Peamised esmase hüpertensiooni kliinilised juhised. Riiklikud juhised arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimiseks ja raviks

28.08.2018

9. juunil esitleti Euroopa Arteriaalse Hüpertensiooni Uurimise Ühingu (ESH) kongressi raames uute ESH / ESC juhiste arteriaalse hüpertensiooni (AH) raviks kavandit, mis toob kaasa olulisi muudatusi arteriaalse hüpertensiooni (AH) ravis. lähenemisviisid hüpertensiooniga patsientide ravile.

Hüpertensiooni määratlus ja klassifikatsioon

ESH / ESC eksperdid otsustasid jätta varasemad soovitused muutmata ja klassifitseerida vererõhu (BP) sõltuvalt "kontori" mõõtmise (st arsti poolt kliinikusse vastuvõtul) registreeritud tasemest "optimaalseks", "normaalseks". ”, “kõrge normaalne” ja 3 kraadi hüpertensiooni (soovitusaste I, tõendite tase C). Sel juhul on AH määratletud kui "kontori" süstoolse vererõhu (SBP) tõus ≥140 mm Hg. Art. ja/või diastoolne vererõhk (DBP) ≥90 mm Hg. Art.

Arvestades aga kontorivälise BP mõõtmise tähtsust ja erinevusi BP tasemetes patsientidel, kellel on erinevaid meetodeid ESH/ESC soovitus hüpertensiooni raviks (2018) sisaldab vererõhu võrdlustasemete klassifikatsiooni hüpertensiooni klassifitseerimiseks koduse enesemõõtmise ja ambulatoorse vererõhu jälgimise (AMAD) abil (tabel 1).

Selle klassifikatsiooni kasutuselevõtt võimaldab diagnoosida hüpertensiooni, võttes aluseks vererõhutaseme mõõtmise väljaspool kontorit, aga ka erinevaid kliinilised vormid Hüpertensioon, peamiselt "maskeeritud hüpertensioon" ja "maskeeritud normotensioon" (valge kitli hüpertensioon).

Diagnostika

Hüpertensiooni diagnoosimiseks on arstil soovitatav mõõta vererõhku uuesti “kabinetis” vastavalt meetodile, mis ei ole muutunud, või hinnata “kontorist väljas” vererõhu mõõtmist (kodune enesemõõtmine või AMAD), kui see on organisatsiooniliselt ja majanduslikult teostatav. Seega, kuigi hüpertensiooni sõeluuringuks on soovitatav mõõta kontoris, saab diagnoosi tegemiseks kasutada väljaspool kontorit tehtud vererõhu mõõtmisi. Teatud kliinilistes olukordades on soovitatav vererõhu mõõtmine väljaspool kontorit (kodune enesemõõtmine ja/või AMAD) (tabel 2).

Lisaks soovitatakse AMAD-iga hinnata öist vererõhu taset ja selle languse astet (uneapnoega patsientidel, diabeet(DM), krooniline neeruhaigus (CKD), hüpertensiooni endokriinsed vormid, autonoomse regulatsiooni häired jne).

Linastuse ajal uuesti mõõtmine“kontori” vererõhk, olenevalt saadud tulemusest pakub ESH/ESC hüpertensiooni ravi juhend (2018) välja diagnostilise algoritmi, mis kasutab vererõhu mõõtmiseks muid meetodeid (joonis 1).

ESH / ESC ekspertide seisukohast jääb lahendamata küsimus, milliseid vererõhu mõõtmise meetodeid kasutada patsientidel, kellel on püsiv vorm kodade virvendusarütmia. Samuti pole suurtest võrdlevatest uuringutest saadud tõendeid selle kohta, et mis tahes kontorivälise BP mõõtmise meetodil on suuremate CV sündmuste ennustamisel eelis võrreldes kontorisisese BP jälgimisega ravi ajal.

Kardiovaskulaarse riski hindamine ja selle vähendamine

Südame-veresoonkonna haiguste koguriski hindamise metoodika ei ole muutunud ja on põhjalikumalt välja toodud ESC südame-veresoonkonna haiguste ennetamise juhendis (2016) . 1. astme AH-ga patsientide riskihindamiseks tehakse ettepanek kasutada Euroopa riskihindamise skaalat SCORE. Siiski on näidatud, et riskifaktorite olemasolu, mida SCORE skaala ei võta arvesse, võib oluliselt mõjutada hüpertensiooniga patsiendi CV koguriski.

Lisatud on uusi riskitegureid, nagu kusihappe tase, menopausi varajane algus naistel, psühhosotsiaalsed ja sotsiaalmajanduslikud tegurid, puhkepulss (HR) >80 lööki minutis (tabel 3).

Samuti mõjutavad hüpertensiivsetel patsientidel CV riski hindamist sihtorganikahjustuse (TOI) olemasolu ja diagnoositud CV haigused, DM või neeruhaigus. ESH / ESC (2018) soovitustes ei tehtud olulisi muudatusi seoses POM-i tuvastamisega hüpertensiooniga patsientidel.

Nagu varemgi, pakutakse põhiteste: elektrokardiograafiline (EKG) uuring 12 standardjuhtmes, albumiini / kreatiniini suhte määramine uriinis, glomerulaarfiltratsiooni kiiruse arvutamine plasma kreatiniini taseme järgi, fundoskoopia ja seeria. täiendavaid meetodeid POM-i üksikasjalikumaks tuvastamiseks, eriti ehhokardiograafiaks vasaku vatsakese hüpertroofia (LVH) hindamiseks, ultraheliuuringuks intima-media kompleksi paksuse hindamiseks unearterid ja jne.

Võtke arvesse EKG meetodi äärmiselt madalat tundlikkust LVH tuvastamiseks. Seega on Sokolov-Lyoni indeksi kasutamisel tundlikkus vaid 11%. See tähendab suur hulk valenegatiivsed tulemused LVH tuvastamisel, kui see on negatiivne EKG tulemus uuringud ei teosta ehhokardiograafiat müokardi massiindeksi arvutamisega.

Pakuti välja AH staadiumide klassifikatsioon, võttes arvesse vererõhu taset, POM-i esinemist, kaasuvaid haigusi ja CV koguriski (tabel 4).

See klassifikatsioon võimaldab hinnata patsienti mitte ainult vererõhu taseme, vaid eelkõige tema CV koguriski järgi.

Rõhutatakse, et mõõduka ja kõrgema riskitasemega patsientidel ei piisa ainult vererõhu alandamisest. Nende jaoks on kohustuslik statiinide määramine, mis saavutatud vererõhu kontrolli korral vähendavad müokardiinfarkti riski veelgi kolmandiku ja insuldiriski veerandi võrra. Samuti märgitakse, et samasugune kasu saavutati statiinide kasutamisel väiksema riskiga patsientidel. Need soovitused laiendavad oluliselt statiinide kasutamise näidustusi hüpertensiooniga patsientidel.

Seevastu trombotsüütide agregatsioonivastaste ravimite (peamiselt väikestes annustes atsetüülsalitsüülhappe) kasutamise näidustused piirduvad sekundaarse ennetusega. Nende kasutamine on soovitatav ainult diagnoositud CV-haigusega patsientidele ja ei ole soovitatav hüpertensiivsetele patsientidele, kellel ei ole CV-haigust, sõltumata koguriskist.

Ravi alustamine

Hüpertensiooniga patsientide ravi alustamise lähenemisviisid on oluliselt muutunud. Väga kõrge CV riski olemasolu patsiendil nõuab kohest farmakoteraapia alustamist isegi kõrge normaalse vererõhu korral (joonis 2).

Farmakoteraapiat soovitatakse alustada ka eakatel üle 65-aastastel, kuid mitte vanematel kui 90-aastastel patsientidel, kuid pärast 90-aastaseks saamist ei ole soovitatav ravimiravi lõpetada antihüpertensiivsete ravimitega, kui patsient seda hästi talub.

Eesmärk BP

Vererõhueesmärkide muutmist on aktiivselt arutatud viimase 5 aasta jooksul ja see algatati tegelikult 2014. aastal avaldatud USA kõrge vererõhu ennetamise, diagnoosimise ja ravi ühendkomitee soovituste (JNC 8) ettevalmistamisel. JNC 8 juhised koostanud eksperdid jõudsid järeldusele, et vaatlusuuringud on näidanud kardiovaskulaarse riski suurenemist juba SBP tasemel ≥115 mmHg. Art. ja antihüpertensiivseid ravimeid kasutavates randomiseeritud uuringutes tõestati tegelikult ainult SBP vähendamise kasu väärtuseni 150 mm Hg. Art. .

Lahenduste jaoks see küsimus algatas SPRINT uuringu, mille käigus randomiseeriti 9361 kõrge riskiga CV patsienti, kelle SBP oli ≥130 mmHg. Art. ilma SD-ta. Patsiendid jagati kahte rühma, millest ühes vähendati SBP väärtusteni<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй - ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Seetõttu oli intensiivravi rühmas suuremaid CV-sündmusi 25% vähem. SPRINT-uuringu tulemused said tõendusmaterjaliks 2017. aastal avaldatud ajakohastatud Ameerika soovitustele, mis määrasid SBP vähendamise sihttasemed.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% järgmise 10 aasta jooksul.

ESH / ESC eksperdid rõhutavad, et SPRINT uuringus viidi vererõhu mõõtmine läbi meetodil, mis erineb traditsioonilistest mõõtmismeetoditest, nimelt: mõõtmine viidi läbi kliiniku vastuvõtul, kuid patsient ise mõõtis vererõhku automaatse. seade.

Selle mõõtmismeetodiga on vererõhu tase madalam kui "kontori" vererõhu mõõtmisel arsti poolt ligikaudu 5-15 mm Hg. Art., mida tuleks SPRINT uuringu andmete tõlgendamisel arvesse võtta. Tegelikult vastab SPRINT uuringus intensiivravi rühmas saavutatud vererõhu tase ligikaudu SBP tasemele 130-140 mm Hg. Art. vererõhu "kontori" mõõtmisega arsti juures.

Lisaks viitavad ESH/ESC hüpertensiooni ravijuhiste (2018) autorid suurele kvalitatiivsele metaanalüüsile, mis näitab olulist kasu vererõhu langusest 10 mmHg võrra. Art. esialgse SBP-ga 130-139 mm Hg. Art. (Tabel 5).

Sarnased tulemused saadi teises metaanalüüsis, mis lisaks näitas olulist kasu DBP alandamisest.<80 мм рт. ст. .

Nendele uuringutele tuginedes määrati ESH/ESC hüpertensiooni ravi juhised (2018) kõikidele hüpertensiivsetele patsientidele SBP vähendamise sihttaseme.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Teised Euroopa eksperdid pakuvad aga välja algoritmi vererõhu sihttaseme saavutamiseks, mille kohaselt SBP taseme saavutamisel<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Lisaks on seatud ka DBP sihttase.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Patsientide jagamine rühmadesse toob kaasa mõned täpsustused SBP sihttasemete kohta. Seega on 65-aastastel ja vanematel patsientidel soovitatav saavutada SBP sihttase vahemikus 130 kuni<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Soovitatav on ka süstoolse vererõhu eesmärgi saavutamiseks range kontroll.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

Kroonilise neeruhaigusega patsientidel soovitatakse vähem ranget vererõhu kontrolli, et saavutada sihtväärtus 130 kuni<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Vererõhu kontrolli saavutamine patsientide puhul on endiselt väljakutse. Enamikul juhtudel on Euroopas vererõhk kontrolli all vähem kui 50% patsientidest. Arvestades uusi vererõhu sihttasemeid, monoteraapia ebaefektiivsust enamikul juhtudel ja patsientide ravisoostumuse vähenemist võrdeliselt võetud pillide arvuga, pakuti vererõhu kontrolli saavutamiseks välja järgmine algoritm (joonis 3).

1. Hüpertensiooni saab diagnoosida mitte ainult "kontoris", vaid ka "kontorist väljas" tehtud vererõhu mõõtmise põhjal.
2. Farmakoteraapia alustamine kõrge normaalse vererõhu korral väga kõrge CV riskiga patsientidel, samuti 1. astme hüpertensiooni ja madala CV riskiga patsientidel, kui elustiili muutused ei vii BP kontrolli alla. Alustage farmakoteraapiat eakatel patsientidel, kui nad seda hästi taluvad.
3. SBP sihttaseme määramine<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Uus algoritm patsientidel BP kontrolli saavutamiseks.

Kirjandus

1. Williams, Mancia jt. 2018. aasta ESH/ESC juhised arteriaalse hüpertensiooni raviks. Euroopa südameajakiri. 2018, ajakirjandus.

2. Piepoli M. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., Graham I., HallM. S., HobbsF. D.R., Lochen M. L., LollgenH., Marques-Vidal P., PerkJ., PrescottE., RedonJ., RichterD. J., Sattar N., SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B. van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS. ESC Scientific Document Group. 2016. aasta Euroopa kardiovaskulaarsete haiguste ennetamise juhised kliinilises praktikas: Euroopa Kardioloogide Seltsi ja teiste ühingute ühendtöörühm südame-veresoonkonna haiguste ennetamise kliinilises praktikas (koosneb 10 ühingu esindajatest ja kutsutud ekspertidest). Välja töötatud Euroopa Südame-veresoonkonna Ennetamise ja Rehabilitatsiooni Assotsiatsiooni (EACPR) erilise panusega. Euroopa südameajakiri. 2016. 1. august; 37 (29): 2315-2381.

3. 2014. aasta tõenditel põhinevad juhised kõrge vererõhu juhtimiseks täiskasvanutel Kaheksandasse riiklikusse ühiskomiteesse (JNC 8) JAMA määratud paneeli liikmete aruanne. 2014; 311(5): 507-520.

4. SPRINT uurimisrühm. N.Engl. J. Med. 2015; 373:2103-2116.

5. Whelton P. K., CareyR. M., Aronow W. S., CaseyD. E. Jr., Collins K. J., Dennison HimmelfarbC., DePalma S.M., GiddingS., JamersonK. D. ., JonesWDA . ., MacLaughlin E.J., Muntner P., OvbiageleB., SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A.Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017. aasta ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA juhised kõrge vererõhu ennetamiseks, tuvastamiseks, hindamiseks ja juhtimiseks täiskasvanutel: American College of Cardio -logy aruanne /American Heart Association kliinilise praktika juhiste töörühm. hüpertensioon. juuni 2018; -
71-(6): e13-e115.

6. EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK. Vererõhu alandamine südame-veresoonkonna haiguste ja surma ennetamiseks: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs . Lancet. 2016. 5. märts; 387 (10022): 957-967.

7. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Vererõhu alandamise mõju hüpertensiooni esinemissagedusele: 7. Rohkem vs. vähem intensiivne vererõhu alandamine ja erinevad saavutatud vererõhutasemed  -  uuendatud randomiseeritud uuringute ülevaade ja metaanalüüsid. J. Hüpertensioon. 2016. aprill; 34(4): 613-22.

Teemanumber "Kardioloogia, reumatoloogia, kardiokirurgia" nr 3 (58) cherven 2018

30.11.2019 Kardioloogia Neuroloogia Mittevalvulaarse kodade virvendusarütmiaga patsientide ravi pärast intrakraniaalset hemorraagiat: neuroloogi ja kardioloogi tandem

25.-27. kevad Kiievis Ukraina XXNational Cardiologists Congress on laiaulatuslik foorum, kuhu traditsiooniliselt kutsutakse üles nii teadlaste kui ka arstide aktiivset sissevoolu. Aastaid laimati kongressi teadusprogrammis väga erinevaid interdistsiplinaarseid kliinilisi probleeme, millest üks olulisemaid oli südame-ajukahjustus. Zocrema, palju dopovidey oli seotud mittevalvulaarse kodade virvenduse (NAF) patsientide ravi praktiliste aspektidega, kuna see on ülekaalukalt kõige olulisem ajuinsuldi tekke riskitegur.

29.11.2019 Kardioloogia Uus pilk atsetüülsalitsüülhappe allaneelamise ennetamisele suhkurtõvega patsientidel

Tserebrodiabeedi (CD) levimus kasvab maailmas pidevalt arenevates rikastes riikides, juba 10% (Fras Z., 2019). Hinnanguliselt haigestus 2017. aastal Euroopas 2. tüüpi CD-sse ligi 60 miljonit täiskasvanut, kellest pooltel jäi haigus diagnoosimata (Cosentino F. et al., 2019). ...

Arteriaalne hüpertensioon on südame-veresoonkonna, tserebrovaskulaarsete ja neeruhaiguste tekke peamine riskitegur. Arteriaalne hüpertensioon, selles artiklis antakse kliinilised soovitused

Arteriaalne hüpertensioon on südame-veresoonkonna, tserebrovaskulaarsete ja neeruhaiguste tekke peamine riskitegur. Arteriaalne hüpertensioon, kliinilised soovitused - anname selles artiklis.

Arteriaalse hüpertensiooni määratlus

Arteriaalne hüpertensioon on suurenenud süstoolse vere sündroom vererõhk(SBP) ≥ 140 mmHg ja/või diastoolne vererõhk (DBP) ≥ 90 mmHg.

Need vererõhu (BP) läved põhinevad randomiseeritud kontrollitud uuringute tulemustel, mis on näidanud ravi teostatavust ja kasu, mille eesmärk on vähendada vererõhu taset "hüpertensiooni" ja "sümptomaatilise arteriaalse hüpertensiooniga" patsientidel.

Mõiste "hüpertensioon" (AH), pakkus välja G.F. Lang 1948. aastal vastab terminile "essentsiaalne hüpertensioon" (hüpertensioon), mida kasutatakse välismaal.

Hüpertensiooni all mõistetakse tavaliselt kroonilist haigust, mille puhul vererõhu tõus ei ole seotud ilmsete põhjuste tuvastamisega, mis viivad sekundaarsete vormide tekkeni. arteriaalne hüpertensioon(AG).

Hüpertensioon on ülekaalus kõigi arteriaalse hüpertensiooni vormide seas, selle levimus on üle 90%. Tulenevalt asjaolust, et GB on haigus, millel on kirjanduses erinevad kulgemise variandid, kasutatakse termini "hüpertensioon" asemel terminit " arteriaalne hüpertensioon(hüpertensioon)".

Hüpertensiooni etioloogia ja patogenees

Hüpertensiooni patogenees pole täielikult teada. Vererõhu tõusu hemodünaamiline alus on arterioolide toonuse tõus sümpaatilise arteriaalse hüperaktivatsiooni tõttu. närvisüsteem.

Veresoonte toonuse reguleerimisel on praegu suur tähtsus närvilise ergastuse vahendajatel nii kesknärvisüsteemis kui ka kõigis lülides närviimpulsside edastamisel perifeeriasse, st veresoontesse.

Katehhoolamiinid (peamiselt norepinefriin) ja serotoniin on esmatähtsad. Nende akumuleerumine kesknärvisüsteemis on oluline tegur, mis säilitab kõrgemate regulatiivsete vaskulaarsete keskuste suurenenud erutuse, millega kaasneb sümpaatilise närvisüsteemi toonuse tõus. Sümpaatiliste keskuste impulsid edastatakse keerukate mehhanismide kaudu.

Näidatud on vähemalt kolm teed:

1. piki sümpaatilisi närvikiude.
2. Edastades ergastuse mööda preganglionaarseid närvikiude neerupealistele, millele järgneb katehhoolamiinide vabanemine.
3. Hüpofüüsi ja hüpotalamuse ergastamisel, millele järgneb vasopressiini vabanemine verre.

Seejärel võib lisaks neurogeensele mehhanismile lisada (järgi) ka teisi vererõhku tõstvaid mehhanisme, eriti humoraalseid. Seega võib hüpertensiooni korral eristada kahte tegurite rühma:

• neurogeenne, avaldades sümpaatilise närvisüsteemi kaudu otsest mõju arterioolide toonusele,
• humoraalne, mis on seotud katehhoolamiinide ja mõnede teiste bioloogiliselt aktiivsete ainete (reniin, neerupealiste koore hormoonid jne) suurenenud vabanemisega, mis samuti põhjustavad survet avaldavat toimet.

Hüpertensiooni patogeneesi kaalumisel tuleb arvesse võtta ka depressiivse toimega mehhanismide (depressori baroretseptorid, neerude humoraalne depressorisüsteem, angiotensinaas jne) rikkumist (nõrgenemist). Pressor- ja depressiivsete süsteemide aktiivsuse suhte rikkumine põhjustab arteriaalse hüpertensiooni arengut.

Arteriaalse hüpertensiooni epidemioloogia

Arteriaalne hüpertensioon (hüpertensioon) on südame-veresoonkonna haiguste (müokardiinfarkt, insult,. isheemiline haigus südamehaigus (CHD), krooniline südamepuudulikkus), tserebrovaskulaarne (isheemiline või hemorraagiline insult, mööduv isheemiline atakk) ja neeruhaigus (krooniline neeruhaigus).

Kardiovaskulaarsed ja tserebrovaskulaarsed haigused, mida ametlik statistika esitatakse vereringesüsteemi haigustena (CVD), on Venemaa Föderatsioonis peamised surmapõhjused, mis moodustavad üle 55% kõigist põhjustest põhjustatud surmade koguarvust.

Kaasaegses ühiskonnas on hüpertensiooni levimus märkimisväärne, välismaiste uuringute kohaselt on täiskasvanud elanikkonnast 30–45% ja Venemaa uuringute kohaselt umbes 40%.

Venemaa elanikkonnas on hüpertensiooni levimus meeste seas veidi kõrgem, mõnes piirkonnas ulatub see 47% -ni, naiste seas on hüpertensiooni levimus umbes 40%.

ICD 10 kodeering

• Haigused, mida iseloomustab kõrge vererõhk (I10-I15)
• I10 – Essentsiaalne (primaarne) hüpertensioon
• I11 - Hüpertensiivne südamehaigus
• I12 - hüpertensiivne haigus neerude esmase kahjustusega
• I13 - hüpertensiivne haigus neerude esmase kahjustusega
• I15 - Sekundaarne hüpertensioon.

Sekundaarne hüpertensioon

Klassifikatsioon

Üle 18-aastaste inimeste vererõhutasemete klassifikatsioon on toodud tabelis 1.

Tabel 1 – vererõhutasemete klassifikatsioon (mm Hg)

Märge. * - ISAG tuleks liigitada 1, 2, 3 spl. vastavalt süstoolse vererõhu tasemele.

Kui SBP ja DBP väärtused kuuluvad erinevatesse kategooriatesse, hinnatakse hüpertensiooni astet kõrgemas kategoorias. Ambulatoorse vererõhu jälgimise (ABPM) ja vererõhu monitooringu (SBP) tulemused võivad aidata hüpertensiooni diagnoosimisel, kuid ei asenda korduvaid vererõhu mõõtmisi haiglas (kontoris või kliinilises vererõhus). Hüpertensiooni diagnoosimise kriteeriumid ABPM, SBP ja arsti tehtud vererõhu mõõtmise tulemuste põhjal on erinevad. Andmed on esitatud tabelis

2. Erilist tähelepanu tuleks pöörata vererõhu läviväärtustele, mille juures SCAD-i ajal hüpertensioon diagnoositakse: SBP > 135 mm Hg. ja/või DBP > 85 mmHg

Tabel 2 – vererõhu lävitasemed (mm Hg) arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimiseks erinevate mõõtmismeetodite järgi

Kõrgenenud vererõhu kriteeriumid on suures osas tingimuslikud, kuna vererõhu taseme ja südame-veresoonkonna haiguste riski vahel on otsene seos. See ühendus algab suhteliselt madalate väärtustega - 110-115 mm Hg. Art. CAD jaoks ja 7075 mmHg. Art. ISA jaoks.

Üle 50-aastastel inimestel ennustab SBP paremini kardiovaskulaarseid tüsistusi (CVS) kui DBP, samas kui noorematel patsientidel on vastupidi. Eakatel ja seniilsetel patsientidel on suurenenud pulsirõhul (erinevus SBP ja DBP vahel) täiendav prognostiline väärtus.

Inimestel, kellel on kõrge normaalne vererõhu tase arsti vastuvõtul, on vererõhu taseme selgitamiseks (igapäevase tegevuse tingimustes) soovitatav läbi viia SCAD ja / või ABPM, samuti vererõhu dünaamiline jälgimine.

Diagnostika

Hüpertensiooni diagnoosimine ja uuring hõlmab järgmisi samme:

• kaebuste selgitamine ja anamneesi kogumine;
• vererõhu korduvad mõõtmised;
• füüsiline läbivaatus;
• laboratoorsed ja instrumentaalsed uurimismeetodid: lihtsamad esimesel etapil ja keerulised - uuringu teises etapis (vastavalt näidustustele).

Vererõhu tõusu astme ja stabiilsuse määramine on soovitatav vererõhu kliinilise (kontoris) mõõtmise teel (tabel 1) patsientidel, kellel on äsja diagnoositud vererõhu tõus.

Arteriaalse hüpertensiooni ajalugu

Kommentaarid: anamneesi kogumine hõlmab teabe kogumist riskifaktorite olemasolu, POM-i subkliiniliste sümptomite, anamneesis CVD, CVD, CKD ja hüpertensiooni sekundaarsete vormide esinemise kohta, samuti varasemate kogemuste kohta hüpertensiooni ravis.

Füüsiline läbivaatus

Hüpertensiooniga patsientide eesmärk on tuvastada riskifaktorid, hüpertensiooni sekundaarsete vormide tunnused ja elundikahjustused. Mõõtke pikkust, kehakaalu koos kehamassiindeksi (KMI) arvutamisega kg/m2 (määratakse kehakaalu kilogrammides jagamisel pikkuse ruuduga meetrites) ja vööümbermõõtu, mida mõõdetakse seisvas asendis (patsient peaks kandma ainult aluspesu , on mõõtmispunkt niudeharja ülaosa ja ribide alumise külgserva vahelise kauguse keskpunkt), tuleb mõõdulint hoida horisontaalselt.

• vere ja uriini üldine analüüs;
• glükoosi uuring vereplasmas (tühja kõhuga);
• üldkolesterooli (TC), kõrge tihedusega lipoproteiinide kolesterooli (HDL-C), madala tihedusega lipoproteiinide kolesterooli (LDL-C), triglütseriidide (TG) uuring;
• kaaliumi ja naatriumi uurimine vereseerumis;

Vererõhu enesekontrolli meetod – SCAD-i käigus saadud vererõhuindikaatorid, võib olla väärtuslik täiendus kliinilisele vererõhule hüpertensiooni diagnoosimisel ja ravi efektiivsuse jälgimisel, kuid soovitab kasutada muid standardeid (tabel 2). .

SCAD-meetodil saadud BP väärtus korreleerub tihedamalt POM-i ja haiguse prognoosiga kui kliiniline BP ning selle ennustav väärtus on võrreldav igapäevase BP jälgimise meetodiga pärast soo ja vanuse kohandamist.

On tõestatud, et SCAD-meetod suurendab patsientide ravist kinnipidamist. SCAD-meetodi kasutamise piirangud on juhud, kui patsient kaldub saadud tulemusi kasutama teraapia enesekorrektsiooniks.

Tuleb arvestada, et see ei saa anda teavet vererõhutasemete kohta “igapäevase” (reaalse) päevase aktiivsuse ajal, eriti töölkäival elanikkonnal, ja öösel. ACS-i jaoks saab kasutada traditsioonilisi sihvermõõturitega tonomeetreid, aga ka sertifitseerimise läbinud automaatseid ja poolautomaatseid koduseks kasutamiseks mõeldud seadmeid.

Vererõhutaseme hindamiseks olukorras, kus patsiendi enesetunne järsult halveneb väljaspool statsionaarseid tingimusi (reisidel, tööl jne), on võimalik soovitada kasutada automaatseid randme vererõhumõõtjaid, kuid koos samad reeglid vererõhu mõõtmisel (2-3 korda mõõtmine, käe asukoht südame kõrgusel jne). Tuleb meeles pidada, et randmelt mõõdetud vererõhk võib olla veidi madalam kui õlavarre vererõhk.

Arteriaalse rõhu igapäevase jälgimise meetodil on mitmeid konkreetseid eeliseid:

Ainult ABPM meetod võimaldab määrata vererõhu ööpäevast rütmi, öist hüpotensiooni või hüpertensiooni, vererõhu dünaamikat varajastel hommikutundidel, ravimite antihüpertensiivse toime ühtlust ja piisavust.

Soovitada võib ainult seadmeid, mis on rahvusvaheliste protokollide kohaselt edukalt läbinud kliinilised uuringud, mis kinnitavad mõõtmiste täpsust. ABPM-i andmete tõlgendamisel tuleks keskenduda päeva, öö ja päeva vererõhu keskmistele väärtustele; päevaindeks (päevase ja öise vererõhu erinevus); vererõhu väärtus hommikul; BP varieeruvus, päevane ja öine (std) ja rõhu koormuse indikaator (protsent kõrgendatud BP väärtustest päevasel ja öösel).

Kliinilised näidustused ABPM-i ja SCAD-i kasutamiseks diagnostilistel eesmärkidel:

1. Valge kitli hüpertensiooni kahtlus.
2. I astme hüpertensiooniga patsiendid kliinilise vererõhu järgi.
3. Kõrge kliiniline BP inimestel, kellel ei ole POM-i ja kellel on madal üldine kardiovaskulaarne risk.
4. "maskeeritud" hüpertensiooni kahtlus.
5. Kõrge normaalne kliiniline vererõhk.
6. Normaalne kliiniline BP POM-iga inimestel ja kõrge üldise kardiovaskulaarse riskiga inimestel.
7. "Valge kitli hüpertensiooni" tuvastamine hüpertensiooniga patsientidel.
8. Kliinilise BP olulised kõikumised sama või erinevate arstivisiitide ajal.
9. Vegetatiivne, ortostaatiline, söögijärgne, ravimite hüpotensioon; hüpotensioon päevase une ajal.
10. Kõrgenenud kliiniline vererõhk või preeklampsia kahtlus rasedatel.
11. Tõelise ja vale refraktaarse hüpertensiooni tuvastamine.

ABPM-i spetsiifilised näidustused:

1. Ilmnevad lahknevused kliinilise vererõhu taseme ja SCAD-i andmete vahel.
2. Vererõhu ööpäevase rütmi hindamine.
3. Öise hüpertensiooni kahtlus või öise BP vähenemise puudumine, nt uneapnoe, kroonilise neeruhaiguse või diabeediga patsientidel.
4. BP varieeruvuse hindamine.

Hüpertensiooniga patsientidel on soovitatav kasutada CT-d või MRI-d hüpertensiooni tüsistuste (asümptomaatilised ajuinfarktid, lakunaarinfarktid, mikrohemorraagiad ja valgeaine kahjustused düstsirkulatsioonilise entsefalopaatia korral, mööduvad isheemilised atakid/insuldid) tuvastamiseks.

Üldise (kogu) kardiovaskulaarse riski hindamine

Asümptomaatilistel hüpertensiivsetel patsientidel, kellel ei ole südame-veresoonkonna haigusi, kroonilist neeruhaigust ega diabeeti, on soovitatav riskide stratifitseerimine süsteemse koronaarriski hindamise (SCORE) mudeli abil.

Kommentaarid: Soovitatav on tuvastada sihtorgani kahjustus, kuna on tõendeid selle kohta, et sihtorgani kahjustus ennustab SCORE-st sõltumatut CV suremust.

Tabel 3. Riski kihistumine arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel

Märge. BP - arteriaalne rõhk, AG - arteriaalne hüpertensioon, CKD - ​​krooniline neeruhaigus, DM - suhkurtõbi; DBP - diastoolne vererõhk, SBP - süstoolne vererõhk.

Tabel 4 – prognoosi mõjutavad riskitegurid, mida kasutatakse kardiovaskulaarse koguriski kihistamiseks

Diagnoosi formuleerimine

Diagnoosi koostamisel tuleks võimalikult täielikult kajastada RF, POM, CVD, CVD, CKD, kardiovaskulaarse riski olemasolu. Äsja diagnoositud hüpertensiooniga patsientidel tuleb näidata vererõhu tõusu aste. Kui patsient, siis on diagnoosimisel näidatud hüpertensiooni aste vastuvõtu ajal. Samuti on vaja näidata haiguse staadiumi.

GB kolmeastmelise klassifikatsiooni kohaselt tähendab I staadium GB POM-i puudumist, II staadium GB - muutuste olemasolu ühes või mitmes sihtorganis. GB staadiumi diagnoos tehakse CVD, CVD, CKD juuresolekul.

Tabel 5 – patsientide ravi taktika sõltuvalt kardiovaskulaarsest koguriskist

Arteriaalse hüpertensiooni ravi

Teraapia eesmärgid

Hüpertensiivsete patsientide ravi peamine eesmärk on maksimaalne vähendamine risk hüpertensiooni tüsistuste tekkeks: fataalne ja mittefataalne CVD, CVD ja CKD.

Selle eesmärgi saavutamiseks on vaja alandada vererõhku sihttasemeni, korrigeerida kõiki muudetavaid riskifaktoreid (suitsetamine, düslipideemia, hüperglükeemia, rasvumine jne), ennetada/aeglustada progresseerumist ja/või vähendada raskusastet (taandareng). POM-i ravis, samuti olemasolevate südame-veresoonkonna haiguste, tserebrovaskulaarsete ja neeruhaiguste ravis (tabel 5).

Hüpertensiooniga patsiendi jaoks on kõige olulisem otsus antihüpertensiivse ravi määramise otstarbekuse kohta. Näidustused AGT määramiseks määratakse individuaalselt, lähtudes kogu (kogu) CVR-i väärtusest (tabel 5).

Elustiili sekkumised

Kõigile hüpertensiooniga patsientidele soovitatakse sekkuda elustiili järgimisse. Hüpertensiooni mittemedikamentoossed ravimeetodid aitavad alandada vererõhku, vähendavad vajadust antihistamiinikumide järele ja suurendavad nende efektiivsust, võimaldavad korrigeerida riskitegureid, käitumist. esmane ennetus Hüpertensioon kõrge normaalse vererõhuga patsientidel ja riskifaktoritega patsientidel.

Kommentaarid: On kindlaid tõendeid seose kohta soola tarbimise ja BP taseme vahel. Liigne soola tarbimine võib mängida rolli refraktaarse hüpertensiooni tekkes. Standardne soola tarbimine on paljudes riikides 9–12 g päevas (80% tarbitavast soolast on nn varjatud sool), selle tarbimise vähendamine 5 g-ni päevas hüpertensiivsetel patsientidel viib SBP vähenemiseni. 4-5 mm Hg . Art.

Naatriumipiirangu mõju on tugevam eakatel ja seniilsetel patsientidel, DM, MS ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Soola piiramine võib kaasa tuua võetavate antihistamiinikumide arvu ja nende annuste vähenemise.

1. Patsientidel soovitatakse alkohoolsete jookide tarbimist vähendada.
2. Patsientidel soovitatakse oma dieeti muuta
3. Patsientidel soovitatakse normaliseerida kehakaalu.
4. Patsiente julgustatakse suurendama füüsilist aktiivsust.
5. Patsientidel soovitatakse suitsetamisest loobuda.

Arteriaalse hüpertensiooni (hüpertensiooni) sekundaarsete vormide diagnoosimine ja ravi

Sekundaarne (sümptomaatiline) hüpertensioon - haigused, mille puhul vererõhu tõusu põhjuseks on erinevate organite või süsteemide kahjustus ning hüpertensioon on vaid üks haiguse sümptomitest. Sekundaarne hüpertensioon tuvastatakse 5-25% hüpertensiooniga patsientidest. Hüpertensiooni sekundaarsete vormide diagnoosimiseks on patsiendi üksikasjalik uurimine põhimõtteliselt oluline, alustades: laboratoorne diagnostika, keerukate instrumentaalmeetodite teostamiseks.

Kirurgia

Kui ravimteraapia ebaõnnestub, on soovitatav kasutada invasiivseid protseduure, nagu neerude denervatsioon ja baroretseptori stimulatsioon.

Hüpertensioon või muu arteriaalne hüpertensioon suurendab oluliselt insuldi, südameinfarkti, veresoontehaiguste ja kroonilise neeruhaiguse tõenäosust. Haigestumuse, suremuse ja ühiskonnale tekitatavate kulude tõttu on hüpertensiooni ennetamine ja ravi oluline rahvatervise probleem. Õnneks on hiljutised edusammud ja uuringud selles valdkonnas viinud parema arusaamiseni hüpertensiooni patofüsioloogiast ning uute farmakoloogiliste ja sekkuvate ravimeetodite väljatöötamiseni selle levinud haiguse jaoks.

Arengumehhanismid

Miks hüpertensioon tekib, on endiselt ebaselge. Selle arengumehhanismil on palju tegureid ja see on väga keeruline. See hõlmab mitmesuguseid keemilised ained, veresoonte reaktiivsus ja toonus, vere viskoossus, südame ja närvisüsteemi töö. Eeldatakse geneetilist eelsoodumust hüpertensiooni tekkeks. Üks kaasaegseid hüpoteese on idee immuunhäiretest kehas. immuunrakud immutavad sihtorganeid (veresooned, neerud) ja põhjustavad püsivaid häireid nende töös. Seda on täheldatud eriti HIV-nakkusega isikutel ja patsientidel, kes on pikka aega võtnud immunosupressante.

Esialgu moodustub tavaliselt labiilne arteriaalne hüpertensioon. Sellega kaasneb rõhunäitajate ebastabiilsus, südame töö suurenemine ja veresoonte toonuse tõus. See on haiguse esimene etapp. Sel ajal registreeritakse sageli diastoolne hüpertensioon - ainult madalama rõhu näitaja tõus. See on eriti levinud noorte naiste puhul, kes on ülekaalulised ja seotud tursega. veresoonte sein ja suurenenud perifeerne takistus.

Seejärel muutub rõhu tõus konstantseks, mõjutatud on aordi, südame, neerude, võrkkesta ja aju. Algab haiguse teine ​​etapp. Kolmandat etappi iseloomustab tüsistuste tekkimine kahjustatud elunditest - müokardiinfarkt, neerupuudulikkus, nägemiskahjustus, insult ja muud tõsised seisundid. Seetõttu nõuab isegi labiilne arteriaalne hüpertensioon õigeaegset avastamist ja ravi.

Hüpertensiooni progresseerumine näeb tavaliselt välja järgmine:

• mööduv arteriaalne hüpertensioon (ajutine, ainult stressi ajal või hormonaalsed häired) 10–30-aastastel inimestel, millega kaasneb südame kaudu vere eritumise suurenemine;
• varane, sageli labiilne arteriaalne hüpertensioon alla 40-aastastel isikutel, kellel on juba suurenenud vastupanu väikeste veresoonte verevoolule;
• haigus, millega kaasneb sihtorgani kahjustus 30–50-aastastel inimestel;
• tüsistuste lisandumine eakatel; sel ajal, pärast infarkti, südamelihas nõrgeneb, südame töö ja südame väljund väheneb ning vererõhk sageli langeb – seda seisundit nimetatakse "peata hüpertensiooniks" ja see on südamepuudulikkuse tunnuseks.

Haiguse areng on tihedalt seotud organismi hormonaalsete häiretega, eeskätt "reniin-angiotensiin-aldosterooni" süsteemis, mis vastutab vee koguse ja veresoonte toonuse eest organismis.

Haiguse põhjused

Essentsiaalne hüpertensioon, mis moodustab kuni 95% kõigist hüpertensiooni juhtudest, tekib väliste ebasoodsate tegurite mõjul koos geneetilise eelsoodumusega. Siiski ei ole kindlaks tehtud konkreetseid geneetilisi kõrvalekaldeid, mis põhjustavad haiguse arengut. Muidugi on erandeid, kui ühe geeni töö rikkumine põhjustab patoloogia arengut - see on Liddle'i sündroom, teatud tüüpi neerupealiste patoloogia.

Sekundaarne arteriaalne hüpertensioon võib olla erinevate haiguste sümptom.

Neerupõhjused moodustavad kuni 6% kõigist hüpertensiooni juhtudest ja hõlmavad neerude kudede (parenhüümi) ja veresoonte kahjustusi. Renoparenhümaalne arteriaalne hüpertensioon võib tekkida järgmiste haiguste korral:

• polütsüstiline;
• krooniline neeruhaigus;
• Liddle'i sündroom;
• kuseteede kokkusurumine kivi või kasvaja poolt;
• kasvaja, mis eritab reniini, võimsat vasokonstriktorit.

Renovaskulaarne hüpertensioon on seotud neere toitvate veresoonte kahjustusega:

• aordi koarktatsioon;
• vaskuliit;
• neeruarteri ahenemine;
• kollagenoosid.

Endokriinne arteriaalne hüpertensioon on harvem - kuni 2% juhtudest. Neid võivad põhjustada teatud ravimid, nagu anaboolsed steroidid, suukaudsed rasestumisvastased vahendid, prednisoloon või mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Samuti tõstavad vererõhku alkohol, kokaiin, kofeiin, nikotiin ja lagritsajuurepreparaadid.

Rõhu tõusuga kaasnevad paljud neerupealiste haigused: feokromotsütoom, aldosterooni suurenenud tootmine ja teised.

On rühm hüpertensioone, mis on seotud ajukasvajate, poliomüeliidi või kõrge koljusisese rõhuga.

Lõpuks ärge unustage neid haiguse haruldasemaid põhjuseid:

• hüpertüreoidism ja hüpotüreoidism;
• hüperkaltseemia;
• hüperparatüreoidism;
• akromegaalia;
• obstruktiivne uneapnoe sündroom;
• rasedusaegne hüpertensioon.

Obstruktiivne uneapnoe sündroom - ühine põhjus suurenenud rõhk. Kliiniliselt väljendub see hingamise perioodilises seiskumises une ajal norskamise ja hingamisteede ummistuste ilmnemises. Ligikaudu pooltel neist patsientidest on kõrge vererõhk. Selle sündroomi ravi võimaldab normaliseerida hemodünaamilisi parameetreid ja parandada patsientide prognoosi.

Definitsioon ja klassifikatsioon

Vererõhu tüübid - süstoolne (areneb veresoontes süstooli ajal, see tähendab südame kokkutõmbumisel) ja diastoolne (säilitatakse veresoonte voodis tänu selle toonusele müokardi lõõgastumise ajal).

Klassifitseerimissüsteemil on tähtsust otsustada ravi või terapeutiliste sekkumiste agressiivsuse üle.

Arteriaalne hüpertensioon on rõhu tõus kuni 140/90 mm Hg. Art. ja kõrgemale. Sageli suurenevad mõlemad näitajad, mida nimetatakse süstool-diastoolseks hüpertensiooniks.

Pealegi, vererõhk hüpertensiooni korral võib kroonilisi antihüpertensiivseid ravimeid kasutavatel inimestel olla normaalne. Diagnoos on sel juhul selge haiguse ajaloo põhjal.

Nad räägivad prehüpertensioonist rõhutasemel kuni 139/89 mm Hg. Art.

Arteriaalse hüpertensiooni astmed:

• esimene: kuni 159/99 mm Hg. Art.;
• teine: alates 160 / alates 100 mm Hg. Art.

Selline jaotus on teatud määral tingimuslik, kuna samal patsiendil on erinevates tingimustes erinevad rõhuindikaatorid.

Antud klassifikatsioon põhineb keskmiselt kahel või enamal väärtusel, mis on saadud igal kahel või enamal visiidil pärast arsti esialgset läbivaatamist. Ebatavaliselt madalaid näitu tuleks hinnata ka kliinilise tähtsuse seisukohalt, sest need võivad mitte ainult halvendada patsiendi enesetunnet, vaid olla ka tõsise patoloogia tunnuseks.

Arteriaalse hüpertensiooni klassifikatsioon: see võib olla esmane, arenenud tänu geneetilised põhjused. Kus tõeline põhjus haigus jääb teadmata. Sekundaarset hüpertensiooni põhjustavad mitmesugused teiste organite haigused. Oluline (ilma ilmne põhjus) arteriaalset hüpertensiooni täheldatakse täiskasvanutel 95% kõigist juhtudest ja seda nimetatakse hüpertensiooniks. Lastel domineerib sekundaarne hüpertensioon, mis on mõne muu haiguse tunnuseks.

Raske arteriaalne hüpertensioon, mida ei saa ravida, on sageli seotud täpselt tundmatu sekundaarse vormiga, näiteks primaarse hüperaldosteronismiga. Kontrollimatu vorm diagnoositakse, kui kolme erineva antihüpertensiivse ravimi, sealhulgas diureetikumi kombinatsioon ei vii rõhku normaalsele tasemele.

Kliinilised tunnused

Arteriaalse hüpertensiooni sümptomid on sageli ainult objektiivsed, st patsient ei tunne kaebusi enne, kui tal on sihtorganite kahjustus. See on haiguse salakavalus, sest II-III staadiumis, kui süda, neerud, aju, silmapõhja on juba kahjustatud, on neid protsesse peaaegu võimatu tagasi pöörata.

Millistele tunnustele tuleb tähelepanu pöörata ja arstiga nõu pidada või vähemalt ise tonomeetriga rõhku mõõtma hakata ja see enesekontrollipäevikusse kirja panna:

• tuim valu rindkere vasakul küljel;
• südame rütmihäired;
• kaelavalu;
• aeg-ajalt pearinglus ja tinnitus;
• nägemise halvenemine, täppide ilmumine, "kärbsed" silmade ees;
• õhupuudus pingutusel;
• käte ja jalgade tsüanoos;
• jalgade turse või turse;
• lämbumis- või hemoptüüsihood.

Hüpertensioonivastase võitluse oluline osa on õigeaegne täieõiguslik tervisekontroll, mille iga inimene saab oma kliinikus tasuta läbida. Üle riigi tegutsevad ka tervisekeskused, kus arstid räägivad haigusest ja viivad läbi selle esmase diagnoosi.

Hüpertensiivne kriis ja selle oht

Hüpertensiivse kriisi korral tõuseb rõhk 190/110 mm Hg-ni. Art. ja veel. Selline arteriaalne hüpertensioon võib põhjustada siseorganite kahjustusi ja mitmesuguseid tüsistusi:

• neuroloogiline: hüpertensiivne entsefalopaatia, ajuveresoonkonna õnnetused, ajuinfarkt, subarahnoidaalne hemorraagia, koljusisene hemorraagia;
• kardiovaskulaarne: müokardi isheemia / südameatakk, äge kopsuturse, aordi dissektsioon, ebastabiilne stenokardia;
• teised: teravad neerupuudulikkus, retinopaatia koos nägemise kadumisega, eklampsia raseduse ajal, mikroangiopaatiline hemolüütiline aneemia.

Hüpertensiivne kriis nõuab viivitamatut arstiabi.

Gestatsiooniline hüpertensioon on osa nn OPG-preeklampsiast. Kui te arstilt abi ei otsi, võib teil tekkida preeklampsia ja eklampsia – haigusseisundid, mis eluohtlik ema ja loode.

Diagnoos

Arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimine hõlmab tingimata patsiendi rõhu täpset mõõtmist, anamneesi sihipärast kogumist, üldist läbivaatust ning laboratoorsete ja instrumentaalsete andmete, sealhulgas 12-kanalilise elektrokardiogrammi, vastuvõtmist. Need sammud on vajalikud järgmiste sätete kindlaksmääramiseks:

• sihtorganite kahjustus (süda, aju, neerud, silmad);
• hüpertensiooni tõenäolised põhjused;
• teraapia biokeemiliste mõjude edasiseks hindamiseks.

Põhineb teatud kliiniline pilt või kui kahtlustatakse sekundaarset hüpertensiooni, võib teha muid analüüse - kusihappe tase veres, mikroalbuminuuria (valk uriinis).

• ehhokardiograafia südame seisundi määramiseks;
• siseorganite ultraheliuuring, et välistada neerude ja neerupealiste kahjustused;
• tetrapolaarne reograafia hemodünaamika tüübi määramiseks (ravi võib sellest sõltuda);
• rõhu jälgimine ambulatoorselt, et selgitada välja kõikumised päevasel ja öisel ajal;
• elektrokardiogrammi igapäevane jälgimine koos uneapnoe määratlusega.

Vajadusel on ette nähtud neuroloogi, oftalmoloogi, endokrinoloogi, nefroloogi ja teiste spetsialistide läbivaatus, diferentsiaaldiagnostika sekundaarne (sümptomaatiline) hüpertensioon.

Arteriaalse hüpertensiooni ravi esimese sammuna hõlmab elustiili korrigeerimist.

Elustiil

Surve ja südameriski vähendamine on võimalik, kui järgitakse vähemalt kahte järgmistest reeglitest:

• kehakaalu langus (10 kg kaotusega väheneb rõhk 5–20 mm Hg);
• alkoholitarbimise vähendamine meestel 30 mg etanoolini ja normaalkaalulistel naistel 15 mg etanoolini päevas;
• soola tarbimine mitte rohkem kui 6 grammi päevas;
• piisav kaaliumi, kaltsiumi ja magneesiumi tarbimine koos toiduga;
• suitsetamisest loobuda;
• küllastunud rasvade (st tahkete, loomsete) ja kolesterooli tarbimise vähendamine;
• aeroobne treening pool tundi päevas peaaegu iga päev.

Ravi

Kui kõigist meetmetest hoolimata arteriaalne hüpertensioon püsib, on erinevaid võimalusi ravimteraapia. Vastunäidustuste puudumisel ja alles pärast arstiga konsulteerimist on esmavaliku ravim tavaliselt diureetikum. Tuleb meeles pidada, et enesega ravimine võib hüpertensiooniga patsientidel põhjustada pöördumatuid negatiivseid tagajärgi.

Riski või juba väljakujunenud lisaseisundi olemasolul kaasatakse raviskeemi ka teised komponendid: AKE inhibiitorid (enalapriil jt), kaltsiumi antagonistid, beetablokaatorid, angiotensiini retseptori blokaatorid, aldosterooni antagonistid erinevates kombinatsioonides. Ravi valik toimub ambulatoorselt pikka aega, kuni leitakse patsiendile optimaalne kombinatsioon. Seda tuleb pidevalt kasutada.

Teave patsientidele

Hüpertensioon on haigus kogu eluks. Sellest on võimatu vabaneda, välja arvatud sekundaarne hüpertensioon. Haiguse optimaalseks kontrolli all hoidmiseks pidev töö iseendaga ja uimastiravi. Patsient peab käima "Arteriaalse hüpertensiooniga patsientide koolis", sest ravist kinnipidamine vähendab kardiovaskulaarset riski ja pikendab eluiga.

Mida peaks hüpertensiooniga patsient teadma ja tegema:

• säilitada normaalne kaal ja vööümbermõõt;
• tegeleda pidevalt kehalise treeninguga;
• tarbida vähem soola, rasva ja kolesterooli;
• tarbige rohkem mineraalaineid, eriti kaaliumi, magneesiumi, kaltsiumi;
• piirata alkohoolsete jookide kasutamist;
• suitsetamisest ja psühhoaktiivsete ainete kasutamisest loobuda.

Regulaarne vererõhu jälgimine, visiidid arsti juurde ja käitumise korrigeerimine aitavad hüpertensiooniga patsiendil säilitada kõrget elukvaliteeti pikki aastaid.

-->

3 astme hüpertensiooni tunnused

1. Mis on 3 kraadi hüpertensioon
2. Hüpertensiooniga patsientide riskirühmad
3. Sümptomid
4. Millele tähelepanu pöörata
5. III astme hüpertensiooni arengu põhjused

Hüpertensioon on üsna levinud probleem. Kõige ohtlikum variant on 3. aste seda haigust, kuid diagnoosi tegemisel näidatakse ära riski staadium ja aste.

Inimesed, kellel on kõrge vererõhk, peaksid mõistma, mida see ähvardab, et võtta õigeaegselt piisavaid meetmeid ja mitte suurendada niigi suurt tüsistuste riski. Näiteks kui diagnoos on hüpertensioonirisk 3, mis see on, mida need numbrid tähendavad?

Need tähendavad, et sellise diagnoosiga inimesel on risk hüpertensioonist tingitud tüsistuste tekkeks 20–30%. Selle näitaja ületamisel diagnoositakse hüpertensiooni aste 3, risk 4. Mõlemad diagnoosid tähendavad kiireloomuliste ravimeetmete vajadust.

Mis on 3 kraadi hüpertensioon

Seda haiguse astet peetakse raskeks. Selle määravad vererõhu indikaatorid, mis näevad välja järgmised:

• süstoolne rõhk 180 mm Hg või rohkem;
• Diastoolne - 110 mm Hg ja kõrgemale.

Samal ajal on vererõhu tase alati kõrgenenud ja seda hoitakse peaaegu pidevalt kriitiliseks peetavatel märkidel.

Hüpertensiooniga patsientide riskirühmad

Kokku on tavaks eristada 4 sellist rühma sõltuvalt südame, veresoonte ja muude sihtorganite kahjustuse tõenäosusest, samuti raskendavate tegurite olemasolust:

• 1 risk - alla 15%, raskendavaid tegureid ei esine;
• 2 risk - 15 kuni 20%, raskendavad tegurid mitte rohkem kui kolm;
• 3 riski - 20-30%, rohkem kui kolm raskendavat asjaolu;
• 4 risk - üle 30%, rohkem kui kolm raskendavat tegurit, esineb sihtorganite kahjustus.

Raskendavate tegurite hulka kuuluvad suitsetamine, vähene füüsiline aktiivsus, ülekaal, krooniline stress, kehv toitumine, suhkurtõbi, endokriinsed häired.

3. astme hüpertensiooniga, mille risk on 3, on oht tervisele. Paljud patsiendid kuuluvad 4. riskirühma. Kõrge risk on võimalik ka madalama vererõhu korral, kuna iga organism on individuaalne ja tal on oma ohutusvaru.

Lisaks astmele ja riskirühmale määratakse ka hüpertensiooni staadium:

• 1 - sihtorganites puuduvad muutused ja kahjustused;
• 2 - muutused mitmes sihtorganis;
• 3 - välja arvatud sihtorgani kahjustus pluss tüsistused: südameatakk, insult.

Sümptomid

Hüpertensiooni tekkega kuni 3. astmeni riskidega 3 ja 4 on võimatu sümptomeid mitte märgata, sest need ilmnevad üsna selgelt. Peamine sümptom on vererõhu kriitiline tase, mis põhjustab kõiki muid haiguse ilminguid.

Võimalikud ilmingud:

• Pearinglus ja peavalud koos tuikamisega;
• Vilkuv "lendab" silmade ees;
• Seisundi üldine halvenemine;
• Nõrkus kätes ja jalgades;
• Nägemisprobleemid.

Miks need sümptomid ilmnevad? Hüpertensiooni peamine probleem on veresoonte kudede kahjustus. Kõrge vererõhk suurendab veresoonte seina koormust.

Vastuseks sellele on sisemine kiht kahjustatud ja veresoonte lihaskiht suureneb, mille tõttu nende luumen kitseneb. Samal põhjusel muutuvad veresooned vähem elastseks, nende seintele tekivad kolesterooli laigud, veresoonte luumen kitseneb veelgi ja vereringe muutub veelgi raskemaks.

Üldiselt on terviserisk väga kõrge ja 3. astme hüpertensioon riskiga 3 ähvardab puudega üsna reaalselt. Eriti mõjutatud on sihtorganid:

• Süda;
• neerud;
• Aju;
• Võrkkesta.

Mis südames toimub

Südame vasak vatsake laieneb, selle seinte lihaskiht kasvab ja müokardi elastsed omadused halvenevad. Aja jooksul ei suuda vasak vatsake oma funktsioonidega täielikult toime tulla, mis ohustab südamepuudulikkuse teket, kui õigeaegseid piisavaid meetmeid ei võeta.

Neerukahjustus

Neerud on elund, mis on rikkalikult verega varustatud, seetõttu kannatavad nad sageli kõrge vererõhu all. Neerude veresoonte kahjustus kahjustab nende verevarustust.

Tulemuseks on krooniline neerupuudulikkus, kuna veresoontes toimuvad destruktiivsed protsessid põhjustavad muutusi kudedes, mistõttu on elundi funktsioonid häiritud. Neerukahjustus on võimalik 2. astme hüpertensiooniga, 3. astme risk 3.

Hüpertensiooniga kannatab aju ka verevarustuse häirete all. Selle põhjuseks on skleroos ja veresoonte, aju enda, aga ka piki selgroogu kulgevate arterite toonuse langus.

Olukorda raskendab, kui patsiendi veresooned on tugevalt käänulised, mis sageli selles kehaosas juhtub, kuna käänulisus aitab kaasa verehüüvete tekkele. Selle tulemusena saab aju hüpertensiooni korral ilma õigeaegse piisava abita vähem toitu ja hapnikku.

Patsiendi mälu halveneb, tähelepanu väheneb. Võib-olla entsefalopaatia areng, millega kaasneb intelligentsuse langus. Need on väga ebameeldivad tagajärjed, kuna need võivad viia jõudluse vähenemiseni.

Verehüüvete moodustumine aju varustavates veresoontes suurendab isheemilise insuldi tõenäosust ja trombi eraldumine võib põhjustada hemorraagilise insuldi. Selliste seisundite tagajärjed võivad olla kehale katastroofilised.

Mõju nägemisorganitele

Mõnedel 3. astme hüpertensiooniga patsientidel, kellel on 3. astme risk, on võrkkesta veresooned kahjustatud. See mõjutab negatiivselt nägemisteravust, see väheneb ja võimalik on ka "kärbeste" virvendamine silmade ees. Mõnikord tunneb inimene survet silmamunad, selles olekus tunneb ta pidevalt uimasust, jõudlus väheneb.

Teine oht on hemorraagia.

Üks 3. astme hüpertensiooni kohutavaid tüsistusi, mille risk on 3, on hemorraagia erinevates organites. See juhtub kahel põhjusel.

1. Esiteks kaotavad paksenevad veresoonte seinad oma elastsuse nii palju, et muutuvad rabedaks.
2. Teiseks on aneurüsmi kohas võimalikud hemorraagiad, kuna siin muutuvad ülevoolu veresoonte seinad õhemaks ja kergesti rebenevad.

Väike veritsus veresoone rebendi või aneurüsmi tagajärjel põhjustab hematoomide moodustumist, suurte rebendite korral võivad hematoomid olla massilised ja kahjustada. siseorganid. Võimalik on ka tõsine verejooks, mille peatamiseks on vaja kiiret arstiabi.

Arvatakse, et inimene tunneb kohe suurenenud survet, kuid see ei juhtu alati. Igaühel on oma tundlikkuse lävi.

Hüpertensiooni arengu kõige levinum variant on sümptomite puudumine kuni hüpertensiivse kriisi alguseni. See tähendab juba 3. etapi 2. astme hüpertensiooni esinemist, kuna antud olek viitab elundikahjustusele.

Haiguse asümptomaatilise kulgemise periood võib olla üsna pikk. Kui hüpertensiivset kriisi ei teki, ilmnevad järk-järgult esimesed sümptomid, millele patsient sageli ei pööra tähelepanu, seostades kõike väsimuse või stressiga. Selline periood võib kesta isegi kuni II astme arteriaalse hüpertensiooni tekkeni riskiga 3.

Millele tähelepanu pöörata

• Regulaarne pearinglus ja peavalud;
• Pingutuse tunne templites ja raskustunne peas;
• Müra kõrvades;
• "Lendab" silmade ees;
• Üldine toonuse langus4
• Unehäired.

Kui te nendele sümptomitele tähelepanu ei pööra, siis protsess jätkub ja laevade suurenenud koormus kahjustab neid järk-järgult, nad teevad oma tööd üha halvemini, riskid kasvavad. Haigus läheb üle järgmisse staadiumisse ja järgmisele astmele. Arteriaalne hüpertensioon 3. astme risk 3 võib areneda väga kiiresti.

Selle tulemusena ilmnevad tõsisemad sümptomid:

• Ärrituvus;
• Mälu vähenemine;
• Õhupuudus vähese füüsilise koormuse korral;
• nägemishäired;
• Katkestused südame töös.

3. astme hüpertensiooni korral põhjustab 3. risk suurema tõenäosusega puude ulatusliku veresoonte kahjustuse tõttu.

III astme hüpertensiooni arengu põhjused

Sellise tõsise seisundi, nagu 3. astme hüpertensioon, arengu peamine põhjus on ravi puudumine või ebapiisav ravi. See võib juhtuda nii arsti kui ka patsiendi enda süül.

Kui arst on kogenematu või tähelepanematu ja on välja töötanud sobimatu raviskeemi, siis ei ole võimalik vererõhku alandada ja hävitavaid protsesse peatada. Sama probleem ootab ka patsiente, kes on enda suhtes tähelepanelikud ja ei järgi eriarsti juhiseid.

Õige diagnoosi jaoks on väga oluline anamnees ehk läbivaatusel, dokumentidega tutvumisel ja patsiendilt endalt saadud info. Arvesse võetakse kaebusi, vererõhu näitajaid, tüsistuste esinemist. Vererõhku tuleb regulaarselt mõõta.

Diagnoosi tegemiseks vajab arst andmeid dünaamilise vaatluse jaoks. Selleks peate mõõtma see näitaja kaks korda päevas kahe nädala jooksul. Vererõhu mõõtmise andmed võimaldavad hinnata veresoonte seisundit.

Muud diagnostilised meetmed

• Kopsude ja südamehäälte kuulamine;
• Veresoonte kimbu löökpillid;
• Südame konfiguratsiooni määramine;
• Elektrokardiogramm;
• Südame, neerude ja teiste organite ultraheli.

Keha seisundi selgitamiseks on vaja teha katseid:

• Glükoosi sisaldus vereplasmas;
• vere ja uriini üldanalüüs;
• Kreatiniini, kusihappe, kaaliumi tase;
• Kreatiniini kliirensi määramine.

Lisaks võib arst määrata konkreetsele patsiendile vajalikud täiendavad uuringud. 3. astme hüpertensiooniga patsientidel, 3. astme risk 3, on täiendavaid raskendavaid tegureid, mis nõuavad veelgi hoolikamat tähelepanu.

Hüpertensiooni 3. staadiumi riski 3 ravi hõlmab meetmete kogumit, mis hõlmab ravimteraapia, toitumine ja aktiivne elustiil. Keeldumine on kohustuslik halvad harjumused- suitsetamine ja alkoholi joomine. Need tegurid halvendavad oluliselt laevade seisundit ja suurendavad riske.

Hüpertensiooni raviks riskidega 3 ja 4 ei piisa ravimiravist ühe ravimiga. Vajalik on erinevate rühmade ravimite kombinatsioon.

Vererõhunäitajate stabiilsuse tagamiseks on ette nähtud peamiselt pikaajalised ravimid, mis kestavad kuni 24 tundi. 3. astme hüpertensiooni raviks mõeldud ravimite valimine toimub mitte ainult vererõhu näitajate, vaid ka tüsistuste ja muude haiguste olemasolu põhjal. Määratud ravimid ei tohiks olla kõrvalmõjud konkreetse patsiendi jaoks ebasoovitav.

Peamised uimastirühmad

• Diureetikum;
• AKE inhibiitorid;
• β-blokaatorid;
• kaltsiumikanali blokaatorid;
• AT2 retseptori blokaatorid.

Lisaks ravimteraapiale on vaja kinni pidada dieedist, töötada ja puhata, anda endale võimalikud koormused. Ravi tulemused ei pruugi olla märgatavad kohe pärast ravi algust. Sümptomite paranemiseni kulub palju aega.

Õige toitumine hüpertensiooni korral on ravi oluline osa.

Peate välja jätma tooted, mis aitavad kaasa rõhu tõusule ja kolesterooli kogunemisele veresoontes.

Soola tarbimine peaks olema minimaalne, ideaaljuhul mitte rohkem kui pool teelusikatäit päevas.

Keelatud tooted

• Suitsutatud tooted;
• hapukurk;
• Vürtsikad toidud;
• Kohv;
• Pooltooted;
• Tugev tee.

3. astme, riski 3 arteriaalset hüpertensiooni on võimatu täielikult välja ravida, kuid hävitavaid protsesse on tõesti võimalik peatada ja aidata organismil taastuda. 3. astme hüpertensiooniga patsientide oodatav eluiga sõltub haiguse arenguastmest, ravi õigeaegsusest ja kvaliteedist ning patsiendi vastavusest raviarsti soovitustele.

Materjali koostasid Villevalde S.V., Kotovskaja Yu.V., Orlova Ya.A.

28. Euroopa hüpertensiooni ja südame-veresoonkonna haiguste ennetamise kongressi tipphetk oli esimene ettekanne uus versioon Euroopa Kardioloogide Seltsi ja Euroopa Hüpertensiooniühingu ühised soovitused arteriaalse hüpertensiooni (AH) raviks. Dokumendi tekst avaldatakse 25. augustil 2018 samaaegselt ametlik esitlus Euroopa Kardioloogide Seltsi kongressil, mis toimub 25.-29.08.2018 Münchenis. Dokumendi täisteksti avaldamine toob kahtlemata kaasa analüüsi ja üksikasjaliku võrdluse Ameerika seltside soovitustega, mis esitati 2017. aasta novembris ja mis muudavad radikaalselt hüpertensiooni diagnostilisi kriteeriume ja vererõhu sihttasemeid (BP). Selle materjali eesmärk on anda teavet ajakohastatud Euroopa soovituste põhisätete kohta.

Täiskogu salvestust täiskogu istungist, kus soovitusi tutvustati, saate vaadata Euroopa Hüpertensiooniühingu veebisaidil www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Vererõhutasemete klassifikatsioon ja hüpertensiooni määratlus

Euroopa Hüpertensiooniühingu eksperdid säilitasid vererõhu tasemete klassifikatsiooni ja hüpertensiooni määratluse ning soovitavad klassifitseerida vererõhk optimaalseks, normaalseks, kõrgeks normaalseks ning eristada hüpertensiooni 1., 2. ja 3. astmeid (soovitusklass I, tase tõendid C) (tabel 1).

Tabel 1 Kliinilise BP klassifikatsioon

Hüpertensiooni kriteeriumiks jäi vererõhu kliinilise mõõtmise järgi tase 140 mm Hg. ja üle selle süstoolse (SBP) ja 90 mm Hg korral. ja üle selle - diastoolse (DBP) jaoks. Koduseks vererõhu mõõtmiseks jäeti hüpertensiooni kriteeriumiks SBP 135 mm Hg. ja üle ja/või DBP 85 mm Hg. ja kõrgemale. Ööpäevase vererõhu jälgimise andmetel olid diagnostilised piirpunktid keskmise ööpäevase vererõhu puhul vastavalt 130 ja 80 mm Hg, päeval - 135 ja 85 mm Hg, öösel - 120 ja 70 mm Hg (tabel 2) .

Tabel 2. Diagnostilised kriteeriumid Hüpertensioon kliiniliste ja ambulatoorsete mõõtmiste järgi

BP mõõtmine

Hüpertensiooni diagnoos põhineb jätkuvalt kliinilistel vererõhu mõõtmistel, soodustatakse ambulatoorsete BP mõõtmiste kasutamist ning rõhutatakse 24-tunnise jälgimise (ABPM) ja koduse BP mõõtmise täiendavat väärtust. Seoses kontoris mõõdetava vererõhu mõõtmisega ilma meditsiinitöötajate juuresolekuta on tunnistatud, et praegu ei ole piisavalt andmeid, et soovitada seda laialdaseks kliiniliseks kasutamiseks.

ABPM-i eelised hõlmavad järgmist: valge mantli hüpertensiooni tuvastamine, tugevam ennustusväärtus, öise vererõhu taseme hindamine, vererõhu mõõtmine patsiendi tegelikus elus, täiendav võime tuvastada ennustavaid BP fenotüüpe, lai teave ühes uuringus, sealhulgas lühike. -tähtaegne BP varieeruvus. ABPM-i piirangud hõlmavad uuringu kõrget hinda ja piiratud kättesaadavust, samuti selle võimalikku ebamugavust patsiendi jaoks.

Koduse BP mõõtmise eelised hõlmavad valge kitliga hüpertensiooni tuvastamist, kulutõhusust ja laialdast kättesaadavust, vererõhu mõõtmist tuttavates tingimustes, kus patsient on lõõgastunum kui arsti juures, patsiendi osalemine vererõhu mõõtmises, korduvkasutamine pika aja jooksul, ja varieeruvuse hindamine "päevast päeva". Meetodi puuduseks on võimalus saada mõõtmisi ainult puhkeolekus, vigade mõõtmise tõenäosus ja mõõtmiste puudumine une ajal.

Ambulatoorseks vererõhu mõõtmiseks (ABPM või kodune BP) on soovitatavad näidustused: seisundid, kus on suur valge kitli hüpertensiooni tõenäosus (kliinilisel mõõtmisel 1. astme hüpertensioon, kliinilise BP märkimisväärne tõus ilma hüpertensiooniga seotud sihtorgani kahjustuseta), seisundid. kui varjatud hüpertensioon on väga tõenäoline (kõrge kliiniliselt mõõdetud normaalne BP, normaalne kliiniline BP patsiendil, kellel on lõpporgani kahjustus või kõrge üldine kardiovaskulaarne risk), posturaalne ja söögijärgne hüpotensioon patsientidel, kes ei saa ega saa antihüpertensiivset ravi, resistentse hüpertensiooni hindamine, Vererõhu kontroll, eriti kõrge riskiga patsientidel, liigne BP reaktsioon kehaline aktiivsus, kliinilise vererõhu oluline varieeruvus, hüpotensioonile viitavate sümptomite hindamine antihüpertensiivse ravi ajal. Konkreetne ABPM-i näidustus on öise BP ja öise BP vähenemise hindamine (nt öise hüpertensiooni kahtlusel patsientidel, kellel on uneapnoe, krooniline neeruhaigus (CKD), suhkurtõbi (DM), endokriinne hüpertensioon, autonoomne düsfunktsioon).

Hüpertensiooni sõeluuring ja diagnoosimine

Hüpertensiooni diagnoosimiseks soovitatakse esimese sammuna kliiniline vererõhu mõõtmine. Hüpertensiooni tuvastamisel on soovitatav mõõta vererõhku kontrollvisiitidel (välja arvatud 3. astme vererõhu tõus, eriti kõrge riskiga patsientidel) või teha ambulatoorset BP mõõtmist (ABPM või BP enesekontroll (SBP)). . Igal visiidil tuleks teha 3 mõõtmist intervalliga 1-2 minutit, lisamõõtmine tuleks teha, kui kahe esimese mõõtmise vahe on üle 10 mmHg. Patsiendi vererõhu taseme jaoks võtke kahe viimase mõõtmise keskmine (IC). Ambulatoorset vererõhu mõõtmist soovitatakse mitmes kliinilises olukorras, nagu valge kitli või varjatud hüpertensiooni tuvastamine, ravi efektiivsuse kvantifitseerimine ja kõrvaltoimete (sümptomaatiline hüpotensioon) (IA) tuvastamine.

Kui tuvastatakse valge kitli hüpertensioon või varjatud hüpertensioon, soovitatakse kardiovaskulaarse riski vähendamiseks elustiili sekkumist, samuti regulaarset jälgimist ambulatoorse vererõhu (IC) mõõtmisega. Valge kitli hüpertensiooniga patsientidel võib hüpertensiooniga seotud sihtorganikahjustuse või kõrge/väga kõrge CV riski (IIbC) korral kaaluda hüpertensiooni meditsiinilist ravi, kuid rutiinsed vererõhku langetavad ravimid ei ole näidustatud (IIIC).

Varjatud hüpertensiooniga patsientidel tuleb ambulatoorse BP (IIaC) normaliseerimiseks kaaluda farmakoloogilist antihüpertensiivset ravi ning kontrollimatu ambulatoorse BP-ga ravitavatel patsientidel tuleks kaaluda antihüpertensiivse ravi intensiivistamist, kuna on suur kardiovaskulaarsete tüsistuste (IIaC) risk.

Seoses vererõhu mõõtmisega jääb lahendamata küsimus optimaalse vererõhu mõõtmise meetodi kohta kodade virvendusarütmiaga patsientidel.

Joonis 1. Hüpertensiooni skriinimise ja diagnoosimise algoritm.

Hüpertensiooni klassifikatsioon ja kihistumine kardiovaskulaarsete tüsistuste tekke riski järgi

Juhised säilitavad SCORE lähenemisviisi üldisele kardiovaskulaarsele riskile, tunnistades, et hüpertensiooniga patsientidel suureneb see risk oluliselt hüpertensiooniga seotud sihtorgani kahjustuse (eriti vasaku vatsakese hüpertroofia, kroonilise neeruhaiguse) korral. Hüpertensiooniga patsientide kardiovaskulaarset prognoosi mõjutavatest teguritest lisati (täpsemalt tagastati) kusihappe tase, lisati kusihappe tase, lisati varajane menopaus, psühhosotsiaalsed ja majanduslikud tegurid, südame löögisagedus puhkeolekus 80 bpm või rohkem. Hüpertensiooniga seotud asümptomaatiline sihtorgani kahjustus klassifitseeritakse mõõdukaks krooniliseks neeruhaiguseks koos glomerulaarfiltratsiooni kiirusega (GFR).<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Kardiovaskulaarsüsteemi väljakujunenud haiguste loetelu täiendab aterosklerootiliste naastude esinemine pildiuuringutes ja kodade virvendus.

Hüpertensiooni klassifitseerimisel haiguse staadiumite (hüpertensioon) järgi on kasutusele võetud lähenemine, võttes arvesse vererõhu taset, prognoosi mõjutavate riskitegurite olemasolu, hüpertensiooniga kaasnevaid sihtorganikahjustusi ja kaasuvaid haigusi (tabel 3).

Klassifikatsioon hõlmab vererõhu vahemikku kõrgest normaalsest kuni 3. astme hüpertensioonini.

AH-l (hüpertensioonil) on 3 etappi. Hüpertensiooni staadium ei sõltu vererõhu tasemest, selle määrab sihtorgani kahjustuse olemasolu ja raskusaste.

1. staadium (tüsistusteta) – võib esineda ka muid riskitegureid, kuid sihtorgani kahjustus puudub. Selles etapis klassifitseeritakse kõrge riskiga patsiendid 3. astme hüpertensiooniga patsiendid, olenemata riskitegurite arvust, samuti 2. astme hüpertensiooniga patsiendid, kellel on 3 või enam riskifaktorit. Mõõduka-kõrge riskikategooriasse kuuluvad patsiendid, kellel on 2. astme hüpertensioon ja 1-2 riskifaktorit, samuti 1. astme hüpertensioon, millel on 3 või enam riskifaktorit. Mõõduka riski kategooriasse kuuluvad 1. astme hüpertensiooni ja 1-2 riskifaktoriga patsiendid, riskifaktoriteta 2. astme hüpertensiooniga patsiendid. Kõrge normaalse BP ja 3 või enama riskifaktoriga patsiendid on madala keskmise riskiga. Ülejäänud patsiendid klassifitseeriti madala riskiga patsientideks.

2. etapp (asümptomaatiline) tähendab hüpertensiooniga seotud asümptomaatilise sihtorgani kahjustuse olemasolu; CKD 3. staadium; Diabeet ilma sihtorgani kahjustusteta ja viitab sümptomaatilise südame-veresoonkonna haiguse puudumisele. 2. staadiumile vastav sihtorganite seisund kõrge normaalse vererõhuga liigitab patsiendi mõõduka-kõrge riskiga rühma, vererõhu tõusuga 1-2 kraadi - kõrge riskiga kategooriasse, 3 kraadi - kõrge-väga kõrge riskikategooriana.

3. staadium (komplitseeritud) määratakse sümptomaatiliste südame-veresoonkonna haiguste, kroonilise neeruhaiguse 4. staadiumis ja kõrgemal, diabeedi koos sihtorganikahjustusega. See etapp, sõltumata vererõhu tasemest, asetab patsiendi väga kõrge riski kategooriasse.

Elundite kahjustuste hindamine on soovitatav mitte ainult riski kindlaksmääramiseks, vaid ka ravi ajal jälgimiseks. Vasaku vatsakese hüpertroofia elektrokardiograafiliste ja ehhokardiograafiliste tunnuste muutus, GFR ravi ajal on kõrge prognostilise väärtusega; mõõdukas - albuminuuria dünaamika ja pahkluu-õlavarre indeks. Unearterite intima-mediaalse kihi paksuse muutusel puudub prognostiline väärtus. Pulsilaine kiiruse dünaamika prognostilise väärtuse kohta järelduste tegemiseks pole piisavalt andmeid. Puuduvad andmed vasaku vatsakese hüpertroofia nähtude dünaamika olulisuse kohta magnetresonantstomograafia järgi.

Rõhutatakse statiinide rolli CV riski vähendamisel, sealhulgas suuremal riski vähendamisel, saavutades samal ajal BP kontrolli. Trombotsüütidevastane ravi on näidustatud sekundaarseks profülaktikaks ja seda ei soovitata esmaseks ennetuseks patsientidele, kellel ei ole südame-veresoonkonna haigusi.

Tabel 3. Hüpertensiooni klassifikatsioon haiguse staadiumite kaupa, võttes arvesse vererõhu taset, prognoosi mõjutavate riskitegurite olemasolu, hüpertensiooniga seotud sihtorganite kahjustusi ja kaasuvaid haigusi.

POM - sihtorgani kahjustus, AH-POM - hüpertensiooniga seotud sihtorgani kahjustus, RF - riskifaktorid, CVD - südame-veresoonkonna haigused, DM - suhkurtõbi, CKD - ​​krooniline neeruhaigus

Antihüpertensiivse ravi alustamine

Kõigil hüpertensiooni või kõrge normaalse vererõhuga patsientidel soovitatakse muuta elustiili. Medikamentoosse ravi alustamise ajastus (samaaegselt mitteravimite sekkumistega või hilinenud) määratakse kliinilise BP taseme, kardiovaskulaarse riski taseme, sihtorgani kahjustuse või südame-veresoonkonna haiguse olemasolu järgi (joonis 2). Nagu varemgi, soovitatakse kõigil 2. ja 3. astme hüpertensiooniga patsientidel, olenemata kardiovaskulaarse riski (IA) tasemest, kohe alustada antihüpertensiivset ravi, kusjuures vererõhu sihttase peaks olema saavutatud hiljemalt 3 kuu jooksul.

1. astme hüpertensiooniga patsientidel peaksid soovitused elustiili muutmiseks algama nende efektiivsuse hindamisega BP (IIB) normaliseerimisel. Kõrge/väga kõrge CV riskiga 1. astme hüpertensiooniga patsientidel, kellel on CV haigus, neeruhaigus või elundi lõppkahjustuse tunnused, soovitatakse antihüpertensiivset ravi koos elustiili sekkumise (IA) alustamisega. Otsustavam (IA) lähenemisviis võrreldes 2013. aasta suunistega (IIaB) on lähenemisviis antihüpertensiivse ravi alustamiseks 1. astme hüpertensiooniga patsientidel, kellel on madal mõõdukas CV risk, ilma südame- või neeruhaiguseta, ilma sihtorgani kahjustusteta ja normaliseerimata. BP 3-6 kuu pärast esialgset elustiili muutmise strateegiat.

2018. aasta juhendis on uus ravimravi võimalus kõrge normaalse vererõhuga (130-139/85-89 mm Hg) patsientidel, kellel on südame-veresoonkonna haiguste, eriti südame isheemiatõve esinemise tõttu väga kõrge kardiovaskulaarne risk. (CHD). ) (IIbA). 2013. aasta juhiste kohaselt ei olnud kõrge normaalse BP (IIIA) patsientidele antihüpertensiivne ravi näidustatud.

Euroopa suuniste 2018. aasta versiooni üks uusi kontseptuaalseid lähenemisviise on vähem konservatiivne lähenemine eakate vererõhu kontrollile. Eksperdid soovitavad antihüpertensiivse ravi alustamiseks madalamaid vererõhu piirtasemeid ja eakatel patsientidel madalamaid vererõhu sihttasemeid, rõhutades patsiendi bioloogilise, mitte kronoloogilise vanuse hindamise tähtsust, võttes arvesse seniilset asteeniat, enesehooldusvõimet ja talutavust. teraapiast.

Hea vormis vanematel patsientidel (isegi üle 80-aastastel) on soovitatav antihüpertensiivne ravi ja elustiili muutmine, kui vererõhk on ≥160 mmHg. (IA). Täiustatud soovituslik hinne ja tõendite tase (IA vs IIbC 2013. aastal) antihüpertensiivse ravimiteraapia ja elustiili muutuste jaoks eakate (> 65-aastaste, kuid mitte vanemate kui 80-aastaste) patsientide puhul, kelle vererõhk on vahemikus 140–159 mm Hg, tingimusel, et ravi on hästi talutav. Kui ravi on hästi talutav, võib nõrkadel eakatel patsientidel (IIbB) kaaluda ka ravimiravi.

Tuleb meeles pidada, et patsiendi teatud vanuseni jõudmine (isegi 80-aastane või vanem) ei ole põhjus antihüpertensiivse ravi (IIIA) määramata jätmiseks või tühistamiseks, eeldusel, et see on hästi talutav.

Joonis 2. Elustiili muutuste ja antihüpertensiivse medikamentoosse ravi alustamine aastal erinevad tasemed kliiniline BP.

Märkused: CVD = kardiovaskulaarne haigus, CAD = koronaararteri haigus, AH-POM = hüpertensiooniga seotud sihtorgani kahjustus

BP sihttasemed

Tutvustades oma suhtumist SPRINT uuringu tulemustesse, mida USA-s võeti arvesse hüpertensiooni diagnoosimise uute kriteeriumide ja vererõhu sihttasemete sõnastamisel, juhivad Euroopa eksperdid tähelepanu sellele, et vererõhu mõõtmine kontoris ilma meditsiinitöötajate juuresolekuta. ei ole varem kasutatud üheski randomiseeritud kliinilised uuringud, mis oli tõendusbaas hüpertensiooni ravi otsuste tegemisel. Meditsiinipersonali juuresolekuta vererõhu mõõtmisel puudub valge kitli efekt ning võrreldes tavapärase mõõtmisega võib SBP tase olla madalam 5-15 mmHg võrra. Oletatakse, et SPRINT uuringus võib SBP tasemed vastata SBP tasemetele, mida tavaliselt mõõdetakse 130–140 ja 140–150 mmHg juures. rohkem ja vähem intensiivse antihüpertensiivse ravi rühmades.

Eksperdid tunnistavad, et on kindlaid tõendeid, et SBP langetamine alla 140 ja isegi 130 mmHg on kasulik. Randomiseeritud kliiniliste uuringute ulatusliku metaanalüüsi andmed (Ettehad D et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), mis näitasid oluliste hüpertensiooniga seotud kardiovaskulaarsete tüsistuste tekke riski vähenemist. SBP vähenemine iga 10 mm kohta Hg algtasemel 130-139 mm Hg. (st kui SBP tase on ravi ajal alla 130 mm Hg): südame isheemiatõve risk 12%, insult - 27%, südamepuudulikkus - 25%, suured kardiovaskulaarsed sündmused - 13%, surm mis tahes põhjustel - 11%. Lisaks näitas teine ​​randomiseeritud uuringute metaanalüüs (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016; 34 (4): 613-22) ka suuremate kardiovaskulaarsete tagajärgede riski vähenemist, kui SBP oli alla 130 või DBP oli alla 80 mmHg võrreldes vähem intensiivse vererõhu langusega (keskmised vererõhutasemed olid 122,1/72,5 ja 135,0/75,6 mm Hg).

Kuid Euroopa eksperdid esitavad ka argumente, mis toetavad konservatiivset lähenemist BP taseme sihttasemele:

• BP alandamisest saadav kasu väheneb, kui BP eesmärgid vähenevad;
• saavutades rohkem madalad tasemed Vererõhu tõus antihüpertensiivse ravi korral on seotud tõsiste kõrvaltoimete suurema esinemissagedusega ja ravi katkestamisega;
• vähem kui 50% antihüpertensiivset ravi saavatest patsientidest saavutavad praegu SBP sihttaseme<140 мм рт.ст.;
• Tõendid madalamate BP sihtmärkide kasulikkusest on vähem tugevad mitmes olulises hüpertensiooniga patsientide alampopulatsioonis: eakad, diabeedi, kroonilise neeruhaiguse ja koronaararterite haigusega patsiendid.

Sellest tulenevalt on Euroopa 2018. aasta soovitustes esmaseks eesmärgiks seatud vererõhu sihttaseme saavutamine alla 140/90 mmHg. kõigil patsientidel (IA). Ravi hea talutavuse korral on soovitatav vererõhku alandada 130/80 mm Hg-ni. või madalam enamikul patsientidel (IA). DBP sihttasemena tuleks kaaluda taset alla 80 mm Hg. kõigil hüpertensiooniga patsientidel, olenemata riskitasemest või kaasnevatest haigustest (IIaB).

Kõigi hüpertensiivsete patsientide puhul ei saa aga kasutada sama BP taset. SBP sihttasemete erinevused määratakse patsientide vanuse ja kaasuvate haiguste põhjal. Soovitatav on madalam SBP sihtmärk 130 mmHg. või madalam diabeeti põdevatel patsientidel (eeldusel, et kõrvaltoimeid tuleb hoolikalt jälgida) ja koronaararterite haigusega (tabel 4). Patsientidel, kellel on anamneesis insult, tuleb kaaluda SBP sihtväärtust 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabel 4. SBP sihttasemed hüpertensiooniga patsientide valitud alampopulatsioonides

Märkused: DM, suhkurtõbi; CAD, südame isheemiatõbi; krooniline neeruhaigus, krooniline neeruhaigus; TIA, mööduv isheemiline atakk; * - kõrvalnähtude hoolikas jälgimine; **- kui üle antakse.

2018. aasta soovituste kokkuvõtlik seisukoht kontorivererõhu sihtvahemike kohta on esitatud tabelis 5. Uus säte, mis on tegeliku kliinilise praktika jaoks oluline, on taseme määramine, millest allapoole vererõhku ei tohiks langetada: see on kõigile patsientidele. 120 ja 70 mmHg.

Tabel 5 Kliinilise BP sihtvahemikud

Märkused: DM = suhkurtõbi, CAD = südame isheemiatõbi, CKD = krooniline neeruhaigus, TIA = mööduv isheemiline atakk.

Ambulatoorsete vererõhu sihtmärkide (ABPM või BPDS) arutamisel tuleb meeles pidada, et üheski raskete tulemusnäitajatega randomiseeritud kliinilises uuringus ei ole antihüpertensiivse ravi muutmise kriteeriumina kasutatud ABPM-i ega süstoolset vererõhku. Andmed ambulatoorse vererõhu sihttasemete kohta saadakse ainult vaatlusuuringute tulemuste ekstrapoleerimisel. Lisaks vähenevad kontori- ja ambulatoorsete BP tasemete erinevused, kui kontori BP väheneb. Seega täheldatakse 24-tunnise ja kontorivererõhu lähenemist tasemel 115-120/70 mm Hg. Võib arvestada, et kontori SBP sihttase on 130 mm Hg. vastab ligikaudu 24-tunnise SBP tasemele 125 mmHg. koos ABPM-i ja SBP-ga<130 мм рт.ст. при СКАД.

Lisaks ambulatoorse vererõhu optimaalsetele sihttasemetele (ABPM ja SBP) on endiselt küsimusi vererõhu sihttasemete kohta hüpertensiooniga ja madala kardiovaskulaarse riskiga noortel patsientidel, mis on DBP sihttase.

Elustiili muutused

Hüpertensiooni ravi hõlmab elustiili muutusi ja ravimteraapiat. Paljud patsiendid vajavad medikamentoosset ravi, kuid pildi muutmine on hädavajalik. Need võivad ennetada või edasi lükata hüpertensiooni tekkimist ja vähendada kardiovaskulaarset riski, lükata edasi või kõrvaldada 1. astme hüpertensiooniga patsientide medikamentoosse ravi vajaduse ja tugevdada antihüpertensiivse ravi toimet. Siiski ei tohiks elustiili muutused kunagi olla põhjuseks, miks kõrge CV riskiga patsientidel ravi edasi lükata. Mittefarmakoloogiliste sekkumiste peamiseks puuduseks on patsientide vähene järgimine ravisoostumusest ja selle vähenemine aja jooksul.

Soovitatavad elustiili muutused, millel on tõestatud BP-d alandavad mõjud, hõlmavad soola piiramist, mitte rohkem kui mõõdukat alkoholitarbimist, rohket puu- ja köögiviljade tarbimist, kehakaalu langetamist ja säilitamist ning regulaarset treeningut. Lisaks on kohustuslik soovitus suitsetamisest loobuda. Tubaka suitsetamisel on äge survet avaldav toime, mis võib tõsta ambulatoorset päevast BP-d. Suitsetamisest loobumine on lisaks mõjule vererõhule oluline ka kardiovaskulaarse riski vähendamiseks ja vähi ennetamiseks.

Juhiste eelmises versioonis liigitati elustiili sekkumiste tõendite tasemed BP-le ja teistele kardiovaskulaarsetele riskifaktoritele ning rasketele lõpp-punktidele (CV tulemused) avaldatava mõju järgi. 2018. aasta suunistes märkisid eksperdid tõendite kogutaseme. Hüpertensiooniga patsientidele soovitatakse järgmisi elustiili muutusi:

• Piirata soola tarbimist 5 g-ni päevas (IA). Karmim hoiak võrreldes 2013. aasta versiooniga, kus soovitati piirata kuni 5-6 g päevas;
• Alkoholi tarbimise piiramine meestel 14 ühikuni nädalas, naistel kuni 7 ühikuni nädalas (1 ühik – 125 ml veini või 250 ml õlut) (IA). 2013. aasta versioonis arvestati alkoholitarbimist etanooli grammides päevas;
• Vältida tuleks rohket joomist (IIIA). Uus ametikoht;
• Suurenenud köögiviljade, värskete puuviljade, kala, pähklite, küllastumata rasvhapete (oliiviõli) tarbimine; madala rasvasisaldusega piimatoodete tarbimine; vähene punase liha tarbimine (IA). Eksperdid rõhutasid vajadust suurendada oliiviõli tarbimist;
• Kontrollige kehakaalu, vältige ülekaalulisust (kehamassiindeks (KMI) >30 kg/m2 või vööümbermõõt üle 102 cm meestel ja üle 88 cm naistel), hoidke tervislikku KMI-d (20-25 kg/m2) ja vööümbermõõtu ( alla 94 cm meestel ja alla 80 cm naistel), et vähendada vererõhku ja kardiovaskulaarset riski (IA);
• Regulaarne aeroobne treening (vähemalt 30 minutit mõõdukat dünaamilist füüsilist tegevust 5–7 päeva nädalas) (IA);
• Suitsetamisest loobumine, tugi- ja abimeetmed, suunamine suitsetamisest loobumise programmidele (IB).

Lahendamata jäävad küsimused soolatarbimise optimaalse taseme kohta, et vähendada kardiovaskulaarset riski ja surmaohtu, ning muude mitteravimite sekkumiste mõju kardiovaskulaarsetele tulemustele.

Hüpertensiooni uimastiravi strateegia

Uutes soovitustes on antihüpertensiivse põhiravina jäetud 5 ravimiklassi: AKE inhibiitorid (AKE inhibiitorid), angiotensiin II retseptori blokaatorid (ARB), beetablokaatorid (BB), kaltsiumi antagonistid (CA), diureetikumid (tiasiid- ja tasido- nagu (TD), nagu kloortalidoon või indapamiid) (IA). Samal ajal näidatakse mõningaid muutusi BB asendis. Neid võib välja kirjutada antihüpertensiivsete ravimitena spetsiifiliste kliiniliste olukordade, näiteks südamepuudulikkuse, stenokardia, müokardiinfarkti, rütmikontrolli vajaduse, raseduse või selle planeerimise korral. Bradükardia (südame löögisagedus alla 60 löögi minutis) lisati BB absoluutse vastunäidustusena ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus jäeti nende kasutamise suhtelise vastunäidustusena välja (tabel 6).

Tabel 6. Peamiste antihüpertensiivsete ravimite väljakirjutamise absoluutsed ja suhtelised vastunäidustused.

Märkused: LV EF - vasaku vatsakese väljutusfraktsioon, FC - funktsionaalne klass. * - Paksus kirjas muudatused võrreldes 2013. aasta soovitustega.

Eksperdid panid enamiku patsientide puhul erilist rõhku kahe ravimiga ravi alustamisele. Kombineeritud ravi esmase strateegiana kasutamise põhiargument on põhjendatud mure, et ühe ravimi väljakirjutamisel eeldusel, et annust tiitritakse edasi või lisatakse järgnevatel visiitidel teine ​​ravim, jääb enamik patsiente pikaks ajaks ebapiisavalt efektiivsele monoteraapiale. ajast.

Monoteraapiat peetakse vastuvõetavaks lähtepunktiks madala riskiga 1. astme hüpertensiooniga patsientidel (kui SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Eduka BP kontrolli üks olulisemaid komponente on patsiendi ravist kinnipidamine. Sellega seoses on kahe või enama antihüpertensiivse ravimi kombinatsioonid ühes tabletis paremad kui vabad kombinatsioonid. Uutes 2018. aasta juhistes on kahekordse fikseeritud kombinatsiooniga ravi alustamise tõendite klass ja tase ("ühe pilli" strateegia) üle viidud IB-le.

Soovitatavad kombinatsioonid jäävad RAAS-i blokaatorite (AKE inhibiitorite või ARB-de) kombinatsioonideks AK-de või TD-dega, eelistatavalt "ühes pillis" (IA). Märgitakse, et kombinatsioonis võib kasutada ka teisi 5 põhiklassi ravimeid. Kui topeltravi ei aita, tuleb välja kirjutada kolmas antihüpertensiivne ravim. Alusena säilitab oma prioriteedid RAAS-i blokaatorite (ACE inhibiitorid või ARB-d) kolmikkombinatsioon, AK koos TD-ga (IA). Kui kolmikraviga ei saavutata vererõhu sihttaset, on soovitatav lisada väikesed annused spironolaktooni. Kui see ei talu, võib kasutada eplerenooni või amiloriidi või suurtes annustes TD või lingudiureetikume. Ravile võib lisada ka beeta- või alfablokaatoreid.

Tabel 7. Tüsistusteta hüpertensiooni meditsiinilise ravi algoritm (saab kasutada ka sihtorganikahjustuse, tserebrovaskulaarse haiguse, suhkurtõve ja perifeerse ateroskleroosiga patsientidel)

Juhised esitavad lähenemisviise kaasuvate haigustega AH-patsientide ravimiseks. Hüpertensiooni kombineerimisel kroonilise neeruhaigusega, nagu ka eelmistes soovitustes, on näidatud, et TD on kohustuslik asendada lingudiureetikumidega, kui GFR langeb alla 30 ml/min/1,73 m2 (tabel 8), samuti kahe RAAS-i väljakirjutamise võimatus. blokaatorid (IIIA). Käsitletakse teraapia "individualiseerimise" küsimust sõltuvalt ravi talutavusest, neerutalitluse ja elektrolüütide (IIaC) näitajatest.

Tabel 8. Hüpertensiooni medikamentoosse ravi algoritm kombinatsioonis kroonilise neeruhaigusega

Hüpertensiooni medikamentoosse ravi algoritmil kombinatsioonis südame isheemiatõvega (CHD) on olulisemad tunnused (tabel 9). Patsientidel, kellel on anamneesis müokardiinfarkt, on soovitatav lisada teraapiasse BB ja RAAS blokaatorid (IA), stenokardia korral tuleks eelistada BB ja/või AC (IA).

Tabel 9. Hüpertensiooni medikamentoosse ravi algoritm kombinatsioonis koronaararterite haigusega.

Kroonilise südamepuudulikkusega (CHF) patsientidele on pakutud välja ilmselge ravimite valik. CHF ja madala EF-ga patsientidel on soovitatav kasutada AKE inhibiitoreid või ARB-sid ja beetablokaatoreid, samuti vajadusel diureetikume ja/või mineralokortikoidi retseptori (IA) antagoniste. Kui soovitud vererõhku ei saavutata, on soovitatav lisada dihüdropüridiin AK (IIbC). Kuna ükski ravimirühm ei ole säilinud EF-ga patsientidel parem, võib kasutada kõiki 5 antihüpertensiivsete ainete (IC) klassi. Vasaku vatsakese hüpertroofiaga patsientidele on soovitatav määrata RAAS-i blokaatorid kombinatsioonis AK ja TD-ga (I A).

Hüpertensiooniga patsientide pikaajaline jälgimine

Vererõhu langus tekib 1-2 nädala pärast ravi algusest ja jätkub järgmise 2 kuu jooksul. Sellel perioodil on oluline planeerida esimene visiit, et hinnata ravi efektiivsust ja jälgida ravimite kõrvaltoimete teket. Järgnevalt tuleb vererõhku jälgida 3. ja 6. ravikuul. Riskitegurite dünaamikat ja sihtorgani kahjustuse raskust tuleks hinnata 2 aasta pärast.

Erilist tähelepanu pööratakse kõrge normaalse vererõhu ja valge kitli hüpertensiooniga patsientide jälgimisele, kellele otsustati medikamentoosset ravi mitte määrata. Neid tuleks igal aastal üle vaadata, et hinnata BP-d, riskitegurite muutusi ja elustiili muutusi.

Patsiendi jälgimise kõikidel etappidel tuleb ravist kinnipidamist hinnata kui peamist põhjust, miks BP on halb. Selleks tehakse ettepanek läbi viia tegevusi mitmel tasandil:

• Arsti tase (annab teavet hüpertensiooniga seotud riskide ja ravi kasulikkuse kohta; optimaalse ravi määramine, sealhulgas elustiili muutused ja kombineeritud ravimteraapia, kombineerituna võimaluse korral ühes tabletis; patsiendi võimaluste suurem kasutamine ja temalt tagasiside saamine apteekrid ja õed).
• Patsiendi tase (vererõhu enese- ja kaugjälgimine, meeldetuletuste ja motivatsioonistrateegiate kasutamine, haridusprogrammides osalemine, teraapia enesekorrektsioon vastavalt patsientidele lihtsatele algoritmidele; sotsiaalne tugi).
• Teraapia tase (raviskeemide lihtsustamine, "ühe pilli" strateegia, kalendripakettide kasutamine).
• Tervishoiusüsteemi tase (seiresüsteemide arendamine; õdede ja apteekritega suhtlemise rahaline toetamine; fikseeritud kombinatsioonide hüvitamine patsientidele; arstidele ja apteekritele kättesaadava ravimiretseptide riikliku andmebaasi arendamine; ravimite kättesaadavuse suurendamine).

• 24-tunnise vererõhu jälgimise ja vererõhu enesekontrolli kasutamise võimaluste laiendamine hüpertensiooni diagnoosimisel
• Uute sihtväärtuste BP vahemike kasutuselevõtt sõltuvalt vanusest ja kaasuvatest haigustest.
• Konservatiivsuse vähendamine eakate ja seniilsete patsientide ravis. Eakate patsientide ravi taktika valimiseks tehakse ettepanek keskenduda mitte kronoloogilisele, vaid bioloogilisele vanusele, mis hõlmab seniilse asteenia raskuse, enesehoolduse ja ravi talutavuse hindamist.
• "Ühe pilli" strateegia rakendamine hüpertensiooni raviks. Eelistatakse 2 ja vajadusel 3 ravimi fikseeritud kombinatsioonide määramist. Enamiku patsientide puhul on soovitatav alustada ravi kahe ravimiga ühes tabletis.
• Terapeutiliste algoritmide lihtsustamine. Enamikul patsientidel tuleks eelistada RAAS-i blokaatori (AKE inhibiitor või ARB) kombinatsioone AK-de ja/või TD-dega. BB-d tuleks määrata ainult konkreetsetes kliinilistes olukordades.
• Tähelepanu suurendamine patsiendi ravisoostumuse kui vererõhu ebapiisava kontrolli peamise põhjuse hindamisele.
• Õdede ja apteekrite rolli suurendamine hüpertensiooniga patsientide koolitamisel, järelevalvel ja toetamisel, mis on BP kontrolli üldise strateegia oluline osa.

Euroopa hüpertensiooni ja südame-veresoonkonna haiguste ennetamise 28. kongressi täiskogu koosoleku salvestus koos soovituste tutvustamisega on saadaval aadressil http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Villevalde Svetlana Vadimovna – meditsiiniteaduste doktor, professor, föderaalse riigieelarvelise institutsiooni kardioloogia osakonna juhataja „N.N. V.A. Almazov" Venemaa tervishoiuministeeriumist.

Kotovskaja Julija Viktorovna - meditsiiniteaduste doktor, professor, I nimelise Venemaa riikliku teadusuuringute meditsiiniülikooli Venemaa teadusuuringute kliinilise gerontoloogiakeskuse teadusuuringute asedirektor. N.I. Pirogov Venemaa tervishoiuministeeriumist

Orlova Yana Arturovna – meditsiiniteaduste doktor, Moskva Lomonosovi Riikliku Ülikooli fundamentaalmeditsiini teaduskonna multidistsiplinaarse kliinilise koolituse osakonna professor. M. V. Lomonosovi nimelise Moskva Riikliku Ülikooli meditsiiniuuringute ja hariduskeskuse vanusega seotud haiguste osakond.