Los factores que indican una lesión cardíaca son. heridas del corazon

Clasificación:

1) Herir solo el pericardio

2) Herida del corazón:

A) no penetrante B) penetrante - LV, RV, LP, PP (a través, múltiple, con daño arterias coronarias)

Clínica:

choque, pérdida de sangre aguda, taponamiento cardíaco (más de 200 ml en el pericardio)

Síntomas del taponamiento cardíaco agudo:

cianosis de la piel y de las mucosas, dilatación de las venas superficiales del cuello, grave dificultad para respirar, pulso filiforme frecuente, cuyo llenado disminuye aún más en el momento de la inspiración, disminución del nivel presión arterial.

Debido a la anemia aguda del cerebro, los desmayos y la conciencia confusa no son infrecuentes. A veces hay excitación motora.

Físicamente:

expansión de los límites del corazón, la desaparición del latido cardíaco y apical, tonos cardíacos apagados Rg: expansión de la sombra del corazón (forma triangular o esférica), un fuerte debilitamiento de la pulsación del corazón.

ECG: disminución de voltaje de los dientes principales, signos de isquemia miocárdica.

Diagnóstico:

ruidos cardíacos apagados; agrandamiento de los bordes del corazón; hinchazón de las venas yugulares; disminución de la presión arterial; aumento de la frecuencia cardíaca, pulso débil; hay una herida externa Primeros auxilios: terapia antichoque, anestesia, parto urgente al hospital. Inaceptable auto-eliminación elemento traumático.

Tratamiento:

La elección del acceso depende de la localización de la herida externa.

Más a menudo: toracotomía anterolateral del lado izquierdo en VI-V m \ w. Cuando la herida externa se encuentra cerca del esternón, esternotomía longitudinal. Detenga temporalmente el sangrado cerrando la abertura de la herida con un dedo. La cavidad pericárdica se libera de sangre y coágulos. . El cierre final de la abertura de la herida se realiza suturando la herida con suturas anudadas o en forma de U de material de sutura no absorbible. Sutura del corazón: si la herida es pequeña, entonces suturas en forma de p (ligadura gruesa, seda, nailon, cosimos el epi y el miocardio debajo del endocardio), si la herida es grande, primero en el centro hay una ligadura regular , en ambos lados de los cuales hay 2 costuras en forma de P use almohadillas hechas de tejido muscular o tiras sintéticas.La operación se completa con un examen completo del corazón para no dejar daños en otros lugares de TI: reposición de la pérdida de sangre , corrección de la homeostasis alterada. En caso de parada cardiaca se realiza masaje cardiaco, se inyecta adrenalina intracardíaca, en caso de fibrilación ventricular se realiza desfibrilación. Todas las actividades se llevan a cabo con ventilación artificial constante de los pulmones de la costura.

El tratamiento de la contusión cardíaca es generalmente similar a los cuidados intensivos para la insuficiencia coronaria aguda o el infarto de miocardio. Incluye la eliminación del dolor y el nombramiento de glucósidos cardíacos, antihistamínicos, medicamentos que mejoran la circulación coronaria y normalizan el metabolismo del miocardio. Según las indicaciones, se prescriben medicamentos antiarrítmicos y diuréticos. La terapia de infusión necesaria se realiza bajo el control de la presión venosa central y, si es posible, intraaórtica a través de un catéter en arteria femoral. En caso de contusión cardíaca con tendencia a la hipotensión, las toracotomías amplias, si están indicadas, deben diferirse, si es posible, hasta que se estabilice la actividad cardíaca, excepto para operaciones de emergencia.

Las lesiones cardíacas y pericárdicas son comunes en tiempos de paz en pacientes hospitalizados con heridas penetrantes cofre, en 10,8 - 16,1% de los casos. En más de la mitad de los casos, este tipo de lesión se acompaña de shock severo y estado terminal. Alrededor de 2/3 de los heridos en el corazón mueren el etapa prehospitalaria.

Referencia histórica. La realización de la posibilidad del tratamiento quirúrgico de las heridas del corazón se abordó a finales del siglo XIX. Hasta ese momento, la medicina estaba dominada por la idea de la fatalidad del daño en cuestión. Sin embargo, algunos todavía intentaron salvar a los enfermos. Así, en 1649, Riolanus señaló la posibilidad de tratar una lesión cardíaca mediante la aspiración de sangre del saco pericárdico. En 1829, Larrey por primera vez descomprimió un corazón herido con la ayuda de Marks (1893) logró la recuperación de un paciente con una herida en el corazón después de su taponamiento. La primera sutura del corazón fue realizada por Cappelen (1895) en Noruega, Fariner (1896) en Italia, V. Shakhovsky (1903) en Rusia, E. Korchits (1927) en Bielorrusia.

Patogénesis. Las lesiones pericárdicas se caracterizan por la aparición de un complejo de trastornos hemocirculatorios. Su desarrollo se basa en el flujo de sangre hacia la cavidad pericárdica, que se acompaña de una dificultad en la actividad del corazón. Al mismo tiempo, se produce la compresión de los vasos coronarios y se altera bruscamente la nutrición del músculo cardíaco. Además, los trastornos circulatorios en caso de lesiones cardíacas se ven agravados por el sangrado continuo, la acumulación de aire y sangre en las cavidades pleurales, el desplazamiento del mediastino, la torcedura del haz vascular, etc. Todos estos factores en combinación conducen al desarrollo de hipovolemia, Shock traumático y cardiogénico.

El volumen del hemopericardio depende de la longitud de la herida pericárdica y de la localización de la herida del corazón. Con defectos en el pericardio de más de 1,5 cm, lesiones del corazón y vasos adyacentes con presión relativamente alta (aorta, arteria pulmonar), la sangre no permanece en la cavidad de la camisa del corazón, sino que se derrama en los espacios circundantes, principalmente en la cavidad pleural con la formación de hemotórax. En el caso de pequeñas lesiones del pericardio (hasta 1-1,5 cm), la sangre se acumula en la cavidad pericárdica, lo que provoca el desarrollo del síndrome de taponamiento cardíaco en el 30-50% de los casos. Su aparición está asociada con un pequeño volumen de la cavidad pericárdica, que contiene en individuos sanos de 20 a 50 ml de líquido seroso y rara vez de 80 a 100 ml. Una acumulación repentina de más de 150 ml de sangre en el saco cardíaco provoca un aumento de la presión intrapericárdica y una compresión del corazón. Esto va acompañado de un aumento de la presión auricular, una caída del gradiente de presión entre la arteria pulmonar y la aurícula izquierda. La actividad del corazón se detiene. En individuos con una acumulación rápida de sangre en la cavidad pericárdica, la muerte por taponamiento ocurre dentro de 1 a 2 horas desde el momento de la lesión.

Anatomía patológica. Las heridas del corazón y el pericardio pueden ser de arma blanca, cortante y de arma de fuego. heridas de cuchillo, por regla general, se acompañan de daños en las partes izquierdas del corazón, lo que se asocia con una dirección más frecuente del golpe de izquierda a derecha. En otro tipo de lesiones predominan las lesiones del ventrículo derecho y la aurícula por su contacto directo con la parte anterior del tórax. Casi el 3% de los pacientes también tienen una lesión simultánea en el tabique interauricular, válvulas cardíacas. Hay casos de daño al sistema de conducción, arterias coronarias, incluso 5 veces más a menudo que la arteria coronaria izquierda. Se observa una destrucción más masiva del corazón con heridas de bala. Las rupturas de la cavidad, el daño a las estructuras intracardíacas en el 70-90% de los casos de lesión cardíaca se acompañan de daños en el lóbulo superior o inferior del pulmón izquierdo, el diafragma y los vasos grandes.

Clasificación de las heridas del corazón y pericardio

Se distinguen lesiones aisladas del pericardio y lesiones del pericardio, combinadas con daño al corazón. Estos últimos se dividen en aislados y combinados.

Las heridas aisladas del corazón se dividen en:

I. No penetrante:

1: a) soltero;

b) múltiple.

2: a) con hemopericardio;

b) con hemotórax;

c) con hemoneumotórax;

3: con daño a los vasos coronarios;

4: con sangrado externo e interno.

II. Penetrante:

una; a) soltero;

b) múltiple;

2: a) por;

b) ciego;

3: a) con hemopericardio;

b) con hemotórax;

c) con hemoneumotórax;

d) con hematoma mediastínico;

4: a) con hemorragia externa;

b) con hemorragia interna;

5: a) con daño a los vasos coronarios;

b) con daño a las paredes del corazón;

c) con daño al sistema conductor;

d) con daño al aparato de la válvula.

Las lesiones combinadas del corazón se dividen en:

1) penetrante;

2) no penetrante;

3) en combinación con daño:

a) otros órganos del tórax (pulmones, bronquios, tráquea, grandes vasos, esófago, diafragma);

b) órganos abdominales (órganos parenquimatosos, órganos huecos, grandes vasos);

c) órganos de otra localización (huesos del cráneo, cerebro, huesos y articulaciones, vasos).

Síntomas de lesiones del corazón y pericardio.

Las manifestaciones de una lesión cardíaca son variadas. Las víctimas se encuentran hospitalizadas en hospitales en estado grave. Al mismo tiempo, hay casos de un curso asintomático borrado de la herida. Los pacientes se quejan de debilidad, mareos, dificultad para respirar, en la región del corazón. Están emocionados, pierden fuerza rápidamente. En el estado de choque grave, puede que no haya quejas y, en el caso de una lesión combinada, a menudo prevalecen los síntomas de daño a los órganos adyacentes. Los pacientes con taponamiento cardíaco severo informan una sensación de falta de aire. El daño a las arterias coronarias y las heridas múltiples se caracterizan por un dolor significativo en el corazón.

Hay tres opciones clinicas(formas) de lesiones cardíacas: con predominio del shock cardiogénico, hipovolémico y sus combinaciones. Las manifestaciones de estos tipos de shock prácticamente no difieren de las de otras enfermedades.

Diagnóstico de heridas del corazón y pericardio. Al resolver los problemas de diagnóstico en caso de lesiones cardíacas, se debe recordar el factor tiempo, que el complejo de medidas de diagnóstico debe estar dirigido principalmente a identificar los síntomas más confiables. En caso de fenómenos de choque, las medidas de diagnóstico se realizan en el quirófano en paralelo con los elementos. cuidados intensivos. Sobre la lesión del corazón testificar:

La ubicación de la entrada del canal de la herida en el tórax se encuentra principalmente en la región del corazón o en la zona precordial. Según I. I. Grekov, el área de posible lesión del corazón está limitada desde arriba por la segunda costilla, desde abajo por el hipocondrio izquierdo y la región epigástrica, a la izquierda por la axila media y a la derecha por la paraesternal. líneas.

Signos de hipertensión venosa: cianosis de la cara y el cuello, hinchazón de las venas del cuello (CVD 140 mm de columna de agua o más). Sin embargo, en pacientes con predominio de hemorragias y traumatismos graves concomitantes, la PVC suele estar reducida. Un aumento de la CVP en la dinámica es un signo de taponamiento cardíaco.

Dificultad para respirar (más de 25-30 respiraciones por 1 minuto),
Sordera de los tonos del corazón o su ausencia. Si el tabique interventricular está dañado, se determina un soplo sistólico a lo largo del borde izquierdo del esternón con epicentro en el espacio intercostal IV. Con daño a las válvulas mitral y tricúspide, se puede escuchar un soplo sistólico en tercio inferior esternón, en el punto de Botkin y en el vértice (tenga en cuenta la posibilidad de daño cardíaco en personas que sufrieron previamente una enfermedad cardíaca).
Expansión de los bordes de percusión de la matidez cardíaca.
Taquicardia. En pacientes en estado terminal y en el caso de taponamiento cardíaco severo, se observa bradicardia, pulso paradójico, una disminución en la onda del pulso en la inspiración.
Hipotensión arterial con reducción de la presión sistólica y diastólica y del pulso. En pacientes con taponamiento cardíaco, la presión arterial al inicio del hemopericardio puede estar moderadamente reducida, pero permanece estable durante algún tiempo. En el caso de un aumento en los fenómenos de hemopericardio, la presión arterial cae bruscamente. Con el sangrado extrapericárdico, la presión arterial disminuye progresivamente.

Con lesiones cardíacas acompañadas de hemopericardio, el ECG muestra un bajo voltaje de los complejos ventriculares. En personas con pérdida de sangre severa, hay signos de hipoxia miocárdica, predominantemente de naturaleza difusa. El daño a las grandes arterias coronarias y ventrículos se acompaña de cambios en el ECG idénticos a los de etapa aguda infarto de miocardio. En personas con lesiones en el sistema de conducción del corazón, los tabiques y sus válvulas, se observan alteraciones del ritmo y la conducción (bloqueo de la conducción del impulso, disociación del ritmo, etc.), signos de sobrecarga de los departamentos del corazón. Sin embargo, el ECG con lesiones del pericardio y el corazón no permite determinar con precisión la localización de la herida. Esto se explica por el hecho de que las heridas de arma blanca en sí mismas no causan cambios significativos en el miocardio.

Un examen de rayos X de los órganos del tórax revela síntomas confiables y probables de lesiones cardíacas. Los síntomas significativos de daño cardíaco incluyen: expansión pronunciada de sus límites; desplazamiento de los arcos a lo largo de los contornos derecho e izquierdo del corazón; debilitamiento de la pulsación de los contornos del corazón (un signo de hemopericardio).

La ecocardiografía en hemopericardio revela una brecha en las señales de eco entre las paredes del corazón y el pericardio. Las dimensiones exactas del hemopericardio se determinan mediante ultrasonografía.

Según un examen completo de pacientes con lesiones cardíacas, se distingue la tríada de Beck: una fuerte disminución de la presión arterial, un aumento rápido y significativo de la CVP y la ausencia de pulsaciones cardíacas durante la fluoroscopia.

Tratamiento de heridas del corazón y pericardio.

La sospecha de lesión en el corazón y el pericardio es una indicación absoluta para la cirugía. La preparación para la operación incluye las manipulaciones diagnósticas, de laboratorio e instrumentales más necesarias, cavidades preurales en caso de neumotórax a tensión, cateterismo de las venas centrales.

Al elegir un acceso, se tienen en cuenta la ubicación de la entrada del canal de la herida y su dirección aproximada. La más común es una toracotomía anterolateral. En el caso de la localización de la herida en las partes inferiores del tórax, es recomendable realizar una toracotomía anterolateral del lado izquierdo en el quinto espacio intercostal y en las partes superiores, en el cuarto espacio intercostal. No se recomienda la expansión de la herida o la apertura de las cavidades pleurales a través del canal de la herida. Cuando los vasos principales están lesionados: aorta ascendente, tronco arteria pulmonar- Se realiza toracotomía bilateral con sección del esternón. Varios cirujanos realizan una esternotomía mediana longitudinal para lesiones cardíacas.

Después de abrir el tórax, el pericardio se diseca longitudinalmente por delante del nervio frénico. En el momento de su apertura desde la cavidad pericárdica, un gran número de sangre y coágulos. La sangre fluye de la herida del corazón. Para las heridas penetrantes de las partes izquierdas del corazón, el flujo de sangre escarlata es característico. El sangrado de los ventrículos a veces es pulsátil. Para detener temporalmente el sangrado, la herida del corazón se cubre con un dedo. El defecto en la pared del corazón se sutura con material de sutura no absorbible.

Las heridas ventriculares se suturan con mayor frecuencia con suturas convencionales interrumpidas o en forma de U sobre almohadillas sintéticas. Las punciones se realizan a través de todo el grosor del miocardio, retirándose de los bordes de la herida de 0,5 a 0,8 cm.

Cuando la herida se encuentra cerca de los vasos coronarios, se utilizan suturas en forma de U con su colocación debajo de los haces vasculares. Las heridas grandes de la pared ventricular se suturan con la aplicación inicial de suturas anchas en forma de U, juntando los bordes de la herida. Las heridas de aurículas de paredes delgadas se suturan con suturas discontinuas en forma de U sobre almohadillas sintéticas, una aguja atraumática, suturas en bolsa de tabaco sobre almohadillas y una sutura continua después de apretar lateralmente la pared auricular con una pinza. Las heridas de la aorta ascendente de menos de 1 cm de largo se suturan aplicando dos suturas en bolsa de tabaco a la adventicia de la aorta. La sutura interna en bolsa de tabaco no pasa más cerca de 8-12 mm del borde de la herida; El pericardio se sutura con suturas raras.

En caso de paro cardíaco repentino o fibrilación durante la operación, se realiza un corazón directo, se inyecta 0,1 ml de adrenalina por vía intracardíaca y se realiza una desfibrilación.

A periodo postoperatorio se lleva a cabo una terapia compleja y, si es necesario, un diagnóstico tópico de la patología que ha surgido como resultado de una lesión cardíaca.

Pacientes con taponamiento cardiaco severo en etapa prehospitalaria y en el hospital con condición extremadamente severa o atonal, si es imposible realizar una toracotomía de emergencia, está indicada una punción pericárdica desde puntos conocidos. Es oportuno realizar una punción del pericardio bajo control o EKG. En este caso, la aparición de extrasístoles en el ECG o alteración del ritmo indica contacto con el miocardio, y un aumento en el voltaje de los complejos ventriculares indica la efectividad de la descompresión cardíaca. Después de la aspiración del contenido de la cavidad pericárdica, se observa un aumento de la presión arterial, una disminución de la CVP y una disminución de la taquicardia. Se realiza la siguiente operación.

En pacientes con comorbilidades extremadamente graves ingresados ​​12-24 horas después de la lesión y parámetros hemodinámicos estables, la punción pericárdica con extracción de sangre puede ser el tratamiento final.

Las principales preguntas del tema.

1. Historia de la cirugía de las lesiones cardíacas.
2. Frecuencia de las lesiones cardíacas.
3. Clasificación de las heridas del corazón.
4. Clínica de lesiones cardíacas.
5. Métodos de diagnóstico.
6. Diagnóstico diferencial.
7. Indicaciones y principios Tratamiento quirúrgico.

El famoso cirujano francés René Leriche, en su libro “Memorias de una vida pasada”, escribió: “Me encantó todo lo que se requería en una cirugía de emergencia: determinación, responsabilidad e inclusión total y completamente en acción”. En el más alto grado, estos requisitos son necesarios para brindar asistencia a las víctimas con lesiones cardíacas. Incluso el cumplimiento de todos estos requisitos no siempre conduce a resultados positivos con heridas en el corazón.

La primera mención de las fatales consecuencias de herir el corazón la describe el poeta griego Homero en el libro 13 de la Ilíada (950 a. C.).

La observación de Galeno causa una impresión especial: “Cuando uno de los ventrículos del corazón es perforado, los gladiadores mueren inmediatamente en el lugar por la pérdida de sangre, especialmente rápido cuando el ventrículo izquierdo está dañado. Si la espada no penetra en la cavidad del corazón, sino que se detiene en el músculo cardíaco, entonces algunos de los heridos sobreviven un día entero y también, a pesar de la herida, la noche siguiente; pero luego mueren de inflamación”.

A finales del siglo XIX, cuando la tasa de supervivencia de las lesiones cardíacas era de aproximadamente el 10 %, cirujanos de renombre, en particular T. Billroth, argumentaron que los cirujanos sin experiencia y sin una sólida reputación estaban tratando de lidiar con el tratamiento quirúrgico de las lesiones cardíacas.

Por primera vez, Cappelen impuso una sutura en una herida de arma blanca en el corazón en Oslo el 5 de septiembre de 1895, pero el herido murió 2 días después de pericarditis. En marzo de 1896, Farina en Roma puso puntos en la herida del ventrículo derecho, pero seis días después el herido murió de neumonía.

La primera operación exitosa de este tipo fue realizada el 9 de septiembre de 1896 por L. Rehn, quien hizo una demostración del paciente en el 26º Congreso de Cirujanos Alemanes en Berlín (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). En 1897, el cirujano ruso A.G. El socavado fue el primero en el mundo en cerrar con éxito una herida de bala en el corazón. En 1902 L. L. Hill fue el primero en los Estados Unidos en suturar con éxito una herida de arma blanca en el corazón de un niño de 13 años (en una mesa de la cocina a la luz de dos lámparas de queroseno). Sin embargo, con la acumulación de experiencia, el colorido romántico de esta sección de cirugía de emergencia comenzó a desaparecer, y ya en 1926, K. Beck en su monografía clásica, que no ha perdido su significado hasta el día de hoy, escribió: “Sutura exitosa de una herida en el corazón no es una hazaña quirúrgica especial”.

Clasificación.

Las heridas del corazón se dividen en las que no son de bala (cuchillo, etc.) y las de bala: penetran en la cavidad del corazón y no penetran. Penetrando, a su vez, - a ciegas ya través. Esta es la localización de las lesiones en relación con las cámaras del corazón: lesiones en el ventrículo izquierdo (45-50%), ventrículo derecho (36-45%), aurícula izquierda (10-20%) y aurícula derecha (6- 12%). Ellos, a su vez, con y sin daño a las estructuras intracardíacas.

Actualmente, las lesiones cardíacas representan del 5 al 7 % de todas las lesiones torácicas penetrantes, incluidas las heridas de bala, no más del 0,5 al 1 %. Con heridas de arma blanca en el corazón y el pericardio, el daño aislado del pericardio es del 10-20%. Por sí mismas, las lesiones pericárdicas no representan un peligro para la vida de la víctima, sin embargo, el sangrado de los vasos pericárdicos seccionados puede provocar un taponamiento cardíaco.

El taponamiento cardíaco es una condición en la cual la sangre que ingresa a la cavidad pericárdica, por así decirlo, "sofoca" el corazón.

El taponamiento cardíaco agudo ocurre en el 53-70% de todas las lesiones cardíacas. El grado de taponamiento está determinado por el tamaño de la herida del corazón, la tasa de sangrado del corazón hacia la cavidad de la camisa del corazón y el tamaño de la herida pericárdica. Las pequeñas heridas de cuchillo del pericardio se cierran rápidamente con un coágulo de sangre o grasa adyacente, y rápidamente se establece un taponamiento cardíaco. La acumulación de más de 100-150 ml de sangre en la cavidad de la camisa del corazón provoca la compresión del corazón, una disminución de la contractilidad del miocardio. El llenado del ventrículo izquierdo y el volumen sistólico están cayendo rápidamente, hay una hipotensión sistémica profunda. La isquemia miocárdica se ve exacerbada por la compresión de las arterias coronarias. En presencia de 300-500 ml en la mayoría de los casos, se produce un paro cardíaco. Debe recordarse que una herida pericárdica extensa previene la aparición de taponamiento, porque. la sangre fluye libremente hacia la cavidad pleural o hacia afuera.

Según S.Tavares (1984), la letalidad en las lesiones cardíacas está asociada a la naturaleza, tamaño, localización de la herida cardíaca, así como a las lesiones concomitantes y al tiempo transcurrido desde el momento de la lesión hasta el inicio de la reanimación y el tratamiento. En los últimos años se ha producido un aumento de la mortalidad, que se debe principalmente a la gravedad del daño cardíaco.

El pronóstico también se ve afectado por la alteración del ritmo. Entonces, por ejemplo, con ritmo sinusal, la tasa de supervivencia es del 77,8%. Según J. P. Binet (1985), sólo 1/3 de las víctimas con daño cardíaco ingresan en el hospital, y el resto muere en el lugar o camino al hospital. Causas estimadas de muerte en la etapa prehospitalaria, según las observaciones de V.N. Wolf (1986), lo siguiente: 32,8% muere por pérdida masiva de sangre, 26,4% - una combinación de pérdida masiva de sangre y taponamiento cardíaco, 12,7% - taponamiento cardíaco aislado. Además, factores como la duración del taponamiento cardíaco agudo, el grado de pérdida de sangre y la presencia de daño en las arterias coronarias y las estructuras intracardíacas influyen en la tasa de mortalidad.

La mayor mortalidad se observa en las heridas por arma de fuego.

Diagnósticos.

Según la literatura, en el diagnóstico de lesiones cardíacas, el factor determinante es la localización de la herida torácica en la proyección del corazón y el grado de pérdida de sangre. Un signo importante y confiable de una lesión cardíaca es la localización de una herida externa en la proyección del corazón que, según las observaciones de V.V. Chalenko et al., (1992) - cumplieron en un 96%, M.V. Grineva, A. L. Bolshakova, (1986) - en el 26,5% de los casos.

Las dificultades en el diagnóstico surgen en ausencia de los típicos signos clínicos. Según D. P. Chukhrienko et al., (1989), el taponamiento cardíaco ocurre en el 25,5% de los casos de lesiones cardíacas. VN Wolf (1986) distingue dos etapas de taponamiento cardíaco: la primera: presión arterial en el nivel de 100-80 mm Hg. Art., mientras el hemopericardio no exceda de 250 ml; el segundo, cuando la presión arterial es inferior a 80 mm Hg. Art., que corresponde a un hemopericardio de más de 250 ml. J. Kh. Vasiliev (1989) cree que una acumulación repentina de 200 ml de líquido en la cavidad pericárdica provoca cuadro clinico la compresión del corazón, la acumulación de unos 500 ml conduce a un paro cardíaco.

El neumopericardio también puede ser la causa del taponamiento cardíaco.

La tríada de Beck, según A.K. Benyan et al., (1992), se observó en el 73% de los casos, según D. Demetriades (1986) - en el 65%, según M. McFariane et al. (1990) - en un 33%.

Los exámenes de rayos X en caso de lesión en el corazón se llevan a cabo en 25% y 31,5%. Sobre la base de las radiografías, se puede juzgar el volumen de sangre en la cavidad pericárdica: no se detecta un volumen de sangre de 30 ml a 85 ml; en presencia de 100 ml, hay signos de debilitamiento de la pulsación; con un volumen de sangre de más de 150 ml, se observa un aumento en los límites del corazón con suavizado de los "arcos".

Se utiliza para diagnosticar lesiones cardíacas. métodos adicionales investigación - ultrasonido, pericardiocentesis [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], pericardiotomía [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal H. et al., 1995].

Cabe destacar que al realizar una punción del pericardio se obtuvieron resultados falsos negativos en el 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] y en el 80% de los casos.

El ECG se realiza con bastante frecuencia: en el 60%. Al mismo tiempo, se detectaron signos de lesión cardíaca como lesiones focales grandes con cambios en la onda T, una disminución en el intervalo RST en el 41,1%, alteraciones del ritmo en el 52%.

El diagnóstico de lesión cardiaca antes de la cirugía se estableció en el 75,3%.

Según los autores, el progreso en el diagnóstico es evidente, pero principalmente debido al enfoque clínico "clásico". Esta opinión también es compartida por K.K. Nagy et al., (1995), se refieren a signos clínicos de daño y actividad Intervención quirúrgica a los métodos de diagnóstico más fiables.

La siguiente tríada de síntomas debe considerarse como signos característicos de una lesión cardíaca:

1. localización de la herida en la proyección del corazón;
2. signos de pérdida de sangre aguda;
3. Signos de taponamiento cardíaco agudo.

Cuando la herida se encuentra dentro de los siguientes límites: arriba - el nivel de la segunda costilla, debajo - la región epigástrica, a la izquierda - la línea axilar anterior y a la derecha - la línea paraesternal, siempre existe un peligro real de lesionar el corazón. El 76,8% de nuestras víctimas tenían tal localización de heridas.

Con la localización de la herida en la región epigástrica y la dirección del golpe de abajo hacia arriba, el canal de la herida, penetrando en cavidad abdominal, va más allá a través del centro del tendón del diagrama hacia la cavidad de la camisa del corazón y llega al vértice del corazón.

El cuadro clínico clásico del taponamiento cardíaco fue descrito por K. Beck (1926): sordera de los sonidos cardíacos; presión arterial baja con pulso pequeño y rápido (y presión de pulso baja); presión venosa alta con hinchazón de las venas yugulares.

Si la condición del paciente es estable, el diagnóstico de lesión cardíaca puede confirmarse mediante un examen de rayos X.

Actualmente, el método de diagnóstico no invasivo más preciso y rápido es el método de ecocardiografía. Al mismo tiempo, dentro de 2-3 minutos, la divergencia de las láminas del pericardio (más de 4 mm), la presencia de formaciones fluidas y econegativas (coágulos de sangre), zonas de acinesia en el área del miocardio Se detecta claramente una herida y una disminución de la contractilidad miocárdica en la cavidad de la camisa del corazón.

Recientemente, los cirujanos a veces han comenzado a utilizar un método mínimamente invasivo como la toracoscopia para diagnosticar una lesión cardíaca. Cabe señalar que las indicaciones para este método ocurren muy raramente, por ejemplo, en casos clínicamente poco claros, cuando es imposible diagnosticar una lesión cardíaca con ecocardiografía, cuando, por un lado, es peligroso continuar monitoreando y examinando en dinámica. , y por otro lado, es peligroso realizar una toracotomía clásica (por ejemplo, en pacientes con diabetes mellitus descompensada).

Tratamiento.

Cuando se lesiona el corazón o el pericardio, después de abrir la cavidad pleural, se ve claramente cómo la sangre resplandece a través de las paredes del pericardio tenso. Las manipulaciones posteriores del cirujano y sus asistentes, todo el equipo de turno, incluido el anestesiólogo, deben estar claramente coordinadas. El cirujano coloca dos soportes de hilos en el pericardio, lo abre ampliamente paralelo y delante del nervio frénico.

El ayudante extiende la herida pericárdica con las asas y, al mismo tiempo, libera la cavidad pericárdica de sangre líquida y coágulos, y el cirujano, guiado por el torrente sanguíneo pulsante, tapa inmediatamente una pequeña herida del corazón con el segundo dedo de la mano. la mano izquierda, o, si el tamaño de la herida excede 1 cm, con el dedo índice, llevando la palma debajo de la pared posterior del corazón.

En casos de heridas más extensas, se puede utilizar un catéter de Foley para lograr una hemostasia temporal. Insertar un catéter en la cámara del corazón e inflar el globo con una tensión suave detiene temporalmente el sangrado. Esta tarea también se puede realizar insertando un dedo en la herida del miocardio. Esta última técnica fue utilizada con éxito por nosotros en cuatro observaciones. Al suturar una herida en el corazón, solo se utiliza material de sutura no absorbible, preferiblemente con una aguja atraumática. Debe recordarse que los hilos delgados se cortan fácilmente cuando se sutura una pared flácida, especialmente en la región auricular.

En estos casos, es mejor usar hilos más gruesos y colocar debajo parches cortados en forma de tiras del pericardio. En los casos de lesión del pabellón auricular del corazón, en lugar de suturar, es mejor simplemente vendar la oreja en la base, después de colocarle una pinza Luer fenestrada.

Para evitar el infarto de miocardio cuando las ramas de las arterias coronarias están peligrosamente cerca de la herida, se deben aplicar suturas discontinuas verticales con un bypass de la arteria coronaria.

De no poca importancia para el curso postoperatorio es un saneamiento completo y un drenaje adecuado de la cavidad de la camisa del corazón. Si esto no se hace, inevitablemente se desarrolla pericarditis posoperatoria, lo que lleva a un aumento en la duración del tratamiento hospitalario y, en algunos casos, a una disminución en la capacidad de trabajo del paciente.

Por lo tanto, la cavidad de la camisa del corazón se lava a fondo con una solución isotónica tibia, se extirpa una sección de aproximadamente 2-2,5 cm de diámetro en la pared posterior del pericardio, formando la llamada "ventana" que se abre hacia la parte libre. cavidad pleural, y se colocan suturas interrumpidas raras en la pared anterior del pericardio para prevenir la dislocación del corazón y la "infracción" del mismo en una herida ancha del pericardio.

En los casos de lesiones abdomino-torácicas con daño al corazón de abajo hacia arriba, es más conveniente suturar la herida del corazón a través de un abordaje transdiafragmático-pericárdico, sin realizar una toracotomía lateral.

Cabe destacar la propuesta de Trinkle J.K. (1979) Fenestración subxifoidea del pericardio. Consiste en la disección de tejidos blandos en la región del proceso xifoides, resección de este último, llegando al pericardio, aplicándole soportes, abriendo y evacuando los coágulos de forma abierta. Esta operación se puede realizar bajo anestesia local y es un ahorro en los casos en que es necesario ganar tiempo y no es posible realizar una toracotomía.

La frecuencia de daño al corazón y pericardio con lesiones torácicas penetrantes es del 10-12%.

El cuadro clínico, las características de las tácticas quirúrgicas y los resultados del tratamiento dependen de la ubicación, el tamaño y la profundidad de la herida. Hay heridas pequeñas (hasta 1 cm) y grandes (más de 1 cm) del corazón. Cómo mas herida más peligroso es para la víctima. Los resultados del tratamiento se deterioran con la penetración de la herida en la cavidad del corazón, daño a los vasos coronarios, estructuras intracardíacas, a través de la naturaleza de la lesión. La intensidad y el volumen de la pérdida de sangre es mayor, y los resultados inmediatos del tratamiento son peores cuando se lesiona el corazón izquierdo que el derecho. Los signos más confiables de lesión en el corazón y el pericardio son la localización de la herida en la proyección del corazón (I.I. Grekov), la expansión de los límites del embotamiento cardíaco, la sordera de los tonos cardíacos, la disminución de la presión arterial, la naturaleza paradójica del pulso, el desarrollo de síntomas de estasis venosa en la cara, el cuello, la parte superior del cuerpo debido al taponamiento cardíaco. El sangrado interno intensivo también puede manifestarse por hemotórax masivo, asfixia significativa. El sangrado externo a borbotones rara vez se observa en la sala de emergencias.

Se debe considerar una posible lesión en el corazón si la entrada de la herida se encuentra en una zona delimitada por arriba por la II costilla, por abajo por el hipocondrio izquierdo y la región epigástrica, por la derecha por la línea paraesternal derecha y por la izquierda por la línea axilar media. Aunque, las excepciones a esta regla no son infrecuentes: localización atípica de heridas de entrada en la espalda, abdomen, etc., especialmente con una herida de bala. Estado general en la mayoría de las víctimas, grave y extremadamente grave, a veces terminal, convirtiéndose progresivamente en muerte clínica durante el transporte. Pero también hay opciones para tratar a la víctima "por sus propios medios".

El desarrollo de un taponamiento cardíaco agudo provoca una posición sentada o semisentada forzada de la víctima, respiración acelerada y superficial con la participación de músculos auxiliares, color cianótico pálido piel, hinchazón de la cara, aumento del patrón venoso en el cuello. El pulso es pequeño, frecuente, de llenado débil, a veces desaparece en la inspiración (paradójico). La desaparición del latido del vértice, el agrandamiento detectable física y radiográficamente de los límites del corazón, la suavidad de los contornos izquierdos del corazón, la ausencia de pulsaciones cardíacas durante la fluoroscopia complementan los resultados de la electrocardiografía (disminución del voltaje ondas de electrocardiograma, cambios similares a los de un infarto). La isquemia prolongada del cerebro, el hígado y los riñones agrava y diversifica el cuadro clínico, puede provocar insuficiencia orgánica múltiple aguda, síntomas convulsivos y otros adicionales, y la muerte de la víctima.

Diagnóstico en casos poco claros y con taponamiento desarrollado: un primer auxilio efectivo es una punción pericárdica, que se realiza con mayor frecuencia según Marfan o Larrey, con menos frecuencia, según Pirogov-Delorme o Kurshman.

Método de Marfan: en posición semisentada o reclinada en un diván con un rodillo acolchado, el paciente bajo anestesia local por infiltración con una solución de novocaína al 0,25% es puncionado con una aguja mediana estrictamente a lo largo de la línea media inmediatamente debajo del xifoides. La aguja se dirige de abajo hacia arriba, de adelante hacia atrás y penetra en la cavidad pericárdica. Con el método de Larrey, la aguja se inyecta en el ángulo entre la base del proceso xifoides del esternón y la inserción del cartílago costal izquierdo VII a una profundidad de 1,5 a 2 cm, y luego se avanza hacia arriba y medialmente paralelo al tórax. pared por otros 2-3 cm, entrando en la cavidad pericárdica.

Para los cirujanos generales, los signos fiables de lesión del corazón y el pericardio, así como una sospecha razonable de lesión del corazón, son indicaciones de hospitalización de emergencia y toracotomía de emergencia para detener el sangrado, eliminar el taponamiento cardíaco y suturar la herida del corazón. El estado extremadamente grave de la víctima excluye varias medidas de diagnóstico y acelera la intervención quirúrgica. Poder muerte clínica solo la toracotomía inmediata combinada con la reanimación en la mesa de operaciones puede dar la oportunidad de salvar la vida de la víctima.

En situaciones diagnósticas poco claras y en la condición de los heridos, lo que permite profundizar las medidas diagnósticas, los estudios anteriores (ECG, radiografía, fluoroscopia, ecocardioscopia, medición de CVP) pueden usarse para identificar hemoneumopericardio, medir la pulsación cardíaca, signos concomitantes de intrapleural sangrado y trastornos de posición y movilidad del diafragma.

En algunos casos de diagnóstico difíciles, se vuelve importante el examen repetido de rayos X de la víctima para un análisis comparativo de los cambios. El taponamiento cardíaco establecido es una indicación para la punción pericárdica seguida de una infusión intravenosa de líquidos para reponer el BCC durante la cirugía. Hasta la eliminación del taponamiento, las infusiones intravenosas de líquidos a chorro están contraindicadas, porque. agravan las infracciones de la hemodinámica central.

La toracotomía se realiza bajo anestesia de intubación en el espacio intercostal IV o V en la posición del lado derecho, desde el borde izquierdo del esternón hasta la línea axilar posterior. El pericardio se abre con una incisión longitudinal de hasta 8-12 cm paralela al nervio frénico, retirándose de él ventral o dorsalmente 1,5-2 cm. La palma izquierda se inserta en la cavidad pericárdica de modo que el corazón descanse sobre la palma con el superficie trasera y pulgar yacía sobre su superficie frontal y podría, si fuera necesario, detener temporalmente el sangrado de la herida del corazón presionando. La herida del corazón se sutura con una aguja redonda, nodal o de colchón, más a menudo suturas de nailon, que atraviesa todas las capas de las aurículas, los ventrículos del corazón a través del grosor del miocardio, sin penetrar en la cavidad del corazón. Al cortar suturas en el miocardio, se puede usar una pieza del músculo pectoral mayor con fascia o un colgajo pericárdico como revestimiento, se debe evitar dañar los vasos coronarios. No hay necesidad de apresurarse a eliminar los coágulos de sangre que obstruyen la herida del corazón antes de aplicar una sutura confiable. Es útil aplicar soportes temporales en los bordes de la herida del corazón para reducir la pérdida de sangre (para acercar temporalmente los bordes de la herida). Asegúrese de realizar una auditoría del corazón para detectar una posible lesión penetrante. Para mejorar la salida de líquido del pericardio en el período postoperatorio y prevenir la pericarditis, se corta una ventana en la pared posterior del pericardio con un diámetro de 2,5-3 cm, y la herida del pericardio se sutura con una sutura rara (2-2,5 cm) suturas simples. Si es necesario, una herida de toracotomía puede complementarse con una sección del esternón o incluso con una toracotomía contralateral. El acceso debe ser conveniente para suturar la herida del corazón y salvar la vida de la víctima. Miedo a desarrollar osteomielitis del esternón, etc. retroceder a un segundo plano. Durante la operación, la sangre pleural y del donante derramada se utiliza para reinfusión, lo que reduce significativamente la necesidad de sangre de donante. En muchos sentidos, los resultados finales del tratamiento de las víctimas dependen de la puntualidad de la entrega al hospital y la rapidez de la intervención quirúrgica. Con heridas penetrantes del corazón con daño a las estructuras intracardíacas, los pacientes necesitan tratamiento posterior por parte de un cirujano cardíaco.

La clasificación se describe anteriormente. Considere la clínica de heridas penetrantes del corazón.

El conjunto de síntomas de una lesión cardíaca consiste en: 1. la presencia de una herida en la proyección del corazón; 2. síntomas de hemorragia intrapleural; 3. signos de taponamiento cardíaco.

La región anatómica peligrosa para el daño cardíaco es limitada (zona de Grekov): arriba - 2 costillas, abajo - el hipocondrio izquierdo y la región epigástrica, a la derecha - la línea paraesternal, a la izquierda - la línea axilar media. Las heridas situadas en la proyección anatómica del corazón son especialmente peligrosas.

La cantidad de sangrado intrapleural depende del tamaño de la herida del corazón y, especialmente, del tamaño de la herida pericárdica. Con heridas pericárdicas muy pequeñas, el sangrado en la cavidad pleural será insignificante. En esta situación prevalecerá el cuadro de taponamiento cardíaco.

Con grandes heridas del pericardio, por el contrario, la clínica de taponamiento no se expresará, pero prevalecerá la clínica de hemorragia intrapleural profusa y pérdida aguda de sangre.

Signos de sangrado intrapleural: disminución de la presión arterial, taquicardia, pulso de llenado débil, palidez de la piel, dificultad para respirar, sordera del sonido de percusión en el lado de la lesión, debilitamiento de la respiración en el lado de la lesión. Con una punción pleural obtenemos sangre.

La clínica de taponamiento cardíaco tiene un papel preponderante en el diagnóstico del daño cardíaco.

La causa del taponamiento cardíaco es el sangrado de las cavidades del corazón, el sangrado de los vasos coronarios y los vasos del pericardio. La gravedad del taponamiento cardíaco depende del tamaño de la herida pericárdica. Clínicamente, el taponamiento cardíaco se manifiesta por la tríada de Beck: 1. Una disminución significativa de la presión arterial en combinación con un pulso paradójico. 2. Un fuerte aumento de la presión venosa central. 3. Sordera de los tonos cardíacos y ausencia de pulsaciones cardíacas durante la fluoroscopia. El estado de la víctima es muy grave. A veces el paciente está en muerte clínica. La piel es cianótica pálida. Las venas del cuello hinchadas son visibles. BP por debajo de 60. Los bordes de percusión del corazón se expanden. Los sonidos del corazón están amortiguados o completamente ausentes.

Con ECG: signos de daño en el miocardio, pericardio: una disminución en el intervalo QRST, ST, una onda T negativa.

Los síntomas radiográficos directos de una lesión cardíaca incluyen: expansión de los límites del corazón, suavidad de los arcos cardíacos, aumento de la intensidad de la sombra del corazón, desaparición de la pulsación del corazón, signos de neumopericardio.

De acuerdo con el curso clínico, se distinguen 4 grupos de víctimas con lesiones cardíacas:

1. Clínica de víctimas con taponamiento cardíaco. 2. Víctimas con clínica de hemorragia intrapleural profusa. 3. Víctimas con una combinación de signos de taponamiento y sangrado. 4. Ausencia de síntomas de taponamiento y sangrado.

La punción pericárdica se utiliza para detectar sangre en la cavidad pericárdica. Métodos de punción pericárdica:

Diagnósticos La lesión cardíaca se basa en la presencia de una herida en la proyección del corazón y signos de daño en el corazón. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza solo sobre la base del examen del paciente. La tarea principal del cirujano es establecer el diagnóstico de una lesión cardíaca en un tiempo muy limitado y operar al paciente lo antes posible. El éxito del tratamiento de las lesiones cardíacas depende de:

1. El tiempo transcurrido desde la lesión y la rapidez del parto en el hospital. 2. La rapidez del diagnóstico y la oportunidad de la operación. 3. Adecuación de las medidas de reanimación.

Al transportar a una víctima con sospecha de lesión cardíaca, el despachador de ambulancias está obligado a informar al hospital que se les llevará a este paciente. Después de tal llamada, la hermana que opera se prepara para una toracotomía, y el cirujano y el reanimador esperan a la víctima en la sala de emergencias. Si hay varios cirujanos en el equipo, uno de ellos se está preparando para la operación junto con la hermana operadora. Tales acciones estarán justificadas incluso si el médico de la SP cometió un error en el diagnóstico y la víctima no requiere una intervención quirúrgica urgente.

Sin esa formación, el equipo no tendrá tiempo suficiente para salvar a la víctima en estado de muerte clínica.

Al dar a luz a una víctima con sospecha de lesión cardíaca sin notificación previa a la sala de emergencias: si el diagnóstico se confirma durante el examen por parte del cirujano, la víctima es enviada inmediatamente a la sala de operaciones. Las medidas de reanimación se llevan a cabo simultáneamente con las de diagnóstico y continúan en la mesa de operaciones.

Cualquier sospecha de lesión en el corazón es indicación de toracotomía. Esta debería ser la regla general para los cirujanos de trauma torácico. Si el médico comete un error, esta táctica estará justificada.

El acceso principal es la toracotomía anterolateral en el espacio intercostal 4º-5º, se abre el pericardio por delante del nervio frénico, habiéndolo tomado previamente en un soporte. Luego proceda al examen del corazón. Cuando sangra por una herida, se cierra con el dedo de la mano izquierda. Las heridas del corazón se suturan con material de sutura no absorbible: seda, lavsan, nailon. Al suturar la herida del corazón, es necesario no dañar los vasos coronarios. Se puede aplicar una sutura en bolsa de tabaco a las aurículas de paredes delgadas. Para prevenir la erupción de las suturas miocárdicas se utilizan: zona pericárdica, grasa pericárdica, zona del músculo pectoral, colgajo diafragmático. Es obligatoria una revisión de la pared posterior del corazón. Para ello, se levanta el corazón y se extrae de la cavidad pericárdica. Esto puede conducir a un paro cardíaco. Si la herida se encuentra cerca de los vasos coronarios, se sutura con suturas en forma de U. Especialmente afilado
Es posible que sea necesario tratar las heridas cerca de las vías de conducción. Si durante la operación se produce un paro cardíaco, se realiza masaje directo, desfibrilación hasta que se restablece su funcionamiento. Al final de la operación, la cavidad pericárdica se libera de sangre y coágulos. Se aplican suturas raras a la herida pericárdica.

Se drena la cavidad pleural, se realiza su revisión. El drenaje se instala de acuerdo con Bulau.

El próximo período postoperatorio el paciente se encuentra en la unidad de cuidados intensivos. En un curso postoperatorio normal, el paciente puede levantarse durante 3 días. El monitoreo de ECG se lleva a cabo constantemente. El paciente después de la operación se lleva a cabo junto con el terapeuta o cardiólogo. Si se detectan defectos cardíacos postraumáticos, el paciente es enviado al departamento de cardiocirugía.

Complicaciones: 1. Neumonía. 2. Pleuresía 3. Pericarditis. 4. Alteraciones del ritmo cardíaco. 5. Supuración de la herida.