Südamekahjustusele viitavad tegurid on. Südamehaavad

Klassifikatsioon:

1) Haava ainult südamepauna

2) Südamehaav:

A) mitteläbiv B) läbitungiv - LV, RV, LP, PP (läbi, mitmekordne, kahjustusega koronaararterid)

Kliinik:

šokk, äge verekaotus, südame tamponaad (rohkem kui 200 ml perikardis)

Ägeda südame tamponaadi sümptomid:

naha ja limaskestade tsüanoos, kaela pindmiste veenide laienemine, tugev õhupuudus, sagedane pulss, mille täituvus inspiratsiooni hetkel langeb veelgi, taseme langus vererõhk.

Aju ägeda aneemia tõttu ei ole minestamine, teadvuse hägunemine haruldane. Mõnikord on motoorne põnevus.

Füüsiliselt:

südame piiride laienemine, südame- ja apikaalse löögi kadumine, summutatud südametoonid.Rg: südame varju laienemine, (kolmnurkne või sfääriline kuju), südame pulsatsiooni järsk nõrgenemine.

EKG: põhihammaste pinge langus, müokardi isheemia tunnused.

Diagnoos:

summutatud südamehääled;südame piiride suurenemine;kägiveenide paisumine;vererõhu langus;südame löögisageduse tõus, nõrk pulss, on väline haav Esmaabi: šokivastane ravi, anesteesia, kiirabi toimetamine haiglasse. Vastuvõetamatu enese kustutamine traumaatiline ese.

Ravi:

Juurdepääsu valik sõltub välise haava lokaliseerimisest.

Kõige sagedamini - vasakpoolne anterolateraalne torakotoomia VI-V m\f Kui välishaav paikneb rinnaku lähedal, siis pikisuunaline sternotoomia Peatab ajutiselt verejooksu, sulgedes haavaava sõrmega Perikardi õõnsus vabaneb verest ja trombidest. Haavaava lõplik sulgemine toimub haava õmblemisega sõlmede või U-kujuliste õmblustega mitteimenduvast õmblusmaterjalist. Südameõmblus - kui haav on väike, siis p-kujulised õmblused (paks ligatuur, siid, nailon, endokardi alla õmbleme epi- ja müokardi), kui haav on suur, siis alguses on keskel tavaline ligatuur , mille mõlemal küljel on 2 p-kujulist õmblust kasutage lihaskoest või sünteetilistest ribadest valmistatud padjandeid.Operatsioon lõpetatakse põhjaliku südameuuringuga, et mitte jätta kahjustusi teistesse IT kohtadesse: verekaotuse täiendamine , häiritud homöostaasi korrigeerimine. Südame seiskumise korral tehakse südamemassaaži, adrenaliini süstitakse intrakardiaalselt Ventrikulaarse fibrillatsiooni korral tehakse defibrillatsioon. Kõik tegevused viiakse läbi õmbluse kopsude pideva kunstliku ventilatsiooniga.

Südamekontusiooni ravi on üldiselt sarnane ägeda koronaarpuudulikkuse või müokardiinfarkti intensiivraviga. See hõlmab valu eemaldamist ja südameglükosiidide määramist, antihistamiinikumid, ravimid, mis parandavad koronaarset vereringet ja normaliseerivad müokardi ainevahetust. Vastavalt näidustustele on ette nähtud antiarütmikumid ja diureetikumid. Vajalik infusioonravi viiakse läbi tsentraalse venoosse rõhu kontrolli all ja võimalusel ka aordisiseselt kateetri kaudu. reiearter. Hüpotensioonile kalduva südamekontusiooni korral tuleks võimaluse korral edasi lükata laiad torakotoomiad, kuni südame aktiivsus stabiliseerub, kui see on näidustatud, välja arvatud erakorralised operatsioonid.

Südame- ja perikardivigastusi esineb rahuajal sageli läbitungivate haavadega haiglaravil olevatel patsientidel rind, 10,8–16,1% juhtudest. Enam kui pooltel juhtudel kaasneb seda tüüpi vigastusega tõsine šokk ja lõplik seisund. Umbes 2/3 südamehaavatutest sureb edasi haiglaeelne etapp.

Ajaloo viide. Südamehaavade kirurgilise ravi võimaluse realiseerimisele hakati lähenema 19. sajandi lõpus. Kuni selle ajani domineeris meditsiinis idee kõnealuse kahjustuse surmavast olemusest. Paljud üritasid siiski haigeid päästa. Niisiis juhtis Riolanus 1649. aastal tähelepanu võimalusele ravida südamevigastusi vere aspireerimisega perikardi kotist. 1829. aastal vabastas Larrey esimest korda haavatud südame Marksi (1893) abiga, saavutas pärast tamponeerimist südamehaavaga patsiendi paranemist. Südame esimese õmbluse tegid Cappelen (1895) Norras, Fariner (1896) Itaalias, V. Shakhovsky (1903) Venemaal, E. Korchits (1927) Valgevenes.

Patogenees. Perikardi vigastusi iseloomustab hemotsirkulatsioonihäirete kompleksi esinemine. Nende areng põhineb verevoolul perikardiõõnde, millega kaasneb südametegevuse raskus. Samal ajal toimub koronaarsete veresoonte kokkusurumine ja südamelihase toitumine on järsult häiritud. Lisaks süvendavad vereringehäireid südamevigastuste korral jätkuv verejooks, õhu ja vere kogunemine pleuraõõnde, mediastiinumi nihkumine, veresoonte kimbu keerdumine jne. Kõik need tegurid koosmõjus põhjustavad hüpovoleemilise, traumaatiline ja kardiogeenne šokk.

Hemoperikardi maht sõltub perikardi haava pikkusest ja südamehaava lokaliseerimisest. Üle 1,5 cm suuruste perikardi defektide, südame ja külgnevate suhteliselt kõrge rõhuga veresoonte (aordi, kopsuarteri) vigastuste korral ei jää veri südamesärgi õõnsusse, vaid valgub peamiselt ümbritsevatesse ruumidesse. pleuraõõnde koos hemotoraksi moodustumisega. Perikardi väikeste vigastuste korral (kuni 1-1,5 cm) koguneb veri perikardiõõnde, mis põhjustab 30-50% juhtudest südame tamponaadi sündroomi arengut. Selle esinemine on seotud perikardi õõnsuse väikese mahuga, mis sisaldab tervetel inimestel 20-50 ml seroosset vedelikku ja harva 80-100 ml. Enam kui 150 ml vere äkiline kogunemine südamekotti põhjustab intraperikardiaalse rõhu tõusu ja südame kokkusurumist. Sellega kaasneb kodade rõhu tõus, rõhugradiendi langus kopsuarteri ja vasaku aatriumi vahel. Südametegevus peatub. Inimestel, kellel on perikardiõõnde vere kiire kogunemine, saabub tamponaadi surm 1–2 tunni jooksul vigastuse hetkest.

Patoloogiline anatoomia. Südame- ja südamepaunahaavad võivad olla noa-, torke- ja laskehaavad. Noa haavad, reeglina kaasneb südame vasakpoolsete osade kahjustus, mis on seotud löögi sagedasema suunaga vasakult paremale. Muude vigastuste korral domineerivad parema vatsakese ja aatriumi vigastused nende otsese kokkupuute tõttu eesmise rindkerega. Peaaegu 3% patsientidest on samaaegselt kahjustatud ka interatriaalne vahesein, südameklapid. Juhtimissüsteemi, koronaararterite, sealhulgas 5 korda sagedamini kui vasaku koronaararteri kahjustusi on juhtumeid. Südame massilisemat hävimist täheldatakse laskehaavadega. Õõnsuse rebendid, intrakardiaalsete struktuuride kahjustused 70–90% südamevigastuste juhtudest kaasnevad vasaku kopsu ülemise või alumise sagara, diafragma ja suurte veresoonte kahjustustega.

Südame ja perikardi haavade klassifikatsioon

Eristatakse üksikuid perikardi vigastusi ja perikardi vigastusi koos südamekahjustusega. Viimased jagunevad isoleeritud ja kombineeritud.

Südame isoleeritud haavad jagunevad:

I. Mitteläbiv:

1: a) vallaline;

b) mitu.

2: a) hemoperikardiga;

b) hemotooraksiga;

c) hemopneumotoraksiga;

3: koronaarveresoonte kahjustusega;

4: välise ja sisemise verejooksuga.

II. Läbistav:

üks; a) vallaline;

b) mitmekordne;

2: a) läbi;

b) pime;

3: a) hemoperikardiga;

b) hemotooraksiga;

c) hemopneumotoraksiga;

d) mediastiinumi hematoomiga;

4: a) välise verejooksuga;

b) sisemise verejooksuga;

5: a) koronaarveresoonte kahjustusega;

b) südame seinte kahjustusega;

c) juhtiva süsteemi kahjustusega;

d) klapiseadme kahjustusega.

Südame kombineeritud vigastused jagunevad:

1) läbitungiv;

2) mitteläbiv;

3) koos kahjustusega:

a) muud rindkere organid (kopsud, bronhid, hingetoru, suured veresooned, söögitoru, diafragma);

b) kõhuõõne organid (parenhüümsed organid, õõnesorganid, suured anumad);

c) muu lokaliseerimisega organid (kolju luud, aju, luud ja liigesed, veresooned).

Südame ja perikardi vigastuse sümptomid

Südamekahjustuse ilmingud on erinevad. Ohvrid paigutatakse raskes seisundis haiglatesse. Samal ajal on haava kustutatud, asümptomaatilise kulgemise juhtumeid. Patsiendid kurdavad nõrkust, pearinglust, õhupuudust südame piirkonnas. Nad on põnevil, kaotavad kiiresti jõu. Raske šoki korral võivad kaebused puududa ja kombineeritud vigastuse korral on sageli ülekaalus kõrvalorganite kahjustuse sümptomid. Raske südame tamponaadiga patsiendid teatavad õhupuuduse tundest. Koronaararterite kahjustustele ja mitmetele haavadele on iseloomulik märkimisväärne valu südames.

Seal on kolm kliinilised võimalused südamekahjustuste (vormid): ülekaalus kardiogeenne, hüpovoleemiline šokk ja nende kombinatsioonid. Seda tüüpi šoki ilmingud praktiliselt ei erine teiste haiguste ilmingutest.

Südame ja perikardi haavade diagnoosimine. Südamekahjustuste diagnoosimisprobleemide lahendamisel tuleb meeles pidada ajafaktorit, et diagnostiliste meetmete kompleks peaks olema suunatud eelkõige kõige usaldusväärsemate sümptomite tuvastamisele. Šoki nähtuste korral viiakse operatsiooniruumis paralleelselt elementidega läbi diagnostilisi meetmeid intensiivravi. Südamekahjustuse kohta tunnistavad:

Haavakanali sisselaskeava asukoht rinnal on peamiselt südame piirkonnas või prekordiaalses tsoonis. I. I. Grekovi sõnul piirab südame võimaliku vigastuse piirkonda ülalt 2. roide, altpoolt vasak hüpohondrium ja epigastimaalne piirkond, vasakult keskmine kaenlaalune ja paremalt parasternaalne. read.

Venoosse hüpertensiooni tunnused: näo ja kaela tsüanoos, kaela veenide turse (CVD 140 mm veesammast või rohkem). Patsientidel, kellel on ülekaalus verekaotus ja raske kaasuv trauma, on CVP tavaliselt vähenenud. CVP suurenemine dünaamikas on märk südame tamponaadist.

õhupuudus (rohkem kui 25-30 hingetõmmet minutis),
Südametoonide kurtus või nende puudumine. Kui interventrikulaarne vahesein on kahjustatud, määratakse süstoolne müra piki rinnaku vasakut serva, mille epitsenter on IV roietevahelises ruumis. Mitraal- ja trikuspidaalklappide kahjustuse korral võib kuulda süstoolset nurinat alumine kolmandik rinnaku, Botkini punktis ja tipus (olge teadlik südamekahjustuse võimalusest inimestel, kes on varem põdenud südamehaigusi).
Südame nüri löökpillide piiride laiendamine.
Tahhükardia. Patsientidel aastal terminali olek ja raske südame tamponaadi korral märgitakse bradükardiat, paradoksaalset pulssi - pulsilaine vähenemist sissehingamisel.
Arteriaalne hüpotensioon vähenenud süstoolse ja diastoolse ning pulsirõhu langusega. Südame tamponaadiga patsientidel võib vererõhk hemoperikardi alguses olla mõõdukalt langenud, kuid püsib mõnda aega stabiilsena. Hemoperikardi nähtuste suurenemise korral langeb vererõhk järsult. Ekstraperikardiaalse verejooksu korral väheneb vererõhk järk-järgult.

Hemoperikardiga kaasnevate südamevigastuste korral näitab EKG vatsakeste komplekside madalat pinget. Raske verekaotusega inimestel on müokardi hüpoksia nähud, mis on valdavalt hajusa iseloomuga. Suurte koronaararterite ja vatsakeste kahjustusega kaasnevad EKG muutused, mis on identsed äge staadium müokardiinfarkt. Inimestel, kellel on südame, vaheseinte ja selle klappide juhtivussüsteemi vigastused, rütmi- ja juhtivushäired (impulsijuhtimise blokaad, rütmi dissotsiatsioon jne), täheldatakse südameosakondade ülekoormuse tunnuseid. Kuid perikardi ja südame vigastustega EKG ei võimalda haava lokaliseerimist täpselt määrata. Seda seletatakse asjaoluga, et torkehaavad iseenesest ei põhjusta olulisi muutusi müokardis.

Rindkere organite röntgenuuring paljastab usaldusväärsed ja tõenäolised südamevigastuste sümptomid. Südamekahjustuse olulised sümptomid on järgmised: selle piiride väljendunud laienemine; kaare nihkumine mööda südame paremat ja vasakut kontuuri; südame kontuuride pulsatsiooni nõrgenemine (hemoperikardi tunnus).

Hemoperikardi ehhokardiograafia näitab kajasignaalide lünka südame seinte ja perikardi vahel. Hemoperikardi täpsed mõõtmed määratakse ultraheliuuringuga.

Südamekahjustusega patsientide põhjaliku uurimise põhjal eristatakse Becki triaadi - vererõhu järsk langus, CVP kiire ja märkimisväärne tõus ning südame pulsatsiooni puudumine fluoroskoopia ajal.

Südame- ja perikardi haavade ravi

Südame ja perikardi vigastuse kahtlus on operatsiooni absoluutne näidustus. Ettevalmistus operatsiooniks sisaldab kõige vajalikumaid diagnostilisi, laboratoorseid ja instrumentaalseid manipulatsioone, preuraõõnesid pinge pneumotooraksi korral, tsentraalveenide kateteriseerimist.

Juurdepääsu valimisel võetakse arvesse haavakanali sisselaskeava asukohta ja selle ligikaudset suunda. Kõige tavalisem on anterolateraalne torakotoomia. Kui haav paikneb rindkere alumistes osades, on soovitatav teha vasakpoolne anterolateraalne torakotoomia 5. roietevahelises ruumis ja ülemistes osades - 4. roietevahelises ruumis. Haava laiendamine või pleuraõõnte avamine läbi haavakanali ei ole soovitatav. Kui peamised veresooned on vigastatud - tõusev aort, pagasiruumi kopsuarteri- Tehakse kahepoolne torakotoomia koos rinnaku transektsiooniga. Paljud kirurgid teevad südamevigastuste korral pikisuunalist mediaanset sternotoomiat.

Pärast rindkere avamist lõigatakse perikardit pikisuunas freniaalse närvi ees. Selle avanemise ajal perikardi õõnsusest, suur hulk veri ja trombid. Südamehaavast voolab veri. Südame vasakpoolsete osade läbitungivatele haavadele on iseloomulik helepunase vere vool. Veritsus vatsakestest on mõnikord pulseeriv. Verejooksu ajutiseks peatamiseks kaetakse südamehaav sõrmega. Südame seina defekt õmmeldakse mitteimenduva õmblusmaterjaliga.

Vatsakeste haavad õmmeldakse kõige sagedamini sünteetilistel padjanditel tavapäraste katkestatud või U-kujuliste õmblustega. Torke tehakse läbi kogu müokardi paksuse, taandudes haava servadest 0,5–0,8 cm võrra.

Kui haav asub koronaarsete veresoonte lähedal, kasutatakse U-kujulisi õmblusi, mis asetatakse veresoonte kimpude alla. Suured ventrikulaarseina haavad õmmeldakse esmalt laiade U-kujuliste õmblustega, mis ühendavad haava servad. Õhukeseseinaliste kodade haavad õmmeldakse katkestatud U-kujuliste õmblustega sünteetilistel padjanditel, atraumaatilise nõela, rahakott-nööri õmblustega padjanditel ja pideva õmblusega pärast kodade seina külgmist pigistamist klambriga. Tõusva aordi haavad, mille pikkus on alla 1 cm, õmmeldakse kahe rahakoti nööriga õmblusega aordi adventitsiale. Sisemine rahakoti-nööri õmblus kulgeb haava servast mitte lähemal kui 8-12 mm; Perikard on õmmeldud haruldaste õmblustega.

Operatsiooni ajal äkilise südameseiskumise või virvenduse korral tehakse otsesüda, süstitakse südamesiseselt 0,1 ml adrenaliini ja tehakse defibrillatsioon.

AT operatsioonijärgne periood viiakse läbi kompleksteraapia ja vajadusel südamekahjustuse tagajärjel tekkinud patoloogia lokaalne diagnostika.

Raske südametamponaadiga patsientidel haiglaeelses staadiumis ja üliraske või atonaalse seisundiga haiglas, kui erakorralist torakotoomiat ei ole võimalik teha, on näidustatud perikardi punktsioon teadaolevatest punktidest. Otstarbekas on teha kontrolli all südamepauna punktsioon või EKG. Sel juhul näitab ekstrasüstoolide ilmnemine EKG-s või rütmihäired kontakti müokardiga ja ventrikulaarsete komplekside pinge suurenemine näitab südame dekompressiooni efektiivsust. Pärast sisu aspireerimist perikardi õõnsusest täheldatakse vererõhu tõusu, CVP langust ja tahhükardia vähenemist. Järgmine operatsioon tehakse.

Äärmiselt raskete kaasuvate haigustega patsientidel, kes võetakse vastu 12–24 tundi pärast vigastust ja hemodünaamilised parameetrid on stabiilsed, võib lõplikuks ravimeetodiks olla perikardi punktsioon koos vere eemaldamisega.

Teema põhiküsimused.

1. Südamekahjustuste operatsiooni ajalugu.
2. Südamekahjustuste sagedus.
3. Südamehaavade klassifikatsioon.
4. Südamevigastuste kliinik.
5. Diagnostilised meetodid.
6. Diferentsiaaldiagnostika.
7. Näidustused ja põhimõtted kirurgiline ravi.

Kuulus prantsuse kirurg René Leriche kirjutas oma raamatus “Mälestused minevikust elust”: “Mulle meeldis kõik, mida erakorralise kirurgia puhul vaja oli – sihikindlust, vastutustunnet ja kaasatust täielikult ja täielikult tegevuses.” Kõrgeimas ulatuses on need nõuded vajalikud südamevigastuse saanud ohvrite abistamisel. Isegi kõigi nende nõuete täitmine ei too alati kaasa positiivseid tulemusi südamevigastustega.

Südame haavamise saatuslike tagajärgede esmamainimist kirjeldab kreeka poeet Homeros Iliase 13. raamatus (950 eKr).

Erilise mulje jätab Galeni tähelepanek: „Kui üks südame vatsakestest on perforeeritud, surevad gladiaatorid verekaotusse kohe kohapeal, eriti kiiresti, kui vasak vatsake on kahjustatud. Kui mõõk ei tungi südameõõnde, vaid peatub südamelihases, siis jääb mõni haavatu ellu terve päeva ja haavale vaatamata ka järgmise öö; aga siis nad surevad põletikku.

19. sajandi lõpus, kui südamevigastuste ellujäämisprotsent oli ligikaudu 10%, väitsid mainekad kirurgid, eelkõige T. Billroth, et kogenematud ja kindla maineta kirurgid üritasid tegeleda südamevigastuste kirurgilise raviga.

Esimest korda lõi Cappelen 5. septembril 1895 Oslos õmbluse südame torkehaavale, kuid haavatu suri 2 päeva hiljem perikardiiti. 1896. aasta märtsis pani Farina Roomas parema vatsakese haavale õmblused, kuid kuus päeva hiljem suri haavatud mees kopsupõletikku.

Esimese eduka sedalaadi operatsiooni teostas 9. septembril 1896 L. Rehn, kes demonstreeris patsienti 26. Saksa kirurgide kongressil Berliinis (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). 1897. aastal sai vene kirurg A.G. Alumine oli esimene maailmas, mis sulges edukalt südamehaava. Aastal 1902 L.L. Hill oli esimene Ameerika Ühendriikides, kes õmbles edukalt torkehaava 13-aastase poisi südamesse (köögilaual kahe petrooleumilambi valguses). Kogemuste kuhjudes hakkas selle erakorralise kirurgia lõigu romantiline koloriit aga kaduma ja juba 1926. aastal kirjutas K. Beck oma klassikalises monograafias, mis ei ole tänini kaotanud oma tähtsust: „Edukalt õmblemine südamehaav ei ole eriline kirurgiline saavutus.

Klassifikatsioon.

Südamehaavad jagunevad mittelaske- (nuga jne) ja laskehaavad: südameõõnde tungivad ja mitteläbivad. Läbistavad omakorda - pimedatele ja läbi. See on vigastuste lokaliseerimine südamekambrite suhtes: vasaku vatsakese (45-50%), parema vatsakese (36-45%), vasaku aatriumi (10-20%) ja parema aatriumi vigastused (6- 12%). Need omakorda on intrakardiaalsete struktuuride kahjustusega ja ilma.

Praegu moodustavad südamevigastused 5–7% kõigist läbitungivatest rindkere vigastustest, sealhulgas laskehaavad – mitte rohkem kui 0,5–1%. Südame ja perikardi torkehaavade korral on perikardi isoleeritud kahjustus 10-20%. Perikardi vigastused ei kujuta endast iseenesest ohtu kannatanu elule, kuid verejooks läbilõikatud perikardi veresoontest võib põhjustada südame tamponaadi.

Südame tamponaad on seisund, kus perikardi õõnsusse sisenev veri "lämbutab" südame.

Äge südametamponaad esineb 53-70% kõigist südamekahjustustest. Tamponaadi aste määratakse südamehaava suuruse, südamest südamesärgi õõnsusse verejooksu kiiruse ja perikardi haava suuruse järgi. Perikardi väikesed noahaavad sulguvad kiiresti verehüübe või külgneva rasvaga ja südame tamponaad tekib kiiresti. Rohkem kui 100-150 ml vere kogunemine südamesärgi õõnsusse viib südame kokkusurumiseni, müokardi kontraktiilsuse vähenemiseni. Vasaku vatsakese täituvus ja löögimaht langevad kiiresti, tekib sügav süsteemne hüpotensioon. Müokardi isheemiat süvendab koronaararterite kokkusurumine. 300-500 ml juuresolekul tekib enamikul juhtudel südameseiskus. Tuleb meeles pidada, et ulatuslik perikardi haav takistab tamponaadi tekkimist, sest. veri voolab vabalt pleuraõõnde või välja.

S.Tavarese (1984) hinnangul on letaalsus südamevigastuste puhul seotud südamehaava iseloomu, suuruse, lokaliseerimisega, aga ka kaasnevate vigastustega ning aja pikkusega vigastuse hetkest elustamise ja ravi alguseni. Viimastel aastatel on suurenenud suremus, mille põhjuseks on eelkõige südamekahjustuse raskus.

Prognoosi mõjutavad ka rütmihäired. Näiteks siinusrütmi korral on elulemus 77,8%. J. P. Bineti (1985) andmetel satub vaid 1/3 südamevigastuse saanud ohvritest haiglasse ja ülejäänud surevad sündmuskohal või teel haiglasse. Hinnangulised surmapõhjused haiglaeelses staadiumis vastavalt V. N. tähelepanekutele. Wolf (1986), järgmised: 32,8% sureb tohutu verekaotuse tõttu, 26,4% - massilise verekaotuse ja südame tamponaadi kombinatsioon, 12,7% - isoleeritud südame tamponaadi tõttu. Lisaks mõjutavad suremust sellised tegurid nagu ägeda südame tamponaadi kestus, verekaotuse määr ning koronaararterite ja intrakardiaalsete struktuuride kahjustus.

Suurim suremus on kuulihaavade puhul.

Diagnostika.

Kirjanduse andmetel on südamevigastuste diagnoosimisel määravaks rindkere haava lokaliseerimine südame projektsioonis ja verekaotuse määr. Südamekahjustuse oluliseks ja usaldusväärseks tunnuseks on välise haava lokaliseerimine südame projektsioonis, mis vastavalt V.V. Chalenko et al., (1992) - kohtusid 96%, M.V. Grineva, A.L. Bolshakova, (1986) - 26,5% juhtudest.

Diagnoosimise raskused tekivad tüüpiliste puudumisel kliinilised tunnused. Vastavalt D.P. Chukhrenko et al., (1989), südame tamponaad esineb 25,5% südamevigastuste juhtudest. V.N. Wolf (1986) eristab kahte südame tamponaadi etappi: esimene - vererõhk 100-80 mm Hg tasemel. Art., samas kui hemoperikardi maht ei ületa 250 ml; teine, kui vererõhk on alla 80 mm Hg. Art., mis vastab rohkem kui 250 ml hemoperikardile. J.Kh. Vassiljev (1989) usub, et 200 ml vedeliku äkiline kogunemine perikardiõõnde põhjustab kliiniline pilt südame kokkusurumine, umbes 500 ml kogunemine viib südameseiskumiseni.

Pneumoperikardium võib olla ka südame tamponaadi põhjus.

Becki kolmik, vastavalt A.K. Benyan jt (1992), täheldati 73% juhtudest, vastavalt D. Demetriades (1986) - 65%, vastavalt M. McFariane jt. (1990) - 33%.

Südamekahjustuse korral tehakse röntgenuuringuid 25% ja 31,5%. Röntgenpiltide põhjal saab hinnata vere mahtu perikardiõõnes - vere mahtu 30 ml kuni 85 ml ei tuvastata; 100 ml juuresolekul - on märke pulsatsiooni nõrgenemisest; veremahuga üle 150 ml märgitakse südame piiride suurenemist "kaarede" silumisega.

Kasutatakse südamekahjustuse diagnoosimiseks täiendavaid meetodeid uuringud - ultraheli, perikardiotsentees [Chukhrenko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], perikardiotoomia [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal H. et al., 1995].

Tuleb rõhutada, et perikardi punktsiooni tegemisel saadi valenegatiivsed tulemused 33% juhtudest [Chalenko V.V. et al., 1992] ja 80% juhtudest.

EKG-d tehakse üsna sageli: 60%. Samal ajal tuvastati selliseid südamekahjustuse tunnuseid nagu suure fookuskaugusega kahjustused koos T-laine muutustega, RST intervalli vähenemine 41,1%, rütmihäired - 52%.

Südamekahjustuse diagnoos enne operatsiooni tuvastati 75,3%.

Autorite sõnul on edusammud diagnostikas silmnähtavad, kuid peamiselt tänu "klassikalisele" kliinilisele lähenemisele. Seda arvamust jagavad ka K.K. Nagy jt, (1995), nad viitavad kahjustuse kliinilistele tunnustele ja aktiivsetele kirurgiline sekkumine kasutada kõige usaldusväärsemaid diagnostikameetodeid.

Järgmist sümptomite triaadi tuleks pidada südamekahjustuse iseloomulikeks tunnusteks:

1. haava lokaliseerimine südame projektsioonis;
2. ägeda verekaotuse nähud;
3. ägeda südame tamponaadi tunnused.

Kui haav asub järgmistes piirides: ülal - teise ribi tase, allpool - epigastimaalne piirkond, vasakul - eesmine aksillaarjoon ja paremal - parasternaalne joon, on alati reaalne vigastusoht süda. 76,8% meie ohvritest olid sellise lokalisatsiooniga haavad.

Haava lokaliseerimisega epigastimaalses piirkonnas ja löögi suunaga alt üles, tungib haavakanal kõhuõõnde, läheb edasi läbi diagrammi kõõluste keskpunkti südamesärgi õõnsusse ja jõuab südame tippu.

Südame tamponaadi klassikalist kliinilist pilti kirjeldas K. Beck (1926): südamehelide kurtus; madal vererõhk väikese kiire pulsiga (ja madal pulsirõhk); kõrge venoosne rõhk koos kägiveenide tursega.

Kui patsiendi seisund on stabiilne, saab südamekahjustuse diagnoosi kinnitada röntgenuuringuga.

Praegu on kõige täpsem ja kiireim mitteinvasiivse diagnostika meetod ehhokardiograafia meetod. Samal ajal ilmnevad 2-3 minuti jooksul perikardi lehtede lahknevused (üle 4 mm), vedeliku ja kaja-negatiivsete moodustiste (verehüübed), akineesiatsoonide olemasolu müokardi haava piirkonnas, ja selgelt tuvastatakse müokardi kontraktiilsuse vähenemine südamesärgi õõnsuses.

Viimasel ajal on kirurgid mõnikord hakanud südamekahjustuse diagnoosimiseks kasutama sellist minimaalselt invasiivset meetodit nagu torakoskoopia. Tuleb märkida, et selle meetodi näidustused esinevad üsna harva, näiteks kliiniliselt ebaselgetel juhtudel, kui ehhokardiograafiaga pole võimalik südamekahjustust diagnoosida, kui ühelt poolt on ohtlik jätkata jälgimist ja uuringuid dünaamikas. , ja teisest küljest on ohtlik teha klassikalist torakotoomiat (näiteks dekompenseeritud suhkurtõvega patsientidel).

Ravi.

Kui süda või südamepauna on vigastatud, on pärast pleuraõõne avamist selgelt näha, kuidas veri paistab läbi pinges perikardi seinte. Kirurgi ja tema abiliste, kogu valves oleva meeskonna, sealhulgas anestesioloogi edasised manipulatsioonid peavad olema selgelt kooskõlastatud. Kirurg paneb südamepaunale kaks niidihoidjat, avab selle laialt paralleelselt ja frenic närvi ees.

Assistent ajab perikardihaava käepidemetest laiaks ja vabastab samal ajal perikardiõõne vedelast verest ja trombidest ning kirurg ummistab pulseerivast verevoolust juhindudes kohe teise sõrmega väikese südamehaava. vasaku käega või kui haava suurus ületab 1 cm, siis esimese sõrmega, viies peopesa südame tagaseina alla.

Ulatuslikumate haavade korral võib ajutise hemostaasi saavutamiseks kasutada Foley kateetrit. Kateetri sisestamine südamekambrisse ja õhupalli kerge pingega täitmine peatab ajutiselt verejooksu. Seda ülesannet saab täita ka sõrme sisestamisega müokardi haavasse. Viimast tehnikat kasutasime edukalt neljal vaatlusel. Südamehaava õmblemisel kasutatakse ainult mitteimenduvat õmblusmaterjali, eelistatavalt atraumaatilise nõelaga. Tuleb meeles pidada, et lõtva seina õmblemisel lõigatakse kergesti läbi õhukesed niidid, eriti kodade piirkonnas.

Sellistel juhtudel on parem kasutada paksemaid niite ja panna nende alla perikardist ribadena lõigatud plaastrid. Südame aurikli vigastuse korral on õmblemise asemel parem kõrv lihtsalt aluse külge siduda, pärast seda, kui sellele on asetatud luuer-klamber.

Müokardiinfarkti vältimiseks, kui koronaararterite harud on haavale ohtlikult lähedal, tuleb pärgarterist möödaviiguga paigaldada vertikaalsed katkendlikud õmblused.

Operatsioonijärgse ravikuuri jaoks ei oma vähest tähtsust põhjalik kanalisatsioon ja südamesärgi õõnsuse korralik drenaaž. Kui seda ei tehta, tekib paratamatult operatsioonijärgne perikardiit, mis viib statsionaarse ravi kestuse pikenemiseni ja mõnel juhul ka patsiendi töövõime languseni.

Seetõttu pestakse südamesärgi õõnsus põhjalikult sooja isotoonilise lahusega, perikardi tagumises seinas lõigatakse välja umbes 2-2,5 cm läbimõõduga lõik, mis moodustab nn "akna", mis avaneb vabasse. pleuraõõnde ja perikardi esiseinale asetatakse harvaesinevad katkendlikud õmblused, et vältida südame nihestust ja selle "rikkumist" perikardi laias haavas.

Alt ülespoole südamekahjustusega kõhu-rindkere vigastuste korral on südamehaav mugavam õmmelda läbi diafragma-perikardiaalse lähenemise, ilma lateraalset torakotoomiat tegemata.

Tähelepanuväärne on väljapakutud Trinkle J.K. (1979) Perikardi subxifoidaalne fenestratsioon. See seisneb pehmete kudede dissektsioonis xiphoid protsessi piirkonnas, viimase resektsioonis, perikardini jõudmises, hoidikute paigaldamises, verehüüvete avamises ja evakueerimises avatud viisil. Seda toimingut saab teha all kohalik anesteesia ja on säästev juhtudel, kui on vaja aega võita ja torakotoomiat pole võimalik teha.

Südame ja perikardi kahjustuste sagedus läbitungivate rindkere vigastustega on 10-12%.

Kliiniline pilt, kirurgilise taktika iseärasused ja ravitulemused sõltuvad haava asukohast, suurusest ja sügavusest. Südamehaavad on väikesed (kuni 1 cm) ja suured (üle 1 cm). Kuidas rohkem haava seda ohtlikum see ohvrile on. Ravi tulemused halvenevad, kui haav tungib südameõõnde, pärgarterite kahjustused, intrakardiaalsed struktuurid, vigastuse olemuse tõttu. Verekaotuse intensiivsus ja maht on suuremad ning vasaku südame vigastuse korral on kohesed ravitulemused halvemad kui paremad. Kõige usaldusväärsemad südame- ja perikardi vigastuse tunnused on haava lokaliseerimine südame projektsioonis (I. I. Grekov), südame tuhmuse piiride laienemine, südametoonide tuhmus, vererõhu langus, pulsi paradoksaalsus, venoosse staasi sümptomite tekkimine näol, kaelal, ülakehal südame tamponaadi tõttu. Intensiivne sisemine verejooks võib avalduda ka massilise hemotoraksi, olulise lämbumisena. Hädaabiruumis täheldatakse harva välist verejooksu.

Võimaliku südamekahjustusega tuleb arvestada, kui haava sisselaskeava asub ülalt - II ribiga, altpoolt - vasaku hüpohondriumi ja epigastimaalse piirkonnaga, paremal - parema parasternaalse joonega, vasakule - keskmise aksillaarjoone poolt. Kuigi erandid sellest reeglist ei ole haruldased - ebatüüpiline lokaliseerimine sisenemishaavade seljale, kõhule jne, eriti kuulihaava korral. Üldine seisund enamikul ohvritel rasked ja äärmiselt rasked, mõnikord lõplikud, mis transpordi ajal järk-järgult muutuvad kliiniliseks surmaks. Kuid on ka võimalusi ohvri ravimiseks "oma jalgadel".

Arenev äge südametamponaad põhjustab kannatanu sunnitud istumis- või poolistumisasendit, kiirenenud, pealiskaudset hingamist abilihaste osalusel, kahvatu tsüanootiline värvus nahka, näo turse, suurenenud venoosne muster kaelal. Pulss on väike, sage, nõrk täidis, mõnikord kaob inspiratsiooni peale (paradoksaalne). Tipulöögi kadumine, südame piiride füüsiline ja radiograafiliselt tuvastatav suurenemine, südame vasakpoolsete kontuuride siledus, südame pulsatsiooni puudumine fluoroskoopia ajal täiendavad elektrokardiograafia tulemusi (pinge langus). EKG lained, infarktilaadsed muutused). Aju, maksa, neerude pikaajaline isheemia raskendab ja mitmekesistab kliinilist pilti, võib põhjustada ägedat hulgiorgani puudulikkust, krampe ja muid täiendavaid sümptomeid ning kannatanu surma.

Diagnostika ebaselgetel juhtudel ja arenenud tamponaadiga - tõhus esmaabi on perikardi punktsioon, mida tehakse enamasti Marfani või Larrey järgi, harvemini - Pirogov-Delorme või Kurshmani järgi.

Marfani meetod: polsterdatud rullikuga diivanil poolistuvas või lamavas asendis 0,25% novokaiini lahusega kohaliku infiltratsioonianesteesia all kannatav patsient torgatakse keskmise nõelaga rangelt piki keskjoont vahetult xiphoid protsessi all. Nõel on suunatud alt üles, eest taha ja tungib perikardi õõnsusse. Larrey meetodi puhul süstitakse nõel rinnaku xiphoid protsessi aluse ja VII vasaku ranniku kõhre kinnituskoha vahelisse nurka 1,5–2 cm sügavusele ning seejärel liigutatakse ülespoole ja mediaalselt paralleelselt rinnaga. seina veel 2-3 cm, sattudes perikardi õõnsusse.

Üldkirurgide jaoks on usaldusväärsed südame- ja perikardivigastuse tunnused, aga ka põhjendatud kahtlus südamevigastuse kohta, näidustus erakorraliseks haiglaraviks ja erakorraliseks torakotoomiaks verejooksu peatamiseks, südame tamponaadi kõrvaldamiseks ja südamehaava õmblemiseks. . Ohvri üliraske seisund välistab erinevad diagnostilised meetmed ja kiirendab kirurgilist sekkumist. Võimeline kliiniline surm ainult kohene torakotoomia koos elustamisega operatsioonilaual võib anda võimaluse päästa kannatanu elu.

Ebaselgetes diagnostilistes olukordades ja haavatute seisundis, mis võimaldab süvendada diagnostilisi meetmeid, võite kasutada ülaltoodud uuringuid (EKG, radiograafia, fluoroskoopia, ehhokardioskoopia, CVP mõõtmine), mille eesmärk on tuvastada hemopneumoperikardit, mõõta südame pulsatsiooni, kaasuvaid sümptomeid. intrapleuraalne verejooks ning diafragma asendi- ja liikuvushäired.

Mõnel keerulisel diagnostilisel juhul muutub oluliseks ohvri korduv röntgenuuring muutuste võrdlevaks analüüsiks. Väljakujunenud südame tamponaad on näidustus perikardi punktsiooniks, millele järgneb vedelike intravenoosne infusioon BCC täiendamiseks operatsiooni ajal. Kuni tamponaadi eliminatsioonini on vedelike jet intravenoossed infusioonid vastunäidustatud, kuna. need süvendavad tsentraalse hemodünaamika häireid.

Torakotoomia tehakse intubatsioonianesteesia all IV või V roietevahelises ruumis paremal pool asendis - rinnaku vasakust servast kuni tagumise aksillaarse jooneni. Südamepauna avatakse pikisuunalise sisselõikega kuni 8-12 cm paralleelselt frenic närviga, taandudes sellest ventraalselt või dorsaalselt 1,5-2 cm Vasak peopesa sisestatakse perikardi õõnsusse nii, et süda jääb peopesale. tagumine pind ja pöial lamada selle esipinnal ja võib vajadusel ajutiselt peatada verejooksu südamehaavast vajutades. Südamehaav õmmeldakse ümmarguse nõela, sõlme või madratsiga, sagedamini nailonõmblustega, läbides kõik kodade kihid, südame vatsakestel läbi müokardi paksuse, ilma südameõõnde tungimata. Müokardile õmbluste lõikamisel võib voodrina kasutada suure rinnalihase tükki koos fastsia või perikardi klapiga, vältida tuleks pärgarterite kahjustamist. Enne usaldusväärse õmbluse paigaldamist pole vaja kiirustada südamehaava ummistavate verehüüvete eemaldamisega. Verekaotuse vähendamiseks on kasulik paigaldada südamehaava äärtele ajutisi hoidikuid (et haava servad ajutiselt üksteisele lähendada). Kindlasti tehke südameaudit võimaliku läbitungiva vigastuse osas. Vedeliku väljavoolu parandamiseks perikardist operatsioonijärgsel perioodil ja perikardiidi vältimiseks lõigatakse perikardi tagumises seinas välja aken läbimõõduga 2,5-3 cm ja perikardi haav õmmeldakse haruldasega (2-2,5). cm) üksikud õmblused. Vajadusel võib torakotoomiahaava täiendada rinnaku transektsiooni või isegi kontralateraalse torakotoomiaga. Juurdepääs peaks olema mugav südamehaava õmblemiseks ja kannatanu elu päästmiseks. Hirm rinnaku osteomüeliidi tekke ees jne. tagaplaanile taanduda. Operatsiooni käigus kasutatakse mahavalgunud pleura- ja doonoriverd reinfusiooniks, vähendades oluliselt doonorivere vajadust. Ohvrite ravi lõpptulemused sõltuvad paljuski haiglasse toimetamise õigeaegsusest ja kirurgilise sekkumise kiirusest. Intrakardiaalsete struktuuride kahjustusega läbitungivate südamehaavadega vajavad patsiendid järgnevat ravi südamekirurgi poolt.

Klassifikatsiooni on kirjeldatud eespool. Mõelge läbitungivate südamehaavade kliinikule.

Südamekahjustuse sümptomite kompleks koosneb: 1. haava olemasolust südame projektsioonis; 2. intrapleuraalse verejooksu sümptomid; 3. südame tamponaadi tunnused.

Südamekahjustusele ohtlik anatoomiline piirkond on piiratud (Grekovi tsoon): ülal - 2 ribi, all - vasak hüpohondrium ja epigastimaalne piirkond, paremal - parasternaalne joon, vasakul - keskmine aksillaarjoon. Eriti ohtlikud on südame anatoomilises projektsioonis asuvad haavad.

Intrapleuraalse verejooksu hulk sõltub südamehaava suurusest ja eriti perikardi haava suurusest. Väga väikeste perikardi haavade korral on verejooks pleuraõõnde tühine. Selles olukorras domineerib südame tamponaadi pilt.

Vastupidi, suurte perikardi haavade korral ei väljendu tamponaadi kliinik, kuid ülekaalus on ohtra intrapleuraalse verejooksu ja ägeda verekaotuse kliinik.

Intrapleuraalse verejooksu tunnused: vererõhu langus, tahhükardia, nõrga täidisega pulss, naha kahvatus, õhupuudus, löökpillide tuim vigastuse küljel, hingamise nõrgenemine vigastuse küljel. Pleura punktsiooniga saame verd.

Südamekahjustuse diagnoosimisel on juhtiv roll südame tamponaadi kliinikul.

Südame tamponaadi põhjuseks on verejooks südameõõnsustest, verejooks koronaarsoontest ja perikardi veresoontest. Südame tamponaadi raskusaste sõltub perikardi haava suurusest. Kliiniliselt väljendub südame tamponaad Becki triaadina: 1. Vererõhu oluline langus kombinatsioonis paradoksaalse pulsiga. 2. Tsentraalse venoosse rõhu järsk tõus. 3. Südametoonide kurtus ja südame pulsatsiooni puudumine fluoroskoopia ajal. Ohvri seisund on väga raske. Mõnikord on patsient kliinilises surmas. Nahk on kahvatu tsüanootiline. Nähtavad paistes kaelaveenid. BP alla 60. Südame löökpillide piirid on laienenud. Südamehelid on summutatud või puuduvad täielikult.

EKG-ga - müokardi, perikardi kahjustuse tunnused: QRST-intervalli vähenemine, ST, negatiivne T-laine.

Südamekahjustuse otsesed radioloogilised sümptomid on: südame piiride laienemine, südamekaarte siledus, südame varju intensiivsuse suurenemine, südame pulsatsiooni kadumine, pneumoperikardi tunnused.

Kliinilise käigu järgi eristatakse 4 südamekahjustusega ohvrite rühma:

1. Ohvrid südame tamponaadikliinikuga. 2. Ohvrid, kellel on ohtra intrapleuraalse verejooksu kliinik. 3. Ohvrid, kellel on kombineeritud tamponaadi ja verejooksu tunnused. 4. Tamponaadi ja verejooksu sümptomite puudumine.

Perikardi punktsiooni kasutatakse vere tuvastamiseks perikardiõõnes. Perikardi punktsiooni meetodid:

Diagnostika südamekahjustus põhineb haava olemasolul südame projektsioonis ja südamekahjustuse tunnustel. Enamikul juhtudel tehakse diagnoos ainult patsiendi läbivaatuse põhjal. Kirurgi põhiülesanne on väga piiratud aja jooksul panna paika südamekahjustuse diagnoos ja opereerida patsient võimalikult kiiresti. Südamekahjustuste ravi edukus sõltub:

1. Vigastusest möödunud aeg ja haiglasse toimetamise kiirus. 2. Diagnoosimise kiirus ja operatsiooni õigeaegsus. 3. Elustamismeetmete piisavus.

Südamevigastuse kahtlusega kannatanu transportimisel on kiirabi dispetšer kohustatud teavitama haiglat, et patsient viiakse nende juurde. Pärast sellist kõnet valmistub opereeriv õde torakotoomiaks ning kirurg ja elustaja ootavad kannatanut kiirabis. Kui meeskonnas on mitu kirurgi, siis üks neist valmistub operatsiooniks koos opereeriva õega. Sellised toimingud on õigustatud isegi siis, kui SP arst tegi diagnoosimisel vea ja ohver ei vaja kiiret kirurgilist sekkumist.

Ilma sellise väljaõppeta ei ole meeskonnal piisavalt aega kliinilises surmas kannatanu päästmiseks.

Südamevigastuse kahtlusega kannatanu toimetamisel ilma eelneva teavitamiseta kiirabisse: kui diagnoos leiab kinnitust kirurgi läbivaatusel, saadetakse kannatanu koheselt operatsioonituppa. Elustamismeetmed viiakse läbi samaaegselt diagnostiliste meetmetega ja neid jätkatakse operatsioonilaual.

Igasugune südamekahjustuse kahtlus viitab torakotoomiale. See peaks olema rindkere traumakirurgide rusikareegel. Kui arst teeb vea, on see taktika õigustatud.

Peamine ligipääs on anterolateraalne torakotoomia 4-5 interkostaalses ruumis.Südamepauna avatakse freniaalse närvi ees, olles eelnevalt hoidikule võtnud. Seejärel jätkake südameuuringuga. Verejooksul haavast suletakse see vasaku käe sõrmega. Südamehaavad õmmeldakse mitteimenduva õmblusmaterjaliga: siid, lavsan, nailon. Südamehaava õmblemisel ei tohi pärgarteriid kahjustada. Õhukeseseinalisele kodadele võib paigaldada rahakoti-nööriõmbluse. Müokardi õmbluste väljapurske vältimiseks kasutatakse: perikardi piirkond, perikardi rasv, rinnalihase piirkond, diafragma klapp. Südame tagumise seina läbivaatamine on kohustuslik. Selleks tõstetakse süda üles ja eemaldatakse perikardiõõnest. See võib viia südameseiskumiseni. Kui haav asub pärgarterite lähedal, õmmeldakse see U-kujuliste õmblustega. Eriti terav
Juhtimisradade lähedal olevad haavad võivad vajada ravi. Kui operatsiooni ajal tekib südameseiskus, tehakse otsene massaaž, defibrillatsioon kuni selle töö taastamiseni. Operatsiooni lõpus vabastatakse perikardi õõnsus verest ja trombidest. Haruldased õmblused kantakse perikardi haavale.

Pleuraõõs tühjendatakse, viiakse läbi selle läbivaatamine. Drenaaž on paigaldatud Bulau järgi.

Järgmisel operatsioonijärgsel perioodil on patsient intensiivravi osakonnas. Tavalise operatsioonijärgse käigu korral võib patsient tõusta 3 päeva. EKG jälgimine toimub pidevalt. Patsient pärast operatsiooni viiakse läbi koos terapeudi või kardioloogiga. Traumajärgsete südamerikete tuvastamisel saadetakse patsient kardiokirurgia osakonda.

Tüsistused: 1. Pneumoonia. 2. Pleuriit 3. Perikardiit. 4. Südame rütmihäired. 5. Haava mädanemine.