Boala Stargardt (degenerescenta maculara juvenila): cauze, simptome si tratament. Tratamentul bolii Stargardt: imposibilul a devenit posibil Tratamentul distrofiei Stargardt cu celule stem

Este plăcut să vorbești cu Mihail: este inteligent și bine citit, are multe hobby-uri și poate vorbi despre principalul lucru - cursele auto - ore întregi. O față inteligentă - ochelarii o decorează. Tânăr calm, încrezător în sine, de 18 ani. Și cu atât mai ciudat este să asculți ce spune.

Distrofia lui Stargardt: drumul către orbire

„Voziunea mea a fost întotdeauna slabă. Merg la un oftalmolog inca din copilarie. Am luat-o ușor, ochelarii nu m-au interferat. Iar la 16 ani a început să observe că în întuneric văd din ce în ce mai rău. În plus, unele zone de vedere au început să cadă, la propriu: văd aici, nu văd aici. Sincer să fiu, mi-a fost frică.

Ideea a fost pusă printr-o vizită la biroul de înregistrare și înrolare militară. Comisia medicală a emis un verdict: „abiotrofie a retinei”.

Acasa, cu parintii mei, am dat peste cap intregul internet, prin cunostinte am primit consultatii de la mai multi profesori oftalmologi, am gasit acces la clinici din Israel, Germania, SUA... Oriunde credeam ca medicina poate face totul, ni s-a spus ca nu exista nicio speranță pentru un rezultat de succes al tratamentului.

Nu aveam alte opțiuni decât orbirea.”

„Abiotrofia Stargardt este o boală genetică destul de comună. Potrivit statisticilor, apare la una din 20.000 de oameni. Astfel, doar în Rusia există aproximativ 7.000 de pacienți care, din cauza asta, își pierd sau și-au pierdut deja vederea.

Fundus cu pete galbene, un alt nume pentru acest sindrom, se manifestă de obicei doar în adolescență și adolescența timpurie - de la 12 la 16 ani. Pierderea vederii vine de obicei foarte brusc - în cazul lui Mihail, procesul a durat doar șase luni.

Mikhail a intrat în UnikaMed la vârsta de 18 ani, adică la un an și jumătate după ce a fost diagnosticat. Până atunci, aproape că nu putea vedea nimic în întuneric, erau scotoame- pierderea zonelor de vedere.

Fără corecție, ochiul drept a văzut 20%, cel stâng - 15%. După corectarea cu optică, ochiul drept - 65%, stânga - 55%.

Dinamica dezvoltării procesului a făcut posibilă asumarea pierdere completă vedere până la vârsta de 20 de ani.

Degenerarea lui Stargardt nu este o sentință

„Am continuat să căutăm, iar pe site-ul UnikaMed am citit că tratează sindromul Stargardt! Era greu de crezut, dar am plecat la Moscova.

Deja după prima ședință de terapie regenerativă am început să văd mai bine pe întuneric, mi s-a îmbunătățit vederea. Se simte ca și cum cineva a spălat în sfârșit parbrizul murdar care bloca vederea. Fictiune!

În total, am trecut prin trei ședințe până acum – acum am o pauză. După 6 luni, va trebui să faceți o altă procedură. Apropo, m-am întors deja la motorsport, inclusiv la cursele nocturne!”

„Desigur, nu există miracole și nici fantezie în cazul lui Mihail.

Pe scurt, terapia regenerativă se bazează pe un transplant de celule autologe unic care stimulează reînnoirea retinei (prefixul „auto” înseamnă un transplant, celulele pentru care sunt prelevate de la persoana însăși și transplantate acestuia).

Aplicarea metodei arată un efect pozitiv la aproape toți pacienții. Câmpul vizual se extinde, claritatea acestuia se îmbunătățește. Și dacă boala nu este genetică sau grav neglijată, vedem întotdeauna o îmbunătățire semnificativă a acuității vizuale și a calității.

Bolile complicate, precum cea a lui Mihail, nu mai progresează. Starea retinei și nutriția ei se îmbunătățesc - respectiv, se îmbunătățește semnificativși funcția vizuală.

În cazul lui Mihail, la trei luni după prima ședință de terapie regenerativă, scotoamele au dispărut, iar indicatorii vizuali s-au schimbat după cum urmează:

Fără optică: ochiul drept - 30%, ochiul stâng - 25%

Cu optica selectată: ochiul drept - 85%, ochiul stâng - 75%.

Acum, după trei ședințe de tratament, Mihail nu are nevoie încă de terapie suplimentară, dar în 6-8 luni trebuie să revină pentru o examinare: oricât de magică ar părea metoda, nimeni nu a învățat încă cum să reprogrameze genele și să menține rezultatul, tratamentul trebuie repetat periodic.”

Marina Yurievna, medic șef al clinicii UnikaMed

Cazul lui Mihail este departe de a fi unic: noi, cei de la UnikaMed, suntem abordați de oameni care au fost respinși de alte clinici. Și chiar și în stadiul de non-viziune, mulți dintre ei, datorită terapiei regenerative, refac vederea.

Cum este procedura

Terapia regenerativă nu necesită spitalizare. Transplantul de material celular se efectuează în ambulatoriu într-o zi: pacientul petrece 10-12 ore în clinică.

Dar ceea ce pare a fi un miracol din exterior este de fapt rezultatul unei munci minuțioase.

Producerea unui transplant începe cu un gard măduvă osoasă. Apoi se prepară într-un mod special. Procedura de pregătire a celulelor este foarte complexă. Necesită echipament special, participarea simultană a mai multor biologi celulari de top în proces și executarea secvențială precisă a unui număr de operațiuni.

Materialul obtinut printr-o tehnologie speciala este introdus pacientului, in functie de boala acestuia si de starea organelor de vedere.

Seara, dupa o examinare de catre un medic oftalmolog, esti externat acasa pana la urmatoarea procedura. Intervalul dintre proceduri este determinat individual, dar efectul lor este cumulativ. Și dacă durează, să zicem, trei luni între prima, a doua și a treia procedură, atunci pot trece șase luni între a treia și a patra. Si asa mai departe.

Între proceduri, tratamentul bolii Stargardt necesită monitorizare dinamică regulată un medic oftalmolog pentru a „intercepta” eventuala pierdere a vederii în timp.

Desigur, este mai ușor să obțineți efectul atunci când tratați boala în stadiul cel mai incipient, fără a aștepta pierderea vederii, completă sau parțială. Dacă observi asta vederea se înrăutățește(mai ales pe întuneric sau în amurg), dacă câmpul vizual s-a îngustat, dacă culorile au început să ți se pară mai puțin strălucitoare, fă-ți timp pentru a consulta un oftalmolog.

Sunt din ce în ce mai puține boli incurabile – iar la clinica UnikaMed avem toate oportunitățile pentru asta. Terapia regenerativă arată rezultate pozitive nu numai la pacienții cu boala Stargardt, ci și în tratamentul atrofiei nervul optic, degenerescenta maculara de natura diferita, alte forme.

Degenerescenta maculara Stargardt(Distrofia maculară Stargardt, STGD) - cea mai frecventă degenerescență maculară ereditară, apariția ei este de 1 la 10.000; boala se moștenește în mod autosomal recesiv. Majoritatea cazurilor se manifestă cu o scădere a vederii centrale la începutul celui de-al doilea deceniu de viață. Atrofia maculară se dezvoltă, de obicei, cu depuneri de fulgi galben-alb la nivelul epiteliului pigmentar retinian (RPE) în polul posterior al ochiului.

Depozitele pot fi rotunde, ovale, lunare sau asemănătoare peștilor (pisciforme). Zona ovală de atrofie maculară primele etape poate avea aspectul de „bronz forjat”. Cu toate acestea, depunerile de fulgi pot fi absente la începutul bolii, iar atrofia maculară poate fi singura anomalie; dar, de regulă, depozitele apar mai târziu. Un model de fundus cu pete galbene (fundus flavimaculatus, FFM) se dezvoltă odată cu apariția depunerilor de fulgi în absența atrofiei maculare.

Și fundul de ochi cu pete galbene sunt cauzate de mutații ale aceleiași gene; ambele tipuri de modificări pot fi observate în aceeași familie. La majoritatea pacienților cu pete galbene fundus ulterior se dezvoltă atrofia maculară.

Și la boala Stargardt, și la fundul de ochi cu pete galbene la angiografia cu fluoresceină se observă în mod clasic o coroidă întunecată sau ocultă în faza incipientă. Acest lucru se datorează acumulării excesive de lipofuscină de către epiteliul pigmentar retinian, ca urmare a căreia fluorescența capilarelor coroidiene este ecranată. Depozitele retiniene floculente în stadiile incipiente ale dezvoltării lor pe FA par hipofluorescente, dar mai târziu devin hiperfluorescente din cauza atrofiei epiteliului pigmentar retinian.

Pentru confirmarea diagnosticului, ca alternativă la FAG, se realizează un studiu de autofluorescență, care se bazează pe fixarea fluorescenței lipofuscinei a epiteliului pigmentar retinian. Acumularea anormală de lipofuscină, prezența depozitelor floculente active și resorbabile și atrofia RPE sunt trăsături caracteristice detectate de studiile de autofluorescență. La copiii cu deficiență de vedere din cauza disfuncției maculare și a absenței modificărilor fundului de ochi, FAG este încă informativ; un defect fenestrat discret în centrul zonei maculare sau o coroidă întunecată ajută la confirmarea diagnosticului.

La coerență a tomografiei optice(OCT) dezvăluie adesea o pierdere sau o încălcare pronunțată a arhitectonicului straturilor exterioare ale retinei din zona centrală a regiunii maculare, cu conservarea relativă a structurii zonei periferice a maculei.

b) electrofiziologie. Modificările electrofiziologice în boala Stargardt sunt variabile. Este adesea înregistrată o electrooculogramă anormală (EOG), ceea ce indică o disfuncție generalizată a epiteliului pigmentar retinian. Electroretinograma de tipar (PERG) și electroretinograma focală sunt de obicei estompate sau semnificativ reduse în amplitudine, sugerând o disfuncție maculară. Ganzfeld-ERG la momentul diagnosticului poate să nu fie modificat (grupul 1) sau să indice leziuni retiniene extinse (grupele 2 și 3):
Grupa 1: anomalii severe de tip ERG cu ERG ganzfeld normal.
Grupa 2; în plus disfuncție generalizată a conului.
Grupa 3: disfuncție generalizată a conurilor și tijelor.

Aceste grupuri nu depind de vârsta de debut a bolii sau de durata acesteia; grupurile electrofiziologice pot reprezenta diferite subtipuri fenotipice și, prin urmare, pot fi informative în realizarea unui prognostic. Pacienții din primul grup au acuitate vizuală mai mare, zone mai limitate de distribuție a depozitelor floculente și atrofie maculară; la pacienții din al treilea grup, există o scădere mai severă a acuității vizuale, o zonă mai mare de distribuție a depozitelor floculente și atrofie maculară totală.

în) Genetica moleculara si patogeneza. Patogenia bolii Stargardt/fundus cu pete galbene se bazează pe mutații ale genei ABCA4, care provoacă, de asemenea, dezvoltarea retinitei pigmentare și a distrofiei con-rod. ABCA4 codifică o proteină de margine transmembranară a discurilor segmentelor exterioare ale tijelor și conurilor, care este implicată în transportul retinoizilor de la fotoreceptor la epiteliul pigmentar retinian. Un defect în acest transport duce la acumularea de lipofuscină fluorofor, A2E (N-retiniliden-N-retniletanolamină) în epiteliul pigmentar retinian, care provoacă moartea acestuia și duce la degenerarea secundară a fotoreceptorilor.

Au fost descrise peste 500 de variante ale secvenței ABCA4, demonstrând o eterogenitate alelică ridicată; ca urmare, identificarea secvenței patogene a unei gene polimorfe atât de uriașe (50 de exoni) provoacă dificultăți considerabile. Se poate prezice cu siguranță că mutațiile nonsens care au un efect pronunțat asupra proteinei codificate vor fi patogene. Atunci când se analizează mutațiile missense, apar mari dificultăți, deoarece astfel de variante de secvență apar adesea în probele de control; ca urmare, confirmarea patogenității mutației identificate poate fi foarte problematică.

Confirmarea directă a patogenității poate fi obținută numai prin analiza funcțională a proteinei codificate de gena mutantă. În boala Stargardt, cel mai adesea este detectată o mutație a genei ABCA4 Gly-1961Glu; mutația Ala1038Val este de asemenea comună.

Este adesea posibil să se stabilească o corelație între tipul și combinația mutațiilor ABCA4 și severitatea manifestărilor fenotipice. De exemplu, mutațiile bialelice nule cauzează, de obicei, un fenotip de distrofie con-tijă, mai degrabă decât boala Stargardt. Variabilitatea modificărilor fenotipice la nivelul retinei se explică prin diferite combinații de mutații ABCA4 care apar în cadrul aceleiași familii; este probabil ca genele modificatoare suplimentare sau factorii de mediu să influențeze și variabilitatea intrafamilială.

Acumularea de produse metabolice de lipofuscină, inclusiv A2E, este observată în boala Stargardt și la șoarecii knockout ABCA4 (abca4-/-); aceasta duce la formarea de radicali liberi, eliberarea de proteine ​​mitocondriale pro-apoptotice și disfuncția lizozomului. Ca urmare, se dezvoltă disfuncția și moartea celulelor epiteliului pigmentar retinian, ducând la moartea fotoreceptorilor.

Sinteza A2E este încetinită atunci când șoarecii abca4-/-- sunt plasați în întuneric complet și accelerată când se adaugă vitamina A în hrana lor. Pare rezonabil să se recomande ca pacienții cu boala Stargardt să evite aportul suplimentar de vitamina A și să folosească ochelari de soare de culoare închisă cu ultraviolete. filtre. De asemenea, recomandăm o dietă bogată în antioxidanți care au încetinit moartea fotoreceptorilor la modelele animale de distrofii retiniene. Copiii bolnavi pot avea nevoie de ajutor cu vedere scăzută și sprijin educațional.

Riscul de a avea un copil bolnav la un pacient este de 1% (aceasta probabilitate crește dacă partenerul pacientului este ruda lui apropiată). Frecvența purtătorului bolii Stargardt este de 1 din 50; Șansa ca un partener să fie purtător asimptomatic al unei secvențe genei ABCA4 alterată patogen este de 1 din 50.

G) Domenii promițătoare de terapie. Noile abordări terapeutice pentru tratamentul bolii Stargardt includ medicamente care acționează asupra mecanismului de transport dependent de ATP și, astfel, accelerează transportul retinoidului dependent de ABCA4 sau încetinesc ciclul vizual, reducând producția de A2E. Poate fi mai eficient să inhibă direct efectele toxice ale A2E. Au fost dezvoltate produse farmaceutice care acționează în fiecare dintre aceste trei domenii; este probabil ca studiile clinice umane să fie efectuate în viitorul apropiat. Medicamente similare pot fi eficiente în tratamentul altor degenerescențe maculare însoțite de acumularea de lipofuscină, cum ar fi boala Best.

Alte căi de terapie includ suplimentarea genelor, terapia celulară sau terapiile cu celule stem pentru a crește factorii de creștere sau, respectiv, transplantul de celule ale epiteliului pigmentar retinian/fotoreceptoare. Terapia celulară/studiile clinice cu celule stem sunt probabil să aibă loc în curând.

Boala Stargardt este una dintre cele mai frecvente distrofii maculare ereditare centrale și reprezintă până la 7% din toate distrofiile retiniene. În ciuda criteriilor clinice și oftalmoscopice pentru boala Stargardt și alte distrofii retiniene ereditare descrise clar în literatură, adesea aceeași boală este descrisă de medici diferiți sub denumiri diferite sau, dimpotrivă, forme foarte îndepărtate sunt combinate într-un singur concept. Autorii au examinat 32 de pacienți (64 de ochi) cu un diagnostic prezumtiv de boala Stargardt. La conducere diagnostic diferentiat diagnosticul a fost confirmat în 31,3% din cazuri.

Posibilități moderne de diagnostic diferențial al bolii Stargardt

Boala Shtargardt este una dintre cele mai frecvente distrofii maculare centrale ereditare și până la 7% din toate distrofiile retiniene. În ciuda criteriilor clinice și oftalmoscopice bine descrise în literatură, boala lui Shtargardt și alte distrofii retiniene ereditare, adesea una și aceeași boală descrisă de medici diferiți cu nume diferite sau, alternativ, combinate într-un singur concept de o formă foarte îndepărtată. Autorii au examinat 32 de pacienți (64 de ochi) cu un presupus diagnostic al bolii Shtargardt. În diagnosticul diferenţial, diagnosticul a fost confirmat în 31,3% din cazuri.

Abiotrofiile retiniene ereditare se caracterizează prin polimorfism clinic și heterogenitate genetică. În prezent, au fost descrise aproximativ 50 de fenotipuri clinice de abiotrofii retiniene ereditare, reprezentate de peste 100 de variante genetice. Problema diagnosticării precoce a distrofiilor ereditare a fost și rămâne relevantă în relațiile medicale și sociale. Acest lucru se datorează faptului că distrofiile retiniene ereditare, chiar și cu detectarea în timp util și tratamentul adecvat, duc la o vedere scăzută precoce și, ca urmare, există dificultăți în autoîngrijirea pacienților și a acestora. adaptarea socială.

Boala Stargardt (SD) este una dintre cele mai frecvente distrofii maculare ereditare centrale și reprezintă până la 7% din toate distrofiile retiniene. BS este de obicei diagnosticată în prima sau a doua decadă de viață. Boala debutează cu o scădere a acuității vederii centrale, prezența unui scotom central absolut sau relativ și o încălcare a vederii culorilor. Există o scădere treptată a parametrilor de frecvență și amplitudine ai electroretinografiei fotopice (ERG) pe fondul componentelor ERG scotopice conservate. Clinic, SP se caracterizează prin dezvoltarea atrofiei stratului fotoreceptor și a epiteliului pigmentar retinian (RPE) în regiunea maculară cu un luciu metalic caracteristic și absența reflexelor maculare și foveale (Fig. 1).

Figura 1. Fundul ochiului stâng al pacientului Sh., 17 ani. Ochiul stang. Diagnostic OU: boala Stargardt. Vedere 0,8 n/a. Slăbirea reflexului fiziologic în zona maculară. Modificările sunt simetrice la ambii ochi. La efectuarea unui studiu genetic molecular al probelor de ADN, mutația Gly1961Glu a fost găsită în starea heterozigotă compusă.

În literatură, termenii BS sunt adesea combinați și fundus flavimaculatus (FF), subliniind astfel presupusa unitate de origine. La fel ca BS, FF este diagnosticat în prima sau a doua decadă de viață. Se remarcă tulburări de vedere a culorilor, în principal din cauza culorilor verde și roșu, cu perimetrie, scotoame relative și absolute în proiecția polului posterior al retinei. ERG-ul înregistrează o scădere a amplitudinii undei b a ERG-ului global, frecvența ERG-ului ritmic este redusă de 2-3 ori, indicatorii de amplitudine ai ERG-ului local pentru roșu sunt absenți, pentru albastru și verde sunt reduse. Semnele oftalmoscopice caracteristice ale FF sunt decolorarea discurilor optice din partea temporală, ușoară îngustare a arterelor, reflexele maculare și foveale sunt ușor deformate, macula este plată, fovea este slab diferențiată, „strălucire metalică”, redistribuirea pigmentului, defecte profunde albe sau alb-gălbui în epiteliul pigmentar al polului posterior - „pete” care diferă în cadrul aceluiași fundus ca formă, dimensiune, opacitate, densitate și uneori în adâncime aparentă. Dintre diversele forme geometrice au predominat cele rotunde sau liniare.

HS se caracterizează printr-un tip de moștenire autozomal recesiv, deși a fost descris și un tip autozomal dominant mai rar, care nu prezintă caracteristici ale manifestărilor fenotipice.

Tabelul 1.

Variante genetice ale bolii Stargardt

Notă: AP* - tip de moștenire autosomal recesiv. AD** - tip de moștenire autosomal dominant

Un rol semnificativ în asigurarea diagnosticului precoce al HD îl joacă analiza genetică moleculară care vizează căutarea mutațiilor în genele deja cunoscute. S-a stabilit că mutațiile genei ABCA4 sunteți cauza dezvoltării a patru abiotrofii retiniene polimorfe clinic: BS, FF, pigment mixt și abiotrofie pigmentară centrală a retinei.

În ciuda criteriilor clinice și oftalmoscopice pentru anumite distrofii retiniene ereditare descrise clar în literatură, adesea aceeași boală este descrisă de medici diferiți sub nume diferite sau, dimpotrivă, forme foarte îndepărtate sunt combinate într-un singur concept.

Eroarea în diagnosticarea BS este o apariție destul de comună în ambulatoriu. Potrivit unor autori, din 40 de pacienți examinați într-un an, diagnosticul de SB a fost pus sub semnul întrebării la 12 (30%) pacienți.

Progresele recente în procesarea imaginilor bazate pe noile tehnologii, cum ar fi tomografia cu coerență optică (OCT) permit dezvăluirea structurilor neidentificate anterior. OCT de înaltă rezoluție face posibilă evaluarea diferențială a stării straturilor retiniene în condiții naturale și detectarea modificărilor microstructurale (Fig. 2).

Figura 2. Tomografia cu coerență optică a ochiului stâng al pacientului Sh., 17 ani. Diagnostic OU: boala Stargardt. Vedere 0,8 n/a. În fovee, există un defect în segmentele exterioare ale fotoreceptorilor. Subțierea accentuată a stratului fotoreceptor. Subțierea retinei este parafoveală. Modificările sunt simetrice la ambii ochi

Pe lângă analiza calitativă, OCT permite o evaluare cantitativă a grosimii foveei la pacienții cu SD. Cu toate acestea, analiza celulelor RPE in vivo a fost imposibilă până la un timp. Astăzi, înregistrarea cu autofluorescență (AF) oferă informații in vivo despre nivelul și distribuția granulelor de lipofuscină (LG) în celulele RPE. Se știe că LH se acumulează atât cu vârsta, cât și cu diverse boli ereditare și degenerative ale retinei (Fig. 3).

Figura 3. Înregistrarea autofluorescenței în ochiul stâng al pacientului Sh., 17 ani. Diagnostic OU: boala Stargardt. Vedere 0,8 n/a. Scăderea hipoautofluorescenței fiziologice în regiunea maculară. Zone difuze de hiperautofluorescență în zona maculară, indicând acumularea de LH în celulele RPE. Modificările sunt simetrice la ambii ochi

Valoarea diagnosticului, după cum știți, constă în recunoașterea bolii în stadiul cel mai incipient. De exemplu, în prezența semnelor de degenerescență centrală a retinei, diagnosticul de SD este adesea pus, în timp ce este similar manifestari clinice sunt, de asemenea, caracteristice unui număr de alte boli ereditare monogenice ale retinei, de exemplu, degenerarea conului și stadiul inițial de dezvoltare a degenerarii con-tijei.

Tabloul clinic boli în comparație cu rezultatele studiilor și analizelor genetice moleculare ajută la diagnosticul corect.

Ţintă. Analiza spectrului de forme nosologice ale distrofiilor centrale retiniene la pacienții diagnosticați cu SD la trimitere, evaluarea valorii diagnostice a unui complex de studii moderne, inclusiv cele de înaltă tehnologie.

Materiale și metode. Au fost examinați 32 de pacienți (64 de ochi), inclusiv 19 femei și 13 bărbați, cu un diagnostic prezumtiv de boală Stargardt. 27 de familii au avut cazuri izolate de boală, într-o familie - 2 frați bolnavi, și o familie cu formă autosomal dominantă în două generații. După componența națională, grupul de studiu a fost format din ruși (79%), ceceni (9%), lezghini (3%), armeni (3%), țigani (3%). Vârsta minimă a pacientului la momentul examinării este de 7 ani, cea maximă este de 52 de ani. Toți pacienții au fost supuși unui complex de studii genetice clinice și moleculare. Studiile clinice au inclus vizometrie, perimetrie statică, testarea vederii culorilor (tabelele policromatice Rabkin), studii electrofiziologice conform standardului internațional, inclusiv înregistrarea ERG fotopică și scotopică, ERG mixtă, pâlpâitoare la 30 Hz (RETI-port/scan 21, Roland Consult). , Germania). În plus, au fost efectuate tomografie cu coerență optică (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec Inc. Dublin, SUA), angiografie cu fluoresceină și înregistrare cu autofluorescență pe un angiograf retinian HRA-2 (Heidelberg, Germania). Toți pacienții au fost supuși unui studiu genetic molecular al probelor de ADN pentru a căuta cele mai comune trei mutații Gly863Ala, Ala1038Val, Gly1961Glu în gena ABCA4.

rezultate si discutii

Conform rezultatelor cercetării noastre, toți pacienții au fost împărțiți în 3 grupuri. Primul grup a inclus pacienți (n=10, 31,3%) cu un diagnostic confirmat de SD. Al doilea grup (n=10, 31,3%) a fost format din pacienți care au fost diagnosticați cu FF pe baza rezultatelor studiilor clinice. Al treilea grup (n=12, 37,5%) a inclus pacienți cu alte diagnostice clinice.

Grupul examinat am avut o imagine oftalmoscopică tipică a BS. Conform anamnezei, boala se manifestă printr-o scădere a acuității vizuale centrale la o medie de 14,5 ani (5-25 ani). La momentul examinării, acuitatea vizuală era de 0,25 (0,02-0,8). Toți aveau tulburări de vedere a culorilor în roșu și culori verzi. Scotomul central absolut de până la 10º a fost înregistrat în 9 cazuri. ERG mixt normal a fost înregistrat la 7 pacienți (14 ochi), subnormal - la 3 (6 ochi). Toți pacienții au avut un ERG scotopic normal. Toți pacienții au prezentat o scădere a grosimii retinei în fovee, care sa ridicat la 129±31,2 µm. La înregistrarea autofluorescenței la toți pacienții, s-a înregistrat o scădere a hipoautofluorescenței fiziologice în regiunea maculară, cu o creștere simultană a patologică, care, de regulă, are forma unui oval alungit. La evaluarea zonei de hipoautofluorescență patologică, aceasta a fost în medie de 1,91 mm² (de la 0,36 la 5,43 mm²). În grupul I de 10 pacienți, mutații ale genei ABCA4 au fost găsite la 5 pacienți.Gly1961Glu în stare heterozigotă compusă la 4 pacienți, Ala1038Val în stare homozigotă la un pacient.

Grupul II examinat a avut o imagine oftalmoscopică tipică a FF. Conform anamnezei, la toți pacienții boala s-a manifestat printr-o scădere a acuității vizuale centrale, în medie, la 14,1 ani (5-30 ani). La momentul examinării, acuitatea vizuală era de 0,15 (0,03-0,4). Toți aveau tulburări de vedere a culorilor în culorile roșu și verde. În cazuri, a fost înregistrat un scotom central absolut de la 10 la 20. ERG mixt și scotopic la toți pacienții au fost subnormale. Toți pacienții au prezentat o scădere a grosimii retinei în fovee, care sa ridicat la 125±21,8 µm. La înregistrarea autofluorescenței la toți pacienții, s-a înregistrat o scădere a hipoautofluorescenței fiziologice în regiunea maculară, cu o creștere simultană a patologică, care, de regulă, are forma unui oval alungit. La evaluarea zonei de hipoautofluorescență patologică, aceasta a fost în medie de 6,6 mm² (de la 0,47 la 24,66 mm²). În grupul II de 10 pacienți, testarea genetică moleculară a probelor de ADN a evidențiat mutații la pacienți 8. Toate mutațiile au fost în stare heterozigotă compusă: Ala1038Val - în 4, Gly1961Glu - în 3, Gly863Ala - la un pacient.

Grupul III a inclus pacienți al căror spectru nosologic de patologie este prezentat în tabelul 2.

Masa 2.

Distribuția fenotipurilor bolilor retiniene și mutațiile găsite la pacienții examinați

LA grupa III din 12 pacienți, 2 au avut mutația Ala1038Val, în stare compus-heterozigot și homozigot. Trebuie remarcat faptul că ambii pacienți aveau un tablou clinic de abiotrofie mixtă a pigmentului retinian. La restul de 10 pacienți din al treilea grup, mutațiile dorite nu au fost detectate.

concluzii

1. În timpul diagnosticului diferențial de SB cu alte leziuni ereditare și secundare ale zonei maculare folosind întregul spectru de echipamente de diagnostic necesare, diagnosticul de SB a fost confirmat în doar 31,3% din cazuri.

2. Tomografia cu coerență optică și înregistrarea cu autofluorescență reprezintă o completare necesară și importantă la setul standard de studii de diagnostic efectuate în diagnosticul SB, oferind informații obiective despre nivelul și natura procesului patologic. in vivo.

S.A. Borzenok, M.F. Shurygina, O.V. Hlebnikova, V.A. Solomin

MNTK „Microchirurgie oculară” acad. S.N. Fedorov, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Centrul de Cercetare Genetică Medicală al Academiei Ruse de Științe Medicale, Moscova

Shurygina Maria Fedorovna - studentă postuniversitară a MNTK „Microchirurgie oculară” numită după A.I. S.N. Fedorova

Literatură:

1. Gudzenko S.V., Khlebnikova O.V., Beklemishcheva N.A. et al. Diagnosticarea ADN a abiotrofiilor retiniene ereditare cauzate de mutații ale genei ABCA4 // Genetică medicală. - 2006. - V. 5, nr. 9. - S. 37-41.

2. Khvatova A.V., Mukhai M.B. Principii de bază ale consilierii genetice medicale a populaţiei cu oftalmopatologie ereditară din regiunea Tver // Oftalmologie. - 2007. - V. 4, Nr. 4. - S. 55-62.

3. Kaplan J., Gerber S., Larget-Piet D. et al. O genă pentru boala Stargardt (fundus flavimaculatus) se mapează la brațul scurt al cromozomului // Nat. Genet. - 1993. - Vol. 5. - P. 308-311.

4. Zolnikova I.V., Rogatina E.V. Distrofia Stargardt: clinică, diagnostic, tratament // Clinician. - 2010. - Nr 1. - S. 33-37.

5. Boli ereditare si congenitale ale retinei si nervului optic / ed. A.M. Shamshinova. - M.: Medicină, 2001. - 528 p.

6. Klien B.A., Krill A.E. Fundus Flavimaculatus // Jurnalul American de Oftalmologie. - 1967. - Vol. 64. - Nr. 1. - P. 3-23.

7. Krill A.E., Deutman A. Diferitele categorii de degenerescenta maculara juvenila // Trans. A.m. Optal. soc. - 1972. - Vol. 70. - P. 220-245.

8. Michaelides M., Hunt D., Moore A. Genetica distrofiilor maculare moștenite // Journal of Medical Genetics. - 2003. - Vol. 40.-P. 641-650.

9. Shershevskaya S.F. Principalele forme de distrofii maculare primare și secundare (clinică, diagnostic și câteva întrebări de morfologie): autor. dis. … Dr. med. Științe. - Novokuznetsk, 1970. - 30 p.

10. Shamshinova A.M. Electroretinograma locală în clinica bolilor oculare: rezumat al tezei. dis. … Dr. med. Științe. - M., 1989. - 42 p.

11. Gerth C., Zawadzki R.J., Choi S.S. Vizualizarea acumulării de lipofuscină în distrofia maculară Stargardt prin tomografie cu coerență optică în domeniul Fourier de înaltă rezoluție // Arch. Oftalmol. - 2007. - Vol. 125. - P. 575.

12. Delori F.C., Keihauer C., Sparrow J.R. Originea autofluorescenței fundului de ochi // Atlasul imaginilor cu autofluorescență a fundului de ochi. - Springer, 2007. - P. 17-25.

13. Oftalmologie terapeutică: un ghid pentru medici / ed. M.L. Krasnova, N.B. Shulpina. - M.: Medicină, 1985. - 558 p.

(1 evaluări, medie: 5,00 din 5)

Semne și consecințe caracteristice abiotrofiei retinei și prevenirea acesteia

Abiotrofia retiniană este o patologie rară care se manifestă prin distrofia retiniană, care poate fi congenitală sau dobândită. Motivul dezvoltării sale este numeroasele mutații, care au condus la o varietate de opțiuni pentru evoluția bolii. Din această cauză, prognosticul bolii este incert: unele forme de abiotrofie contribuie la o scădere a clarității vederii periferice, în timp ce altele provoacă orbire.

Termenul „abiotrofie” înseamnă o anomalie ascunsă a unui organ individual sau a unui sistem corporal.

Abiotrofia retinei (retina) este o degenerare genetică complexă care aparține unor patologii rare și se caracterizează prin deteriorarea celor mai importante celule ale fotoreceptorilor organului vederii - tije și conuri. Boala apare ca urmare a deteriorării genelor care sunt responsabile de funcționarea retinei și de asigurarea procesului de furnizare a nutrienților acesteia. În astfel de condiții, are loc un proces degenerativ lent, dar ireversibil. Se extinde până la stratul exterior al retinei, unde sunt situate tijele și conurile, care fac, de asemenea, parte din fotoreceptori.

Primele dintre ele sunt situate pe întreaga suprafață a retinei, dar cele mai multe dintre ele sunt la distanță de centru. Funcția principală a bastoanelor este de a asigura dezvoltarea câmpurilor vizuale și vederea completă în întuneric.

Conurile sunt situate în partea centrală a regiunii reticulare globul ocular. Funcția lor este de a percepe spectrul de culori și de a asigura calitatea regiunii centrale a vederii.

Primele încercări de a explica ce este abiotrofia retinei au fost făcute în a doua jumătate a secolului al XIX-lea. Patologia a fost numită „retinită pigmentară”. În viitor, boala a început să fie numită distrofie primară tapetoretinală sau tij-con.

De obicei, procesul patologic captează ambele organe vizuale simultan. Dacă un copil are degenerescență retiniană, atunci primele semne ale bolii sunt detectate la o vârstă fragedă. În jurul vârstei de 20 de ani, acest lucru duce la tulburări grave: pierderea vederii, dezvoltarea glaucomului, întunecarea cristalinului.

O alta complicație periculoasă leziunile distrofice ale retinei reprezintă degenerarea celulelor afectate în cele maligne. În acest caz, se dezvoltă melanomul.

De obicei, procesul patologic captează ambele organe vizuale simultan.

Leziunile retiniene apar ca urmare a mutațiilor genetice care apar:

• autosomal dominant (trece de la tată la fiu, în timp ce manifestările patologice sunt observate în prima generație);
• autosomal recesiv (de la ambii părinți cu manifestări în a doua sau a treia generație);
• prin legătură de-a lungul cromozomului X (patologia se transmite bărbaților care sunt rude între ei pe partea mamei).

Distrofia retiniană dobândită este de obicei diagnosticată la persoanele în vârstă. Acest tip de patologie apare cu intoxicație severă, hipertensiune arterială, patologii glanda tiroida.

Cel mai adesea, manifestările abiotrofiei retinei apar mai întâi în copilărie. Se întâmplă mult mai rar la vârsta adultă.

Varietăți de patologie

Conform clasificării general acceptate, se disting următoarele tipuri de distrofie retiniană a ochiului:

• degenerescențe periferice. Patologia de acest tip începe cu înfrângerea tijelor fotoreceptorilor. Încălcările se extind fie la retină și coroidă, fie la corpul vitros. Degenerările periferice includ distrofia pigmentară, abiotrofia cu puncte albe, boala Goldmann-Favre și boala Wagner. Cu abiotrofia periferică, are loc o încălcare a vederii periferice, are loc o îngustare a câmpurilor vizuale. Boala se poate dezvolta de mulți ani sau poate continua rapid, provocând scăderea vederii și orbirea completă;
• degenerescenta centrala. Celulele conice sunt deteriorate. Încălcări apar în macula, macula. Cu degenerescențe centrale, are loc o încălcare pronunțată a funcției vizuale, capacitatea de a percepe culorile este afectată. Pot apărea puncte oarbe în câmpul vizual. La degenerescenta maculara a retinei includ sindromul Stargardt, boala Best, abiotrofia legata de varsta;
• degenerescenţe generalizate (mixte). Cu această formă de abatere, toate părțile retinei sunt deteriorate. Aceasta este retinita pigmentară, orbirea nocturnă staționară congenitală.

În funcție de ce formă de patologie este diagnosticată la un pacient, predomină anumite semne.

Caracteristicile distrofiei pigmentare

Abiotrofie pigmentată retina (abiotrofia retiniană primară tapetoretinală) este o boală a mucoasei interioare a ochiului, în care sunt afectate tijele retiniene. Această boală se caracterizează prin degenerarea fotoreceptorilor și a epiteliului pigmentar, ducând la încetarea transmiterii semnalului de la retină la cortexul cerebral.

Abiotrofia retiniană pigmentată este ereditară.

Abiotrofia tapetoretină este ereditară. O trăsătură distinctivă a acestei forme de degenerescență a retinei este o evoluție lungă progresivă cu tulburări vizuale alternante și remisiuni. De obicei, dacă distrofia pigmentară se manifestă în adolescent, apoi până la vârsta de 20-25 de ani pacientul își pierde vederea, ceea ce duce la invaliditate.

Prevalența patologiei este de 1 caz de boală la 5000 de persoane.

Motivele dezvoltării patologiei nu au fost studiate în mod fiabil, dar majoritatea oamenilor de știință sunt înclinați să creadă că aceasta apare ca urmare a mutațiilor genetice. Alți factori posibili care contribuie la dezvoltarea distrofiei retiniene sunt:

• leziuni toxice severe ale organismului;
• boala Sistemul endocrin;
• avitaminoza.

Această formă de abatere se caracterizează prin următoarele manifestări:

• dezorientare în întuneric, asociată cu deficiențe de vedere;
• formarea pigmentului în fundus;
• îngustarea limitelor vederii periferice;
• durere de cap;
• oboseală severă a ochilor;
• lumina clipește în ochi;
• dificultate în diferențierea culorilor.

Abiotrofia tapetoretinală poate fi detectată folosind următoarele măsuri de diagnostic:

• oftalmoscopie (examinarea fundului de ochi);
• studiul funcțiilor vizuale;
• Ecografia structurilor interne ale organelor vizuale;
• măsurarea presiunii intraoculare;
• angiografie.

Oftalmoscopia ajută la identificarea abiotrofiei tapetoretinale.

Tratamentul patologiei prevede o abordare specifică. Necesar:

• utilizarea medicamentelor pentru a stimula nutriția și alimentarea cu sânge a retinei ("Mildronate" sub formă de injecții, picături "Taufon");
• efectuarea de proceduri fizioterapeutice (tratament cu ozon, stimulare electrică);
• tratament chirurgical. Pentru a stimula fluxul de sânge în zona retinei, se efectuează o operație pentru transplantul mușchilor oculari.

Tot in oftalmologie, remediul domestic Alloplant este folosit pentru tratarea degenerescentelor retiniene. Acesta este un țesut biologic care întărește sclera. Cu abiotrofie, agentul este utilizat pentru a restabili alimentarea cu sânge vascular. Țesătura se caracterizează printr-o bună supraviețuire.

Degenerare punct alb (nepigmentat).

Abiotrofia nepigmentată, ca și abiotrofia pigmentată, se dezvoltă lent și este de natură genetică. Principala caracteristică a acestei forme de patologie este apariția unor focare mici, albe, la periferia fundului de ochi. Acesta este un tip de degenerare a retinei tapetoretiniene.

Principalul factor care provoacă dezvoltarea patologiei sunt mutațiile genice.

Manifestările caracteristice ale patologiei sunt următoarele:

• îngustarea câmpului vizual;
• deteriorarea progresivă a vederii centrale;
• apariția punctelor albe pe întreaga zonă a retinei.

Cu abiotrofia cu puncte albe a retinei, nervul optic se atrofiază.

Abiotrofia fără pigment este de natură genetică.

Patologia este detectată în timpul unor manipulări precum:

• Ecografia structurilor interne ale ochilor;
• tomografie cu coerență optică pentru studiul strat cu strat al structurilor oculare;
• examinarea fundului de ochi;
• studiul stării câmpurilor vizuale.

Cu distrofia retiniană nepigmentată, pacientului i se prescriu:

• luarea de anticoagulante, vasodilatatoare, vitamina B;
• administrarea intradermică a hormonului lobului mijlociu al glandei pituitare pentru a stimula activitatea conurilor și tijelor încă conservate;
• interventie chirurgicala.

Efectul măsurilor terapeutice este de obicei temporar.

boala Stargardt

Abiotrofia retiniană cu pete galbene este o afecțiune în care vederea centrală se deteriorează într-un ritm accelerat.

Principalul motiv pentru dezvoltarea patologiei sunt mutațiile genetice. Defectele genelor creează un deficit energetic.

Distrofia Stargardt se manifestă prin următoarele simptome:

• incapacitatea pacientului de a distinge obiectele cu o gamă slabă de culori;
• pierderea vederii centrale și o scădere a clarității acesteia;
• apariția petelor galben-albe în polul posterior al ochilor;
• Dificultate de orientare în lumină slabă.

În stadiul final al bolii, nervul optic se atrofiază, provocând orbire.

Abiotrofia retiniană cu pete galbene se mai numește și boala Stargardt.

Pentru diagnosticul patologiei se efectuează:

• colectarea anamnezei;
• analiza genetică moleculară;
• examen histologicîn zona centrală a fundului de ochi.

Pentru tratamentul bolii Stargardt, terapia se efectuează cu introducerea de vasodilatatoare, luând vitamine. Sunt prezentate proceduri fizioterapeutice - stimulare cu laser, terapie cu ultrasunete.

În cazul distrofiei Stargardt, se utilizează o tehnică de tratament cu celule stem. Celulele stem implantate în ochi se deplasează în zona afectată și se contopesc cu țesuturile afectate, după care se transformă în celule sănătoase. O lentilă simplă este de obicei folosită pentru a fixa grefa. Această metodă este considerată o descoperire în oftalmologia modernă.

Abiotrofia retinei Besta

Ce este cea mai bună abiotrofie a retinei? O patologie similară este o distrofie retiniană bilaterală în zona maculară. Se dezvoltă ca urmare a mutațiilor genelor.

Boala lui Best se dezvoltă asimptomatic, deci este de obicei detectată întâmplător.

În cursul măsurilor de diagnosticare, sunt determinate simptome de patologie precum apariția petelor galbene în macula și dezvoltarea hemoragiilor subretiniene.

Principal metoda de diagnostic- Angiografie cu fluoresceină.

În cazul bolii Best, terapia de întreținere se efectuează cu utilizarea Mildronate, Emaxipin, Meksmdol.

Dacă este necesar, se efectuează fotocoagularea cu laser.

Angiografia fluorescentă ajută la diagnosticarea abiotrofiei retinei Best.

orbire staționară congenitală

Această formă de patologie este o boală neprogresivă în care vederea nocturnă este afectată.

Boala se dezvoltă ca urmare a mutațiilor genetice.

Acuitatea vizuală generală nu se modifică. În timpul examinării fundului de ochi, se găsesc mai multe puncte galben-albe.

Pentru diagnosticul patologiei, se efectuează un studiu al câmpului vizual, electroretinografie, electrooculografie.

Nu există un tratament eficient pentru această boală.

Rezultat probabil

Prognosticul este direct legat de tipul de patologie. Formele bolii (cu excepția orbirii staționare congenitale) evoluează constant și provoacă în cele din urmă pierderea vederii. Consecința acestui lucru este invaliditatea pacientului.

Scopul tratamentului este de a atenua simptomele patologiei și de a încetini procesul patologic.

Prevenirea

Deoarece degenerarea retinei este cauzată de mutații genetice, nu există măsuri eficiente de prevenire a patologiei.

• vizitați regulat un oftalmolog;
• acuitatea vizuală corectă cu ajutorul procedurilor de fizioterapie și medicamentelor;
• conduce stil de viata sanatos viaţă;
• dozați sarcina exercitată asupra organelor vederii;
• protejați ochii de lumina directă a soarelui;
• mâncați rațional;
• efectuați seturi de exerciții care vizează antrenarea mușchilor oculari și eliminarea oboselii organelor vizuale;
• a refuza de la obiceiurile proaste.

Apariția primului cu deficiență de vedere necesită îngrijiri medicale urgente. Nu te baza pe metode populare tratament: în cazul abiotrofiei retinei, acestea nu vor face decât să agraveze procesul și să accelereze dezvoltarea orbirii.

20 noiembrie 2017 Anastasia Tabalina

DISTROFIA STARGARDT: CLINIC, DIAGNOSTIC, TRATAMENT

I.V. Zolnikova, E.V. Rogatin

Instituția Federală de Stat Moscova Institutul de Cercetare a Bolilor Oculare. Helmholtz Rosmedtekhnologii

Contacte: Inna Vladimirovna Zolnikova [email protected]

Terapeuții sunt bine conștienți de manifestările oftalmice ale unor astfel de boli comune în populație ca hipertensiune arterialași Diabet- retinopatie hipertensivă și diabetică. În același timp, în practică, se întâmplă atunci când modificări ale fundului de ochi provoacă dificultăți în stabilirea unui diagnostic, chiar și pentru oftalmologii specializați în diagnosticul și tratamentul bolilor retinei. Retinopatia ereditară nu este bine cunoscută de medici. Mai jos sunt informațiile actuale despre patogeneza, diagnosticul și prezentarea clinică a distrofiei Stargardt, una dintre bolile ereditare bine studiate ale retinei. Datele propuse servesc drept premise pentru dezvoltarea de noi tratamente bazate pe dovezi cu eficacitate dovedită.

Cuvinte cheie: distrofie Stargardt, fundus cu pete galbene, percepția culorii, electroretinografie, diagnostic genetic, patogeneză, tratament

DISTROFIA STARGARDT: IMAGINĂ CLINICĂ, DIAGNOSTIC, TRATAMENT

I.V. Zolnikova, E.V. Rogatina

Institutul de Cercetare a Bolilor Oculare Hemholtz din Moscova, Agenția Rusă pentru Tehnologii Medicale

Terapeuții sunt bine familiarizați cu prezentările oftalmologice ale bolilor comune, precum hipertensiunea esențială și diabetul zaharat, și anume: retinopatia hipertensivă și diabetică. În același timp, în practica efectivă, chiar și oftalmologii specializați în diagnosticul și tratamentul bolilor retinei se confruntă cu problemele de diagnostic asociate cu modificările la nivelul ochiului. Clinicienii sunt insuficient familiarizați cu retinopatiile moștenite. Lucrarea oferă o actualizare cu privire la patogeneza, diagnosticul și prezentările clinice ale distrofiei Stargardt, una dintre bolile retiniene moștenite bine studiate. Datele propuse sunt premise pentru dezvoltarea de noi opțiuni de tratament justificate cu eficiență documentată.

Cuvinte cheie: distrofie Stargardt, fundus flavimaculatus, sensibilitate cromatică, electroretinografie, diagnostic genetic, patogeneză, tratament

Distrofia Stargardt a fost descrisă pentru prima dată de oftalmologul german K. Stargardt în 1909 ca o degenerescență maculară progresivă moștenită într-o manieră autosomal recesivă. Termenul de fundus flavimaculatus – „fundus cu pete galbene” – a fost propus în 1962 de medicul oftalmolog elvețian A. Francescetti, care a descris o formă specială a acestei boli, în care focarele polimorfe galbene sunt răspândite difuz pe tot polul posterior al fundului de ochi. Degenerescenta maculara este detectata doar la 50% dintre pacienti; în majoritatea cazurilor, boala se manifestă peste vârsta de 25 de ani. Distrofia Stargardt și fundus flavimaculatus sunt acum considerate a fi 2 fenotipuri distincte în continuum-ul bolii, adică. sunt o unitate nosologică, ceea ce este confirmat de studiile genetice moleculare. Prevalența bolii, după unii autori, este de 1:10.000. Distrofia Stargardt se referă la boli ale epiteliului pigmentar retinian și ale fotoreceptorilor.

Etiologie

Descoperirile în domeniul geneticii moleculare au condus la identificarea genei etiologice (STYL01, ABCA4, anterior ABCL, localizată pe 1p21-p13), mutații în care duc la apariția unei forme autosomal recesive de distrofie Stargardt și pete galbene. fundus. O formă rară de distrofie cu un tip de moștenire autozomal dominant este cauzată de mutații ale genei EJUA4 (6sen^14).

Patogeneza

Proteina ABCA4 aparține familiei de transportoare ABC și este o proteină de membrană retinospecifică (specifică retinei) care este exprimată în discurile segmentelor exterioare ale fotoreceptorilor bastonului și conului.

Ca urmare a fototransducției - un proces electrochimic care provoacă o senzație vizuală - transretinianul se află într-o stare liberă în mediul fosfolipidic al fotoreceptorului.

membrana și trebuie îndepărtată rapid din membrana fotoreceptoare a discului. Cu proteina ABCA4 lipsă sau defectuoasă din distrofia Stargardt, o astfel de îndepărtare nu are loc; dimpotrivă, metaboliții fototoxici ai retinei N-ret-PE și derivatul său A2E se acumulează în spațiul intradiscal. În ciuda faptului că proteina ABCA4 este o structură a fotoreceptorilor atât conici, cât și cu tije, cele mai mari manifestări clinice și funcționale ale bolii sunt caracteristice retinei centrale, unde se află conurile, care determină acuitatea vizuală.

Potrivit lui J. Sparrow, exprimat de acesta în 2003, dezvoltarea distrofiei în regiunea maculară este asociată cu o concentrație fiziologică ridicată a retinei, care reflectă o densitate mare a fotoreceptorilor conici în foveol. O sarcină funcțională mare cu o proteină ABCR defectuoasă poate duce la o creștere a concentrației derivatului retinian fototoxic A2E în regiunea maculară. Să presupunem că severitatea bolii se corelează cu activitatea reziduală a proteinei ABCR.

Sunt cunoscute peste 400 de mutații ale genei ABCA4, dintre care majoritatea sunt mutații missense în secvențe de aminoacizi foarte conservate.

Clinica de distrofie Stargardt și fundus cu pete galbene

Distrofia Stargardt este de obicei diagnosticată în prima sau a doua decadă de viață.

Imagine oftalmoscopică

În funcție de fenotip, distrofia Stargardt se caracterizează prin 2 caracteristici principale: modificări ale regiunii maculare (degenerarea maculară) și pete galbene, a căror natură și localizare sunt variabile.

degenerescenta maculara. La toți pacienții cu plângeri de scădere a vederii centrale, sunt detectate modificări simetrice ale maculei: de la extinderea reflexului macular cu granularitatea pigmentară delicată până la atrofia severă a zonei maculare. În stadiul inițial, modificările maculei pot fi absente sau limitate la redistribuirea pigmentului. Odată cu progresia modificărilor distrofice, apare dispigmentarea grosieră: acumularea de aglomerări de pigment în unele zone și defecte focale (atrofie) ale epiteliului pigmentar retinian (RPE) în altele, care pot arăta ca pete ale zonei maculare sau ca un " model ochi de taur”. În stadiile avansate ale bolii în regiunea maculară se poate observa oftalmoscopic un caracter deosebit de reflexie a luminii, dând impresia de „bronz forjat”. Stadiile terminale ale bolii (până la vârsta de 30 de ani și mai târziu, în funcție de vârsta la momentul debutului) se caracterizează prin atrofia RPE, a stratului coriocapilar al coroidei și a neuroretinei în regiunea maculară.

sti. Decolorarea temporală a nervului optic, descrisă adesea de oftalmologi cu atrofie parțială a nervului optic, este caracteristică distrofiei Stargardt și este secundară. Calibrul vaselor, de regulă, rămâne normal; cu zone extinse de atrofie corioretiniană periferică, este posibilă îngustarea vaselor retiniene.

pete galbene. O caracteristică a fundului de ochi sunt petele gălbui, care pot fi localizate în jurul foveei, limitate la regiunea maculară, sau ocupă întregul pol posterior în interiorul arcadelor vasculare (vezi figura), sau se pot extinde până la ecuator. Dimensiunile spotului variază de la 100 la 200 µm, limitele au grade diferite de claritate. Odată cu progresia bolii, petele se răspândesc la ecuatorul globului ocular, numărul lor crește, pot fuziona și dispărea, lăsând zone de atrofie ale RPE și coriocapilare.

Fundusul ochiului forma centrala Distrofia lui Stargardt: a - modificări distroficeîn centrul regiunii maculare, pigmentare; petele alb-galbui sunt vizualizate în regiunea maculară; b - modificările distrofice în regiunea maculară sunt înconjurate de o zonă extinsă de pete alb-gălbui, care se extinde până la arcadele vasculare

Fundusul cu pete galbene se manifestă la adulți în absența modificărilor zonei maculare, poate fi asimptomatic și poate fi o constatare incidentală detectată în timpul unui examen oftalmologic. Acuitatea vizuală și percepția culorilor se modifică numai cu modificări ale zonei maculare.

Primul semne clinice sunt pete bilaterale alb-gălbui cu margini indistincte la nivelul RPE în polul posterior și în periferia mijlocie. Petele găsite într-un stadiu incipient au limite clare și sunt situate mai aproape de centru. Sunt rotunde, ovale, liniare, translucide sau în formă de coadă de pește. Odată cu progresia apar pete noi, mai aproape de ecuatorul globului ocular, iar cele vechi capătă margini mai neclare și un caracter confluent. În unele cazuri, se dezvoltă atrofie „geografică”. Odată cu natura progresivă a bolii, numărul petelor periferice crește și apar modificări atrofice în regiunea maculară, care devin mai extinse și clar limitate.

Clasificare

Clasificarea principală este propusă de K. Noble și R. Carr, clasificarea pe etape - T. Aaberg și G. Fishman. K. Noble și R. Carr (1979) disting 3 variante ale tabloului oftalmoscopic al distrofiei Stargardt (degenerescență maculară fără pete galbene, degenerescență maculară cu pete galbene parafoveale, degenerescență maculară cu pete galbene difuze) și pete galbene difuze fără degenerare maculară (galbenă). fundus pete sau fundus flavimaculatus).

Simptome funcționale

Acuitate vizuala. Primul simptom al distrofiei Stargardt este o scădere necorectată a acuității vizuale, inițial treptată la 0,5, apoi rapid la 0,1-0,05. Acuitatea vizuală scăzută poate să nu corespundă cu severitatea modificărilor fundului de ochi, astfel încât copilul poate fi suspectat de simulare.

Viziunea culorilor. Încălcarea vederii culorilor apare în stadiile inițiale ale dezvoltării distrofiei, în stadiile incipiente ale bolii. În ciuda faptului că copiii cu vârsta de 7-8 ani se plâng rar de o tulburare a vederii culorilor, aceasta poate fi detectată mai devreme decât o scădere a acuității vizuale și o încălcare a sensibilității la contrast, care este un criteriu important pentru diagnosticul inițial. Percepția părților roșii și verzi ale spectrului este afectată de tipul de discromazie roșu-verde și este detectată folosind tabele policromatice de tip Rabkin pentru tulburări dobândite, tabele Ishihara, tabele Yustova și alte metode pentru studiul vederii culorilor (de exemplu, testul Farnsworth de 100 de nuanțe). Studiul topografiei unei încălcări a sensibilității la culoare este posibil folosind tehnologia computerizată (campimetria culorilor), ceea ce face posibilă evaluarea diferitelor părți ale câmpului vizual central.

Topografia sensibilității la contrast este studiată folosind stimuli acromatici mai întunecați și mai deschisi decât fundalul - activitatea on-off-a sistemului con (programul „Offon”, dezvoltat în comun cu compania științifică și medicală MBN, RF)

În stadiul inițial, sensibilitatea la contrast este redusă într-o măsură mai mare de un stimul mai deschis decât fundalul, urmată de o scădere cu un stimul mai întunecat decât fundalul, ceea ce indică leziunea primară a canalelor de lumină ale sistemului de conuri retiniene. Topografic, modificări apar în zona de 1° de centru, într-o măsură mai mică, de 5° de punctul de fixare. În stadiile avansate ale bolii, cu o combinație de distrofie în secțiunile centrale cu localizare periferică, contrastul și sensibilitatea la culoare scade în zonele 1, 5 și 10 °.

Sensibilitatea la contrast spațial (evaluată cu ajutorul programului de calculator „Zebra”, „Astroinform”, RF) în distrofia Stargardt este redusă în regiunea pro-

frecvențe ciudate în stadiile incipiente și este absent la aceste frecvențe (când se utilizează acromatice și culoare - roșu, verde și albastru - grătare) în stadiile ulterioare ale bolii; se păstrează la frecvenţe joase.

Perimetrie. La examinarea câmpului vizual și a sensibilității la lumină la pacienții cu boala Stargardt, se evidențiază o scădere a sensibilității la lumină, scotoame centrale relative sau absolute de diferite dimensiuni, în funcție de răspândirea procesului în regiunea maculară. Cu fundus flavimaculatus, câmpul vizual poate să nu se modifice, mai ales în primele 2 decenii de viață. Absența conurilor funcționale în foveol duce la apariția unui nou locus de fixare preferat, detectat prin microperimetrie folosind un oftalmoscop cu laser de scanare (SLO).

Simptome electroretinografice

Electroretinografia (ERG) vă permite să evaluați în mod obiectiv funcția retinei și să identificați diferite tipuri de distrofie / disfuncție - con macular și generalizat. Pentru a evalua funcția zonei maculare a retinei, se recomandă electroretinografia locală multifocală sau maculară. Multifocal ERG este o nouă metodă de înaltă tehnologie pentru evaluarea topografiei activității bioelectrice a zonei maculare, părților paramaculare ale retinei, zonelor paracentrale ale retinei și periferiei sale medii.

La înregistrarea ERG maculară (M-ERG), biopotențialele regiunii maculare sunt subnormale deja în stadiul inițial I al distrofiei Stargardt. De asemenea, în stadiile I-II ale bolii Stargardt se dezvăluie un grad mai mare de inhibare a componentelor conice ale ERG comparativ cu cele cu tije. Pe măsură ce procesul progresează, indicatorii M-ERG scad, până la dispariția completă.

În studiul topografiei activității bioelectrice prin metoda ERG multifocală la pacienții cu distrofie Stargardt, o scădere sau absență completă răspuns în regiunea centrală a retinei menținând în același timp amplitudinea și latența răspunsurilor bioelectrice în inelele periferice. În stadiul avansat al distrofiei Stargardt, a existat o lipsă de răspuns în regiunea maculară în cadrul 10° central și o scădere a acestuia în regiunile paracentrale (17-30°), care a fost însoțită de o creștere a latenței de răspuns a componentele N1 și P1 din aceste zone. Când se folosește SLO pentru a controla fixarea privirii cu un stimul cu o rază de 12 ° în distrofia Stargardt, s-au obținut date similare.

În stadiile I-II ale bolii, ERG general este normal. Odată cu progresia, amplitudinea ERG totală

scade. Potrivit lui R. Itabashi et al.

Scăderea diferitelor componente ale ERG are loc în funcție de stadiul bolii.

Un răspuns subnormal al tijei este înregistrat cu o formă mixtă de distrofie Stargardt/fundus flavimaculatus. În etapele ulterioare, amplitudinea ERG-urilor fotopice și scotopice scade. J.D. Armstrong şi colab. în cursul unui studiu retrospectiv, s-a constatat o scădere a ERG conic la 5,4% dintre pacienții cu forma centrală a distrofiei Stargardt și nu a evidențiat o scădere a ERG cu tije la acest grup de pacienți. La pacienții cu fundul de ochi cu pete galbene, s-a constatat o scădere a ERG cu tije în 21,1%, ERG fotopic - în 32,4%, în timp ce gradul de scădere a ERG a fost corelat cu durata bolii.

patohistologie

Principalul semn patohistologic al fundului de ochi galben este acumularea excesivă de material în celulele RPE, care corespunde în caracteristicile sale lipofuscinei. În RPE, lipofuscina este un derivat nedigerat al degradării segmentului exterior al fotoreceptorilor. Microscopia luminoasă a RPE relevă deplasarea apicală a granulelor de melanină asociată cu acumularea de vacuole intracelulare mari care conțin granule PAS pozitive.

Metoda modernă autofluorescența și-a găsit utilizarea pentru a evalua hipo și hiperfluorescența și este folosită pentru a confirma diagnosticul distrofiei Stargardt, în special prevalența modificărilor epiteliale pigmentare. Acumularea de lipofuscină a fost documentată la un pacient cu o formă autosomal dominantă a bolii.

Angiografie cu fluoresceină

Angiografia cu fluoresceină dezvăluie o triadă de trăsături: maculopatie cu ochi de taur, focare cu pete galbene și tăcere coroidală.

Diagnosticul genetic molecular al distrofiei Stargardt

Peste 400 de mutații ale genei ABCR duc la diferite manifestări clinice și funcționale ale distrofiei Stargardt.

Diagnostic diferentiatși prognosticul distrofiei Stargardt

Este necesar să se facă diferența între distrofia Stargard, afecțiuni ale regiunii maculare (distrofie con și con-tijă, retinoschiză juvenilă, maculită, maculopatie toxică și secundară (post-inflamatoare), precum și acromatopsie și ambliopie) și bolile "petate". grupul retinei (druse dominante, retinită cu puncte albe,

fundul de ochi cu puncte albe, retina cu pete a lui Kando-ri, distrofia cristalină Bietti, oxaloză).

Acuitatea vizuală în forma centrală (distrofia Stargardt) la 90% dintre pacienți scade la 0,1 la 20 de ani, la 0,05 la 40-50 de ani, la 0,01-0,02 la 60-70 de ani. Funcții retinei periferice, de regulă, persistă la majoritatea pacienților de-a lungul vieții, în ciuda acuității vizuale scăzute. Prognosticul fundului de ochi cu pete galbene este relativ favorabil. Simptomele pot să nu apară de mulți ani decât dacă apar pete în fovee sau nu se dezvoltă atrofie „geografică”.

Până în prezent, nu există o metodă eficientă pentru tratamentul distrofiei Stargardt, cu toate acestea, cercetări științifice intensive se desfășoară în experiment și clinică în această direcție.

În distrofia Stargardt, a fost dovedit efectul fototoxic al derivaților retiniani care se acumulează în RPE și fotoreceptori. Prin urmare, rolul modificator al iluminării „corecte” a retinei cu lumină naturală, stabilit pe modele experimentale, face posibilă recomandarea unor filtre speciale de lumină pentru pacienți care împiedică pătrunderea razelor de unde scurte din partea vizibilă a spectrului și ultraviolet. Filtrele de lumină măresc contrastul imaginii și reduc fotofobia - un simptom rar în distrofia Stargardt. Atât filtrele cât și instrumente optice iar dispozitivele electronice utilizate sistemic pentru vederea slabă pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții multor pacienți.

Datele privind eficacitatea multor dintre tratamentele utilizate sunt foarte rare. Se presupune că antioxidanții încetinesc procesele de peroxidare, care sunt legătura patogenetică a distrofiei Stargardt. Unii autori se așteaptă să apară în viitorul apropiat preparate farmacologice, ceea ce duce la o creștere a accesului oxigenului la structurile intracelulare fără a intensifica procesele de sinteză a radicalilor liberi.

Potrivit unui număr de cercetători, retinalamina dă un efect terapeutic pozitiv la majoritatea pacienților cu distrofii retiniene care se manifestă în stadiile incipiente. Retinalamina aparține grupului de bioregulatori peptidici (citomedin) și este un complex de polipeptide izolate din retina bovinelor. Mecanismul exact de acțiune al retinalaminei este necunoscut. Se crede că stimulează funcția elementelor celulare ale retinei, îmbunătățește interacțiunea funcțională dintre RPE și segmentele exterioare ale fotoreceptorilor etc.

Utilizarea acidului docosahexaenoic (DHA) este foarte promițătoare. Gură-

S-a descoperit că proteina LOYL4, ale cărei mutații genice se găsesc în forma dominantă a distrofiei Stargardt, este similară structural cu enzima implicată în biosinteza acestui acid. BNL în corpul uman este sintetizat din precursori într-o cantitate mică, care poate să nu fie suficientă pentru funcționarea normală a retinei. În acest sens, se propune utilizarea BNA în formă aditiv biologic pentru tratamentul distrofiei Stargardt, despre care există încă rapoarte izolate în literatura de specialitate.

Unii autori consideră fenretinida un medicament promițător în tratamentul distrofiei Stargardt și al fundului de ochi galben, a cărui acțiune vizează reducerea sintezei de retiniliden-fosfatidiletanolamină și L2E, cu toate acestea, limitarea utilizării este asociată cu proprietățile sale teratogene.

Ca tratament promițător pentru distrofia Stargardt, care poate fi introdus în practica clinicaîn următorul deceniu se ia în considerare terapia genică.

LITERATURĂ

1. Stargardt K. Uber familiare, progressive Degeneration in der Makulagegend des Auges. Graefes Arch Ophthalmol 1909;71:534-50.

2. Francchetti A. Ueber tapeto-retinale degenerationen in kindesalter. În: von H.

Sautter, editor. Entwicklung und Fortschritt in der Augenheilkunde. Stuttgart: Ferdinand Enke Vrlag, 1963; p.170-220.

3. Blacharski PA Fundus Flavimaculatus. În: D.A. Newsome, editor. Distrofii și degenerări retiniene. New Ybrk: Raven Press, 1988; p.135-59.

4. Nobil K.G., Carr R.E. boala Stargardt și fundus flavimaculatus. Arch Ophthalmol 1979;97:1281-5.

5. Mesteacan D. boala Stargardt. În: J. Heckenlively, G. Arden, editori. Principii și practică de electrofiziologie clinică a vederii. a 2-a ed. Londra: The MIT Press, 2006; r.727-34.

6. Allikmets R., Shroyer N., Singh N., et al. Mutația genei bolii Stargardt (ABCR) în degenerescența maculară legată de vârstă. Science 1997;277:1805-7.

7. Stone E.M., Nichols B.E., Kimura A.E. et

al. Caracteristicile clinice ale unei distrofii maculare progresive dominante asemănătoare Stargardt cu legătură genetică cu cromozomul 6q. Arch Ophthalmol 1994;112:765-72.

8. Ostrovsky MA Mecanisme moleculare ale efectului dăunător al luminii asupra structurilor ochiului. În: Fiziologia clinică a vederii. a 3-a ed. Ed. A.M. Shamshino-urlă. M.: MBN, 2006; pp.109-21.

9 Sparrow J.R. Terapia pentru degenerescenta maculara: perspective despre acnee. Procl Nat Acad Vis Sci 2003;100:4353-4.

10. Aaberg T.M. Boala Stargardt și fundus flacimaculatus: evaluarea progresiei morfologice și a coexistenței intrafamiliale. Trans Am Ophthalmol Soc 1986; 84:453-87.

11. Fishman GA Fundus flavimaculatus.

O clasificare clinică. Arch Ophthalmol 1976;94:2061-7.

12. Kansky D. oftalmologie clinică: o abordare sistematică. Pe. din engleza. a 2-a ed. Ed. V.P. Ericheva. Wroclaw: Elsevier Urban & Partner, 2009.

13. Zolnikova I.V., Rogatina E.V., Orlovskaya L.S. ERG multifocal, macular și model în degenerescenta maculară viteliformă Best. Oftalmologie 2006;(3):29-36.

14. Itabashi R., Katsumi O., Mehta M.C., et al. Boala Stargardts/fundus flavimaculatus: rezultate psicofizice și electrofiziologice. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993;231:555-62.

15. Deutman A.F. Distrofiile ereditare ale polului posterior al ochiului. Assen, Olanda: Van Gorcum, 1971.

16. Bogoslovsky A.I., Katsnelson L.A., Milyavskaya T.I. si alte Clinica, diagnosticul si tratamentul degenerescentei maculare tinere ereditare. Știri despre medicină și tehnologie medicală. M., 1974; nr. 28, 26 p.

17. Zolnikova I.V., Karlova I.Z., Rogatina E.V. ERG macular și multifocal în diagnosticul distrofiei Stargardt. Buletin de Oftalmologie 2009;125:41-6.

18. Shamshinova A.M., Govardovsky V.I., Golubtsov K.V. Electroretinografia locală în clinica bolilor oculare. Buletin de Oftalmologie 1989;105:47-9.

19. Shcherbatova O.I. Distrofii ereditare ale regiunii maculare. În: Boli ereditare și congenitale ale retinei și nervului optic. Ed. A.M. Shamshinova. M.: Medicină, 2001; c. 209-29.

20. Rudolf G., Behmann M., Berninger T. și colab.. Harta topografică a funcției retinei folosind un oftalmoscop cu laser de scanare și secvența m. Buletin de Oftalmologie 2001;114:32-5.

21. Kretschmann U., Seeliger M., Ruether

K. şi colab. Distribuția spațială a conului în bolile polului posterior, determinată prin electroretinografie multifocală. Vision Res 1998;38:3817-28.

22. LaChapelle P., Little J. M., Roy M. S.

Electroretinograma în boala Stargardt și fundus flavimaculatus. Doc Ophthalmol 1990;73:395-404.

23. Armstrong J.D., Meyer D, Xu S, Elfervig JL. Urmărirea pe termen lung a bolii Stargardt și fundus flavimaculatus.Ophthalmology 1998;105:448-57.

24. Vultur R.C. Jr., Lucier A.C., Bernandino V.B. Jr., Yanoff M. Anomalii ale epiteliului pigmentar retinian în fundus flavimaculatus. Oftalmologie 1980;87:1189-200.

25 Holz F.G. Imagistica cu autofluorescență a maculei. Oftalmologie 2001;8:10-8.

26. Lenassi E., Jarc-Vidmar M., Glavac D., Hawlina M. Electroretinografie cu model de mărime mai mare a câmpului de stimul și tomografie cu coerență optică în domeniul spectral la pacienții cu boala Stargardt. BrJ Ophthalmol 2009;93:1600-5.

27. Koskas G., Koskas F., Zurdan A. Patologia complexă a fundului de ochi. Atlas colorat. M.: Medicină practică, 2007.

28. Egorova T.S. Vedere scăzută la copii, metode și metode de corectare a acesteia. În: Funcțiile vizuale și corectarea lor la copii. Sub. ed. E. Avetisova, T. Kashchenko, A. M. Shamshinova. M.: Medicină, 2005; pp.14-38.

29. Dufier J.L. Studii terapeutice timpurii pentru retinita pigmentară. Bull Acad Natl Med 2003;187:1685-92.

30. Farmacoterapia rațională în oftalmologie: un ghid pentru practicieni. Sub total ed. EA. Egorova. M.: Litterra, 2004.

31. MacDonald I., Hebert M., Yau R. et al.

Efectul suplimentării cu acid docosahexaenoic asupra funcției retinei la un pacient cu distrofie retiniană autosomal dominantă asemănătoare Stargardt. BrJ Ophthalmol 2004;88:305-6.