KOK-i etioloogia ja patogenees. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus

KOK-i patogeneesis mängivad kõige olulisemat rolli järgmised protsessid:

põletikuline protsess,

proteinaaside ja antiproteinaaside tasakaalustamatus kopsudes,

oksüdatiivne stress.

Krooniline põletik mõjutab kõiki osakondi hingamisteed, parenhüüm ja kopsusooned. Aja jooksul põletikuline protsess hävitab kopse ja viib pöördumatuni patoloogilised muutused. Ensüümide tasakaalustamatus ja oksüdatiivne stress võivad tuleneda põletikust, toimest keskkond või geneetilised tegurid.

KOK-i patogeneesis tähtsust on kahjustatud kopsude lokaalse kaitsesüsteemi talitlus. Seda süsteemi esindavad mittespetsiifilised ja spetsiifilised mehhanismid. Mittespetsiifiliste kaitsemehhanismide, eriti fagotsütoosi toime on suunatud mis tahes võõragensi vastu, samas kui spetsiifilisi mehhanisme rakendatakse kohalike immuunvastuse tegurite kaudu. Kopsude kohalikul kaitsesüsteemil on mitu lüli:

mukotsiliaarne aparaat - ripsmelised rakud ja lima reoloogilised omadused;

humoraalne seos - immunoglobuliinid, lüsosüüm, laktoferriin, antiproteaasid, komplement, interferoon;

rakuline side - alveolaarsed makrofaagid (AM), neutrofiilid ja lümfotsüüdid, samuti bronhidega seotud lümfoidkoe (BALT).

Haiguse arengu juhtiv lüli on mukotsiliaarse aparaadi eskalatsioonifunktsiooni rikkumine, mis on hingamisteede peamine kaitsemehhanism. On teada, et bronhide puhastamise efektiivsus sõltub bronhide sekretsiooni reoloogilistest omadustest, tsiliaaraparaadi koordineeritud tööst ja bronhide seinte silelihaste kokkutõmbumisest.

Pikaajaline suitsetamine häirib mukotsiliaarse aparaadi eskalaatori funktsiooni. Lima hüpersekretsioon (üks esimesi KOK-i tunnused) tekib tubakasuitsu ja mitmesuguste saasteainete mõjul. Samal ajal kombineeritakse hüpersekretsiooni bronhide sekretsiooni reoloogiliste omaduste muutumisega, mis muutub sialo-, sulfo- ja fukomutsiinide sisalduse suurenemise tõttu viskoossemaks ja tihedamaks. Viskoosne röga, tubakasuits, saasteained, viiruslikud ja bakteriaalsed toksiinid pärsivad ripsmete funktsiooni ja põhjustavad samal ajal ripsmeliste rakkude talitlushäireid, mis on tingitud liigsete mutsiinide tagasiimendumisest bronhide valendikust.

Bronhide sekretsiooni viskoelastsete omaduste muutusega kaasnevad olulised kvalitatiivsed muutused viimase koostises: lokaalse immuunsuse mittespetsiifiliste komponentide sisaldus sekretsioonis, millel on viirusevastane ja antimikroobne toime - interferoon, laktoferriin ja lüsosüüm, väheneb. Koos sellega väheneb sekretoorse IgA sisaldus. Kõik see põhjustab mukotsiliaarse transpordi rikkumist, mukotsiliaarse puudulikkuse arengut, lima akumuleerumist bronhide luumenis ja selle järgnevat nakatumist mikroobse flooraga.

Mukotsiliaarse kliirensi rikkumised ja kohaliku immuunpuudulikkuse esinemine loovad optimaalsed tingimused mikroorganismide koloniseerimiseks. Vähendatud bakteritsiidse toimega paks ja viskoosne bronhilima on hea kasvulava erinevatele mikroorganismidele (viirused, bakterid, seened). Teatud tingimustel on neil patsientidel hingamisteede infektsioon aktiveerunud. Selle põhjuseks võib olla autofloora taasaktiveerumine või superinfektsioon pneumotroopsete mikroorganismidega, mille suhtes KOK-iga patsiendid on väga tundlikud.

Paralleelselt mukotsiliaarse transpordi rikkumisega bronhides moodustub nn oksüdatiivne stress (oksüdantide suurenenud aktiivsuse ja antioksüdantide aktiivsuse vähenemise kombinatsioon), mis aitab kaasa neutrofiilide aktiveerimisele põletiku ajal. Aktiveeritud neutrofiilid on peamiseks hapniku vabade radikaalide (superoksiid, vesinikperoksiid, hüpokloorhape) allikaks hingamisteedes; Lisaks on neil suurenenud müeloperoksidaasi, tsirkuleeriva neutrofiilide elastaasi aktiivsus suurel hulgal koondub kopsudesse vallandavate tegurite mõjul (tubakasuits põhjustab neutrofiilide migratsiooni terminaalsetesse hingamisteedesse). KOK-i korral suureneb neutrofiilide, makrofaagide ja T-lümfotsüütide, peamiselt CD8+ arv.

Neutrofiilid. Bronhoalveolaarne loputus näitas rögas suurenenud aktiveeritud neutrofiilide arvu. Nende roll KOK-is pole veel selge. KOK-ita suitsetajatel on ka röga neutrofiilia. Indutseeritud röga uurimisel määratakse müeloperoksidaasi ja inimese neutrofiilse lipokaiini suurenenud kontsentratsioon, mis näitab neutrofiilide aktiveerumist. Ägenemise ajal suureneb ka neutrofiilide arv bronhoalveolaarses loputuses. Neutrofiilid eritavad proteinaase: neutrofiilide elastaasi, neutrofiilide katepsiin G ja neutrofiilide proteinaas-3.

Makrofaage leidub suurtes ja väikestes bronhides, kopsu parenhüümis, aga ka alveolaarseina hävimiskohtades emfüseemi tekke ajal, mis tuvastatakse histoloogiline uuring röga ja loputus, bronhide biopsia ja indutseeritud röga uuring. Makrofaagid sekreteerivad tuumori nekroosifaktorit (TNF), interleukiin 8 (IL-8), leukotrieen-B4 (LTV4), mis aitab kaasa neutrofiilide lümfotsüütide kemotaksist. Bronhiaalse biopsiaga leitud CD8+ rakud eritavad perforiini, gransüüm-B ja TNF-i, need ained kutsuvad esile alveolaarsete epiteliotsüütide tsütolüüsi ja apoptoosi.

Eosinofiilid. Eosinofiilse katioonse peptiidi ja eosinofiilse peroksidaasi tase KOK-iga patsientidel indutseeritud rögas on suurenenud. See näitab nende olemasolu võimalust. See ei pruugi olla seotud eosinofiiliaga – neutrofiilse elastaasi aktiivsuse tõus võib põhjustada eosinofiilide degranulatsiooni nende normaalses koguses.

epiteelirakud. Õhus levivate saasteainete, nagu lämmastikdioksiid (NO2), osoon (O3), diislikütuse heitgaaside kokkupuude nina ja bronhide epiteliotsüütidega viib põletikuliste vahendajate (eikosanoidid, tsütokiinid, [adhesioonimolekulid] jne) sünteesi ja vabanemiseni. E-selektiini adhesioonimolekulide, mis vastutavad neutrofiilide protsessi kaasamise eest, toimimise regulatsiooni rikuvad epiteliotsüüdid. Samal ajal tekitab KOK-i patsientidelt katses saadud bronhide epiteelirakkude kultuuri sekretsioon väiksemas koguses põletikumediaatoreid (TNF-a või IL-8) kui mittesuitsetajate või suitsetajate, kuid ilma KOK-ita samalaadsed kultuurid.

põletiku vahendajad.

Kas kasvajanekroosifaktor mängib KOK-is suurt rolli? (TNF-a), interleukiin 8 (IL-8), leukotrieen-B4 (LTV4). Nad on võimelised hävitama kopsude struktuuri ja säilitama neutrofiilse põletiku. Nende tekitatud kahju stimuleerib põletikku veelgi, vabastades rakuvälisest maatriksist kemotaktilisi peptiide.

LTV4 on võimas neutrofiilide kemotaksise faktor. Selle sisaldus KOK-iga patsientide rögas suureneb. LTV4 tootmine on omistatud alveolaarsetele makrofaagidele.

IL-8 osaleb neutrofiilide selektiivses kaasamises ja seda sünteesivad tõenäoliselt makrofaagid, neutrofiilid ja epiteelirakud. KOK-iga patsientidel esineb seda suurtes kontsentratsioonides esilekutsutud rögas ja loputuses.

TNF aktiveerib tuuma transkriptsioonifaktori-kB (NF-kB), mis omakorda aktiveerib IL-8 geeni epiteliotsüütides ja makrofaagides. TNF määratakse suurtes kontsentratsioonides rögas, samuti KOK-iga patsientide bronhide biopsiates. Tõsise kaalukaotusega patsientidel suureneb seerumi TNF-i tase, mis näitab teguri osalemise võimalust kahheksia tekkes.

KOK-i patofüsioloogilised muutused hõlmavad järgmisi patoloogilisi muutusi:

• - lima hüpersekretsioon
• - ripsmete düsfunktsioon
• - bronhide obstruktsioon,
• -kopsude hüperinflatsioon
• - kopsude parenhüümi ja emfüseemi hävimine,
• - gaasivahetuse häired,
• - pulmonaalne hüpertensioon
• - cor pulmonale.

KOK-i patsientide bronhide obstruktsioon moodustub pöörduvate ja pöördumatute komponentide tõttu. Pöörduv komponent moodustub silelihaste spasmide, bronhide limaskesta turse ja lima hüpersekretsiooni tagajärjel, mis tekib paljude põletikuvastaste vahendajate (IL-8, tuumori nekroosifaktor, neutrofiilide proteaasid) vabanemise mõjul. ja vabad radikaalid). Bronhiaobstruktsiooni pöördumatu komponendi määrab emfüseem, epiteeli hüperplaasia, silelihasrakkude hüpertroofia ja peribronhiaalne fibroos. Kopsude elastsete omaduste rikkumise tõttu muutub hingamismehaanika ja moodustub väljahingamise kollaps, mis on pöördumatu bronhide obstruktsiooni kõige olulisem põhjus. Peribronhiaalne fibroos - tagajärg krooniline põletik; mõjutab pöördumatu komponendi teket vähem kui emfüseem. Emfüseemi areng viib veresoonte vähenemiseni kopsukoe piirkondades, mis ei ole võimelised gaasivahetuseks. Selle tulemusena jaotub verevool kopsukoe säilinud piirkondades ümber ja ilmnevad väljendunud ventilatsiooni-perfusioonihäired. Ventilatsiooni ja perfusiooni ebaühtlane suhe on üks KOK-i patogeneesi olulisi elemente. Halvasti ventileeritud piirkondade perfusioon viib arteriaalse hapnikuga varustamise vähenemiseni, alaperfusiooniga piirkondade liigne ventilatsioon põhjustab surnud ruumi ventilatsiooni suurenemist ja CO2 vabanemise viivitust. Krooniline hüpoksia põhjustab kompenseerivat erütrotsütoosi - sekundaarset polütsüteemiat, millega kaasneb vere viskoossuse suurenemine ja mikrotsirkulatsiooni rikkumine, mis süvendab ventilatsiooni-perfusiooni mittevastavust. KOK-i patogeneesi oluline komponent on hingamislihaste väsimine, mis omakorda vähendab hingamise tööd ja süvendab ventilatsioonihäireid. Seega areneb arteriaalne hüpoksia ebaühtlase ventilatsiooni ja ventilatsiooni-perfusiooni suhete rikkumise tõttu. KOK-i tagajärjeks on prekapillaarne pulmonaalne hüpertensioon, mis on tingitud väikeste kopsuarterioolide ja alveolaarsoonte vasokonstriktsioonist alveolaarse hüpoksia tagajärjel. Järk-järgult areneb südame parema vatsakese hüpertroofia. Moodustub kroonilise cor pulmonale sündroom; dekompensatsiooniga avaldub see esmalt mööduva ja seejärel püsiva parema vatsakese puudulikkusena.

Euroopa Hingamisteede Ühingu määratletud krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on haigus, mida iseloomustab maksimaalse väljahingatava õhuvoolu vähenemine ja kopsude aeglane sundtühjenemine, hoolimata asjaolust, et need nähud püsivad enamikul juhtudel vähemalt mitu kuud. haigusjuhud on aeglaselt progresseeruvad ja reageerivad bonhidilaatoritele minimaalselt.

Rahvusvaheline klassifikatsioon haigused X redaktsioon pakub COB (krooniline obstruktiivne bronhiit). Praegu tõlgendatakse KOK-i mõistet sageli laialt, moodustades grupikontseptsiooni, mis hõlmab koos KOK-i ja emfüseemiga ka bronhiaalastmat, oblitereerivat bronhioliiti, tsüstilist fibroosi ja sageli bronhektaasiat (A.G. Chuchalin, 1997; Jeffery P.K., 1997).

Levimus. KOK on praegu maailmas neljas peamine surmapõhjus ning prognooside kohaselt suureneb selle levimus ja suremus järgmistel aastakümnetel. USA-s on statistika järgi KOK-i levimus 11 900 100 000 elaniku kohta ja Venemaal 1863,1 100 000 elaniku kohta. Madal määr esinemissagedust meie riigis seostatakse epidemioloogiliste uuringute ühtsete meetodite puudumisega. Vanusega suureneb KOK-i esinemissagedus. Mehed haigestuvad 27,4% sagedamini kui naised.

Riskitegurid. Peamisteks KOK-i riskiteguriteks on suitsetamine, pärilik α 1 -antitrüpsiini defitsiit, töötolm ja kemikaalid, samuti saasteained, nii atmosfääri kui ka siseruumides, hingamisteede viirused, bakterid, seened. Teised riskitegurid võivad olla bronhide hüperreaktiivsus, immunoloogiline tasakaalustamatus, sotsiaal-majanduslik seisund.

Patogenees. KOK on põhjustatud kroonilisest hingamisteede põletikust. Esimesel etapil mõjutavad patogeensed tegurid põletikuga seotud rakulisi elemente (neutrofiilid, makrofaagid ja T-lümfotsüüdid). Rakuelemendid eritavad mitmeid aineid, millel on võimas hävitav potentsiaal, mis kohaliku antiproteaasi potentsiaali vähenemise taustal põhjustab alveoolide struktuurielementide hävimist ja emfüseemi moodustumist. Sel juhul hävitatakse kõigepealt alveoolide seinte lõigud, mis kinnituvad terminaalsete bronhioolide külge.

Lisaks põletikule mängivad KOK-i patogeneesis olulist rolli veel kaks protsessi – kopsu proteinaasi-antiproteinaaside tasakaalustamatus ja oksüdatiivne stress. Enim väljendunud oksüdeerijate allikad on suitsetamine (oksüdeerijad sigaretisuitsus) ja endogeensed tegurid (neutrofiilid ja alveolaarsed makrofaagid). Oksüdatiivne stress avaldab kahjulikku mõju peaaegu kõigile kopsustruktuuridele. Viimasel ajal on tähelepanu juhitud lämmastikoksiidi rollile kopsuhaiguste patogeneesis.

Kroonilise põletiku tagajärjel toimub bronhide ümberkujunemine, mis väljendub submukoosse ja juhusliku kihi suurenemises, limaskestade ja pokaalrakkude suuruse ja arvu suurenemises, bronhide mikrovaskulaarse võrgustiku suurenemises ning lihaste hüpertroofias ja hüperplaasias. hingamisteed.

KOK-i kõige silmatorkavam patofüsioloogiline ilming on väljahingatava õhu voolu piiramine. See piirang on enamasti pöördumatu väikeste ja väikseimate bronhide taseme obstruktsiooni tõttu.

Hiljem KOK-i etapid areneb pulmonaalne hüpertensioon, mis viib cor pulmonale tekkeni.

patoloogiline anatoomia. Ühel kopsuosal on bronhide seinad turse ja skleroosi tõttu paksenenud. Bronhide luumen on ummistunud limaskesta või mädase sekretsiooniga. Bronhide ja veresoonte ümbruses täheldatakse erineva raskusastmega pneumoskleroosi, kohati kopsuemfüseemi. Muutused kopsuveresoontes tekivad varakult, esmalt tekib sisekesta paksenemine, millele järgneb silelihaste hüpertroofia ja infiltratsioon. veresoonte sein põletikulised rakud.

Paksude lõikude mikroskoopiline uurimine ja kopsukoe ultrastruktuurne uurimine näitas interalveolaarsete vaheseinte kapillaaride võrgustiku vähenemist. Samas on erinevad etapid selle protsessi osa kapillaaride ahenemisest kuni enamiku alveoolide kapillaaride võrgustiku valendiku täieliku hävimiseni perikapillaarse skleroosiga. Pulmonaalse hüpertensiooni tagajärg on parema vatsakese ja aatriumi seinte hüpertroofia.

kliiniline pilt. Esiteks KOK-i sümptom on köha, mida patsiendid sageli alahindavad, kuna see on seotud suitsetamisega. Alguses häirib köha perioodiliselt, mõnikord juhtub see ainult öösel, siis on see iga päev. Tavaliselt kaasneb köhaga väikese koguse viskoosse röga eraldumine pärast mitmeid köhašokke.

Oluline sümptom on õhupuudus. Esialgu täheldatakse õhupuudust ainult siis, kui kehaline aktiivsus või hingamisteede infektsioonid. Seejärel muretseb ta pidevalt vähese füüsilise aktiivsuse ja puhkeolekuga. Mõnikord märgivad patsiendid hingamisel vilistavat hingamist (vilistav hingamine) ja pigistustunnet rinnus.

Rasketel juhtudel on üldised sümptomid haigused - üldine nõrkus, isutus, kehakaalu langus, depressioon või agitatsioon, haiguse ägenemise ajal võib temperatuur tõusta subfebriilini.

Objektiivsel uurimisel võib täheldada tsüanoosi, kaelaveenide turset. Patsiendid võtavad sunnitud istumisasendi, püüdes hingamist kergendada. Patsiendid võivad märgata väljahingamist läbi suletud huulte, mis aeglustab väljahingatavast õhuvoolu ja võimaldab tõhusamalt kopse tühjendada. Haiguse progresseerumisel muutuvad sõrmed "trummipulgadeks" ja küüned - "kellaprillid", pahkluu liigeste turse, mis on märk cor pulmonale'i arengust.

Haiguse alguses uuringus hingamissüsteem Märkida võib kiiret hingamist (rahuolekus 20 hingamisliigutust minutis) ja abilihaste osalemist hingamistegevuses. Samaaegse emfüseemiga rinnakorv omandab tünnikujulise vormi, löökpillil on kasti varjund. Perifokaalsetes piirkondades põletikuline infiltratsioon tuimus on määratud. Hingamine on nõrgenenud, kostavad vesikulaarsed või kõvad, kuivad vilistavad räiged, vahel niisked, summutatud kohinad.

Küljelt südame-veresoonkonna süsteemist löökpillide puhul võib täheldada südame suhtelise tuhmuse laienemist paremale ja südame absoluutse tuimuse ala suurenemist. Auskultatsioonipunkti teises punktis on esimene toon nõrgenenud, neljandas punktis on kuulda teise tooni aktsent. Mõnikord määratakse sümptomaatiline arteriaalne hüpertensioon.

Vereanalüüsid lükatakse tagasi ainult kaasnevate ägenemiste korral põletikulised haigused hingamissüsteem - leukotsütoos, neutrofiilne nihe vasakule, suurenenud ESR. Vere paksenemisega (erütrotsütoos) täheldatakse ESR-i aeglustumist.

Rögauuring näitab selle suurt varieeruvust ja sõltub kaasnevast patoloogiast (bronhiit, bronhiaalastma, bronhioliit).

Juhtiv roll KOK-i diagnoosimisel ja raskusastme määramisel on funktsiooni uurimine väline hingamine spiromeetria abil (määratakse FEV 1, VC ja FEV 1 / VC järgi); mõnikord kasutatakse teste bronhodilataatoritega (β 2 -agonistid ja antikolinergilised ravimid). Spiromeetriliste kõrvalekallete määr on tavaliselt korrelatsioonis haiguse tõsidusega. FEV 1 juures<40% рекомендуется измерять напряжение газов артериальной крови (SaO 2 и CO 2).

Röntgenuuring võimaldab teha diferentsiaaldiagnoosi teiste kliiniliste ja laboratoorsete andmetega sarnaste kopsuhaigustega, jälgida muutusi kopsudes kogu patsiendi eluea jooksul. Kopsu parenhüümi muutuste peente märkide uurimisel kasutatakse kompuutertomograafiat. Bronhoskoopia ei ole KOK-iga patsientidele kohustuslik. Seda tehakse bronhide limaskesta seisundi hindamiseks ja diferentsiaaldiagnoosimiseks teiste kopsuhaigustega.

Cor pulmonale määramisel kasutatakse radiograafiat, EKG-d, ehhokardiograafiat ja magnetresonantstomograafiat.

Voolu. KOK on tavaliselt progresseeruv haigus. Kõige sagedamini põhjustavad ülemiste hingamisteede infektsioonid, kopsupõletik, kroonilise bronhiidi ägenemised ja muud bronhopulmonaalsüsteemi haigused seisundi halvenemist ja õhupuuduse suurenemist. Kopsufunktsioon halveneb aja jooksul isegi piisava arstiabi korral.

KOK-i ajal eristatakse järgmisi staadiume: 0. staadium (haigestumise risk); I staadium (kerge staadium) - iseloomulikud on krooniline köha ja rögaeritus, FEV 1 on 70% või üle selle; II staadium (mõõdukas) - õhupuuduse ilmnemine ja tavaliselt visiit arsti juurde, FEV 1 on võrdne 50-69% tasumisest; III staadium (raske) - jätkuv köha ja röga eritumine, õhupuudus puhkeolekus, FEV 1 on 35-49% võlgnevusest; IV staadium (äärmiselt raske), FEV 1 on 35% või väiksem.

Tüsistused. Äge hingamispuudulikkus, bulloosse emfüseemi teke, kopsuemboolia, cor pulmonale areng.

Ravi. Haiguse ägenemise korral toimub patsientide ravi haiglas. Haiglaravi näidustused on hingelduse sagenemine, suutmatus peatada ägenemist algselt kasutatud ravimitega, tõsised kaasuvad haigused, esmalt ilmnenud südame rütmihäired ja kõrge vanus.

Ägeda hingamispuudulikkuse korral tehakse kunstlik kopsuventilatsioon. Üks olulisemaid mittefarmakoloogilisi ravimeetodeid, eriti äärmiselt raskes staadiumis, on hapnikravi.

Bronhodilataatoreid kasutatakse laialdaselt sümptomaatilise ravina:

a) antikolinergilised ained - atrovent, troventool; b) β 2 -adrenergilised stimulandid - ravimid, nende annus ja kasutamise sagedus on toodud tabelis 10a.

KOK-i ägenemiste ravi β-adrenergiliste agonistidega algab inhaleerimisega mõõdetud annusega aerosoolide kujul koos vahetükiga või pihusti kaudu pihustatavate lahustega. Hiljuti on bronhide läbilaskvuse parandamiseks kasutatud β2-agonistide ja atroventi (berodual, combivent jne) kombinatsioone; c) metüülksantiinid – teofülliin.

Glükokortikosteroide (prednisoloon, hüdrokortisoon) kasutatakse raskete ägenemiste leevendamiseks ja väljaspool haiguse ägenemist positiivse ravivastusega säilitusravina. Tuleb meeles pidada, et mitte kõik patsiendid ei ole hormoonravi suhtes tundlikud. Seetõttu viiakse steroidravile reageerivate patsientide tuvastamiseks läbi prooviravi. Glükokortikoidid määratakse lühikursustena parenteraalselt ja suukaudselt haiguse ägeda raske ägenemise leevendamiseks ning inhaleeritavad (benacort, glükokort, ikosteroid, budesoniid) säilitusraviks.

Tabel 10a

Lisamise kuupäev: 2014-12-12 | Vaatamisi: 1148 | autoriõiguste rikkumine

KOK-i patogeensed põhjused on:

¾ hingamisteede, kopsuparenhüümi ja veresoonte krooniline põletikuline protsess, sealhulgas eksudatiivsete, produktiivsete ja sklerootiliste protsesside faasid;

¾ oksüdatiivne stress;

¾ tasakaalustamatus proteolüüsisüsteemis.

KOK-i süsteemse põletikulise vastuse mõiste on suhteliselt uus. Haiguse algstaadiumis võib tubakasuitsu ja tööstuslike saasteainete poolt esile kutsutud põletikuline protsess hingamisteedes olla pöörduv. Kuid aja jooksul muutub hingamisteede põletik krooniliseks, püsivaks. KOK-i põletiku peamine lokalisatsioon on väikesed hingamisteed, kuid aktiivne põletik esineb ka suurtes bronhides, kopsuparenhüümis ja kopsuveresoontes. KOK-i puhul on sagedaseks leiuks põletikumarkerite taseme tõus perifeerses veres: C-reaktiivne valk, fibrinogeen, leukotsüüdid, põletikueelsed tsütokiinid IL-1β, IL-6, IL-8, kasvaja nekroosifaktor - TNFα (1,2). Lokaalse ja süsteemse põletiku vahelise seose teostavad:

1. stressist põhjustatud tsütokiinide ja vabade radikaalide vabanemine bronhopulmonaarsest süsteemist süsteemsesse vereringesse;

2. perifeerse vere leukotsüütide aktiveerimine;

3. luuüdi ja maksa stimuleerimine põletikuliste rakkude poolt vabanevate põletikueelsete mediaatoritega.

Nende elundite stimuleerimine põhjustab veelgi suuremat leukotsüütide, trombotsüütide, CRP ja fibrinogeeni tootmist. Siiski ei ole KOK-i süsteemse põletiku täpsed mehhanismid hästi teada.

Põletikulise vastuse raskusaste KOK-iga patsientidel suureneb haiguse progresseerumisel ja FEV1 vähenemine.

Oksüdatiivne stress areneb koos neutrofiilide võimsa vabanemisega, millele järgneb ebamõistlikult suure hulga hapniku vabade radikaalide eraldumine hingamisteedesse, mis mõjuvad kahjustavalt kõikidele kopsude struktuurikomponentidele. Seejärel põhjustab see pöördumatuid muutusi kopsu parenhüümis, hingamisteedes ja kopsuveresoontes. Oksüdeerijatest põhjustatud muutused kudede ja valgukomponentide struktuuris põhjustavad immuunvastuse halvenemist, bronhide silelihaste kontraktiilset omadust, β-adrenergiliste retseptorite funktsiooni, bronhide sekretsiooni stimuleerimist, nuumrakkude aktiveerumist, kopsuveresoonte läbilaskvuse suurenemist, α inaktiveerumist. 1-proteinaasi inhibiitor ja sekretoorse leukoproteaasi inhibiitor.

Proteaaside ja antiproteaaside tasakaalustamatus aitab kaasa ka pöördumatutele muutustele kopsukoes KOK-iga patsientidel. Proteaaside ja antiproteaaside tasakaalustamatus KOK-i korral võib tekkida proteaaside ületootmise ja antiproteaasi aktiivsuse pärssimise tõttu. Proteaaside allikad kopsudes on otsesed põletikulised osalejad - makrofaagid ja neutrofiilid ning teatud määral - bronhide epiteel. Enim uuritud proteaas on neutrofiilide elastaas (NE), mis osaleb kopsu parenhüümi ekstratsellulaarse maatriksi valkude – elastiini, kollageeni, fibronektiini, laminiini, proteoglükaanide – loomulikus lagunemises. NE on võimas lima sekretsiooni ja limaskestade hüperplaasia indutseerija. Samuti on see nakkusliku kaitse aktiivne komponent, osaledes bakteriseina valgustruktuuride lagunemises. NE vabanemine neutrofiilidest rakuvälisesse ruumi toimub erinevate ainete mõjul: tsütokiinid (TNFα, IL8), lipopolüsahhariidid, bakteriseina fragmendid.

Proteaaside destruktiivsele toimele vastu seisvate antiproteaaside rühma kuuluvad alfa-oon-antitrüpsiin (AAT), α2-makroglobuliin, tsüstatiinid, sekretoorsed leukoproteinaasi inhibiitorid ja koeinhibiitorid. AAT võime kadu neutraliseerida liigseid NE-d põhjustab kopsude elastse raamistiku kahjustusi ja emfüseemi arengut. Acinuse sees võib tekkida kahte peamist emfüseemi tüüpi:

1. tsentriatsinaar, millega kaasneb hingamisteede bronhioolide laienemine ja hävitamine;

2. panacinar, viib kogu acinuse hävimiseni.

Tsentriatsinaarne emfüseem on KOK-ile kõige iseloomulikum, moodustub sageli kopsude ülaosas. Panatsinaarne emfüseem esineb sagedamini alfa-1 antitrüpsiini puudulikkusega patsientidel ja lokaliseerub kopsu alumises osas. Haiguse algstaadiumis on need muutused mikroskoopilised ja neid saab tuvastada juhuslike histoloogiliste uuringute abil. Edaspidi võivad need haiguse progresseerumisel areneda makroskoopilisteks kahjustusteks, kus moodustuvad punnid (läbimõõduga 1–5 cm).

Seega on KOK-i tekkes olulised põletik, oksüdatiivne stress ja tasakaalustamatus proteolüüsisüsteemis (joonis 1)

Joonis 1. KOK-i patogenees

Kliiniliste ja morfoloogiliste sümptomite ilmnemisel on teatav faasisus: haigus algab lima hüpersekretsiooniga, millele järgneb ripsepiteeli düsfunktsioon, tekib bronhide obstruktsioon, mis põhjustab kopsuemfüseemi teket, gaasivahetuse häireid, hingamispuudulikkust, pulmonaalset hüpertensiooni. ja cor pulmonale areng.

Need andmed näitavad, et etiopatogeneesi ja morfoloogia kohaselt on KOK kroonilise bronhiidi ja kopsuemfüseemi tagajärg koos progresseeruva pöördumatu bronhoobstruktiivse sündroomiga.

12. Kliiniline pilt. KOK-i kliinilist pilti iseloomustavad sama tüüpi kliinilised ilmingud - köha ja õhupuudus, hoolimata seda moodustavate haiguste heterogeensusest. Nende raskusaste sõltub haiguse staadiumist, haiguse progresseerumise kiirusest ja bronhipuu valdavast kahjustuse tasemest. KOK-i sümptomite progresseerumise kiirus ja raskusaste sõltub etioloogiliste teguritega kokkupuute intensiivsusest ja nende summeerimisest. Seega rõhutavad Ameerika Rindkereühingu standardid, et KOK-iga patsientidel eelneb esimeste kliiniliste sümptomite ilmnemisele tavaliselt vähemalt 20 sigareti suitsetamine päevas 20 aastat või kauem. Esimesed sümptomid, mille tõttu patsiendid tavaliselt arsti poole pöörduvad, on köha ja õhupuudus, millega mõnikord kaasneb vilistav hingamine koos rögaeritusega. Need sümptomid on rohkem väljendunud hommikul. Kõige varasem sümptom, mis ilmneb 40-50-aastaselt, on köha. Samal ajal hakkavad külmal aastaajal tekkima hingamisteede infektsiooni episoodid, mida esialgu ei seostata ühe haigusega. Pingutusel tuntav hingeldus tekib keskmiselt 10 aastat pärast köha tekkimist. Kuid mõnel juhul on haiguse ilmnemine õhupuudusega võimalik. Röga eritub väikeses koguses (harva rohkem kui 60 ml / päevas) hommikul, sellel on limane iseloom. Nakkusliku iseloomuga ägenemised väljenduvad kõigi haigusnähtude ägenemises, mädase röga ilmnemises ja selle koguse suurenemises. Tuleb rõhutada, et bronhopulmonaalne infektsioon, kuigi sagedane, ei ole ägenemise ainus põhjus. Koos sellega on võimalikud haiguse ägenemised, mis on seotud eksogeensete kahjustavate tegurite mõju suurenemise või ebapiisava kehalise aktiivsusega. Sellistel juhtudel on hingamisteede infektsiooni nähud minimaalsed. KOK-i progresseerumisel muutuvad ägenemiste vahelised intervallid lühemaks. Õhupuudus võib varieeruda väga laias vahemikus: alates õhupuudusest normaalse füüsilise koormuse ajal kuni raske hingamispuudulikkuseni.

13. Objektiivne kontroll. KOK-i patsientide objektiivse uuringu tulemused sõltuvad bronhide obstruktsiooni ja emfüseemi raskusastmest. Haiguse progresseerumisel lisandub köhale vilistav hingamine, mis on kõige märgatavam kiirendatud väljahingamisel. Sageli auskultatsiooni käigus ilmnevad erinevate tämbritega kuivad räiged. Bronhide obstruktsiooni ja kopsuemfüseemi edenedes suureneb rindkere eesmine-tagumine suurus. Raske emfüseemi korral muutub patsiendi välimus, ilmub tünnikujuline rindkere (anteroposterioorse suuna suurenemine). Seoses rindkere laienemise ja rangluude ülespoole nihkumisega tundub kael lühike ja paksenenud, supraklavikulaarsed lohud ulatuvad välja (täidetud kopsude laienenud tippudega). Rindkere löökpillidel märgitakse kastitud löökpillide heli. Tõsise emfüseemi korral ei pruugi südame absoluutset tuimust täielikult kindlaks teha. Kopsude servad on allapoole nihkunud, nende liikuvus hingamise ajal on piiratud. Selle tulemusena võib rannikukaare serva alt välja ulatuda oma normaalse suurusega pehme valutu maksaserv. Diafragma liikuvus on piiratud, auskultatoorne pilt muutub: ilmneb nõrgenenud hingamine, vilistava hingamise raskusaste väheneb, väljahingamine pikeneb.

KOK-i raskusastme määramise objektiivsete meetodite tundlikkus on madal. Klassikaliste märkide hulgas on vilistav hingamine ja pikenenud väljahingamisaeg (rohkem kui 5 sekundit), mis viitavad bronhide obstruktsioonile. Kuid objektiivse uuringu tulemused ei kajasta täielikult haiguse tõsidust ja kliiniliste sümptomite puudumine ei välista KOK-i esinemist patsiendil. Ka teised nähud, nagu hingamisliigutuste koordineerimatus, tsentraalne tsüanoos, ei iseloomusta hingamisteede obstruktsiooni astet. Kerge KOK-i korral hingamisteede patoloogiat tavaliselt ei tuvastata. Mõõduka raskusega patsientidel võib hingamiselundite uurimisel esineda kuivusi või kergelt nõrgenenud hingamist (emfüseemi märk), kuid nende sümptomite põhjal ei pruugi olla võimalik kindlaks teha hingamisteede obstruktsiooni raskusastet. Obstruktsiooni pöörduva komponendi kadumisel domineerivad püsivad hingamispuudulikkuse nähud, suureneb pulmonaalne hüpertensioon ja moodustub krooniline cor pulmonale. Füüsilise läbivaatuse käigus on raske tuvastada kompenseeritud cor pulmonale märke. Haiguse progresseerumisel täheldatakse esmalt mööduvat ja seejärel püsivat hüpoksiat ja hüperkapniat, sageli suureneb vere viskoossus, mis on tingitud sekundaarsest polütsüteemiast. Tekib dekompenseeritud cor pulmonale. Raskekujulise KOK-iga patsientidele on iseloomulik hingelduse ägenemine, difuusne tsüanoos ja kehakaalu langus.

Haigusel on kaks kliinilist vormi - emfüsematoosne ja bronhiit.

emfüsematoosne vorm(tüüp) KOK-i seostatakse valdavalt panatsinaarse emfüseemiga. Selliseid patsiente nimetatakse piltlikult "roosadeks puffideks", sest bronhide enneaegsest väljahingamise kollapsist ülesaamiseks toimub väljahingamine läbi torusse volditud huulte ja sellega kaasneb omamoodi hingeldamine. Kliinilises pildis domineerib hingeldus puhkeolekus, mis on tingitud kopsude difusioonipinna vähenemisest. Sellised patsiendid on tavaliselt kõhnad, nende köha on sageli kuiv või väikese koguse paksu ja viskoosse rögaga. Jume on roosakas, sest. vere piisav hapnikuga varustatus säilib, suurendades nii palju kui võimalik ventilatsiooni. Puhkeolekus saavutatakse ventilatsiooni piir ja patsiendid taluvad kehalist aktiivsust väga halvasti. Pulmonaalne hüpertensioon on mõõdukalt väljendunud, sest. interalveolaarsete vaheseinte atroofiast põhjustatud arteriaalse voodi vähenemine ei saavuta olulisi väärtusi. Cor pulmonale kompenseeritakse pikka aega. Seega iseloomustab KOK-i emfüsematoosset tüüpi hingamispuudulikkuse valdav areng.

Bronhiidi vorm(tüüp), mida täheldati tsentratsinaarse emfüseemi korral. Pidev hüpersekretsioon põhjustab sissehingamise ja väljahingamise takistuse suurenemist, mis aitab kaasa ventilatsiooni olulisele rikkumisele. Ventilatsiooni järsk vähenemine viib omakorda O 2 sisalduse olulise vähenemiseni alveoolides, millele järgneb perfusiooni-difusiooni suhete rikkumine ja vere šunteerimine. See määrab sellesse kategooriasse kuuluvatel patsientidel difuusse tsüanoosi iseloomuliku sinise varjundi. Sellised patsiendid on rasvunud, kliinilises pildis domineerib köha koos rohke rögaga. Hajus pneumoskleroos ja veresoonte obliteratsioon põhjustavad cor pulmonale kiiret arengut ja selle dekompensatsiooni. Seda soodustab püsiv pulmonaalne hüpertensioon, märkimisväärne hüpokseemia, erütrotsütoos ja pidev joobeseisund, mis on tingitud väljendunud põletikulisest protsessist bronhides.

Kahe vormi valikul on prognostiline väärtus. Seega toimub emfüsematoosse tüübi hilisemates staadiumides cor pulmonale dekompensatsioon võrreldes KOK-i bronhiidi variandiga. Kliinilistes tingimustes esineb sagedamini segatüüpi haigusi põdevaid patsiente.

Seega iseloomustab KOK-i aeglane, järkjärguline algus, haiguse areng ja progresseerumine toimub riskitegurite mõjul. KOK-i esimesteks tunnusteks on köha ja õhupuudus, haiguse progresseerumisel lisanduvad hiljem ka teised nähud.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on haigus, mis põhjustab õhuvoolu vähenemist hingamisteedes.

Esialgu tekib patoloogia bronhide limaskestas, kus on bronhide sekretsiooni rikkumine.

Sellele protsessile infektsioon on lisatud mis lõpuks viib hingamissüsteemis hävitavate protsessideni. Peamiseks põhjuseks peetakse suitsetamist.

KOK-i patogenees

KOK-i patogeneesi iseloomustatakse põletikulised reaktsioonid, proteinaasi tasakaalustamatus ja antiproteinaas, oksüdatiivne stress.

Kroonilist tüüpi põletikuline protsess hõlmab enamikku hingamissüsteemi piirkondi. Haiguse kulg aja jooksul viib kopsukoe hävimiseni ja pöördumatute tagajärgedeni. Muude tegurite põletik on tingitud ka välistest ja sisemistest põhjustest.

Põletikulise protsessi tõttu suureneb hingamisteede organeid mõjutavate rakkude arv. Nad helistavad patogeeni tasakaalustamatus.

mängib olulist rolli haiguse arengus kasvaja nekroosifaktor ja interleukiin, mis hävitavad kopsusüsteemi ja suurendavad neutrofiilset põletikku.

Lüüasaamise protsessis toodab haigus oksüdeerijaid, mis hävitada valke, rasvu, nukleiinhappeid, sama hästi kui viia rakusurma.

Haiguse etioloogia ja kliinik

KOK-i tekkemehhanismid on seotud kokkupuutega riskiteguritega. Tulemusena bronhide limaskest muutub põletikuliseks, suureneb röga hüpersektsioon. See toob kaasa turse ja põletiku edasise leviku ning lõpuks bronhide ahenemise ja obstruktsiooni.

Viide. Patogeensete sündmuste järjekord on primaarsetest ja sekundaarsetest mehhanismidest.

Kui haigust ei ravita õigeaegselt, põhjustab see hingamisteede põletikud, immuunpuudulikkus, ja siis juurde kopsusüsteemi hävitamine.

KOK-iga patsiendil on liigne bronhide sekretsioon, röga hüpersektsioon ja makrofaagide, neutrofiilide ja CD + 8-lümfotsüütide arvu suurenemine.

Riskitegurid, põhjused

KOK-i etioloogia ja patogenees põhineb seadmel geneetiliste tegurite kahepoolne mõju ja väliskeskkonna mõjuga seotud tegurid.

Tähtis! Etioloogia küsimus on väljatöötamisel - teadlased vaidlevad selle üle siiani.

KOK-i põhjused, milles keegi ei kahtle, hõlmavad alfa-antitrüpsiini puudus organismis, eksperdid liigitavad suitsetamise välisteguriteks, samuti kahjulike ainete sissehingamine, mis on seotud tööga (kaadmium, räni jne).

Teadlased nõustuvad, et haigust võivad põhjustada ka: sünnipatoloogiad, eriti enneaegsus, bronhide hüperaktiivsus, pärilikkus.

KOK-i välispõhjuste hulka kuuluvad ebatervislik eluviis ja halb ökoloogia.

Peamine KOK-i põhjustav tegur on suitsetamine ning suitsetajate seas on KOK-i põdejate osakaal kõige suurem ja on umbes 80%. Keskmiselt ilmneb suitsetajatel õhupuudus 15 aastat varem kui inimesed, kes ei ela sarnast elustiili.

Teine levinum KOK-i põhjus on professionaalne tegur, mis tekib õhus olevate kahjulike lisandite – kaadmiumi ja räni – sissehingamisel.

Sel juhul on kõige ohtlikumad kaevandajate elukutsed.- kaevurid, ehitajad, raudteelased, metallurgid; töötajad, kes tegelevad teravilja, puuvilla ja tselluloosi töötlemisega.

KOK patoloogilises anatoomias

KOK-is tekivad patoloogilised muutused suurtes ja väikestes bronhides, kopsukoes ja veresoontes. KOK-i tekke allikaks on suitsetamise ja mürgiste gaaside mõjul pidevalt tekkiv põletik.

Kahjustuse korral kasutavad kopsud üsna tugevat kaitsereaktsiooni. Nad suudavad kahjustatud piirkondi taastada. Need reaktsioonid sõltuvad geneetilistest omadustest või välistegurite asukohast (infektsioonid, väliskeskkonna aerosoolsaaste), mis muudab haiguse krooniliseks ja põhjustab põletikku koos kopsuorganite kahjustuste osalise taastumise perioodidega.

Foto 1. Nii näeb bronhide muutus patoloogilises anatoomias välja KOK-i arengu käigus.

Teid huvitab ka:

Patoloogilised protsessid patoloogias

KOK mõjutab tsentraalsed ja perifeersed hingamisteed.

Kesksed hingamisteed on hingetoru, kõhrelised bronhid, väikesed bronhid.

Nendes elundites paiknevad põletikulised alad epiteeli ja näärmete seinte vahel. Põletik põhjustab lõpuks mukotsüül-par kliirensi halvenemist. Leitakse erineva raskusastmega atroofia ja düsplaasiaga piirkondi.

Organismis arenevad jätkuvalt mitmesugused patoloogiad ( näärmete hüpertroofia ja hüperplaasia), mis põhjustab röga koguse suurenemist. Fibroblastide proliferatsioon suureneb, mis põhjustab lümfoidsete kogunemiste ilmnemist.

Sageli esineb bronhide kõhreplaatide degeneratsioon ja lupjumine. Keskmistes hingamisteedes esinevad muutused väljenduvad väliselt köha või suure rögana.

Tähelepanu! KOK-i patoloogilised muutused mõjutavad ainult suured bronhid. Väikestes bronhides tekivad muutused koos perifeersete hingamisteede kahjustusega.

Perifeersed hingamisteed hõlmavad läbimõõduga bronhioole vähem kui 2 mm. KOK-i hingamisfunktsiooni varajased muutused on sarnased kesksete hingamisteede muutustega.

Kui bronhiit ägeneb kehas seina turse ja lima hüpersekretsioon. KOK-i kõige olulisem tunnus on bronhioolide järkjärguline ahenemine.

Krooniline kokkupuude sigaretisuitsuga põhjustab korduvad bronhide seina elementide hävitamise ja taastamise tsüklid.

Kahjustused tekivad toksiliste kahjulike ainete mõju tõttu bronhioolide epiteelile. Kuigi bronhioolide seinte parandamise viise ei mõisteta hästi, arvatakse, et vead parandamise käigus põhjustavad perifeersete hingamisteede struktuuri muutusi.

Selle põhjuseks on peamiselt sigaretisuits, mis kahjustab regenereerimissüsteemi ja mõjutab kogu kopsukoe struktuuri.

Perifeersed hingamisteed mõjutavad välise hingamise düsfunktsiooni, mis põhjustab bronhide vastupanuvõime suurenemist. Tulemusena areneb emfüseem. Bronhioolide seinte fibroosi reguleerivad põletikuliste efektorrakkude vahendajad.

Viide. Need sisaldavad TNF-a, ET-1, insuliinitaoline kasvufaktor-1, fibronektiin, vereliistakuid vabastav kasvufaktor-1.

KOK-i ennetusmeetodid

KOK-i ennetamine on esmane ja sekundaarne.

Esmaseks ennetuseks vajab patsient:

• Loobu sigarettidest. Ta võib pöörduda arsti poole või kasutada erinevaid nikotiini asendavaid aineid.
• Lõpetage suhtlemine töökeskkonna saastajatega. Võimalusel vaheta töö- ja elukohta.
• Vältige passiivset suitsetamist alates lapsepõlvest.
• Ravige SARS-i varakult. Minge haiglasse, kui teil on bronhiidi või kopsupõletiku sümptomid. Ärge ise ravige.
• Karastage keha.
• Säilitada kord ja puhtus kodus ja tööl.
• teha füüsilisi harjutusi, aidates parandada hingamist.

Esmane ennetus aitab haigust ära hoida, kuid kui inimene on juba KOK-iga kokku puutunud, siis Sekundaarseks ennetamiseks on soovitatav järgida juhiseid:

• Tugevdada immuunsust.
• Uurige välja patoloogia olemus, riskitegurid, relvasta end memoga.
• Läbige bronhodilataatorravi.
• Vaktsineerida ja revaktsineerida pneumokokkide ja gripi infektsioonide vastu. See on eriti soovitatav patsientidele pärast 65 aastat.
• Osalege vitamiiniteraapia kursustel, raviteraapia ja hingamisteede võimlemine.
• Hankige ravi spetsiaalsetes sanatooriumides.

Sekundaarne ennetus näeb ette ka patsiendile normaalsete töötingimuste tagamise. seda vähendab retsidiivide sagedust ja intensiivsust.

Haiguse ravi, sümptomite leevendamine

Kuna haigus areneb pidevalt, ei ole võimalik saavutada täielikku taastumist. Selle tõttu KOK-i ravi püsiv, keeruline ja pidev.

Üldised soovitused mängivad terapeutilises ravis olulist rolli:

• Suitsetamisest loobumiseks.
• Töö muutmine tervist vähem kahjustavaks.
• Ujumine.
• Jalutab vabas õhus.
• Eriüritustel osalemine.

Narkootikumide ravi määratakse teraapia valikuga, mida iseloomustab hingamisteid laiendavate inhaleeritavate ravimite kasutamine. KOK-i ravis kasutatakse ravimeid, mis põhinevad:

• Tiotroopiumbromiid ( Spiriva, tiotroopiumi päritolu). Tähtis: lastele vastunäidustatud.
• Formoterool ( Foradil, Oxys, Turbuhaler, Atimos).
• Salmeterool (C erevet, salmeterool).

Need ravimid on saadaval inhalaatorite, nebulisaatori lahuste ja pulbrite kujul. Näidustatud mõõduka kuni raske KOK-i korral. Tablettidest määravad arstid teofülliinil põhinevaid ravimeid - Theopec, Theotard.

Tähtis! Näidustatud on hormonaalsete ravimite kasutamine põhiteraapia vähese efektiivsusega.

Lisaks süsteemsetele glükokortikosteroididele on ette nähtud ka inhaleeritavad:

• Beclazon-ECO.

Foto 2. Ravim Beclazon-ECO sissehingatava aerosooli kujul, annus 250 mcg / 1 annus. Tootja Teva.

• Pulmicort.
• Fliksotiid.

Hormonaalsed bronhodilataatorid:

• Seretide.
• Symbicort.

Kui KOK süveneb, kasutatakse järgmist:

• Laia toimespektriga antibiootikumid ( Amoksiklav, Fromilid UNO, tseftriaksoon, zofloks).
• Ekskrementandid (Lazolvan, Ambrokegsal, Fluditec).
• Antioksüdandid ( Fluimucill, ACC).

Haiguse ägenemise ravi toimub ambulatoorselt. Tõsine ägenemine nõuab haiglaravi.

KOK-i äkilised rünnakud, mida iseloomustab väljendunud õhupuudus, nõuavad lühitoimelise KOK-i raviks inhaleeritavate ravimite kasutamist. Sellistel juhtudel on oluline omada Berodual N ja Atrovent.

Foto 3. Ravim Atrovent N inhaleeritava aerosooli kujul, üks annus 20 mcg. Tootja Boehringer Ingelheim.

Operatsioon on viimane abinõu. See viiakse läbi tavapärase ravi ebaefektiivsusega. Sel juhul tehakse kahte tüüpi toiminguid:

• Bullektoomia.
• Kopsu siirdamine.

Kasulik video

Vaadake videot, mis selgitab, mis on KOK ja selle peamised sümptomid.

Järeldus

Seega on KOK-i peamised põhjused suitsetamine, pärilikkus ja saastunud keskkond. Patoloogia vältimiseks ja selle vältimiseks on oluline järgida tervislikku eluviisi, hoolikalt jälgida oma tervist. Kui haigus on juba alanud, ei tohiks te seda hooletult ravida, see aitab vältida tüsistusi ja nõrgendada patoloogiat.

Hinda seda artiklit:

Ole esimene!

Keskmine punktisumma: 0 punkti 5-st.
Hinnatud: 0 lugejat.

1457 0

Üldine informatsioon

USA riikliku südame-, kopsu- ja vereinstituudi (USA) ja Maailma Terviseorganisatsiooni töörühma aruandele tuginev programm GOLD (Global Strategia: diagnoosi, ravi ja ennetus kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse diagnoosimine, ravi ja ennetamine, 2003) annab järgmise. määratlus krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK): „KOK-i iseloomustab õhuvoolu piiramine, mis ei ole täielikult pöörduv.

Õhuvoolu piiramine on tavaliselt progresseeruv ja selle põhjuseks on kopsude ebanormaalne reaktsioon kokkupuutele erinevate mürgiste osakeste ja gaasidega.

Meie arvates peegeldab see määratlus ainult mõningaid haiguse patofüsioloogilisi ja etioloogilisi aspekte ega suuda arstile rahuldust pakkuda. See ei sisalda haiguse olemust.

Kõige sobivam haiguse määratlus on KOK-i määratlus, mille on andnud Ülevenemaaline Pulmonoloogide Teaduslik Selts:

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus - esmane krooniline põletikuline haigus, millega kaasneb distaalsete hingamisteede, kopsuparenhüümi ja emfüseemi moodustumine; seda iseloomustab õhuvoolu piiramine koos pöördumatu (või mitte täielikult pöörduva) bronhiaalse obstruktsiooni tekkega, mis on põhjustatud produktiivsest mittespetsiifilisest püsivast põletikureaktsioonist.

Haigus areneb eelsoodumusega inimestel ja avaldub köha, röga ja süveneva õhupuudusena, on pidevalt progresseeruva iseloomuga, mille tagajärjeks on krooniline hingamispuudulikkus ja cor pulmonale. See ravimvorm hõlmab haiguse põletikulist olemust, kopsu parenhüümi kahjustust koos hingamisteedega ja osaliselt pöörduva obstruktsiooni pidevat progresseerumist.

Nagu teada, on kõige tüüpilisem distaalsete hingamisteede kahjustus krooniline obstruktiivne bronhiit (COB). KOK-i korral on distaalsete bronhide kahjustused seotud KOK-iga. Seetõttu on COB koos sekundaarse kopsuemfüseemiga kaasatud kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse mõistesse. Sellega seoses annab American Thoracic Society järgmise määratluse: „KOK on haigusseisund, mida iseloomustab kroonilisest bronhiidist ja emfüseemist tingitud bronhide obstruktsioon; obstruktsioon on progresseeruv, sellega võib kaasneda bronhide hüperreaktiivsus ja see võib olla osaliselt pöörduv.

Seega kuuluvad "krooniline obstruktiivne bronhiit" ja "emfüseem" kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse koostisesse, mistõttu ei tohiks neid seostada KOK-i diagnoosimisega, sest ilma kroonilise obstruktiivse bronhiidi ja emfüseemita kopsu KOK ei eksisteeri. Teine asi on see, et emfüseemi arenguaste võib sõltuvalt haiguse arenguastmest olla erinev.

Nagu järgnevast ettekandest näha, on krooniline obstruktiivne kopsuhaigus laialt levinud haigus, kuid samas hakati sellist diagnoosi panema alles viimastel aastatel. Sellega seoses tekib küsimus: kas KOK on uus haigus või uus nimi "vanale" haigusele? Kummalisel kombel ei saa sellele küsimusele üheselt vastata. KOK on uus haigus, mille õpetus on välja kujunenud „vanast“ haigusest – kroonilisest obstruktiivsest bronhiidist – arusaamise revideerimise ja muutumise tulemusena.

Varem diagnoositi seda haigust COB-na, mis on teadaolevalt väga varakult komplitseeritud sekundaarse (obstruktiivse) kopsuemfüseemiga. Nii tuvastati 1995. aastal, kui USA arstid olid just hakanud KOK-i diagnoosi panema, 14 miljonit KOK-iga patsienti ja 12,5 miljonil neist diagnoositi KOK.

Tekib veel küsimus: kas on toimunud ühe termini (COB) asendamine teisega (KOK) ja kas on võimalik jätta endine termin viitama haigusele? Võime julgelt öelda, et termin COB ei kajasta täielikult haiguse olemust, mille puhul on kahjustus mitte ainult hingamisteedes, vaid ka kopsu parenhüümis.

Seda haigust on ebaõige nimetada krooniliseks obstruktiivseks bronhiidiks isegi varajases staadiumis, kui kopsuemfüseem pole veel selgelt määratletud: esiteks algab krooniline obstruktiivne kopsuhaigus kui iseseisev nosoloogiline üksus kõigi patogeneetiliste mehhanismide samaaegse kaasamisega protsessi. bronhiaalne ja parenhümaalne ning teiseks on vale nimetada sama haigust erinevatel arenguetappidel erinevalt.

Kumulatiivne kontseptsioon "Krooniline obstruktiivne bronhiit. Kopsuemfüseem ja KOK ei ole samuti samaväärsed, sest bronhiit ja emfüseem ei peegelda kogu hingamisteede ja kopsu parenhüümi patoloogiliste seisundite mahtu KOK-i korral. KOK-i võtmeelemendiks on krooniline põletikuline protsess, mis hõlmab kõiki erineva suurusega bronhide morfoloogilisi struktuure, interstitsiaalset (peribronhiaalset) kudet, alveoole ja veresooni.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus on iseseisev nosoloogiline vorm. Ta kuulub nn obstruktiivne kopsuhaigus (OBD), mis on oma sageduses esikohal. Seetõttu tuleks KOK-i diagnoosimisel välistada muud OPD-d: bronhiaalastma, tsüstiline fibroos, bronhioliit, bronhektaasia (sekundaarse bronhiidiga).

Eelneva põhjal ei ole "kroonilise obstruktiivse bronhiidi" kui esmase haiguse diagnoosil õigust eksisteerida ja arstid ei tohiks seda teha.

sotsiaalne tähtsus

KOK on teise elupoole haigus ja areneb sagedamini pärast 45, eriti pärast 55 aastat. Üle 55-aastaste inimeste seas ulatub KOK-i levimus Ameerika Ühendriikides 10% -ni. Haigus esineb sagedamini meestel, kuid riikides, kus suitsetamise levimus meeste ja naiste seas on ligikaudu sama, on see erinevus hägune.

Tuleb märkida, et andmed KOK-i levimuse kohta erinevates riikides on ebatäpsed (alahinnatud), kuna haigus diagnoositakse tavaliselt hilises staadiumis üksikasjaliku kliinilise pildiga, mis sunnib patsienti pöörduma arsti poole.

Ametliku meditsiinistatistika kohaselt on Venemaa Föderatsioonis umbes pool miljonit KOK-iga patsienti, samas kui selektiivsete epidemioloogiliste uuringute tulemuste kohaselt peaks nende patsientide arv olema 5–10 miljonit.

KOK on arenenud riikides üle 45-aastaste vanuserühmas surmapõhjusena 4.-5. kohal ning on üks peamisi põhjuseid suremuse struktuuris. Venemaal on meeste suremuskordaja 142 100 000 kohta (1995. aasta andmed).

Paljudes riikides, sealhulgas Venemaa Föderatsioonis, on nii haiguse levimus kui ka KOK-i suremus pidevalt tõusnud. Iga saja patsiendi kohta diagnoositakse aastas 12-15 uut KOK-i juhtu.

Kuna KOK toob paratamatult kaasa kopsupuudulikkuse, kroonilise cor pulmonale tekke koos selle järgneva dekompensatsiooniga, on haigus üks levinumaid ajutise ja eriti püsiva puude põhjuseid. Majanduslik kulu patsiendi kohta on kolm korda suurem kui astma puhul ja ületab USA-s 1500 dollarit patsiendi kohta aastas.

Vastavalt rahvusvahelistele uuringutele projekti Global Damage from Diseases raames on KOK 2020. aastaks surmade ja puude põhjuste hulgas maailmas 5. kohal – pärast seda. isheemiline südamehaigus (CHD), depressioon, liiklusõnnetused ja tserebrovaskulaarsed haigused.

ICD 10. redaktsioonis on KOK tähistatud järgmiselt:

J 44,0 - KOK viirusliku etioloogia ägenemise staadiumis (v.a gripiviirus).

J 44.1 – KOK ägedas staadiumis ägenemise põhjust täpsustamata.

J 44,8 - KOK, raske kulg (peamiselt bronhiit või emfüsematoosne tüüp), hingamispuudulikkus (RD) III koos või ilma kongestiivne südamepuudulikkus (CHF).

J 44,9 - täpsustamata KOK, raske. Krooniline cor pulmonale. DN III, CHF II või III aste.

Etioloogia ja patogenees. Patomorfoloogia

Tubakasuitsu saasteained tuleks seada esikohale. 80-90% patsientidest on KOK-i teke seotud suitsetamisega. Tubakasuits sisaldab umbes 4000 mürgist ainet tahkes, lahustunud ja gaasilises olekus. Haiguse areng on peamiselt tingitud kokkupuutest tubakasuitsu gaasikomponendiga, mille hulka kuuluvad süsinikmonooksiid, vesiniktsüaniid, lämmastikoksiid jne, kuid patogeense toimega on ka teised tubakasuitsu komponendid. Passiivne suitsetamine võib samuti põhjustada KOK-i arengut. Koos sellega põhjustab nii aktiivne kui ka passiivne suitsetamine bronhide tundlikkuse suurenemist ja KOK-i kiiremat arengut, kui see puutub kokku muude etioloogiliste teguritega.

Teisel kohal on tööstuslikku tootmist iseloomustavad saasteained. Nende hulka kuuluvad orgaaniline (puuvill, lina, jahu, turvas) ja anorgaaniline tolm (tsement, lubi, kivisüsi, kvarts jne), aga ka mürgised aurud ja gaasid (erinevad happed, kloor, vääveldioksiid, süsinikoksiid, osoon, kahjulik) gaas- ja elektrikeevitamisel tekkinud ained). Praegu peetakse professionaalsete etioloogiliste tegurite hulgas kõige patogeensemaks kaadmiumi ja räni.

Nimetagem peamised KOK-i haigestumise riskiga seotud elukutsed: kaevurid; tsemendiga seotud ehitustöölised; metallurgiatööstuse töötajad (kuummetallitöötlemine); teravilja, puuvilla ja paberi töötlemisega tegelevad töötajad; raudteelased. Krooniline bronhiit ja KOK, mis tekivad ohtlike elukutsete töötajatel, on kutsehaigused. Nende arengut soodustab suitsetamine.

Haiguse põhjuseks võib olla välisõhu saastumine saasteainetega, mille hulgas on WHO andmetel esmatähtsad vääveldioksiid, lämmastikoksiidid ja osoon. Nende ainete kontsentratsiooni määramist kasutatakse õhusaaste hindamiseks. Reostust võib põhjustada erinevat tüüpi kütuste, sõidukite heitgaaside ja keemiatoodete mittetäieliku põlemise produktide sattumine atmosfääri.

Pikaajalisel (tavaliselt 10-20 aastat) kokkupuutel ülaltoodud etioloogiliste teguritega areneb KOK ligikaudu 20%-l inimestest, samas kui haiguse tekkeks vajalik kokkupuute kestus võib üksikutel patsientidel oluliselt erineda. Sellega seoses osutatakse sisemiste riskitegurite olulisusele, mille olemasolul põhjustab saasteainete sissehingamine haiguse kiiremat arengut. Haiguse tekkeks vajalike saasteainete sissehingamise kestus sõltub nende raskusastmest. Eriti ebasoodsatel juhtudel võib KOK tekkida juba paar aastat pärast suitsetamise alustamist.

Sisemiste riskitegurite hulka kuuluvad kaitse-, eriti immuunmehhanismide, ebapiisavus, proteaasi-inhibiitori süsteemi tasakaalustamatus, mis on peamiselt tingitud geneetiliselt määratud puudulikkusest. alfa 1 - antitrüpsiin (AAT). Kuid USA-s on kaasasündinud AAT puudulikkust tuvastatud vaid 1% KOK-iga patsientidest. Mõnede autorite arvates on haiguse arengus palju olulisem bronhide kaasasündinud (sagedamini) või omandatud suurenenud tundlikkus ja hüperreaktiivsus väliste stiimulite toimele.

KOK-i kujunemise üheks põhjuseks on lapsepõlves esinevad ja tulevikus jätkuvad kroonilised bronhopulmonaalsüsteemi põletikulised haigused. Nendel juhtudel ei arene sagedamini välja KOK, vaid bronhioliidiga kaasnev obstruktiivne sündroom (obstruktiivne kopsuhaigus), samuti sekundaarne bronhiit bronhektaasi ja tsüstilise fibroosi korral. Kuid harvadel juhtudel, eriti 1-antitrüpsiini kaasasündinud puudulikkuse ja tsiliaarse düskineesia sündroomi korral, võib tekkida ka KOK.

KOK-i patogenees on seotud etioloogiliste tegurite mõjuga bronhidele, sealhulgas alla 2 mm läbimõõduga distaalsetele bronhidele, sealhulgas hingamisteede bronhioolidele, kopsu parenhüümile (alveoolid) ja kopsuveresoontele (arterioolid, kapillaarid, veenid).

Sellise mõju esimene etapp on kroonilise põletikulise protsessi moodustumine nendes struktuurides, mis on seotud aktivatsiooniga põletikus osalevate rakkude etioloogiliste tegurite mõjul. Võtmeroll on neutrofiilidel, mille kaitsefunktsioon suitsetamise ja muude saasteainete mõjul moondub.

Nendes tingimustes hakkavad neutrofiilid, mille arv saasteainetega kokkupuutel järsult suureneb, eritama põletikueelseid vahendajaid, millel on kemotaktiline toime teistele neutrofiilidele, vasoaktiivsetele prostaglandiinidele ja paljudele ainetele, millel on tugev hävitav toime, peamiselt proteaase. (elastaas) ja hapnikuradikaalid.

Koos neutrofiilidega osalevad põletiku tekkes makrofaagid, T-lümfotsüüdid, eosinofiilid ja epiteelirakud. Nad eritavad vahendajaid, mis suurendavad neutrofiilset põletikku: kasvaja nekroosifaktor, interleukiin-8 ja leukotrieen B4.

Krooniline põletikuline protsess areneb peamiselt hingamisteedes, eriti distaalsetes osades. Areneb katarraalne, katarraal-mädane (sekundaarse infektsiooni lisamisega) bronhide epiteeli põletik hingetorus, lobaaris, segmentaal-, subsegmentaalsetes bronhides ja bronhioolides.

Koos põletikuga mängib KOK-i patogeneesis suurt rolli lipiidide peroksüdatsiooni suurenemine, nn oksüdatiivne stress, see tähendab suure hulga vabade radikaalide vabanemine, mis ületavad füsioloogilisi vajadusi ja millel on võimas. kahjustav toime. Tubakasuits (ja teised etioloogilised tegurid) on O 2, O 3, OH, H 2 O 2, NO, HOCl sisalduse tõttu enim uuritud eksogeenne oksüdantide allikas. Suurt hulka oksüdante eritavad ka peamised "põletikurakud" (mille funktsioon on väärastunud!) - neutrofiilid ja makrofaagid.

Bronhide põletik põhjustab trahheobronhiaalsete näärmete hüpertroofiat, pokaalrakkude hüperplaasiat ja metaplaasiat, submukoossete näärmete suurenemist, millega kaasneb bronhide lima hüperproduktsioon koos selle viskoossuse suurenemise ja reoloogiliste omaduste halvenemisega ning kahjustused ja vähenemine. ripsmeliste epiteelirakkude arvus põletiku tagajärjel raskendab selle lima eemaldamist, mille tagajärjel jääb osa limast pidevalt hingamisteedesse.

Tekib mukotsiliaarne puudulikkus, see tähendab ripsmelise epiteeli funktsiooni puudulikkus lima eritamiseks (lat. lima - lima + lat. cilium - ripsmed). Mukotsiliaarne puudulikkus on KOK-i varajane patogeneetiline mehhanism, see on seotud haiguse esimeste kliiniliste sümptomite - köha ja röga - ilmnemisega.

Põletiku ja oksüdeerijate kahjustava toime tõttu on kohalik antiproteaasi potentsiaal ammendunud ja proteaasi inhibiitorid inaktiveeritakse. Nendel tingimustel hävitab elastaas alveoolide seinte struktuurielemendid ja moodustub emfüseem. Seega areneb kopsuemfüseem KOK-i algstaadiumis paralleelselt põletikulise protsessiga bronhides. Sellega seoses ei tohiks kopsuemfüseemi pidada komplikatsiooniks, vaid haiguse kohustuslikuks ilminguks.

Sagedamini areneb emfüseemi tsentrilobulaarne vorm, algselt kopsude ülemistes osades, levides edasi teistesse kopsuosadesse. Seejärel võib emfüseem omandada panatsinaarse ja panlobulaarse iseloomu.

Emfüseemist tingitud kopsude elastsete omaduste rikkumine on seotud hingamismehaanika rikkumisega, rindkeresisese rõhu tõusuga koos väikeste bronhide ja bronhioolide väljahingamise kokkuvarisemisega, mis on pöördumatu bronhide obstruktsiooni kõige olulisem põhjus. .

KOK-i progresseerumise kõige olulisem tegur on infektsiooni vältimatu lisandumine. Mikroobide adhesiooni bronhide lima limaskesta ja bronhide epiteeli külge, millele järgneb nende koloniseerimine ja infektsiooni teke, soodustavad bronhide epiteeli terviklikkuse kahjustused, mukotsiliaarne puudulikkus, lokaalse ja süsteemse immuunsuse häired.

KOK-i lokaalse immuunpuudulikkuse kõige iseloomulikumad tunnused, mille tekkimist seostatakse etioloogiliste tegurite immunosupressiivse toimega, on sekretoorse IgA, laktoferriini, lüsosüümi tootmise vähenemine ja T-lümfotsüütide vastuse pärssimine standardsetele mitogeenidele. Samal ajal täheldatakse nakkuse algfaasis kaitsemehhanismide mõningast tugevnemist ja seejärel areneb nende ammendumine.

Bakterite koloniseerimine hingamisteedes viitab juba kaitsefaktorite puudumisele, sealhulgas lokaalsele immuunpuudulikkusele. See säte on aluseks vaktsiiniteraapia kasutamisele: GOLD-is on vaktsineerimine KOK-i kõigis staadiumides kohustuslike ravimeetmete loetelus.

Distaalsete hingamisteede mikrobioloogilisel uuringul spetsiaalse bronholoogilise tehnikaga, mis kaitseb saadud materjali saastumise eest, leiti pneumotroopseid viiruseid (respiratoorne süntsütiaalviirus, adenoviirused, gripiviirused) 30% ja baktereid, sagedamini pneumokokk, Haemophilus influenzae ja moraxella, 50% . Bakteriaalse infektsiooniga liitumine ja aktiveerumine järgneb tavaliselt hingamisteede viirusinfektsioonile.

Infektsiooni püsivus on oluline tegur kroonilise põletikulise protsessi säilimisel ja progresseerumisel nii otseselt kui ka suuremal määral peamiste efektorrakkude aktiveerumise tõttu: neutrofiilid, makrofaagid, lümfotsüüdid, epiteeli- ja endoteelirakud. Koos sellega on see kõige levinum haiguse ägenemise põhjus, mida võib pidada kvalitatiivseks hüppeks selle progresseerumisel. Seega võib hingamisteede infektsiooni seostada KOK-i patogeneesi kõige olulisemate teguritega.

Ülaltoodut kokku võttes rõhutame veel kord, et KOK põhineb mittenakkuslikul kroonilisel, pidevalt progresseeruval põletikulisel protsessil. Seda täheldatakse nii tsentraalsetes kui ka perifeersetes hingamisteedes, kopsu parenhüümis ja kopsuveresoontes. Kõige olulisem on perifeersete hingamisteede kahjustus (bronhioolid ja väikesed bronhid siseläbimõõduga alla 2 mm).

Just nende hingamisteede osade ahenemisega (obstruktsiooniga) seostatakse välise hingamise funktsiooni rikkumist vastavalt obstruktiivsele tüübile ja peamiselt sellega - hingamispuudulikkuse (kopsu-) puudulikkusega. Hingamispuudulikkuse teke, see tähendab gaasivahetuse rikkumine, on seotud mitte ainult ventilatsiooni, vaid ka gaaside difusiooni ja perfusiooni vähenemisega. Sellega seoses aitavad DN tekkele kaasa parenhüümi (emfüseem) ja kopsuveresoonte kahjustused.

KOK-i bronhide obstruktsioon koosneb kahest komponendist: pöörduv ja pöördumatu. Pöörduv komponent on seotud põletiku nende ilmingute või tagajärgedega, mida saab ravi tulemusena kõrvaldada - see on põletikuline turse, lima hüpersekretsioon, bronhospasm.

Obstruktsiooni pöördumatu komponent on tingitud sellistest põletiku ilmingutest või tagajärgedest, mida ravi ei kõrvalda. Nende hulka kuuluvad fibrootilised muutused bronhide, bronhioolide ja peribronhiaalsete kudede seintes ning kopsuemfüseemiga seotud väikeste bronhide ja bronhioolide väljahingamise kollaps.

Kuni obstruktsiooni pöörduv komponent püsib, võib toime saavutada põhiravimitest (bronhodilataatoritest), mukolüütikumidest ja infektsiooniga seotud KOK-i ägenemise korral antimikroobsete ainete määramisest. Pöörduva obstruktsiooni komponendi puudumisel on ravis rõhk hapnikravil, hingamislihaste talitluse parandamisel ning nakkuslike ägenemiste ennetamisel ja ravil.

KOK-i kopsuveresoonte muutusi endoteeli proliferatsioonist tingitud veresoonte seina paksenemise ja põletikust tingitud lihasmembraani hüpertroofia näol täheldatakse juba haiguse varases staadiumis, isegi enne häirete tekkimist. välise hingamise funktsioonid (FVD). Veresooneseina muutused toovad kaasa lämmastikoksiidi (NO) tootmise vähenemise endoteelirakkude poolt, mis põhjustab väikeste arterite ja arterioolide spasme, veresoonte resistentsuse suurenemist, aktiveerib trombotsüütide agregatsiooni ja soodustab intravaskulaarset tromboosi.

Väikese ringi põletikuliselt modifitseeritud veresoonte endoteeli funktsiooni rikkumine on nüüd pulmonaalse hüpertensiooni tekkes väga oluline. Ilmselt on endoteeli düsfunktsioon pulmonaalse hüpertensiooni patogeneetiliste tegurite ahela esimene lüli.

Tulevikus liitub nendega emfüseemi tõttu kopsuveresoonte anatoomiline vähenemine, mille käigus suureneb intraalveolaarne rõhk, alveolaarsete vaheseinte atroofia, nende rebend, olulise osa veresoonkonna hävimine. kopsuarterioolid ja kapillaarid.

Pulmonaalne hüpertensioon põhjustab vaskulaarse resistentsuse suurenemist väikeses ringis, parema vatsakese koormuse suurenemist ja selle hüpertroofiat (cor pulmonale) koos selle järgneva dekompensatsiooniga. Siinkohal rõhutame ainult seda, et pulmonaalse hüpertensiooni ja cor pulmonale tekkimine on KOK-i loomulik tulemus.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.