Fístula después de apendicitis. Posibles complicaciones postoperatorias tempranas en apendicitis

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A pesar de los grandes avances en el diagnóstico y Tratamiento quirúrgico apendicitis, este problema todavía no satisface completamente a los cirujanos. alto porcentaje errores de diagnóstico(15-44,5%), estable, sin tendencia a disminuir las tasas de mortalidad (0,2-0,3%) en caso de enfermedad masiva con apendicitis aguda confirman lo anterior [V.I. Kolesov, 1972; VS Mayat, 1976; YUL. Kulikov, 1980; VN Butsenko et al., 1983]

La mortalidad tras apendicectomía, por errores diagnósticos y pérdida de tiempo, es del 5,9% [I.L. Rotkov, 1988]. Las causas de muerte después de una apendicectomía radican principalmente en complicaciones sépticas purulentas [L.A. Zaitsev et al., 1977; VF Litvinov et al., 1979; ILLINOIS. Rotkov, 1980 y otros]. La causa de las complicaciones suele ser formas destructivas de inflamación de la HO, que se extienden a otras partes de la cavidad abdominal.

Según la literatura, las razones que conducen al desarrollo de complicaciones que conducen a operaciones repetidas son las siguientes.
1. Hospitalización tardía de pacientes, calificaciones insuficientes trabajadores médicos, errores de diagnóstico debido a la presencia de formas atípicas y difíciles de diagnosticar de la enfermedad, que a menudo se encuentran en personas mayores y seniles, en quienes los cambios morfológicos y funcionales en varios órganos y sistemas empeoran la gravedad de la enfermedad y, a veces, llegan a al frente, enmascarando la apendicitis aguda existente del paciente. La mayoría de los pacientes no pueden nombrar con precisión el inicio de la enfermedad, ya que al principio no prestaron atención al dolor leve y persistente en el abdomen.
2. Retraso de la intervención quirúrgica en el hospital por errores en el diagnóstico, negativa del paciente o cuestiones organizativas.
3. Evaluación inexacta de la prevalencia del proceso durante la operación, como resultado: saneamiento insuficiente de la cavidad abdominal, violación de las reglas de drenaje, falta de tratamiento complejo en periodo postoperatorio.

Desafortunadamente, el ingreso tardío de pacientes con esta patología al hospital aún no es una rareza. Además, por más molesto que sea admitirlo, una gran proporción de los pacientes hospitalizados y operados tardíamente son el resultado de errores diagnósticos y tácticos de los médicos de la red de policlínicos, atención de emergencia y, finalmente, departamentos quirúrgicos.

Sobrediagnóstico apendicitis aguda medicos etapa prehospitalaria bastante justificado, ya que está dictado por las características específicas de su trabajo: la corta duración de la observación de los pacientes, la falta métodos adicionales encuestas en la mayoría de los casos.

Naturalmente, tales errores reflejan el conocido estado de alerta de los médicos de la red prehospitalaria en relación con la apendicitis aguda y, en cuanto a su trascendencia, no pueden compararse con errores de orden inverso. A veces, los pacientes con apendicitis no son hospitalizados en absoluto o no son enviados a un hospital quirúrgico, lo que conduce a la pérdida de un tiempo precioso con todas las consecuencias consiguientes. Dichos errores por culpa del policlínico ascienden al 0,9%, por culpa de los médicos de la ambulancia - 0,7% en relación a todos los operados por esta enfermedad[V. N. Butsenko et al., 1983].

El problema del diagnóstico de emergencia de la apendicitis aguda es muy importante, ya que en la cirugía de emergencia de diagnóstico oportuno la enfermedad depende en gran medida de la frecuencia de las complicaciones postoperatorias.

A menudo, se observan errores de diagnóstico en la diferenciación de intoxicación alimentaria, enfermedades infecciosas y apendicitis aguda. El examen cuidadoso de los pacientes, el seguimiento de la dinámica de la enfermedad, la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas, el uso de todos los métodos de investigación disponibles en una situación determinada ayudarán en gran medida al médico a tomar la decisión correcta.

Cabe recordar que la apendicitis perforada en algunos casos puede ser muy similar en sus manifestaciones a la perforación de úlceras gastroduodenales.

Los dolores agudos en el abdomen, característicos de la perforación de las úlceras gastroduodenales, se comparan con el dolor de un golpe de daga, se denominan repentinos, agudos e insoportables. A veces, ese dolor también puede ser con apendicitis perforada, cuando los pacientes a menudo piden Asistencia de emergencia, solo pueden moverse agachándose, el más mínimo movimiento provoca un aumento del dolor en el abdomen.

También puede ser engañoso que a veces, antes de la perforación de la AO, el dolor ceda en algunos pacientes y el estado general mejore durante un cierto período. En tales casos, el cirujano ve a un paciente frente a él que ha tenido una catástrofe en el abdomen, pero dolor difuso en todo el abdomen, tensión en los músculos de la pared abdominal, un síntoma pronunciado de Blumberg-Shchetkin, todo esto no permitan identificar el origen de la catástrofe y realizar un diagnóstico certero. Pero esto no significa que sea imposible establecer un diagnóstico preciso. El estudio de la anamnesis de la enfermedad, la determinación de las características del período inicial, la identificación de la naturaleza de la dolor agudo, su localización y prevalencia le permite diferenciar el proceso con mayor confianza.

En primer lugar, ante una catástrofe abdominal, es necesario comprobar la presencia de matidez hepática tanto a la percusión como radiográficamente. Una determinación adicional de líquido libre en áreas inclinadas del abdomen, un examen digital de la PC ayudará al médico a establecer el diagnóstico correcto. En todos los casos, al examinar a un paciente que presenta dolor intenso en el abdomen, tensión de la pared abdominal y otros síntomas que indican la más aguda irritación del peritoneo, junto con la perforación de la úlcera gastroduodenal, también se debe sospechar una apendicitis aguda, ya que la apendicitis perforada a menudo ocurre bajo la "máscara" de una catástrofe abdominal. .

Las complicaciones posoperatorias intraabdominales se deben tanto a la variedad formas clínicas apendicitis aguda, un proceso patológico en la OC, y los errores de los cirujanos del plan organizativo, diagnóstico, táctico y técnico. La frecuencia de complicaciones que conducen a CP en apendicitis aguda es de 0,23-0,55% [P.A. Aleksandrovich, 1979; nótese bien Batián, 1982; KANSAS. Zhitnikova y S. N. Morshinin, 1987], y según otros autores [D.M. Krasilnikov et al., 1992] incluso un 2,1%.

De las complicaciones intraabdominales posteriores a la apendicectomía, son relativamente comunes la peritonitis generalizada y delimitada, las fístulas intestinales, el sangrado y la NK. La gran mayoría de estas complicaciones postoperatorias se observan después de formas destructivas de apendicitis aguda. De los limitados procesos gainoinflamatorios, se suele observar un absceso periculial o, como se le llama erróneamente, un absceso del muñón de la CJ, peritonitis delimitada en la región ilíaca derecha, múltiples abscesos (interintestinales, pélvicos, subfrénicos), infectados hematomas, así como su penetración en la cavidad abdominal libre.

Las razones para el desarrollo de peritonitis son errores de diagnóstico, tácticos y técnicos. Al analizar las historias clínicas de pacientes que fallecieron por apendicitis aguda, casi siempre se revelan muchos errores médicos. Los médicos a menudo ignoran el principio del control dinámico de los pacientes que tienen dolor abdominal, no utilizan los métodos más elementales de estudios de laboratorio y de rayos X, descuidan el examen rectal y no involucran a especialistas experimentados para la consulta. Las operaciones suelen ser realizadas por cirujanos jóvenes e inexpertos. A menudo, con apendicitis perforada con síntomas de peritonitis difusa o difusa, la apendicectomía se realiza a partir de una incisión oblicua según Volkovich, lo que no permite desinfectar completamente la cavidad abdominal, determinar la prevalencia de peritonitis y, más aún, obtener los beneficios necesarios. como drenaje de la cavidad abdominal e intubación intestinal.

La verdadera peritonitis postoperatoria, que no es consecuencia de cambios destructivos purulentos en el AO, generalmente se desarrolla como resultado de errores tácticos y técnicos cometidos por los cirujanos. En este caso, la insolvencia del muñón de fosa conduce a la aparición de peritonitis postoperatoria; a través de la perforación del SC al aplicar una sutura en bolsa de tabaco; hemorragia capilar no diagnosticada y no resuelta; violaciones graves de los principios de asepsia y antisepsia; dejando partes del HO en la cavidad abdominal, etc.

En el contexto de la peritonitis difusa, se pueden formar abscesos de la cavidad abdominal, principalmente como resultado de su saneamiento insuficientemente completo y el uso inepto de la diálisis peritoneal. Después de la apendicectomía, a menudo se desarrolla un absceso periculial. Las causas de esta complicación son a menudo violaciones de la técnica de aplicar una sutura en bolsa de tabaco, cuando se permite una punción de toda la pared intestinal, el uso de una sutura en forma de Z en la tiflitis en lugar de suturas interrumpidas, una manipulación brusca de los tejidos, deserización de la pared intestinal, falla del muñón de la fosa, hemostasia insuficiente, subestimación de la naturaleza del derrame y, como resultado, negativa irrazonable al drenaje.

Después de una apendicectomía por apendicitis complicada, el 0,35-0,8% de los pacientes pueden desarrollar fístulas intestinales [K.T. Ovnatanyan et al., 1970; V. V. Rodionov et al., 1976]. Esta complicación provoca la muerte en el 9,1-9,7% de los pacientes [I.M. Matyashin et al., 1974]. La aparición de fístulas intestinales también está estrechamente relacionada con el proceso inflamatorio purulento en la región del ángulo ileocecal, en el que las paredes de los órganos se infiltran y lesionan con facilidad. Especialmente peligrosa es la división forzada del infiltrado apendicular, así como la extirpación del apéndice cuando se ha formado un absceso.

La causa de las fístulas intestinales también pueden ser gasas y tubos de drenaje que han estado mucho tiempo en la cavidad abdominal, lo que puede causar un decúbito de la pared intestinal. Gran importancia también tiene una técnica para procesar el muñón de la HO, su abrigo en condiciones de infiltración de la SC. Cuando el muñón del apéndice se sumerge en la pared infiltrada inflamatoria del SC mediante la aplicación de puntos en bolsa de tabaco, existe riesgo de NK, insolvencia del muñón del apéndice y formación de una fístula intestinal.

Para prevenir esta complicación, se recomienda cubrir el muñón del proceso con suturas separadas separadas utilizando hilos sintéticos en una aguja atraumática y peritonizar esta área con un epiplón grande. En algunos pacientes se justifica la extraleritonización del SC e incluso la imposición de una cecostomía para evitar el desarrollo de peritonitis o la formación de una fístula.

Después de la apendicectomía, también es posible el sangrado intraabdominal (CI) del muñón del mesenterio del HO. Esta complicación puede atribuirse inequívocamente a defectos en la técnica quirúrgica. Se observa en el 0,03-0,2% de los pacientes operados.

De particular importancia es la disminución de la presión arterial durante la cirugía. En este contexto, la CV de las adherencias seccionadas y separadas sin rodeos se detiene, pero en el período posoperatorio, cuando la presión vuelve a aumentar, la CV puede reanudarse, especialmente en presencia de cambios ateroscleróticos en los vasos. Los errores en el diagnóstico también son a veces la causa de una CV no reconocida durante la cirugía o el postoperatorio [N.M. Zabolotsky y A. M. Semko, 1988]. Esto se observa con mayor frecuencia en los casos en que se hace el diagnóstico de apendicitis aguda en la apoplejía de ovario en niñas y se realiza una apendicectomía, y una CV pequeña y su origen pasan desapercibidos. En el futuro, después de tales operaciones, puede ocurrir una VC grave.

Las denominadas diátesis hemorrágicas congénitas y adquiridas, como la hemofilia, la enfermedad de Werlhof, la ictericia de larga duración, etc., son de gran peligro en cuanto a la aparición de CV postoperatorias, no reconocidas a tiempo o no tenidas en cuenta durante la operación, estas enfermedades pueden jugar un papel fatal. Tenga en cuenta que algunos de ellos pueden simular enfermedades agudasórganos abdominales [N.P. Batyan et al., 1976].

La CV después de la apendicectomía es muy peligrosa para el paciente. Las razones de las complicaciones son que, en primer lugar, la apendicectomía es la operación más común en la cirugía abdominal y, en segundo lugar, a menudo la realizan cirujanos sin experiencia, mientras que las situaciones difíciles durante la apendicectomía no son infrecuentes. La razón en la mayoría de los casos - errores técnicos. La gravedad específica de la CV después de la apendicectomía es 0,02-0,07% [V.P. Radushkevich, I. M. Kudinov, 1967]. Algunos autores dan cifras aún más altas: 0,2%. Sin embargo, las centésimas de un por ciento parecen ser una cantidad muy pequeña, dado un gran número de apendicectomías realizadas, esta circunstancia debe preocupar seriamente a los cirujanos.

Los VC a menudo surgen de la arteria del PR debido al deslizamiento de la ligadura del muñón de su mesenterio. Esto se ve facilitado por la infiltración del mesenterio con novocaína y cambios inflamatorios en él. En los casos en que el mesenterio sea corto, debe vendarse poco a poco. Surgen dificultades particularmente significativas para detener el sangrado cuando es necesario eliminar los CHO de forma retrógrada. El proceso se moviliza por etapas [I.F. Mazurin et al., 1975; SÍ. Dorogan et al., 1982].

Muy a menudo hay CV de adherencias cruzadas o separadas sin ligar [I.M. Matyashin et al., 1974]. Para prevenirlos, es necesario lograr un aumento de la presión arterial, si esta disminuyó durante la operación, realizar un control exhaustivo de la hemostasia, para detener el sangrado mediante la captura de las áreas sangrantes con pinzas hemostáticas, seguido de puntos y vendajes. Las medidas para la prevención de VC del muñón de la CJ son un vendaje confiable del muñón, su inmersión en una bolsa de tabaco y suturas en forma de Z.

También se observó VC en áreas deserizadas del colon y intestino delgado[SÍ. Dorogan et al., 1982; ALABAMA. Gavura et al., 1985]. En todos los casos de deserosis intestinal es necesaria la peritonización de esta zona. Esta es una medida confiable para prevenir tal complicación. Si por infiltración de la pared intestinal no se pueden aplicar suturas seroso-musculares, se debe peritonizar la zona deserótica suturando un colgajo de epiplón en la pierna. En ocasiones la CV surge de una punción de la pared abdominal realizada para introducir un drenaje, por lo que tras pasarlo por la contra-abertura hay que asegurarse de que no existe CV.

Un análisis de las causas de la CV mostró que en la mayoría de los casos ocurren después de operaciones no estándar, durante las cuales se notan ciertos momentos que contribuyen a la aparición de complicaciones. Lamentablemente, estos puntos no siempre son fáciles de tener en cuenta, especialmente para los cirujanos jóvenes. Hay situaciones en las que el cirujano prevé la posibilidad de una CV postoperatoria, pero el equipamiento técnico es insuficiente para prevenirla. Tales casos no ocurren a menudo. Más a menudo, las CV se observan después de operaciones realizadas por cirujanos jóvenes que no tienen suficiente experiencia [I.T. Zakishansky, ID. Strugatski, 1975].

De los otros factores que contribuyen al desarrollo de la CV posoperatoria, en primer lugar, me gustaría señalar las dificultades técnicas: adherencias extensas, elección incorrecta del método de anestesia, insuficiente Acceso en linea, lo que complica las manipulaciones y aumenta las dificultades técnicas, y en ocasiones incluso las crea.
La experiencia muestra que la VC ocurre con mayor frecuencia después de operaciones realizadas de noche [I.G. Zakishansky, I.L. Strugatsky, 1975 y otros]. La explicación de esto es que por la noche el cirujano no siempre es capaz de aprovechar los consejos o la ayuda de un compañero mayor en situaciones difíciles, así como que la atención del cirujano disminuye por la noche.

La VC puede resultar de la fusión de trombos infectados en los vasos mesentéricos del HO o de la erosión vascular [AI. Lenyushkin et al., 1964], con congénita o adquirida diátesis hemorrágica, pero la principal causa de VC debe considerarse defectos en el equipo operativo. Esto se evidencia por los errores identificados en RL: relajación o deslizamiento de la ligadura del muñón del mesenterio del proceso, vasos disecados no ligados en tejidos adhesivos, mala hemostasia en el área de la herida principal de la pared abdominal.

VC también puede ocurrir desde el canal de la herida de la contraapertura. Con apendicectomías técnicamente complejas, la CV puede surgir de vasos dañados del tejido retroperitoneal y del mesenterio del TC.

La VC no intensa a menudo se detiene espontáneamente. La anemia puede desarrollarse después de unos días y, a menudo, en estos casos, debido a la adición de una infección, se desarrolla una peritonitis.. Si la infección no ocurre, la sangre que queda en la cavidad abdominal, organizándose gradualmente, da lugar a un proceso adhesivo.
Para prevenir la aparición de sangrado después de la apendicectomía, es necesario seguir una serie de principios, siendo el principal la anestesia total durante la operación, asegurando el libre acceso, el respeto de los tejidos y una buena hemostasia.

El sangrado leve generalmente se observa en los vasos pequeños que se dañan durante la separación de las adherencias, el aislamiento de la HO, con su ubicación retrocecal y retroperitoneal, la movilización del flanco derecho del intestino grueso y en una serie de otras situaciones. Estos sangrados son los más secretos, los parámetros hemodinámicos y hematológicos generalmente no cambian significativamente, por lo tanto, en fechas tempranas estas hemorragias, por desgracia, son diagnosticadas muy raramente.

Una de las complicaciones más graves de la apendicectomía es la NK postoperatoria aguda, según la literatura es del 0,2-0,5% [MI. Matyashin, 1974]. En el desarrollo de esta complicación tienen particular importancia las adherencias que fijan el íleon al peritoneo parental a la entrada de la pelvis menor. Con un aumento de la paresia, las asas intestinales ubicadas por encima del lugar de inflexión, compresión o infracción del asa intestinal por adherencias que se desbordan con líquido y gases, cuelgan en la pelvis pequeña, inclinándose sobre asas adyacentes, también estiradas del TC Torsión secundaria ocurre [O.B. Milonov et al., 1990].

La NK postoperatoria se observa principalmente en formas destructivas de apendicitis. Su frecuencia es del 0,6%. Cuando la apendicitis se complica con peritonitis local, la NK se desarrolla en el 8,1% de los pacientes, y cuando se complica con peritonitis difusa, se desarrolla en el 18,7%. El trauma macroscópico del peritoneo visceral durante la cirugía predispone al desarrollo de adherencias en el ángulo ileocecal.

La causa de las complicaciones pueden ser errores de diagnóstico, cuando en lugar de un proceso destructivo en el divertículo de Meckel, se elimina el apéndice. Sin embargo, dado que la alendectomía se realiza en millones de pacientes [O.B. Milonov et al., 1980], esta patología se detecta en cientos y miles de pacientes.

De las complicaciones, los abscesos intraperitoneales son relativamente comunes (generalmente después de 1 a 2 semanas) (Figura 5). En estos pacientes, los signos locales de complicaciones son indistintos. prevalece el cáliz síntomas generales intoxicación, condición séptica y falla orgánica múltiple, que no solo son alarmantes, sino también inquietantes. Con la ubicación pélvica de la HO, se producen abscesos de la profundización recto-uterina o recto-vesical. Clínicamente, estos abscesos se manifiestan por un empeoramiento condición general, dolor en la parte inferior del abdomen, alta temperatura cuerpo. Un número de pacientes tienen frecuentes heces sueltas con moco, micción frecuente y difícil.

Figura 5. Esquema de propagación de abscesos en apendicitis aguda (según B.M. Khrov):
a - dentro de la localización peritoneal del proceso (vista frontal): 1 - absceso anterior o parietal; 2 - absceso lateral intraperitoneal; 3 - absceso ilíaco; 4 - absceso y cavidad de la pelvis pequeña (absceso del espacio de Douglas); 5 - absceso subfrénico; 6 - absceso de pretratamiento; 7—absceso ilíaco del lado izquierdo; 8 - absceso interintestinal; 9 - absceso intraperitoneal; b - localización extraperitoneal retrocecal del proceso (vista lateral): 1 - paracolitis purulenta; 2 - paranefritis, 3 - absceso subdiafragmático (extraperitoneal); 4 - absceso o flemón de la fosa ilíaca; 5 - flemón retroperitoneal; 6 - flemón pélvico

La herida se expande con fórceps, se inyecta en la cavidad del absceso. tubo de drenaje, fíjelo a la piel del perineo y déjelo durante 4-5 días. En las mujeres, al abrir un absceso, el útero se retrae anteriormente. Se perfora el absceso y se corta tejido a través de la aguja. La cavidad del absceso se drena con un tubo de goma. Después de la apertura del absceso, la condición del paciente mejora rápidamente, después de unos días, la descarga de pus se detiene y se produce la recuperación.

Los abscesos intestinales son raros. con el desarrollo largo tiempo después de la apendicectomía, persiste una temperatura corporal alta, se observa leucocitosis con un cambio fórmula de leucocitos A la izquierda. A la palpación del abdomen, el dolor no se expresa claramente en la ubicación del infiltrado. Aumenta gradualmente de tamaño, se acerca a la pared abdominal anterior y se vuelve accesible a la palpación. En la etapa inicial se suele realizar un tratamiento conservador. Cuando aparecen signos de formación de abscesos, se drena.

El absceso subdiafragmático después de una apendicectomía es aún más raro. Cuando ocurre, el estado general del paciente empeora, la temperatura corporal aumenta, aparecen dolores en el lado derecho arriba o debajo del hígado. Muy a menudo, en la mitad de los pacientes, el primer síntoma es el dolor. Un absceso puede aparecer de repente o estar enmascarado por un estado febril oscuro, de inicio borrado. El diagnóstico y el tratamiento de los abscesos subdiafragmáticos se han discutido anteriormente.

En otro caso, una infección purulenta puede extenderse a todo el peritoneo y desarrollar una peritonitis difusa (Figura 6).

Figura 6. Distribución de peritonitis difusa de origen apendicular a todo el peritoneo (esquema)

Figura 7. Desarrollo de múltiples abscesos hepáticos en apendicitis aguda destructiva complicada con pileflebitis

La tromboflebitis posoperatoria de las venas mesentéricas generalmente ocurre cuando se crean las condiciones para el contacto directo de una infección virulenta con la pared de un vaso venoso. Esta complicación se caracteriza por un curso progresivo y severidad manifestaciones clínicas. Comienza de forma aguda: a partir de 1-2 días del período postoperatorio, aparecen repetidos escalofríos deslumbrantes, fiebre con temperatura alta (39-40 ° C). Hay dolor intenso en el abdomen, más pronunciado en el lado de la lesión, deterioro progresivo del estado del paciente, paresia intestinal, intoxicación creciente. A medida que avanza la complicación, aparecen síntomas de trombosis de la vena mesentérica (heces mezcladas con sangre), signos de hepatitis tóxica (dolor en el hipocondrio derecho, ictericia), signos de NP, ascitis.

Se observan cambios significativos en los parámetros de laboratorio: leucocitosis en la sangre, un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, granularidad tóxica de los neutrófilos, aumento de la VSG, bilirrubinemia, disminución de la función formadora de proteínas y antitóxica del hígado, proteína en la orina, elementos formes, etc. Es muy difícil hacer un diagnóstico antes de la cirugía. Los pacientes suelen producir RL por "peritonitis", " obstrucción intestinal» y otras condiciones.

Al abrir la cavidad abdominal, se nota la presencia de un ligero exudado con un tinte hemorrágico. Durante la revisión de la cavidad abdominal, se encuentra un color manchado agrandado (debido a la presencia de múltiples abscesos subcapsulares), un hígado denso, un bazo grande, un intestino parético cianótico con un patrón vascular congestivo, venas del mesenterio dilatadas y tensas y, a menudo, sangre en la luz intestinal. Las venas trombosadas se palpan en el espesor del ligamento hepatoduodenal y el mesacolon en forma de formaciones densas similares a cordones. El tratamiento de la pileflebitis es una tarea difícil y compleja.

Además del drenaje racional del foco primario de infecciones, se recomienda recanalizar la vena umbilical y canular la VV. Al canalizar la vena porta se puede obtener pus de su luz, que se aspira hasta que aparece sangre venosa [M.G. Sachek y V. V. Anichkin, 1987]. Los antibióticos, la heparina, los fármacos fibrolíticos y los agentes que mejoran las propiedades reológicas de la sangre se administran por vía transumbilical.

Al mismo tiempo, se lleva a cabo la corrección de los trastornos metabólicos causados ​​​​por el desarrollo de IP. En caso de acidosis metabólica que acompaña a IP, se administra una solución de bicarbonato de sodio al 4%, se controlan las pérdidas de líquidos corporales, se realiza la administración intravenosa de soluciones de glucosa, albúmina, reopoliglucina, hemodez: el volumen total es de hasta 3-3,5 litros. . Las grandes pérdidas de iones de potasio compensan la introducción de una cantidad adecuada de solución de cloruro de potasio al 1-2%.

Las violaciones de la función de formación de proteínas del hígado se corrigen mediante la introducción de una solución de albúmina al 5% o 10%, plasma nativo, mezclas de aminoácidos, alvesin, aminosterylhepa (aminosangre). Para la desintoxicación, se usa una solución de Hemodez (400 ml). Los pacientes se transfieren a una dieta libre de proteínas, se inyectan por vía intravenosa soluciones concentradas de glucosa (10-20%) con una cantidad adecuada de insulina. Aplicar preparaciones hormonales: prednisolona (10 mg/kg de peso corporal al día), hidrocortisona (40 mg/kg de peso corporal al día). Con un aumento en la actividad de las enzimas proteolíticas, es recomendable / en la introducción de contrical (50-100 mil unidades). Para estabilizar el sistema de coagulación de la sangre, se administran vikasol, cloruro de calcio, ácido épsilon aminocaproico. Para estimular el metabolismo de los tejidos, se utilizan vitaminas B (B1, B6, B12), ácido ascórbico, extractos de hígado (sirepar, campolon, vitogepat).

Para prevenir complicaciones purulentas, se prescribe una terapia antibiótica masiva. Realizar oxigenoterapia, incluida la terapia HBO. Para eliminar los productos de la descomposición de proteínas (intoxicación por amoníaco), se recomiendan lavados gástricos (2-3 veces al día), enemas de limpieza y estimulación de la diuresis. Si hay indicaciones, se llevan a cabo hemo y linfosorción, diálisis peritoneal, hemodiálisis, transfusión de sangre de intercambio, conexión de hígado alogénico o xenogénico. Sin embargo, con esta complicación postoperatoria, las medidas terapéuticas tomadas son ineficaces. Los pacientes generalmente mueren de coma hepático.

Otras complicaciones (peritonitis purulenta difusa, NK, enfermedad adhesiva) se describen en las secciones correspondientes.

Cualquiera de las complicaciones postoperatorias enumeradas puede manifestarse en una variedad de términos desde el momento de la primera operación. Por ejemplo, un absceso o adhesivo NK en algunos pacientes ocurre en los primeros 5 a 7 días, en otros, después de 1 a 2, incluso 3 semanas después de la apendicectomía. Nuestras observaciones muestran que las complicaciones purulentas se diagnostican más a menudo en una fecha posterior (después de 7 días). También destacamos que en cuanto a la valoración de la oportunidad de la LR realizada, no es el tiempo transcurrido desde la primera operación el que tiene una importancia decisiva, sino el tiempo transcurrido desde que aparecieron los primeros síntomas de una complicación.

Dependiendo de la naturaleza de las complicaciones, sus signos en algunos pacientes se expresan por tensión muscular local con o sin irritación del peritoneo, en otros por hinchazón y asimetría del abdomen o la presencia de un infiltrado palpable sin límites claros, reacción de dolor local. .

Los principales síntomas de las complicaciones tonoinflamatorias que se desarrollan después de la apendicectomía son dolor, tensión muscular moderada y luego creciente y síntomas de irritación peritoneal. La temperatura en este recipiente es subfebril y puede alcanzar los 38-39 °C. Por parte de la sangre, hay un aumento en el número de leucocitos hasta 12-19 mil unidades con un desplazamiento de la fórmula hacia la izquierda.

La elección de las tácticas quirúrgicas durante la reoperación depende de los hallazgos patomorfológicos identificados.

Resumiendo lo anterior, concluimos que los principales factores etiológicos en el desarrollo de complicaciones posteriores a la apendicectomía son:
1) negligencia de la apendicitis aguda debido a la admisión tardía de pacientes al hospital, la mayoría de los cuales tienen una forma destructiva del proceso patológico, o debido a errores de diagnóstico de los médicos en las etapas de tratamiento prehospitalario y hospitalario;
2) defectos en la técnica quirúrgica y errores tácticos durante la apendicectomía;
3) situaciones no previstas asociadas a la exacerbación de enfermedades concomitantes.

Si se presentan complicaciones después de la apendicectomía, la urgencia de la LR se determina dependiendo de su naturaleza. Se realiza RL urgente (en las primeras 72 horas tras la intervención inicial) por VC, incompetencia del muñón del proceso, NK adhesiva. El cuadro clínico de complicaciones en estos pacientes aumenta rápidamente y se manifiesta por síntomas de abdomen agudo. Por lo general, no hay dudas sobre las indicaciones de LR en tales pacientes.Los llamados LR diferidos (dentro de 4-7 días) se realizan para abscesos solitarios, NK adhesivos parciales, con menos frecuencia en casos individuales de progresión de peritonitis.En estos pacientes , las indicaciones de LR se basan más en los síntomas locales del abdomen, que prevalecen sobre la reacción general del organismo.

Para el tratamiento de la peritonitis postoperatoria causada por la incompetencia del muñón apendicular después de laparotomía mediana y su detección a través de la herida en la región ilíaca derecha, se debe retirar la cúpula del SC junto con el muñón apendicular y fijarlo al peritoneo parietal en el nivel de la piel; realizar un aseo completo de la cavidad abdominal con su adecuado drenaje y diálisis fraccionada con el fin de prevenir peritonitis progresivas postoperatorias por insuficiencia de anastomosis interintestinales o perforación suturada del intestino.

Para ello, se recomienda [V.V. Rodionov et al., 1982] aplican la extirpación subcutánea de un segmento del intestino con suturas, especialmente en pacientes ancianos y seniles, en quienes el desarrollo de falla de la sutura es más probable desde el punto de vista pronóstico. Esto se hace de la siguiente manera: a través de una contraapertura adicional, se extrae subcutáneamente un segmento del intestino con una línea de suturas y se fija al orificio en la aponeurosis. La herida de la piel se sutura con suturas interrumpidas raras. Las fístulas intestinales puntuales que se desarrollan en el período postoperatorio se eliminan de forma conservadora.

Nuestros muchos años de experiencia demuestran que causas comunes que conducen a la LR después de la apendicectomía son una revisión y saneamiento inferiores, un método de drenaje de la cavidad abdominal elegido incorrectamente. También es de destacar que, con bastante frecuencia, el acceso quirúrgico durante la primera operación era pequeño o estaba desplazado en relación con el punto de McBurney, creando dificultades técnicas adicionales. También puede considerarse un error realizar una apendicectomía técnicamente compleja bajo anestesia local. Solo la anestesia con suficiente acceso permite una revisión y saneamiento completos de la cavidad abdominal.

Los factores desfavorables que contribuyen al desarrollo de complicaciones incluyen la preparación no preoperatoria para la peritonitis apendicular, el incumplimiento de los principios tratamiento patogénico peritonitis después de la primera operación, la presencia de enfermedades concomitantes crónicas graves, edad avanzada y senil. La progresión de la peritonitis, la formación de abscesos y la necrosis de la pared del SC en estos pacientes se deben a una disminución de la resistencia general del organismo, trastornos de la hemodinámica central y periférica y cambios inmunológicos. La causa inmediata de la muerte es la progresión de la peritonitis y la insuficiencia CV aguda.

Con peritonitis apendicular fechas tardías admisión, incluso una laparotomía mediana amplia bajo anestesia con revisión y tratamiento radical de todas las partes de la cavidad abdominal con la participación de cirujanos experimentados no puede prevenir el desarrollo de complicaciones posoperatorias.

El motivo del desarrollo de complicaciones es una violación del principio de conveniencia de la terapia antibiótica combinada, cambiando los antibióticos durante el tratamiento, teniendo en cuenta la sensibilidad de la flora a ellos, y especialmente en dosis pequeñas.

A menudo se descuidan otros puntos importantes en el tratamiento de la peritonitis primaria: corrección de trastornos metabólicos y medidas para restaurar la función de evacuación motora del tracto gastrointestinal.
Entonces, llegamos a la conclusión de que las complicaciones en el tratamiento de la apendicitis se deben principalmente a un diagnóstico inoportuno, hospitalización tardía de los pacientes, acceso quirúrgico inadecuado, evaluación incorrecta de la prevalencia del proceso patológico, dificultades técnicas y errores durante la operación, procesamiento poco confiable del muñón del AO y su mesenterio, y aseo y drenaje defectuosos de la cavidad abdominal.

Basados ​​en datos de la literatura y nuestra propia experiencia, creemos que la principal forma de reducir la incidencia de complicaciones postoperatorias y, en consecuencia, la mortalidad postoperatoria en la apendicitis aguda, es reducir los errores diagnósticos, tácticos y técnicos de los cirujanos que operan.

La inflamación de la apendicitis es aguda o crónica. Las formas de patología difieren en la gravedad de los signos sintomáticos de manifestación. Dependiendo del grado de daño a la membrana mucosa del proceso del colon, el número de leucocitos en el epitelio es aislado, flemonoso, perforante, tipo de enfermedad.

Los síntomas pronunciados del proceso inflamatorio o la exacerbación de la apendicitis crónica son:

• espasmos severos de naturaleza aguda en el lado derecho de la cavidad abdominal;
• aumento de la temperatura;
• vómitos, náuseas;
• asignación de heces sueltas frecuentes;
• sequedad en la boca;
• disnea

El síntoma principal es el dolor, cuya intensidad depende de la posición del cuerpo. El cese repentino de la sensación de espasmos indica una falta de funcionamiento células nerviosas por necrosis tisular de la mucosa intestinal.

Sosteniendo una emergencia Intervención quirúrgica después del diagnóstico de apendicitis aguda, la principal forma de tratar la inflamación.

Posibles complicaciones

La progresión de la inflamación del colon tiene varias etapas de desarrollo. La primera etapa de la exacerbación de la apendicitis dura varios días. Durante este período, se observan cambios estructurales en el tejido de la mucosa.

El desarrollo de la apendicitis se asocia con la entrada de leucocitos en las capas profundas del apéndice, lo que conduce a la interrupción del colon, acompañada de un dolor intenso. La falta de atención médica en los primeros 5 días después de observar espasmos en el área del pliegue inguinal derecho genera complicaciones que representan un grave riesgo para la salud.

Período preoperatorio

La progresión de la enfermedad depende de características individuales organismo. Proceso inflamatorio puede ir a forma crónica, caracterizado por la ausencia de signos sintomáticos, y puede empeorar hasta un estado crítico.

Las complicaciones peligrosas de la apendicitis en el período preoperatorio son:

• peritonitis;
• absceso abdominal

Las complicaciones de la apendicitis aguda ocurren cuando el tratamiento inoportuno para atención médica, la naturaleza crónica de la patología, así como el tratamiento inadecuado de la enfermedad.

El cambio estructural en las células internas, la ruptura de la membrana mucosa del colon se observa 3 días después de la aparición de signos sintomáticos de exacerbación de apendicitis. El daño al epitelio conduce a la propagación bacteria patogénica, pus del apéndice a la cavidad abdominal.

Los principales síntomas de las complicaciones de la apendicitis aguda son:

• dolor en el abdomen, pelvis profunda;
• temperatura corporal alta;
• estado febril;
• cardiopalmo;
• intoxicación del cuerpo: dolor de cabeza, debilidad, cambio en la tez natural;
• estreñimiento.

Si se detectan síntomas de complicaciones de la apendicitis, se realiza un examen visual y una palpación. Emisión de gases, detección de un signo de síndrome de Shchetkin-Blumberg ( Dolor fuerte durante una fuerte presión y liberación) cuando se presiona en el lado derecho de la cavidad abdominal indica la aparición de peritonitis de origen apendicular. La suspensión intempestiva del proceso conduce a la muerte del paciente.

El proceso inflamatorio del apéndice conduce a la propagación de microorganismos patógenos a los procesos adyacentes del recto ciego, que están interconectados, formando un infiltrado con límites estructurales pronunciados.

El bulto denso resultante, ubicado en el lado derecho de la cavidad abdominal, causa signos sintomáticos inquietantes:

• la temperatura sube;
• se observan espasmos severos en el sitio de formación del infiltrado apendicular durante la palpación;
• pulso rápido;
• aumento del tono muscular de la pared abdominal;
• deterioro del bienestar general.

La aparición de una neoplasia densa después de 3-4 días impide la apendicectomía de emergencia. Razón para posponer la cirugía posible eliminación asas conectadas del ciego y el recto, lo que conduce a complicaciones graves después de la operación. Para el tratamiento del infiltrado se prescribe terapia de drogas, después de lo cual se realiza un procedimiento para eliminar la apendicitis aguda inflamada.

Los principales medicamentos son:

• antibióticos;
• antiespasmódicos;
• anticoagulantes

Los agentes antibacterianos alivian el proceso inflamatorio, los antiespasmódicos eliminan los síndromes de dolor en el abdomen, los anticoagulantes diluyen la sangre y previenen la formación de trombosis.

Métodos adicionales de tratamiento: terapia de dieta, incluidos alimentos ricos en fibra gruesa, compresas frías, procedimientos fisiológicos para la reabsorción de una neoplasia densa. La complicación de la apendicitis aguda en niños requiere la selección de métodos de terapia, teniendo en cuenta las características relacionadas con la edad.

La desaparición del infiltrado se observa 1,5-2 meses después del inicio del tratamiento. medicamentos. Después del tratamiento exitoso, se prescribe una intervención quirúrgica. Como resultado de las características individuales del cuerpo, el tumor puede comenzar a secretar pus, lo que contribuye al desarrollo de un absceso abdominal. El proceso inflamatorio, acompañado de hipertermia, fiebre, palpación dolorosa, se convierte en peritonitis.

Se forma un absceso purulento cuando las bacterias ingresan al proceso del intestino grueso como resultado del daño estructural a la membrana mucosa. Se observa una complicación de apendicitis en el período anterior a la operación 1-1.5 semanas después de la exacerbación.

Los signos del estallido de un absceso son:

• hipertermia;
• escalofríos, fiebre;
• debilidad, aumento de la fatiga;
• dolor de cabeza;
• aumento en el número de leucocitos.

Se puede observar una complicación de apendicitis aguda en la región ilíaca en el lado derecho del hueso, debajo del diafragma, en el espacio detrás pared abdominal. Cuando se produce un absceso en la depresión entre el recto y la vesícula biliar, el estómago se hincha, la urgencia de expulsar heces sueltas se vuelve más frecuente y dolor en el perineo, área pélvica. Cuando el pus se mete debajo del diafragma derecho, se notan dificultades para respirar, tos, espasmos cofre, intoxicación.

Período postoperatorio

Las complicaciones después de la eliminación de la apendicitis surgen debido a:

• asistencia inoportuna en caso de exacerbación;
• falta de diagnóstico de la naturaleza de la inflamación del apéndice;
• técnica inadecuada de intervención quirúrgica;
• incumplimiento de las normas durante el período de rehabilitación;
• forma aguda patologías de los órganos abdominales.

La clasificación de las complicaciones después de la cirugía se basa en el sitio de la inflamación, el momento de la manifestación de los síntomas de exacerbación. Consecuencias peligrosas la intervención quirúrgica se puede observar en el área de daño estructural en el apéndice, la cavidad abdominal y los órganos adyacentes.

Las complicaciones posoperatorias de la apendicitis aguda aparecen entre 10 y 14 días después del procedimiento de extracción o después de unas pocas semanas.

Las consecuencias peligrosas de la intervención quirúrgica son:

• divergencia de costuras después de suturar la herida;
• hemorragia interna;
• pileflebitis;
• daño a órganos adyacentes, tejidos;
• desarrollo de fístulas intestinales;
• secreción de pus de la herida;
• obstrucción de la luz intestinal;
• la formación de adherencias, hernias;
• abscesos sistema respiratorio, cavidad abdominal;
• nefritis, cistitis aguda.

La eliminación de la apendicitis puede provocar patologías en el funcionamiento de los sistemas respiratorio, circulatorio, urinario, tracto gastrointestinal, cavidad abdominal y pelvis pequeña. Los principales síntomas de las complicaciones de la forma aguda de la enfermedad son la hipertermia, que indica la propagación. proceso purulento, diarrea y estreñimiento debido a la interrupción del funcionamiento normal de los órganos digestivos, dolor e hinchazón después de la cirugía.

pileflebitis

La propagación del proceso purulento al hígado conduce al desarrollo de una complicación peligrosa en la apendicitis: la pileflebitis.

Los principales signos sintomáticos que aparecen al cabo de unos días son:

• hipertermia severa;
• estado febril, temblor en el cuerpo;
• calambres abdominales en el hipocondrio derecho con dolor en la columna;
• agrandamiento del hígado, vesícula biliar;
• septicemia;
• la aparición de un tono amarillo en la cara es un síntoma de Courvoisier.

Detección oportuna de una complicación tardía, técnica correcta de intervención quirúrgica, recepción medicamentos antibacterianos y medios para la licuefacción coágulos de sangre salvar la vida de los pacientes. El peligro de las consecuencias de la apendicitis es un deterioro agudo y rápido de la condición que conduce a la muerte.

Desarrollo de fístula

Las patologías del tracto gastrointestinal ocurren debido a la propagación de la inflamación con una técnica de intervención incorrecta, la formación de escaras debido al uso de dispositivos médicos ajustados durante el procedimiento quirúrgico al drenar la herida.

Los signos de desarrollo de fístulas después de la extracción del apéndice incluyen:

• síndrome de dolor observado en la región ilíaca del lado derecho;
• descarga de contenido intestinal de la herida quirúrgica;
• la formación de un infiltrado como resultado de la entrada de pus en la cavidad abdominal.

La manifestación de signos de una complicación de la extirpación de la apendicitis después de la cirugía ocurre 7 días después de la cirugía. Cortar fístulas intestinales realizando una operación ocultando, limpiando, drenando neoplasias.

Formación de adherencias, hernia

La detección de plexos de los procesos del ciego y el recto se diagnostica después de un método de terapia mínimamente invasivo, que implica la introducción de un dispositivo con una cámara óptica a través de un pequeño orificio en la cavidad abdominal. Los signos de la formación de adherencias incluyen dolor de naturaleza tirante en el abdomen. Después de la extirpación de la apendicitis, aparece un tumor en el sitio de la herida quirúrgica como resultado del prolapso del proceso intestinal en la depresión entre los músculos de la cavidad abdominal.

Prevención de complicaciones

La apendicitis complicada se observa cuando no se siguen las reglas en el período preoperatorio y de rehabilitación.

• buscar ayuda médica si se detectan síntomas de apendicitis aguda;
• cumplimiento de las reglas de nutrición dietética:
• consumo regular de alimentos ricos en fibra: frutas, verduras al horno;
• rechazo de verduras, productos semiacabados, alimentos grasos, salados, ahumados;
• reposo en cama durante el período prescrito por el médico;
• no puedes dormir boca abajo;
• falta de actividad física después de la cirugía durante 90 días;
• cumplimiento procedimientos de higiene evitando agua y jabón en la herida;
• abstenerse de tener relaciones sexuales durante 7 días.

Una complicación de la apendicitis ocurre cuando no se presta la debida atención a los signos sintomáticos de la enfermedad. La asistencia inoportuna en caso de deformación del apéndice conduce a la muerte.

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Gastroenterólogo, profesor, doctor en ciencias médicas. Prescribe diagnósticos y realiza tratamientos. Experto del Grupo de Estudio enfermedades inflamatorias. Autor de más de 300 artículos científicos.

Apendicitis aguda puede ir acompañada de graves en peligro la vida complicaciones Estos incluyen infiltrado apendicular (absceso), úlceras intraperitoneales, peritonitis y pileflebitis. El infiltrado apendicular generalmente se desarrolla en el día 2-4 de la enfermedad y se expresa en la aparición en la región ilíaca derecha, con menos frecuencia en otros lugares, de una formación limitada, dolorosa, densa e inmóvil de varios tamaños. A la palpación se determina dolor local. El síntoma de Blumberg-Shchetkin puede persistir durante varios días. La temperatura aumenta a 37-38°C, leucocitosis moderada en la sangre con desviación a la izquierda.

se cree que infiltrado apendicular es una de las formas de peritonitis limitada, sus resultados son muy variables. El infiltrado es un lobo con piel de oveja” (L. G. Brzhozovsky). Con una evolución favorable, sufre reabsorción en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, en algunos casos puede ocurrir supuración, que se manifiesta por un aumento del dolor en el abdomen, un mayor aumento de la temperatura, un aumento de la leucocitosis, un deterioro del estado general, un aumento del tamaño de la infiltración, la aparición de desenfoque de sus bordes, a veces fluctuaciones y síntomas severos de irritación peritoneal.

La peritonitis es una de las más complicaciones peligrosas apendicitis aguda y es una de las principales causas de muerte. Su clínica y tratamiento se describen en un capítulo especial.

Complicaciones de la apendicectomía puede ser del lado de la herida (local), intraabdominal y sistémica. Los locales incluyen hematomas, supuración, infiltrados inflamatorios y fístulas de ligadura. Los hematomas ocurren en los primeros días después de la cirugía. Hay dolor e hinchazón en el área de la sutura. Vaciar el hematoma es el método principal de su eliminación. Supuración de la herida - lo más complicación frecuente operaciones. También hay 1-6% de los casos, dependiendo de la forma de apendicitis. El tratamiento de la supuración consiste en la eliminación de suturas, dilución de los bordes de la herida, uso de apósitos con agentes antibacterianos y enzimas, inmunoterapia de acuerdo con las fases del proceso de la herida.
Con infiltrados inflamatorios prescribir antibióticos y procedimientos fisioterapéuticos (cuarzo, UHF, electroforesis, etc.).

Complicaciones de la cavidad abdominal se clasifican como graves y potencialmente mortales e incluyen abscesos intraabdominales (pélvicos, subfrénicos, interintestinales, retroperitoneales), peritonitis limitada y difusa, peliflebitis, obstrucción intestinal, hemorragia intraabdominal y fístulas intestinales. Los abscesos posteriores a la apendicitis aguda representan el 19% de los abscesos intraabdominales. Los abscesos pélvicos ocurren cuando la apendicitis destructiva se localiza en la pelvis pequeña o en los casos en que el exudado desciende desde otras partes del abdomen. Por lo general, en el día 7-12 después de la operación, la temperatura vuelve a subir y aumenta la leucocitosis, aparecen dolores sobre el útero o en la profundidad de la pelvis.

Con frecuencia se observan trastornos disúricos, así como dolor durante la defecación, tenesmo. El examen rectal o vaginal está determinado por un infiltrado colgante doloroso, a menudo con reblandecimiento. El tratamiento consiste en abrir el absceso por el recto en el hombre y por el fórnix posterior en la mujer.

Absceso subdiafragmático observado en 0.1-0.5% de los casos y ocurre con fiebre alta, intoxicación severa, dificultad para respirar, dolor en el pecho en el lado de la lesión al inhalar. El diagnóstico es relativamente difícil. El tratamiento consiste en la apertura del absceso, preferentemente por vía extraperitoneal o extrapleural. Los abscesos interintestinales y las formas del período de procedencia se caracterizan por una pobre cuadro clinico, sin embargo, en el futuro, con un aumento en el absceso, aparecen signos de intoxicación purulenta y una formación dolorosa se determina con mayor frecuencia en el ombligo o a la izquierda con tensión muscular, síntoma positivo Blumberg-Shchetkin. Tratamiento - apertura y drenaje del absceso.

Las complicaciones raras pero muy peligrosas incluyen pileflebitis, o tromboflebitis de la vena porta ascendente con piemia y múltiples abscesos hepáticos. Se caracteriza por un curso purulento-séptico extremadamente grave, intoxicación que aumenta rápidamente, fiebre alta, ictericia, agrandamiento del hígado, taquicardia e hipotensión. El pronóstico es grave, la mortalidad es del 90-98%. El tratamiento consiste en la introducción de grandes dosis de antibióticos y el nombramiento de anticoagulantes. En presencia de abscesos hepáticos, está indicada su apertura. Las adherencias después de la apendicectomía pueden causar obstrucción intestinal a corto y largo plazo. Las complicaciones sistémicas incluyen complicaciones tromboembólicas, neumonía, infarto agudo de miocardio, trastornos del sistema urinario, etc.

Más de 1 millón. apendectomía con una letalidad de alrededor del 0,2%. La principal causa de mortalidad son las complicaciones de la apendicitis aguda descritas anteriormente. Se asocian con diagnóstico tardío, cirugía tardía y sus complicaciones. El mayor porcentaje de complicaciones y mortalidad se observa en niños y ancianos y seniles.

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