ile koagülopati< 90 тыс.
hipotermi (<32°).
TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.
Tahmini operasyon süresi 6 saatten fazla.
Ana arterde hasar ve hemodinamik dengesizlik.
Sistemik inflamatuar yanıt (interleptin-6 > 80 pg/mm, üçüncü derecede).
Travmatologun yaralanmaların ciddiyetini izlerken spesifik eylemleri aşağıdaki gibidir. Ağır yaralı bir kişi kabul edildiğinde, karın, küçük pelvis, göğüs ve beynin iç organlarına yönelik ameliyatlara öncelik verilir. Ancak bu işlem de 2 ve istisnai durumlarda 3 aşamaya ayrılıyor. İlk aşamada, durumun minimum stabilizasyonu ile (BP 90 mm Hg, nabız 120/dakika), pnömo- veya hemotoraksı ortadan kaldırmak için plevral boşluk boşaltılır, ardından kanama damarlarının (dalak pedikülleri, böbrekler) geçici olarak klemplenmesi ile laparotomi yapılır. kelepçeler (klipler), karaciğer yırtıkları tıkanır, hasarlı bağırsak çıkarılır ve serbest karın boşluğundan izole edilir. Yarada sadece cilt sürekli dikişle dikilir. Bundan sonra resüsitasyon devam eder. Hastanın durumunu stabilize etmek mümkünse, 24-36 saat sonra ameliyathaneye geri alınır, yara açılır ve cerrahi tedavinin ikinci aşaması gerçekleştirilir - splenektomi, karaciğer ve bağırsak yaralarının tam dikişle dikilmesi laparotomi yarası.
İlk aşamada kas-iskelet sistemi hasarı, alçı atellerle, femur ve alt bacak kırıkları ile - çubuk dış sabitleme cihazlarıyla sabitlenir. Son derece ağır hastalardaki yaralar ve açık kırıklar cerrahi olarak tedavi edilmez, sadece antiseptiklerle yıkanır, görünür yabancı cisimler çıkarılır, kenarlar antibiyotiklerle yontulur ve antiseptikli bandajlarla kapatılır. Uzuvların travmatik olarak ayrılması durumunda, ana damarlara kelepçeler uygulanır, yaralar hidrojen peroksit ve antiseptiklerle tedavi edilir, antibiyotiklerle parçalanır ve antiseptik pansumanlar uygulanır. Bundan sonra yoğun tedaviye devam edilir. Açık kırıkların cerrahi tedavisi, amputasyonlar da karın yaralanmaları için operasyonların ikinci fazından 24-36 saat sonra, bu operasyonlar arasında 2-3 saat ara ile, özellikle laparotomi sırasında basınç düşüşü gözlenirse yapılır. 2. ve 3. tugayların aynı anda çalışmasına izin verilmez.
Kapalı kırıklar için batık osteosentez 6-8 gün ertelenir, kurbanın bakımını kolaylaştırmak ve ona daha fazla hareketlilik kazandırmak için femur ve alt bacağın minimal invaziv intramedüller osteosentezine 3-5. günde izin verilir.
Nadir et al. (2002), çoklu travmalı hastalarda uzun kemik kırıklarının tedavisi için algoritmayı gösteren nispeten basit bir diyagram önerdi (Şekil 3-1).
Pirinç. 3-1. Durumun ciddiyetine bağlı olarak çoklu travmalı hastalara bakım sağlama algoritması (Rare ve ark., 2002'ye göre, değiştirildiği şekliyle).
Çoklu travmalı hastalarda büyük kırıkların tedavisinde böylesine esnek bir yaklaşımın kullanılması, genel komplikasyonlarda önemli bir azalmaya yol açmıştır. Böylece, ARDS vakaları% 40'tan% 15-20'ye, zatürree ve sepsis - 2 kattan fazla düştü. Buna bağlı olarak ölüm oranı da azaldı.
Ortopedik yaralanmaların kontrolünün temelde yeni bir pozisyon olmadığı unutulmamalıdır. Etkilenen yerli bilim insanlarına bireysel bir yaklaşım, son 15-20 yılda teşvik edilmiştir. Adını St. Petersburg Acil Tıp Araştırma Enstitüsü'nün bilim adamları tarafından büyük bir katkı yapıldı. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) ve çeşitli terapötik ve taktik şemalar oluşturan Askeri Tıp Akademisi Askeri Saha Cerrahisi Bölümü (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko) durumlarının ciddiyetine bağlı olarak, birleşik travmalı mağdurlara yardım sağlamak için. Benzer gelişmeler Acil Tıp Araştırma Enstitüsü'nde de yürütülmektedir. N.V. 1975'ten beri Sklifosovsky (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).
1990'da “hasar kontrolü” kavramını öneren Hanover politravma okulunun esası, sadece klinik deneyime değil, aynı zamanda akciğerlerdeki immünolojik, biyokimyasal, morfolojik değişikliklerin derin bir çalışmasına dayanan kontrol taktiklerinin doğrulanmasıdır. Bu, çeşitli yaralanma kombinasyonlarına ve hastanın durumunun ciddiyetine bağlı olarak tedavi taktiklerinin seçimini nesnel olarak haklı çıkarmayı mümkün kıldı.
V.A. Sokolov
Çoklu ve kombine yaralanmalar
Hasar kontrolü resüsitasyon stratejisi, travmatik kan kaybının arka planında ortaya çıkan ve devam etmesine katkıda bulunan "ölümcül üçlü" - koagülopati, hipotermi ve asidozun bileşenleriyle mücadele etmeyi amaçlamaktadır. Gelişen hipoperfüzyon oksijen iletiminde azalmaya, anaerobik metabolizmaya geçişe, laktat birikimine ve metabolik asidoza yol açar. Anaerobik metabolizma, hipotermiyi artırarak endojen ısı üretimini sınırlar. Kısır bir patojenetik döngü var. 35°C'den düşük bir çekirdek vücut sıcaklığı, ağır travmada ölümün bağımsız bir göstergesidir (R.S. Martin ve ark., 2005).
Hasar kontrol resüsitasyon stratejisinin ana bileşenleri şunlardır:
1) güvenilir hemostaz oluşana kadar sınırlı infüzyon hacmi ile izin verilen (kasıtlı) hipotansiyon;
2) birincil infüzyon tedavisi olarak kan bileşenlerinin mümkün olan en erken kullanımı ve hemostatik farmakolojik ajanların atanması dahil hemostatik resüsitasyon stratejisi;
3) hasarın cerrahi kontrolü.
Bir hipotansif resüsitasyon stratejisi (optimalin altında hedef organ perfüzyon gereksinimleri dikkate alınarak), güvenilir hemostaz sağlanana kadar kolloid ve kristaloid infüzyon hacminin geciktirilmesini veya sınırlandırılmasını içerir ve dilüsyonel koagülopatiyi önlemeyi amaçlar. Böylece çalışma, ortalama arter basıncının (MAP), 40 mm Hg'ye eşit olduğunu gösterdi. 2 saat içinde, ölümcül hipoperfüzyon gelişimine yol açtı ve tam tersi, SBP normalin %80'inden fazla olduğunda hipertansiyon, ölümcül yeniden kanamanın gelişmesine yol açtı (T. Li ve ark., 2011). Başka bir çalışmada, sistolik kan basıncının (SBP) 80 mm Hg düzeyinde olduğu kaydedilmiştir. ADsyst'li hasta grubuyla karşılaştırıldığında. > 100 mmHg kanamanın etkin kontrolünü sağlar. Bu bağlamda, aktif kanaması olan hastalarda hedef BPsyst'in idamesi önerilir. 100 mmHg'den az Bu yaklaşımın etkinliği, bir dizi başka çalışma tarafından da doğrulanmıştır (R.P. Dutton ve diğerleri, 2012), ancak hala bir tartışma konusudur. Tolere edilebilir hipotansiyon için kılavuzlar ABD askeri tıp doktrininde (T.J. Hodgetts ve diğerleri, 2007) ve Advanced Trauma Life Support'un 8. baskısında (ATLS, 2008) yer almaktadır. Tolere edilebilir hipotansiyon, serebral perfüzyon basıncını sürdürme ihtiyacı nedeniyle TBI'da kontrendikedir.
Hemostatik resüsitasyon stratejisi, akut travma sonrası koagülopatinin hızlı ve aktif tedavisini amaçlar ve tedavinin sonucunu iyileştirmede önemli bir faktör olarak kabul edilir (E. Kirkman ve ark., 2008). Taze donmuş plazma, trombositler, kriyopresipitat, fibrinojen, rekombinant faktör VIIa, traneksamik asit, protrombin kompleks konsantresi, kalsiyum eksikliğinin yenilenmesini içerir. Hemostaz sisteminin durumunu kontrol etmek için, düşük duyarlılıkları ve sonuç alma süreleri nedeniyle yalnızca halka açık tanı testlerinin (protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı) kullanılması yeterli değildir, ancak "yatakbaşı" tromboelastografi yöntemidir. önerilen.
Masif kan transfüzyonu ihtiyacına ilişkin karar, klinik değerlendirmeye (görsel olarak masif kanama; bilateral proksimal travmatik uzuv amputasyonları; gövdede kanama ve tek taraflı proksimal travmatik amputasyon) ve bunun varlığına dayanır. klinik işaretler, vücut ısısının 35 °C'nin altına düşmesi olarak, BPsyst. 90 mm Hg'den az ve laboratuvar değişiklikleri (INR > 1.5; baz eksikliği (BE > -6); hemoglobin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.
Metabolik asidozun düzeltilmesi, normal organ perfüzyonunun restorasyonunu ve sadece ara sıra tampon çözeltilerin kullanılmasını gerektirir (Boyd J.H. ve diğerleri, 2008).
Hasarın cerrahi kontrolü, anti-şok tedavisinin önemli bir bileşenidir ve anatomik bütünlükten ziyade normal fizyolojik parametrelerin öncelikli restorasyonunu içerir: kanama kontrolü, yaraların primer cerrahi tedavisi, kompartman sendromunun önlenmesi, primer (genellikle ekstrafokal) metal osteosentezi. kemik kırıkları. Kurtarma ve rekonstrüktif operasyonlar hastada normal fizyolojik parametrelerin restorasyonundan sonra gerçekleştirilir (Shapiro M.B. ve ark., 2000).
Bu nedenle, çoklu travmalı hastalar için yoğun bakım sırasında “hasar kontrolü” stratejisinin oluşturulması ve devam eden gelişimi, “ölümcül üçlü”nün bileşenlerini etkilemeye izin verir ve hem barış zamanında hem de askeri operasyonlar sırasında tedavi sonuçlarını iyileştirmenin ve hasta sağkalımını artırmanın temelidir. (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. ve diğerleri, 2009).
