Realizarea de șabloane chirurgicale pentru implantare articol științific. Implantare dentara dupa sabloane de navigare

Implantarea dentara este o procedura precisa care nu tolereaza calcule aproximative. La instalarea implanturilor, o abatere de la poziția dorită chiar și cu 1-2 milimetri poate afecta negativ eficacitatea tratamentului, iar munca chirurgului „prin ochi” poate duce la complicații pentru pacient. tehnologie inovatoare implantarea conform unui șablon 3D vă permite să instalați implanturi și apoi o proteză cu precizie de bijuterii. Medicul ortoped al clinicii StomArtStudio Leonardo Vasiliev Leonid Alekseevich vorbește despre caracteristicile creării și utilizării unui șablon 3D.

Cum funcționează implantarea tradițională fără un șablon 3D?

Pe parcursul operatie chirurgicala medicul taie gingia, rabateaza lamboul inapoi, obtinand acces la osul maxilarului. Apoi, folosind un instrument special, face o adâncitură în ea și instalează cu grijă o rădăcină artificială a dintelui - un implant, după care sutează rana. Această abordare este prea traumatizantă și implică o perioadă destul de lungă de vindecare a rănilor.

Medicul stabilește locurile pentru plasarea implantului pe baza unei radiografii panoramice (ortopantomogramă), a modelelor digitale ale maxilarelor și a datelor de tomografie computerizată. În același timp, planificarea și desfășurarea operației depind în mare măsură de profesionalismul și experiența chirurgului. A evita posibile eroriîn timpul implantării, reduce traumatismul acestuia și reduce timpul de procedură, oamenii de știință și stomatologii au dezvoltat o tehnologie pentru instalarea implanturilor folosind un șablon 3D.

Ce este un șablon 3D?

Acesta este un model individual al maxilarului pacientului, creat din materiale biocompatibile. Pe ea, ținând cont de unghiul de înclinare, sunt marcate locurile exacte pentru instalarea implanturilor. Implantarea are loc strict conform acestui șablon. Înainte de fabricarea sa, pacientului i se administrează tomografie computerizata, apoi medicul face ghips de maxilar.

După întocmirea unui program de tratament (alegerea unui model de implanturi, numărul acestora etc.) și convenirea acestuia cu pacientul, începe etapa de modelare. Cu ajutorul unui program de calculator, chirurgul alege locurile optime pentru amplasarea implanturilor, ținând cont de volumul osului maxilar, de localizarea nervilor, a vaselor de sânge, sinusurile maxilare. Acest lucru evită deteriorarea și rănirea în timpul implantării ulterioare. Medicul determină dimensiunea implanturilor, adâncimea de instalare, unghiul la care ar trebui să fie amplasate în os. Lucrul la șablon durează doar câteva zile. Rezultatul său este modelul în sine, creat pe o imprimantă 3D dintr-un material biocompatibil. Șablonul este sterilizat înainte de implantare.

Implantarea 3D este indicata in cazurile in care pacientul trebuie sa fixeze trei sau mai multe implanturi intr-o singura vizita. De asemenea, recomandăm această tehnologie atunci când plasați unul sau mai multe implanturi cu încărcare imediată, cum ar fi dinții anteriori. Șablonul 3D ajută și la efectuarea implantării la pacienții cu atrofie osoasă.

Cum se realizează implantarea 3D?

Chirurgul fixează șablonul cavitatea bucală pacient și se potrivește precis implanturilor. Operația cu lambou nu este necesară: medicul face doar mici puncții în gingie, al căror diametru corespunde mărimii implanturilor. Astfel, traumatismul operației este minimizat, gingia nu trebuie suturată și nu există riscul de inflamație cu o bună igienă orală. Implantarea se efectuează sub Anestezie locala. Este nevoie de 10 minute pentru a instala un implant. Eroarea posibilă nu depășește 20 de microni.

Caz clinic StomArtStudio Leonardo, doctor Vasiliev Leonid Alekseevici

Implantologia modernă se străduiește să se asigure că operațiunile de plasare a implantului au loc folosind un șablon chirurgical realizat conform unui proiect individual pentru pacient.

Există două tipuri de șabloane de ghid de implant:

1. ghid chirurgical are bucse de diametru mic pentru foraj pilot;
2. Șablonul de implant are bucșe de diametru mare, prin care puteți nu doar să găuriți, ci și să instalați implanturi fără a îndepărta șablonul.

Medicul alege varianta șablon în funcție de situația clinică din programul Implant-Asistent.

Implant-Ghid de fabricație

Un model 3D Implant-Guide (șablon chirurgical sau de implant) este creat în modulul software Implant-Assistant. Principala comoditate este că toate informațiile, de la examinarea tomografiei computerizate procesate până la crearea unui șablon, sunt conținute într-un singur format. Din fisierul Implant-Asistent model de calculator Implant-Guide merge la modulul Implant-Guide și apoi la imprimanta 3D.

Centrul nostru folosește imprimante de la Objet, un lider mondial și expert în prototipare. Șablonul este realizat în câteva ore prin aplicarea strat cu strat de materiale fotopolimer pe platformă. Fiecare strat este foarte subțire (16 microni), întărit cu lumină UV.

Apoi, bucșele de titan sunt presate în șablon, care conțin informații calculate la o sutime de milimetru despre direcția burghiilor și adâncimea de găurire. De asemenea, este posibilă fabricarea unui șablon cu bucșe pentru fixarea șuruburilor, care asigură fixarea sa rigidă la falcă. Implant-Guide poate fi folosit aproape imediat după producție.

Avantajul esential al Implant-Guide este ca este asamblat intr-un singur loc, foarte rapid, absolut precis si nu necesita un laborator specializat.

Video cu operațiuni folosind șabloane.

Imaginați-vă un apărător de gură pe care sportivii îl poartă peste dinți pentru a preveni rănirea. Șablonul pentru implantarea dinților arată ca acesta. Acesta este un fel de șablon realizat folosind amprente de la maxilar, care este necesar pentru a planifica cu atenție locația viitoarelor rădăcini și coroane artificiale. În acele locuri în care pacientul este planificat să instaleze implanturi, există găuri pentru mâneci în șablon. Înainte de a începe lucrul, chirurgul implantor impune un șablon pe zona de operație, rezultând capacitatea de a acționa cu mare precizie la instalarea implantului în locul calculat de computer la un unghi dat și la o adâncime dată.

Utilizarea șabloanelor chirurgicale în implanturile dentare

Realizarea unui șablon chirurgical pentru implantarea dentară nu este întotdeauna necesară. Dacă vorbim despre absența unuia sau a doi dinți, și nu a celor din față, nu va fi nevoie specială de o astfel de tehnologie. Totuși, în cazul protezelor complexe, când este necesară instalarea mai multor implanturi, nu este ușor să faci fără șablon. Dacă dinții vecini nu servesc drept repere, este problematic să se determine locul optim pentru plasarea unui implant pe ochi.

Șabloanele chirurgicale sunt, de asemenea, folosite pentru implantare în sectiunea anterioara dentiție. În acest caz, estetica este extrem de importantă; modul în care va arăta zâmbetul pacientului depinde de acuratețea muncii chirurgului.

În cazul atrofiei osoase la un pacient, arta unui protezist ajută în unele cazuri la evitarea grefei osoase: folosind un șablon, implanturile pot fi instalate în locuri care pot rezista la sarcină. Șabloanele chirurgicale sunt, de asemenea, utilizate la instalarea implanturilor pentru proteză pe structurile grinzilor.

Indicatii de utilizare

• Absența a trei sau mai mulți dinți pe un rând de maxilare.
• Necesitatea înlocuirii dinților frontali cu implanturi.
• S-au identificat anomalii clinice în structura maxilarului, care implică necesitatea forajului la un unghi mare.
• Necesitatea unei soluții chirurgicale fără lambouri, minim invazive.
• Instalarea unei structuri de grinzi fixe sau detașabile condiționat.
• Imediat după punerea implantului, se va pune pe acesta o coroană temporară.
• Pacientul are atrofie osoasa, iar implanturile trebuie directionate catre procesele maxilarului care merg catre alte oase.

Realizarea șabloanelor pentru implantare

Șabloanele chirurgicale diferă între ele atât prin modul în care sunt realizate, cât și prin material. Deci, șabloanele acrilice în aspectul lor seamănă cu cele obișnuite proteză amovibilă cu baza gingivala si gauri pentru ace; sunt realizate în laborator cu ajutorul unui gips din maxilarul pacientului. Sabloane transparente, moi si in acelasi timp foarte rezistente din plastic polimer sunt realizate in formatoare de vid. Iar cele mai precise șabloane pentru implantare își datorează aspectul modelării digitale, sau mai degrabă unei forme precum tehnologia CAD/CAM.

Avantajele și dezavantajele șabloanelor chirurgicale

• Prognostic mai favorabil al operației: factorul uman este minimizat, precizia este maximă.
• Operația durează mai puțin: pozițiile în care trebuie instalate implanturile sunt deja calculate și marcate.
• Invazivitatea operației este redusă: atunci când folosește un șablon, chirurgul nu taie gingia, ci o străpunge imediat în locul indicat pe șablon.
• Prin urmare, vindecarea este mai rapidă. Riscul de inflamație și umflare după implantare este minimizat.

• Realizarea unui șablon pentru implantare necesită ceva timp; acest lucru poate fi deranjant pentru cei care doresc să se termine cât mai curând posibil. manipulări medicale si uita de ei. De obicei, un șablon este realizat în două până la trei zile.
• Dacă se decide că pacientul are nevoie de implantare ghidată, prețul care va trebui plătit pentru dinții noi poate crește. Adevărat, acest lucru nu se întâmplă întotdeauna: de exemplu, atunci când utilizați un șablon, vă permite să refuzați acumularea de țesut osos, acest lucru, dimpotrivă, reduce costul serviciilor de proteză.

Care este costul implantării ghidate?

Costul șablonului poate varia în funcție de material, tehnologia de fabricație și numărul de ghidaje. Deci, un șablon chirurgical acrilic, cu condiția ca se planifică să instaleze mai puțin de trei implanturi, poate costa de la 6.000 de ruble, iar un șablon realizat pe o imprimantă tridimensională folosind cele mai recente tehnologii informatice pentru instalarea a mai mult de trei implanturi va costa de la 30.000. ruble. La această sumă trebuie adăugată

Șabloane de navigație (chirurgicale). este o suprapunere cu cilindri de ghidare pentru poziționarea precisă a implanturilor în cavitatea bucală în conformitate cu poziția planificată pe computer pentru tomografie computerizată.

Avantaje:

• Implantare sigura in toate situatiile.
• Pregătirea condițiilor ideale pentru protezare.

• Traumă minimă, precizie ridicată.
• Reducerea numărului de complicații posibile.

Tipuri de șabloane de navigare

Bazat pe os. Acest tip de șablon se face cel mai bine conform MSCT, deoarece transmite cel mai bine relieful osului. De regulă, în timpul operațiunii cu astfel de șabloane, este necesară înclinarea unor suprafețe mari. țesut moale. Astfel de șabloane au fost realizate în zorii implantării navigației și sunt acum utilizate extrem de rar sau atunci când este necesar.

• Bazat pe dinți. Acest tip de șablon, ca și următorul, este cel mai comun astăzi. Un CBCT și o amprentă/model al maxilarului sunt deja necesare pentru a efectua această muncă cu precizie. În continuare, modelul este scanat în scanere de laborator și după aceea modelul tridimensional al maxilarului obținut din CT este combinat cu modelul tridimensional al modelului de ipsos scanat. În acest fel, obținem relieful exact al dinților pentru crearea șabloanelor.
• Pe baza mucoasei. Acest tip de șablon, precum și cu suport dentar, este, de asemenea, folosit frecvent, dar mai ales cu edentat complet sau cu puțini dinți rămași. Adevărat, în acest caz, apare o etapă suplimentară - crearea unui șablon radioopac, care permite, cu adentia completă, să se vadă relieful mucoasei la scanarea CT, locația prevăzută a viitorilor dinți și face posibilă planificarea corectă a unei operații viitoare. .

Timp de producție: 4 zile

Șablon de raze X

Imagistica

Planificarea implantului

Discuţie

• sterilitate șablon,

• reducerea timpului de operare,
• cost scăzut.

Astăzi, chirurgii și ortopedii au o gamă largă de sisteme și software diferite pentru planificarea implanturilor 3D, care permit utilizarea datelor obținute pentru producerea automată de șabloane chirurgicale. Modulul de planificare SICAT este o parte integrantă a software-ului de tomografie digitală a volumului Galileos de la Sirona. Spre deosebire de alte sisteme, SICAT se bazează pe șabloane de pre-imaging și este utilizat doar pentru inserarea frezei pilot. Cu acest modul, putem implementa un flux de lucru simplu, ușor de standardizat.

În prezent, diagnosticul tridimensional cu raze X este o componentă aproape obligatorie a tratamentului cu implant. Primul sistem (NewTom, Italia) de tomografie volumetrică digitală (DVT; denumire engleză: „conebeam computed tomography”, CBCT) a început să fie utilizat pentru diagnosticarea cu raze X dentare la sfârșitul anilor 90. De atunci, TVP, tot datorită expunerii mai mici la radiații a pacientului, a înlocuit treptat tomografia computerizată tradițională în toate domeniile stomatologiei. Diagnosticarea tridimensională și rezultatele sale vizuale în format DICOM au extins foarte mult posibilitățile de planificare. Cu toate acestea, apar anumite dificultăți atunci când combinați o imagine virtuală cu o situație clinică individuală. În implantologie, sunt folosite două metode pentru a rezolva această problemă.

Rezultatele diagnosticării 3D pot fi utilizate direct în timpul operațiunii folosind sistemele de navigație adecvate. Pentru a face acest lucru, spațiul de operare trebuie limitat de un sistem de puncte de referință. În plus, în acest spațiu, de exemplu, folosind markere în infraroșu, este necesară localizarea instrumentelor folosite. Astfel de sisteme sunt utilizate cu succes în alte domenii ale chirurgiei (neurochirurgie sau chirurgie a coloanei vertebrale) și au fost deja adaptate în scopuri de stomatologie și implantologie.

Conform unei alte metode, rezultatele planificării cu raze X 3D sunt înregistrate în procesul de producție automată a șabloanelor chirurgicale (șabloane CAD/CAM). Astfel de șabloane, chiar și fără informațiile de planificare 3D înregistrate în ele, au fost folosite de mult timp pentru a transfera poziția planificată a implanturilor în cavitatea bucală și s-au dovedit a fi cele mai bune. Metodele existente de aplicare a unor astfel de șabloane, realizate pe baza diagnosticului cu raze X bidimensionale, nu sunt doar utilizate pe scară largă în practică, dar sunt încă dezvoltate și îmbunătățite.

Sistemele de planificare existente și șabloanele chirurgicale bazate pe acestea pot îndeplini diverse funcții și variază considerabil în complexitatea lor. Toate aceste sisteme au suficientă acuratețe și fiabilitate. Mai jos este al meu experienta practica folosind modulul de planificare SICAT, planificarea implantării pentru 72 de pacienți a fost realizată folosind acest sistem în ultimele 12 luni.

Descriere și proces tehnologic

Baza materială pentru utilizarea șabloanelor SICAT este un set special (Starter Kit), care, printre multe alte lucruri, include plăci de mușcătură cu markeri de referință. Spre deosebire de alte sisteme, SICAT se bazează pe șabloane realizate înainte de imagistică. La planificarea implantării, se face mai întâi o radiografie panoramică tradițională (ortopantomogramă) și diagnosticul clinic, apoi se fac gipsuri ale maxilarelor superioare și inferioare și, dacă este necesar, și o amprentă de înregistrare a ocluziei.

Șablon de raze X

Pentru TVP, se fac șabloane de raze X individuale, care sunt o atela de film cu analogi radioopaci (care conțin sulfat de bariu) ai dinților în zona de implantare și o placă fixă ​​de mușcătură. Pe fig. 1 prezintă un model al situației inițiale cu o anvelopă cu peliculă de 1,5 mm grosime peste Setup. În acest caz clinic, se plănuiește refacerea dentiției scurtate pe ambele părți mandibulă folosind coroane susținute de implanturi Camlog.

Orez. 1. Model (tencuială superdură) a situației inițiale cu o atela de film de 1,5 mm grosime peste montaj.

Imagistica

Când șablonul este gata, pacientul este trimis pentru diagnosticare cu raze X. După încercarea șablonului, pentru a asigura o acuratețe maximă de scanare, suportul tomografului Galileos cu cap sferic este reglat individual. După scanare, se ține o consultare detaliată cu pacientul, în timpul căreia, cu ajutorul imaginii vizuale formate, îi sunt explicate în detaliu toate caracteristicile situației inițiale. Datorită acestui fapt, pacientul obține cea mai completă imagine a volumului și a duratei tratamentului, a necesității unei creșteri suplimentare și a posibilelor costuri. Acesta este un pas foarte important, pentru că tratament chirurgical poate fi începută numai după obținerea consimțământului pacientului.

Planificarea implantului

Planificarea detaliată a implantării este efectuată în absența pacientului la locul de muncă al sistemului Galileos. Baza de date a sistemului conține informații despre toate sistemele de implant comune și facilitează trecerea de la un tip de implant la altul și selectarea lungimii și diametrului acestora. Avem la dispoziție atât o imagine tridimensională, cât și imagini stratificate. Se recomandă să lucrați cu imagini panoramice și locale stratificate, deoarece o imagine tridimensională nu conține informații suplimentare fundamentale.

Pe fig. 2 prezintă rezultatele planificării implantării. În primul rând, pe ambele părți ale maxilarului, este indicată localizarea Canalis mandibularis. Pentru a face acest lucru, sunt indicate 6 puncte în partea stângă și 7 puncte în partea dreaptă, care sunt conectate între ele automat.

Orez. 2a. Imagine panoramică.

Orez. 2b. Secțiune pseudoagitală a cadranului IV.

Poziția optimă a implanturilor Camlog ScrewLine este apoi selectată folosind imagini individuale strat cu strat la mărire optimă. Acest exemplu ilustrează foarte bine posibile probleme care rezultă din instalarea implanturilor în zona distală mestecând dinții maxilarul inferior (fig. 3):

• Zona dintelui 37. Suprafața linguală a maxilarului inferior are o formă concavă cu o rază mică de curbură. Prin urmare, numai un implant cu o dimensiune de cel mult 5,0 x 9 mm poate fi instalat de-a lungul axei optime și există riscul formării unui raport nefavorabil între dimensiunile implantului și bontului. Nici mărirea grefei trohleare, nici Bonespreading, nici deplasarea nervului nu permit plasarea unui implant de 5,0 x 11 mm în această zonă și mărirea plăcii corticale vestibulare cu așchii osoase.
• Zona dintelui 36. Concavitatea suprafeței linguale este mai puțin pronunțată aici, ceea ce permite plasarea unui implant de 4,3 x 11 mm în această zonă. Există însă riscul de perforare a mandibulei dacă preparatul este prea adânc.
• Zona dinților 46 și 47. În cadranul IV, anatomia maxilarului inferior este mai puțin solicitantă cu privire la dimensiunea implanturilor. În regiunea dintelui 46, există pericolul de deteriorare a nervilor dacă preparatul este prea adânc, dar implantul de 5,0 x 11 mm poate fi plasat la o distanță suficient de sigură de nerv. În regiunea dintelui 47 poate fi plasat și un implant de 5,0 x 11 mm.

Orez. 3. Un raport tipic privind rezultatele planificării.

Când planificați un implant Atentie speciala trebuie acordată alegerii unghiului optim de înclinare a implanturilor. Poziția verticală inițială este adesea inconsecventă cu înclinarea dinților adiacenți și cu forma planului ocluzal. După adaptarea unghiului de înclinare a primului implant la forma planului de ocluzie, acest raport poate fi extins automat la toate celelalte implanturi. Un raport tipic generat după finalizarea planificării virtuale conține toate informațiile necesare pentru a discuta rezultatele sale cu medicul dentist și tehnicianul dentar și pentru a întocmi un plan de tratament.

Transferarea rezultatelor planificării într-un șablon chirurgical

Rezultatele planificării sunt înregistrate pe CD-ul Starter Kits și trimise clinicii împreună cu șablonul cu raze X de pe modelul de ipsos (ambalat în sacul de igienă furnizat), raportul și diametrul optim al frezei pilot. Doar 2 din 72 de cazuri SICAT au necesitat date suplimentare. În acest caz, vorbim despre pacienții cu grefe microchirurgicale după îndepărtare tumori maligne, pentru care șabloanele nu au fost amplasate în aceeași poziție în timpul scanării ca pe model. În toate celelalte cazuri, rezultatele planificării sunt ușor de transformat într-un șablon chirurgical. Pentru a face acest lucru, scoateți placa de mușcătură din șablonul cu raze X, tăiați coroanele dinților în zona de implantare și introduceți în ele manșoane de ghidare pentru burghiul pilot de-a lungul axei implanturilor.

Discuţie

Este posibil să utilizați acest șablon numai pentru introducerea unui burghiu pilot, ceea ce simplifică foarte mult și reduce costul utilizării sistemului (Fig. 4).

Orez. 4a. Imagine panoramică după marcarea manuală a poziției nervului și plasarea virtuală a două implanturi.

Orez. 4b. Secțiune transversală în poziția planificată a implanturilor 36 și 37.

Orez. 4c. Fragment de radiografie panoramică a situației după instalarea implanturilor.

Costul unui astfel de șablon fără TVP este de aproximativ 400 de euro și nu sunt necesare instrumente speciale în timpul operației. Cu planificarea cu succes a implantării și alegerea potrivita diametrul, lungimea și unghiul implanturilor, utilizarea unui șablon numai pentru introducerea unei freze pilot vă permite să aduceți la viață rezultatele de planificare cu o precizie ridicată. Riscul de introducere insuficient de precisă a frezei pilot există doar în zonele cu un strat gingival gros, de exemplu, în regiunea dinților posteriori maxilari distali, unde direcția pregătirii poate diferi de cea planificată datorită adăugării de înălțimea mânecii și grosimea gingiei. O problemă similară apare în zona celui de-al doilea molar în prezența dinților adiacenți, când introducerea unei freze pilot de-a lungul axei planificate este foarte dificilă. În astfel de cazuri, putem omite parțial utilizarea unui ghidaj chirurgical și putem introduce o freză pilot fără una. Efectuarea unei planificări tridimensionale precise vă permite să faceți acest lucru fără a crește semnificativ riscul oricăror complicații. Alternativ, se pot folosi manșoane de ghidare externe.

Pentru aplicarea cu succes a tehnologiei descrise, este necesar să se cunoască toate problemele fundamentale ale șabloanelor chirurgicale, printre care Weibrich și Wagner notează următoarele:

• discrepanță între rezultatele planificării și structura bazei osoase,
• dificultatea de a fixa șabloanele în poziția optimă după pregătirea lamboului mucoperiostal,
• sterilitate șablon,
• contaminarea frezei și a bazei osoase cu particule ale manșonului de ghidare,
• acuratețea limitată a planificării preoperatorii.

Pentru implantologii cu experiență, utilizarea tehnologiei descrise are o serie de avantaje:

• reducerea timpului de operare,
• creșterea fiabilității planificării în raport cu rezultatul solicitat și necesitatea unei creșteri suplimentare,
• vizualizarea tuturor măsurilor necesare pentru pacient,
• ușurință în aplicare practică,
• cost scăzut.