Recomendaciones clínicas (protocolo) para la prestación de atención médica de emergencia por meningitis. Infección meningocócica en adultos Meningitis serosa Guías de práctica clínica

Y antivirales. Si la enfermedad es grave, es posible que se requieran procedimientos de reanimación.

¿Se puede curar o no la meningitis? Obviamente, sí. A continuación, considere cómo tratar la meningitis.

¿Qué hacer cuando se descubre?

El curso de la enfermedad suele ser rápido. Si nota uno de los síntomas de la meningitis purulenta, el tratamiento debe comenzar lo antes posible. El problema puede volverse más global si una persona pierde el conocimiento. En este caso, será muy difícil determinar qué siente en este momento. El paciente debe ser llevado al centro vascular, donde le harán una tomografía computarizada y una resonancia magnética.

¿Qué médico trata la meningitis? Si no se detectan violaciones, en este caso, la víctima será enviada al hospital. Cuando un paciente tiene fiebre, debe ser enviado a un especialista en enfermedades infecciosas. En ningún caso hay que dejarlo solo en casa, ya que en este tipo de situaciones hay que prestarle asistencia de forma inmediata.

La aparición de una erupción hemorrágica es un síntoma muy malo. Esto sugiere que la enfermedad es grave, por lo que la lesión puede extenderse a todos los órganos.

¡Importante! A menudo, para el tratamiento de una enfermedad de este tipo, recurren a un médico de enfermedades infecciosas y, si un niño tiene una lesión, a un especialista en enfermedades infecciosas pediátricas.

Ahora ya sabes quién trata esta enfermedad.

Principios básicos del tratamiento de la meningitis

El principio fundamental del tratamiento de la meningitis es la puntualidad. Tratamiento proceso inflamatorio en el cerebro se lleva a cabo solo en un hospital; en este caso, la enfermedad comienza a desarrollarse muy rápidamente, lo que, si no se trata a tiempo, conduce a la muerte. El médico puede prescribir antibióticos y medicamentos de amplio espectro. Esta elección se debe al hecho de que es posible establecer el patógeno al tomar líquido cefalorraquídeo.

Los antibióticos se administran por vía intravenosa. Actividad medicamentos antibacterianos determinado de forma individual, pero si los signos principales han desaparecido, y la temperatura del paciente está en nivel normal, luego se administrarán antibióticos durante varios días para consolidar el resultado.

La siguiente dirección es el nombramiento de esteroides. Terapia hormonal ayudar al cuerpo a sobrellevar la infección y normalizar el trabajo de la glándula pituitaria. Los diuréticos se utilizan en el tratamiento, ya que alivian la hinchazón. Sin embargo, vale la pena tener en cuenta que todos los diuréticos eliminan el calcio del cuerpo humano. La punción espinal no solo alivia la afección, sino que también reduce la presión sobre el cerebro.

¿Cómo y cómo tratar la meningitis? Hay varios métodos.

metodo medico

La mejor cura para la meningitis son los antibióticos. Junto con ellos, también se prescriben agentes antibacterianos:

• Amikacina (270 rublos).
• Succinato de levomicetina (58 p.).
• Meronem (510 rublos).
• Tarivid (300 rublos).
• Abaktal (300 rublos).
• Máximo (395 rublos).
• Oframax (175 rublos).

Entre los antipiréticos, se prescriben los siguientes:

• Aspinat (85 rublos).
• Maxigan (210 rublos).
• Paracetamol (35 p.).

Los medicamentos corticosteroides incluyen:

• Daxin
• Medrol

Todos los precios de las tabletas son aproximados. Pueden variar dependiendo de la región y el área.

Tomar hierbas y frutas

¡Consejo! Antes de utilizar cualquiera de las recetas, es importante consultar a un especialista. En el proceso de tomar medicina alternativa, una persona recibe total tranquilidad y está protegida de los sonidos fuertes.

Puedes usar estos métodos:

Dieta

El médico debe decirle que debe seguir una dieta especial para tal enfermedad. Se apoyará en el equilibrio vitamínico, el metabolismo, las proteínas y el equilibrio de agua salada. Los productos prohibidos incluyen los siguientes:

• Rábano picante y mostaza.
• frijoles.
• salsas picantes
• Alforfón, cebada.
• Leche entera.
• Masa dulce.

terapia de ejercicio

Los ejercicios generales de fortalecimiento te ayudarán a recuperarte más rápido y volver a tu ritmo de vida habitual. Pero debe recurrir a la terapia de ejercicios solo con el permiso del médico; no necesita tomar decisiones por su cuenta.

Fisioterapia

La fisioterapia incluye tomar tales medios:

• Inmunoestimulante.
• Sedante.
• Tónico.
• Corrector de iones.
• Diurético.
• Estimulante de enzimas.
• hipocoagulantes.
• Vasodilatador.

¿Cuándo se necesita una operación?

Se necesita cirugía si la meningitis es grave. Indicaciones para realizar Intervención quirúrgica el seguimiento:

• Aumento repentino de la presión arterial y del ritmo cardíaco.
• Aumento de la disnea y edema pulmonar.
• Parálisis respiratoria.

¿Es posible deshacerse de él en casa?

¿Se puede tratar en casa? Puede tratar la meningitis en casa solo si se encuentra en una etapa temprana.

También en el hogar, puede restaurar la salud del paciente, brindándole la atención adecuada y la paz. Durante este período, a una persona se le administran antibióticos y también se usan remedios caseros.

Es importante cumplir con las siguientes condiciones:

1. Siga el reposo en cama.
2. Oscurecer la habitación en la que se encuentra el paciente.
3. La nutrición debe ser equilibrada y beber abundantemente.

Condiciones de recuperación

¿Cuánto tiempo se tarda en tratar una enfermedad? Depende de:

• Formas de la enfermedad.
• Estado general del cuerpo.
• La hora de inicio del tratamiento.
• susceptibilidad individual.

¡REFERENCIA! La duración del tratamiento depende de la forma: si es grave, se necesitará más tiempo para recuperarse.

Posibles complicaciones y consecuencias.

Se pueden representar así:

• ITSH o DVS. Se desarrollan como resultado de la circulación de endotoxinas en la sangre. Todo esto puede provocar sangrado, disminución de la actividad e incluso la muerte.
• Síndrome de Waterhouse-Frideriksen. Se manifiesta como una insuficiencia de la función de las glándulas suprarrenales, que producen una serie de hormonas. Todo esto va acompañado de una disminución de la presión arterial.
• Infarto de miocardio. Esta complicación ocurre en personas mayores.
• Edema cerebral debido a la intoxicación y posterior acuñamiento del cerebro en el canal espinal.
• Sordera como resultado del daño nervioso tóxico.

Lea más sobre las complicaciones y consecuencias de la meningitis en los materiales separados del sitio.

¿Momento del seguimiento de los pacientes de contacto?

El período de observación para los contactos es de 10 días. Durante este tiempo, el paciente se recupera por completo.

Síntomas

Todos los síntomas se dividen condicionalmente en los siguientes:

1. Síndrome de intoxicación.
2. Síndrome craneoencefálico.
3. síndrome meníngeo.

El primero es el síndrome de intoxicación. Es causada por lesiones sépticas y la aparición de infección en la sangre. A menudo, las personas enfermas son muy débiles, se cansan rápidamente. La temperatura corporal sube a 38 grados. Muy a menudo hay dolor de cabeza, tos, fragilidad de las articulaciones.

La piel se vuelve fría y pálida, y el apetito se reduce significativamente. En dias tempranos el sistema inmune combate la infección, pero después de eso no puede prescindir de la ayuda de un médico profesional. El síndrome craneoencefálico es el segundo.

Se desarrolla como resultado de la intoxicación. Los agentes infecciosos se propagan rápidamente por todo el cuerpo y se introducen en la sangre. Aquí atacan a las células. Las toxinas pueden provocar la coagulación de la sangre y los coágulos de sangre. En particular, la médula se ve afectada.

¡ATENCIÓN! El bloqueo de los vasos sanguíneos conduce al hecho de que se altera el metabolismo y se acumula líquido en el espacio intercelular y los tejidos cerebrales.

Debido al edema, se ven afectadas diferentes partes del cerebro. El centro de termorregulación se ve afectado, y esto conduce a un aumento de la temperatura corporal.

A menudo, se observa que el paciente vomita, porque el cuerpo no puede tolerar el olor y el sabor de los alimentos. El edema cerebral progresivo aumenta la presión intracraneal. Esto conduce a alteración de la conciencia y agitación psicomotora. El tercer síndrome es meníngeo.

Es causado por una violación de la circulación del líquido cefalorraquídeo en el contexto de presión intracraneal. El tejido líquido y edematoso irrita los receptores, los músculos se contraen y los movimientos del paciente se vuelven anormales. El síndrome meníngeo puede manifestarse de esta manera:

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LOS AUTORES:

Barantsevich E. R. Jefe del Departamento de Neurología y Medicina Manual, Primera Universidad Médica Estatal de San Petersburgo que lleva el nombre de acad. IP Pavlova

Definición

La meningitis es una enfermedad infecciosa aguda con una lesión primaria de la aracnoides y la piamadre del cerebro y la médula espinal. Con esta enfermedad, es posible el desarrollo de situaciones que amenazan la vida del paciente (la aparición de alteración de la conciencia, shock, síndrome convulsivo).

CLASIFICACIÓN
En la clasificación se aceptan divisiones según etiología, tipo de evolución, naturaleza del proceso inflamatorio, etc.

1. 
   Según el principio etiológico, se distinguen:

2. Por la naturaleza del proceso inflamatorio:

Purulento, predominantemente bacteriano.

Meningitis serosa, predominantemente viral.

3. Por origen:

Meningitis primaria (los agentes causales son trópicos para el tejido nervioso).

Meningitis secundaria (antes del desarrollo de la meningitis, había focos de infección en el cuerpo).

4. Aguas abajo:

• 
  Fulminante (fulminante), a menudo causada por meningococo. Se forma un cuadro clínico detallado en menos de 24 horas.
• 
  Agudo.
• 
  Subaguda.
• 
  Meningitis crónica: los síntomas persisten durante más de 4 semanas. Las principales causas son tuberculosis, sífilis, enfermedad de Lyme, candidiasis, toxoplasmosis, infección por VIH, enfermedades sistémicas del tejido conectivo.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

La fuente de meningitis, meningoencefalitis, absceso epidural, empiema subdural, absceso cerebral, trombosis séptica de las venas cerebrales y los senos de la duramadre pueden ser enfermedades inflamatorias crónicas de los pulmones, válvulas cardíacas, pleura, riñones y tracto urinario, vesícula biliar, osteomielitis del largo huesos tubulares y pelvis, prostatitis en hombres y anexitis en mujeres, así como tromboflebitis de diversas localizaciones, escaras, superficies de heridas. Especialmente a menudo la causa de la aguda enfermedades inflamatorias cerebro y sus membranas son lesiones purulentas crónicas de los senos paranasales, oído medio y apófisis mastoides, así como granulomas dentales, lesiones pustulosas de la piel de la cara (foliculitis) y osteomielitis de los huesos del cráneo. En condiciones de reactividad inmunológica reducida, las bacterias de focos de infección latentes o patógenos que ingresan al cuerpo desde el exterior se convierten en la causa de la bacteriemia (septicemia).

En caso de infección exógena con bacterias altamente patógenas (más a menudo meningococos, neumococos) o en los casos en que los patógenos saprofitos se vuelven patógenos, enfermedades agudas el cerebro y sus membranas se desarrollan de acuerdo con el mecanismo de bacteriemia de aparición rápida. La fuente de estos procesos patológicos también pueden ser focos patógenos asociados con la infección de implantes cuerpos extraños(marcapasos artificiales, válvulas cardíacas artificiales, prótesis vasculares aloplásticas). Además de bacterias y virus, se pueden introducir microémbolos infectados en el cerebro y las meninges. De manera similar, la infección hematógena de las meninges ocurre con lesiones extracraneales causadas por hongos y protozoos. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de infección bacteriana hematógena no solo a través del sistema arterial, sino también a través de la vía venosa: el desarrollo de tromboflebitis bacteriana ascendente (purulenta) de las venas de la cara, las venas intracraneales y los senos paranasales de la duramadre. .

Más amenudo meningitis bacterial son llamados meningococos, neumococos, haemophilus influenzae,viral – virus coxsackie,miCHO, paperas.

A Patogénesis meningitis importancia tienen factores como:

intoxicación generalizada

Inflamación e hinchazón de las meninges.

Hipersecreción de líquido cefalorraquídeo y violación de su reabsorción.

Irritación de las meninges

Aumento de la presión intracraneal

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Cuadro clínico de meningitis consiste en síntomas generales infecciosos, cerebrales y meníngeos.

A los síntomas infecciosos generales incluyen malestar, fiebre, mialgia, taquicardia, enrojecimiento facial, cambios inflamatorios en la sangre, etc.

En realidad, los síntomas de la concha incluyen manifestaciones de hiperestesia general y signos de un aumento reflejo en el tono de los músculos dorsales cuando las meninges están irritadas. Si el paciente está consciente, entonces tiene intolerancia al ruido o hipersensibilidad a él, conversación en voz alta (hiperacusia). Los dolores de cabeza se agravan con sonidos fuertes y luces brillantes. Los pacientes prefieren acostarse Ojos cerrados. Casi todos los pacientes tienen rigidez en los músculos del cuello y el síntoma de Kernig. La rigidez de los músculos occipitales se detecta cuando el cuello del paciente está flexionado pasivamente, cuando, debido a un espasmo de los músculos extensores, no es posible llevar completamente el mentón al esternón. El síntoma de Kernig se comprueba de la siguiente manera: la pierna del paciente acostado boca arriba se flexiona pasivamente en un ángulo de 90º en las articulaciones de la cadera y la rodilla (la primera fase del estudio), después de lo cual el examinador intenta enderezar esta pierna. en articulación de la rodilla(segunda fase). Si un paciente tiene síndrome meníngeo, es imposible estirar la pierna en la articulación de la rodilla debido a un aumento reflejo en el tono de los músculos flexores de la pierna; en la meningitis este síntoma es igualmente positivo en ambos lados.

Los pacientes también deben ser examinados para detectar síntomas de Brudzinski. Síntoma principal Brudzinsky: cuando la cabeza del paciente se lleva pasivamente al esternón, en posición supina, sus piernas están dobladas en las articulaciones de la rodilla y la cadera. Síntoma medio de Brudzinski- la misma flexión de las piernas al presionar articulación púbica . Signo de Brudzinski inferior- con flexión pasiva de una pierna del paciente en las articulaciones de la rodilla y la cadera, la otra pierna se dobla de la misma manera.

La gravedad de los síntomas meníngeos puede variar significativamente: el síndrome meníngeo es leve en Etapa temprana enfermedades, con formas fulminantes, en niños, ancianos y pacientes inmunocomprometidos.

Se debe mostrar la mayor alerta ante la posibilidad de que un paciente padezca una meningitis meningocócica purulenta, ya que esta enfermedad puede ser extremadamente difícil y requiere medidas antiepidémicas serias. La infección meningocócica se transmite por gotitas en el aire y, después de ingresar al cuerpo, el meningococo vegeta durante algún tiempo en las vías respiratorias superiores. Periodo de incubación suele oscilar entre 2 y 10 días. La gravedad de la enfermedad es muy variable y puede manifestarse de diversas formas: portador bacteriano, nasofaringitis, meningitis purulenta y meningoencefalitis, meningococemia. La meningitis purulenta suele comenzar de forma aguda (o fulminante), la temperatura corporal sube a 39-41º, hay un dolor de cabeza agudo, acompañado de vómitos que no alivian. La conciencia se conserva inicialmente, pero en ausencia de medidas terapéuticas adecuadas, se desarrolla agitación psicomotora, confusión, delirio; con la progresión de la enfermedad, la excitación se reemplaza por letargo, convirtiéndose en coma. formas severas Las infecciones meningocócicas pueden complicarse con neumonía, pericarditis, miocarditis. Un rasgo característico de la enfermedad es el desarrollo de una erupción hemorrágica en la piel en forma de estrellas densas al tacto que sobresalen por encima del nivel de la piel. varias formas y magnitud. La erupción se localiza con mayor frecuencia en los muslos, las piernas y las nalgas. Puede haber petequias en la conjuntiva, membranas mucosas, plantas, palmas. En casos graves de infección meningocócica generalizada, puede desarrollarse un shock bacteriano endotóxico. En el shock infeccioso-tóxico, la presión arterial disminuye rápidamente, el pulso es filiforme o no se detecta, se observa cianosis y palidez aguda. piel. Esta condición generalmente se acompaña de alteración de la conciencia (somnolencia, estupor, coma), anuria, insuficiencia suprarrenal aguda.

PRESTACIÓN DE ASISTENCIA DE EMERGENCIA

EN LA ETAPA PREHOSPITALARIA

Sugerencias para llamadas:

• 
  Es necesario medir la temperatura corporal del paciente.
• 
  Con buena luz, el cuerpo del paciente debe examinarse cuidadosamente en busca de una erupción.
• 
  A alta temperatura se le puede dar al paciente paracetamol como fármaco antipirético.
• 
  El paciente debe recibir suficientes líquidos.
• 
  Encuentra los medicamentos que está tomando el paciente y prepáralos para la llegada de la ambulancia atención médica.
• 
  No deje al paciente desatendido.

Diagnósticos (D, 4)

Acciones en una llamada

Preguntas obligatorias al paciente o su entorno

• 
  ¿Ha tenido el paciente algún contacto reciente con pacientes infecciosos (especialmente con meningitis)?
• 
  ¿Hace cuánto tiempo aparecieron los primeros síntomas de la enfermedad? ¿Cual?
• 
  ¿Cuándo y cuánto aumentó la temperatura corporal?
• 
  ¿Le molesta el dolor de cabeza, especialmente si empeora? ¿El dolor de cabeza se acompaña de náuseas y vómitos?
• 
  ¿El paciente tiene fotofobia? hipersensibilidad al ruido, conversación en voz alta?
• 
  ¿Hubo alguna pérdida de conciencia, convulsiones?
• 
  ¿Hay erupciones en la piel?
• 
  ¿El paciente tiene manifestaciones de focos crónicos de infección en el área de la cabeza (senos paranasales, oídos, cavidad oral)?
• 
  ¿Qué medicamentos está tomando el paciente actualmente?

Exploración y examen físico

Calificación condición general y funciones vitales.

Evaluación del estado mental (si hay delirios, alucinaciones, agitación psicomotora) y el estado de conciencia (conciencia clara, somnolencia, estupor, coma).

Valoración visual de la piel con buena luz (hiperemia, palidez, presencia y localización de una erupción).

Examen de pulso, medición de frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial.

Medición de la temperatura corporal.

Evaluación de los síntomas meníngeos (fotofobia, tortícolis, síntoma de Kernig, síntoma de Brudzinsky).

En el examen: estado de alerta con respecto a la presencia o probabilidad de complicaciones potencialmente mortales (shock tóxico, síndrome de dislocación).
El diagnóstico diferencial de meningitis en la etapa prehospitalaria no se realiza, es necesaria una punción lumbar para aclarar la naturaleza de la meningitis.

La sospecha razonable de meningitis es una indicación para el parto urgente en un hospital de enfermedades infecciosas; la presencia de signos de complicaciones potencialmente mortales (choque tóxico infeccioso, síndrome de dislocación) es una razón para llamar a un equipo de ambulancia móvil especializado con la posterior entrega del paciente a un hospital en un hospital de enfermedades infecciosas.

Tratamiento (D, 4)

Con dolor de cabeza severo, puede usar paracetamol 500 mg por vía oral (se recomienda beber mucho líquido) - la dosis única máxima de paracetamol es de 1 g, diariamente - 4 g.

Con convulsiones: diazepam 10 mg por vía intravenosa por 10 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% (lentamente, para prevenir una posible depresión respiratoria).

Con las formas de meningitis más severas y rápidamente actuales: con fiebre alta, síndrome meníngeo agudo, depresión severa de la conciencia, una clara disociación entre taquicardia (100 o más en 1 min) e hipotensión arterial (presión sistólica de 80 mm Hg y menos ) - es decir, con signos de shock infeccioso-tóxico - antes de ser transportado a un hospital, el paciente debe ser inyectado por vía intravenosa con 3 ml de una solución al 1% de difenhidramina (u otra antihistamínicos). La administración de hormonas corticosteroides recomendada en el pasado reciente está contraindicada, ya que, según datos recientes, reducen la actividad terapéutica de los antibióticos.

PRESTACIÓN DE ASISTENCIA DE EMERGENCIA EN LA ETAPA HOSPITALARIA EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA INSPECTIVA (STOSMP)

Se lleva a cabo un examen clínico detallado, se realiza una consulta con un neurólogo.

Se realiza punción lumbar, que permite el diagnóstico diferencial de meningitis purulenta y serosa. Urgente punción lumbar para el estudio del líquido cefalorraquídeo está indicado para todos los pacientes con sospecha de meningitis. Las contraindicaciones son solo la detección de discos ópticos congestivos durante la oftalmoscopia y el desplazamiento del "M-eco" durante la ecoencefalografía, lo que puede indicar la presencia de un absceso cerebral. En estos casos raros, los pacientes deben ser vistos por un neurocirujano.

El diagnóstico de meningitis por LCR consiste en los siguientes métodos de investigación:

1. 
   evaluación macroscópica del líquido cefalorraquídeo extraído durante la punción lumbar (presión, transparencia, color, pérdida de la malla de fibrina cuando el líquido cefalorraquídeo permanece en la probeta);
2. 
   microscópico y investigación bioquímica(número de células en 1 µl, su composición, bacterioscopia, contenido de proteína, contenido de azúcar y cloruro);
3. 
   métodos especiales de diagnóstico inmunológico rápido (método de contrainmunoelectroforesis, método de anticuerpos fluorescentes).

En algunos casos, surgen dificultades en el diagnóstico diferencial de la meningitis purulenta bacteriana de otras lesiones agudas del cerebro y sus membranas: trastornos agudos circulación cerebral; hematomas intracraneales postraumáticos - epidurales y subdurales; hematomas intracraneales postraumáticos, manifestados después del "brecha de luz"; absceso cerebral; Tumor cerebral de manifestación aguda. En los casos en que el estado grave de los pacientes se acompaña de depresión de la conciencia, se requiere una ampliación de la búsqueda diagnóstica.

Diagnóstico diferencial

Tratamiento (D, 4)

Diferentes antibióticos tienen diferente capacidad para penetrar la barrera hematoencefálica y crear la concentración bacteriostática necesaria en el LCR. Sobre esta base, en lugar de los antibióticos del grupo de las penicilinas, que fueron ampliamente utilizados en el pasado reciente, ahora se recomienda prescribir cefalosporinas de generación III-IV para la terapia antibiótica empírica inicial. Se consideran los fármacos de elección. Sin embargo, en su ausencia, se debe recurrir al nombramiento de medicamentos alternativos: penicilina en combinación con amikacina o gentamicina, y en casos de sepsis, una combinación de penicilina con oxacilina y gentamicina (tabla 1).
tabla 1

Medicamentos de elección y medicamentos alternativos para iniciar la terapia con antibióticos para la meningitis purulenta con un patógeno no identificado (según D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P. V. Melnichuk, D. R. Shtulman, 2001; Yu. V. Lobzin et al., 2003)

Tratamiento de emergencia del síndrome de Waterhouse-Friderichsen(síndrome de meningococcemia con síntomas de colapso vasomotor y shock).

En esencia, es un shock infeccioso-tóxico. Ocurre en el 10-20% de los pacientes con infección meningocócica generalizada.

• 
  La dexametasona, dependiendo de la gravedad de la afección, se puede administrar por vía intravenosa en una dosis inicial de 15 a 20 mg, seguida de 4 a 8 mg cada 4 horas hasta que se estabilice la afección.
• 
  eliminación de hipovolemia - se prescribe poliglucina o reopoliglyukin - 400–500 ml por vía intravenosa durante 30–40 minutos 2 veces al día o albúmina placentaria al 5% - 100 ml de una solución al 20% por vía intravenosa durante 10–20 minutos 2 veces al día día.
• 
  el nombramiento de vasopresores (adrenalina, norepinefrina, mezaton) en el colapso causado por insuficiencia suprarrenal aguda en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen no funciona si hay hipovolemia y no se puede detener por los métodos anteriores
• 
  el uso de medicamentos cardiotónicos - estrofantina K - 0,5-1 ml de una solución al 0,05% en 20 ml de una solución de glucosa al 40% lentamente en / en o corglicon (0,5-1 ml de una solución al 0,06% en 20 ml de glucosa al 40% solución) o goteo intravenoso de dopamina.
• 
  dopamina - la tasa inicial de administración de 2-10 gotas de una solución al 0,05% (1-5 μg / kg) por 1 min - bajo control hemodinámico constante (presión arterial, pulso, ECG) para evitar taquicardia, arritmia y vasoespasmo de la riñones

• 
  la introducción de una solución al 15% de manitol 0,5-1,5 g/kg goteo IV
• 
  traslado del paciente a la unidad de cuidados intensivos
• 
  observación por un neurólogo, un neurocirujano.

Solicitud

Fuerza de las recomendaciones (A- D), los niveles de evidencia (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) según el Esquema 1 y el Esquema 2 se dan al presentar el texto guías clínicas(protocolos).
Esquema de calificación para evaluar la fuerza de las recomendaciones (diagrama 1)

RCHD (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos Clínicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2016

Neurología, Neurología infantil, Pediatría

información general

Breve descripción

Recomendado
Consejo de expertos
RSE en REM "Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud"
Ministerio de Salud y desarrollo Social República de Kazajstán
del 26 de mayo de 2015
Protocolo #5

Meningitis- inflamación de las membranas de la cabeza y médula espinal. La inflamación de la duramadre se denomina "paquimeningitis", y la inflamación de la piamadre y las membranas aracnoideas se denomina "leptomeningitis". La inflamación más común de las meninges, se utiliza el término "meningitis". Sus agentes causales pueden ser diversos microorganismos patógenos: virus, bacterias, protozoos.

Fecha de desarrollo del protocolo: 2016

Usuarios de protocolo: terapeutas, doctores práctica general, especialistas en enfermedades infecciosas, neuropatólogos, reanimadores, farmacólogos clínicos, médicos expertos, médicos de urgencias/paramédicos.

Escala de nivel de evidencia:
Correlación entre la solidez de la evidencia y el tipo de investigación

Clasificación

Clasificación :

1. Por etiología:
bacteriana (meningocócica, neumocócica, estafilocócica, tuberculosis, etc.),
Viral (coriomeningitis linfocítica aguda causada por enterovirus Coxsackie y ECHO, paperas, etc.),
hongos (candidiasis, criptococosis, etc.),
Protozoario (con toxoplasmosis, malaria) y otras meningitis.

2. Por la naturaleza del proceso inflamatorio. en las membranas y cambios en el líquido cefalorraquídeo, se distinguen meningitis serosa y purulenta. Con meningitis serosa, los linfocitos predominan en el licor, con meningitis purulenta: neutrófilos.

3. Por patogenia La meningitis se divide en primaria y secundaria. La meningitis primaria se desarrolla sin infección sistémica previa o enfermedad infecciosa cualquier órgano, y la secundaria es una complicación de una enfermedad infecciosa (general y local).

4. Por prevalencia se aíslan los procesos en las membranas del cerebro, la meningitis generalizada y limitada (por ejemplo, sobre la base del cerebro - meningitis basal, en la superficie convexa de los hemisferios cerebrales - meningitis convexital).

5. Dependiendo de la tasa de aparición y evolución de la enfermedad:
· velocidad del rayo;
agudo;
subagudo (lento);
meningitis crónica.

6. Por severidad asignar:
luz;
· moderado;
pesado;
forma extremadamente grave.

Diagnóstico (clínica ambulatoria)

DIAGNÓSTICO A NIVEL AMBULATORIO

Criterios de diagnóstico

Quejas :
Un aumento de la temperatura corporal hasta 38 C;
· dolor de cabeza;
· quebrantamiento;
· mareo;
· náuseas y vómitos;
Debilidad, disminución de la capacidad para trabajar;
convulsiones con pérdida del conocimiento;
somnolencia.

Anamnesia:
Anamnesis: debe abordarse Atención especial sobre el:
determinación de la relación entre el inicio y el desarrollo de los síntomas de la enfermedad con signos de una enfermedad infecciosa transferida o presente en el momento del examen;
recopilación de un historial epidemiológico, es decir, teniendo en cuenta la estacionalidad de la enfermedad, la distribución geográfica del patógeno, los viajes, la ocupación del paciente, el contacto con pacientes infecciosos, animales e insectos, portadores de infecciones;
Inmunización y estado inmunitario del paciente, incluidas las provocadas por intoxicaciones crónicas (drogodependencia, alcoholismo, abuso de sustancias) y estados de inmunodeficiencia secundaria.

Examen físico:

Examen somático general con énfasis en el control de la función de los órganos y sistemas vitales (temperatura corporal, frecuencia respiratoria, presion arterial, frecuencia y ritmo del pulso).

Estado neurológico: evaluación del nivel de conciencia (estupor, estupor, coma) utilizando la escala de coma de Glasgow de 15 puntos;

síndrome cerebral:
Determinación de la gravedad del síndrome cerebral (leve, moderado, grave);
mareos, fotofobia, vómitos, depresión de la conciencia, convulsiones.

Síndrome meníngeo: la presencia de signos meníngeos (rigidez en el cuello, síntomas de Kernig, Brudzinsky, Bekhterev, Lessage, Bogolepov);

Síndrome neurológico focal:
daño a los nervios craneales;
La presencia de focos síntomas neurológicos, es decir, asociado a daño en un área específica del cerebro.

Síndrome infeccioso general: fiebre, escalofríos.

Investigación de laboratorio:
Hemograma completo - leucocitosis, anemia es posible;
Análisis de orina: leucocituria, bacteriuria, proteinuria, microhematuria (en casos graves como resultado de daño renal).

Tomografía computarizada del cerebro: signos de edema cerebral, cambios focales cerebro;
· Electrocardiografía - signos indirectos de miocarditis, endocarditis;
radiografía de órganos cofre- signos de neumonía;

Algoritmo de diagnóstico:

Diagnóstico (ambulancia)

DIAGNÓSTICO EN LA ETAPA DE AYUDA DE EMERGENCIA

Medidas de diagnóstico: evaluación de datos: el nivel de conciencia, la naturaleza y duración del ataque, control de la presión arterial, frecuencia respiratoria, pulso, temperatura.

Diagnóstico (hospital)

DIAGNÓSTICO A NIVEL ESTACIONARIO

Criterios diagnósticos a nivel hospitalario

Quejas y anamnesis:ver nivel ambulatorio.
Examen físico: ver nivel ambulatorio.

Investigación de laboratorio:
Hemograma completo: para aclarar los cambios inflamatorios en la sangre (es posible la leucocitosis de naturaleza neutrofílica con un cambio punzante, un aumento en la VSG; anemia, trombocitopenia son posibles);
Análisis de orina: para el diagnóstico de cambios inflamatorios (posible proteinuria, leucocituria, hematuria en casos graves con daño renal);
Análisis general del líquido cefalorraquídeo: para determinar la naturaleza de los cambios inflamatorios y su gravedad (nivel y naturaleza de la citosis, transparencia, nivel de proteína);
· Análisis bioquímico sangre - para aclarar los indicadores de toxinas, electrolitos, pruebas hepáticas, marcadores inflamatorios (determinación de glucosa, urea, creatinina, alanina aminotransferasa (ALaT), aspartato aminotransferasa (ASaT), bilirrubina total, potasio, sodio, calcio, Proteína C-reactiva, proteina total);

Investigación instrumental:
CT / MRI del cerebro sin y con contraste: para excluir daño a la médula y detectar edema cerebral;
Estudio de rayos X del tórax: para excluir patología de los pulmones;
Estudio electrocardiográfico (en 12 derivaciones) - para evaluar la actividad del corazón);

Algoritmo de diagnóstico

Lista de las principales medidas diagnósticas:
· Hemograma completo 6 parámetros;
Análisis de orina clínico general (análisis de orina general);
Examen clínico general del líquido cefalorraquídeo;
Determinación de glucosa en suero sanguíneo;
· Examen de heces (coprograma) clínico general;
Determinación de creatinina en suero sanguíneo;
Determinación de ALAT en suero sanguíneo;

Determinación de ASAT en suero sanguíneo;
· Estudio electrocardiográfico (en 12 derivaciones);
Estudio de rayos X del tórax (1 proyección);
Tomografía computarizada del cerebro sin y con contraste;

Lista de medidas diagnósticas adicionales:
· Declaración de la reacción de Wassermann en el suero sanguíneo;
Conteo de plaquetas en la sangre;
· Cálculo de leucofórmula en sangre;
Examen bacteriológico de sangre para esterilidad (aislamiento de cultivo puro);
Determinación de la sensibilidad a antimicrobianos estructuras seleccionadas;
· Determinación de proteína "C" reactiva (PCR) semicuantitativa/cualitativa en suero sanguíneo;
Determinación de proteína total en suero sanguíneo;
Determinación de bilirrubina total en suero sanguíneo;
Determinación de gases en sangre (pCO2, pO2, CO2);
Determinación de potasio (K) en suero sanguíneo;
Determinación de calcio (Ca) en suero sanguíneo;
Determinación de sodio (Na) en suero sanguíneo;
Determinación del tiempo de coagulación de la sangre;
· Determinación del tiempo de protrombina (PT) con cálculo posterior del índice de protrombina (PTI) y el índice internacional normalizado (INR) en plasma sanguíneo (PT-PTI-INR);
· Determinación de Ig M a virus herpes simplex 1 y 2 tipos (HSV-I, II) en suero sanguíneo;
· Examen bacteriológico del líquido cefalorraquídeo para meningitis por Neisseria;
· Examen bacteriológico del trasudado, exudado para esterilidad;
· Determinación de Ig M al antígeno temprano del virus Epstein-Barr (HSV-IV) en suero sanguíneo por inmunoquimioluminiscencia;
· Determinación de Ig G a citomegalovirus (HSV-V) en suero sanguíneo por inmunoquimioluminiscencia;
Determinación de lactato (ácido láctico) en suero sanguíneo
Determinación de procalcitonina en suero sanguíneo
· Resonancia magnética del cerebro sin y con contraste;
· Electroencefalografía;
radiografía senos paranasales nariz (para excluir patología ENT);
Tomografía computarizada de las pirámides de los huesos temporales.

Diagnóstico diferencial

Tabla 1. Diagnóstico diferencial y justificación para la investigación adicional.

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de meningitis purulenta y serosa.

Tratamiento en el extranjero

Obtenga tratamiento en Corea, Israel, Alemania, EE. UU.

Obtenga asesoramiento sobre turismo médico

Tratamiento

drogas ( sustancias activas) utilizado en el tratamiento

Tratamiento (ambulatorio)

TRATAMIENTO A NIVEL AMBULATORIO

Tácticas de tratamiento: está determinado por la naturaleza de la infección, el grado de prevalencia y gravedad del proceso patológico, la presencia de complicaciones y enfermedades concomitantes.

Tratamiento no farmacológico:
Posición elevada de la cabeza en relación con el cuerpo;
prevención de la aspiración de vómito vías aéreas(girar hacia un lado).

Tratamiento médico:
Terapia sintomática :
Gravedad leve: no se proporciona terapia ambulatoria; tratamiento para comenzar en la etapa de hospitalización.
Severidad moderada y severa:

con hipertermia(38 - 39 grados C)
Paracetamol 0,2 y 0,5 g:
para adultos 500 - 1000 mg por vía oral;
para niños de 6 - 12 años - 250 - 500 mg, 1 - 5 años 120 - 250 mg, de 3 meses a 1 año 60 - 120 mg, hasta 3 meses 10 mg/kg dentro;
ibuprofeno 0,2 g para adultos y niños mayores de 12 años 300-400 mg por vía oral.

al vomitar
metoclopramida 2.0 (10 mg):
adultos por vía intramuscular o intravenosa lentamente (durante al menos 3 minutos) 10 mg.
niños de 1 a 18 años, por vía intramuscular o intravenosa lentamente (durante al menos 3 minutos) 100 - 150 mcg/kg (máx. 10 mg).

En shock tóxico
prednisolona 30 mg o dexametasona 4 mg
adultos prednisolona 10 - 15 mg / kg de peso corporal, una sola vez posible
administración de hasta 120 mg de prednisolona.
niños prednisolona o dexametasona 5 - 10 mg/kg (basado en
prednisona).

Con un ataque epiléptico y/o agitación psicomotora
diazepam 10 mg
Adultos: por vía intravenosa o intramuscular 0,15 - 0,25 mg/kg (generalmente 10 - 20 mg); la dosis puede repetirse después de 30 a 60 minutos. Para la prevención de las convulsiones se puede realizar una infusión intravenosa lenta (dosis máxima de 3 mg/kg de peso corporal durante 24 horas);
Anciano: las dosis no deben ser más de la mitad de las dosis comúnmente recomendadas;
niños 0,2 - 0,3 mg/kg de peso corporal (o 1 mg por año) por vía intravenosa. La dosis puede repetirse si es necesario después de 30 a 60 minutos.

Terapia de desintoxicación
Infusión de solución salina de cloruro de sodio 200 ml por vía intravenosa.

Lista de Medicamentos Esenciales

Lista de medicamentos adicionales

Algoritmo de actuación en situaciones de emergencia:

Tabla - 3. Algoritmo de actuación en situaciones de emergencia

Otros tratamientos: no.

consulta de un otorrinolaringólogo - para excluir la patología de los órganos ENT;




consulta de un pediatra: para evaluar el estado somático de los niños;
consulta con un oftalmólogo - examen del fondo de ojo;
consulta de un neurocirujano - para decidir sobre el tratamiento quirúrgico.

Acciones preventivas:
Las medidas de prevención primaria y secundaria son:
· tratamiento oportuno antecedentes premórbidos: trastornos somáticos (otitis, sinusitis, neumonía, sepsis, etc.);
Saneamiento de focos crónicos de infección.

Seguimiento del paciente:
evaluación de las funciones de soporte vital: respiración, hemodinámica;
· calificación estado neurológico para identificar y controlar los síndromes infecciosos cerebrales, meníngeos y generales descritos anteriormente con registros por un médico de acuerdo con las reglas de conducta registros médicos esta institución (APS, centros médicos etc.).

mantener estables las funciones de soporte vital con el traslado del paciente a la etapa de ambulancia cuidados de emergencia para el transporte al hospital.

Tratamiento (ambulancia)

TRATAMIENTO EN LA ETAPA DE EMERGENCIA

Tratamiento no farmacológico: acostar al paciente de lado, evitar la aspiración de vómitos, proteger la cabeza del impacto durante un ataque, desabrochar el collar, acceso al aire fresco, suministro de oxígeno.
Tratamiento médico: ver nivel ambulatorio.

Tratamiento (hospital)

TRATAMIENTO A NIVEL ESTACIONARIO

Tácticas de tratamiento: La elección de tácticas para el tratamiento de la meningitis dependerá de su tipo y patógeno.
− Tratamiento no farmacológico:
Modo II, bebiendo mucha agua, ajuste tubo nasogástrico y alimentación por sonda con riesgo de aspiración y depresión de la conciencia;
Posición elevada de la cabeza en relación con el cuerpo;
Prevención de la aspiración de vómito en el tracto respiratorio (girando hacia un lado).

Tratamiento de la meningitis purulenta en niños.

Hospitalización
Todos los pacientes con meningitis purulenta, independientemente de forma clinica y la gravedad de la enfermedad, están sujetos a hospitalización obligatoria en un departamento especializado en enfermedades infecciosas. El niño en el primer día de hospitalización debe acostarse de lado para evitar la aspiración.
Los niños con signos de hipertensión intracraneal (HIC) y edema cerebral (CSE) deben ingresar en la unidad de cuidados intensivos o cuidados intensivos. Si hay signos de HIC y/u OMO en un paciente, la cama en la que se ubique debe estar con la cabecera levantada en 30°. Para prevenir las escaras, es necesario dar la vuelta al niño cada 2 horas.
Se lleva a cabo un seguimiento del estado del niño en el hospital. enfermera en la primera hospitalización cada 3 horas, luego cada 6 horas El médico evalúa la condición del niño 2 veces al día, más si es necesario.

Terapia antibacteriana

para la meningitis, se usa en los casos en que la etiología de la meningitis no se pudo establecer en la primera hospitalización, la punción lumbar se pospuso o la tinción de Gram de los frotis de LCR no es informativa.

Terapia etiotrópica de la meningitis purulenta, teniendo en cuenta el patógeno aislado.

Tabla - 6. Dosis de antibióticos para meningitis purulenta en ninos*

* Todos los medicamentos se administran por vía intravenosa.
**Dosis en proporción 1:5

Tabla - 7. Multiplicidad de administración de antibióticos por día

Tabla - 8. Duración de la terapia antimicrobiana para la meningitis purulenta en niños

Transcurridas 24-48 horas desde el inicio de la terapia, se realiza una punción lumbar de control para monitorizar la eficacia de la terapia iniciada. El criterio de su eficacia es la reducción de la pleocitosis en al menos 1/3.

Los antibióticos de reserva se usan en ausencia de la efectividad de la terapia antibiótica inicial dentro de las 48-72 horas o con cierta resistencia del microorganismo al antibiótico prescrito.
El criterio para la abolición de la terapia con antibióticos para la meningitis purulenta es el saneamiento del líquido cefalorraquídeo. La punción espinal de control se realiza después de la normalización estable de la temperatura corporal, desaparición del síndrome meníngeo, normalización analisis generales sangre. La terapia se detiene si el número de células en 1 µl de LCR no supera las 50 debido a los linfocitos.

Terapia Complementaria

Indicaciones para la cita dexametasona
1. Meningitis en niños de 1 a 2 meses. La dexametasona no se prescribe para recién nacidos con meningitis.
2. Niños que tienen bacilos gramnegativos en un frotis de LCR.
3. Pacientes con PIC alta.
4. Pacientes con TB.
La dexametasona se administra a una dosis de 0,15 mg/kg cada 6 horas durante 2 a 4 días. El medicamento se administra 15-20 minutos antes de la primera dosis de antibiótico o 1 hora después.

Terapia de infusión
La terapia de infusión para la meningitis purulenta requiere cierta precaución debido a la tendencia a la hipervolemia, que se asocia con el síndrome de producción inadecuada de hormona antidiurética, alteración de la permeabilidad capilar y riesgo de desarrollar HIC y/o AHM.

Como soluciones iniciales para la meningitis purulenta, se recomienda una solución de glucosa al 5-10% (con solución de cloruro de potasio - 20-40 mmol / l) y solución salina de cloruro de sodio en una proporción de 1: 1. En niños de 1 año de edad, esta relación es de 3:1.

Con una disminución de la presión arterial, una disminución de la diuresis, se indica como solución inicial hidroetilalmidón (HES) de III generación (130/0,4) en una dosis de 10-20 ml/kg. Con la estabilización de la presión arterial, la reanudación de la diuresis, la terapia de infusión se lleva a cabo con soluciones de glucosa y sal.

El volumen de infusiones intravenosas en el primer día es limitado debido a la amenaza de desarrollar HIC y TB. Con hemodinámica estable el primer día, no debe ser más de la mitad de la necesidad fisiológica, siempre que la diuresis sea normal y no haya síntomas de deshidratación. El volumen de perfusiones intravenosas por día es de aproximadamente 30-50 ml/kg de peso corporal y no debe exceder la diuresis. El volumen total de líquido (intravenoso y por la boca) el primer día se prescribe en función de la necesidad fisiológica. Sujeto a una dinámica positiva, una sola infusión es aceptable durante 6 a 8 horas.

Manitol (10-20%) como solución de partida en caso de aumento de la presión intracraneal se utiliza en caso de amenaza o presencia de TB, coma o convulsiones, hipoosmolaridad plasmática inferior a 260 mOsmol/l El manitol se administra en bolo, si es necesario, 2-4 veces al día. Niños menores de 2 años: en una dosis única de 0,25-0,5 g / kg (durante 5-10 minutos), niños mayores: 0,5-1,0 g / kg (durante 15-30 minutos). La dosis diaria en niños menores de 2 años no debe exceder de 0,5 a 1,0 g / kg, niños mayores: 1 a 2 g / kg. La reintroducción de manitol no debe realizarse antes de las 4 horas, pero es deseable evitarlo debido a su capacidad de acumularse en el espacio intersticial del cerebro, lo que puede provocar un gradiente osmótico inverso y un aumento de la BT. .

4. Insuficiencia renal.
5. Coma.
Después de la infusión de manitol y 2 horas después de la misma, se prescribe furosemida a dosis de 1-3 mg/kg. Además, después del final de esta infusión, se administra dexametasona a una dosis de 1-2 mg/kg, después de 2 horas, nuevamente a una dosis de 0,5-1 mg/kg.
Después del manitol, se administran soluciones coloidales (preparados de HES de la III generación; 130/0,4) a una dosis de 10-20 ml/kg. En niños de 1 año de edad: solución de albúmina al 5% a una dosis de 10-20 ml / kg.

La infusión de mantenimiento estándar se lleva a cabo con una solución de glucosa al 5 - 10% (con una solución de cloruro de potasio - 20 - 40 mmol / l) y solución salina de cloruro de sodio en una proporción de 1: 1. En niños de 1 año de edad, esta relación es de 3:1.

La tasa de administración de fluidos en la meningitis purulenta con fenómenos de HIC y OMO es de 10-15 ml/año en niños de los 2 primeros años de vida y de 60-80 ml/año en niños mayores, con excepción del manitol.

a) control de la normovolemia - presión venosa central (PVC) 8-12 mm Hg. Arte. o presión de enclavamiento en los capilares pulmonares (DZLK) 8-16 mm Hg. Arte.; presión arterial media (SAT) 65 mm Hg. Arte. y más, la saturación de la sangre venosa central es más del 70%, la estabilización de la microcirculación.
b) control de la isoosmolaridad e isooncoticidad del plasma - hematocrito a un nivel de 35-40% en niños menores de 6 meses, 30-35% en niños mayores de 6 meses, nivel de sodio en plasma - 145-150 mmol / l, albúmina en sangre nivel - 48-52 g / l, Osmolaridad plasmática - hasta 310-320 mosmol / kg, normoglucemia, normopotasemia.

soporte respiratorio
con meningitis purulenta en niños:
1. Deterioro de la conciencia: coma complicado I y grados más profundos de opresión de la conciencia (menos de 8 puntos en la escala de Glasgow), HIC alta, amenaza de desarrollar síndromes de luxación, convulsiones repetidas.
2. Aumento de los signos del síndrome de dificultad respiratoria (elevado costo de la respiración, aumento de la agitación psicomotora, dependencia de la inhalación de altas concentraciones de oxígeno - presión parcial oxígeno (PaO2) 60 mm Hg. Arte. o cianosis a una concentración de oxígeno (FiO2) de 0,6, un aumento del bypass pulmonar superior al 15-20% - PaO2 / FiO2<200).
3. Preservación de signos de TSS a pesar de la infusión de líquido con un volumen de 60-90 ml/kg de peso corporal.

El soporte respiratorio debe llevarse a cabo de acuerdo con los principios de la ventilación con protección pulmonar:
1. Aplicar un caudal decelerante.
2. Selección de la presión espiratoria final positiva óptima (PEEP) - dentro de 8-15 cm de agua.
3. Volumen corriente 6-8 ml/kg de peso corporal, pero no más de 12 ml/kg de peso corporal.
4. La presión de la meseta no supera los 32 cm w.c.
5. El uso de técnicas de reclutamiento y cinética en ausencia de contraindicaciones.
El tratamiento de niños con meningitis purulenta, que se acompaña de TSS, se lleva a cabo como para la meningococemia.

Tratamiento de la meningitis purulenta en adultos.

Todos los pacientes con meningitis purulenta, independientemente de la forma clínica y la gravedad de la enfermedad, están sujetos a hospitalización obligatoria.
Los pacientes con edema cerebral (CSE) deben ser hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos o unidad de cuidados intensivos.

Terapia antibacteriana

Terapia antibiótica empírica para la meningitis, se utiliza en los casos en que no se pudo establecer la etiología de la meningitis durante el primer tiempo de hospitalización, se pospuso la punción espinal.

Terapia etiotrópica de la meningitis purulenta, teniendo en cuenta el patógeno aislado.
Al examinar un cultivo aislado de LCR, se prescribe una terapia con antibióticos teniendo en cuenta la especificidad del patógeno, su sensibilidad o resistencia a los antibióticos.

MIC - concentración inhibitoria mínima.

Vigilancia de la eficacia de la terapia antibiótica

Transcurridas 48 - 72 horas desde el inicio de la terapia, se realiza una punción lumbar de control para monitorizar la eficacia de la terapia iniciada. El criterio de su eficacia es la reducción de la pleocitosis en al menos 1/3.
Cuando se identifica la causa etiológica de la enfermedad, los antibióticos de inicio pueden ser reemplazados por otros, de acuerdo con la sensibilidad del patógeno. Sin embargo, en presencia de una dinámica positiva pronunciada, a saber, una disminución del síndrome de intoxicación, la normalización de la temperatura corporal, la desaparición de los síntomas meníngeos, una disminución significativa de la pleocitosis, una disminución de la leucocitosis, un cambio de neutrófilos en el hemograma, es aconsejable para continuarlo.

Los antibióticos de reserva se utilizan en ausencia de la eficacia de la terapia antibiótica inicial durante 48-72 horas o con cierta resistencia del microorganismo al antibiótico prescrito.
El criterio para la abolición de la terapia con antibióticos para la meningitis purulenta es el saneamiento del líquido cefalorraquídeo. Se realiza una punción espinal de control después de una normalización estable de la temperatura corporal, la desaparición del síndrome meníngeo y la normalización del análisis de sangre general. La terapia se detiene si el número de células en 1 µl de LCR no supera las 50.
Con una recurrencia de meningitis purulenta, se prescriben antibióticos de reserva.

Terapia Complementaria
Indicaciones para el nombramiento de dexametasona para meningitis purulenta en adultos:
1. Pacientes con PIC alta.
2. Pacientes con TB.
La dexametasona se prescribe a una dosis de 4-8 mg cada 6 horas durante 4 días. El medicamento se administra 15-20 minutos antes de la primera dosis de antibiótico o 1 hora después.

Terapia de infusión
Con una disminución de la presión arterial, una disminución de la diuresis, las preparaciones de hidroetilalmidón (HES) de la generación III (130/0.4) a una dosis de 10 - 20 ml / kg están indicadas como solución inicial. Con la estabilización de la presión arterial, la reanudación de la diuresis, la terapia de infusión se lleva a cabo con soluciones de glucosa y sal.
En caso de hipovolemia, es necesaria la administración intravenosa por goteo de soluciones isotónicas (cloruro de sodio, una solución compleja (cloruro de potasio, cloruro de calcio, cloruro de sodio). Para corregir el estado ácido-base para combatir la acidosis, 4-5% de bicarbonato de sodio La solución (hasta 800 ml) se administra por vía intravenosa Para desintoxicar, se inyectan por vía intravenosa soluciones de sustitución del plasma, que se unen a las toxinas que circulan en la sangre.
El volumen de infusiones intravenosas en el primer día es limitado debido a la amenaza de desarrollar HIC y TB. Con hemodinámica estable el primer día, no debe ser más de la mitad de la necesidad fisiológica, siempre que la diuresis sea normal y no haya síntomas de deshidratación. El volumen de perfusiones intravenosas por día es de aproximadamente 30 - 50 ml/kg de peso corporal y no debe exceder la diuresis. El volumen total de líquido (intravenoso y por la boca) el primer día se prescribe en función de la necesidad fisiológica. Sujeto a una dinámica positiva, una sola infusión es aceptable durante 6 a 8 horas.

Terapia de deshidratación
Si hay signos de aumento de la presión intracraneal o BT, la terapia de infusión tiene como objetivo regular el volumen y optimizar la microcirculación cerebral apoyando la isovolemia, la isoosmolaridad y la isooncoticidad.
Para reducir la presión intracraneal, se realiza una terapia de deshidratación.
· Eleve el extremo de la cabecera de la cama en un ángulo de 30C, la cabeza del paciente se coloca en una posición media; esto logra una disminución de la presión intracraneal de 5 a 10 mm Hg. Arte.
La reducción de la presión intracraneal en los primeros días de la enfermedad puede lograrse limitando el volumen de líquido administrado al 75% de la necesidad fisiológica, hasta que se excluya el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (puede ocurrir dentro de las 48-72 horas desde el inicio). comienzo de la enfermedad). Las restricciones se cancelan gradualmente a medida que mejora la condición y disminuye la presión intracraneal. Se da preferencia a una solución isotónica de cloruro de sodio, todos los medicamentos también se administran en ella.
Se puede aplicar diuresis forzada del tipo deshidratación. La solución de partida es manitol (solución al 20%) a razón de 0,25 - 1,0 g/kg, se administra por vía intravenosa durante 10 - 30 minutos, luego de 60 - 90 minutos se recomienda administrar furosemida a una dosis de 1 - 2 mg/kg de peso corporal. Hay diferentes patrones de deshidratación cuando aumenta la presión intracraneal.

Contraindicaciones para la introducción de manitol:
1. El nivel de sodio en el plasma sanguíneo es superior a 155 mmol / l.
2. La osmolaridad del plasma es superior a 320 mOsmol/kg.
3. Insuficiencia cardíaca.
4. Insuficiencia renal.
Después de la infusión de manitol y 2 horas después de la misma, se administra furosemida a dosis de 1-3 mg/kg.
Las soluciones coloidales se utilizan como soluciones iniciales para ICH, OMT en combinación con hipovolemia, hipotensión arterial.
El volumen de infusiones en el primer día con meningitis purulenta por HIC o TB no debe exceder el 50% de la necesidad fisiológica, siempre que se mantenga la diuresis, la geodinámica sea estable y se distribuya uniformemente a lo largo del día. El volumen total de líquido es el 75% de la necesidad fisiológica.

En presencia de hemorragia subaracnoidea, espasmo de vasos periféricos, está contraindicada la introducción de soluciones coloidales. De las soluciones cristaloides, solo se administra solución fisiológica de cloruro de sodio.
A partir del segundo día, el objetivo de la terapia de infusión es mantener un balance hídrico cero, en el que la cantidad de orina excretada no debe ser inferior al volumen de líquido administrado por vía intravenosa ni al 75 % del volumen diario total de líquido administrado. .

Seguimiento de la terapia de infusión en formas graves de meningitis purulenta:
1. Dinámica de los síntomas desde el lado del sistema nervioso central, control del tamaño de las pupilas.
2. Control de la temperatura corporal y convulsiones;
3. Control de la hemodinámica, diuresis horaria (no menos de 0,5 ml/kg/h).
4. Control del nivel de sodio, potasio, si es posible: magnesio en el plasma sanguíneo, niveles de glucosa en sangre, osmolaridad del plasma sanguíneo, equilibrio ácido-base de la sangre.
5. Mantenimiento de la normovolemia, isosmolaridad e isooncoticidad del plasma:
Indicaciones para la intubación e iniciación traqueal ventilación pulmonar artificial (ALV) con meningitis purulenta en adultos:
1. Violación de la conciencia: coma complicado I y grados más profundos de depresión de la conciencia, la amenaza del desarrollo de síndromes de dislocación, convulsiones repetidas.
2. Signos crecientes de insuficiencia respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria (alto costo de la respiración, aumento de la agitación psicomotora, dependencia de la inhalación de altas concentraciones de oxígeno - presión parcial de oxígeno (PaO2) 60 mm Hg o cianosis a la concentración de oxígeno (FiO2) 0,6, aumento de bypass pulmonar sobre 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Preservación de signos de TSS a pesar de la infusión de volumen de líquido de 60 - 90 ml/kg de peso corporal.
4. Insuficiencia del ventrículo izquierdo, amenaza de edema pulmonar.

Lista de medicamentos:

Intervención quirúrgica: no.
- Otros tipos de tratamiento: no previstos.

Indicaciones para el asesoramiento de expertos:
consulta de un oftalmólogo: la necesidad de visualizar la imagen del fondo de ojo para excluir el edema de la cabeza del nervio óptico;
consulta de un médico ENT - para diagnosticar la patología de los órganos ENT;
Consulta con un neumólogo: para descartar neumonía;
consulta de un especialista en enfermedades infecciosas: para excluir la naturaleza infecciosa de la meningitis;
consulta de un reanimador - para determinar las indicaciones de transferencia a la UCI;
· consulta de un médico fisiatra - para el diagnóstico diferencial con la meningitis tuberculosa (según las indicaciones);
consulta de un neurocirujano: para diagnóstico diferencial con procesos volumétricos del cerebro (absceso, epiduritis, tumor, etc.), la presencia de signos de oclusión;
consulta con un cardiólogo: en presencia de signos clínicos y electrocardiográficos de daño cardíaco grave (endocarditis, miocarditis, pericarditis);
consulta de un pediatra - para evaluar el estado somático de los niños.

Indicaciones de traslado a la unidad de cuidados intensivos y reanimación:

Indicaciones de traslado a la unidad de cuidados intensivos y reanimación en niños:
Alteración de la conciencia: aturdimiento, estupor, coma I y grados más profundos de opresión de la conciencia (menos de 8 puntos en la escala de Glasgow), HIC alto, amenaza de desarrollar síndromes de dislocación, convulsiones repetidas;
Un aumento de los signos del síndrome de dificultad respiratoria (alto costo de la respiración, aumento de la agitación psicomotora, dependencia de la inhalación de altas concentraciones de oxígeno - presión parcial de oxígeno (PaO2) 60 mm Hg o cianosis a una concentración de oxígeno (FiO2) de 0,6, un aumento en derivación pulmonar superior al 15-20% - PaO2/FiO2<200);
Preservación de signos de ITS (shock infeccioso-tóxico) a pesar de la infusión de líquido con un volumen de 60-90 ml / kg de peso corporal;

Indicaciones de traslado a la unidad de cuidados intensivos y reanimación en adultos:
Alteración de la conciencia: aturdimiento, estupor, coma;
Insuficiencia respiratoria
signos de shock infeccioso-tóxico con síntomas de insuficiencia suprarrenal aguda;
insuficiencia ventricular izquierda, la amenaza de edema pulmonar.

Indicadores de efectividad del tratamiento:
Criterios Clínicos:
temperatura normal persistente;
alivio del síndrome cerebral;
alivio del síndrome meníngeo;
alivio de los síntomas de ITS.
Criterios de laboratorio:
Higienización del líquido cefalorraquídeo, citosis inferior a 50 células en 1 µl.

Manejo futuro:

Observación de dispensario de niños en la clínica en el lugar de residencia.

Tabla - 12. Dispensario de observación de niños.

Observación de dispensario de adultos en la clínica en el lugar de residencia: quien ha estado enfermo de meningitis se registra en el dispensario, en base a un policlínico con la supervisión de un neuropatólogo por un período de 2 años, se examina al convaleciente una vez al mes durante 3 meses después de la transferencia de la enfermedad, posteriormente se realizan visitas 1 vez en 3 meses durante el año, y durante el próximo - 1 vez cada 6 meses. La duración de la observación del dispensario puede ser de 2 años o más.

rehabilitación médica

Se lleva a cabo de acuerdo con el Estándar para organizar la provisión de rehabilitación médica a la población de la República de Kazajstán, aprobado por orden del Ministro de Salud de la República de Kazajstán con fecha 27 de diciembre de 2013 No. 759.

Hospitalización

Indicaciones de hospitalización prevista: no realizadas.

Indicaciones de hospitalización de emergencia:
desarrollo agudo de meningitis;
Un aumento de los síntomas cerebrales y meníngeos en los pacientes (signos de edema-inflamación del cerebro, dislocación de estructuras cerebrales, alteración de la conciencia, una serie de ataques epilépticos, estado epiléptico).

Información

Fuentes y literatura

1. Actas de las reuniones del Consejo de Expertos del RCHD MHSD RK, 2015
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Información

Abreviaturas utilizadas en el protocolo

Lista de desarrolladores de protocolos con datos de calificación:

17. Indicación de ausencia de conflicto de intereses: no.

18. Lista de revisores: Dushanova Gulsim Abdurakhmanovna - Doctora en Ciencias Médicas, Profesora, Jefa del Departamento de Neurología, Psiquiatría y Psicología de la Academia Farmacéutica del Estado de Kazajstán del Sur.

19. Indicación de las condiciones para la revisión del protocolo: Revisión del protocolo 3 años después de su publicación y desde la fecha de su entrada en vigor o en presencia de nuevos métodos con un nivel de evidencia.

Archivos adjuntos

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Aproximaciones generales al diagnóstico.
El diagnóstico de infección meningocócica se lleva a cabo mediante la recopilación de anamnesis, aclaración detallada de quejas, examen clínico, métodos de examen adicionales (de laboratorio e instrumentales) y tiene como objetivo determinar la forma clínica, la gravedad de la afección, identificar complicaciones e indicaciones para el tratamiento, como así como identificar factores en la anamnesis que impidan el inicio inmediato del tratamiento o requieran corrección del mismo. Estos factores pueden ser:
la presencia de intolerancia a los medicamentos y materiales utilizados en esta etapa del tratamiento;
estado psicoemocional inadecuado del paciente antes del tratamiento;
una afección/enfermedad aguda potencialmente mortal o una exacerbación de una enfermedad crónica que requiera la participación de un especialista en el perfil de la afección/enfermedad para prescribir el tratamiento;
rechazo del tratamiento.
2.1 Quejas y anamnesis.
MI puede ocurrir en varias formas con una combinación de ciertos síndromes.
(Apéndice D2). La amenaza está representada por formas generalizadas, debido al alto riesgo de complicaciones que amenazan la vida (Apéndice D3-D6, D9).
Para la identificación oportuna de niños con riesgo para el desarrollo de GMI, se recomienda, al recolectar una anamnesis, aclarar el hecho de un posible contacto con pacientes con infección meningocócica (portadores de meningococo).

Comentario. Posibles contactos en la familia, en el entorno cercano del enfermo, hechos de estancia o contacto cercano con personas que visitaron regiones en regiones con alta incidencia de IM (países del "cinturón de meningitis" de África Subecuatorial; Arabia Saudita) son especificado. .
Se recomienda centrarse en las quejas que indican un alto riesgo de desarrollar GMI, que incluyen:
fiebre febril persistente;
dolor de cabeza,.
fotofobia,.
hiperestesia
vómitos (regurgitación profusa en niños menores de 1 año).
mareo,.
respiración rápida.
cardiopalmo,.
somnolencia,.
entusiasmo desmotivado.
negativa a comer.
Reducción de la ingesta de líquidos (más del 50 % de la ingesta normal en 24 horas, para niños menores de 1 año).
llanto monótono / estridente (para niños menores de un año).
cambio de color y temperatura de la piel.
dolor de pierna.
sarpullido,.
disminución de la diuresis.
Nivel de persuasión de las recomendaciones B (nivel de evidencia - 2+).
Comentario. GMI se caracteriza por un fuerte aumento de la temperatura a números altos (38,5-40 ° C y más); a menudo hay un carácter de 2 jorobas de la curva de temperatura - en el primer aumento de temperatura hay un efecto a corto plazo sobre los antipiréticos utilizados, con un segundo aumento (después de 2-6 horas) - la introducción de antipiréticos no tiene efecto . Se observa una naturaleza similar de la curva de temperatura no solo con HMI, sino también con otras infecciones graves que ocurren con el síndrome de sepsis, con neuroinfecciones virales y bacterianas (encefalitis, meningitis).
La presencia de hiperestesia en niños pequeños m. B. Sospechosa con el síntoma de las llamadas "manos de la madre": cuando la madre se queja de que el niño comienza a preocuparse bruscamente cuando intenta tomarlo en sus brazos.
En la estructura del síndrome infeccioso general, a menudo se observan quejas de dolores musculares y articulares difusos y locales, sin embargo, son quejas de dolor intenso en las piernas y el abdomen (en ausencia de manifestaciones de una infección intestinal y presencia de cirugía). patología) que se refieren a los síntomas de las llamadas "banderas rojas" con diagnóstico clínico de sepsis, m. B. Signos de desarrollo de shock séptico. .
En presencia de una erupción, se recomienda especificar el momento de aparición de los primeros elementos, su naturaleza, localización, dinámica de cambios. La presencia de una erupción hemorrágica es patognomónica de GMI, sin embargo, en la mayoría de los casos, la aparición de elementos hemorrágicos está precedida por una erupción roséola o roséola-papular (la llamada erupción-erupción), cuyos elementos pueden ubicarse en diferentes partes del cuerpo y a menudo se consideran manifestaciones alérgicas. La aparición de una erupción hemorrágica generalizada sin una erupción anterior dentro de unas pocas horas del inicio de la enfermedad, por regla general, indica la extrema gravedad de la enfermedad. .
Es necesario aclarar las características de la diuresis: el momento de la última micción (en bebés, el último cambio de pañales). La disminución/ausencia de diuresis (más de 6 horas en niños del 1er año de vida, más de 8 horas en pacientes mayores de un año) pueden ser signos del desarrollo de shock séptico. .

2.2 Exploración física.

2.3 Diagnósticos de laboratorio.

PROTOCOLO

diagnóstico y tratamiento de la meningitis serosa

Código MKH-10

G 02.0 Meningitis en enfermedades virales

Meningitis (causada por un virus):

Enterovirales (A 87.0 +)

Paperas (B 26.1+)

Herpes simple (B00.3+)

Varicela (V01.0+)

Herpes zóster (V 02.1+)

Adenovirus (A 87.1+)

Corey (V 05.1+)

Rubéola (en 06.0+)

Mononucleosis infecciosa (B 27.-+)

G 03.0 Meningitis no piógena (no bacteriana)

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Clínico:

Síndrome infeccioso general:

sus manifestaciones clínicas dependen principalmente de la naturaleza y propiedades de los patógenos

aumento de la temperatura corporal hasta 38-39,5 ° C

dolor de cabeza intenso, mareos

• postración

Síndrome meníngeo:

en el 10-15% de los pacientes puede estar ausente en presencia de cambios inflamatorios en el líquido cefalorraquídeo

a menudo se detecta disociación del complejo de síntomas meníngeos, algunos síntomas pueden estar ausentes

síntomas meníngeos - rigidez de nuca y síntoma superior de Brudzinski. A menudo hay hiperestesia visual y táctil.

síndrome hidrocefálico-hipertensivo: dolor de cabeza, vómitos repetidos, a veces repetidos, que no están asociados con la ingesta de alimentos

Criterios clínicos adicionales:

Con meningitis enteroviral: fenómenos catarrales en la orofaringe, herpangina, dolor en los músculos esqueléticos (pleurodinia); exantema polimórfico; síndrome de diarrea; Estacionalidad de primavera y verano.

Con meningitis por adenovirus: fenómenos catarrales en forma de congestión nasal, secreción nasal, tos, cambios en la orofaringe, daño ocular (conjuntivitis, escleritis); linfadenopatía, mesadenitis, diarrea.

Con meningitis por paperas: un aumento en las glándulas salivales parótidas (submandibular, mentón) en el momento actual o hace unos días; conducto hiperémico y edematoso de la glándula salival en la mucosa bucal (síntoma de Murson); dolor abdominal, pancreatitis; falta de vacunas contra las paperas.

Investigación paraclínica

Hemograma completo: leucopenia moderada, a veces una linfocitosis leve, un cambio de la fórmula hacia la izquierda, la VSG es normal.

Análisis de LCR: pleocitosis dentro de unas pocas decenas a cientos de linfocitos, el contenido de proteínas es normal o ligeramente aumentado (0.4-1 g / l), el nivel de glucosa es normal, con la excepción de la meningitis tuberculosa, en la que una disminución en el contenido de glucosa es un signo patognomónico.

PCR de líquido cefalorraquídeo y sangre: la presencia del ácido nucleico del patógeno.

Estudios virológicos de sangre, líquido cefalorraquídeo: aislamiento del patógeno de la sangre, líquido cefalorraquídeo mediante el método de infección de animales de laboratorio o cultivo de tejidos.

Cultivos bacteriológicos de líquido cefalorraquídeo, sangre, moco de la nasofaringe, mediante inoculación en medios selectivos de nutrientes, para aislar el patógeno.

Métodos serológicos de RNGA, RSK, RN para detectar anticuerpos específicos y aumentar su título en 4 o más veces; RIF, ELISA para determinar el antígeno viral.

Terapia etiotrópica. En la meningitis causada por el virus del herpes simple, la varicela, el herpes zoster, está indicado el nombramiento de aciclovir o sus derivados en dosis única de 10-15 mg/kg 3 veces al día, durante 5-7 días por vía intravenosa.

Modo. Régimen de pastel estricto hasta que mejore el estado general, disminuya la temperatura corporal, mejore el rendimiento del LCR, en promedio durante 7-10 días. Después de eso, reposo en cama durante 5 a 7 días, seguido de un régimen libre.

Alimento. Para niños del primer año después de la estabilización de la hemodinámica: leche extraída o mezclas de leche adaptadas con una disminución en la cantidad de alimentos el primer día a 1/2-1/3 de la norma de edad, seguido de un aumento de la norma sobre 2-3 días. En caso de violación de la deglución: alimentos a través de un tubo.

Para niños mayores: una dieta con el uso de alimentos al vapor 5-6 veces al día, fraccionadamente, en pequeñas porciones: tabla número 5 según Pevzner.

El régimen de bebida satisface la necesidad diaria de líquido, teniendo en cuenta las soluciones administradas por vía intravenosa: jugos, bebidas de frutas, agua mineral.

terapia patógena.

Deshidratación (en presencia de síndrome hipertensivo-hidrocefálico): una solución de sulfato de magnesio al 25% por vía intramuscular; furosemida al 1% por vía intravenosa o intramuscular 1-3 mg/kg, acetazolamida por vía oral.

Desintoxicación. Con severidad moderada, se puede prescindir de la ingesta de líquidos enterales en la cantidad de requerimiento diario fisiológico.

En casos severos, el volumen de infusión intravenosa el primer día no debe exceder la mitad de la necesidad fisiológica. El volumen diario total de líquido es 2/3 de la FP, sujeto a diuresis normal y ausencia de deshidratación. A partir del segundo día, mantener un balance hídrico cero, asegurar la diuresis en una cantidad no inferior a 2/3 del volumen total del líquido recibido.