Kronotropik ve inotropik etki. İnotropik ilaçların sınıflandırılması ve etki mekanizması Farmakokinetik ve doz rejimi

13891 0

Pozitif inotropik ilaçlar, ön yük ve yük sonrası düzeltmeyi etkiler. Eylemlerinin ana prensibi, miyokardiyal kasılma kuvvetini arttırmaktır. Hücre içi kalsiyum üzerindeki etki ile ilişkili evrensel bir mekanizmaya dayanmaktadır.

Bu gruptaki ilaçlar için aşağıdaki şartlar ileri sürülmektedir:

• intravenöz uygulama yolu;
• hemodinamik parametrelerin kontrolü altında doz titrasyonu olasılığı;
• kısa yarı ömür (yan etkilerin hızlı düzeltilmesi için).

sınıflandırma

Modern kardiyolojide, pozitif inotropik etki mekanizmasına sahip ilaç grubunda iki alt grubu ayırt etmek gelenekseldir.

Kardiyak glikozitler.

Glikozit olmayan inotropik ilaçlar (uyarıcılar):

• β1-adrenerjik uyarıcılar (norepinefrin, izoprenalin, dobutamin, dopamin);
• fosfodiesteraz inhibitörleri;
• kalsiyum hassaslaştırıcılar (levosimendan).

Etki mekanizması ve farmakolojik etkiler

β1-adrenerjik reseptörlerin uyarıcıları.β-adrenerjik reseptörler uyarıldığında, hücre zarının G-proteinleri aktive olur ve adenilat siklaza bir sinyal iletilir, bu da hücrede cAMP birikmesine yol açar, bu da sarkoplazmik retikulumdan Ca2+ mobilizasyonunu uyarır. Mobilize Ca²+ miyokardiyal kontraksiyonun artmasına neden olur. Katekolaminlerin türevleri de benzer bir etkiye sahiptir. AT klinik uygulama dopamin (katekolaminlerin sentezinin doğal bir öncüsü) ve sentetik ilaç dobutamin reçete edin. Bu grubun intravenöz olarak uygulanan ilaçları aşağıdaki reseptörleri etkiler:

• β1-adrenerjik reseptörler (pozitif inotropik ve kronotropik etki);
• β2-adreoreseptörler (bronkodilatasyon, periferik damarların genişlemesi);
• dopamin reseptörleri (artan renal kan akışı ve filtrasyon, mezenterik ve koroner arterlerin dilatasyonu).

Böylece, β1-adrenerjik uyarıcıların ana etkisi - pozitif bir inotropik etki - her zaman diğerleriyle birleştirilir. klinik bulgularüzerinde hem olumlu hem de olumsuz etkileri olabilen klinik tablo akut kalp yetmezliği.

Fosfodiesteraz inhibitörleri. Klinik uygulamada, cAMP'nin parçalanmasındaki bir azalmaya dayalı olarak, miyokardiyal kontraktiliteyi arttırmak için başka bir mekanizma da kullanılır. Bu nedenle, temel, ya sentezi artırarak (dobutamin) ya da bozunmayı azaltarak hücrede yüksek bir cAMP seviyesini korumaktır. cAMP'nin parçalanmasının azaltılması, enzim fosfodiesterazın bloke edilmesiyle sağlanabilir.

AT son yıllar Bu ilaçların başka bir etkisi keşfedildi (fosfodiesteraz blokajına ek olarak) - cGMP sentezinde bir artış. Damar duvarındaki cGMP içeriğindeki bir artış, tonunda bir azalmaya, yani OPSS'de bir azalmaya yol açar.

Bu nedenle, miyokardiyal kontraktiliteyi artıran (cAMP yıkımının bloke edilmesi nedeniyle) bu alt grubun ilaçları, aynı zamanda akut kalp yetmezliğinde ön yükü ve art yükü aynı anda etkilemenize izin veren OPSS'de (cGMP sentezi nedeniyle) bir azalmaya yol açar.

kalsiyum hassaslaştırıcılar Bu alt sınıfın klasik temsilcisi levosimendandır. İlaç Ca2+ transportunu etkilemez ancak troponin C'ye afinitesini arttırır. Bilindiği gibi sarkoplazmik retikulumdan salınan Ca2+, kasılmayı engelleyen troponin-tropomiyozin kompleksini yok eder ve miyokardiyal kasılmayı uyaran troponin C'ye bağlanır.

Arutyunov G.P.

inotropik ilaçlar

Kalp - bol innerve edilen organ. Kalbin hassas oluşumları arasında, esas olarak atriyum ve sol ventrikülde yoğunlaşan iki mekanoreseptör popülasyonu birincil öneme sahiptir: A-reseptörleri kalp duvarının gerilimindeki değişikliklere tepki verir ve B-reseptörleri, kalp duvarının gerilimindeki değişikliklere tepki verir. pasif olarak gergin. Bu reseptörlerle ilişkili afferent lifler, vagus sinirlerinin bir parçasıdır. Doğrudan endokardın altında bulunan serbest duyusal sinir uçları, sempatik sinirlerden geçen afferent liflerin terminalleridir.

efferent kalbin innervasyonu otonom sinir sisteminin her iki bölümünün katılımıyla gerçekleştirildi. Kalbin innervasyonunda yer alan sempatik preganglionik nöronların gövdeleri, gri madde omuriliğin üst üç torasik bölümünün yan boynuzları. Preganglionik lifler, üst torasik (yıldız) sempatik ganglionun nöronlarına gönderilir. Bu nöronların postganglionik lifleri ile parasempatik lifler vagus siniriüst, orta ve alt kalp sinirlerini oluşturur.Sempatik lifler tüm organa nüfuz eder ve sadece miyokardı değil, aynı zamanda iletim sisteminin elemanlarını da innerve eder.

Dahil olan parasempatik preganglionik nöronların gövdeleri kalbin innervasyonu, konumlanmış medulla oblongata. Aksonları vagus sinirlerinin bir parçasıdır. Vagus siniri göğüs boşluğuna girdikten sonra, kalp sinirlerinin bileşimine dahil olan dallar ondan ayrılır.

Kardiyak sinirlerden geçen vagus sinirinin süreçleri parasempatik preganglionik lifler. Onlardan uyarma, intramural nöronlara ve daha sonra - esas olarak iletim sisteminin elemanlarına iletilir. Sağ vagus sinirinin aracılık ettiği etkiler esas olarak sinoatriyal düğümün hücrelerine ve sol - atriyoventriküler düğümün hücrelerine yöneliktir. Vagus sinirlerinin kalbin karıncıkları üzerinde doğrudan bir etkisi yoktur.

Kalp pili dokusunu innerve eden, otonom sinirler uyarılabilirliklerini değiştirebilirler, böylece aksiyon potansiyellerinin ve kalp kasılmalarının oluşum sıklığında değişikliklere neden olurlar ( kronotropik etki). Sinir etkileri, uyarmanın elektrotonik iletim hızını ve sonuç olarak kalp döngüsünün evrelerinin süresini değiştirir. Bu tür etkilere dromotropik denir.

Otonom sinir sisteminin aracılarının etkisi, döngüsel nükleotidlerin ve enerji metabolizmasının seviyesini değiştirmek olduğundan, genel olarak otonom sinirler kalp kasılmalarının gücünü etkileyebilir ( inotropik etki). Laboratuvar koşullarında, nörotransmitterlerin etkisi altında kardiyomiyositlerin uyarma eşiğinin değerinin değiştirilmesinin etkisi elde edildi, banyomotropik olarak adlandırıldı.

Listelenmiş sinir sistemi yolları Miyokardın kasılma aktivitesi ve kalbin pompalama işlevi üzerinde son derece önemli olmakla birlikte, miyojenik mekanizmalara ikincil modüle edici etkilerdir.

Kalbin innervasyonunun eğitim videosu (kalbin sinirleri)

Adrenalin. Bu hormon adrenal medulla ve adrenerjik sinir uçlarında oluşur, doğrudan etkili bir katekolamindir, aynı anda birkaç adrenerjik reseptörün uyarılmasına neden olur: a 1 -, beta 1 - ve beta 2 - Stimülasyon a 1-adrenerjik reseptörlere belirgin bir vazokonstriktör etkisi eşlik eder - derinin prekapiller damarları, mukoza zarları, böbrek damarları ve damarların belirgin bir şekilde daralması dahil olmak üzere genel bir sistemik vazokonstriksiyon. Beta 1 -adrenerjik reseptörlerin uyarılmasına, belirgin bir pozitif kronotropik ve inotropik etki eşlik eder. Beta 2 -adrenerjik reseptörlerin uyarılması bronşiyal dilatasyona neden olur.

Adrenalin çoğu zaman vazgeçilmez kritik durumlarda, asistol sırasında spontan kardiyak aktiviteyi geri yükleyebildiğinden, şok sırasında kan basıncını artırabildiğinden, kalbin otomatizmini ve miyokardiyal kontraktiliteyi iyileştirebildiğinden, kalp atış hızını artırdığından. Bu ilaç bronkospazmı durdurur ve genellikle anafilaktik şok için tercih edilen ilaçtır. Esas olarak ilk yardım olarak ve nadiren uzun süreli tedavi için kullanılır.

Çözelti hazırlama. Adrenalin hidroklorür, 1 ml ampullerde (1:1000 veya 1 mg/ml seyreltilmiş) %0,1'lik bir çözelti olarak mevcuttur. İntravenöz infüzyon için, 4 μg / ml'lik bir konsantrasyon oluşturan 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde 1 ml% 0.1 epinefrin hidroklorür çözeltisi seyreltilir.

İntravenöz uygulama için dozlar:

1) herhangi bir kardiyak arrest formunda (asistol, VF, elektromekanik ayrışma), ilk doz, 10 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilmiş 1 ml% 0.1 adrenalin hidroklorür çözeltisidir;

2) ne zaman anafilaktik şok ve anafilaktik reaksiyonlar - 10 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilmiş 3-5 ml% 0.1 adrenalin hidroklorür çözeltisi. 2 ila 4 mcg / dak hızında müteakip infüzyon;

3) kalıcı arteriyel hipotansiyon ile, ilk uygulama hızı 2 μg / dak'dır, herhangi bir etki yoksa, gerekli kan basıncı seviyesine ulaşılana kadar hız artar;

4) uygulama hızına bağlı olarak eylem:

1 mcg / dak'dan az - vazokonstriktör,

1 ila 4 mcg / dak - kardiyostimüle edici,

5 ila 20 mcg/dk - a- adrenostimüle edici,

20 mcg / dak'dan fazla - baskın a-adrenerjik uyarıcı.

Yan etki: adrenalin subendokardiyal iskemiye ve hatta miyokard enfarktüsüne, aritmilere ve metabolik asidoza neden olabilir; ilacın küçük dozları akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Bu bağlamda, ilaç uzun süreli intravenöz tedavi için yaygın olarak kullanılmamaktadır.

norepinefrin . Adrenalinin öncüsü olan doğal katekolamin. Sempatik sinirlerin postsinaptik uçlarında sentezlenir ve bir nörotransmiter işlevi görür. Norepinefrin uyarır a-, beta 1 -adrenerjik reseptörler, beta 2 -adrenerjik reseptörler üzerinde neredeyse hiç etkisi yoktur. Adrenalinden daha güçlü bir vazokonstriktör ve baskı etkisi, miyokardın otomatizmi ve kasılma yeteneği üzerinde daha az uyarıcı etkisi ile farklıdır. İlaç, periferik vasküler dirençte önemli bir artışa neden olur, bağırsaklarda, böbreklerde ve karaciğerde kan akışını azaltır, ciddi renal ve mezenterik vazokonstriksiyona neden olur. Küçük dozlarda dopamin (1 µg/kg/dk) eklenmesi, norepinefrin uygulandığında renal kan akışının korunmasına yardımcı olur.

Kullanım endikasyonları: OPSS'de önemli bir düşüşün yanı sıra, kan basıncında 70 mm Hg'nin altına düşme ile kalıcı ve önemli hipotansiyon.

Çözelti hazırlama. 2 ampulün içeriği (4 mg norepinefrin hidrotartrat, 500 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya 16 μg / ml'lik bir konsantrasyon oluşturan% 5 glikoz çözeltisi içinde seyreltilir).

İlk uygulama hızı, etki elde edilene kadar titrasyon ile 0,5-1 µg/dk'dır. 1-2 mcg/dk'lık dozlar CO'yu artırır, 3 mcg/dk'dan fazla - vazokonstriktör etkisi vardır. Refrakter şok ile doz 8-30 mcg / dak'ya yükseltilebilir.

Yan etki. Uzun süreli infüzyon ile, ilacın vazokonstriktör etkileri ile ilişkili böbrek yetmezliği ve diğer komplikasyonlar (ekstremite kangreni) gelişebilir. İlacın ekstravazal uygulaması ile, ekstravazat alanının bir fentolamin çözeltisi ile parçalanmasını gerektiren nekroz meydana gelebilir.

dopamin . Norepinefrinin öncüsüdür. uyarır a- ve beta reseptörleri, sadece dopaminerjik reseptörler üzerinde spesifik bir etkiye sahiptir. Bu ilacın etkisi büyük ölçüde doza bağlıdır.

Kullanım endikasyonları: akut kalp yetmezliği, kardiyojenik ve septik şok; akut böbrek yetmezliğinin ilk (oligürik) aşaması.

Çözelti hazırlama. Dopamin hidroklorür (dopamin), 200 mg ampullerde mevcuttur. 400 mg ilaç (2 ampul), 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya %5 glikoz çözeltisi içinde seyreltilir. Bu solüsyonda dopamin konsantrasyonu 1600 ug/ml'dir.

İntravenöz uygulama için dozlar: 1) başlangıçtaki uygulama hızı 1 μg / (kg-dak), daha sonra istenen etki elde edilene kadar artırılır;

2) küçük dozlar - 1-3 mcg / (kg-dak) intravenöz olarak uygulanır; dopamin esas olarak çölyak ve özellikle renal bölge üzerinde etki ederek bu alanların vazodilatasyonuna neden olarak renal ve mezenterik kan akımında artışa katkıda bulunurken; 3) hızda kademeli bir artışla 10 μg/(kg-dak), periferik vazokonstriksiyon ve pulmoner tıkayıcı basınç artışı; 4) yüksek dozlar - 5-15 mcg / (kg-dk) miyokardın beta 1-reseptörlerini uyarır, miyokardda norepinefrin salınımı nedeniyle dolaylı bir etkiye sahiptir, yani. belirgin bir inotropik etkiye sahip; 5) 20 mcg / (kg-dk) üzerindeki dozlarda dopamin, böbrek ve mezenter vazospazma neden olabilir.

Optimum hemodinamik etkiyi belirlemek için hemodinamik parametreleri izlemek gerekir. Taşikardi meydana gelirse, dozun azaltılması veya daha fazla uygulamanın durdurulması önerilir. İnaktive olduğu için ilacı sodyum bikarbonat ile karıştırmayın. Uzun süreli kullanım a- ve beta-agonistler, beta-adrenerjik düzenlemenin etkinliğini azaltır, miyokard, hemodinamik yanıtın tamamen kaybolmasına kadar katekolaminlerin inotropik etkilerine karşı daha az duyarlı hale gelir.

Yan etki: 1) DZLK'de artış, taşiaritmilerin ortaya çıkması mümkündür; 2) yüksek dozlarda ciddi vazokonstriksiyona neden olabilir.

dobutamin(dobutreks). Belirgin bir inotropik etkiye sahip sentetik bir katekolamindir. Ana etki mekanizması stimülasyondur. beta reseptörleri ve artmış miyokardiyal kontraktilite. Dobutaminin aksine, dobutamin splanknik vazodilatör etkiye sahip değildir, ancak sistemik vazodilatasyona eğilimlidir. Kalp atış hızını ve DZLK'yı daha az arttırır. Bu bağlamda, dobutamin, düşük CO, normal veya yüksek kan basıncının arka planına karşı yüksek periferik direnç ile kalp yetmezliğinin tedavisinde endikedir. Dobutamin kullanıldığında, dopamin gibi ventriküler aritmiler mümkündür. Kalp hızında başlangıç ​​seviyesinin %10'undan fazla bir artış, miyokardiyal iskemi bölgesinde bir artışa neden olabilir. Eşlik eden vasküler lezyonları olan hastalarda parmakların iskemik nekrozu mümkündür. Dobutamin ile tedavi edilen birçok hastada sistolik kan basıncında 10-20 mm Hg artış ve bazı durumlarda hipotansiyon vardı.

Kullanım endikasyonları. Dobutamin, kardiyak (akut miyokard enfarktüsü, kardiyojenik şok) ve kalp dışı nedenlerden (travma sonrası, ameliyat sırasında ve sonrasında akut dolaşım yetmezliği) kaynaklanan akut ve kronik kalp yetmezliği için, özellikle ortalama kan basıncının 70 mm'nin üzerinde olduğu durumlarda reçete edilir. Hg Sanat. ve küçük bir daire sistemindeki basınç normal değerlerin üzerindedir. Artmış ventriküler dolum basıncı ve sağ kalbe aşırı yüklenme riski ile pulmoner ödeme yol açar; mekanik ventilasyon sırasında PEEP rejimi nedeniyle azaltılmış MOS ile. Dobutamin ile tedavi sırasında, diğer katekolaminlerde olduğu gibi, kalp hızı, kalp hızı, EKG, kan basıncı ve infüzyon hızının dikkatli bir şekilde izlenmesi gereklidir. Tedaviye başlamadan önce hipovolemi düzeltilmelidir.

Çözelti hazırlama. 250 mg ilaç içeren bir şişe dobutamin, 250 ml% 5 glikoz çözeltisi içinde 1 mg / ml konsantrasyona seyreltilir. SG iyonları çözünmeyi engelleyebileceğinden tuzlu su seyreltme solüsyonları önerilmez. Dobutamin solüsyonunu alkali solüsyonlarla karıştırmayın.

Yan etki. Hipovolemili hastalarda taşikardi görülebilir. P. Marino'ya göre, bazen ventriküler aritmiler gözlenir.

kontrendike hipertrofik kardiyomiyopati ile. Kısa yarı ömrü nedeniyle dobutamin sürekli intravenöz olarak uygulanır. İlacın etkisi 1 ila 2 dakika arasında gerçekleşir. Kararlı plazma konsantrasyonunu oluşturmak ve maksimum etkiyi sağlamak genellikle 10 dakikadan fazla sürmez. Yükleme dozunun kullanılması önerilmez.

dozlar. Kalbin inme ve dakika hacmini arttırmak için gerekli olan ilacın intravenöz uygulama hızı, 2.5 ila 10 μg / (kg-dak) arasında değişmektedir. Daha nadir durumlarda - 20 mcg / (kg-dak) dozunu 20 mcg / (kg-dk) 'a çıkarmak genellikle gereklidir. 40 µg/(kg-dk) üzerindeki dobutamin dozları toksik olabilir.

Dobutamin, hipotansiyonda sistemik BP'yi artırmak, renal kan akışını ve idrar çıkışını artırmak ve tek başına dopamin ile görülen pulmoner konjesyon riskini önlemek için dopamin ile kombinasyon halinde kullanılabilir. Beta-adrenerjik reseptör uyarıcılarının birkaç dakikaya eşit olan kısa yarı ömrü, uygulanan dozu hemodinamiğin ihtiyaçlarına çok hızlı bir şekilde uyarlamanıza izin verir.

Digoksin . Beta-adrenerjik agonistlerin aksine, digitalis glikozitler uzun bir yarı ömre (35 saat) sahiptir ve böbrekler tarafından elimine edilir. Bu nedenle daha az yönetilebilirdirler ve özellikle yoğun bakım ünitelerinde kullanımları olası komplikasyon riski ile ilişkilidir. Sinüs ritmi korunursa, kullanımları kontrendikedir. Hipokalemi ile, hipoksi arka planına karşı böbrek yetmezliği, dijital zehirlenme belirtileri özellikle sık görülür. Glikozitlerin inotropik etkisi, Ca2+ metabolizmasının uyarılmasıyla bağlantılı olan Na-K-ATPase'nin inhibisyonundan kaynaklanır. Digoksin, VT'li atriyal fibrilasyon ve paroksismal atriyal fibrilasyon için endikedir. Yetişkinlerde intravenöz enjeksiyonlar için 0.25-0.5 mg (1-2 ml% 0.025'lik bir çözelti) dozunda kullanılır. Yavaşça 10 ml %20 veya %40 glikoz çözeltisine koyun. Acil durumlarda 0.75-1.5 mg digoksin 250 ml %5'lik dekstroz veya glikoz çözeltisi içinde seyreltilir ve 2 saat boyunca intravenöz olarak uygulanır.İlacın kan serumundaki gerekli seviyesi 1-2 ng/ml'dir.

VAZODİLATÖRLER

Nitratlar hızlı etkili vazodilatörler olarak kullanılır. Koroner olanlar da dahil olmak üzere damarların lümeninin genişlemesine neden olan bu grubun ilaçları, yük öncesi ve sonrası durumunu ve sırasında etkiler. şiddetli formlar yüksek dolum basıncına sahip kalp yetmezliği CO2'yi önemli ölçüde artırır.

Nitrogliserin . Nitrogliserinin ana etkisi, damar düz kaslarının gevşemesidir. Düşük dozlarda venodilatör etki sağlar, yüksek dozlarda arteriyolleri ve küçük arterleri de genişleterek periferik damar direncinde ve kan basıncında azalmaya neden olur. Doğrudan vazodilatör etkiye sahip olan nitrogliserin, miyokardın iskemik bölgesine kan akışını iyileştirir. Nitrogliserinin dobutamin (10-20 mcg/(kg-dak) ile kombinasyon halinde kullanımı, yüksek miyokard iskemisi riski olan hastalarda endikedir.

Kullanım endikasyonları: anjina pektoris, miyokard enfarktüsü, yeterli kan basıncı seviyesinde kalp yetmezliği; pulmoner hipertansiyon; yüksek kan basıncı ile yüksek OPSS seviyesi.

Çözüm hazırlığı: 50 mg nitrogliserin, 500 ml çözücü içinde 0.1 mg / ml konsantrasyona seyreltilir. Dozlar titrasyon ile seçilir.

İntravenöz uygulama için dozlar. Başlangıç ​​dozu 10 mcg/dk'dır (düşük doz nitrogliserin). Dozu kademeli olarak artırın - her 5 dakikada bir 10 mcg / dak (yüksek doz nitrogliserin) - hemodinamik üzerinde net bir etki elde edilene kadar. En yüksek doz 3 mcg / (kg-dk) kadardır. Doz aşımı durumunda hipotansiyon ve miyokard iskemisinin alevlenmesi gelişebilir. Aralıklı uygulama tedavisi genellikle uzun süreli uygulamadan daha etkilidir. İntravenöz infüzyonlar için, ilacın önemli bir kısmı duvarlarına yerleştiğinden polivinil klorürden yapılmış sistemler kullanılmamalıdır. Plastik (polietilen) veya cam şişelerden yapılmış sistemler kullanın.

Yan etki. Hemoglobinin bir kısmının methemoglobine dönüşmesine neden olur. Methemoglobin seviyesinde %10'a varan bir artış siyanoz gelişimine yol açar ve daha yüksek bir seviye yaşamı tehdit eder. Yüksek methemoglobin seviyesini (% 10'a kadar) düşürmek için, bir metilen mavisi çözeltisi (10 dakika boyunca 2 mg / kg) intravenöz olarak uygulanmalıdır [Marino P., 1998].

Bir nitrogliserin çözeltisinin uzun süreli (24 ila 48 saat arası) intravenöz uygulaması ile, bir azalma ile karakterize taşifilaksi mümkündür. tedavi edici etki yeniden giriş durumlarında.

Pulmoner ödem ile nitrogliserin kullanımından sonra hipoksemi oluşur. PaO2'deki azalma, akciğerlerdeki kan şantındaki bir artışla ilişkilidir.

Yüksek doz nitrogliserin kullandıktan sonra etanol intoksikasyonu sıklıkla gelişir. Bu, çözücü olarak etil alkolün kullanılmasından kaynaklanmaktadır.

Kontrendikasyonlar: artmış kafa içi basınç, glokom, hipovolemi.

sodyum nitroprussid hem damarların hem de arteriyollerin düz kaslarını gevşeten hızlı etkili dengeli bir vazodilatördür. Kalp atış hızı ve kalp atış hızı üzerinde belirgin bir etkisi yoktur. İlacın etkisi altında OPSS ve kalbe kan dönüşü azalır. Aynı zamanda koroner kan akımı artar, CO artar, ancak miyokardiyal oksijen ihtiyacı azalır.

Kullanım endikasyonları. Nitroprussid, düşük CO2 ile ilişkili şiddetli hipertansiyonu olan hastalarda tercih edilen ilaçtır. Kalbin pompalama fonksiyonunda bir azalma ile miyokard iskemisi sırasında periferik vasküler dirençte hafif bir azalma bile CO'nun normalleşmesine katkıda bulunur. Nitroprussidin kalp kası üzerinde doğrudan bir etkisi yoktur, hipertansif krizlerin tedavisinde en iyi ilaçlardan biridir. Arteriyel hipotansiyon belirtileri olmayan akut sol ventrikül yetmezliği için kullanılır.

Çözüm hazırlığı: 500 mg (10 ampul) sodyum nitroprussid 1000 ml çözücü (konsantrasyon 500 mg/l) içinde seyreltilir. Işıktan iyi korunan bir yerde saklayın. Taze hazırlanmış çözeltinin kahverengimsi bir tonu vardır. Karartılmış çözelti kullanıma uygun değildir.

İntravenöz uygulama için dozlar. İlk uygulama hızı, düşük CO - 0.2 μg / (kg-dak) ile 0.1 μg / (kg-dak) arasındadır. saat hipertansif kriz tedavi 2 mcg/(kg-dk) ile başlar. Olağan doz 0,5 - 5 mcg / (kg-dk) dır. Ortalama uygulama hızı 0.7 ug/kg/dk'dır. En yüksek terapötik doz 72 saat boyunca 2-3 mcg/kg/dk'dır.

Yan etki. İlacın uzun süreli kullanımı ile siyanür zehirlenmesi mümkündür. Bunun nedeni, nitroprussidin metabolizması sırasında oluşan siyanürün inaktivasyonunda rol oynayan vücuttaki tiyosülfit rezervlerinin (sigara içenlerde, yetersiz beslenme, B 12 vitamini eksikliği) tükenmesidir. Bu durumda, baş ağrısı, halsizlik ve arteriyel hipotansiyonun eşlik ettiği laktik asidoz gelişimi mümkündür. Tiyosiyanat ile zehirlenme de mümkündür. Vücutta nitroprussidin metabolizması sırasında oluşan siyanürler tiyosiyanata dönüştürülür. İkincisinin birikmesi böbrek yetmezliğinde ortaya çıkar. Tiyosiyanatın plazmadaki toksik konsantrasyonu 100 mg/L'dir.

Negatif ve pozitif inotropik etki nedir? Bunlar beynin merkezlerinden kalbe giden efferent yollardır ve bunlarla birlikte üçüncü seviye düzenlemedir.

keşif geçmişi

Vagus sinirlerinin kalp üzerindeki etkisi ilk olarak 1845 yılında G. ve E. Weber kardeşler tarafından keşfedilmiştir. Bu sinirlerin elektrikle uyarılması sonucunda kalp kasılmalarının kuvvetinde ve sıklığında bir azalma olduğunu, yani inotropik ve kronotropik bir etkinin gözlemlendiğini bulmuşlardır. Aynı zamanda, kalp kasının uyarılabilirliği azalır (batmotropik negatif etki) ve bununla birlikte uyarmanın miyokard ve iletim sistemi (dromotropik negatif etki) boyunca hareket etme hızı.

Sempatik sinirin tahrişinin kalbi nasıl etkilediğini ilk kez gösterdi, I.F. 1867'de Zion ve daha sonra I.P. Pavlov, 1887'de. Sempatik sinir, kalbin vagus ile aynı bölgelerini etkiler, ancak zıt yönde. Atriyal ventriküllerin daha güçlü kasılması ile kendini gösterir, kalp çarpıntısı, artan kardiyak uyarılabilirlik ve daha hızlı uyarım iletimi (pozitif inotropik etki, kronotropik, banyootropik ve dromotropik etkiler).

Kalbin innervasyonu

Kalp, güçlü bir şekilde innerve edilen bir organdır. Odalarının duvarlarında ve epikardiyumda bulunan etkileyici sayıda reseptör, onu bir refleksojenik bölge olarak düşünmek için sebep verir. Bu organın hassas oluşumları alanında en önemlileri, çoğunlukla sol ventrikül ve atriyumda bulunan iki tip mekanoreseptör popülasyonudur: Kalp duvarının gerilimindeki değişikliklere yanıt veren A-reseptörleri ve B-reseptörleri. pasif germe sırasında heyecanlanır.

Buna karşılık, bu reseptörlerle ilişkili afferent lifler vagus sinirleri arasındadır. Endokardın altında bulunan sinirlerin serbest duyusal uçları, sempatik sinirleri oluşturan merkezcil liflerin terminalleridir. Bu yapıların, nöbetleri karakterize eden, segmental olarak yayılan ağrı sendromunun gelişiminde doğrudan yer aldığı genel olarak kabul edilmektedir. koroner hastalık. İnotropik etki birçok kişinin ilgisini çekmektedir.

efferent innervasyon

ANS'nin her iki bölümü nedeniyle efferent innervasyon meydana gelir. İçinde yer alan sempatik preanglionik nöronlar, üç üst torasik segmentteki gri maddede bulunur. omurilik, yani yan boynuzlarda. Sırasıyla, preanglionik lifler sempatik ganglionun (üstün torasik) nöronlarına hareket eder. Postganglionik lifler, parasempatik vagus siniri ile birlikte kalbin üst, orta ve alt sinirlerini oluşturur.

Tüm organ, sempatik lifler tarafından geçirilirken, sadece miyokardiyumu değil, aynı zamanda iletim sisteminin bileşenlerini de innerve eder. Vücudun kardiyak innervasyonunda yer alan parasempatik preanglionik nöronlar medulla oblongata'da bulunur. Bunlarla ilgili aksonlar vagus sinirleri arasında hareket eder. Vagus siniri göğüs boşluğuna girdikten sonra kalbin sinirlerine dahil olan dallar oradan ayrılır.

Kardiyak sinirler arasında dolaşan vagus sinirinin türevleri parasempatik preganglionik liflerdir. Onlardan gelen uyarı, intramural nöronlara ve ardından her şeyden önce iletken sistemin bileşenlerine geçer. Sağ vagus sinirinin aracılık ettiği etkiler esas olarak sinoatriyal düğümün hücreleri ve sol - atriyoventriküler düğüm tarafından ele alınır. Vagus sinirleri kalbin karıncıklarını doğrudan etkileyemez. Kardiyak glikozitlerin inotropik etkisi buna dayanmaktadır.

intramural nöronlar

Kalpte bulunan çok sayıda intramural nöronların yanı sıra hem tek başlarına hem de ganglionda toplanabilirler. Bu hücrelerin ana sayısı, interatriyal septumda bulunan efferent liflerle birlikte intrakardiyak sinir pleksusunu oluşturan sinoatriyal ve atriyoventriküler düğümlerin yanında bulunur. Lokal refleks yaylarını kapatmak için ihtiyaç duyulan tüm unsurları içerir. Bu nedenle intramural sinir kalp aparatı bazı durumlarda metasempatik sisteme yönlendirilir. İnotropik etki hakkında başka ilginç olan nedir?

Sinirlerin etkisinin özellikleri

Otonom sinirler kalp pillerinin dokusunu innerve ettiğinde, uyarılabilirliklerini etkileyebilir ve böylece aksiyon potansiyellerinin ve kalp kasılmalarının oluşma sıklığında değişikliklere neden olabilirler (kronotropik etki). Ayrıca, sinirlerin etkisi, uyarmanın elektrotonik iletim hızını ve dolayısıyla kalp döngüsünün evrelerinin süresini (dromotropik etkiler) değiştirebilir.

Otonom sinir sisteminin bileşimindeki aracıların etkisi, enerji metabolizmasında ve siklik nükleotidlerin seviyesinde bir değişiklik içerdiğinden, genel olarak otonom sinirler, kalp kasılmalarının gücünü, yani inotropik bir etkiyi etkileyebilir. Laboratuvar koşullarında nörotransmitterlerin etkisi altında, banyomotropik olarak adlandırılan kardiyomiyositlerin uyarma eşiğinin değerini değiştirme etkisi elde edildi.

Bütün bu yollar hangi gergin sistem miyokardiyal kontraktil aktiviteyi ve kardiyak pompalama fonksiyonunu etkiler, elbette istisnai bir öneme sahiptir, ancak etkileri modüle eden miyojenik mekanizmalara ikincildir. Negatif inotropik etki nerede?

Vagus siniri ve etkisi

Vagus sinirinin uyarılmasının bir sonucu olarak, kronotropik bir negatif etki ortaya çıkar ve arka planına karşı - negatif bir inotropik etki (ilaçlar aşağıda tartışılacaktır) ve dromotropiktir. Bulbar çekirdeklerinin kalp üzerinde sürekli tonik etkileri vardır: bilateral transeksiyonu koşulu altında, kalp atış hızı bir buçuktan iki buçuk katına çıkar. Tahriş güçlü ve uzun sürerse, vagus sinirlerinin etkisi zamanla zayıflar ve hatta durur. Buna, kalbin ilgili etkiden "kaçış etkisi" denir.

Arabulucunun izolasyonu

Vagus siniri uyarıldığında, kronotropik negatif etki, sürücüde dürtü oluşumunun inhibisyonu (veya yavaşlaması) ile ilişkilidir. kalp atış hızı sinüs düğümü. Vagus sinirinin uçlarında tahriş olduğunda bir aracı, asetilkolin salınır. Muskarinik duyarlı kalp reseptörleri ile etkileşimi, kalp pillerinin hücre zarının yüzeyinin potasyum iyonları için geçirgenliğini arttırır. Sonuç olarak, yavaş spontan diyastolik depolarizasyonun gelişimini yavaşlatan veya baskılayan membran hiperpolarizasyonu ortaya çıkar, bunun sonucunda membran potansiyeli daha sonra kritik bir seviyeye ulaşır ve bu da kalp atış hızının yavaşlamasını etkiler. Vagus sinirinin güçlü tahrişi ile diyastolik depolarizasyon baskılanır, kalp pillerinin hiperpolarizasyonu ortaya çıkar ve kalp tamamen durur.

Vagal etkiler sırasında atriyal kardiyomiyositlerin amplitüdü ve süresi azalır. Vagus siniri uyarıldığında, atriyal uyarı eşiği yükselir, otomasyon baskılanır ve atriyoventriküler düğümün iletimi yavaşlar.

Liflerin elektriksel uyarımı

Yıldız gangliyondan kaynaklanan liflerin elektrikle uyarılması, kalp hızının hızlanmasına ve miyokardiyal kasılmaların artmasına neden olur. Ek olarak, inotropik etki (pozitif), kardiyomiyosit zarının kalsiyum iyonları için geçirgenliğinde bir artış ile ilişkilidir. Gelen kalsiyum akımı artarsa, elektromekanik kuplaj seviyesi genişler ve bunun sonucunda miyokardiyal kontraktilitede bir artış olur.

inotropik ilaçlar

İnotropik ilaçlar, miyokardiyal kontraktiliteyi artıran ilaçlardır. En ünlüsü kardiyak glikozitler ("Digoksin"). Ayrıca glikozit olmayan inotropik ilaçlar da vardır. Sadece akut kalp yetmezliğinde veya kronik kalp yetmezliği olan hastalarda ciddi dekompansasyon olduğunda kullanılırlar. Ana glikozit olmayan inotropik ilaçlar şunlardır: Dobutamin, Dopamin, Norepinefrin, Adrenalin. Bu nedenle, kalbin aktivitesindeki inotropik etki, azaltıldığı kuvvette bir değişikliktir.

homeometrik düzenleme

Kalp lifinin kasılma kuvveti, basınçtaki (art yük) değişikliklerle de değişebilir. Kan basıncının yükselmesi, kanın dışarı atılmasına ve kalp kasının kısalmasına karşı direnci arttırır. Sonuç olarak, VR'de bir düşüş beklenebilir. Bununla birlikte, SV'nin geniş bir direnç aralığında (Anrep fenomeni) sabit kaldığı defalarca gösterilmiştir.

Art yükün artmasıyla kalp kasının kasılma kuvvetinin artmasında, Starling tarafından daha önce kurulmuş olan "heterometrik" mekanizmanın aksine, kalpte bulunan "homeometrik" kendi kendini düzenlemenin bir yansıması olarak görülüyordu. . Miyokard inotropisindeki bir artışın SV değerinin korunmasında rol oynadığı varsayılmıştır. Bununla birlikte, daha sonra, dirençteki artışa, sol ventrikülün diyastol sonu hacmindeki bir artışın eşlik ettiği, bu da diyastol sonu basınçta geçici bir artışla ilişkili olduğu ve ayrıca artan etkisi ile ilişkili miyokardiyal uzayabilirliğin eşlik ettiği bulundu. büzülme kuvveti [Kapelko V.L. 1992]

Spor aktiviteleri bağlamında, kuvvet geliştirmeyi ve statik bir yapıdaki fiziksel yükleri gerçekleştirmeyi amaçlayan eğitim sırasında en sık olarak art yükte bir artış bulunur. Bu tür egzersizler sırasında ortalama kan basıncındaki bir artış, kalp kasının gerginliğinde bir artışa yol açar, bu da oksijen tüketiminde, ATP yeniden sentezinde ve nükleik asitlerin ve proteinlerin sentezinin aktivasyonunda belirgin bir artışa neden olur.

Kalp hızındaki değişikliklerin inotropik etkisi

Kalp debisinin düzenlenmesi için önemli bir mekanizma kronoinotropik bağımlılıktır. Kalbin kontraktilitesini farklı yönlerde etkileyen iki faktör vardır: 1 - müteakip kasılmanın gücünü azaltmayı amaçlar, tam kasılma yeteneğinin restorasyon oranı ile karakterize edilir ve "mekanik restitüsyon" terimi ile ifade edilir. ". Veya mekanik restitüsyon, süre arasındaki ilişki ile belirlenebilen, önceki bir kasılmadan sonra optimal kasılma kuvvetini eski haline getirme yeteneğidir. aralık R--R ve aşağıdaki kısaltma. 2 - "post-ekstrasistolik potansiyasyon" terimi ile belirtilen önceki kasılmada bir artış ile sonraki kasılmanın gücünü arttırır ve önceki aralığın süresi (R--R) ile gücü arasındaki ilişki ile belirlenir. sonraki kasılma.

Ritmin frekansındaki artışla kasılmaların gücü artarsa, buna Bowditch fenomeni denir (aktivasyonun olumlu etkisi, olumsuz olana üstün gelir). Ritim frekansının yavaşlaması ile kasılmaların gücü artarsa, böyle bir fenomene "Woodworth's merdiveni" denir. Bu fenomenler belirli bir frekans aralığında gerçekleşir. Kasılmaların sıklığı aralığın ötesine geçtiğinde, kasılmaların gücü artmaz, düşmeye başlar.

Bu fenomenlerin aralığının genişliği, miyokardın durumu ve çeşitli hücresel rezervlerdeki Ca2+ konsantrasyonu ile belirlenir.

AT Deneysel çalışmalar FZ Meyerson (1975), eğitimli hayvanlarda artan kalp hızının inotropik etkisinin kontrol hayvanlarına göre önemli ölçüde daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu, düzenli fiziksel yüklerin etkisi altında, iyon taşınmasından sorumlu mekanizmaların gücünün önemli ölçüde arttığını iddia etmek için zemin sağlar. Ca2+'nın sarkoplazmadan çıkarılmasından sorumlu mekanizmaların gücündeki bir artıştan bahsediyoruz, yani. sarkolemmanın kalsiyum pompası SPR ve Na-Ca değişim mekanizması.

Araştırmacılar arasında, stokastik bir modda transözofageal elektriksel stimülasyon yönteminin kullanılması yoluyla mekanik restitüsyon ve ekstrasistolik sonrası güçlenme parametrelerinin invazif olmayan çalışması için fırsatlar ortaya çıktı. Reografik eğriyi eşzamanlı olarak kaydederek, rastgele bir dürtü dizisi ile elektrik stimülasyonu gerçekleştirdiler. Yenilemenin genliğinde ve sürgün süresinin süresindeki değişiklikler temelinde, miyokardiyal kasılmadaki değişiklikler değerlendirildi. Daha sonra V.Fantyufiev ve ark. (1991), bu tür yaklaşımların sadece klinikte değil, aynı zamanda sporcuların fonksiyonel tanı çalışmalarında da başarılı bir şekilde kullanılabileceğini gösterdi. Bu eğrilerin uyum bozuklukları ile önemli ölçüde değişebileceğini kanıtlayın. fiziksel aktivite ve aşırı voltaj ve magnezyum iyonlarının eklenmesi veya kalsiyum akımının bloke edilmesi, bazı sporcularda kalbin kontraktilitesini önemli ölçüde iyileştirebilir. Kalp atış hızındaki artışla birlikte, kalbin gevşeme sürecinin hızında da bir artış olur. Bu fenomen, IT tarafından Udelnov (1975) tarafından "ritim-diyastolik bağımlılık" olarak adlandırılmıştır. Daha sonra F.Z. Meyerson ve V.I. Kapelko (1978), gevşeme hızının sadece frekanstaki bir artışla değil, aynı zamanda fizyolojik aralıktaki kasılmaların genliği veya gücündeki bir artışla da arttığını kanıtladı. Kasılma ve gevşeme arasındaki ilişkinin, kalbin aktivitesinde önemli bir düzenlilik olduğunu ve kalbin strese istikrarlı bir şekilde uyum sağlamasının temeli olduğunu buldular.

Sonuç olarak, düzenli spor eğitiminin, istirahatte kalbin çalışmasının tasarruf edilmesini ve aşırı fiziksel efor sırasında maksimum performansını sağlayan kardiyak düzenleme mekanizmalarının geliştirilmesine katkıda bulunduğu vurgulanmalıdır.