Que es la enfermedad png. Problemas modernos de la ciencia y la educación.
La hemoglobinuria paroxística nocturna es una rara enfermedad de la sangre adquirida potencialmente mortal. La patología causa la destrucción del rojo. células de sangre- eritrocitos. Los médicos llaman a este proceso hemólisis, y el término "anemia hemolítica" caracteriza completamente la enfermedad. Otro nombre para esta anemia es enfermedad de Marchiafava-Micheli, por los nombres de los científicos que describieron la patología en detalle.
Causas y esencia de la enfermedad.
La hemoglobinuria paroxística nocturna ocurre con poca frecuencia; por lo general, se registran 1-2 casos por 1 millón de personas en la población. Esta es una enfermedad de adultos a una edad relativamente joven, edad promedio diagnóstico - 35-40 años. Manifestación de la enfermedad de Marchiafava-Micheli en la infancia y adolescencia- una rareza.
La causa principal de la enfermedad es una mutación en un solo gen de una célula madre llamado PIG-A. Este gen se encuentra en el cromosoma X de las células. médula ósea. Las causas exactas y los factores mutagénicos de esta patología aún se desconocen. La aparición de paroxística hemoglobinuria nocturna estrechamente asociado con la anemia aplásica. Se ha demostrado estadísticamente que el 30% de los casos de enfermedad de Marchiafava-Micheli diagnosticada son consecuencia de la anemia aplásica.
El proceso de formación de células sanguíneas se llama hematopoyesis. Los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas se forman en la médula ósea, una sustancia esponjosa especial ubicada en el centro de algunas estructuras óseas del cuerpo. Los precursores de todos los elementos celulares de la sangre son las células madre, con cuya división gradual se forman nuevos elementos de la sangre. Habiendo pasado por todos los procesos de maduración y formación, los elementos moldeados ingresan al torrente sanguíneo y comienzan a realizar sus funciones.
Para el desarrollo de la enfermedad de Marchiafava-Micheli, es suficiente la presencia de una mutación del gen PIG-A mencionado anteriormente en una célula madre. La célula progenitora anormal se divide constantemente y se "clona" a sí misma. Entonces toda la población se altera patológicamente. Los glóbulos rojos defectuosos maduran, se forman y entran al torrente sanguíneo.
La esencia de los cambios es la ausencia de proteínas especiales en la membrana de los eritrocitos que son responsables de proteger a la célula de su propio sistema inmunológico: el sistema del complemento. El sistema del complemento es un conjunto de proteínas del plasma sanguíneo que protegen al organismo de diversos agentes infecciosos. Normalmente, todas las células del cuerpo están protegidas de sus proteínas inmunitarias. No existe tal protección en la hemoglobinuria paroxística nocturna. Esto conduce a la destrucción o hemólisis de los glóbulos rojos y la liberación de hemoglobina libre a la sangre.
Manifestaciones clínicas y síntomas.
Debido a la variedad de manifestaciones clínicas, el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna a veces se puede hacer de manera confiable solo después de varios meses de investigación diagnóstica. El hecho es que el síntoma clásico: la orina de color marrón oscuro (hemoglobinuria) ocurre solo en el 50% de los pacientes. Clásica es la presencia de hemoglobina en las porciones de orina de la mañana, durante el día generalmente se aclara.
La excreción de hemoglobina en la orina se asocia con una resolución masiva de eritrocitos. Los médicos llaman a esta condición una crisis hemolítica. Puede ser provocada por una enfermedad infecciosa, consumo excesivo de alcohol, actividad física o situaciones estresantes.
El término hemoglobinuria paroxística nocturna surgió de la creencia de que la acidosis respiratoria durante el sueño desencadena la hemólisis y la activación del sistema del complemento. Esta teoría fue posteriormente desacreditada. Las crisis hemolíticas ocurren en cualquier momento del día, pero la acumulación y concentración de orina en vejiga durante la noche conduce a cambios de color específicos.
Los principales aspectos clínicos de la hemoglobinuria paroxística nocturna:
- La anemia hemolítica es una disminución en el número de glóbulos rojos y de hemoglobina debido a la hemólisis. Las crisis hemolíticas se acompañan de debilidad, mareos, "moscas" intermitentes ante los ojos. El estado general en las etapas iniciales no se correlaciona con el nivel de hemoglobina.
- La trombosis es la principal causa de muerte en pacientes con enfermedad de Marchiafava-Micheli. Las trombosis arteriales son mucho menos comunes. Las venas hepáticas, mesentéricas y cerebrales se ven afectadas. Los síntomas clínicos específicos dependen de la vena involucrada. El síndrome de Budd-Chiari ocurre con trombosis de las venas hepáticas, bloqueo de los vasos cerebrales. síntomas neurológicos. Una revisión científica sobre la hemoglobinuria paroxística nocturna publicada en 2015 sugiere que el bloqueo vascular hepático es más común en mujeres. La trombosis de las venas dérmicas se manifiesta por nódulos rojos y dolorosos que se elevan por encima de la superficie de la piel. Dichos focos capturan grandes áreas, por ejemplo, toda la piel de la espalda.
- Hematopoyesis insuficiente: una disminución en la cantidad de eritrocitos, leucocitos y plaquetas en la sangre periférica. Esta pancitopenia hace que una persona sea susceptible a las infecciones debido al recuento bajo de glóbulos blancos. La trombocitopenia conduce a un aumento del sangrado.
La hemoglobina liberada después de la destrucción de los glóbulos rojos se escinde. Como resultado, el producto de degradación, la haptoglobina, ingresa al torrente sanguíneo y las moléculas de hemoglobina se liberan. Tales moléculas libres se unen irreversiblemente a las moléculas de óxido nítrico (NO), reduciendo así su número. El NO es responsable del tono del músculo liso. Su deficiencia provoca los siguientes síntomas:
- Dolor de estómago;
- dolor de cabeza;
- espasmos del esófago y trastornos de la deglución;
- disfuncion erectil.
La excreción de hemoglobina en la orina conduce a la alteración de los riñones. se desarrolla gradualmente insuficiencia renal que requieren terapia de reemplazo.
Medidas diagnósticas y terapéuticas
En las etapas iniciales, es bastante difícil hacer un diagnóstico de la enfermedad de Marchiafava-Micheli debido a los diversos síntomas clínicos y las quejas dispersas de los pacientes. La aparición de cambios característicos en el color de la orina, por regla general, dirige la búsqueda de diagnóstico en la dirección correcta.
Tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna Las principales pruebas diagnósticas utilizadas para la hemoglobinuria paroxística nocturna son:
- Conteo sanguíneo completo: para determinar la cantidad de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
- La prueba de Coombs es un análisis que permite determinar la presencia de anticuerpos en la superficie de los glóbulos rojos, así como los anticuerpos que circulan en la sangre.
- Citometría de flujo: permite la inmunofenotipificación, es decir, determinar la presencia de una proteína particular en la superficie de las membranas de los eritrocitos.
- Medición de los niveles séricos de hemoglobina y haptoglobina.
- Análisis generales de orina.
Un enfoque de diagnóstico integrado permite detectar a tiempo la enfermedad de Strübing-Marchiafava e iniciar su tratamiento antes de que se manifiesten las complicaciones trombóticas. El tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna es posible con los siguientes grupos de medicamentos:
- Las hormonas esteroides (prednisolona, dexametasona) inhiben el sistema inmunitario, deteniendo así la destrucción de los glóbulos rojos por las proteínas del sistema del complemento.
- Los citostáticos (Eculizumab) tienen un efecto similar. ellos reprimen respuesta inmune y eliminar los signos de la hemoglobinuria paroxística nocturna.
- A veces, los pacientes necesitan transfusiones de masa de eritrocitos lavados y especialmente seleccionados para corregir el nivel de hemoglobina.
- Terapia de mantenimiento en forma de preparados de hierro y ácido fólico.
El tratamiento descrito de la hemoglobinuria paroxística nocturna no puede salvar al paciente de la enfermedad, sino que solo amortigua los síntomas. La verdadera opción terapéutica es el trasplante de médula ósea. Este procedimiento reemplaza por completo el grupo de células madre anormales, curando la enfermedad.
La enfermedad descrita en el artículo sin el tratamiento adecuado es potencialmente mortal. Las complicaciones en forma de trombosis e insuficiencia renal pueden tener graves consecuencias para la vida y la salud. El tratamiento oportuno puede detener el desarrollo de la enfermedad y prolongar la vida plena del paciente.
La esencia de la patología son los cambios en la estructura de las células sanguíneas (la mayoría de los eritrocitos), que conducen a la destrucción temprana de su membrana y la descomposición intravascular (hemólisis).
La prevalencia es de unos 16 casos por millón de habitantes y la incidencia anual es de 1,3 por millón, las personas de 20 a 40 años tienen mayor probabilidad de enfermar, no se ha identificado dependencia de género.
El nombre incluye los nombres de investigadores y médicos italianos que llevan años estudiando: enfermedad de Marchiafava-Micheli, Strübing-Marchiafava.
¿Qué es la "hemoglobinuria", qué la causa?
La hemoglobinuria es un síntoma de diversas enfermedades que provocan la descomposición de los glóbulos rojos por su acción sobre la membrana, mientras que la hemoglobina sale de las células y entra en el plasma.
En una persona sana, no puede ser más del 5% del volumen total de plasma sanguíneo. Nivel mejorado la hemoglobina en 20-25% se observa en trastornos congénitos o hemoglobinopatías (β-talasemia, destrucción de glóbulos rojos en anemia de células falciformes).
Las causas de la hemoglobinuria pueden ser:
- enfermedad infecciosa aguda (gripe);
- neumonía;
- trauma;
- intoxicación en caso de envenenamiento con colorantes de anilina, ácido carbólico, sal de berthollet;
- hipotermia aguda;
- estrés físico fuerte y prolongado;
- enfermedades de la sangre;
- transfusión de diferentes grupos sanguíneos;
- quemaduras extensas;
- se ha establecido el papel de la mutación adquirida del gen PIG-A.
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La hemoglobinuria no ocurre sin un alto nivel de hemoglobina en la sangre (hemoglobinemia). Los paroxismos antes de la mañana están asociados con un cambio fisiológico equilibrio ácido-base hacia la acidosis por la noche. El mayor contenido de productos de descomposición contribuye aún más a la acidificación del cuerpo, aumentando la descomposición de las células sanguíneas.
La patogenia de los trastornos.
Los principales cambios en la hemoglobinuria paroxística nocturna ocurren a nivel del complemento. Es una cadena de reacciones bioquímicas que proporcionan inmunidad innata.
El principio activo es el complejo de ataque a la membrana formado. Contiene alrededor de 30 componentes reguladores. La síntesis de los componentes del complemento depende de las señales recibidas del sistema nervioso y sistemas endocrinos. Normalmente, está controlado por proteínas especiales que no permiten la destrucción de las células huésped (humanas).
Con la hemoglobinuria nocturna, este proceso se pierde. La capa lipídica de la membrana celular de los eritrocitos se destruye, lo que provoca su muerte. Probado hipersensibilidad membranas de los eritrocitos para complementar los componentes.
El complemento es necesario para proteger las células de los agentes infecciosos y para utilizar los productos de descomposición de los microorganismos y sus propias células dañadas.
Otras células sanguíneas (leucocitos y plaquetas) también reaccionan con la aparición de defectos en la membrana. No se encontró acumulación de inmunoglobulinas en ellos, lo que demuestra la ausencia del mecanismo de autoalergia y habla a favor del daño a la célula progenitora común. Es ella quien recibe la información genética (orden) sobre la acción destructiva.
La región genética faltante de una célula madre se llama GPI-AP. Su deficiencia en el clon de eritrocitos contribuye a la susceptibilidad a la hemólisis bajo la influencia del complemento. Al mismo tiempo, puede existir en el cuerpo un clon normal de glóbulos rojos.
La hemoglobinuria paroxística nocturna aparece sólo si el clon patológico prevalece sobre el normal. Eritrocitos de un clon con parcial o ausencia total Los GPI-AP se detectan en pacientes mediante citometría de flujo. Es importante que el número de células patológicas en los pacientes no sea el mismo.
El aumento de la formación de trombos en la enfermedad de Marchiafava-Micheli se asocia con la estimulación de la coagulación sanguínea por factores liberados durante la destrucción de los eritrocitos.
formas de la enfermedad
La clasificación de las formas clínicas tiene en cuenta los datos de laboratorio y la relación causal de los cambios sanguíneos. Es costumbre distinguir las siguientes variedades:
- Subclínica: no hay signos de laboratorio de hemólisis, solo los métodos altamente sensibles pueden detectar una pequeña cantidad de células que carecen de GPI-AP. No hay clínica de la enfermedad. A menudo asociado con anemia aplásica.
- Clásico - todo está disponible síntomas clínicos, continúa con exacerbaciones periódicas, además de los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas se ven afectados, se determinan los signos de laboratorio de hemólisis (crecimiento de reticulocitos, enzima lactato deshidrogenasa sérica, bilirrubina, con un nivel reducido de haptoglobina). No se observan anomalías de la hematopoyesis en la médula ósea.
- Causado por insuficiencia de la hematopoyesis de la médula ósea en diversas enfermedades: se supone una patología concomitante o transferida de la médula ósea con hematopoyesis alterada (con anemia aplásica, síndrome mielodisplásico). Según los análisis y la clínica, todas las manifestaciones de hemólisis se revelan en el contexto de anomalías de la hematopoyesis de la médula ósea.
Según otra clasificación, se propone destinar:
- forma idiopática o hemoglobinuria nocturna realmente paroxística;
- patología en forma de síndrome en diversas enfermedades;
- una especie rara que ocurre después de la hipoplasia de la médula ósea.
Síntomas y curso clínico.
La enfermedad puede comenzar repentinamente (de manera aguda) o tener un curso crónico. Los períodos de exacerbaciones se denominan crisis hemolíticas. A menudo, están precedidos por un resfriado, una conexión con una infección, contacto con sustancias tóxicas.
Los principales síntomas de la hemoglobinuria paroxística nocturna incluyen:
- Dolor de estómago;
- dolor en cofre diferente intensidad y localización: los dolores de diferente localización están asociados con la trombosis de pequeñas ramas del lecho arterial y la formación de focos de isquemia en los órganos internos;
- signos de anemia (debilidad, mareos, dolores de cabeza) - causados por una mayor destrucción y producción insuficiente de glóbulos rojos, además, los estudios indican una deficiencia de hierro y ácido fólico en la sangre de los pacientes;
- amarillez de la piel y la esclerótica: un indicador de la liberación de bilirrubina directa en la sangre, procesada por el hígado a partir del exceso de hemoglobina;
- trastorno de la deglución;
- disfunción eréctil en los hombres: se manifiesta no solo en el contexto de las crisis, sino que entra en forma crónica, causado por una concentración reducida de óxido nítrico en plasma, una violación del tono muscular y vascular.
- aumento de la fatiga;
- dificultad para respirar, palpitaciones;
- signos locales de tromboflebitis (enrojecimiento del área de la piel sobre la vena, hinchazón, dolor a la palpación, fiebre);
- al examinar a un paciente, un médico puede notar un agrandamiento del hígado y el bazo, este signo es especialmente importante para diagnosticar el desarrollo de trombosis y ataques cardíacos en ellos.
El curso crónico de la enfermedad contribuye al desarrollo de:
- hipertensión pulmonar con trombosis en las ramas de los vasos pulmonares;
- insuficiencia renal crónica causada por el depósito de un producto de descomposición de la hemoglobina (hemosiderina) en los túbulos renales, trombosis vascular con formación de microinfartos;
- Alta sensibilidad a la infección de unión.
Estos síndromes son las causas más probables de muerte.
Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico de la enfermedad de Marchiafava-Micheli se realiza después de un examen exhaustivo en centros hematológicos que tienen la capacidad de realizar pruebas y análisis específicos.
En sangre periférica se encuentran:
- eritropenia, leucopenia, trombocitopenia (el estado de inhibición del germen general de las células sanguíneas se llama pancitopenia);
- reticulocitosis;
- aumento de los niveles de hemoglobina en plasma;
- disminución de los niveles de hierro y ácido fólico.
El examen de la médula ósea revela:
- signos de activación de la eritropoyesis (producción de eritrocitos) debido a la acumulación de células progenitoras (normoblastos, plasma y mastocitos);
- se reduce el número de granulocitos y megacariocitos;
- áreas de hemorragia, acumulación de eritrocitos hemolizados en los senos paranasales;
- en la etapa de supresión de la hematopoyesis, son visibles zonas de degeneración grasa y devastación.
Ambas pruebas evalúan la "supervivencia" de los glóbulos rojos en una muestra de sangre colocada en una solución débil. La prueba de Hem es positiva con una destrucción del 5% o más, y la de Hartman, del 4% o más.
La prueba de Coombs se realiza para descartar una conexión con el mecanismo autoinmune de destrucción celular, es negativa para hemoglobinuria nocturna.
La tinción de la orina indica un contenido significativo de oxihemoglobina en ella.
El análisis de orina mostró que uno de signos iniciales la hemoglobinuria nocturna son las porciones de orina de la mañana y la noche, pintadas en rojo oscuro. Con el tiempo, la orina recolectada se separa en capas:
- encima, el líquido es transparente, pero conserva el color;
- las partículas de células muertas de origen orgánico se determinan desde abajo.
¿Qué enfermedades deben distinguirse de la hemoglobinuria nocturna?
El diagnóstico diferencial de la hemoglobinuria paroxística nocturna se realiza con otros similares. curso clínico anemia, principalmente con anemia hemolítica de tipo autoinmune y aplásica.
Los signos comunes son:
- una fuerte disminución en la cantidad de glóbulos rojos;
- reticulocitosis;
- la presencia de ictericia;
- fiebre;
- aumento en la concentración de bilirrubina libre;
- tendencia a la trombosis;
- agrandamiento moderado del hígado y el bazo.
Con anemia, no hay cantidades altas de hemoglobina en el plasma sanguíneo, urobilina en la orina. Las pruebas de laboratorio de Hem, Hartman son negativas, pero la prueba de Coombs es positiva.
El diagnóstico es significativamente difícil si la enfermedad se presenta en forma de crisis temporales en el contexto de una forma aguda de leucemia mieloide, eritromielosis, osteomieloesclerosis, metástasis de médula ósea en tumores malignos.
La masa de eritrocitos se almacena en frío en paquetes especiales.
Tratamiento
Hasta el momento no manera efectiva detener la descomposición de los glóbulos rojos. Solo queda aprovechar la oportunidad de reemplazo y transfundir la masa de eritrocitos lavados de los donantes al paciente.
La sangre utilizada para la transfusión debe almacenarse congelada durante al menos una semana para destruir completamente los leucocitos que contiene. Una vez en el paciente, pueden causar una exacerbación de la hemólisis debido a una mayor sensibilización y activación del complemento.
Con transfusiones frecuentes, todavía es posible la formación de anticuerpos antieritrocitos. En tales pacientes, la transfusión posterior se lleva a cabo después de varios procedimientos para lavar los eritrocitos con solución salina y controlar la sangre del donante mediante la reacción de Coombs.
El número de transfusiones suele ser de al menos cinco, pero depende de la gravedad del estado del paciente y de la respuesta al tratamiento.
Para estimular la hematopoyesis adecuada, se utiliza Nerobol (anabólico droga hormonal) cursos de hasta tres meses. En este caso, es posible un cambio en el estado funcional del hígado.
Para el tratamiento y prevención de la trombosis, se utiliza heparina, seguida de una transición a dosis de mantenimiento de anticoagulantes indirectos.
Para compensar la pérdida de hierro, los medicamentos se recetan en tabletas.
Una indicación para la extirpación del bazo puede ser un fuerte aumento, signos de un ataque al corazón. La esplenectomía rara vez se realiza.
Los medicamentos hepatoprotectores se prescriben para proteger el hígado. A veces, la terapia con esteroides ayuda.
El medicamento se administra solo por vía intravenosa.
A últimos años información sobre el uso producto medicinal Eculizumab (Soliris), elaborado a partir de anticuerpos monoclonales. A juzgar por los informes disponibles, bloquea la hemólisis, es capaz de resistir el complemento sanguíneo. La droga es considerada la droga más cara del mundo. Su acción y efectos negativos no se conocen bien.
La hemoglobinuria nocturna aún no tiene un tratamiento específico. Incluso con suficiente terapia de mantenimiento, los pacientes viven alrededor de cinco años después del inicio de la enfermedad. No hay prevención. Todos deben adherirse al comportamiento correcto al trabajar y forzar el contacto con compuestos tóxicos.
¿Cómo se manifiesta la hemoglobinuria paroxística nocturna?
La hemoglobinuria paroxística nocturna es una patología adquirida grave del grupo de las anemias hemolíticas. La enfermedad de Markiafava-Mikeli o enfermedad de Strübing-Marchiafawa, otros nombres para esta patología, provoca la destrucción de los glóbulos rojos. La enfermedad es muy rara, para 500 mil de la población, 1 persona puede encontrarse con esta patología.
Para no preocuparse por el desarrollo posibles complicaciones y las consecuencias de la patología, debe conocer lo que representa el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna, los síntomas y tratamiento de la patología.
Causas de la hemoglobinuria
Como se mencionó anteriormente, la hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad muy rara, además, la patología se encuentra con mayor frecuencia en personas de 20 a 40 años. La práctica médica también conoce casos de desarrollo de la enfermedad en la vejez o en niños, pero representan un porcentaje insignificante.
Se considera que la causa de la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una reacción mutacional del gen de células madre (PIG-A), que es un componente del cromosoma X en la médula ósea, en respuesta a la exposición a factores de influencia indefinidos. Algunas fuentes afirman que se desconocen las causas que hacen que el gen mute.
Otros argumentan que la hemoglobinuria puede desarrollarse en el contexto de enfermedades infecciosas, neumonía, lesiones, intoxicación, hipotermia y quemaduras, e incluso sobreesfuerzo físico severo.
Pero aún no se ha establecido una opinión unánime sobre la etiología de la patología.
Se reveló una clara conexión entre el desarrollo del diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna como síntoma de patologías concomitantes. Los estudios médicos han demostrado que la HPN se desarrolla como consecuencia de la anemia aplásica y otras patologías. sistema vascular en el 30% de los casos.
Un argumento bien conocido es que incluso una sola célula mutada puede conducir al desarrollo de una forma grave. condición patológica. Durante la formación de glóbulos rojos, que se realiza en la médula ósea, las células madre se dividen, maduran y se liberan al torrente sanguíneo. Un gen modificado se divide en un par, y estos en un par, etc. Es decir, una célula se reproduce a sí misma, llenando gradualmente la sangre con glóbulos rojos dañados.
La esencia del daño de los eritrocitos radica en una membrana proteica incompleta o faltante que sirve para proteger a las células del sistema inmunitario. Al menor defecto en la célula, la inmunidad del cuerpo la destruye, como resultado de lo cual se desarrolla tal diagnóstico como hemólisis: destrucción intravascular de glóbulos rojos, que se caracteriza por la liberación de hemoglobina pura en la sangre.
El mismo proceso ocurre en la anemia hemolítica crónica, por lo que la hemoglobinuria paroxística nocturna es su análogo o, como suelen decir los médicos, su forma aguda adquirida. La principal y única diferencia entre estas patologías es el principio de su desarrollo.
La anemia hemolítica es patología congénita, hemoglobinuria - adquirida. La deficiencia de los eritrocitos también puede extenderse a otros elementos sólidos del fluido vascular: leucocitos y plaquetas.
Síntomas de la hemoglobinuria nocturna
Los síntomas de la enfermedad de Markjafava-Micheli dependen de la clasificación causal de la patología. Como se descubrió, la enfermedad puede ser independiente, según esto, se distingue la forma idiopática de PNH. Debido al desarrollo de la patología en el contexto de la anemia aplásica, la hemoglobinuria paroxística nocturna toma la forma de un síndrome. La más rara es la forma idiomática de PNH, que ocurre en el contexto de hipoplasia hematopoyética.
Es imposible distinguir síntomas distintos para cualquiera de las formas de la enfermedad, ya que es muy variable. El curso de la enfermedad puede ser aparentemente asintomático, en cuyo caso la patología solo puede detectarse con un diagnóstico de laboratorio. Otros pacientes tienen un síndrome anémico severo.
En general, es posible determinar una pequeña generalización de todas las posibles manifestaciones de la hemoglobina nocturna, destacando así el cuadro sintomático principal.
- El proceso de hemólisis (destrucción de glóbulos rojos y hemoglobina) ocurre principalmente por la noche (hemoglobinuria nocturna), por lo tanto, al orinar por la mañana, el color de la orina adquirirá un tinte marrón oscuro. Durante el día y la noche, no se observa tal señal.
- Debido a la disminución cuantitativa en la sangre de los eritrocitos, se observa un síndrome anémico. Sus manifestaciones están directamente relacionadas con hambre de oxígenoórganos y tejidos. Por lo tanto, el paciente puede experimentar dolores de cabeza, mareos, puntos negros parpadeantes delante de los ojos, debilidad general, fatiga, angina de pecho y taquicardia.
- Cuando hay concomitantes enfermedades infecciosas, sangrado, actividad física, etc., puede desarrollarse una crisis hemolítica, que se manifiesta por un salto brusco en la cantidad de hemoglobina en el líquido vascular, así como malestar severo, fiebre, dolor óseo, coloración amarillenta de la piel y esplenomegalia moderada (agrandamiento del bazo) puede aparecer.
- La hemoglobinuria se acompaña de una violación de la concentración de óxido nítrico en el plasma que, tanto en el contexto de las crisis como en la patología grave, causa disfunción eréctil en los hombres.
- Debido al defecto resultante en las plaquetas (células sanguíneas responsables de la coagulación de la sangre), puede producirse una trombosis, que se observa con mayor frecuencia en las venas. El mismo proceso puede provocar una sustancia que se libera durante la destrucción de las células sanguíneas sólidas. Provoca un aumento de la coagulabilidad del líquido vascular, del que depende la tendencia a la trombosis. Tales violaciones pueden conducir a la muerte.
Los síntomas más distintivos de la hemoglobinuria paroxística nocturna se pueden obtener con el diagnóstico de laboratorio. Los estudios mostrarán el nivel de hemoglobina en la sangre, el estado de las células, la presencia de trombopenia y leucopenia, el nivel de hierro y otros oligoelementos, etc. Se necesita mucho tiempo para diagnosticar la hemoglobinuria de forma completa y precisa, ya que esta enfermedad puede ocultarse cuidadosamente bajo la apariencia de otras patologías.
Por lo tanto, la forma más racional de detectar oportunamente la enfermedad de Markyafava-Mikeli será un examen preventivo regular.
Tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna
El período de detección de la hemoglobinuria paroxística nocturna determina la necesidad metodos medicos y establece el pronóstico del desenlace de la patología, que en la mayoría de los casos es desfavorable. Esto se debe a la falta de una causa específica de desarrollo y la imposibilidad de eliminarla. Por lo tanto, no existe un tratamiento específico para la PNH.
Todas las medidas terapéuticas están dirigidas a eliminar las manifestaciones sintomáticas. el único de manera eficiente deshacerse por completo de las células mutadas es un trasplante de médula ósea roja (el lugar donde se forman las células sanguíneas).
Con el desarrollo de una crisis hemolítica, una forma aguda de hemólisis, al paciente se le prescriben múltiples transfusiones de glóbulos rojos. Puede haber 5 o más transfusiones de este tipo. El número de procedimientos y su frecuencia se determina mediante análisis repetidos y se lleva a cabo en la próxima reproducción de eritrocitos defectuosos.
En casos raros, se extirpa el bazo. Los signos que conducen a la esplenectomía son un fuerte aumento en el órgano y una manifestación del desarrollo de un ataque cardíaco.
El resto de medidas terapéuticas consisten en la toma de distintos fármacos del grupo que alivian el curso de la patología. Los principales medicamentos son preparaciones de grupos de hormonas esteroides, citostáticos, así como preparaciones de hierro y ácido fólico.
nerobol
La receta médica más común para combatir la manifestación sintomática de la hemoglobinuria paroxística nocturna es el fármaco Nerobol. Esta es una droga hormonal del grupo de esteroides anabólicos. La acción de la droga se dirige:
- para estimular la síntesis de proteínas en el cuerpo del paciente, que no es suficiente en la membrana defectuosa de los eritrocitos;
- tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo del nitrógeno;
- retrasa la extracción de potasio, azufre y fósforo, que son necesarios para la síntesis normal de proteínas;
- provoca una mayor fijación de calcio en los huesos.
Después de tomar esto producto medicinal el paciente siente un aumento del apetito, un aumento intensivo de la masa muscular, una aceleración de la calcificación ósea y también una mejoría Estado general organismo.
El uso de la droga comienza con 10 g, aumentando gradualmente a 30 g, 1-2 dosis por día. Para los niños, la dosis del medicamento es de 1 tableta en días alternos, con una forma severa, diariamente. El curso de la terapia con Nerobol es de 2 a 3 meses.
Después del final del fármaco en muchos pacientes, hay un aumento de la hemólisis.
El uso de Nerobol se puede realizar estrictamente de acuerdo con la prescripción del médico tratante.
heparina
La heparina es un anticoagulante directo, un medio para inhibir la coagulación de la sangre. Con hemoglobinuria paroxística nocturna, se prescribe para prevenir la trombosis, que complica el curso de la enfermedad.
La dosificación y la frecuencia de administración están completamente individualizadas, según la complejidad de la patología y el riesgo de coágulos de sangre en los vasos.
Al final del curso de heparina, el médico prescribe anticoagulantes indirectos para mantener un nivel normal de coagulación.
eculizumab
Eculizumab es un fármaco que consiste en anticuerpos monocanal humanizados. El principio de acción de la droga es detener la hemólisis intravascular y resistir directamente el complemento sanguíneo. Como resultado, la destrucción natural de los glóbulos rojos defectuosos se detiene. sistema inmunitario organismo.
Esta droga es la droga más cara del mundo. Su mecanismo de acción y desarrollo. posibles consecuencias Las aplicaciones no se entienden bien.
Preparados de hierro y ácido fólico
Con violaciones en el trabajo de la médula ósea roja, hay una deficiencia de hierro y ácido fólico, que son necesarios para la hematopoyesis normal. A Terapia medica La PNH incluye tomar preparaciones de estos microelementos para compensar las pérdidas patológicas.
La dosis y el método para tomar el medicamento están determinados por el médico tratante. En la mayoría de los casos, se prescriben Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls, etc.. Estos medicamentos incluyen un complejo de microelementos necesarios para la creación normal de partículas sólidas de sangre en la médula ósea roja.
Soporte hepático
La terapia reforzada en la lucha contra la hemoglobinuria paroxística nocturna afecta fuertemente al hígado. En ausencia de una terapia de apoyo para el hígado, es posible que simplemente se niegue. Por lo tanto, es importante tomar medicamentos hepatoprotectores. Estos pueden ser tales drogas:
Además, hay una serie de productos que ayudan a restaurar las células del hígado. Estos incluyen calabaza, albaricoques secos, algas marinas, aceite de oliva, productos lácteos y mucho más. Lo principal es no agravarlo con comida chatarra en momentos de debilidad del hígado.
Después de identificar la enfermedad, los médicos dan predicciones inexactas. Las estadísticas dicen que después de que se establece el diagnóstico, el paciente puede vivir con la terapia de mantenimiento durante unos 5 años.
Debido al origen desconocido de la enfermedad y las imprecisiones en las causas de su desarrollo, la hemoglobinuria paroxística nocturna no se puede prevenir.
conclusiones
La enfermedad de Markjafava-Micheli o hemoglobinuria paroxística nocturna es enfermedad grave, que aun cuando cuidados intensivos conduce a la muerte. La única recuperación posible es el trasplante de médula ósea roja, en la que se forman las células sanguíneas. Además, la patología implica el desarrollo de enfermedades concomitantes, que no son menos peligrosas para la condición del paciente.
Por lo tanto, los médicos declaran unánimemente que mejor método para prevenir cualquier patología es el paso regular de una completa examen medico. Quizás, si la enfermedad se encuentra solo en la etapa de formación, se puede eliminar de forma permanente. Con enfermedades tan graves, el principal problema es el tiempo. Debes cuidarte a ti y a tu cuerpo.
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
Las razones:
Las causas de la enfermedad están asociadas con la destrucción intravascular de los eritrocitos, que son en gran parte defectuosos. Junto con la población patológica de eritrocitos, también se conserva una parte de células normales con una vida útil normal. Se encontraron violaciones en la estructura de granulocitos y plaquetas. La enfermedad no es hereditaria, pero cualquier factores externos, provocando la formación de una población defectuosa de células, que es un clon, es decir se desconoce la descendencia de una única célula originalmente alterada.
Hay una mayor sensibilidad al complemento de los eritrocitos patológicos en la PNH. Quizás esta sea la base para la provocación de una crisis hemolítica por transfusión de sangre fresca, que contiene factores que activan el complemento. La transfusión de sangre almacenada durante más de una semana no provoca hemólisis.
Síntomas de la hemoglobinuria paroxística nocturna:
La enfermedad se desarrolla lentamente: hay signos de anemia moderada, debilidad, fatiga, palpitaciones durante el ejercicio, dolor abdominal, a menudo asociado con trombosis de los vasos mesentéricos. La piel y las mucosas están pálidas, ictéricas, grisáceas debido a la anemia y al depósito de hemosiderina. Caracterizado por signos de hemólisis intravascular.
La morfología de los eritrocitos no tiene rasgos característicos. En la médula ósea se observa hiperplasia del germen rojo, pero en el trepanado hay un ligero aumento de la celularidad de la médula ósea, que a medida que avanza la enfermedad puede volverse hipoplásica.
Diagnóstico:
El diagnóstico se establece sobre la base de signos de hemólisis intravascular (anemia, reticulocitosis leve, hemosiderina en la orina). Aclarar el diagnóstico mediante estudios especiales (prueba de sacarosa positiva, prueba de Hem, prueba de Coombs negativa).
A diferencia de la PNH, no tiene leucopenia ni trombocitopenia, por lo general buen efecto dar prednisona. El cuadro de la médula ósea permite distinguir la HPN de la anemia aplásica: con aplasia, el trepanat se caracteriza por un predominio de grasa, con hemólisis, por hiperplasia celular, sin embargo, en casos raros, la HPN puede desarrollar un cuadro de hipoplasia de la médula ósea, aunque la hemosiderina se encuentra constantemente en la orina y la reticulocitosis en la sangre.
Tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna:
El tratamiento en ausencia de anemia severa no se lleva a cabo. El síndrome anémico grave requiere transfusión de glóbulos rojos; los mejores resultados se obtienen por transfusión de eritrocitos lavados o envejecidos durante 7-10 días. Con hipoplasia de la hematopoyesis, están indicados los esteroides anabólicos: nerobol - 10-20 mg por día o retabolil - 50 mg por vía intramuscular durante 2-3 semanas.
Discusiones
PNH (hemoglobinuria paroxística nocturna) PNG
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La PNH es una enfermedad compleja caracterizada por signos y síntomas inespecíficos e impredecibles, que a menudo se superponen con los de otras enfermedades. Además, la PNH se manifiesta de manera diferente en cada paciente. Si tiene PNH, algunos o todos sus glóbulos rojos carecen de una importante proteína protectora. Sin esta proteína, los glóbulos rojos pueden ser destruidos por un componente del sistema inmunológico de su cuerpo llamado sistema del complemento. Incluso si no la siente, la hemólisis ocurre todo el tiempo, de manera invisible y puede poner en peligro la vida. Como en el caso de otros enfermedades crónicas como diabetes o hipertensión arterial, la falta de tratamiento de la PNH puede conducir a problemas de salud graves. Los síntomas típicos asociados con la PNH incluyen dolor abdominal, dificultad para tragar, anemia, dificultad para respirar y fatiga. Más complicaciones graves incluyen coágulos de sangre, insuficiencia renal y daño a órganos vitales.
Los pacientes con PNH pueden tener diversas manifestaciones de la enfermedad, que pueden empeorar de manera impredecible (por ejemplo, bajo la influencia del estrés) o mejorar de vez en cuando. Sin embargo, todos los pacientes con PNH tienen hemólisis crónica.
Los pacientes con PNH también pueden tener otras enfermedades que afectan la función de la médula ósea, como anemia aplásica o síndrome mielodisplásico. A diferencia de la PNH, que destruye los glóbulos rojos, estas condiciones pueden disminuir la producción de glóbulos, lo que complica aún más el curso de la PNH. Si le diagnostican PNH al mismo tiempo que anemia aplásica o síndrome mielodisplásico, analice con su médico todas las posibles opciones de tratamiento eficaces para sus enfermedades existentes.
En la PNH, los glóbulos rojos se ven privados de una proteína importante
2. Impacto del sistema del complemento
Sin esta proteína, parte de los glóbulos rojos pueden destruirse bajo la influencia del sistema del complemento, uno de los sistemas de defensa del organismo.
3. Destrucción (hemólisis) de eritrocitos en PNH
En la PNH, los eritrocitos se destruyen, como resultado de lo cual los productos de descomposición tóxicos ingresan al plasma circundante (componente líquido amarillo de la sangre).
La hemólisis es término médico, que significa "destrucción de glóbulos rojos". La intensidad de la hemólisis se estima mediante los resultados de la determinación de la actividad de LDH (lactato deshidrogenasa, una enzima contenida en los eritrocitos). La actividad elevada de LDH indica hemólisis excesiva. A gente sana la hemólisis leve es un proceso continuo natural. Sin embargo, los pacientes con PNH experimentan hemólisis excesiva debido a la ausencia de una proteína protectora en la superficie de algunos o todos los glóbulos rojos. Esta hemólisis excesiva se acompaña de la liberación de glóbulos rojos tóxicos en la sangre, lo que con el tiempo puede provocar la mayoría de los síntomas asociados con la PNH, así como daños en órganos importantes de su cuerpo. Si tiene PNH, la hemólisis ocurre todo el tiempo, ya sea que se sienta bien o tenga una exacerbación (paroxismo) de la enfermedad, como durante el estrés o una infección. La hemólisis excesiva y prolongada es la principal causa de graves problemas de salud en la HPN.
Cuando se destruyen las células sanguíneas, sus contenidos tóxicos ingresan al torrente sanguíneo y pueden acumularse allí, causando daños a la salud, que pueden aparecer inesperadamente y en cualquier momento. Estos trastornos pueden incluir insuficiencia renal y la formación de coágulos de sangre peligrosos que pueden provocar daños en órganos vitales como el hígado, el cerebro y los pulmones.
La hemólisis también afecta cómo se siente. Muchos pacientes con PNH informan que la imprevisibilidad del inicio y la gravedad de los síntomas afecta negativamente su calidad de vida. Los médicos consideran que reducir el nivel de hemólisis crónica es el objetivo más importante en el tratamiento de la PNH.
El fármaco es un anticuerpo que bloquea el componente C5 del sistema del complemento. La experiencia de aplicación ha demostrado un aumento de la supervivencia, una disminución de la hemólisis y la trombosis y un aumento de la calidad de vida.
La enfermedad más a menudo comienza gradualmente. Los pacientes se quejan de debilidad, malestar general, mareos. A veces hay una esclerótica subictérica. A menudo, las primeras son quejas de dolor de cabeza, dolor abdominal de diversa localización. La tendencia al aumento de la trombosis hace que el paciente consulte al médico. La hemoglobinuria rara vez es el primer síntoma de la enfermedad y en algunos pacientes la HPN puede estar completamente ausente. En algunos casos, aparece por primera vez en 2-3 años e incluso 10 años después del inicio de la enfermedad.
Uno de los signos característicos de la PNH son los episodios de dolor abdominal. Su localización puede ser muy diferente. Fuera del período de crisis, el dolor abdominal, por regla general, no se observa. A menudo se acompaña de vómitos. Lo más probable es que el dolor abdominal en pacientes con PNH se asocie con trombosis de los vasos mesentéricos.
Trombosis de vasos periféricos (más a menudo - venas de la parte superior y extremidades inferiores, con menos frecuencia - vasos renales) también síntoma característico Hemoglobinuria paroxística nocturna. La tromboflebitis se observa en el 12% de los pacientes con PNH. Las complicaciones trombóticas son las más causa común muerte por esta enfermedad.
En un examen objetivo del paciente, la palidez con un ligero tinte ictérico llama la atención con mayor frecuencia. A menudo hay hinchazón de la cara, a veces plenitud excesiva. Puede haber un ligero aumento en el bazo y el hígado, aunque esto no es característico de la HPN.
La hemoglobinuria paroxística nocturna se caracteriza por signos de hemólisis intravascular, el más importante de los cuales es un aumento de la hemoglobina plasmática libre. Este síntoma se observa periódicamente en casi todos los pacientes con PNH. Sin embargo, el grado de aumento de la hemoglobina plasmática libre varía y depende del período de la enfermedad durante el cual se realizó el estudio. Durante la crisis, esta cifra aumenta significativamente, también hay un aumento en la cantidad de metalbúmina plasmática.
El nivel de hemoglobina plasmática libre depende del grado de hemólisis en ese momento, el contenido de haptoglobina, el grado de filtración de hemoglobina en la orina y la tasa de destrucción del complejo hemoglobina-haptoglobina. En el caso de un pequeño grado de hemólisis, el nivel de hemoglobina plasmática libre será insuficiente para filtrarla a través del filtro renal. Por lo tanto, la hemoglobinuria no es un síntoma obligatorio de la enfermedad. Al pasar por los túbulos de las nefronas, la hemoglobina secretada se destruye parcialmente y se deposita en el epitelio de los túbulos. Esta es la razón de la excreción de hemosiderina en la orina.
La hemosiderina se excreta en la orina en la gran mayoría de los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna. A veces, la hemosiderinuria no aparece de inmediato. Este es un signo de la enfermedad importante, pero no específico para la PNH.
Indicadores de laboratorio de hemoglobinuria paroxística nocturna
El número de eritrocitos en pacientes con PNH disminuye según el nivel de disminución de la hemoglobina. El índice de color se mantiene cercano a la unidad durante un largo período. En los casos en que el paciente pierde una cantidad significativa de hierro en la orina en forma de hemosiderina y hemoglobina, el nivel de hierro disminuye gradualmente. Se observa un índice de color bajo en aproximadamente la mitad de los pacientes. Algunos de ellos tienen niveles elevados de hemoglobina P, especialmente durante una exacerbación.
En una proporción significativa de pacientes, el contenido de reticulocitos aumenta, pero es relativamente bajo (2-4%). El número de leucocitos en la PNH en la mayoría de los casos se reduce. En muchos pacientes, es de 1,5 a 3 G por 1 litro, pero a veces desciende a 0,7 a 0,8 G por 1 litro. La leucopenia generalmente se observa debido a una disminución en el número de granulocitos neutrófilos. A veces, el contenido de leucocitos en la PNH es normal o está aumentado, hasta 10-11 G por 1 litro.
La hemoglobinuria paroxística nocturna, también conocida como enfermedad de Strübing-Marchiafave, enfermedad de Marchiafava-Micheli, es una enfermedad rara, una patología progresiva de la sangre, en peligro la vida paciente. Es una de las variedades de anemia hemolítica adquirida, causada por violaciones de la estructura de las membranas de los eritrocitos. Las células defectuosas están sujetas a una descomposición prematura (hemólisis) que ocurre dentro de los vasos. La enfermedad es de naturaleza genética, pero no se considera hereditaria.
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Epidemiología
La frecuencia de aparición es de 2 casos por 1 millón de personas. La incidencia es de 1,3 casos por millón de personas durante el año. Se manifiesta predominantemente en personas mayores de edad, no se ha identificado la dependencia de la incidencia con el género y la raza. Hay casos aislados de la enfermedad en niños y adolescentes.
Importante: la edad promedio de detección de la enfermedad es de 35 años.
¿Qué es la hemoglobinuria paroxística nocturna?
Causas de la enfermedad
Se desconocen las causas y los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Se ha establecido que la patología es causada por una mutación del gen PIG-A ubicado en el brazo corto del cromosoma X. El factor mutagénico aún no ha sido identificado. En el 30% de los casos de hemoglobinuria paroxística nocturna, existe una conexión con otra enfermedad de la sangre: la anemia aplásica.
La formación, desarrollo y maduración de las células sanguíneas (hematopoyesis) tiene lugar en la médula ósea roja. Todas las células sanguíneas especializadas se forman a partir de las llamadas células madre, no especializadas, que han conservado la capacidad de dividirse. Formadas como resultado de sucesivas divisiones y transformaciones, las células sanguíneas maduras ingresan al torrente sanguíneo.
La mutación del gen PIG-A incluso en una sola célula conduce al desarrollo de PNH. El daño al gen también cambia la actividad de las células en los procesos de mantenimiento del volumen de la médula ósea, las células mutantes se multiplican más activamente que las normales. En el tejido hematopoyético, se forma bastante rápidamente una población de células que producen células sanguíneas defectuosas. En este caso, el clon mutante no pertenece a formaciones malignas y puede desaparecer espontáneamente. La sustitución más activa de células normales de la médula ósea por células mutantes se produce en los procesos de recuperación del tejido de la médula ósea tras lesiones importantes provocadas, en particular, por anemia aplásica.
Signos característicos de la hemoglobinuria paroxística nocturna
El daño al gen PIG-A conduce a una síntesis alterada de proteínas de señalización que protegen a las células del cuerpo de los efectos del sistema del complemento. El sistema del complemento está formado por proteínas plasmáticas específicas que proporcionan una protección inmunitaria general. Estas proteínas se unen a los glóbulos rojos dañados y los derriten, y la hemoglobina liberada se mezcla con el plasma sanguíneo.
Clasificación
En base a los datos disponibles sobre las causas y características cambios patológicos Hay varias formas de hemoglobinuria paroxística nocturna:
- Subclínica.
- Clásico.
- Asociado con trastornos de la hematopoyesis.
La forma subclínica de la enfermedad suele ir precedida de anemia aplásica. No hay manifestaciones clínicas de patología, sin embargo, la presencia de una pequeña cantidad de células sanguíneas defectuosas se detecta solo en estudios de laboratorio.
Clínica de hemoglobinuria paroxística nocturna
En una nota. Existe la opinión de que la PNH es una enfermedad más compleja, cuya primera etapa es la anemia aplásica.
La forma clásica procede con manifestaciones de síntomas típicos, en la sangre del paciente hay poblaciones de eritrocitos defectuosos, plaquetas y algunos tipos de leucocitos. Métodos de laboratorio los estudios confirman la destrucción intravascular de células alteradas patológicamente, no se detectan trastornos de la hematopoyesis.
Después de las enfermedades transmitidas, que llevan a la insuficiencia de la hematopoyesis, se desarrolla la tercera forma de la patología. Expresado cuadro clinico y la lisis intravascular de los eritrocitos se desarrolla en el contexto de las lesiones de la médula ósea.
Existe una clasificación alternativa, según la cual se distinguen:
- En realidad PNG, idiopático.
- Desarrollándose como síndrome concomitante en otras patologías.
- Se desarrolla como consecuencia de la hipoplasia de la médula ósea.
Clínica de hemoglobinuria paroxística nocturna. Parte 2
La gravedad del curso de la enfermedad en diferentes casos no siempre está relacionada con el número de eritrocitos defectuosos. Se describen tanto casos de curso subclínico con un contenido de células modificadas cercano al 90%, como casos extremadamente severos, con reemplazo del 10% de la población normal.
Desarrollo de la enfermedad
Por el momento, se sabe que en la sangre de pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna, pueden estar presentes en la sangre tres tipos de eritrocitos con diferente sensibilidad a la destrucción por el sistema del complemento. Además de las células normales, los eritrocitos circulan en el torrente sanguíneo, cuya sensibilidad es varias veces mayor de lo normal. En la sangre de pacientes diagnosticados con la enfermedad de Marchiafava-Micheli, se encontraron células cuya sensibilidad al complemento era de 3 a 5 veces mayor de lo normal.
¿A qué conduce la hemoglobinuria paroxística nocturna?
Los cambios patológicos también afectan a otras células sanguíneas, a saber, plaquetas y granulocitos. En el apogeo de la enfermedad, se detecta pancitopenia en los pacientes, un contenido insuficiente de células sanguíneas de diferentes tipos.
La gravedad de la manifestación de la enfermedad depende de la proporción entre las poblaciones de células sanguíneas sanas y defectuosas. El contenido máximo de eritrocitos hipersensibles a la hemólisis dependiente del complemento se alcanza dentro de los 2-3 años desde el momento de la mutación. En este momento aparecen los primeros síntomas típicos de la enfermedad.
La patología generalmente se desarrolla gradualmente, el inicio de una crisis aguda es raro. Las exacerbaciones se manifiestan en el contexto de la menstruación, estrés severo, agudo enfermedades virales, Intervención quirúrgica, tratamiento con ciertos medicamentos (en particular, que contienen hierro). A veces la enfermedad se exacerba por el uso de ciertos alimentos o sin motivo aparente.
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Hay evidencia de manifestaciones de la enfermedad de Marchiafava-Micheli debido a la exposición.
La disolución de células sanguíneas en diversos grados en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna establecida ocurre constantemente. Los períodos de flujo moderado se intercalan con crisis hemolíticas, destrucción masiva de glóbulos rojos, lo que conduce a un fuerte deterioro de la condición del paciente.
Fuera de la crisis, los pacientes están preocupados por las manifestaciones de hipoxia general moderada, como dificultad para respirar, arritmias, debilidad general y empeoramiento de la tolerancia. actividad física. Durante una crisis se manifiestan dolores abdominales, localizados principalmente en el ombligo, en la zona lumbar. La orina se vuelve negra, la parte más oscura es por la mañana. Las razones de este fenómeno aún no se han establecido definitivamente. Con PNH, se desarrolla una ligera pastosidad de la cara, se nota una coloración amarillenta de la piel y la esclerótica.
¡En una nota! Un síntoma típico de la enfermedad es la tinción de orina. Aproximadamente la mitad de los casos conocidos de la enfermedad no se manifiestan.
Cambio de color de la orina de normal a anormal en la hemoglobinuria paroxística nocturna
En los períodos entre crisis, los pacientes pueden experimentar:
- anemia;
- tendencia a la trombosis;
- agrandamiento del hígado;
- manifestaciones de distrofia miocárdica;
- tendencia a la inflamación de origen infeccioso.
Cuando se destruyen las células sanguíneas, se liberan sustancias que aumentan la coagulación, lo que provoca la trombosis. Quizás también se vea afectada la formación de coágulos de sangre en los vasos del hígado, los riñones, los vasos coronarios y cerebrales, lo que puede conducir a la muerte. La trombosis localizada en los vasos del hígado conduce a un aumento en el tamaño del órgano. Las violaciones del flujo sanguíneo intrahepático implican cambios distróficos telas Con el bloqueo del sistema de la vena porta o las venas del bazo, se desarrolla esplenomegalia. Los trastornos del metabolismo del nitrógeno se acompañan de disfunciones de los músculos lisos, algunos pacientes se quejan de dificultades para tragar, espasmos del esófago, la disfunción eréctil es posible en los hombres.
¡Importante! Las complicaciones trombóticas en la PNH afectan predominantemente a las venas, la trombosis arterial es rara.
Video - Hemoglobinuria paroxística nocturna
Mecanismos para el desarrollo de complicaciones de la HPN
La crisis hemolítica se manifiesta por los siguientes síntomas:
- dolor abdominal agudo causado por trombosis múltiple de pequeñas venas mesentéricas;
- aumento de la ictericia;
- dolor en la región lumbar;
- bajar la presión arterial;
- aumento de la temperatura corporal;
- tinción de orina de color negro o marrón oscuro.
En casos raros, se desarrolla un "riñón hemolítico", una forma transitoria específica de insuficiencia renal, acompañada de anuria aguda. Debido al deterioro de la función excretora, los compuestos orgánicos que contienen nitrógeno se acumulan en la sangre, que son los productos finales de la descomposición de las proteínas, y se desarrolla azotemia. Después de que el paciente emerge de la crisis, el contenido de elementos formados en la sangre se restaura gradualmente, la ictericia y las manifestaciones de anemia desaparecen parcialmente.
La variante más común del curso de la enfermedad es una crisis, intercalada con períodos de un estado satisfactorio estable. En algunos pacientes, los períodos entre crisis son muy cortos, insuficientes para restablecer la composición sanguínea. Estos pacientes desarrollan anemia persistente. También existe una variante del flujo con inicio agudo y crisis frecuentes. Con el tiempo, las crisis se vuelven menos frecuentes. En casos especialmente graves, es posible un desenlace fatal causado por insuficiencia renal aguda o trombosis de los vasos que alimentan el corazón o el cerebro.
¡Importante! No se revelaron regularidades diarias en el desarrollo de crisis hemolíticas.
En casos raros, la enfermedad también puede tener un curso largo y tranquilo, se describen casos aislados de recuperación.
Diagnósticos
Diagnóstico de laboratorio de la hemoglobinuria paroxística nocturna
Sobre el primeras etapas El diagnóstico de la enfermedad es difícil debido a la manifestación de síntomas inespecíficos dispersos. A veces se necesitan varios meses de observación para hacer un diagnóstico. El síntoma clásico, la tinción específica de la orina, aparece durante las crisis y no en todos los pacientes. Los motivos de sospecha de la enfermedad de Marchiafava-Micheli son:
- deficiencia de hierro de etiología desconocida;
- trombosis, dolores de cabeza, episodios de dolor en la parte inferior de la espalda y el abdomen sin razón aparente;
- anemia hemolítica de origen desconocido;
- fusión de las células sanguíneas, acompañada de pancitopenia;
- complicaciones hemolíticas asociadas a la transfusión de sangre fresca de donante.
En el proceso de diagnóstico, es importante establecer el hecho de la degradación intravascular crónica de eritrocitos e identificar signos serológicos específicos de PNH.
En el complejo de estudios con sospecha de hemoglobinuria paroxística nocturna, además de análisis generales la orina y la sangre se llevan a cabo:
- determinación del contenido de hemoglobina y haptoglobina en la sangre;
- inmunofenotipado por citometría de flujo para identificar poblaciones de células defectuosas;
- pruebas serológicas, en particular, la prueba de Coombs.
Pruebas diagnósticas para la hemoglobinuria paroxística nocturna
Requerido diagnóstico diferencial con hemoglobinuria y anemia de una etiología diferente, en particular, se debe excluir la anemia hemolítica autoinmune. Síntomas comunes son anemia, ictericia, aumento de bilirrubina en la sangre. No se observa agrandamiento del hígado o/y del bazo en todos los pacientes
La hemoglobinuria paroxística nocturna es una patología adquirida grave del grupo de las anemias hemolíticas. La enfermedad de Markiafava-Mikeli o enfermedad de Strübing-Marchiafawa, otros nombres para esta patología, provoca la destrucción de los glóbulos rojos. La enfermedad es muy rara, para 500 mil de la población, 1 persona puede encontrarse con esta patología.
Para no preocuparse por el desarrollo de posibles complicaciones y consecuencias de la patología, debe saber cuál es el diagnóstico de la hemoglobinuria paroxística nocturna, los síntomas y el tratamiento de la patología.
Causas de la hemoglobinuria
Como se mencionó anteriormente, la hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad muy rara, además, la patología se encuentra con mayor frecuencia en personas de 20 a 40 años. La práctica médica también conoce casos de desarrollo de la enfermedad en la vejez o en niños, pero representan un porcentaje insignificante.
Se considera que la causa de la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una reacción mutacional del gen de células madre (PIG-A), que es un componente del cromosoma X en la médula ósea, en respuesta a la exposición a factores de influencia indefinidos. Algunas fuentes afirman que se desconocen las causas que hacen que el gen mute.
Otros argumentan que la hemoglobinuria puede desarrollarse en el contexto de enfermedades infecciosas, neumonía, lesiones, intoxicación, hipotermia y quemaduras, e incluso sobreesfuerzo físico severo.
Pero aún no se ha establecido una opinión unánime sobre la etiología de la patología.
Se reveló una clara conexión entre el desarrollo del diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna como síntoma de patologías concomitantes. Los estudios médicos han demostrado que la PNH se desarrolla como consecuencia de la anemia aplásica y otras patologías del sistema vascular en el 30% de los casos.
Un argumento bien conocido es que incluso una sola célula mutada puede conducir al desarrollo de una forma grave de la condición patológica. Durante la formación de glóbulos rojos, que se realiza en la médula ósea, las células madre se dividen, maduran y se liberan al torrente sanguíneo. Un gen modificado se divide en un par, y estos en un par, etc. Es decir, una célula se reproduce a sí misma, llenando gradualmente la sangre con glóbulos rojos dañados.
La esencia del daño de los eritrocitos radica en una membrana proteica incompleta o faltante que sirve para proteger a las células del sistema inmunitario. Al menor defecto en la célula, la inmunidad del cuerpo la destruye, como resultado de lo cual se desarrolla tal diagnóstico como hemólisis: destrucción intravascular de glóbulos rojos, que se caracteriza por la liberación de hemoglobina pura en la sangre.
El mismo proceso ocurre en la anemia hemolítica crónica, por lo que la hemoglobinuria paroxística nocturna es su análogo o, como suelen decir los médicos, su forma aguda adquirida. La principal y única diferencia entre estas patologías es el principio de su desarrollo.
La anemia hemolítica es una patología congénita, la hemoglobinuria es adquirida. La deficiencia de los eritrocitos también puede extenderse a otros elementos sólidos del fluido vascular: leucocitos y plaquetas.
Síntomas de la hemoglobinuria nocturna
Los síntomas de la enfermedad de Markjafava-Micheli dependen de la clasificación causal de la patología. Como se descubrió, la enfermedad puede ser independiente, según esto, se distingue la forma idiopática de PNH. Debido al desarrollo de la patología en el contexto de la anemia aplásica, la hemoglobinuria paroxística nocturna toma la forma de un síndrome. La más rara es la forma idiomática de PNH, que ocurre en el contexto de hipoplasia hematopoyética.
Es imposible distinguir síntomas distintos para cualquiera de las formas de la enfermedad, ya que es muy variable. El curso de la enfermedad puede ser aparentemente asintomático, en cuyo caso la patología solo puede detectarse con un diagnóstico de laboratorio. Otros pacientes tienen un síndrome anémico severo.
En general, es posible determinar una pequeña generalización de todas las posibles manifestaciones de la hemoglobina nocturna, destacando así el cuadro sintomático principal.
- El proceso de hemólisis (destrucción de glóbulos rojos y hemoglobina) ocurre principalmente por la noche (hemoglobinuria nocturna), por lo tanto, al orinar por la mañana, el color de la orina adquirirá un tinte marrón oscuro. Durante el día y la noche, no se observa tal señal.
- Debido a la disminución cuantitativa en la sangre de los eritrocitos, se observa un síndrome anémico. Sus manifestaciones están directamente relacionadas con la falta de oxígeno de órganos y tejidos. Por lo tanto, el paciente puede experimentar dolores de cabeza, mareos, puntos negros parpadeantes delante de los ojos, debilidad general, fatiga, angina de pecho y taquicardia.
- En caso de enfermedades infecciosas concomitantes, sangrado, esfuerzo físico, etc., puede desarrollarse una crisis hemolítica, que se manifiesta por un aumento brusco en la cantidad de hemoglobina en el líquido vascular, así como malestar general severo, fiebre, dolor de huesos, puede aparecer coloración amarillenta de la piel y esplenomegalia moderada (agrandamiento del bazo).
- La hemoglobinuria se acompaña de una violación de la concentración de óxido nítrico en el plasma que, tanto en el contexto de las crisis como en la patología grave, causa disfunción eréctil en los hombres.
- Debido al defecto resultante en las plaquetas (células sanguíneas responsables de la coagulación de la sangre), puede producirse una trombosis, que se observa con mayor frecuencia en las venas. El mismo proceso puede provocar una sustancia que se libera durante la destrucción de las células sanguíneas sólidas. Provoca un aumento de la coagulabilidad del líquido vascular, del que depende la tendencia a la trombosis. Tales violaciones pueden conducir a la muerte.
Los síntomas más distintivos de la hemoglobinuria paroxística nocturna se pueden obtener con el diagnóstico de laboratorio. Los estudios mostrarán el nivel de hemoglobina en la sangre, el estado de las células, la presencia de trombopenia y leucopenia, el nivel de hierro y otros oligoelementos, etc. Se necesita mucho tiempo para diagnosticar la hemoglobinuria de forma completa y precisa, ya que esta enfermedad puede ocultarse cuidadosamente bajo la apariencia de otras patologías.
Por lo tanto, la forma más racional de detectar oportunamente la enfermedad de Markyafava-Mikeli será un examen preventivo regular.
Tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna
El período de detección de la hemoglobinuria paroxística nocturna determina los métodos terapéuticos necesarios y establece el pronóstico para el resultado de la patología, que en la mayoría de los casos es desfavorable. Esto se debe a la falta de una causa específica de desarrollo y la imposibilidad de eliminarla. Por lo tanto, no existe un tratamiento específico para la PNH.
Todas las medidas terapéuticas están dirigidas a eliminar las manifestaciones sintomáticas. La única forma efectiva de deshacerse por completo de las células mutadas es un trasplante de médula ósea roja (el lugar donde se forman las células sanguíneas).
Con el desarrollo de una crisis hemolítica, una forma aguda de hemólisis, al paciente se le prescriben múltiples transfusiones de glóbulos rojos. Puede haber 5 o más transfusiones de este tipo. El número de procedimientos y su frecuencia se determina mediante análisis repetidos y se lleva a cabo en la próxima reproducción de eritrocitos defectuosos.
En casos raros, se extirpa el bazo. Los signos que conducen a la esplenectomía son un fuerte aumento en el órgano y una manifestación del desarrollo de un ataque cardíaco.
El resto de medidas terapéuticas consisten en la toma de distintos fármacos del grupo que alivian el curso de la patología. Los principales medicamentos son preparaciones de grupos de hormonas esteroides, citostáticos, así como preparaciones de hierro y ácido fólico.
nerobol
La receta médica más común para combatir la manifestación sintomática de la hemoglobinuria paroxística nocturna es el fármaco Nerobol. Esta es una droga hormonal del grupo de esteroides anabólicos. La acción de la droga se dirige:
- para estimular la síntesis de proteínas en el cuerpo del paciente, que no es suficiente en la membrana defectuosa de los eritrocitos;
- tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo del nitrógeno;
- retrasa la extracción de potasio, azufre y fósforo, que son necesarios para la síntesis normal de proteínas;
- provoca una mayor fijación de calcio en los huesos.
Después de tomar este medicamento, el paciente siente un aumento del apetito, un aumento intensivo de la masa muscular, una aceleración de la calcificación ósea y un estado general mucho mejor del cuerpo.
El uso de la droga comienza con 10 g, aumentando gradualmente a 30 g, 1-2 dosis por día. Para los niños, la dosis del medicamento es de 1 tableta en días alternos, con una forma severa, diariamente. El curso de la terapia con Nerobol es de 2 a 3 meses.
Después del final del fármaco en muchos pacientes, hay un aumento de la hemólisis.
El uso de Nerobol se puede realizar estrictamente de acuerdo con la prescripción del médico tratante.
heparina
La heparina es un anticoagulante directo, un medio para inhibir la coagulación de la sangre. Con hemoglobinuria paroxística nocturna, se prescribe para prevenir la trombosis, que complica el curso de la enfermedad.
La dosificación y la frecuencia de administración están completamente individualizadas, según la complejidad de la patología y el riesgo de coágulos de sangre en los vasos.
Al final del curso de heparina, el médico prescribe anticoagulantes indirectos para mantener un nivel normal de coagulación.
Eculizumab es un fármaco que consiste en anticuerpos monocanal humanizados. El principio de acción de la droga es detener la hemólisis intravascular y resistir directamente el complemento sanguíneo. Como resultado, se detiene la destrucción natural de los glóbulos rojos defectuosos por parte del sistema inmunitario del cuerpo.
Esta droga es la droga más cara del mundo. Su mecanismo de acción y el desarrollo de posibles consecuencias de la aplicación no han sido suficientemente estudiados.
Preparados de hierro y ácido fólico
Con violaciones en el trabajo de la médula ósea roja, hay una deficiencia de hierro y ácido fólico, que son necesarios para la hematopoyesis normal. La terapia terapéutica de la PNH incluye tomar preparaciones de estos microelementos para compensar las pérdidas patológicas.
La dosis y el método para tomar el medicamento están determinados por el médico tratante. En la mayoría de los casos, se prescriben Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls, etc.. Estos medicamentos incluyen un complejo de microelementos necesarios para la creación normal de partículas sólidas de sangre en la médula ósea roja.
Soporte hepático
La terapia reforzada en la lucha contra la hemoglobinuria paroxística nocturna afecta fuertemente al hígado. En ausencia de una terapia de apoyo para el hígado, es posible que simplemente se niegue. Por lo tanto, es importante tomar medicamentos hepatoprotectores. Estos pueden ser tales drogas:
- Maksar;
- heptral;
- Karsil.
Además, hay una serie de productos que ayudan a restaurar las células del hígado. Estos incluyen calabaza, albaricoques secos, algas marinas, aceite de oliva, productos lácteos y más. Lo principal es no agravarlo con comida chatarra en momentos de debilidad del hígado.
Después de identificar la enfermedad, los médicos dan predicciones inexactas. Las estadísticas dicen que después de que se establece el diagnóstico, el paciente puede vivir con la terapia de mantenimiento durante unos 5 años.
Debido al origen desconocido de la enfermedad y las imprecisiones en las causas de su desarrollo, la hemoglobinuria paroxística nocturna no se puede prevenir.
conclusiones
La enfermedad de Markjafava-Micheli o hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad grave que, incluso en cuidados intensivos, es mortal. La única recuperación posible es el trasplante de médula ósea roja, en la que se forman las células sanguíneas. Además, la patología implica el desarrollo de enfermedades concomitantes, que no son menos peligrosas para la condición del paciente.
Por ello, los médicos declaran unánimemente que la mejor manera de prevenir cualquier patología es someterse periódicamente a un examen médico completo. Quizás, si la enfermedad se encuentra solo en la etapa de formación, se puede eliminar de forma permanente. Con enfermedades tan graves, el principal problema es el tiempo. Debes cuidarte a ti y a tu cuerpo.
En este grupo de pacientes no hay tendencia familiar a la anemia, ni anomalías congénitas asociadas, ni anomalías en el período neonatal. La anemia aplásica puede ocurrir a cualquier edad en niños y adultos, a veces puede estar asociada con una intoxicación o infección específica, pero muchas veces no existe tal conexión, y entonces la anemia se considera "idiopática".
Algunos fármacos, como la 6-mercaptopurina, el metotrexato, la ciclofosfamina y el busulfán, tienen una capacidad específica, predecible y dependiente de la dosis para deprimir la médula ósea. Si esta inhibición continúa, conducirá a la aplasia de la médula ósea, que generalmente desaparece rápidamente después de suspender el medicamento. Estos medicamentos dañan las células normales de la médula ósea a través del mismo mecanismo que cuando inhiben el crecimiento de las células leucémicas. Los principios bioquímicos de su acción se conocen bastante bien. Esta categoría también incluye el daño por radiación a la médula ósea.
Otros fármacos, como la quinacrina, el cloranfenicol, la fenilbutazona y los anticonvulsivos, utilizados en dosis terapéuticas normales, pueden provocar una aplasia profunda de la médula ósea en un número muy pequeño de personas, y esta aplasia no se puede predecir con antelación. A menudo es irreversible y aproximadamente la mitad de los pacientes mueren. Esta categoría también incluye la intoxicación con insecticidas como el DDT y algunos solventes orgánicos. A menudo no está claro si la anemia puede estar relacionada con un medicamento en particular. Condición necesaria para tal conexión es el uso de medicamentos en los últimos 6 meses. El más famoso y estudiado de ellos es el cloranfenicol. Este fármaco encabeza la lista de agentes etiológicos conocidos en el grupo de pacientes con anemia aplásica adquirida descrito por Scott et al., y en los mismos grupos de niños enfermos en Shahidi. Gurman observó en Sydney durante 8 años 16 casos en los que la enfermedad se asoció, como era de esperar, con la ingesta de cloranfenicol. Incidencia absoluta de anemia aplásica adquirida mortal en poblaciones sin exposición conocida a ningún fármaco peligroso y exposición conocida a varios fármacos, incluido el cloranfenicol.
El tratamiento con cloranfenicol aumenta 13 veces la probabilidad de desarrollar anemia aplásica, pero también está claro que este aumento es pequeño. Para otros medicamentos, el riesgo es aún menor. Sin embargo, el Comité Británico para la Seguridad de los Medicamentos recomienda el cloranfenicol sistémico para todas las enfermedades, excepto la fiebre tifoidea y la meningitis por Haemophilus influenzae, solo después de una cuidadosa investigación clínica y, por lo general, de laboratorio que indique que otro antibiótico no será suficiente. Nunca debe usarse sistémicamente para una infección banal.
El mecanismo de desarrollo de la anemia aplásica bajo la influencia del cloranfenicol no está claro. La aparición de anemia aplásica no está relacionada con la dosis y la duración del tratamiento, ni puede explicarse por una excreción insuficiente en individuos susceptibles. Puede demostrarse la supresión in vitro de la síntesis de ácidos nucleicos en células normales de la médula ósea, pero sólo a una concentración del fármaco que supere la utilizada in vivo. Se especula que pueden ingerirse pequeñas cantidades de cloranfenicol en la leche de vacas tratadas por mastitis, que estas pequeñas cantidades pueden sensibilizar la médula ósea a las dosis terapéuticas aplicadas posteriormente. También se ha sugerido que existe un sinergismo aún no descubierto con otras drogas que probablemente sean inofensivas cuando se usan solas. Al discutir la etiología de la aplasia letal pancitopénica causada por el cloranfenicol, se debe señalar que una proporción significativa de pacientes que reciben este fármaco tienen una supresión de la médula ósea completamente diferente, reversible y dependiente de la dosis. En 10 de 22 pacientes tratados con cloranfenicol, se encontraron múltiples vacuolas grandes en los eritroblastos tempranos de la médula ósea, lo que a menudo estuvo acompañado por una disminución en el número de eritrocitos y reticulocitos. Estos cambios desaparecen una semana después de suspender el medicamento. Aparentemente, su desarrollo se ve facilitado por dosis aumentadas, eliminación retardada del plasma y eritropoyesis acelerada. Las mismas vacuolas se pueden ver con una deficiencia de fenilalanina o riboflavina.
Con respecto a la etiología de otras aplasias inducidas por fármacos, siempre ha sido tentador suponer la acción de mecanismos inmunitarios, quizás del tipo fármaco-hapteno. Sin embargo, estos mecanismos nunca han sido demostrados. Sólo en una situación clínica, a saber, la enfermedad de injerto contra huésped en lactantes inmunológicamente incompetentes que recibieron transfusiones, se ha establecido el origen inmunológico de la anemia aplásica. El desarrollo de una reacción anafilactoide pronunciada después de una nueva exposición accidental al DDT en un paciente sensible también sugiere un mecanismo inmunológico. Newig propuso tres explicaciones para la aplasia inducida por fármacos: a) efectos directos y tóxicos sobre las células de la médula ósea, por ejemplo, después del contacto industrial crónico con benceno; b) alergia verdadera, cuyas manifestaciones ocurren rápidamente después del contacto con una pequeña dosis; c) contacto prolongado con dosis altas, es decir, "alergia a dosis altas". Esta es la forma más común. El autor explica esto principalmente por el daño a las membranas celulares. También puede sugerirse una predisposición genética, como lo indica un caso de discrasia sanguínea después del contacto con cloranfenicol en gemelos idénticos. Recientemente se han publicado en The Lancet artículos de revisión sobre anemia aplásica inducida por fármacos de Neuwig.
Problemas similares surgen en relación con la infección viral que precede al desarrollo de la anemia aplásica. Este fenómeno ha sido bien estudiado en la hepatitis infecciosa. La anemia aplásica en 5 pacientes de 4 a 19 años de edad se desarrolló de 1 a 7 semanas después del inicio de la hepatitis. Se han descrito varios casos similares, incluidos 3 casos de Schwartz et al. Estos autores señalaron que en la hepatitis infecciosa a menudo hay una disminución temporal en el número de granulocitos, plaquetas y hemoglobina y que los cambios progresivos que conducen a la aplasia de la médula ósea en un número muy pequeño de pacientes pueden representar una continuación de todo el proceso, probablemente dependiendo de la predisposición genética. Aquí puedes ver una analogía con la intoxicación por cloranfenicol. También se ha descrito pancitopenia con hipoplasia temporal de la médula ósea en asociación con una serie de infecciones causadas por virus de ARN, incluidos los microvirus de la rubéola y la influenza, los virus de la parainfluenza, los virus de las paperas y el sarampión. Dos experimentales infecciones virales en ratones, es decir, MVH-3 y la cepa de Trinidad de la encefalitis equina venezolana causan pancitopenia e hipoplasia de la médula ósea, y el virus puede aislarse de la médula ósea. Al igual que con otras causas de anemia aplásica, se sospecha un proceso autoinmune.
En aproximadamente la mitad de los casos de anemia aplásica adquirida, no se pueden detectar antecedentes de infección previa grave o exposición a agentes tóxicos. Wolf publicó un gran material, incluyendo 334 casos de pancitopenia adquirida, y en 191 casos, es decir, el 57,2%, la anemia fue reconocida como idiopática.
En el material de Gurman, el número relativo de pacientes con anemia idiopática fue menor, es decir, 28 de 104 que padecían aplasia adquirida. En 5 de 17 casos según el material de Shahidi y en 5 de 9 casos según el material de Desposito la anemia era idiopática. Aún no está claro si las enfermedades en estos casos son causadas por la infección con un virus no identificado. Al menos algunos de los casos idiopáticos parecen pertenecer a un grupo distinto que podría denominarse preleucemia o leucemia en fase aplásica.
Mehlhorn et al describen 6 niños a los que se les diagnosticó anemia aplásica entre las edades de 1 año 11 meses y 6 años sobre la base de pruebas sólidas e innegables, pero todos estos niños desarrollaron leucemia linfoblástica aguda entre 9 semanas y 20 meses después. Estos 6 pacientes tenían una característica común- más rápido de lo habitual efecto terapéutico en comparación con la anemia aplásica con la terapia inicial con corticosteroides. Lo mismo notó Gurman, y también observamos este efecto en un caso, en el que se desarrolló leucemia linfoblástica aguda después de 3 meses. Esta rápida respuesta de la pancitopenia al tratamiento con corticosteroides solos es muy diferente de la falta de respuesta habitual en otros casos de anemia aplásica. Cabe señalar que se ha descrito una transformación leucémica similar de la anemia aplásica inducida por benceno y cloranfenicol.
Síntomas de la anemia aplásica adquirida
La anemia aplásica adquirida se caracteriza por aproximadamente los mismos síntomas y signos objetivos que la forma constitucional, pero no hay pigmentación, baja estatura ni anomalías congénitas del esqueleto o órganos internos. El rango de edad en el que se presenta la enfermedad es más amplio, con la posible excepción de la aplasia por cloranfenicol, en la que el “pico” de máxima incidencia se sitúa entre el 3º y el 7º año. El 43 % de los pacientes con la forma adquirida de la enfermedad en el lobo grande: y el 67 % en el resumen grande de Gurman tenían antecedentes de contacto, a veces repetido, por lo general en los 6 meses anteriores, con fármacos o productos químicos que predisponen a la enfermedad aplásica. anemia.Newman y sus coautores describieron a 14 niños con pancitopenia idiopática y observaron que, además de los tres signos principales (anemia, fiebre y púrpura), existen importantes signos negativos, es decir, la ausencia de hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, úlceras orales e ictericia. Sin embargo, se puede observar púrpura de la mucosa oral y sangrado de las encías. En ocasiones puede haber adenopatías inflamatorias asociadas a sepsis local.
Si el niño tiene orina roja, entonces se debe suponer el desarrollo de hemoglobinuria paroxística nocturna.
Diagnóstico de laboratorio
El cuadro de la sangre periférica es aproximadamente el mismo que en la forma constitucional, pero la neutropenia es más profunda, acercándose a veces a la agranulocitosis. Además, hay una aplasia más pronunciada de la médula ósea, que consiste casi en su totalidad en áreas grasas desprovistas de células hemáticas. En el 5-90% de los precursores eritroides que todavía están presentes en la médula ósea, se observan cambios megaloblásticos y otros signos de "diseritropoyesis". En pacientes con supresión reversible de la médula ósea inducida por cloranfenicol relacionada con la dosis, se observa vacuolización de progenitores eritroides y mieloides en la médula ósea, similar a la observada en la deficiencia de fenilalanina. El nivel de hemoglobina fetal puede estar elevado en la misma medida que en las formas constitucionales, pero de forma menos permanente. Se pensó que niveles superiores a 400 µg% (o 5%) indicaban un mejor pronóstico en el caso de una enfermedad adquirida, pero los análisis de casos posteriores tratados en la misma institución no confirmaron estos hallazgos, posiblemente debido al uso de un método diferente.La aminaciduria, observada en aproximadamente la mitad de los pacientes con una forma constitucional, está ausente y no hay retraso en la edad ósea.
Más de la mitad de los pacientes adultos con esta enfermedad tienen linfopenia e hipogammaglobulinemia con niveles de IgG por debajo de lo normal.
Hemólisis asociada, incluida la hemoglobinuria paroxística nocturna. En algunos pacientes con anemia aplásica, se acorta la vida útil de los eritrocitos. Esto sugiere que el defecto en los eritrocitos a veces no es solo cuantitativo, sino también cualitativo. Al mismo tiempo, se puede observar un aumento del secuestro en el bazo. La reticulocitosis, que en este caso debería haber sido, generalmente se excluye debido a la aplasia de la médula ósea. En algunos casos, el contenido de haptoglobina se reduce. Una de las causas de hemólisis en esta enfermedad es una combinación inusual de hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH) y anemia aplásica. Este síndrome debe asumirse cuando un paciente con anemia aplásica tiene bilirrubina elevada o reticulocitosis espontánea. El diagnóstico se confirma mediante una prueba de hemólisis ácida sérica (SHA) para PNH, así como pruebas para hemosiderinuria. En algunos casos, la PNH solo puede detectarse examinando la población de eritrocitos más sensible, es decir, reticulocitos y eritrocitos jóvenes obtenidos pipeteando cuidadosamente la capa debajo del coágulo de leucocitos-plaquetas después de centrifugar 20-35 ml de sangre a 500 G.
Por lo general, en este síndrome, la PNH se detecta en el contexto de una anemia aplásica, a menudo después de que la eritropoyesis se haya recuperado hasta cierto punto. En varios casos, se observó la secuencia inversa, es decir, en el contexto de la PNH, se desarrolló una insuficiencia de la médula ósea grave o fatal. Lewis y Days evaluaron sistemáticamente a todos sus pacientes con anemia aplásica y encontraron que 7 de 46 (15 %) tenían criterios de laboratorio para PNH. Dos de ellos desarrollaron posteriormente un cuadro típico de HPN. Abordando este tema desde un punto de vista diferente, los autores encontraron que al menos 15 de 60 pacientes con PNH inicialmente tenían signos de aplasia. La PNH suele ser una enfermedad de hombres adultos. Sin embargo, la forma que ocurre con la aplasia parece ocurrir a una edad más temprana y puede afectar a los niños. Gardner observó a 11 de estos pacientes, incluidos los de 6 a 25 años, 2 pacientes tenían 7 y 9 años. Estos dos eran niños. Tenían anemia aplásica antes del diagnóstico de HPN duró 2 años y 5 años.
Una característica interesante de este síndrome combinado es que la anemia aplásica puede ser de tipo Fanconi, puede adquirirse tras el contacto con cloranfenicol, tranquilizantes, insecticidas, herbicidas y otras sustancias, y puede ser idiopática. Lewis y Days creen que el vínculo principal existe entre la aplasia de la médula ósea y la PNH, y no entre los factores etiológicos que causaron el daño de la médula ósea y la PNH. Ambos autores, al igual que Gardner y Bloom, sugieren que durante el período de aplasia se produce una mutación somática de las células madre de la médula ósea, lo que conduce a la aparición de un clon secundario de eritrocitos patológicos inherentes a la HPN, que comienzan a producirse durante la regeneración posterior de la médula ósea. Cabe añadir que aunque el defecto característico de la HPN se concentra en los eritrocitos, los granulocitos también se encuentran alterados. El método de "ventana de piel" muestra una disminución en su actividad fagocítica y actividad de fosfatasa alcalina. Por el contrario, en la anemia aplásica no complicada, la actividad de la fosfatasa alcalina en los granulocitos suele estar elevada.
Tratamiento
El tratamiento es en principio el mismo que para la anemia aplásica constitucional, pero se debe tener cuidado de detener todo contacto con el fármaco o agente tóxico, si se conoce. La reexposición puede causar una recaída fatal en pacientes que han experimentado un primer ataque de aplasia, e incluso puede provocar un shock anafiláctico fatal.Las medidas de apoyo también incluyen transfusiones de sangre mientras la anemia es lo suficientemente grave como para causar síntomas, generalmente a un nivel de hemoglobina de 4 a 6 g%. La masa de eritrocitos se usa no solo para el tratamiento de hemorragias obvias, y uno debe esforzarse por aumentar el nivel a 8-9 g%. Los niveles más altos de hemoglobina conducen a una inhibición más severa de la eritropoyesis. El sangrado trombocitopénico se trata con infusiones rápidas de plasma rico en plaquetas o concentrados de plaquetas (4 unidades/m2). Deben evitarse las inyecciones intramusculares. Todos los procedimientos requieren una asepsia estricta y un tratamiento vigoroso de las infecciones con antibióticos bactericidas. Dado que la neutropenia suele ser especialmente profunda en las formas adquiridas de anemia aplásica, durante la fase neutropénica se puede utilizar un régimen neutropénico especial: lavarse la boca con una solución de gibitan al 0,1 % 4 veces al día después de las comidas (elaborado a partir de un antiséptico puro sin detergentes). y colorantes); lubricación de las fosas nasales con ungüento de naseptina 3 veces al día; baño diario. Lubricación de las encías con gel dental gibitan al 1% 2 veces al día (en lugar de cepillarse los dientes). Cuando los pacientes están en el hospital, se necesita algún tipo de aislamiento con una barrera reversible para reducir el riesgo de infección con la microflora hospitalaria. La terapia profiláctica con antibióticos sistémicos debe ser absolutamente rechazada, ya que aumenta la susceptibilidad a infecciones fúngicas e infecciones resistentes a los antibióticos. La infección incipiente puede presentarse con una mayor tendencia a sangrar. Con la infección, no sólo disminuye el número de plaquetas, sino que aumenta la tendencia hemorrágica con un número dado de plaquetas.
Andrógenos. La terapia específica con andrógenos + corticosteroides se lleva a cabo de la misma manera que en las formas constitucionales, es decir, oximetalona por vía oral: 4-5 mg / kg por día + prednisolona 5 mg 2 veces al día en niños que pesan hasta 20 kg, 5 mg 3 una vez al día con un peso corporal de 20 a 40 kg y 4 veces al día con un peso corporal de más de 40 kg. La diferencia radica en que con las formas adquiridas de anemia el efecto se logra en un menor porcentaje de pacientes, la respuesta al tratamiento es más lenta, pero la remisión en los pacientes que pueden ser tratados continúa tras la retirada de andrógenos y corticoides. En la anemia de Fanconi, la insuficiencia de la médula ósea reaparece rápidamente después de la interrupción de este tratamiento. Incluso se señaló que esta circunstancia puede utilizarse en casos difíciles al diferenciar una forma adquirida de una constitucional.
Los primeros resultados del tratamiento con andrógenos y esteroides fueron muy impresionantes. De 17 niños con anemia aplásica adquirida (tóxica en 12, idiopática en 5), 10 tenían reticulocitosis persistente, que alcanzó un máximo de 5 a 15 % después de 1 a 7 meses de tratamiento combinado con andrógenos y corticosteroides. De estos niños, 9 sobrevivieron y, posteriormente, aumentó su contenido de hemoglobina. En 3 niños se observó reticulocitosis transitoria sin otras reacciones. La discrepancia entre el momento de aparición de la reticulocitosis y el aumento de la hemoglobina en estos pacientes se explica por la hemólisis. Además, los eritrocitos, que se forman en la etapa temprana de la regeneración de la médula ósea, son hipocrómicos en nivel normal hierro en suero y aumentado, el contenido de protoporfirina libre en eritrocitos, lo que indica un bloqueo celular en la síntesis de hemoglobina. Impulso máximo hemoglobina se observó 2-15 meses después del inicio del tratamiento con andrógenos. En el estudio de la dinámica de la médula ósea en la etapa inicial del tratamiento, se encontraron grupos de células reticulares que maduran y se convierten en focos eritroides en aquellos pacientes que luego desarrollan una respuesta al tratamiento. En todos los pacientes con aumento de la hemoglobina, también se observó un aumento en el número de células segmentadas a más de 1500 en 1 μl, sin embargo, la reacción plaquetaria fue menos pronunciada y llegaron solo a 25.000-90.000 en 1 μl. Por lo general, el número de neutrófilos segmentados aumentó más lentamente que el nivel de hemoglobina, el número de plaquetas aumentó aún más lentamente. La duración total del tratamiento con andrógenos en estos pacientes osciló entre 2 y 15 meses, después de suspender el tratamiento permanecieron en remisión indefinidamente. 2 pacientes que respondieron positivamente al tratamiento tenían aplasia idiopática, 8 tenían aplasia tóxica. Entre los pacientes que no respondieron, 3 tenían aplasia idiopática y 4 tenían una forma tóxica de aplasia. Los autores plantearon la hipótesis de que tratamiento a largo plazo altas dosis de corticosteroides pueden afectar la función de la médula ósea debido a un aumento en la cantidad de tejido adiposo en la médula ósea.
Resultados similares obtuvieron Desposito et al utilizando andrógenos + esteroides. En 5 de 9 niños con anemia aplásica adquirida se produjo una mejoría hematológica pronunciada, que resultó estable. 2 niños tenían una forma idiopática y 3 tenían una forma tóxica. (De los pacientes que no respondieron al tratamiento, 3 tenían anemia idiopática y 1 tóxica). Se observaron proporciones de tiempo similares. El número de plaquetas aumentó significativamente solo 9-17 meses después del inicio del tratamiento, e incluso entonces alcanzó solo 50 000 en un paciente y 100 000 en 1 μl en 2 pacientes, mientras que la hemoglobina y las células segmentadas eran normales. El tratamiento se detuvo después de 7-11 meses; en 4 de cada 5 pacientes, el nivel de hemoglobina disminuyó temporalmente durante 1 a 3 meses. Los pacientes fueron seguidos de 1 a 3 años. Durante este tiempo no tuvieron recaídas.
Según estas dos publicaciones, reacción positiva se observó en poco más de la mitad de los niños, y el tratamiento fue efectivo tanto en las formas idiopáticas como tóxicas de anemia aplásica. Entre los pacientes con formas tóxicas, la frecuencia de reacciones fue quizás algo mayor.
Hasta que apareció el último de estos artículos, la impresión era que sin tratamiento con andrógenos, los pacientes rara vez sobrevivían. El aumento de la supervivencia observado en los dos informes más recientes se atribuye al éxito de la terapia sintomática, incluidos los antibióticos y las transfusiones de plaquetas. En particular, el material de Hayne et al. arroja nueva luz sobre el curso natural de la enfermedad y parece llenar el vacío entre los pacientes tratados con andrógenos y los libres de andrógenos (en 30 de 33 pacientes, la etiología de la anemia fue tóxica en lugar de idiopática, lo que puede explicar el mejor pronóstico). Gurman, en una revisión de 104 niños enfermos con anemia aplásica adquirida de Boston y Sydney, indica que la supervivencia general fue del 34% con tratamiento combinado andrógenos y corticosteroides y 19% con corticosteroides solos o tratamiento de apoyo.
En informes más recientes, incluidos los resultados del mismo Boston Children's Hospital, los datos son menos satisfactorios. La mortalidad fue del 70-80% a pesar de los andrógenos, los corticosteroides y la atención de apoyo. La curva de supervivencia es bifásica. Muchos pacientes en periodo temprano mueren de infecciones y sangrado dentro de los primeros 6 meses. Actualmente, se cuestiona la eficacia de los andrógenos en pacientes con aplasia adquirida grave.
Signos pronósticos. Según el trabajo de Gurman, el pronóstico parece ser peor en la anemia aplásica después de infecciones, especialmente hepatitis infecciosa, o después de un tratamiento breve con cloranfenicol. El pronóstico es mejor en casos idiopáticos, así como en pacientes con anemia que puede explicarse tomando anticonvulsivos o cursos repetidos de cloranfenicol. Se ha sugerido que la médula ósea de un niño que desarrolla anemia aplásica después de un tratamiento breve suele estar más deprimida que la de un niño cuya pancitopenia es causada únicamente por ciclos repetidos de medicación. Se sabe que en niños con hipocelularidad severa de la médula ósea, un pronóstico particularmente severo está indicado por el número de linfocitos superior al 85% en la médula ósea, el número de neutrófilos inferior a 200 por 1 μl o plaquetas inferior a 20.000 por 1 l. Basándose en estos datos, Hamitt et al sugirieron que la aplasia grave tras hepatitis debería considerarse una indicación de trasplante precoz de médula ósea, dado que solo alrededor del 10% de los pacientes de este género sobreviven con terapia de mantenimiento + andrógenos y esteroides.
Transplante de médula osea . Debido al fracaso del tratamiento con andrógenos en las anemias aplásicas adquiridas graves, los investigadores han recurrido a las posibilidades de la perspectiva del trasplante de médula ósea. Después de infusiones intravenosas de médula ósea de gemelos idénticos, se produjo una rápida recuperación de la función de la médula ósea en 5 de cada 10 casos. Si no se dispone de donantes de gemelos idénticos, entonces un serio obstáculo es el posible rechazo del injerto o, si se arraiga, la enfermedad de injerto contra huésped. Sin embargo, entre los hermanos normales, existe una posibilidad entre 4 de que se encuentre un donante histocompatible, compatible con la tipificación HL-A y el cultivo linfocítico mixto para revelar los locus de histocompatibilidad restantes. Estas precauciones reducen el problema de la incompatibilidad del injerto, pero no lo resuelven por completo. Para reducir o eliminar la posibilidad de rechazo, se requiere una terapia inmunosupresora adicional, como altas dosis de ciclofosfamida antes del trasplante de médula ósea y un curso de metotrexato después del trasplante. Antes de intentar esta medida terapéutica, se deben realizar cuidados masivos de soporte, que incluyen enfermería en un ambiente estéril, transfusiones de leucocitos y plaquetas durante los críticos primeros días y la presencia de un equipo médico con amplia experiencia. Thomas y otros describen técnicas para recolectar, procesar e infundir médula ósea. 24 pacientes (incluidos 8 menores de 14 años) con anemia aplásica grave (14 casos de anemia idiopática, 4 casos de anemia después de hepatitis, 4 casos de anemia inducida por fármacos, 1 caso de HPN, 1 caso de anemia de Fanconi), que no no responde al tratamiento convencional, recibió trasplantes de hermanos idénticos en HL-A. En 21 pacientes se observó una rápida regeneración de la médula ósea que, en la mayoría de los casos, según se estableció mediante marcadores genéticos, se debió a las células del donante. En 4 pacientes se rechazó el injerto y fallecieron. Cuatro pacientes fallecieron por una enfermedad secundaria, 11 personas viven con trasplantes en funcionamiento. El período de observación fue de 141 días a 823 días. Diez pacientes volvieron a un estilo de vida activo normal. Estos resultados, obtenidos por un grupo de investigadores de Seattle, han animado a otros a utilizar este método. En la fig. 25 muestra el resultado del trasplante en el primer caso en el Reino Unido realizado por el equipo de trasplante de médula ósea del Royal Marsden Hospital. Es posible que este sea el tratamiento posterior de pacientes individuales con signos de mal pronóstico en la primera solicitud de ayuda.
Diferentes tipos de tratamiento. Los pacientes que no son susceptibles a otro tratamiento, con médula ósea celular, está indicada la esplenectomía. Sin embargo, el supuesto efecto de esta operación no se confirmó en el análisis de un gran grupo de casos, y dado que la esplenectomía es bastante peligrosa en estos pacientes con trombocitopenia, generalmente no se recomienda. Una posible excepción son los pacientes con un elemento de hemólisis y con secuestro detectado de eritrocitos en el bazo. Se ha demostrado que la esplenectomía aumenta la supervivencia de las plaquetas en pacientes con aplasia a los que ya no les ayuda la transfusión de plaquetas.
En la anemia aplásica, se ha sugerido la fitohemaglutinina intravenosa, pero los datos recopilados hasta el momento no respaldan la sugerencia de que este método sea útil. El tratamiento con hierro está contraindicado, al igual que el tratamiento con cobalto, que provoca náuseas, vómitos y agrandamiento. glándula tiroides. El ácido fólico y la vitamina B12 son ineficaces incluso en pacientes con cambios megaloblásticos.
Revista de mujeres www.
La hemoglobinuria paroxística nocturna, también conocida como enfermedad de Strübing-Marchiafave, enfermedad de Marchiafava-Micheli, es una enfermedad rara, una patología sanguínea progresiva que amenaza la vida del paciente. Es una de las variedades de anemia hemolítica adquirida, causada por violaciones de la estructura de las membranas de los eritrocitos. Las células defectuosas están sujetas a una descomposición prematura (hemólisis) que ocurre dentro de los vasos. La enfermedad es de naturaleza genética, pero no se considera hereditaria.
La frecuencia de aparición es de 2 casos por 1 millón de personas. La incidencia es de 1,3 casos por millón de personas durante el año. Se manifiesta predominantemente en personas de 25 a 45 años, no se ha identificado la dependencia de la incidencia con el género y la raza. Hay casos aislados de la enfermedad en niños y adolescentes.
Importante: la edad promedio de detección de la enfermedad es de 35 años.
Causas de la enfermedad
Se desconocen las causas y los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Se ha establecido que la patología es causada por una mutación del gen PIG-A ubicado en el brazo corto del cromosoma X. El factor mutagénico aún no ha sido identificado. En el 30% de los casos de hemoglobinuria paroxística nocturna, existe una conexión con otra enfermedad de la sangre: la anemia aplásica.
La formación, desarrollo y maduración de las células sanguíneas (hematopoyesis) tiene lugar en la médula ósea roja. Todas las células sanguíneas especializadas se forman a partir de las llamadas células madre, no especializadas, que han conservado la capacidad de dividirse. Formadas como resultado de sucesivas divisiones y transformaciones, las células sanguíneas maduras ingresan al torrente sanguíneo.
La mutación del gen PIG-A incluso en una sola célula conduce al desarrollo de PNH. El daño al gen también cambia la actividad de las células en los procesos de mantenimiento del volumen de la médula ósea, las células mutantes se multiplican más activamente que las normales. En el tejido hematopoyético, se forma bastante rápidamente una población de células que producen células sanguíneas defectuosas. Al mismo tiempo, el clon mutante no pertenece a formaciones malignas y puede desaparecer espontáneamente. La sustitución más activa de células normales de la médula ósea por células mutantes se produce en los procesos de recuperación del tejido de la médula ósea tras lesiones importantes provocadas, en particular, por anemia aplásica.
El daño al gen PIG-A conduce a una síntesis alterada de proteínas de señalización que protegen a las células del cuerpo de los efectos del sistema del complemento. El sistema del complemento está formado por proteínas plasmáticas específicas que proporcionan una protección inmunitaria general. Estas proteínas se unen a los glóbulos rojos dañados y los derriten, y la hemoglobina liberada se mezcla con el plasma sanguíneo.
Clasificación
Según los datos disponibles sobre las causas y características de los cambios patológicos, se distinguen varias formas de hemoglobinuria paroxística nocturna:
- Subclínica.
- Clásico.
- Asociado con trastornos de la hematopoyesis.
La forma subclínica de la enfermedad suele ir precedida de anemia aplásica. No hay manifestaciones clínicas de patología, sin embargo, la presencia de una pequeña cantidad de células sanguíneas defectuosas se detecta solo en estudios de laboratorio.
En una nota. Existe la opinión de que la PNH es una enfermedad más compleja, cuya primera etapa es la anemia aplásica.
La forma clásica procede con manifestaciones de síntomas típicos, en la sangre del paciente hay poblaciones de eritrocitos defectuosos, plaquetas y algunos tipos de leucocitos. Los métodos de investigación de laboratorio confirman la destrucción intravascular de células alteradas patológicamente, no se detectan trastornos de la hematopoyesis.
Después de las enfermedades transmitidas, que llevan a la insuficiencia de la hematopoyesis, se desarrolla la tercera forma de la patología. Se desarrolla un cuadro clínico pronunciado y lisis intravascular de eritrocitos en el contexto de lesiones de la médula ósea.
Existe una clasificación alternativa, según la cual se distinguen:
- En realidad PNG, idiopático.
- Desarrollándose como síndrome concomitante en otras patologías.
- Se desarrolla como consecuencia de la hipoplasia de la médula ósea.
La gravedad del curso de la enfermedad en diferentes casos no siempre está relacionada con el número de eritrocitos defectuosos. Se describen tanto casos de curso subclínico con un contenido de células modificadas cercano al 90%, como casos extremadamente severos, con reemplazo del 10% de la población normal.
Desarrollo de la enfermedad
Por el momento, se sabe que en la sangre de pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna, pueden estar presentes en la sangre tres tipos de eritrocitos con diferente sensibilidad a la destrucción por el sistema del complemento. Además de las células normales, los eritrocitos circulan en el torrente sanguíneo, cuya sensibilidad es varias veces mayor de lo normal. En la sangre de pacientes diagnosticados con la enfermedad de Marchiafava-Micheli, se encontraron células cuya sensibilidad al complemento era 3-5 y 15-25 veces superior a la normal.
Los cambios patológicos también afectan a otras células sanguíneas, a saber, plaquetas y granulocitos. En el apogeo de la enfermedad, se detecta pancitopenia en los pacientes, un contenido insuficiente de células sanguíneas de diferentes tipos.
La gravedad de la manifestación de la enfermedad depende de la proporción entre las poblaciones de células sanguíneas sanas y defectuosas. El contenido máximo de eritrocitos hipersensibles a la hemólisis dependiente del complemento se alcanza dentro de los 2-3 años desde el momento de la mutación. En este momento aparecen los primeros síntomas típicos de la enfermedad.
La patología generalmente se desarrolla gradualmente, el inicio de una crisis aguda es raro. Las exacerbaciones se manifiestan en el contexto de la menstruación, el estrés severo, las enfermedades virales agudas, la intervención quirúrgica, el tratamiento con ciertos medicamentos (en particular, los que contienen hierro). A veces la enfermedad se exacerba por el uso de ciertos alimentos o sin motivo aparente.
Hay evidencia de manifestaciones de la enfermedad de Marchiafava-Micheli debido a la exposición.
La disolución de células sanguíneas en diversos grados en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna establecida ocurre constantemente. Los períodos de flujo moderado se intercalan con crisis hemolíticas, destrucción masiva de glóbulos rojos, lo que conduce a un fuerte deterioro de la condición del paciente.
Fuera de la crisis, los pacientes están preocupados por las manifestaciones de hipoxia general moderada, como dificultad para respirar, ataques de arritmia, debilidad general y empeoramiento de la tolerancia al ejercicio. Durante una crisis se manifiestan dolores abdominales, localizados principalmente en el ombligo, en la zona lumbar. La orina se vuelve negra, la parte más oscura es por la mañana. Las razones de este fenómeno aún no se han establecido definitivamente. Con PNH, se desarrolla una ligera pastosidad de la cara, se nota una coloración amarillenta de la piel y la esclerótica.
¡En una nota! Un síntoma típico de la enfermedad es la tinción de orina. Aproximadamente la mitad de los casos conocidos de la enfermedad no se manifiestan.
En los períodos entre crisis, los pacientes pueden experimentar:
- anemia;
- tendencia a la trombosis;
- agrandamiento del hígado;
- manifestaciones de distrofia miocárdica;
- tendencia a la inflamación de origen infeccioso.
Cuando se destruyen las células sanguíneas, se liberan sustancias que aumentan la coagulación, lo que provoca la trombosis. Quizás también se vea afectada la formación de coágulos de sangre en los vasos del hígado, los riñones, los vasos coronarios y cerebrales, lo que puede conducir a la muerte. La trombosis localizada en los vasos del hígado conduce a un aumento en el tamaño del órgano. Las violaciones del flujo sanguíneo intrahepático implican cambios tisulares distróficos. Con el bloqueo del sistema de la vena porta o las venas del bazo, se desarrolla esplenomegalia. Los trastornos del metabolismo del nitrógeno se acompañan de disfunciones de los músculos lisos, algunos pacientes se quejan de dificultades para tragar, espasmos del esófago, la disfunción eréctil es posible en los hombres.
¡Importante! Las complicaciones trombóticas en la PNH afectan predominantemente a las venas, la trombosis arterial es rara.
Video - Hemoglobinuria paroxística nocturna
Mecanismos para el desarrollo de complicaciones de la HPN
La crisis hemolítica se manifiesta por los siguientes síntomas:
- dolor abdominal agudo causado por trombosis múltiple de pequeñas venas mesentéricas;
- aumento de la ictericia;
- dolor en la región lumbar;
- bajar la presión arterial;
- aumento de la temperatura corporal;
- tinción de orina de color negro o marrón oscuro.
En casos raros, se desarrolla un "riñón hemolítico", una forma transitoria específica de insuficiencia renal, acompañada de anuria aguda. Debido al deterioro de la función excretora, los compuestos orgánicos que contienen nitrógeno se acumulan en la sangre, que son los productos finales de la descomposición de las proteínas, y se desarrolla azotemia. Después de que el paciente emerge de la crisis, el contenido de elementos formados en la sangre se restaura gradualmente, la ictericia y las manifestaciones de anemia desaparecen parcialmente.
La variante más común del curso de la enfermedad es una crisis, intercalada con períodos de un estado satisfactorio estable. En algunos pacientes, los períodos entre crisis son muy cortos, insuficientes para restablecer la composición sanguínea. Estos pacientes desarrollan anemia persistente. También existe una variante del flujo con inicio agudo y crisis frecuentes. Con el tiempo, las crisis se vuelven menos frecuentes. En casos especialmente graves, es posible un desenlace fatal causado por insuficiencia renal aguda o trombosis de los vasos que alimentan el corazón o el cerebro.
¡Importante! No se revelaron regularidades diarias en el desarrollo de crisis hemolíticas.
En casos raros, la enfermedad también puede tener un curso largo y tranquilo, se describen casos aislados de recuperación.
Diagnósticos
En las primeras etapas de la enfermedad, el diagnóstico es difícil debido a la manifestación de síntomas inespecíficos dispares. A veces se necesitan varios meses de observación para hacer un diagnóstico. El síntoma clásico, la tinción específica de la orina, aparece durante las crisis y no en todos los pacientes. Los motivos de sospecha de la enfermedad de Marchiafava-Micheli son:
- deficiencia de hierro de etiología desconocida;
- trombosis, dolores de cabeza, episodios de dolor en la parte inferior de la espalda y el abdomen sin razón aparente;
- anemia hemolítica de origen desconocido;
- fusión de las células sanguíneas, acompañada de pancitopenia;
- complicaciones hemolíticas asociadas a la transfusión de sangre fresca de donante.
En el proceso de diagnóstico, es importante establecer el hecho de la degradación intravascular crónica de eritrocitos e identificar signos serológicos específicos de PNH.
En el complejo de estudios, si se sospecha hemoglobinuria paroxística nocturna, además de los análisis generales de orina y sangre, se realizan los siguientes:
- determinación del contenido de hemoglobina y haptoglobina en la sangre;
- inmunofenotipado por citometría de flujo para identificar poblaciones de células defectuosas;
- pruebas serológicas, en particular, la prueba de Coombs.
Es necesario el diagnóstico diferencial con hemoglobinuria y anemia de diferente etiología, en particular, debe excluirse la anemia hemolítica autoinmune. Los síntomas comunes son anemia, ictericia, aumento de bilirrubina en la sangre. No se observa agrandamiento del hígado o/y del bazo en todos los pacientes
señales hemolítico autoinmune
anemiaPNG prueba de Coombs + - Mayor contenido de libre
hemoglobina en plasma sanguineo- + Prueba de Hartmann (sacarosa) - + Prueba de jamón (ácido) - + Hemosiderina en orina - + Trombosis ± + hepatomegalia ± ± esplenomegalia ± ± Los resultados de la prueba de Hartman y Hem son específicos para la PNH y son las características diagnósticas más importantes.
Tratamiento
El alivio de la crisis hemolítica se lleva a cabo mediante transfusiones repetidas de masa de eritrocitos, descongelados o previamente lavados muchas veces. Se cree que se necesitan al menos 5 transfusiones para lograr un resultado estable, sin embargo, la cantidad de transfusiones puede diferir del promedio y está determinada por la gravedad de la condición del paciente.
¡Atención! Es imposible transfundir sangre sin preparación preliminar en tales pacientes. La transfusión de sangre de donantes exacerba el curso de la crisis.
Para la eliminación sintomática de la hemólisis, a los pacientes se les puede recetar nerobol, pero después de suspender el medicamento, es posible que haya recaídas.
Además, se prescriben ácido fólico, hierro, hepatoprotectores. Con el desarrollo de trombosis, se usan anticoagulantes de acción directa y heparina.
En casos extremadamente raros, al paciente se le muestra esplenectomía, extirpación del bazo.
Todas estas medidas son de apoyo, alivian el estado del paciente, pero no eliminan la población de células mutantes.
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