Alimentația parenterală a nou-născuților. Abordări moderne ale nutriției parenterale a nou-născuților Nutriția enterală și parenterală a nou-născuților

catad_tema Neonatologie - articole Comentarii Publicat in revista: Buletinul de Terapie Intensiva, 2006.

Prelegere pentru practicieni E.N. Baibarina, A.G. Antonov

Centrul Științific al Instituției de Stat pentru Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie (Director - Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, Profesor V.I. Kulakov), Academia Rusă de Științe Medicale. Moscova

Nutriția parenterală (NP) a nou-născuților este folosită în țara noastră de mai bine de douăzeci de ani, timp în care s-au acumulat o mulțime de date atât asupra aspectelor teoretice, cât și practice ale utilizării acesteia. Deși lumea dezvoltă și produce în mod activ medicamente pentru NP disponibile în țara noastră, această metodă de nutriție la nou-născuți nu este utilizată pe scară largă și nu este întotdeauna adecvată.

Dezvoltarea și îmbunătățirea metodelor de resuscitare-îngrijire intensivă, introducerea terapiei cu surfactant, ventilația de înaltă frecvență a plămânilor, terapie de substituție imunoglobulinele intravenoase au îmbunătățit semnificativ supraviețuirea copiilor cu greutate corporală foarte mică și extrem de mică. Astfel, conform datelor Centrului Științific pentru Anti-Age și Psihiatrie al Academiei Ruse de Științe Medicale pentru 2005, rata de supraviețuire a bebelușilor prematuri cu o greutate de 500-749 g a fost de 12,5%; 750-999g - 66,7%; 1000-1249g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. Îmbunătățirea supraviețuirii sugarilor foarte prematuri este imposibilă fără utilizarea pe scară largă și competentă a nutriției parenterale, o înțelegere completă a căilor de metabolizare a substraturilor PN de către medici, capacitatea de a calcula corect dozele de medicamente, de a prezice și de a preveni posibilele complicații.

eu. CĂI DE METABOLISME ALE SUBSTRATELOR PP

Scopul PP este de a asigura procese de sinteză a proteinelor, care, după cum se poate observa din schema din Fig. 1, necesită aminoacizi și energie. Furnizarea de energie se realizează prin introducerea de carbohidrați și grăsimi și, așa cum se va spune mai jos, raportul dintre aceste substraturi poate fi diferit. Calea metabolismului aminoacizilor poate fi dublă - aminoacizii pot fi consumați pentru a desfășura procese de sinteză a proteinelor (ceea ce este favorabil) sau, în condiții de deficiență energetică, intră în procesul de gluconeogeneză cu formarea ureei (ceea ce este nefavorabil). Desigur, în organism toate aceste transformări ale aminoacizilor au loc simultan, dar calea predominantă poate fi diferită. Așadar, într-un experiment pe șobolani, s-a arătat că în condiții de aport excesiv de proteine ​​și aport energetic insuficient, 57% din aminoacizii obținuți sunt oxidați în uree. Pentru a menține o eficiență anabolică suficientă a PP, trebuie administrate cel puțin 30 de kilocalorii non-proteice pentru fiecare gram de aminoacizi.

II. EVALUAREA EFICIENȚEI PP

Evaluarea eficacității NP la nou-născuții în stare critică nu este ușoară. Criterii clasice, cum ar fi creșterea în greutate și creșterea în grosime pliul pieliiîn situații acute, ele reflectă în principal dinamica schimbului de apă. În absența patologiei renale, este posibil să se utilizeze metoda de evaluare a creșterii ureei, care se bazează pe faptul că, dacă o moleculă de aminoacid nu intră în sinteza proteinelor, atunci se descompune cu formarea unei molecule de uree. Diferența de concentrație de uree înainte și după introducerea aminoacizilor se numește increment. Cu cât este mai scăzută (până la valori negative), cu atât eficiența PP este mai mare.

Metoda clasică de determinare a bilanţului de azot este extrem de laborioasă şi greu aplicabilă într-o gamă largă de aplicaţii. practica clinica. Folosim o estimare aproximativă a bilanţului de azot pe baza faptului că 65% din azotul excretat de copii este azot ureic din urină. Rezultatele aplicării acestei tehnici se corelează bine cu alți parametri clinici și biochimici și permit monitorizarea adecvării terapiei.

III. PRODUSE PENTRU NUTRIȚIA PARENTERALĂ

Surse de aminoacizi. Medicamentele moderne această clasă sunt soluții de aminoacizi cristalini (PKA). Hidrolizatele de proteine ​​au multe dezavantaje (dezechilibrul compoziției aminoacizilor, prezența substanțelor de balast) și nu se mai folosesc în neonatologie. Cele mai cunoscute medicamente din această clasă sunt Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Compoziția RCA este în continuă îmbunătățire. Acum, pe lângă medicamentele de uz general, sunt create așa-numitele medicamente vizate care contribuie nu numai la absorbția optimă a aminoacizilor în anumite condiții. conditii clinice(insuficiență renală și hepatică, stări hipercatabolice), dar și eliminarea tipurilor de dezechilibru de aminoacizi inerente acestor stări.

Una dintre direcțiile în crearea medicamentelor vizate este dezvoltarea de medicamente speciale pentru nou-născuți și sugari, care se bazează pe compoziția de aminoacizi a laptelui uman. Specificul compoziției sale constă în conținutul ridicat de aminoacizi esențiali (aproximativ 50%), cisteină, tirozină și prolină, în timp ce fenilalanina și glicina sunt prezente în cantități mici. Recent, s-a considerat necesară introducerea taurinei în compoziția RCA pentru copii, a cărei biosinteză din metionină și cisteină la nou-născuți este redusă. Taurina (acid 2-aminoetansulfonic) pentru nou-născuți este un AA indispensabil. Taurina este implicată în câteva procese fiziologice importante, inclusiv reglarea afluxului de calciu și a excitabilității neuronale, detoxifiere, stabilizarea membranei și reglarea presiunii osmotice. Taurina este implicată în sinteza acizi biliari. Taurina previne sau elimina colestaza si previne dezvoltarea degenerescentei retinei (se dezvolta odata cu deficitul de taurina la copii). Cele mai cunoscute sunt următoarele medicamente pentru nutriția parenterală a sugarilor: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (importul în Federația Rusă a fost oprit în 2004). Există o părere că acidul glutamic (a nu se confunda cu glutamina!) nu trebuie adăugat la RCA pentru copii, deoarece creșterea conținutului de sodiu și apă în celulele gliale cauzată de acesta este nefavorabilă în patologia cerebrală acută. Există rapoarte privind eficacitatea introducerii glutaminei în alimentația parenterală a nou-născuților.

Concentrația de aminoacizi în preparate variază de obicei între 5 și 10%, cu nutriția parenterală totală, doza de aminoacizi (substanță uscată!) Este de 2-2,5 g/kg.

Surse de energie. Medicamentele din acest grup includ emulsii de glucoză și grăsimi. Valoarea energetică 1 g de glucoză este de 4 kcal. 1 g de grăsime înseamnă aproximativ 9-10 kcal. Cele mai cunoscute emulsii de grăsimi sunt Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi).Proporția de energie furnizată de carbohidrați și grăsimi poate fi diferită. Utilizarea emulsiilor de grăsimi asigură organismului polinesaturate acizi grași, contribuie la protejarea peretelui venelor de iritația prin soluții hiperosmolare. Astfel, utilizarea PP echilibrat ar trebui considerată de preferat, totuși, în absența emulsiilor de grăsime, este posibil să se asigure copilului energia necesară doar datorită glucozei. Conform schemelor clasice ale PP, copiii primesc 60-70% din aportul de energie neproteică din cauza glucozei, 30-40% din cauza grăsimii. Odată cu introducerea grăsimilor în proporții mai mici, retenția de proteine ​​în corpul nou-născuților scade.

IV. DOZE DE MEDICAMENTE PENTRU PP

Când se efectuează PN complet pentru nou-născuții cu vârsta mai mare de 7 zile, doza de aminoacizi trebuie să fie de 2-2,5 g / kg, grăsime - 2-4 g / kg glucoză - 12-15 g / kg pe zi. Totodată, aprovizionarea cu energie va fi de până la 80-110 kcal/kg. Este necesar să se ajungă treptat la dozele indicate, crescând numărul de medicamente administrate în funcție de toleranța acestora, respectând proporția necesară între substraturile plastice și energetice (vezi algoritmul de compilare a programelor PP).

Necesarul zilnic aproximativ de energie este:

V. ALGORITM DE PLANIFICARE A PROGRAMULUI

1. Calculul cantității totale de lichide necesare copilului pe zi

2. Hotărâre privind problema utilizării medicamentelor pentru terapia perfuzabilă în scopuri speciale (medicamente cu acțiune volemică, imunoglobuline intravenoase etc.) și volumul acestora.

3. Calculul cantității de soluții concentrate de electroliți / vitamine / microelemente necesare copilului, în funcție de necesarul fiziologic zilnic și de amploarea deficienței identificate. Doza recomandată de complex de vitamine solubile în apă pentru administrare intravenoasă (Soluvit N, Fresenius Kabi) este de 1 ml/kg (atunci când este diluată în 10 ml), doza unui complex de vitamine liposolubile (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi). ) este de 4 ml/kg pe zi.

4. Determinarea volumului soluției de aminoacizi, pe baza următorului calcul aproximativ: - La prescrierea unui volum total de lichid de 40-60 ml/kg - 0,6 g/kg de aminoacizi. - La prescrierea unui volum total de lichid de 85-100 ml/kg - 1,5 g/kg de aminoacizi

Când se prescrie un volum total de lichid 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg de aminoacizi.

5. Determinarea volumului de emulsie grasă. La începutul utilizării, doza sa este de 0,5 g/kg, apoi crește la 2-2,5 g/kg.

6. Determinarea volumului soluţiei de glucoză. Pentru a face acest lucru, din volumul obținut la paragraful 1, se scad volumele obținute în PP.2-5. În prima zi de PP, se prescrie o soluție de glucoză 10%, în a doua zi - 15%, din a treia zi - o soluție de 20% (sub controlul glicemiei).

7. Verificarea și, dacă este necesar, corectarea raporturilor dintre substraturile plastice și cele energetice. În caz de aprovizionare cu energie insuficientă în termeni de 1 g de aminoacizi, doza de glucoză și/sau grăsime trebuie crescută, sau doza de aminoacizi trebuie redusă.

8. Distribuiți volumele primite de preparate. Viteza de administrare a acestora este calculată astfel încât timpul total de perfuzie să fie de până la 24 de ore pe zi.

VI. EXEMPLE DE PROGRAMARE PR

Exemplul 1. (PP mixt)

Un copil cu greutatea de 3000 g, vârsta de 13 zile, diagnosticat cu infecție intrauterină (pneumonie, enterocolită), a fost pe ventilator timp de 12 zile, nu a digerat laptele injectat, este hrănit în prezent printr-un tub cu lapte matern extras de 20 ml de 8 ori pe fiecare zi. 1. Volum total de lichid 150ml/kg = 450ml. Cu mâncare se obține 20 x 8 = 160 ml. Cu băutură se obține 10 x 5 = 50 ml. Ar trebui să primească 240 ml intravenos 2. Nu există planuri de a introduce medicamente speciale. 3. 3 ml clorură de potasiu 7,5%, 2 ml gluconat de calciu 10%. 4. Doza de aminoacizi - 2g/kg = 6g. El primește aproximativ 3 g cu lapte Necesarul de administrare suplimentară de aminoacizi este de 3 g. Când se utilizează medicamentul Aminoven Infant 6%, care conține 6 g de aminoacizi la 100 ml, volumul acestuia va fi de 50 ml. 5. S-a decis să se administreze grăsime la 1g/kg (jumătate din doza folosită în PN complet), care ar fi 15ml cu Lipovenoz 20% sau Intralipid 20% (20g în 100ml). 6.Volumul de lichid pentru administrarea glucozei este de 240-5-50-15= 170ml 7.Necesarul de energie este de 100 kcal/kg = 300 kcal Primeste 112 kcal cu lapte Cu emulsie de grasime - 30 kcal din faptul ca 1 g de glucoza asigura 4 kcal). Necesită introducerea de glucoză 20%.

8. Destinație:

medi.ru

Protocolul de nutriție parenterală în practica unității de terapie intensivă neonatală

Prutkin M. E. Regional pentru copii Spitalul clinic Nr. 1, Ekaterinburg

În literatura neonatologică anii recenti Se acordă multă atenție suportului nutrițional. Oferirea de nutriție adecvată unui nou-născut grav bolnav îl protejează de posibile complicații viitoare și promovează creșterea și dezvoltarea adecvată. Implementarea protocoalelor moderne de alimentație adecvată în secția de terapie intensivă neonatală contribuie la îmbunătățirea aportului de nutrienți, la creșterea, la reducerea șederii pacientului în spital și, în consecință, la scăderea costului îngrijirii pacientului.

În această revizuire, am dori să prezentăm datele studiilor moderne bazate pe dovezi și să propunem o strategie de sprijin nutrițional în practica unității de terapie intensivă neonatală.

Caracteristici fiziologice nou-născut și adaptarea la auto-hrănire. In utero, fatul primeste toti nutrientii necesari prin placenta. Metabolismul nutrienților placentari poate fi privit ca o nutriție parenterală echilibrată, care conține proteine, grăsimi, carbohidrați, vitamine și oligoelemente. Aș dori să reamintesc că în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină are loc o creștere fără precedent a greutății corporale fetale. Dacă greutatea corporală a fătului la 26 de săptămâni de gestație este de aproximativ 1000 g, atunci la 40 de săptămâni de gestație (adică după numai 3 luni), nou-născutul cântărește deja aproximativ 3000 g. Astfel, în ultimele 14 săptămâni de sarcina, fatul isi tripleaza greutatea. În aceste 14 săptămâni are loc principala acumulare de nutrienți de către făt, de care acesta va avea nevoie pentru adaptarea ulterioară la viața extrauterină.

Tabelul 2. Caracteristicile fiziologice ale nou-născutului

Procesul de absorbție a acizilor grași cu lanț lung este dificil din cauza activității insuficiente a acizilor biliari.

Stocuri de nutrienți. Cu cât se naște un nou-născut mai prematur, cu atât are mai puțină aport nutrițional. Imediat după naștere și încrucișarea cordonului ombilical, fluxul de nutrienți către făt prin sistemul placentar se oprește și rămâne un necesar ridicat de nutrienți. De asemenea, trebuie amintit că din cauza imaturității structurale și funcționale a organelor digestive, capacitatea nou-născuților prematuri de a se alimenta auto-enteral este limitată (Tabelul 2). Deoarece modelul ideal pentru creșterea și dezvoltarea unui copil prematur pentru noi va fi creșterea intrauterină și dezvoltarea fătului, sarcina noastră este să oferim pacientului nostru aceeași alimentație echilibrată, completă și adecvată ca și cea pe care a primit-o în uter.

Tabelul 3 oferă estimări ale nevoilor de energie ale sugarului prematur în creștere, conform Academiei Americane de Pediatrie și Societății Europene de Gastroenterologie și Nutriție.

Tabelul 3

Caracteristici ale metabolismului nutrienților la nou-născuți

fluid și electroliți. În prima săptămână de viață, un nou-născut suferă modificări semnificative ale metabolismului apei și electroliților, care reflectă procesul de adaptare a acestuia la condițiile vieții extrauterine. Cantitatea totală de lichid din organism scade și lichidul este redistribuit între sectoarele intercelular și intracelular (Fig. 2).

Orez. 2 Influența vârstei asupra distribuției fluidelor între sectoare

Aceste redistribuiri sunt cele care duc la pierderea „fiziologică” a greutății corporale, care se dezvoltă în prima săptămână de viață. O mare influență asupra metabolismului apă-electroliți, în special la nou-născuții prematuri mici, poate fi exercitată de așa-zișii. „pierderea imperceptibilă” de lichid. Corectarea dozei de lichid se realizează pe baza ratei de diureză (2-5 ml / kg / h), a densității relative a urinei (1002 - 1010) și a dinamicii greutății corporale.

Sodiul este cationul principal din lichidul extracelular. Aproximativ 80% din sodiul din organism este disponibil metabolic. Necesarul de sodiu este de obicei de 3 mmol/kg/zi. La bebelușii prematuri mici, din cauza imaturității sistemului tubular, poate exista o pierdere semnificativă de sodiu. Aceste pierderi pot necesita compensare până la 7-8 mmol/kg/zi.

Potasiul este principalul cation intracelular (aproximativ 75% din potasiu se găsește în celulele musculare). Concentrația de potasiu în plasmă este determinată de mulți factori (tulburări acido-bazice, asfixie, terapie cu insulină) și nu este un indicator de încredere al rezervelor de potasiu din organism. Necesarul obișnuit de potasiu este de 2 mmol/kg/zi.

Clorurile sunt principalii anioni din lichidul extracelular. O supradoză, precum și o deficiență de cloruri, pot duce la o încălcare a stării acido-bazice. Necesarul de cloruri este de 2 - 6 mEq / kg / zi.

Calciu - localizat în principal în oase. Aproximativ 60% din calciul plasmatic este asociat cu proteine ​​(albumină), prin urmare, chiar și măsurarea calciului biochimic activ (ionizat) nu face posibilă evaluarea în mod fiabil a rezervelor de calciu din organism. Necesarul de calciu este de obicei de 1-2 mEq/kg/zi.

Magneziul - în principal (60%) se găsește în oase. Majoritatea magneziului rămas se găsește intracelular, astfel încât măsurarea magneziului din plasmă nu oferă o estimare precisă a rezervelor de magneziu din organism. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că concentrațiile plasmatice de magneziu nu trebuie monitorizate. De obicei, necesarul de magneziu este de 0,5 mEq / kg / zi. Magneziul trebuie datat cu prudență la nou-născuții ale căror mame au primit terapie cu sulfat de magneziu înainte de naștere. Pentru tratamentul hipocalcemiei persistente, poate fi necesară o creștere a dozei de magneziu.

Pe toată perioada de gestație, fătul primește glucoză de la mamă prin placentă. Nivelul zahărului din sânge al fătului este de aproximativ 70% din cel al mamei. În condițiile normoglicemiei materne, fătul practic nu sintetizează glucoza în sine, în ciuda faptului că enzimele de gluconeogeneză sunt determinate începând cu luna a 3-a de gestație. Astfel, în cazul înfometării mamei, fătul este capabil să sintetizeze singur glucoza suficient de devreme din produse precum corpii cetonici.

Glicogenul începe să fie sintetizat la făt din a 9-a săptămână de gestație. Interesant, pe întâlniri timpurii gestația, acumularea de glicogen are loc în principal în plămâni și în mușchiul inimii, iar apoi, în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină, principalele rezerve de glicogen se formează în ficat și mușchii scheletici și dispar în plămâni. Sa observat că supraviețuirea unui nou-născut după asfixie depinde direct de conținutul de glicogen din miocard. O scădere a conținutului de glicogen în plămâni începe la 34-36 de săptămâni, ceea ce se poate datora consumului acestei surse de energie pentru sinteza surfactantului.

Factori precum foamea maternă, insuficiența placentară și sarcinile multiple pot influența rata de acumulare a glicogenului. Asfixia acută nu afectează conținutul de glicogen din țesuturile fetale, în timp ce hipoxie cronică, cum ar fi preeclampsia maternă, poate duce la o deficiență în stocarea glicogenului.

Insulina este principalul hormon anabolic al fătului pe tot parcursul perioadei de gestație. Insulina apare in tesutul pancreatic la 8-10 saptamani de gestatie iar nivelul secretiei acesteia la un nou nascut la termen corespunde cu cel al unui adult. Pancreasul fetal este mai puțin sensibil la hiperglicemie. Se observă că conținutul crescut de aminoacizi face ca stimularea producției de insulină să fie mai eficientă. Studiile pe animale au arătat că, în condiții de hiperinsulinism, sinteza proteinelor și rata de utilizare a glucozei sunt crescute, în timp ce cu deficit de insulină, numărul de celule și conținutul de ADN din celulă scad. Aceste date explică macrosomia copiilor din mame cu Diabet, care pe toată perioada gestațională sunt în condiții de hiperglicemie și, în consecință, de hiperinsulinism. Glucagonul se găsește la făt din a 15-a săptămână de gestație, dar rolul său rămâne neexplorat.

După naștere și încetarea aportului de glucoză prin placentă, sub influența unui număr de factori hormonali (glucagon, catecolamine), se activează enzimele de gluconeogeneză, care durează de obicei la 2 săptămâni după naștere, indiferent de vârsta gestațională. Indiferent de calea de administrare (enterală sau parenterală), 1/3 din glucoză este utilizată în intestine și ficat, până la 2/3 este distribuită în organism. Cea mai mare parte a glucozei absorbite este folosită pentru producerea de energie

Studiile au arătat că, în medie, rata de producție/utilizare a glucozei la un nou-născut la termen este de 3,3–5,5 mg/kg/min. .

Menținerea nivelului de glucoză din sânge depinde de nivelul glicogenolizei și gluconeogenezei din ficat și de rata de utilizare a acestuia la periferie.

După cum am menționat mai sus, în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină, există o creștere și o dezvoltare semnificativă a copilului. Deoarece modelul ideal pentru dezvoltarea unui copil este dezvoltarea intrauterină a unui făt de vârsta gestațională adecvată, necesarul de proteine ​​la un copil prematur și rata de acumulare a acesteia pot fi estimate prin observarea metabolismului proteic al fătului.

Dacă suplimentarea adecvată cu proteine ​​nu are loc după nașterea copilului și încetarea circulației placentare, acest lucru poate duce la un echilibru negativ de azot și la pierderea proteinelor. În același timp, mai multe studii au arătat că aportul de proteine ​​la o doză de 1 g/kg este capabil să neutralizeze balanța negativă de azot, iar creșterea dozei de proteine, chiar și cu o subvenție energetică modestă, poate face echilibrul de azot pozitiv ( Tabelul 6).

Tabelul 6. Studii ale bilanțului de azot la nou-născuți în prima săptămână de viață.

Acumularea de proteine ​​la nou-născuții prematuri este influențată de diverși factori.

• Factori nutriționali (numărul de aminoacizi din programul de nutriție, raportul proteine/energie, starea nutrițională de bază)
• Factori fiziologici (respectarea vârstei gestaționale, caracteristici individuale etc.)
• Factori endocrini (factor de creștere asemănător insulinei etc.)
• Factori patologici (sepsis și alte afecțiuni dureroase).

Absorbția proteinelor la un copil prematur sănătos cu o vârstă gestațională de 26-35 săptămâni de gestație este de aproximativ 70%. Restul de 30% este oxidat și excretat. Trebuie remarcat faptul că, cu cât vârsta gestațională a copilului este mai mică, cu atât este mai activă metabolismul proteinelorîn termenii unei unităţi de greutate corporală observată în corpul său.

Deoarece sinteza proteinelor endogene este un proces dependent de energie, este necesar un anumit raport de proteine ​​​​și energie pentru acumularea optimă a proteinelor în corpul unui copil prematur. În condiţii de deficit energetic, proteinele endogene sunt folosite ca sursă de energie şi

Prin urmare, bilanţul de azot rămâne negativ. În condiții de aprovizionare cu energie suboptimă (50-90 kcal/kg/zi), o creștere atât a aportului de proteine, cât și de energie duce la acumularea de proteine ​​în organism. În condiții de aprovizionare cu energie suficientă (120 kcal / kg / zi), acumularea de proteine ​​se stabilizează și o creștere suplimentară a suplimentării proteice nu duce la acumularea ulterioară a acesteia. Raportul de 10 kcal/1 g de proteine ​​este considerat optim pentru creștere și dezvoltare. Unele surse oferă un raport de 1 calorie proteică la 10 calorii non-proteice.

Deficiența de aminoacizi, pe lângă consecințele negative pentru creșterea și acumularea proteinelor, poate duce la efecte adverse precum scăderea factorului de creștere asemănător insulinei plasmatice, activitatea afectată a transportatorilor celulari de glucoză și, în consecință, hiperglicemie, hiperkaliemie și deficit de energie celulară. . Schimbul de aminoacizi la nou-născuți are o serie de caracteristici (Tabelul 7).

Tabelul 7. Caracteristici ale metabolismului aminoacizilor la nou-născuți

Caracteristicile de mai sus determină necesitatea utilizării amestecurilor speciale de aminoacizi pentru alimentația parenterală a nou-născuților, adaptate caracteristicilor metabolice ale nou-născutului. Utilizarea unor astfel de medicamente vă permite să satisfaceți nevoile nou-născutului în aminoacizi și să evitați destul complicatii grave alimentația parenterală.

Necesarul de proteine ​​al unui nou-născut prematur este de 2,5-3 g/kg.

Cele mai recente date de la Thureen PJ et all. arată că chiar și administrarea precoce a 3 g/kg/zi de aminoacizi nu a dus la complicații toxice, ci a îmbunătățit echilibrul de azot.

Un experiment pe animale premature a arătat că un bilanț pozitiv de azot și acumularea de azot la nou-născuți cu utilizarea timpurie a aminoacizilor este asociată cu o creștere a sintezei albuminei și a proteinei musculare scheletice.

Ținând cont de considerentele de mai sus, suplimentarea cu proteine ​​​​începe din a 2-a zi de viață, dacă starea copilului este stabilizată în acest moment, sau imediat după stabilizarea hemodinamicii centrale și a schimbului de gaze, dacă aceasta are loc mai târziu de a 2-a zi a viaţă. Ca sursa de proteine ​​in timpul alimentatiei parenterale se folosesc solutii de aminoacizi cristalini (Aminoven-Infant, Trofamine) special adaptate pentru nou-nascuti. Preparatele de aminoacizi neadaptate nu trebuie utilizate la nou-născuți.

Lipidele sunt un substrat necesar pentru funcționarea normală a corpului unui nou-născut. Tabelul arată că grăsimile nu sunt doar o sursă necesară și benefică de energie, ci și un substrat necesar pentru sinteza membranelor celulare și a substanțelor esențiale biologic active precum prostaglandinele, lecotrienele etc. Acizii grași contribuie la maturizarea retinei și a creierului. În plus, trebuie amintit că componenta principală a surfactantului sunt fosfolipidele.

Corpul unui nou-născut la termen conține de la 16% până la 18% grăsime albă. În plus, există o cantitate mică de grăsime brună, care este necesară pentru producerea de căldură. Acumularea principală de grăsime are loc în ultimele 12-14 săptămâni de gestație. Bebelușii prematuri se nasc cu o deficiență semnificativă de grăsime. În plus, copiii prematuri nu pot sintetiza unii acizi grași esențiali din precursorii disponibili. Cantitatile necesare din acesti acizi grasi esentiali se gasesc in laptele matern si nu se gasesc in formulele artificiale. Există unele dovezi că adăugarea acestor acizi grași la formulele pentru prematuri promovează maturizarea retinei, deși nu s-a găsit niciun beneficiu pe termen lung. .

Studii recente indică faptul că utilizarea grăsimilor (în studiu a fost folosită Intralipid) în timpul alimentației parenterale contribuie la formarea gluconeogenezei la prematurii.

Au fost publicate date care arată fezabilitatea introducerii în practica clinică și a utilizării emulsiilor de grăsime bazate pe ulei de masline. Aceste emulsii conțin mai puțini acizi grași polinesaturați și mai multă vitamina E. Mai mult, vitamina E în astfel de formulări este mai disponibilă decât în ​​formulările pe bază de ulei de soia. Această combinație poate fi benefică la nou-născuții stresați oxidativ a căror apărare antioxidantă este slabă.

Studiile lui Kao și colab. privind utilizarea grăsimilor parenterale au arătat că absorbția grăsimilor este limitată nu de doza zilnică (de exemplu 1 g/kg/zi) ci de rata de administrare a emulsiei de grăsime. Nu se recomandă depășirea vitezei de perfuzie mai mare de 0,4-0,8 g/kg/zi. Unii factori (stres, șoc, intervenții chirurgicale) pot afecta capacitatea de a utiliza grăsimea. În acest caz, se recomandă reducerea sau oprirea completă a ratei de infuzie de grăsime. În plus, studiile au arătat că utilizarea emulsiilor cu 20% grăsimi a fost asociată cu mai puține complicații metabolice decât utilizarea emulsiilor cu 10% grăsimi.

Rata de utilizare a grăsimilor va depinde, de asemenea, atât de consumul total de energie al nou-născutului, cât și de cantitatea de glucoză pe care o primește copilul. Există dovezi că utilizarea glucozei la o doză mai mare de 20 g/kg/zi inhibă utilizarea grăsimilor.

Mai multe studii au investigat relația dintre acizii grași liberi din plasmă și concentrațiile de bilirubină neconjugată. Niciuna dintre ele nu a prezentat o corelație pozitivă.

Datele privind efectul emulsiilor de grăsime asupra schimbului de gaze și rezistenței vasculare pulmonare rămân controversate. Emulsii grase (Lipovenoz, Intralipid) incepem sa folosim de la 3-4 zile de viata, daca credem ca pana la 7-10 zile de viata copilul nu va incepe sa absoarba 70-80 kcal/kg enteral.

vitamine

Nevoia de sugari prematuri în vitamine este prezentată în tabelul 10.

Tabelul 10. Necesarul nou-născutului de vitamine solubile în apă și în grăsimi

Industria farmaceutică autohtonă produce o gamă destul de mare de preparate vitaminice pentru administrare parenterală. Utilizarea acestor medicamente în timpul alimentației parenterale la nou-născuți nu pare rațională din cauza incompatibilității majorității acestor medicamente între ele în soluție și a dificultăților de dozare, pe baza nevoilor prezentate în tabel. Utilizarea preparatelor multivitamine pare a fi optimă. Pe piața internă, multivitaminele hidrosolubile pentru administrare parenterală sunt reprezentate de Soluvit, iar cele liposolubile de Vitalipid.

SOLUVIT N (SOLUVIT N) se adaugă la soluția pentru nutriție parenterală în doză de 1 ml/kg. Poate fi adăugat și în emulsia de grăsime. Oferă copilului necesarul zilnic de toate vitaminele solubile în apă.

Vitalipid N sugar - Un preparat special care contine vitamine liposolubile pentru a satisface necesarul zilnic de vitamine liposolubile: A, D, E si K1. Medicamentul este solubil numai în emulsie de grăsime. Disponibil în fiole de 10 ml

Indicații pentru alimentația parenterală.

Nutriția parenterală trebuie să asigure livrarea de nutrienți atunci când nutriția enterală nu este posibilă (atezie esofagiană, enterocolită ulceroasă necrozantă) sau volumul acesteia este insuficient pentru a acoperi nevoile metabolice ale nou-născutului.

În concluzie, aș dori să remarc că metoda de nutriție parenterală descrisă mai sus a fost folosită cu succes în unitatea de terapie intensivă neonatală a Spitalului Regional de Copii din Ekaterinburg de aproximativ 10 ani. A fost dezvoltat un program de calculator pentru a accelera și optimiza calculele. Utilizarea acestui algoritm a făcut posibilă optimizarea utilizării medicamentelor scumpe pentru nutriția parenterală, reducerea la minimum a frecvenței posibilelor complicații și optimizarea utilizării produselor din sânge.

Referințe: pe site-ul vestvit.ru

Comentarii (vizibil doar pentru specialiștii verificați de editorii MEDI RU) Dacă sunteți medic specialist, vă rugăm să vă autentificați sau să vă înregistrați

medi.ru

PROTOCOL DE TERAPIA DE PERFUZIE LA NOI-NASCUTI

GOU VPO Pediatrie de stat Sankt Petersburg Academiei medicale Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Rusiei

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

PROTOCOL DE TERAPIE DE PERFUZIE SI PARENTERALA

NUTRIȚIA PENTRU NOI-NASCUTI

Recenzători:

Prof. Aleksandrovici Yu.S. Prof. Gordeev V.I.

St.Petersburg

A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.

1 Academia Medicală Pediatrică de Stat din Sankt Petersburg,

2 Spitalul Regional de Copii, Ekaterinburg

3 Regional maternitate, Iaroslavl

4Spitalul Orășenesc de Copii nr. 1, Sankt Petersburg

Scopul protocolului: unificarea abordărilor privind organizarea terapiei prin perfuzie și a nutriției parenterale pentru nou-născuții cu diferite patologia perinatală care, dintr-un anumit motiv, nu primesc nutriție enterală în volumul corespunzător într-o anumită perioadă de vârstă (volumul alimentației enterale efective este mai mic de 75% din cel datorat).

Sarcina principală de organizare a nutriției parenterale la un nou-născut cu patologie perinatală severă este de a simula (crea un model) aportul intrauterin de nutrienți.

Conceptul de nutriție parenterală timpurie:

sarcina principală este subvenționarea cantității necesare de aminoacizi

oferind energie prin introducerea de grăsimi cât mai curând posibil

introducerea glucozei, ținând cont de caracteristicile aportului său intrauterin.

Câteva caracteristici ale aportului intrauterin de nutrienți:

In utero, aminoacizii intră în făt în cantitate de 3,5 - 4,0 g/kg/zi (mai mult decât poate absorbi el)

Aminoacizii în exces la făt sunt oxidați și servesc drept sursă de energie

Rata de aport de glucoză la făt este de 6 - 10 mg / kg / min.

Condiții preliminare pentru nutriția parenterală timpurie:

aminoacizii și emulsiile de grăsimi trebuie ingerate din prima zi de viață (B)

pierderea de proteine ​​este invers legată de vârsta gestațională

la nou-născuții cu greutate corporală extrem de mică (ELBW), pierderile sunt de 2 ori mai mari decât cele în comparație cu nou-născuții la termen

la nou-născuții cu ELMT, pierderea de proteine ​​din depozitul total este de 1-2% pe zi dacă nu primesc aminoacizi intravenos

întârzierea donării de proteine ​​în prima săptămână de viață duce la o creștere a deficitului de proteine ​​cu până la 25% din conținutul total din organismul unui copil prematur cu ELBW

cazurile de hiperkaliemie pot fi reduse prin subvenționarea aminoacizilor într-un program de nutriție parenterală la o doză de minim 1 g/kg/zi, începând din prima zi de viață la prematurii cu greutatea mai mică de 1500 grame (II)

administrarea de aminoacizi intravenos poate menține echilibrul proteic și poate îmbunătăți absorbția proteinelor

introducerea timpurie a aminoacizilor este sigură și eficientă

introducerea timpurie a aminoacizilor promovează crestere mai buna si dezvoltare

aportul maxim parenteral de aminoacizi trebuie să fie între 2 și maximum 4 g/kg/zi la prematuri și la sugarii la termen (B)

aportul maxim de lipide nu trebuie să depășească 3–4 g/kg/zi la prematuri și nou-născuții la termen (B)

restricția fluidelor cu restricție cu clorură de sodiu poate reduce nevoia de ventilație mecanică

_____________________

* A - meta-analize sau RCT de înaltă calitate, precum și RCT cu suficientă putere, efectuate pe o „populație țintă” de pacienți.

B - meta-analize sau studii randomizate controlate (RCT) sau studii de caz-control de înaltă calitate sau RCT de grad scăzut, dar cu sensibilitate ridicată în raport cu grupul de control.

C - cazuri bine colectate sau studii de cohortă cu risc scăzut de eroare.

D - dovezi obținute din studii mici, rapoarte de caz, aviz de expertiză.

Principii de organizare a nutriției parenterale:

Este necesară o înțelegere completă a căilor metabolice ale substraturilor de nutriție parenterală.

Este necesară capacitatea de a calcula corect doza de medicamente

Este necesar să se asigure un acces venos adecvat (de regulă, un cateter venos central: ombilical, linie profundă etc.; mai rar periferic). Utilizarea accesului venos periferic este posibilă în 1-2 zile de viață la nou-născuții cu ENMT și VLBW, cu condiția ca procentul de glucoză în programul de perfuzie de bază (soluție de nutriție parenterală preparată) să fie mai mic de 12,5%

Cunoașteți caracteristicile echipamentelor și consumabilelor utilizate pentru terapia cu perfuzie și nutriția parenterală

Trebuie să știi despre posibile complicații să le prevadă și să le prevină.

ALGORITM PENTRU CALCULUL TERAPIEI DE PERFUZIE ŞI AL NUTRIŢIEI PARENTERALE

I. Calculul cantității totale de lichid pe zi

III. Calculul volumului necesar de electroliți

IV. Calcularea volumului de emulsie de grăsime

V. Calculul dozei de aminoacizi

VI. Calculul dozei de glucoză pe baza ratei de utilizare VII. Determinarea volumului atribuibil glucozei

VIII. Selectarea volumului necesar de glucoză de diferite concentrații IX. Program de perfuzie, calculul vitezei de perfuzie a soluțiilor și

concentrația de glucoză în soluția perfuzabilă

X. Determinarea și calculul numărului zilnic final de calorii.

I. Calculul cantității totale de lichid

1. Toți nou-născuții care necesită terapie cu fluide și/sau nutriție parenterală trebuie să determine cantitatea totală de lichid administrată. Cu toate acestea, înainte de a continua cu calculul volumului de perfuzie și/sau nutriție parenterală, este necesar să răspundeți la următoarele întrebări:

A. Are copilul semne de hipotensiune arterială?

Principalele semne ale hipotensiunii arteriale la care trebuie să acordați atenție: perfuzia periferică afectată a țesuturilor (piele palidă, devine roz când este frecat, simptom " punct alb» mai mult de 3 secunde, scaderea ratei diurezei), tahicardie, pulsatie slaba activata arterelor periferice, prezența acidozei metabolice parțial compensate

b. Copilul dă semne de șoc?

Principalele semne de șoc: semne insuficiență respiratorie(apnee, scăderea saturației, umflarea aripilor nasului, tahipnee, retragerea locurilor compliante cufăr, bradipnee, creșterea efortului respirator). Încălcarea perfuziei periferice a țesuturilor (piele palidă, devine roz când este frecat, un simptom al unei „pete albe” mai mult de 3 secunde, extremități reci). Tulburări ale hemodinamicii centrale (tahicardie sau bradicardie, tensiune arterială scăzută), acidoză metabolică, scăderea diurezei (în primele 6-12 ore mai puțin de 0,5 ml/kg/oră, la vârsta de peste 24 de ore mai puțin de 1,0 ml/kg /oră). Deteriorarea conștienței (apnee, letargie, scăderea tonusului muscular, somnolență etc.).

2. Dacă răspundeți da la una dintre întrebări, este necesar să începeți terapia pentru hipotensiune arterială sau șoc, folosind protocoalele adecvate, și numai după stabilizarea stării, restabilirea perfuziei tisulare și normalizarea oxigenării, administrarea parenterală a nutrienților. poate fi pornită.

3. Dacă puteți răspunde ferm „Nu” la întrebări, începeți calculul tradițional al nutriției parenterale folosind acest protocol.

4. Tabelul 1 prezintă o abordare simplificată pentru determinarea necesarului zilnic de lichide pentru nou-născuții prematuri plasați într-un incubator cu umidificare adecvată a mediului înconjurător al copilului și termoneutru. mediu inconjurator:

tabelul 1

Necesarul de lichide pentru nou-născuții incubați (ml/kg/zi)

5. Dacă copilul a ajuns la a treia zi de viață sau așa-numita „fază de tranziție”, vă puteți concentra pe valorile de mai jos (tabelul nr. 2). Faza de tranziție se termină când cantitatea de urină se stabilizează la 1 ml/kg/h, greutatea relativă a urinei devine > 1012 și excreția de sodiu scade:

*- daca copilul se afla in incubator, necesarul se reduce cu 10-20%

**- pentru ionii monovalenți 1 mEq = 1 mmol

6. Tabelul nr. 3 prezintă valorile recomandate pentru necesarul fiziologic de lichid pentru nou-născuții sub vârsta de două săptămâni de viață (așa-numita fază de stabilizare). Pentru bebelușii prematuri este importantă o creștere a excreției de sodiu, pe fondul dezvoltării poliuriei. De asemenea, în această perioadă, este importantă extinderea volumului de nutriție enterală, așa că această vârstă necesită o atenție specială din partea medicului la calcularea volumului total de lichid și nutrienți.

EXEMPLU CLINIC:

Copil 3 zile de viață, greutate - 1200 g la naștere Volumul datorat de perfuzie pe zi = Necesarul zilnic de lichide (ADS) × greutatea corporală (kg)

Durata de viață = 100 ml/kg Perfuzie datorată pe zi = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Răspuns: volum total de lichid (terapie prin perfuzie + nutriție parenterală

Nutriție enterală) = 120 ml pe zi

II.Calculul nutriţiei enterale

Tabelul nr. 4 prezintă date privind valoarea energetică, compoziția și osmolaritatea unor amestecuri de lapte în comparație cu compoziția medie a laptelui matern feminin. Aceste date sunt necesare pentru calcularea corectă a nutrienților pentru nou-născuții cu nutriție enterală și parenterală mixtă.

Necesarul energetic al nou-născuților:

Cerințele energetice ale nou-născuților depind de diverși factori: vârsta gestațională și postnatală, greutatea corporală, calea energetică, rata de creștere, activitatea copilului și pierderea de căldură determinată de mediu. Copiii bolnavi, precum și nou-născuții care se află în situații stresante severe (sepsis, BPD, patologie chirurgicală), trebuie să crească aportul de energie a organismului

Proteina nu este o sursă ideală de energie, este destinată sintezei de țesuturi noi. Când un copil primește o cantitate adecvată de calorii non-proteice, el menține un echilibru pozitiv de azot. O parte din proteine ​​în acest caz este cheltuită în scopuri sintetice. Prin urmare, este imposibil să se ia în considerare toate caloriile din proteina injectată, deoarece o parte din aceasta nu va fi disponibilă pentru a acoperi nevoile energetice și va fi folosită de organism în scopuri plastice.

Raportul ideal de energie primită: 65% din carbohidrați și 35% din emulsii de grăsimi. În general, începând din a doua săptămână de viață, copiii cu o rată normală de creștere au nevoie de 100-120 kcal / kg / zi și numai în cazuri rare, cerințele pot crește semnificativ, de exemplu, la pacienții cu BPD până la 160 - 180 kcal/kg/zi

Tabelul 5

Nevoile energetice ale nou-născuților în perioada neonatală timpurie

Nevoia de energie la copiii din perioada neonatală timpurie este distribuită inegal. Tabelul nr. 7 arată numărul aproximativ de calorii în funcție de vârsta copilului:

În prima săptămână de viață, aportul optim de energie ar trebui să fie în intervalul 50-90 kcal/kg/zi. Aprovizionarea cu energie suficientă până în ziua a 7-a de viață la nou-născuții la termen ar trebui să fie de -120 kcal/kg/zi. Atunci când alimentația parenterală este administrată sugarilor prematuri, necesarul de energie este mai mic din cauza lipsei de scaune, a episoadelor de stres la căldură sau frig și a activității fizice mai reduse. Astfel, energia generală

cerințele pentru nutriția parenterală pot fi de aproximativ 80 -

100 kcal/kg/zi.

Metoda caloriilor pentru calcularea nutriției pentru nou-născuții prematuri

EXEMPLU CLINIC:

Greutatea pacientului - 1,2 kg Vârsta - 3 zile de viață Formulă de lapte - Pre-Nutrilon

* unde 8 este numărul de hrăniri pe zi

Nutriție trofică minimă (MTP). Nutriția trofică minimă este definită ca cantitatea de nutriție primită de copil enteral în cantitate ≤ 20 ml/kg/zi. Avantajele MTP:

Accelerează maturizarea funcțiilor motorii și a altor funcții ale tractului gastrointestinal (GIT)

Îmbunătățește toleranța la nutriția enterală

Accelerează timpul pentru a obține o nutriție enterală completă

Nu crește (conform unor rapoarte reduce) incidența NEC

Reduce durata spitalizării.

Copilul asimilează amestecul Pre-Nutrilon, 1,5 ml la fiecare 3 ore

Hrănire zilnică reală enterală (ml) = Volumul de hrănire unică (ml) x Număr de furaje

Volumul de hrănire enterală pe zi = 1,5 ml x 8 hrăniri = 12 ml/zi

Calculul cantității de nutrienți și calorii pe care copilul le va primi pe zi enteral:

Carbohidrați enterali = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Proteine ​​enterale = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Grăsimi enterale = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Calorii enterale = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III.Calculul volumului necesar de electroliți

Este recomandabil să începeți introducerea de sodiu și potasiu nu mai devreme de a treia zi de viață, calciu

- din primele zile de viata.

1. CALCULUL DOZEI DE SODIU

Necesarul de sodiu este de 2 mmol/kg/zi

Hiponatremie 150 mmol/l, periculoasă > 155 mmol/l

1 mmol (mEq) de sodiu este conținut în 0,58 ml de NaCl 10%

1 mmol (mEq) de sodiu este conținut în 6,7 ml de NaCl 0,9%

1 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9% (fiziologică) conține 0,15 mmol Na

Exemplu clinic (continuare)

Vârsta - 3 zile de viață, greutatea corporală - 1,2 kg, necesarul de sodiu - 1,0 mmol / kg / zi

V salină = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

CORECTAREA HIPONATREMIEI (Na

Volumul de 10% NaCl (ml) = (135 - Na pacientului) × m corp × 0,175

2. CALCULUL DOZEI DE POTASIU

Necesarul de potasiu este de 2 - 3 mmol / kg / zi

Hipokaliemie

Hiperkaliemie > 6,0 mmol/L (în absența hemolizei), periculoasă > 6,5 mmol/L (sau dacă ECG arată modificări patologice)

1 mmol (mEq) de potasiu este conținut în 1 ml de KCl 7,5%

1 mmol (mEq) de potasiu este conținut în 1,8 ml de KCl 4%

V (ml 4% KCl) = necesar de K+ (mmol) × mcorp × 2

Exemplu clinic (continuare)

Vârsta - 3 zile de viață, greutatea corporală - 1,2 kg, necesarul de potasiu - 1,0 mmol / kg / zi

V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml

* Efectul pH-ului asupra K+: 0,1 modificări ale pH-ului → modificarea 9 K+ cu 0,3-0,6 mmol/L (acid ridicat, mai mult K+; acid scăzut, mai puțin K+)

III. CALCULUL DOZEI DE CALCIU

Necesarul de Ca++ la nou-născuți este de 1-2 mmol/kg/zi

hipocalcemie

Hipercalcemie > 1,25 mmol/l (Ca++ ionizat)

1 ml de clorură de calciu 10% conține 0,9 mmol Ca++

1 ml de gluconat de calciu 10% conține 0,3 mmol Ca++

Exemplu clinic (continuare)

Vârsta - 3 zile de viață, greutatea corporală - 1,2 kg, necesarul de calciu - 1,0 mmol / kg / zi

V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1*=1,3 ml

*- coeficientul de calcul pentru clorură de calciu 10% este 1,1, pentru gluconat de calciu 10% - 3,3

4. CALCULUL DOZEI DE MAGNEZIU:

Necesarul de magneziu este de 0,5 mmol / kg / zi

Hipomagnezemie 1,5 mmol/l

1 ml de sulfat de magneziu 25% conține 2 mmol de magneziu

Exemplu clinic (continuare)

Vârsta - 3 zile de viață, greutatea corporală - 1,2 kg, necesar de magneziu - 0,5 mmol / kg / zi

V 25% MgSO4 (ml)= 0,5 x 1,2/ 2= 0,3 ml

Creșterea nou-născuților și a prematurilor nu se oprește sau încetinește după naștere. În consecință, necesarul postnatal de calorii și proteine ​​nu scade! Până când copilul prematur este capabil de absorbție enterală completă, acoperirea parenterală a acestor nevoi este importantă.

Acest lucru este valabil mai ales pentru subvențiile pentru glucoză imediat după naștere, altfel amenință hipoglicemia severă. Odată cu stabilirea treptată a nutriției enterale, terapia cu perfuzie parenterală poate fi redusă.

Utilizarea programelor de calculator (ex. Visite 2000) pentru numărarea și prepararea soluțiilor și medicamentelor perfuzabile reduce riscul de erori și îmbunătățește calitatea [E2].

Volumul de infuzie

prima zi (ziua de naștere):

Aportul de lichide:

• Volumul total de perfuzie poate varia în funcție de echilibru, tensiune arteriala, capacitatea de absorbție enterală, nivelurile de zahăr din sânge și accesul vascular suplimentar (de exemplu, cateter arterial + 4,8-7,3 ml/zi).

Vitamina K

• prematuri cu greutate > 1500 g: 2 mg pe cale orală (dacă copilul este în stare satisfăcătoare), în caz contrar 100-200 mcg/kg greutate corporală intramuscular, subcutanat sau intravenos lent.
• bebeluși prematuri cu greutate corporală< 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• alternativa: 3 ml/kg greutate corporala Vitalipid sugar din prima zi de viata.

Atenţie: Suplimentarea de glucoză este de aproximativ 4,2 mg/kg/min - controlați nivelul zahărului, dacă este necesar, dați posibile concentrații mai mari cu un cateter central!

A 2-a zi de viata: aportul de lichide creste cu 15 ml/kg greutate corporala/zi in functie de echilibru, diureza, greutatea specifica a urinei, edem si greutatea corporala. În plus:

• Sodiu, potasiu, clorură în funcție de datele de laborator.
• Glucoză intravenoasă: 8-10 (-12 la nou-născuții la termen) mg/kg/min glucoză. creste sau scade doza in functie de glicemie si glicozurie, tinta: normoglicemie.
• Emulsie grăsime 20% 2,5-5 ml/kg în 24 ore la greutatea corporală< 1500 г.
• Vitamine: 3 ml/kg Vitalipid sugar și 1 ml/kg Soluvit-N.
• Glicero-1-fosfat 1,2 ml/kg/zi.

A 3-a zi de viata: aportul de lichide creste cu 15 ml/kg greutate corporala/zi in functie de echilibru, diureza, greutatea specifica a urinei, edem si greutatea corporala. În plus:

• Emulsie de grăsime 20% - crește doza la 5-10 ml/kg/zi.
• Magneziu, zinc și oligoelemente (la nou-născuții prematuri cu vârsta gestațională< 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

După a treia zi de viață:

• Aportul de lichide trebuie crescut cu aproximativ: pana la 130 (-150) ml/kg/zi in functie de greutatea corporala, echilibru, diureza, greutatea specifica urinei, edem, pierderea imperceptibila de lichide si aportul caloric realizabil (variabilitate mare).
• Calorii: dacă este posibil, acumulați în fiecare zi. Obiectiv: 100-130 kcal/kg/zi.
• Creșterea alimentației enterale: volumul nutriției enterale crește în funcție de starea clinică, de volumul rezidual în stomac și de rezultatele observării personalului medical: cu 1-3 ml/kg per hrănire (cu hrănire cu tub, volumul maxim). creșterea nutriției enterale este de 24-30 ml/zi).
• Proteine: Cu nutriția parenterală totală, obiectivul este de cel puțin 3 g/kg/zi.
• Grăsimi: Maxim 3-4 g/kg/zi intravenos, ceea ce reprezintă aproximativ 40-50% din caloriile furnizate parenteral.

Atenție la aplicarea / calea de administrare:

Cu acces venos periferic, concentrația maximă admisă de glucoză în soluția perfuzabilă este de 12%.

Cu acces venos central, concentrația de glucoză, dacă este necesar, poate fi crescută la 66%. Cu toate acestea, proporția de soluție de glucoză în perfuzia totală ar trebui să fie< 25-30 %.

Vitaminele trebuie protejate de lumină (set de infuzie galben).

Nu administrați niciodată bicarbonat de calciu și bicarbonat de sodiu împreună! Este posibilă o perfuzie suplimentară de calciu, care poate fi întreruptă în timpul administrării de bicarbonat de sodiu.

Calciul, emulsiile de grăsime intravenoasă și heparina împreună (combinate într-o singură soluție) precipită!

Heparină (1 UI/mL): este permisă administrarea printr-un cateter de arteră ombilicală sau un cateter arterial periferic, nu printr-un cateter silastic.

În timpul fototerapiei, emulsiile de grăsime pentru administrare intravenoasă trebuie protejate de lumină („set de perfuzie cu filtru, protejat de lumină”) galben.

Soluții și substanțe

Cu grija toate soluțiile de perfuzie din flacoane de sticlă conțin aluminiu, care este eliberat din sticlă în timpul depozitării! Aluminiul este neurotoxic și poate duce la deteriorarea neurodezvoltării la copiii prematuri. Prin urmare, ori de câte ori este posibil, utilizați medicamentele în sticle de plastic sau în recipiente mari de sticlă.

Carbohidrați (glucoză):

• Cu alimentația parenterală totală, prematurii au nevoie de până la 12 mg/kg/min de glucoză, cel puțin 8-10 mg/kg/min, ceea ce corespunde la 46-57 kcal/kg/zi.
• Suplimentarea excesivă de glucoză duce la hiperglicemie [E], creșterea lipogenezei și apariția ficatului gras [E2-3]. Producția de CO2 crește și, ca urmare, volumul minute al respirației [E3], metabolismul proteinelor se înrăutățește [E2-3].
• Nivelurile ridicate ale zahărului din sânge la copiii prematuri cresc riscul de morbiditate și mortalitate, precum și mortalitatea din cauze infecțioase [E2-3, adulți].
• Trebuie evitată glucoza > 18 g/kg.

Sfat: în caz de hiperglicemie, subvențiile pentru glucoză trebuie reduse, poate fi prescrisă insulină. Insulina este adsorbită pe pereții sistemului de perfuzie, de aceea este necesară utilizarea sistemelor de perfuzie din polietilenă sau prespălarea sistemului de perfuzie cu 50 ml soluție de insulină. Sugarii extrem de imaturi și prematurii cu probleme infecțioase sunt în special predispuși la hiperglicemie! În cazul hiperglicemiei persistente, este necesară administrarea precoce a insulinei pentru a evita alimentația hipocalorică prelungită a copilului.

Proteină:

• Utilizați numai soluții de aminoacizi care conțin taurină (Aminopad sau Primene). La bebelușii prematuri, începeți din prima zi de viață. Este necesar un minim de 1,5 g/kg/zi [E1] pentru a obține un bilanț pozitiv de azot. La prematuri, cantitatea maximă este de 4 g/kg/zi, la sugarii la termen, 3 g/kg/zi [E2].
• Soluțiile de aminoacizi trebuie păstrate într-un loc ferit de lumină; protecția împotriva luminii nu este necesară în timpul perfuziei.

Grasimi:

• Utilizați emulsii de grăsimi intravenoase pe bază de amestec de ulei de măsline și soia (de exemplu, Clinoleic; probabil să aibă un efect benefic asupra metabolismului prostaglandinelor) sau ulei de soia pur (de exemplu, Intralipid, LipovenOs 20%).
• Pentru prevenirea deficitului de acizi grași esențiali este necesar să se prescrie cel puțin 0,5-1,0 g grăsime/kg/zi, în funcție de compoziția emulsiei (nevoia de acid linoleic este de cel puțin 0,25 g/kg/zi pentru prematurii). și 0,1 g/kg/zi pentru sugarii la termen) [E4]. Perfuzie în 24 de ore [E2].
• Nivelul trigliceridelor ar trebui să rămână< 250 мг/дл [Е4|.
• Se pot prescrie și emulsii de grăsimi pentru anemie hemoliticăși infecții, cu excepția cazului în care nivelul bilirubinei ajunge la limita schimbului transfuzie, sau în cazul șocului septic. Alimentația necorespunzătoare slăbește sistemul imunitar!

Atenție la acidoză.

Atenţie: în prezența infecției, precum și la nou-născuții cu greutate corporală extrem de mică, nivelul trigliceridelor din sânge trebuie controlat cu introducerea de lipide deja în doză de 1-2 g/kg/zi!

Oligoelemente: în nutriția parenterală de lungă durată (> 2 săptămâni) sau la prematurii cu vârsta gestațională< 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Unizinc (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 ml corespunde la 650 mcg.
• Necesar: 150 mcg/kg/zi în primele 14 zile, apoi 400 mcg/kg/zi.
• Peditrace: Se administrează cu nutriție parenterală totală > 2 săptămâni.
• Seleniu (Selenaza): cu nutriție parenterală foarte lungă (luni!). Necesar: 5 mcg/kg/zi.

Notă: Peditrace conține 2 mcg/mL seleniu.

Atenție: Peditrace conține 250 mcg/mL zinc - reduceți suplimentarea cu unicină la 0,2 ml/kg/zi.

Vitamine:

Vitamine liposolubile (Sugar Vitalipid): in caz de intoleranta la administrarea intravenoasa de lipide se poate administra Lipide Vital diluate in aminoacizi sau ser fiziologic, sau lent - preparat nediluat (peste 18-24 ore), maxim 10 ml/zi.

Vitamine solubile în apă (Soluvit-N): aprobat în Germania pentru utilizare la copii de la 11 ani. În alte țări europene, este permisă utilizarea și la nou-născuți și prematuri.

Cerințe: Cerințele pentru aproape toate vitaminele nu sunt cunoscute exact. Toate vitaminele trebuie administrate zilnic, cu excepția vitaminei K, care poate fi administrată o dată pe săptămână. Nu este nevoie să se determine în mod obișnuit nivelul de vitamine din sânge.

Note speciale:

• Niciunul dintre suplimentele de vitamine parenterale enumerate nu este aprobat pentru utilizare la copiii prematuri. Vitalipid Infant este aprobat pentru utilizare la nou-născuții la termen, toate celelalte medicamente - la copiii mai mari de 2 sau chiar 11 ani.
• Doza indicată de Vitalipid Infant (1 ml/kg) este prea mică.
• Frekavit solubil în grăsimi are cel mai bun raport dintre vitamina A și vitamina E.

Blocarea accesului venos periferic cu heparină, care este utilizată intermitent (inconsecvent), este controversată.

Studii de laborator pentru controlul nutriției

cometariu: fiecare extragere de sânge pentru examen de laborator trebuie să fie strict justificate. La bebelușii prematuri cu greutatea > 1200 g și în stare stabilă, este suficient să se efectueze teste de laborator de rutină o dată la 2-3 săptămâni pentru a controla nutriția.

Sânge:

• Nivelul zahărului: La început, controlați nivelul zahărului de cel puțin 4 ori pe zi, apoi zilnic pe stomacul gol. Dacă nu există glucozurie, atunci corectarea nu este necesară la un nivel de zahăr de până la 150 mg / dl, ceea ce corespunde la 10 mmol / l.
• Electroliți în nutriția parenterală preferențială: sodiu, potasiu, fosfor și calciu la nou-născuții prematuri cu greutate corporală< 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• Trigliceride: cu grăsime intravenoasă o dată pe săptămână (țintă< 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• uree (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• Creatinină o dată pe săptămână.
• Feritină din a 4-a săptămână de viață (numirea de fier, norma este de 30-200 mcg / l).
• Reticulocite din a 4-a săptămână de viață.

Sânge și urină: calciu, fosfor, ser și creatinina urinară o dată pe săptămână, începând din a 3-a săptămână de viață. Niveluri dorite:

• Calciu în urină: 1,2-3 mmol/l (0,05 g/l)
• Fosfor în urină: 1-2 mmol/l (0,031-0,063 g/l).
• Monitorizați dacă nivelul de calciu și fosfor din urină nu este determinat.
• Cu un rezultat negativ de două ori al determinării calciului și fosforului în urină: creșteți subvențiile.

Controlul diurezei

Tot timpul în timp ce se efectuează terapia cu perfuzie.

La copiii prematuri care cântăresc< 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Scop: diureza aproximativ 3-4 ml/kg/h.

Diureza depinde de cantitatea de lichid administrată, de maturitatea copilului, de funcția tubulară a rinichilor, de glucozurie etc.

Complicațiile nutriției parenterale

Infecții:

• Riscurile dovedite ale infecțiilor nosocomiale (analiza multivariată) includ: durata nutriției parenterale, durata plasării cateterului venos central și manipularea cateterului. Prin urmare, deconexiunile inutile ale setului de perfuzie [E1b] trebuie evitate. Deconectați sistemul de perfuzie după dezinfecție și numai cu mănuși sterile. Îndepărtați sângele și resturile de soluție de perfuzie nutritivă din canula cateterului cu un șervețel steril înmuiat în dezinfectant, îndepărtați șervețelul. Înainte și după fiecare deconectare a sistemului de perfuzie, dezinfectați canula cateterului [toate Elbj.
• Sistemele cu soluții grase parenterale trebuie schimbate la fiecare 24 de ore, restul cel puțin 72 de ore (o concluzie din medicina „adulților”, care permite reducerea deconectarii sistemului de perfuzie).
• Nu este recomandată introducerea cateterelor cu microfiltre (0,2 µm) pentru a preveni infecțiile asociate cateterului [E3].
• Recomandările Institutului Koch pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale la pacienții de UTI cu greutate la naștere trebuie respectate pe deplin.< 1500 г.

Blocarea cateterului venos central.

Revărsat pericardic: extravazarea pericardului este o afecțiune care pune viața în pericol. Prin urmare, capătul cateterului venos central ar trebui să fie în afara conturului inimii (la prematuri, cu 0,5 cm mai sus când stau în jugulară sau vena subclavie) [E4].

Colestază: Patogeneza colestazei asociate cu PPP nu este complet înțeleasă. Cel mai probabil, acesta este un eveniment multifactorial, în dezvoltarea căruia infecția, compoziția soluțiilor pentru nutriția parenterală și boala de bază joacă un rol comun. Fără îndoială, începerea cât mai devreme posibilă a nutriției enterale, în special cu laptele matern, și compoziția dietei îndeplinesc funcții de protecție. În același timp, lipsa sau excesul de nutriție, lipsa sau excesul de aminoacizi, precum și excesul de glucoză sunt dăunătoare. Prematuritatea, în special în combinație cu enterocolită necrozantă sau infecții septice, este un factor de risc [E4]. Dacă nivelul bilirubinei conjugate fără motive vizibile crește continuu, perfuzia de lipide trebuie redusă sau oprită. Cu o creștere continuă a nivelului transaminazelor. fosfataza alcalina sau bilirubina conjugata trebuie tratate cu acid ursodeoxicolic. Pentru PPP > 3 luni și bilirubină > 50 µmol/L, trombocitopenie< 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

Cu nutriție parenterală nutrienții sunt injectați intravenos în corpul nou-născutului(se instalează un cateter pentru alimentație). Astfel, copilul primește carbohidrați, grăsimi, aminoacizi, precum și vitamine și microelemente necesare vieții și dezvoltării în mod direct, ocolind tractul gastrointestinal.

Această opțiune este folosită dacă copilul nu poate mânca în mod obișnuit. Poate fi completă și parțială (când substanțele benefice sunt parțial obținute prin tractul gastrointestinal). Astăzi vom încerca să vorbim despre indicațiile pentru alimentația parenterală a nou-născuților.

Indicatii

Nutriție parenterală (PN) este o parte esențială a îngrijirii și tratamentului sugarilor cu greutate foarte mică la naștere sau defecte chirurgicale. Nou-născutul trebuie să primească hrănire completă, fără întreruperi. Foametea în perioada de după naștere poate duce, printre altele, la o dezvoltare anormală sistem nervos.

PP a fost folosit de mult timp în următoarele cazuri:

• atunci când aportul de alimente prin tractul gastrointestinal este imposibil;
• alimentația este perturbată din cauza patologiei;
• cu un copil prematur.

Dezvoltarea activă a tehnologiilor medicale a făcut posibilă alăptarea chiar și a nou-născuților cu greutate corporală extrem de mică. Hrănirea acestor copii este o parte majoră a luptei pentru viața lor.

Referinţă! O metodă parțială sau completă de hrănire parenterală este prescrisă de neonatologi dacă nutriția enterală (în care alimentele trec prin tractul gastrointestinal) necesită nutrienți. nu depășește 90 la sută din nevoile lor.

Contraindicatii

Este imposibil să se efectueze PP în timpul resuscitării. Se prescrie numai după ce starea copilului devine stabilă. Nu există alte contraindicații pentru PP.

Protocolul de nutriție parenterală neonatală

Pentru a salva un nou-născut bolnav, este necesar să se efectueze un PN adecvat, care va ajuta la evitarea complicațiilor și va permite creșterea și dezvoltarea normală. Introducerea protocoalelor moderne de PN pentru prematurii contribuie la cel mai bun aport de substante necesare si reduce sederea in sectiunea de terapie intensiva.

Atenţie!În mod normal, fătul primește nutrienți prin placentă. În ultimele două săptămâni de gestație, crește intens. Cu cât are loc o naștere prematură mai devreme, cu atât copilul are mai puține substanțe nutritive.

Imediat după traversarea cordonului ombilical, curgerea substanțelor necesare în mod obișnuit se oprește. Cu toate acestea, nevoia de ele nu dispare. Dar organele digestive ale unui copil prematur nu sunt pregătite nici structural, nici funcțional pentru consumul complet.

Cel mai bun model pentru dezvoltarea unui copil prematur pentru medici este varianta intrauterina. Prin urmare, un astfel de echilibrat compoziția PP, care este cel mai în concordanță cu nutriția intrauterină.

La prescrierea fiecărui ingredient PP, se iau în considerare nevoile individuale ale sugarului. Combinația de componente ar trebui să formeze metabolismul corect în organism și să lupte împotriva posibile boli. Specificul conducerii PP contribuie la o mai bună asimilare a acesteia.

Particularitati! Eficacitatea nutriției parenterale poate fi evaluată doar prin creșterea și dezvoltarea armonioasă a bebelușului.

Începând PP, determina indicatori precum:

• conținutul de glucoză din sânge;
• nivelurile de trigliceride plasmatice;
• electroliți (calciu, potasiu și sodiu);
• nivelul bilirubinei;
• conținutul de transaminaze.

În fiecare zi se iau astfel de indicatori:

• modificarea greutății corporale;
• diureza;
• conținutul de glucoză în urină și sânge;
• conținutul de electroliți din sânge;
• nivelul trigliceridelor.

Cum se calculează: un exemplu de calcul al nutriției parenterale la nou-născuți

Programul PP este selectat individual pentru fiecare nou-născut. Se calculează cantitatea necesară de lichid. Se ia o decizie cu privire la medicamentele care vor fi administrate. Se trag concluzii despre volumele care alcătuiesc PP, distribuția acestuia. În continuare - verificați software-ul și corectarea acestuia (dacă este necesar).

Calculul nutriției parenterale la nou-născuți realizat cu ajutorul unor programe speciale de calculator (de exemplu, programul " calculator de calcul"). Mai jos sunt elementele de calculat.

1. Cantitatea totală de lichid.
2. Volumul nutriției enterale.
3. Volumul electroliților.
4. Cantitatea de glucoză, care este determinată ținând cont de rata de utilizare.
5. Cantitatea de emulsie de grăsime.
6. Doza necesară de aminoacizi.
7. Cantitatea de glucoză.
8. Selectarea diferitelor concentrații de glucoză.
9. Viteza de inserare.
10. Numărul necesar de calorii pe zi.

Metoda PN poate fi folosită doar ca o abordare temporară a hrănirii unui nou-născut. Nutriția parenterală nu este fiziologică, așa că în timp, ar trebui să încercați să treceți la hrănirea normală a copilului. Daca bebelusul poate consuma macar putin lapte de mama, medicul va prescrie nutritie enterala pentru a imbunatati functionarea tubului digestiv al copilului.

Nutriția parenterală a nou-născuților: linii directoare

Tema alăptării prematurilor este foarte dificilă. Pentru cei care doresc să afle mai multe despre nutriția parenterală, bine sa urmaresti videoclipul prezentat mai jos.

Catad_tema Patologie neonatala - articole

Abordări moderne la alimentația parenterală a nou-născuților

Prelegere pentru practicieni
E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Centrul Științific al Instituției de Stat pentru Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie (Director - Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, Profesor V.I. Kulakov), Academia Rusă de Științe Medicale. Moscova

Nutriția parenterală (NP) a nou-născuților este folosită în țara noastră de mai bine de douăzeci de ani, timp în care s-au acumulat o mulțime de date atât asupra aspectelor teoretice, cât și practice ale utilizării acesteia. Deși lumea dezvoltă și produce în mod activ medicamente pentru NP disponibile în țara noastră, această metodă de nutriție la nou-născuți nu este utilizată pe scară largă și nu este întotdeauna adecvată.

Dezvoltarea și îmbunătățirea metodelor de terapie intensivă, introducerea terapiei cu surfactant, ventilația de înaltă frecvență a plămânilor, terapia de substituție cu imunoglobuline intravenoase au îmbunătățit semnificativ supraviețuirea copiilor cu greutate corporală foarte mică și extrem de mică. Astfel, conform datelor Centrului Științific pentru Anti-Age și Psihiatrie al Academiei Ruse de Științe Medicale pentru 2005, rata de supraviețuire a bebelușilor prematuri cu o greutate de 500-749 g a fost de 12,5%; 750-999g - 66,7%; 1000-1249g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. Îmbunătățirea supraviețuirii sugarilor foarte prematuri este imposibilă fără utilizarea pe scară largă și competentă a nutriției parenterale, o înțelegere completă a căilor de metabolizare a substraturilor PN de către medici, capacitatea de a calcula corect dozele de medicamente, de a prezice și de a preveni posibilele complicații.

eu. CĂI DE METABOLISME ALE SUBSTRATELOR PP

Scopul PP este de a asigura procese de sinteză a proteinelor, care, după cum se poate observa din schema din Fig. 1, necesită aminoacizi și energie. Furnizarea de energie se realizează prin introducerea de carbohidrați și grăsimi și, așa cum se va spune mai jos, raportul dintre aceste substraturi poate fi diferit. Calea metabolismului aminoacizilor poate fi dublă - aminoacizii pot fi consumați pentru a desfășura procese de sinteză a proteinelor (ceea ce este favorabil) sau, în condiții de deficiență energetică, intră în procesul de gluconeogeneză cu formarea ureei (ceea ce este nefavorabil). Desigur, în organism toate aceste transformări ale aminoacizilor au loc simultan, dar calea predominantă poate fi diferită. Așadar, într-un experiment pe șobolani, s-a arătat că în condiții de aport excesiv de proteine ​​și aport energetic insuficient, 57% din aminoacizii obținuți sunt oxidați în uree. Pentru a menține o eficiență anabolică suficientă a PP, trebuie administrate cel puțin 30 de kilocalorii non-proteice pentru fiecare gram de aminoacizi.

II. EVALUAREA EFICIENȚEI PP

Evaluarea eficacității NP la nou-născuții în stare critică nu este ușoară. Criteriile clasice precum creșterea în greutate și creșterea grosimii pliului cutanat în situații acute reflectă în principal dinamica metabolismului apei. În absența patologiei renale, este posibil să se utilizeze metoda de evaluare a creșterii ureei, care se bazează pe faptul că, dacă o moleculă de aminoacid nu intră în sinteza proteinelor, atunci se descompune cu formarea unei molecule de uree. Diferența de concentrație de uree înainte și după introducerea aminoacizilor se numește increment. Cu cât este mai scăzută (până la valori negative), cu atât eficiența PP este mai mare.

Metoda clasică de determinare a bilanţului de azot este extrem de laborioasă şi este greu aplicabilă în practica clinică largă. Folosim o estimare aproximativă a bilanţului de azot pe baza faptului că 65% din azotul excretat de copii este azot ureic din urină. Rezultatele aplicării acestei tehnici se corelează bine cu alți parametri clinici și biochimici și permit monitorizarea adecvării terapiei.

III. PRODUSE PENTRU NUTRIȚIA PARENTERALĂ

Surse de aminoacizi. Preparatele moderne din această clasă sunt soluții de aminoacizi cristalini (RCA). Hidrolizatele de proteine ​​au multe dezavantaje (dezechilibrul compoziției aminoacizilor, prezența substanțelor de balast) și nu se mai folosesc în neonatologie. Cele mai cunoscute medicamente din această clasă sunt Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Compoziția RCA este în continuă îmbunătățire. Acum, pe lângă medicamentele de uz general, se creează așa-numitele medicamente vizate care contribuie nu numai la absorbția optimă a aminoacizilor în anumite condiții clinice (insuficiență renală și hepatică, afecțiuni hipercatabolice), ci și la eliminarea tipurilor de aminoacizi. dezechilibru acid inerent acestor stări.

Una dintre direcțiile în crearea medicamentelor vizate este dezvoltarea de medicamente speciale pentru nou-născuți și sugari, care se bazează pe compoziția de aminoacizi a laptelui uman. Specificul compoziției sale constă în conținutul ridicat de aminoacizi esențiali (aproximativ 50%), cisteină, tirozină și prolină, în timp ce fenilalanina și glicina sunt prezente în cantități mici. Recent, s-a considerat necesară introducerea taurinei în compoziția RCA pentru copii, a cărei biosinteză din metionină și cisteină la nou-născuți este redusă. Taurina (acid 2-aminoetansulfonic) pentru nou-născuți este un AA indispensabil. Taurina este implicată în câteva procese fiziologice importante, inclusiv reglarea afluxului de calciu și a excitabilității neuronale, detoxifiere, stabilizarea membranei și reglarea presiunii osmotice. Taurina este implicată în sinteza acizilor biliari. Taurina previne sau elimina colestaza si previne dezvoltarea degenerescentei retinei (se dezvolta odata cu deficitul de taurina la copii). Cele mai cunoscute sunt următoarele medicamente pentru nutriția parenterală a sugarilor: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (importul în Federația Rusă a fost oprit în 2004). Există o părere că acidul glutamic (a nu se confunda cu glutamina!) nu trebuie adăugat la RCA pentru copii, deoarece creșterea conținutului de sodiu și apă în celulele gliale cauzată de acesta este nefavorabilă în patologia cerebrală acută. Există rapoarte privind eficacitatea introducerii glutaminei în alimentația parenterală a nou-născuților.

Concentrația de aminoacizi în preparate variază de obicei între 5 și 10%, cu nutriția parenterală totală, doza de aminoacizi (substanță uscată!) Este de 2-2,5 g/kg.

Surse de energie. Medicamentele din acest grup includ emulsii de glucoză și grăsimi. Valoarea energetică a 1 g de glucoză este de 4 kcal. 1 g de grăsime înseamnă aproximativ 9-10 kcal. Cele mai cunoscute emulsii de grăsimi sunt Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi).Proporția de energie furnizată de carbohidrați și grăsimi poate fi diferită. Utilizarea emulsiilor de grăsime asigură organismului acizi grași polinesaturați, ajută la protejarea peretelui venelor de iritații cauzate de soluțiile hiperosmolare. Astfel, utilizarea PP echilibrat ar trebui considerată de preferat, totuși, în absența emulsiilor de grăsime, este posibil să se asigure copilului energia necesară doar datorită glucozei. Conform schemelor clasice ale PP, copiii primesc 60-70% din aportul de energie neproteică din cauza glucozei, 30-40% din cauza grăsimii. Odată cu introducerea grăsimilor în proporții mai mici, retenția de proteine ​​în corpul nou-născuților scade.

IV. DOZE DE MEDICAMENTE PENTRU PP

Când se efectuează PN complet pentru nou-născuții cu vârsta mai mare de 7 zile, doza de aminoacizi trebuie să fie de 2-2,5 g / kg, grăsime - 2-4 g / kg glucoză - 12-15 g / kg pe zi. Totodată, aprovizionarea cu energie va fi de până la 80-110 kcal/kg. Este necesar să se ajungă treptat la dozele indicate, crescând numărul de medicamente administrate în funcție de toleranța acestora, respectând proporția necesară între substraturile plastice și energetice (vezi algoritmul de compilare a programelor PP).

Necesarul zilnic aproximativ de energie este:

V. ALGORITM DE PLANIFICARE A PROGRAMULUI

1. Calculul cantității totale de lichide necesare copilului pe zi

2. Hotărâre privind problema utilizării medicamentelor pentru terapia perfuzabilă în scopuri speciale (medicamente cu acțiune volemică, imunoglobuline intravenoase etc.) și volumul acestora.

3. Calculul cantității de soluții concentrate de electroliți / vitamine / microelemente necesare copilului, în funcție de necesarul fiziologic zilnic și de amploarea deficienței identificate. Doza recomandată de complex de vitamine solubile în apă pentru administrare intravenoasă (Soluvit N, Fresenius Kabi) este de 1 ml/kg (atunci când este diluată în 10 ml), doza unui complex de vitamine liposolubile (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi). ) este de 4 ml/kg pe zi.

4. Determinarea volumului soluției de aminoacizi, pe baza următorului calcul aproximativ:
- La prescrierea unui volum total de lichid 40-60 ml/kg - 0,6 g/kg de aminoacizi.
- La prescrierea unui volum total de lichid de 85-100 ml/kg - 1,5 g/kg de aminoacizi
- La prescrierea unui volum total de lichid 125-150 ml/kg - 2-2,5 g/kg de aminoacizi.

5. Determinarea volumului de emulsie grasă. La începutul utilizării, doza sa este de 0,5 g/kg, apoi crește la 2-2,5 g/kg.

6. Determinarea volumului soluţiei de glucoză. Pentru a face acest lucru, din volumul obținut la paragraful 1, se scad volumele obținute în PP.2-5. În prima zi de PP, se prescrie o soluție de glucoză 10%, în a doua zi - 15%, din a treia zi - o soluție de 20% (sub controlul glicemiei).

7. Verificarea și, dacă este necesar, corectarea raporturilor dintre substraturile plastice și cele energetice. În caz de aprovizionare cu energie insuficientă în termeni de 1 g de aminoacizi, doza de glucoză și/sau grăsime trebuie crescută, sau doza de aminoacizi trebuie redusă.

8. Distribuiți volumele primite de preparate. Viteza de administrare a acestora este calculată astfel încât timpul total de perfuzie să fie de până la 24 de ore pe zi.

VI. EXEMPLE DE PROGRAMARE PR

Exemplul 1. (PP mixt)

Un copil cu greutatea de 3000 g, vârsta de 13 zile, diagnosticat cu infecție intrauterină (pneumonie, enterocolită), a fost pe ventilator timp de 12 zile, nu a digerat laptele injectat, este hrănit în prezent printr-un tub cu lapte matern extras de 20 ml de 8 ori pe fiecare zi.
1. Volum total de lichid 150ml/kg = 450ml. Cu mâncare se obține 20 x 8 = 160 ml. Cu băutură se obține 10 x 5 = 50 ml. IV trebuie să primească 240 ml
2. Introducerea medicamentelor în scopuri speciale nu este planificată.
3. 3 ml clorură de potasiu 7,5%, 2 ml gluconat de calciu 10%.
4. Doza de aminoacizi - 2g/kg = 6g. El primește aproximativ 3 g cu lapte Necesarul de administrare suplimentară de aminoacizi este de 3 g. Când se utilizează medicamentul Aminoven Infant 6%, care conține 6 g de aminoacizi la 100 ml, volumul acestuia va fi de 50 ml.
5. S-a decis să se administreze grăsime la 1g/kg (jumătate din doza folosită în PN complet), care ar fi 15ml cu Lipovenoz 20% sau Intralipid 20% (20g în 100ml).
6. Volumul de lichid pentru injectare cu glucoză este 240-5-50-15= 170ml
7. Necesarul energetic este de 100 kcal/kg = 300 kcal
Primește 112 kcal cu lapte
Cu emulsie de grăsime - 30 kcal
Deficitul energetic este de 158 kcal, ceea ce corespunde la 40 g de glucoză (pe baza faptului că 1 g de glucoză furnizează 4 kcal). Necesită introducerea de glucoză 20%.
8. Destinație: