condiciones comórbidas. Nesterovich II, Kotov M.E.

El cuerpo humano es un todo único, donde cada órgano, cada célula está íntimamente interconectada. Solo el trabajo bien coordinado y coordinado de todos los órganos y sistemas permite mantener la homeostasis (constancia) del entorno interno del cuerpo humano, que es necesario para su funcionamiento normal.

Pero, como saben, varios agentes patológicos (bacterias, virus, etc.) violan la estabilidad en el cuerpo, lo que lleva a cambios patológicos y causando enfermedad. Además, si al menos un sistema falla, se activan muchos mecanismos de protección que, a través de una serie de procesos químicos y fisiológicos, intentan eliminar la enfermedad o prevenir su desarrollo posterior. Sin embargo, a pesar de esto, el "rastro" de la enfermedad aún permanece. La violación en el trabajo de un eslabón separado en una sola cadena de la actividad vital del cuerpo repercute en el funcionamiento de otros sistemas y órganos. Así aparecen nuevas enfermedades. Es posible que no se desarrollen inmediatamente, sino años después de la enfermedad, lo que sirvió de impulso para su desarrollo. Durante el estudio de este mecanismo, apareció el concepto de "comorbilidad".

Definición e historial de ocurrencia

Se entiende por comorbilidad la ocurrencia simultánea de dos o más enfermedades o síndromes patogenéticamente (según el mecanismo de ocurrencia) interconectados. A traducción literal del latín en la palabra comorbilidad hay 2 partes semánticas: co - juntos y morbus - enfermedad. El concepto de comorbilidad fue propuesto por primera vez en 1970 por el eminente epidemiólogo estadounidense Alvan Fenstein. En el concepto abierto de comorbilidad, el investigador Fenstein planteó la idea de la existencia de una cuadro clinico en el contexto de la enfermedad actual. El primer ejemplo de comorbilidad estudiado por el profesor Fenstein fue una enfermedad somática (terapéutica) - aguda fiebre reumática, lo que empeoró el pronóstico en pacientes que padecían otras enfermedades.

Poco después del descubrimiento del fenómeno de la comorbilidad, atrajo la atención de investigadores de todo el mundo. El concepto de "comorbilidad" cambió con el tiempo a "polimorbilidad", "multimorbilidad", "polipatía", "diagnóstico dual", "condolencia", "pluripatología", pero la esencia seguía siendo la misma.

El gran Hipócrates escribió: "el examen del cuerpo humano es un proceso único y completo que requiere el oído, la vista, el tacto, el olfato, el lenguaje y el razonamiento". Es decir, antes de comenzar a tratar al paciente, es necesario estudiar exhaustivamente Estado general de su cuerpo: el cuadro clínico de la enfermedad de base, complicaciones, comorbilidades. Solo entonces es posible elegir la estrategia de terapia más racional.

Tipos de comorbilidad

La comorbilidad se puede dividir en los siguientes grupos:
1. Comorbilidad causal por lesión paralela de órganos y sistemas causada por un único factor patológico. Un ejemplo de tal comorbilidad es órganos internos con alcoholismo
2. Comorbilidad complicada. Este tipo la comorbilidad aparece como consecuencia de la enfermedad de base, que en cierta medida destruye los llamados órganos diana. Por ejemplo, estamos hablando de enfermedades crónicas. insuficiencia renal, que apareció como resultado de una nefropatía diabética (con diabetes mellitus tipo 2). Otro ejemplo de este tipo de comorbilidad es un infarto (o ictus) que se desarrolla en el contexto de una crisis hipertensiva con hipertensión arterial.
3. Comorbilidad iatrogénica. El motivo de su aparición es el forzado impacto negativo del diagnóstico o la terapia en el paciente, siempre que se establezca y conozca de antemano la peligrosidad de cualquier procedimiento médico. Un ejemplo llamativo de este tipo de comorbilidad es la osteoporosis (fragilidad ósea), que se desarrolla como resultado del uso drogas hormonales(glucocorticosteroides). Tal comorbilidad también puede desarrollarse con quimioterapia, lo que puede provocar el desarrollo de hepatitis inducida por fármacos en un paciente.
4. Comorbilidad no especificada. Se habla de este tipo de comorbilidad cuando se asume que existen mecanismos comunes para el desarrollo de las enfermedades que componen el cuadro clínico global, pero se requieren ciertos estudios para confirmar esta tesis. Por ejemplo, un paciente que padece hipertensión arterial puede desarrollar disfunción eréctil (impotencia). Otro ejemplo de comorbilidad no especificada puede ser la presencia de erosiones y úlceras en la mucosa del tracto digestivo superior en pacientes con enfermedades vasculares.

5. Comorbilidad "aleatoria". La combinación de un paciente con enfermedad coronaria crónica y la presencia de cálculos en vesícula biliar(colelitiasis) muestra un ejemplo de comorbilidad "accidental".

Algunas estadísticas

Se ha establecido que el número de enfermedades comórbidas depende directamente de la edad del paciente: en personas jóvenes esta combinación de enfermedades es menos frecuente, pero a mayor edad mayor probabilidad de desarrollar patologías comórbidas. A la edad de 19 años, las enfermedades comórbidas ocurren solo en el 10% de los casos, a la edad de 80 años esta cifra alcanza el 80%.

Si consideramos los datos de los estudios anatomopatológicos (autopsias) de aquellos que fallecieron por patología terapéutica en la categoría de edad de 67 a 77 años, entonces la comorbilidad es de aproximadamente el 95%. La comorbilidad es más común en forma de una combinación de dos o tres enfermedades, pero hay casos en que un paciente tiene una combinación de hasta 6 a 8 enfermedades (en 2 a 3% de los casos).

Más a menudo que otros, los médicos experimentan comorbilidad práctica general y terapeutas. Sin embargo, los especialistas limitados tampoco son inmunes a los encuentros con este fenómeno. Pero en este caso, los médicos a menudo "hacen la vista gorda" ante el fenómeno de la comorbilidad, prefiriendo tratar solo "los suyos", una enfermedad de perfil. Y otras enfermedades se dejan a sus colegas: terapeutas.

Diagnóstico con comorbilidad

En presencia de comorbilidad, para realizar un diagnóstico correcto, el paciente debe seguir ciertas reglas: el diagnóstico identifica la enfermedad de base, las enfermedades de fondo, las complicaciones y las comorbilidades. Es decir, entre el "ramo" de enfermedades, es necesario en primer lugar determinar la enfermedad que requiere un tratamiento prioritario, ya que amenaza la vida del paciente, reduce su capacidad para trabajar o puede provocar complicaciones peligrosas. Sucede que la enfermedad subyacente no es una, sino varias. En este caso, se habla de enfermedades en competencia, es decir, enfermedades que ocurren simultáneamente en el paciente, independientes entre sí en cuanto al mecanismo de ocurrencia.

Las patologías de fondo complican el curso de la enfermedad subyacente, agravan la situación, la hacen más peligrosa para la salud y la vida del paciente y contribuyen al desarrollo de diversas complicaciones. La enfermedad subyacente, como la principal, requiere tratamiento inmediato.

Las complicaciones de la enfermedad subyacente están asociadas con ella por patogenia (el mecanismo de aparición) y pueden conducir a un resultado desfavorable, en algunos casos incluso a la muerte del paciente.

Las enfermedades concomitantes son todas las demás patologías que no están asociadas con la enfermedad subyacente y, por regla general, no afectan su curso.

Así, la comorbilidad es un factor negativo para el pronóstico de la enfermedad, lo que aumenta la probabilidad de un desenlace letal. Las patologías comórbidas provocan un aumento de la duración del tratamiento del paciente en el hospital, aumentan el número de complicaciones tras la cirugía, el porcentaje de invalidez y ralentizan la rehabilitación del paciente.

Por lo tanto, la tarea de todo médico es ver el cuadro clínico como un todo, como dicen, "para tratar no la enfermedad, sino al paciente mismo". Con este enfoque, en particular, la probabilidad de graves efectos secundarios al elegir productos farmacéuticos: el médico puede y debe tener en cuenta su compatibilidad con el tratamiento simultáneo de varias patologías a la vez, y simplemente debe recordar siempre el dicho de E.M. Tareeva: "Cada medicamento no indicado está contraindicado".

Muchos términos interesantes e inusuales son conocidos en diferentes áreas de la vida humana. Muchos de ellos son bien conocidos, pero la mayoría de la gente ni siquiera ha oído hablar de algunos. Por ejemplo,comorbilidad. eso término médico denotando un área muy interesante de diagnóstico y terapia profesional.

Historia del término

Si sigue el camino de un diccionario profesional claro, en medicina hay un término que denota un conjunto de enfermedades según ciertas características: comorbilidad. Esta definición, tradicional para la medicina, tiene sus raíces en latín. De ahí se toman dos componentes: coniunctim y morbus - "juntos" y "enfermedad", que se convirtió en la base de un término inusual para un hombre simple en la calle, que denota un complejo enfermedades crónicas en un paciente, de alguna manera relacionados entre sí.

Tal definición de la condición del paciente ha sido considerada desde los primeros tiempos, en los albores de la aparición de enfermedades curativas. Tanto los antiguos griegos como los curanderos del Antiguo Oriente no trataban la enfermedad en sí, como algo aislado, sino el organismo completo que padecía la manifestación de una dolencia específica. Los médicos hablaron sobre la relación de varios problemas en el estado de salud humana, manifestados por ciertos síntomas, y, por lo tanto, sobre el tratamiento de toda una gama de enfermedades. diferentes generaciones. Y a la fecha, la comorbilidad es un método clínicamente probado para realizar un diagnóstico adecuado y un tratamiento competente, que contribuye a la preservación de la salud.

El propio término "comorbilidad" fue propuesto en 1970 por el epidemiólogo e investigador estadounidense Alvan R. Feinstein (AR Feinstein). En un principio, este concepto se utilizó principalmente en la epidemiología clínica, pero con el tiempo se ha convertido en la principal técnica de investigación en diversas ramas de la medicina.

combinación de enfermedades

En cuanto al médico sobre un problema de salud específico, una persona a menudo no sospecha que su condición no es causada por uno, sino por una amplia gama de problemas. Y para muchos especialistas, a la hora de realizar un diagnóstico adecuado, queda claro que en un caso concreto podemos hablar de comorbilidad. Pero al mismo tiempo, para otros médicos, la dirección correcta para diagnosticar una enfermedad y prescribir un tratamiento será la multimorbilidad, es decir, no una combinación de enfermedades a nivel patogénico, sino su presencia por separado, lo que da una imagen general del estado del paciente. condición en un momento dado.

Pero mientras tanto, para la mayoría absoluta de los médicos en ejercicio en todo el mundo, son las enfermedades combinadas las que se convierten en la definición más cualitativa de diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo,comorbilidad en cardiología tiene en cuenta, además de dos problemas principales del sistema cardiovascular- hipertensión arterial y enfermedad coronaria - también problemas de los sistemas respiratorio y urinario.

¿Cuales son las razones?

Para la práctica médica, la comorbilidad es una combinación de varias enfermedades interrelacionadas que padece una persona en particular. PAGSLa medicina práctica se encuentra ante la particularidad de que cuando un paciente acude por primera vez a un Institución medica En la gran mayoría de los casos registrados, estamos hablando de una enfermedad específica, para la cual se prescribe un tratamiento. Pero en los hospitales multidisciplinarios el panorama cambia radicalmente, los mismos pacientes reciben un diagnóstico de comorbilidad, lo que les permite prescribir mejor el tratamiento de acuerdo con una visión integral de las patologías identificadas. Esto se debe al hecho de que una observación y examen más completo del paciente en diferentes perfiles tiene en cuenta todas las partes en base a las cuales hablamos de enfermedades concomitantes:

• característica anatómica: órganos enfermos ubicados cerca uno del otro;
• un único mecanismo patogénico para el desarrollo de enfermedades;
• las enfermedades tienen una relación causal y están unidas por un solo umbral de tiempo;
• una enfermedad "sigue" a otra, como una complicación.

Asumiendo que el paciente tiene comorbilidad, el especialista basa su opinión en los factores identificados o potencialmente posibles:

• proceso inflamatorio;
• predisposición genética;
• infección;
• cambios metabólicos de naturaleza involutiva o sistémica;
• estatus social;
• ecología de la región de residencia permanente;
• iatrogénico - deterioro de la condición del paciente (física y / o emocional debido a la culpa de un trabajador médico).

¿Cómo se estudia el problema?

En la etapa actual de desarrollo de la medicina, como ciencia en varias esferas de la vida. cuerpo humano, el concepto de "comorbilidad" es un conjunto de enfermedades interconectadas por un mecanismo patogénico de ocurrencia, desarrollo, manifestación. La observación del estado del paciente desde la antigüedad permitió a los médicos concluir que es imposible tratar solo la manifestación de la enfermedad sin eliminar la causa de su aparición; además, la enfermedad a menudo no se presenta como una lesión separada de un órgano o sistema. De hecho, hay varias enfermedades, y están interconectadas. más preciso y método antiguo estudio de tal combinación - autopsia. Fue el estudio post-mortem de las enfermedades que padecía una persona lo que permitió concluir que muchas de ellas se dan juntas, y así revelar la presencia de comorbilidad.

¿Cómo se clasifican las comorbilidades?

Las enfermedades combinadas están presentes en diferentes áreas de la medicina. Y condicionalmente se pueden dividir en comorbilidad en psiquiatría y una combinación de clínica enfermedades internas. Los científicos médicos estudian enfermedades relacionadas en dos direcciones:

• transsindrómico: los síndromes están interconectados por causas patogénicas;
• transnosológico: las enfermedades presentes en el paciente no tienen causas patogénicas comunes.

Es esta división la que permite diferenciar la combinación de enfermedades según razones comunes aparición o manifestaciones clínicas similares.

Además, la comorbilidad se divide en los siguientes tipos:

• causal;
• Complicado;
• iatrogénico;
• no especificado;
• comorbilidad "accidental".

Diagnóstico y tratamiento de un complejo de enfermedades.

Los problemas de comorbilidad han sido estudiados por la medicina desde diferentes puntos de vista durante muchas décadas. Recientemente, este problema se ha vuelto a plantear con fuerza en los niveles más altos, y se está realizando un trabajo potencial para mejorar el diagnóstico, los métodos de tratamiento y el pronóstico. La medicina mundial ya ha desarrollado varios métodos para medir la comorbilidad, cada uno de los cuales trabaja en una dirección específica. Y el principal problema es que cada una de estas técnicas puede tener resultados diferentes para el mismo paciente. A la hora de determinar la presencia de comorbilidad, y por tanto predecir la mortalidad o la calidad de vida de un paciente, los profesionales no disponen de una única herramienta que opere con argumentos concretos que les permitan obtener el resultado más certero. Es por ello que todas estas técnicas son poco utilizadas en la terapia práctica en diversas áreas.

En la etapa actual de desarrollo de la medicina, la comorbilidad es el campo de estudio de las enfermedades existentes en un mismo paciente, interconectadas por causas o síntomas, potencialmente significativas, pero poco utilizadas en la práctica por falta de algoritmos de trabajo específicos.

La revisión caracteriza las características de los modernos patología humana y se dedica al fenómeno de la comorbilidad, o sintropía - multiplicidad, o la coexistencia de dos o más enfermedades en un mismo paciente. La revisión resume y sistematiza ideas modernas sobre comorbilidad, introduce los aspectos más importantes de este problema actualmente en estudio - epidemiológico, clínico, médico y económico, genético, y también introduce el concepto de distrofia, o comorbilidad inversa. Entre los numerosos aspectos de la comorbilidad, se presta la mayor atención a su significado clínico y patológico general, en particular, el marcador de este fenómeno, así como los mecanismos patogénicos más importantes que pueden causar el desarrollo tanto de sintropía como de distrofia. Entre los mecanismos patogénicos de la comorbilidad, se consideran la inflamación sistémica, el estrés oxidativo, la displasia mesenquimatosa, los mecanismos genéticos moleculares que involucran vías de señalización celular comunes, así como la importancia de la comorbilidad en ciertos tipos de patología, en particular, la cardiovascular y la oncopatología.

comorbilidad

mecanismos de patogenia

importancia clínica y patológica general

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A las características más importantes La patología humana moderna incluye el predominio de enfermedades crónicas, cuya génesis es de naturaleza predominantemente multifactorial, el predominio de enfermedades que difieren en la lesión sistémica (aterosclerosis, diabetes, enfermedades del sistema de tejido conectivo, etc.), así como la comorbilidad, o la coexistencia en una persona de varias - dos o más enfermedades. Todo esto provoca la complejidad del diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, prevención (no hay nadie factor causal o factor de riesgo) y el pronóstico de los principales tipos de patología.

Sin embargo, enfoque individual al paciente (personalización del tratamiento) dicta la necesidad de una comprensión profunda de la génesis de las enfermedades subyacentes y concomitantes, su relación causal y patogenética, su diagnósticos complejos y tratamiento racional.

El término "comorbilidad" (del lat. co− juntos, morbo- enfermedad) fue propuesta en 1970 por un investigador estadounidense de epidemiología enfermedades no transmisibles A. Feinstein, quien entendió esto como una condiciones clinicas, ya existente o que surge en el contexto de la enfermedad actual y siempre diferente de ella. Como sinónimos de "comorbilidad", también se utilizan "pluripatología" y "multi" o "polimorbilidad", aunque la discusión sobre varias interpretaciones estos términos continúa.

Los datos epidemiológicos sobre la prevalencia de la comorbilidad varían significativamente y dependen significativamente de los parámetros de la muestra (pacientes de un médico general o de una clínica especializada, género de los pacientes, edad, adherencia de los investigadores a diferentes clasificadores de enfermedades), pero en general hay un aumento en la frecuencia de comorbilidad con la edad, especialmente en mujeres. Por lo tanto, el número de enfermedades coexistentes en los jóvenes tiene un promedio de 2,8, en las personas mayores, 6,8. La incidencia del fenómeno de la comorbilidad es del 69% en pacientes de 18 a 44 años, alcanza el 93% en pacientes de 45 a 64 años y el 98% en mayores de 65 años. La proporción más significativa (92%) de pacientes con comorbilidad se detecta entre los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC), y las combinaciones de enfermedades más comunes incluyen una combinación de diabetes mellitus (DM), osteoartritis (-artritis) y enfermedad coronaria. (CC), y también hipertensión arterial (HA), obesidad e hiperlipidemia (HL). Al mismo tiempo, la comorbilidad no puede describirse utilizando varias combinaciones simples de enfermedades, que tampoco reflejan diferencias en la gravedad de la afección, el impacto en el nivel de las funciones fisiológicas y mentales y la discapacidad. No podemos responder, por ejemplo, a la pregunta de cómo, con la coexistencia de tres enfermedades en cada uno de los pacientes, un paciente con enfermedad coronaria, hipertensión y diabetes tipo 2 se diferencia de un paciente con enfermedad pulmonar crónica, artritis y depresión.

El fenómeno de la comorbilidad -como multiplicidad, o la coexistencia de dos o más enfermedades en un mismo paciente- está siendo ampliamente estudiado en la actualidad desde diversas posiciones -se han propuesto índices epidemiológicos, clínicos, médico-económicos, genéticos, para evaluarlo. El índice de Charlson se utiliza para predecir la mortalidad, la escala de clasificación de enfermedades acumulativas evalúa todos los sistemas del cuerpo sin diagnósticos específicos, el índice de enfermedades coexistentes tiene en cuenta la gravedad de la enfermedad y la discapacidad. Al mismo tiempo, el objetivo principal de estos índices es evaluar la relación entre el número de enfermedades coexistentes y los costos económicos de la atención médica.

La presencia de varias enfermedades crónicas en un paciente se asocia con una disminución de la calidad de vida, angustia psicológica, hospitalización prolongada, aumento de la frecuencia complicaciones postoperatorias y alta mortalidad, así como el alto costo de la atención médica. La comorbilidad debe tenerse en cuenta a la hora de organizar el propio sistema sanitario y, sobre todo, para evitar la fragmentación de esta atención, tanto en la práctica clínica como en la política sanitaria.

En nuestra opinión, la dirección más importante, incluida la que nos permite comprender los aspectos anteriores de la comorbilidad, es el estudio de su esencia biológica y su significado patológico general. La comorbilidad no puede entenderse como la suma, o el resultado de la suma de una u otra serie de enfermedades y el agravamiento automático del estado del paciente; detrás de ella, probablemente, están esos patrones de formación de la patología humana y la esencia de la enfermedades que aún no han sido estudiadas ni comprendidas.

Dado que lo que nos interesa es el aspecto patológico general de la comorbilidad, entonces, en el contexto de una interpretación en gran medida arbitraria de este fenómeno, cuando ciertas formas nosológicas con manifestaciones sistémicas de (una) enfermedad o sus complicaciones caen bajo la categoría de "comorbilidad" en una serie de publicaciones, estamos hablando, en particular, de DM (manifestaciones y complicaciones sistémicas que se interpretan como comorbilidad), aterosclerosis, enfermedades del tejido conectivo, más precisamente, en nuestra opinión, la esencia de la coexistencia de enfermedades refleja el término "sintropía", aunque en muchas obras se pone el signo igual entre "sintropía" y "comorbilidad". Esto también es importante porque, además del significado patológico general de la comorbilidad, su significado clínico en general, hay otro aspecto importante de este fenómeno: su carácter de marcador o el signo de combinaciones individuales de enfermedades, que discutiremos más adelante. pero es en este contexto que el concepto de sintropía resulta más preciso.

Así, existen tres formas de coexistencia de enfermedades: la comorbilidad, o sintropía; "comorbilidad inversa" o distrofia; comorbilidad de enfermedades mendelianas y multifactoriales.

El concepto de sintropía (“inclinación mutua, “atracción” de dos o más enfermedades en una persona) fue propuesto por los patólogos alemanes M. Pfaunder y L. Zecht incluso antes de la aparición del término “comorbilidad”. Los autores señalaron de inmediato no solo la conexión de la sintropía con la comunidad de factores influyentes, sino también las peculiaridades de la respuesta del cuerpo, que se asociaron con el entonces popular concepto de diátesis (condiciones especiales del cuerpo caracterizadas por una tendencia a desarrollar ciertas grupos de enfermedades), que luego se integraron en la doctrina de las constituciones humanas y la doctrina sobre la displasia mesenquimatosa, o displasia sistémica del tejido conectivo (DTC).

La sintropía es un tipo de polipatología en la que las enfermedades parecen “estirarse” entre sí, tienden a combinarse o preparan condiciones unas para otras. En el corazón de la sintropía, o combinaciones naturalmente frecuentes de ciertas enfermedades, es posible identificar la comunidad de factores etiológicos o mecanismos patogénicos. Por el contrario, la distrofia se entiende como una combinación rara o incluso imposible de ciertas enfermedades. Así, sintropías como la hipertensión y la aterosclerosis, la diabetes y la aterosclerosis son ampliamente conocidas, en las que se entiende bien la relación entre enfermedades. La distrofia conocida incluye, por ejemplo, una rara combinación de tuberculosis pulmonar con estenosis mitral, que se explica por el efecto adverso de la hipoxia crónica sobre Mycobacterium tuberculosis, que son aerobios. En raras ocasiones, el cáncer de pulmón y el asma bronquial se combinan.

Los mecanismos de formación de la sintropía nosológica son diversos y entre ellos ocupan un lugar especial las anomalías hereditarias o enfermedades con predisposición hereditaria, a menudo estas, como ya se ha señalado, son numerosas variantes de displasia mesenquimatosa o DST. El papel más importante en la formación de comorbilidad lo desempeñan los mecanismos fisiopatológicos universales y el desarrollo de procesos patológicos generales (inflamación crónica, distrofia, trastornos de la circulación sanguínea y linfática, etc.). Por un lado, el estudio de la mayoría de las sintropías se limita al nivel fenotípico y se caracteriza por el desconocimiento de sus fundamentos estructurales y genéticos, por otro lado, el nivel fenotípico de investigación es de gran importancia práctica, ya que es de fundamental importancia a la hora de detectar determinadas enfermedades para diagnosticar sintropías propias de las mismas (valor marcador de sintropía).

Una de las sintropías bien conocidas es el síndrome metabólico: hipertensión interrelacionada, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina y obesidad, que a menudo se acompañan de colelitiasis, gota y diátesis de ácido úrico. En el origen del síndrome metabólico, las desviaciones de nivel normal el estado metabólico y enzimático (enzimático) del organismo, el factor elemental constitucional (la constitución solo está relacionada con las peculiaridades del estado enzimático-metabólico), los factores del estilo de vida. Numerosos estudios han demostrado la conexión obesidad abdominal con resistencia a la insulina y una serie de trastornos hormonales y metabólicos, que, a su vez, resultan ser factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, enfermedades cardiovasculares (ECV) y diabetes tipo 2. El fenotipo de las manifestaciones del síndrome metabólico depende de la proporción de factores genéticos y ambientales, pero la resistencia a la insulina es su componente obligatorio.

Uno de los problemas de salud urgentes es la combinación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y ECV debido al alto nivel de discapacidad, mortalidad y carga presupuestaria. Varios estudios han demostrado que la inflamación crónica en tracto respiratorio es un predictor de riesgo de CC independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular. Así, una disminución del 10% del volumen espiratorio forzado en 1 segundo aumenta el riesgo de mortalidad cardiovascular en un 28% y de eventos coronarios no fatales en un 20%, mientras que también existe el problema del uso adecuado de bloqueadores beta en pacientes con enfermedad coronaria. enfermedad arterial, ya que su uso a largo plazo puede afectar la función respiratoria y, por lo tanto, aumentar el riesgo cardiovascular.

En la actualidad se ha confirmado la relación entre la exposición a aerocontaminantes, la inflamación crónica de las vías respiratorias, la LH y la progresión de la aterosclerosis a través del desarrollo de una respuesta inflamatoria sistémica -aumento del nivel de citoquinas proinflamatorias (CK) en el torrente sanguíneo sistémico - factor de necrosis tumoral alfa (TNF α), interleucina (IL)6, IL 8, IL 1β. El conocimiento de los fundamentos patogénicos de la aterogénesis en la EPOC (entrada en la circulación sistémica de CK proinflamatorias, aumento del estrés oxidativo sistémico, desarrollo de disfunción endotelial, activación de metaloproteinasas de matriz) ha llevado a una disminución de la mortalidad cardiovascular en esta categoría de pacientes debido a el uso de estatinas y antiinflamatorios en su tratamiento.

También se observa una relación inversa: el efecto de la ECV en el desarrollo de exacerbaciones de la EPOC, especialmente en presencia de arritmias cardíacas (el riesgo de arritmias inducidas por iatrógenos también es alto cuando se usan dosis altas de broncodilatadores, agonistas β2). Todo lo anterior crea un cuadro de una especie de círculo vicioso de la mutua influencia de estas enfermedades en su coexistencia, o comorbilidad.

Se observó cierta asociación entre ICC y enfermedades oncológicas, se encontró que el riesgo de desarrollar enfermedades oncológicas en pacientes con ICC es un 68% mayor que en personas sin insuficiencia circulatoria. Las razones de esta asociación pueden estar asociadas, por un lado, con un examen más completo de esta categoría de pacientes, por otro lado, con el efecto cancerígeno de los fármacos cardiotrópicos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina, bloqueadores de los canales de calcio). bloqueadores), factores de riesgo comunes ( hipoxia crónica tejidos, la respuesta inflamatoria sistémica como el eslabón más importante en la patogenia de la ICC). Esta coexistencia también es relevante debido a la similitud de muchos manifestaciones clínicas ICC y enfermedades oncológicas (aparición de edema, dificultad para respirar, derrame pleural, cianosis, anemia). La comorbilidad en este caso provoca no solo dificultades de diagnóstico diferencial, sino que también plantea la cuestión de la posibilidad de una relación causal entre estas enfermedades. Se sabe que la ICC se caracteriza por hiperactivación sistema inmunitario manifestado en una mayor expresión de CK proinflamatoria no solo en el miocardio del ventrículo izquierdo, sino también en la circulación sistémica, así como un alto nivel de formación de radicales libres de oxígeno y nitrógeno que pueden tener un efecto genotóxico.

Las etapas finales de la enfermedad renal crónica también están asociadas con una mayor incidencia de cáncer en varios sitios, lo que puede deberse a un sistema inmunitario debilitado durante infección crónica y alteración de la reparación del ADN.

La comorbilidad en oncología es de gran importancia clínica. El estudio de las causas de muerte a partir de los resultados de los informes anatomopatológicos muestra que solo en un caso de cada cinco se limita a una causa, el número de causas puede llegar a 16 y promedia 2,68. Incluso si hay neoplasmas malignos la coexistencia de otra patología crónica no infecciosa no excluye su influencia en el deterioro del estado del paciente. La comorbilidad deja una huella peculiar en toda la “trayectoria” del proceso tumoral: desde la formación de una predisposición al mismo hasta el establecimiento de un diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

Así, las enfermedades concomitantes en el cáncer de diversas localizaciones pueden influir en la elección del tratamiento, determinando una baja tolerancia a la quimioterapia adyuvante, y afectando el retraso en el diagnóstico de la enfermedad de base. Sin embargo, en particular, en el ejemplo cáncer de pulmón(RL), se ha demostrado que, a pesar del predominio (30-50%) entre los pacientes con CP de personas mayores de 70 años y la alta incidencia de enfermedades concomitantes (principalmente del sistema cardiovascular y EPOC), el pronóstico El efecto tanto de la edad como de las propias comorbilidades sigue siendo controvertido. El valor pronóstico determinante puede ser la naturaleza de la patología concomitante y la biológica, más que la edad de pasaporte del paciente.

Estudios propios de comorbilidad en cáncer gástrico (CG) en pacientes con y sin signos viscerales de CTD sistémico indiferenciado en general mostraron una alta frecuencia de asociación de cáncer gástrico con antecedentes gástricos y ulcerativos en pacientes (68,2%), patología crónica del hepato- zona pancreato-duodenal (67,3%), en particular colelitiasis(20,0%), enfermedades crónicas del sistema cardiovascular (52,7%), polineoplasia (15,4%), en mujeres - con enfermedades (65,0%) relacionadas con marcadores clínicos de hiperestrogenemia (procesos proliferativos en el endo - y miometrio, disfunción ovárica, mastopatía). Entre las características de comorbilidad en pacientes con cáncer gástrico y DTC indiferenciado sistémico, se identificaron: alta frecuencia de estigmatización del tracto gastrointestinal (47,6%) y del sistema genitourinario (42,9%), alta frecuencia del fenómeno de quiste formación en varios órganos (65,1%), pero más a menudo en los riñones (38,1%). Las características identificadas, por un lado, pueden tener un valor marcador para la formación de grupos de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico (en particular, en pacientes con CTD), por otro lado, plantean la cuestión de los mecanismos de formación. varios tipos comorbilidad en JR. En nuestra opinión, la relación entre la formación de quistes, la carcinogénesis gástrica y la ETC indiferenciada sistémica (esta última determinada por diversos defectos en las enzimas de síntesis y degradación de la matriz extracelular, proteínas morfogenéticas del tejido conjuntivo, numerosos factores de crecimiento, sus receptores y antagonistas, representados principalmente por moléculas del complejo adhesivo) pueden explicarse por la naturaleza general de las alteraciones en varias vías de señalización celular, en particular la vía de señalización Wnt, la vía TGF, alteraciones en la expresión de una serie de genes comunes, por ejemplo, el gen de la proteína morfogenética ósea, cuyos cambios en la expresión están asociados con diversas anomalías de los riñones y otras dismorfias mesenquimatosas, así como con la carcinogénesis gástrica.

En general, la relación patogénica de muchas enfermedades coexistentes aún necesita ser estudiada en profundidad. Así, entre las sintropías, merece atención la combinación de úlcera péptica e hipertensión (la frecuencia de la combinación alcanza el 12,9%). úlcera péptica y enfermedades pulmonares crónicas (10,6%). El riesgo de mortalidad en la enfermedad ulcerosa péptica complicada con sangrado es mayor en presencia de 3 o más comorbilidades que en presencia de una y dos, también es mayor en enfermedades concomitantes del hígado, riñones, neoplasias malignas que en enfermedades concomitantes de el cardiovascular y sistemas respiratorios.

La retroalimentación también es relevante: una alta frecuencia de patología gastroduodenal de naturaleza inflamatoria-degenerativa o erosivo-ulcerosa en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas. La frecuencia de detección de dicha sintropía, según diferentes autores, oscila entre el 2,7 y el 98%. Con mayor frecuencia (del 30 al 100%), se detecta gastritis, mientras que la frecuencia de gastritis atrófica alcanza el 30% o más. Ciertos cambios morfológicos en la mucosa gástrica se detectan incluso en uno de cada dos niños con enfermedades crónicas del sistema broncopulmonar. Con un aumento en la severidad de la crónica insuficiencia respiratoria los cambios en la naturaleza gástrica se detectan, en esencia, en cada paciente. En la patogénesis de tal lesión combinada, la formación de hipoxia tisular crónica, debido al deterioro de la microcirculación y las propiedades reológicas de la sangre, una disminución en el potencial regenerativo de la mucosa gástrica (GM), en particular debido a una violación de la no- la función metabólica respiratoria de los pulmones y la acumulación de productos del metabolismo del ácido araquidónico (leucotrienos, prostaglandinas, tromboxanos) y otras CK, provocando el desarrollo de una respuesta inflamatoria sistémica. Con una combinación de asma y patología del tracto gastrointestinal. gran importancia se une a un único mecanismo de trastornos inmunitarios, en particular a nivel del tejido linfoide asociado a la mucosa.

Según nuestros datos, la frecuencia de lesiones atróficas combinadas de la membrana mucosa de los bronquios y el estómago es mucho mayor, y merece atención el hecho de que depende de la naturaleza del proceso en el sistema respiratorio. En la serie patológica de broncopatía atrófica primaria (ABD), ABP en el contexto de patología obstructiva crónica y patología de polvo ocupacional de los pulmones a RL, la frecuencia de lesiones combinadas del refrigerante y el revestimiento epitelial de los bronquios se encuentra en las tres primeras variantes. del proceso patológico, respectivamente, 51,9, 25,6 y 43% de los casos y alcanza un máximo en LC periférico - 77% de los casos, lo que probablemente puede considerarse como un marcador clínico de trastornos sistémicos de las relaciones epitelio-estromales, una disminución de la morfogenética y función protectora del sistema de tejido conjuntivo.

A últimos años no solo hay un aumento en la incidencia de asma bronquial (AB), sino también en la frecuencia de su combinación con la obesidad grados variables gravedad, alcanzando el 28-44%. La formación de un "círculo vicioso" en la combinación de asma y obesidad está determinada por numerosos mecanismos patogénicos comunes. Se trata de un aumento en sangre de las CK proinflamatorias (TNFα, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, factor de crecimiento del endotelio vascular), producidas por los adipocitos y que condicionan tanto el desarrollo de inflamación sistémica como la formación de no eosinófilos en la mucosa bronquial, y una respuesta inflamatoria neutrofílica. Los pacientes obesos muestran un aumento reacciones inmunitarias mediada por linfocitos T auxiliares (Th) tipo 2 bajo la influencia de una síntesis excesiva constante de IL-6 y, probablemente, de leptina, cuyo nivel de expresión aumenta con el aumento del peso corporal. La patogenia de la EA también se basa en un desequilibrio de Th con activación del tipo Th-2, lo que resulta en el desarrollo inflamación crónica en el tracto respiratorio. Un vínculo importante en la patogenia tanto de la EA como de la obesidad es el estrés oxidativo, la activación de la peroxidación lipídica (LPO) y una serie de enzimas proteolíticas (metaloproteinasas de matriz, catepsina G, etc.), que dañan el endotelio de los vasos pulmonares y el intersticio pulmonar , así como estimular la formación de angiotensina II y aumentar la sensibilidad vascular a la misma. Para la formación de disfunción endotelial, que tiene un significado patogénico significativo en la derrota de los vasos del círculo pequeño y la formación del cor pulmonale, también es responsable de la obesidad. nivel bajo adiponectina que, a su vez, estimula la síntesis de óxido nítrico en el endotelio vascular e inhibe la producción de TNFα.

Similar mecanismos patogénicos(inflamación sistémica crónica, estrés oxidativo, daño del ADN por radicales libres, etc.) subyacen a la coexistencia de la obesidad y una serie de enfermedades malignas. El sobrepeso en los europeos se debe al 3,2% de los casos de cáncer en hombres y al 8,6% en mujeres. En nuestro estudio de comorbilidad en pacientes con cáncer gástrico se observó sobrepeso (preobesidad y obesidad grados I-III) en el 61,5% de los pacientes.

Syntropy, como una combinación de especies naturales de dos o más condiciones patológicas en un individuo y sus parientes más cercanos, no son aleatorios y tienen una base evolutiva-genética. Los genes que determinan el desarrollo de la sintropía y que se denominan sintrópicos son un conjunto de genes corregulados que interactúan funcionalmente, localizados a lo largo del genoma humano e implicados en las vías bioquímicas y fisiológicas comunes a esta sintropía.

La información fenotípica sobre la combinación de enfermedades humanas, a medida que mejoran las tecnologías de genotipado, se complementa con la construcción de redes de genes con el análisis posterior de asociaciones "gen-fen". Si antes se usaban herramientas de red para analizar la interacción de genes en una enfermedad en particular, ahora se ha desarrollado un marco conceptual para estudiar la relación de todas las enfermedades humanas (el "fenómeno" de las enfermedades) con una lista completa de genes que controlan la enfermedad. (el "genoma" de las enfermedades), que crea una imagen global "disoma", que incluye todas las asociaciones conocidas "gen - enfermedad". Disisome es un conjunto de todas las asociaciones gen-enfermedad conocidas organizadas en una red de enfermedades humanas (HDN), que consta de nodos (hubs) en los que se ubican las enfermedades y los bordes de conexión, que están representados por genes dependientes de causas comunes. Así, el estudio del perfil genético (se utilizaron 1400 marcadores genéticos) en tres muestras diferentes del continuo cardiovascular: pacientes con CC sola, pacientes con una combinación de CC, diabetes tipo 2, hipertensión e hipercolesterolemia (HC) y pacientes con una combinación de dos enfermedades - CHD y AH mostró que entre la combinación de varias y dos enfermedades (IHD y AH) había dos marcadores genéticos comunes ( SEZ6L rs663048 y rs6501455); entre la combinación de enfermedad arterial coronaria con hipertensión y solo cardiopatía isquémica, un marcador común ( SCARB1 rs4765623). No hubo genes comunes entre los estudiados entre la combinación de cuatro enfermedades y CHD. Un análisis de la pertenencia de los genes asociados a una u otra vía metabólica mostró que los genes del metabolismo de los lípidos están involucrados en la formación de las tres variantes de la combinación de enfermedades del continuo cardiovascular, y los genes de la respuesta inmune son específicos de la CI y no están involucrados. en la formación de la sintropía.

Ahora se ha establecido que las asociaciones de enfermedades a nivel de fenotipos clínicos tienen una base genética molecular: genes comunes y vías metabólicas superpuestas.

Los hallazgos en el análisis genético de la comorbilidad inversa, o distropía, resultaron ser paradójicos: los genes distróficos resultaron ser los mismos para las enfermedades con relaciones contraasociativas. Entonces, con la ayuda del metanálisis del transcriptoma, la evidencia molecular de la comorbilidad inversa para tres enfermedades del sistema nervioso central sistema nervioso: enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson y esquizofrenia, y tres tipos de cáncer: cáncer de pulmón, próstata y recto. Se encontró que 74 genes se suprimen simultáneamente en las tres enfermedades indicadas del SNC y aumentan la actividad en estos tres tipos de cáncer. Por el contrario, la expresión de 19 genes se regula al alza simultáneamente en las tres enfermedades del SNC estudiadas y se regula a la baja en tres tipos de cáncer. En teoría, no se puede descartar que algunos de los medicamentos utilizados para tratar los trastornos del SNC puedan causar una reversión en la expresión de una serie de genes que controlan el desarrollo del cáncer. Los mecanismos de comorbilidad inversa pueden ser de gran importancia para aclarar la patogenia y el tratamiento de muchas enfermedades generalizadas y socialmente enfermedades significativas, en particular - oncopatología.

Uno de los aspectos de actualidad del problema de la comorbilidad son las cuestiones de tratamiento. Siendo un fenómeno común en la práctica de un médico moderno, la comorbilidad suele ir acompañada de polifarmacia - el nombramiento de un gran número de medicamentos en un esfuerzo por tratar todas las enfermedades que componen una sintropía específica, que no solo no conduce al logro de la meta, sino que a menudo se vuelve peligrosa, causando iatrogenia.

Uno de los enfoques para el tratamiento de múltiples comorbilidades es la "terapia nodal de enfermedades sintrópicas", dirigida a la modulación o incluso "desintegración" de redes nodales involucradas simultáneamente en la regulación de varias vías de señalización comunes a la sintropía correspondiente. Así, se ha demostrado que en pacientes con formas tempranas de aterosclerosis coronaria en combinación con enfermedades autoinmunes ( Artritis Reumatoide, psoriasis) las estatinas son comunes, efectivas y seguras medicamento.

La coexistencia y la influencia mutua de las enfermedades complica la formación de un diagnóstico, en cuya estructura lógica debe reflejarse una sintropía específica en un paciente determinado. Para este propósito, se utilizan encabezados de diagnóstico: básico, antecedentes, enfermedades concomitantes.

Es legítimo considerar la forma nosológica que, por sí sola o como consecuencia de sus complicaciones, en la actualidad provoca la mayor amenaza para la capacidad laboral y vital del paciente y requiere tratamiento urgente como la principal de varias enfermedades que padece un paciente.

La formalización del diagnóstico de acuerdo con los títulos aceptados a menudo va acompañada de una violación de la lógica del desarrollo del proceso patológico. Aquí hay un elemento de convención, característico de cualquier clasificación, o un elemento de acuerdo, acuerdo alcanzado, en particular, esto se aplica a un proceso patológico como la aterosclerosis. Pero, incluso desviándose de la lógica del desarrollo del proceso patológico en favor de la clasificación aceptada, el médico debe comprender la verdadera esencia de las cosas.

Enlace bibliográfico

Traemos a su atención las revistas publicadas por la editorial "Academia de Historia Natural"

Las condiciones comórbidas (polimórbidas) son una situación en la que varias enfermedades ocurren simultáneamente en un paciente, una refuerza a la otra y su efecto negativo en el cuerpo no se suma aritméticamente, sino que se multiplica geométricamente. En pocas palabras, esto es paciente grave con una multitud de enfermedades cuyo tratamiento puede verse obstaculizado por los requisitos de control mutuamente excluyentes de diferentes enfermedades.

En el ámbito académico, en ocasiones los términos comórbido y polimórbido no se consideran sinónimos, vinculando el primero de ellos a una combinación de enfermedades de origen relacionado. Nosotros, basados ​​en beneficios prácticos, no hacemos tal división.

¿Cuál es la complejidad del manejo de un paciente comórbido?

Imagine un paciente que tiene simultáneamente asma bronquial e insuficiencia cardíaca. Según la primera enfermedad, necesita un adrenoestimulador y los adrenobloqueadores pueden ser peligrosos. Basado en la segunda enfermedad: los bloqueadores adrenérgicos son necesarios, esto es muy medios eficaces para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Digamos que pasamos de Scylla a Charybdis y tomamos un tratamiento con un adrenoestimulante inhalado superselectivo y un bloqueador del receptor de angiotensina. Pero la aterosclerosis generalizada, que causó daño al corazón con insuficiencia cardíaca, logró dañar los riñones y, después del nombramiento de un bloqueador del receptor de angiotensina, su función comenzó a disminuir, lo que determinamos por el aumento de la creatinina y el potasio en la sangre. Examinamos el flujo sanguíneo renal, encontramos el lugar de estrechamiento de la arteria renal, lo expandimos artificialmente con un stent, pero...

En este ejemplo, el paciente tenía 3 enfermedades graves que interactuaban entre sí. Pero puede haber 10 o más.

La medicina basada en la evidencia, que es la piedra angular de la filosofía Dawn, capaz de darnos respuestas en la mayoría de los casos, comienza a flaquear en pacientes comórbidos. Porque en nuestros amados ensayos clínicos aleatorizados, los fármacos suelen estudiarse en una o dos enfermedades. Y muchos enfermedades crónicas(cirrosis hepática, diabetes mellitus grave) son criterios para excluir a los pacientes de dichos ensayos. ¿Cómo ser? Sí, no tenemos una plantilla de algoritmo probada para tratar a un paciente así, aquí la salida es el profesionalismo, la erudición del médico, el sentido común, la disposición a llamar a un colega en una situación poco clara.

No le tenemos miedo a los pacientes con comorbilidad grave. La mayoría de los médicos de Rassvet tienen decenas de años de experiencia en los hospitales más grandes del país, los procesos de interacción entre médicos están bien establecidos, el apoyo material incluye un hospital con una unidad de cuidados intensivos y un suministro centralizado de gases medicinales.

La comorbilidad es la ocurrencia simultánea de diferentes enfermedades o condiciones patológicas en un paciente.
Este es el único lugar común para toda la variedad de interpretaciones de K., si intenta generalizarlas.

Sinónimo (más precisamente, en ruso): comorbilidad.

1. "A. - la coexistencia de dos y/o más síndromes (transindrómicos K.) o enfermedades (transnosológicas) en un mismo paciente, patogénicamente interconectados o coincidentes en el tiempo (cronológico).
   • (si no coincidieran en el tiempo, la palabra "coexistencia" sería inapropiada. Es notable que el autor especifique: "en un paciente" (!). También es extraño que no haya decorado su definición con el término " patogénico K.” entre paréntesis... El prefijo "trance" sugiere algo más que co-ocurrencia.)
2. . "A. - una combinación de dos o más enfermedades o síndromes independientes, ninguno de los cuales es una complicación del otro, si la frecuencia de esta combinación excede la probabilidad de una coincidencia aleatoria.
   • (A. Feinstein tiene complicaciones y embarazo).
3. "A. puede estar asociado con una sola causa o mecanismos comunes de patogenia estos estados, pero a veces debido a la similitud sus manifestaciones clínicas, que no permite una diferenciación clara entre ellos.. Un ejemplo es la aterosclerosis y la hipertensión.
   • (Simplemente léase así: "puede estar conectado, o tal vez no conectado, ¡esto es desconocido para la ciencia"!).

Una frase para acabar con esta confusión: “Entonces, la comorbilidad no es un artefacto, un fenómeno atípico, ni un cierto mito y moda.<…>K. es una realidad clínica…”, necesita leer exactamente lo contrario, porque no hay mayor artefacto que el llamado. "realidad clínica". Y no hay duda de que K. se ha puesto de moda: 500,000 hallazgos en Internet en ruso; más de 3,5 millones en inglés.

Cuando lees que "K. heterogéneo (accidental, causal, complicado, no especificado)”; “transindrómico, transnosológico, cronológico; tiene “tres subtipos distintos: patogénico, diagnóstico y pronóstico…”, etc. etc., entiendes que instituto medico- no es la mejor fragua del personal científico ... El mismo "desorden clínico" es visible en las mentes (ver Clasificaciones médicas), que también es compatible con Wikipedia, que complementa la colección con supuestamente "Sinónimos de K". ™:

• polimorbilidad;
• multimorbilidad;
• enfermedades multifactoriales;
• polipatía;
• condolencias;
• doble diagnóstico (¿por qué no triple? ¿No cuádruple?);
• pluripatología.

Llegó a completar la tontería clínica. Las complicaciones provocadas por el médico en el paciente, la enfermedad de base, se empezó a denominar "comorbilidad iatrogénica" (igual que el robo - "malversación de fondos"...). Y finalmente, la propia K. se declara "nueva patología". "Nuevo", es decir, hasta 2013, los pacientes tenían "comorbilidades", y ahora (¿gracias a A. Feinstein o A.L. Vertkin?) - ¡una nueva patología!

¡Una cosa, señores, camaradas! O "comorbilidad" es un término para una combinación de patologías, o la patología en sí. Leyendo esto, empiezas a pensar que se trata de una “nueva patología” exclusivamente del pensamiento de los autores.

Es interesante que muchos artículos rusos sobre el tema comiencen con una proclamación de cierta unidad del organismo (¡aquí están Platón, Hipócrates, S. P. Botkin y G. A. Zakharyin, y a quienes simplemente no recuerdan todavía!), Y Termine con una definición de esta unidad separativa. La coexistencia de algo implica la presencia de dos o más unidades (piezas) de ese “algo”… Es decir, de hecho K. no es muy diferente de los puntos de vista nosológicos banales:
1ª nosología + 2ª nosología = comorbilidad!
Este es su primitivismo metodológico., ¡atrayendo así a los "científicos"-clínicos que practican la apropiación de nuevos prefijos griegos, latinos e ingleses y raíces de la "nueva esencia clínica"!

Qué es

Definición de comorbilidad coexistencia de varias enfermedades nos remite a la noción de ellos como las "cosas en sí mismas" de Kant (existiendo fuera de nuestra conciencia), es decir, "realmente", que "se asientan" en nuestro cuerpo por separado... Y el término K., por así decirlo, una sonrisa coqueta a los tiempos en que el cuerpo se consideraba como una especie de integridad, en lugar de lo cual ahora habrá un "pedazo del cuerpo", habitado, por ejemplo, por dos o tres enfermedades.

Dado que cada año (¡vivimos tiempos difíciles!), Así como con la edad del paciente, K. crece, queda esperar hasta que todo el organismo "comorbize". Evidentemente, esto está garantizado antes de la muerte, y finalmente (!), todo el organismo ya estará enfermo, y se puede empezar a tratar al paciente, y no a la enfermedad (como legaron los grandes clásicos)...

Tampoco está claro por qué los autores del artículo sobre K. en Wikipedia creen que “... una aclaración fundamental del término fue dada por H.C. Kraemer y M. van den Akker, definiendo la comorbilidad como una combinación de dos y/o más en un paciente enfermedades crónicas patogenéticamente interconectadas o coincidiendo en el tiempo en un paciente, independientemente de la actividad de cada uno de ellos.

Término, que teóricamente debería representar algo una, denota dos conceptos separados por union "o"… ("¿Eres casada o eres una chica?" – “¡Esto no, y no otro! Ji ji ji…").

Entonces, ¿qué es una patogenia común o una simple coincidencia en el tiempo? Si ambas cosas, ¿por qué se le llama “aclaración” y hasta “principiante”, porque, además de la palabra “crónica”, esto difiere de la definición del mismo A. Feinstein? Finalmente, todas las enfermedades crónicas alguna vez fueron agudas/subagudas. Entonces, en esta etapa, ¿es imposible hablar de K.? Y en términos generales, por qué¿es importante?

Y si tienen una patogenia común (es decir, parecería con un único tratamiento patogénico), no está claro cómo los ideólogos del tema en todas partes hablan de necesitar en K. terapia combinada, polidrogas. Es decir, la cabeza y el culo del gusano del epígrafe de este artículo se trato diferente! O viceversa: si una gusano, por que la cabeza y el culo tienen diferentes nombres? Y, finalmente, si las enfermedades (el gusano) se consideran como un continuo de condiciones, entonces, ¿cómo se pueden aplicar muchos medicamentos al mismo tiempo, y no secuencialmente, a medida que se avanza en el continuo? Lo anterior es evidencia de una mirada a K. como una simple colección de enfermedades.

Dado que los médicos que piensan en el cuerpo como una especie de integridad, con raras excepciones, no se encuentran hoy con fuego, a todos les gustan las enfermedades comórbidas en una lectura post-Feinsteiniana. Todavía tenemos 2-3-4 y así sucesivamente. co enfermedades existentes. Esto le permite pensar menos y tratar de acuerdo con los libros de cocina de la industria farmacéutica, según el principio "cada enfermedad tiene su propia medicina". Esta “comprensión” de la integridad del cuerpo es cultivada por las compañías farmacéuticas para expandir sus ventas (decimos K., nos referimos a la polifarmacia). Entonces escuchas: “Al comprar este medicamento, por lo general también toman estos medicamentos”...

Todo porque esta jodida “enfermedad índice” no ha sido traducida al ruso en ninguna parte normalmente y, lo que es más importante, en ninguna parte. no explicado e hipnotizar a la audiencia con ella. ¿Quizás es necesario traducirlo como “indicador de enfermedad”? ¿Mostrarnos el camino de la terapia o del conocimiento? ¡Enfermedad de viajero! ¿O sigue siendo una enfermedad primaria? En todas las definiciones de K. "de A. Feinstein" y sus interpretaciones, esto está implícito o se refiere directamente a esta enfermedad principal (principal, central, principal, etc.). Al mismo tiempo, la presencia, perdonen la expresión, de una “enfermedad índice” se afirma como algo que se da por hecho, y cómo se formó, sería inconveniente preguntar en una sociedad decente...

¿Quién y cómo determina qué enfermedad será la principal? ¿Es una convención o no? ¿La enfermedad que comenzó antes o fue descubierta por primera vez? Pero entonces, ¿cuál es el papel del azar en la elaboración de un diagnóstico “básico”? ¿Llegó el paciente a un especialista en la "enfermedad principal"? ¿O se quejó de algo en primer lugar? ¿Es esta la enfermedad que está estudiando el investigador? ¿O tal vez la CIE o el DSM nos “ordenan” señalar la enfermedad principal y luego la acompañante? Y el resto, qué, ¿es cuestión de gustos?

El diagnóstico "primario" también puede depender del momento en que se realizó: detectaron la enfermedad en una etapa tardía: una enfermedad principal, más Etapa temprana- "otro".

¿Cuál es la subordinación de las enfermedades principales y secundarias? en que exactamente sentido esta gran enfermedad? ¿Puede K. fluir hacia la multimorbilidad (ver más abajo)? Todas estas cuestiones prácticamente no son discutidas y, ciertamente, no son resueltas, ni por el propio Feinstein, ni por sus seguidores.

La "enfermedad principal", que por alguna razón se convirtió en la inviolable teoría de la vaca sagrada de K., aparentemente no solo me quemó a mí. Intentaron deshacerse de ella.

La aparición de la multimorbilidad. ¿Qué tipo de animal?

La comorbilidad se inventó para distinguirla de la multimorbilidad (MM), que también se nos ofreció al mismo tiempo como sinónimo de K!

No trates de entender por qué comorbilidad decidió separarse de multimorbilidad. Aquí, como en una broma, pero sobre la lección de idioma ruso en una escuela georgiana: “Niños, en ruso un tenedor y un plato se escriben sin un signo suave, y sol y frijoles se escriben al revés. Recuerden a estos niños porque es imposible entenderlo!».

Incluso existe una sociedad científica internacional de multimorbilidad ("IRCM" - International Research Community on Multimorbidity). ¡No espere (como yo) que en la primera página de su sitio encontrará la definición de MM.! No. ¡Ni siquiera hay una explicación clara de cuándo surgió esta comunidad! Pero hay una lista de trabajos teóricos, en la que cronológicamente el primero es un artículo que dice: “En vista de la ambigüedad del término, proponemos distinguir entre K., con base en la definición “clásica” (la suposición de una determinada enfermedad principal, “índice”,) y multimorbilidad, es decir, cualquier ocurrencia conjunta de condiciones médicas en el tema".
Hay una nota en el sitio de Martin Fortin, de la que se deduce que los colegas de la comunidad IRCM han creado algo, pero aún no han decidido qué considerarán MM., ya que están confundidos en las definiciones y ofrecen a todos los que quieran ayúdalos a resolverlo respondiendo a la pregunta: "¿Cómo se debe determinar MM?". Se ofrecen respuestas, como en el examen:

1. una pluralidad de enfermedades o afecciones crónicas o de larga duración coexistentes, ninguna de las cuales se considera una enfermedad principal (enfermedad índice);
2. varias enfermedades o condiciones concomitantes, ninguna de las cuales se considera una enfermedad principal (enfermedad índice);
3. cualquiera de las definiciones anteriores;
4. otra definición (proporcione una definición o enlace)

En esta variedad sorprendentemente rica de respuestas, la segunda "definición" simplemente carece de la palabra "crónico o de largo plazo". ¿Sale todo el queso - boro por cronificación o duración?

Confusión con K. y MM. exacerbar incluso los errores banales. En el artículo de 2014, cuando los autores, como de costumbre, afirmaron “en sus propias palabras” lo escrito por van den Acker y A. Feinstein, este último, habiendo mezclado las referencias, atribuyó el término “MM” y “aclaró” (p. 363) que se fundamenta, a diferencia de K., “…no es una enfermedad, sino un paciente específico…” (es decir, no agrio, sino redondo…). párrafo completo. En una palabra, otra exégesis de A. Feinstein y otros textos fangosos.

Y aquí hay otro depósito de sabiduría, cierto libro de referencia médica de Belialov F.I. :

La comorbilidad es la presencia de otra enfermedad o condición médica al mismo tiempo que la enfermedad actual. Multimorbilidad Una combinación de múltiples enfermedades crónicas o agudas y condiciones médicas en una persona (Biblioteca Nacional de Medicina).

100 1000 rublos al que encuentra la diferencia. ¿Será que la primera definición se refiere a dos o tres personas, y no a una?

Total

Resumiendo lo que se ha escrito, está claro que los autores de varias definiciones de K. y KK, en el proceso de machacar agua en un mortero de aclaraciones de estos conceptos, se centran en la presencia de una enfermedad "principal" o en la cronificación del proceso, o sobre la patogenia general (factores de riesgo, etc.) ) luego en ausencia/presencia de todos los anteriores, entonces incluyen “no enfermedades”, luego no, etc. etc. Solo una pregunta de Oblomov permanece abierta: ¿por qué?

Ciertamente, K. Feinstein no tiene la culpa de esto. Es imposible deshacerse de la sensación de que se acaba de mudar sus "seguidores" reescribir en lugares medicina tradicional"en el lenguaje de K." el hecho mismo sin traducir término, su uso en la versión cirílica ya es un reclamo a la presencia de algún otro significado en él. ¡Di: "complicaciones" y la burbuja pseudocientífica estallará de inmediato! ha habido un cambio idioma, para referirse a lo anteriormente conocido bajo otros nombres.

Algunos ejemplos de transformación del lenguaje

En forma de términos rusos de los seguidores de Feinstein.

Debe admitirse que:

1. Las definiciones disponibles hoy y "K" y "MM" significan cosas completamente diferentes. Común a ellos es solo el hecho de la ocurrencia conjunta de enfermedades.
2. El término "K". en la versión del autor, es un fracaso desde el punto de vista lingüístico, ya que patologiza la norma.
3. En cualquier caso, el propio término K, tanto en su sentido original, Feinstein, como en sus interpretaciones no significa ninguna integridad cualitativamente nueva.
4. El término "K". ha superado el significado epidemiológico “feinsteiniano”, y ahora será muy difícil detener su confuso uso en otros contextos.

En el ejemplo de la historia del término K., se puede ver cómo la conciencia humana trata frenéticamente de escapar de la oposición arquetípica Salud/Enfermedad, expresada en términos de “la lucha entre el Bien y el Mal”. Se les ocurrió MM, donde (como el desarrollo social) todas las enfermedades adquieren "igualdad democrática", derrocando a la monarquía en la persona de la enfermedad principal. Pero entendiéndolos interacciones en el marco de estos puntos de vista imposible, ya que las enfermedades todavía existen por separado.

Parece que muchos médicos e investigadores se sintieron tan atraídos por la teoría de K. porque, con diversos grados de conciencia, estaban interesados ​​en Interacción(si esta palabra es apropiada en absoluto) de enfermedades "diferentes", y no el hecho mismo de su ocurrencia conjunta. Sin embargo, esto destruye inmediatamente el concepto de forma nosológica y nos devuelve "a los orígenes", al paciente.

A veces uno se pregunta cómo las ideas de la existencia de enfermedades individuales son tan tenaces cuando hace mucho tiempo que se han descubierto sistemas que lo penetran todo: circulación sanguínea, circulación linfática, hormonal, inmune, tejido conectivo, finalmente, etc.

Han pasado 46 años desde la introducción del término K. Internet, la computadora de escritorio; un teléfono rotatorio de ébano y un televisor con cinescopio reemplazaron i-pads y i-phones, pero médicos como "Ai-hurts" se quedaron con la comorbilidad de A. Feinstein ... Echemos un vistazo a lo que escriben sobre K. hoy.

Bien hecho epidemiológico obras del siglo XXI, por ejemplo, 2012, este, como pretendía Feinstein- otro estudio de la ocurrencia conjunta de enfermedades en una población particular, de los cuales ya se han hecho decenas de miles y los epidemiólogos clínicos los están estudiando. Sus recomendaciones, que son más adecuadas para organización sanitaria, simplemente localizan geográficamente más y más datos sobre comorbilidad, y sus conclusiones no son Dios sabe cuán complicadas.

Numerosos intentos de adaptar directamente dichos datos al proceso de tratamiento de pacientes individuales suelen terminar en un completo fracaso. En los artículos de la década de 2000. las recomendaciones (más precisamente, los eslóganes) son tan generales y banales como inespecíficas.

¿Qué les dicen los profesores a los médicos prácticos, cuya vida (como la vida de V.S. Chernomyrdin) "... transcurrió en un ambiente de comorbilidad"? Aquí hay algunas recomendaciones reflexivas-eslóganes, aparentemente seleccionados a lo largo de los años " trabajo científico» (AL Vertkin, N. O. Khovasova). Después de afirmar el hecho de un aumento de K. relacionado con la edad y los porcentajes de su aparición conjunta que ya han puesto los dientes de punta, leemos las conclusiones-recomendaciones:

También destacado en el artículo como NB! siguiendo: “¡Los factores de riesgo en Rusia deben considerarse como enfermedades que deben tratarse!”.<…>"Los factores de riesgo, el polimorfismo del cuadro clínico, el daño de múltiples órganos, la polifarmacia de medicamentos: estos son los vínculos clave que deben tenerse en cuenta al brindar atención a un paciente con patología comórbida".

Al leer esto, inmediatamente comprende que ahora las cosas funcionarán para nosotros.

Epílogo

Concluyendo la consideración de la “época “K” de A. Feinstein”, notamos que el autor del término K. no afirmó estudiar la influencia mutua de las enfermedades (mecanismos de patogenia, etc.) y no hizo esto, sólo mencionó tal posibilidad. Démosle las gracias por señalar la importancia de la aparición conjunta de enfermedades (lo que se sabía incluso antes que él) y pasemos ahora a la consideración interacciones que hoy nosotros Todavía se les conoce como enfermedades individuales.

Desde el punto de vista negocio medico, así como para diseño científico de la patología humana general, hablar de la ocurrencia conjunta de enfermedades, etc., sólo tiene sentido si están unidos por algo más, además del hecho mismo de encontrarse en el cuerpo humano (pues, ¿dónde más pueden encontrarse?). Estrictamente hablando, es su reunión en un solo cuerpo lo que marca su comunidad (etiológica, patogenética o cualquier otra).

Mirando hacia el futuro, diré que si no hay comunidad, entonces tales enfermedades ¡No os encontréis en un mismo cuerpo! Este fenómeno, debido al dominio y fetichización del término por parte de A. Feinstein, se denominó sin éxito como "K inversa". o más adecuadamente distrofia . ¿Por qué fallar? Bueno, es como en la oposición amor/odio, llamando a este último "amor al revés"...

Es decir, al principio ensuciaron el cerebro de todos, confundieron a todos con el concepto de K., y luego, se vieron obligados a partir de este nombre para expresar algo de él, K. es diferente ...
Resulta que hubo momentos "antes del nacimiento de A. Feinstein" (antes de la Federación Rusa), cuando el problema de la aparición conjunta de enfermedades se consideró mucho más progresivamente que después de la invención del término K.

La comorbilidad fue estudiada en paralelo por personas completamente diferentes que abrieron la era de la Medicina Integral.

Aún

Lectura en casa

• Una versión censurada de este artículo publicado en la revista Cirugía plástica y cosmetología”, agosto de 2016.