Leucemia: diagnóstico. Laboratorio, diferencial

Competencias: OK-1, OK-8, PC-3, PC-5, PC-15, PC-17, PC-27

Relevancia del tema. Las hemoblastosis están representadas por un extenso grupo de enfermedades que difieren en el polimorfismo manifestaciones clínicas y se encuentran en la práctica de médicos de todas las especialidades.

Objetivo: Estudiar las características clínicas y de laboratorio de las leucemias agudas y crónicas.

Tareas:

1. Comprender la etiología, patogenia de las hemoblastosis.

2. Conocer la clasificación y diagnóstico clínico y de laboratorio de las leucemias agudas y crónicas.

3. hacer poder realizar un estudio objetivo de pacientes con este tipo de patología.

Preguntas de control sobre disciplinas afines estudiadas en departamentos y cursos anteriores.

¿Qué órganos son hematopoyéticos?

Nombre la composición celular de la médula ósea.

¿Cómo ocurre normalmente la hematopoyesis?

Explique la estructura y función de los eritrocitos.

Nombre los valores normales de la sangre roja humana.

Enumerar las principales funciones de los leucocitos.

¿Cuál es el contenido normal de leucocitos en sangre periférica?

Nombra la fórmula de los leucocitos.

¿Qué glóbulos son los granulocitos?

¿Cuál es la estructura morfológica de los neutrófilos?

¿Cuál es el papel funcional de los neutrófilos?

Describir la estructura morfológica y las funciones de los basófilos y mastocitos.

Describir las funciones y la estructura de los eosinófilos.

¿Cuál es el papel funcional y la estructura de los monocitos y macrófagos?

Describir la estructura, tipos y funciones de los linfocitos.

¿Cuál es la estructura morfológica de los ganglios linfáticos?

Enumere los grupos anatómicos de los ganglios linfáticos.

Cuéntanos sobre la estructura y función del bazo.

¿Cuál es la estructura morfológica y función de las plaquetas?

Preguntas de control sobre el tema de estudio.

¿Qué factores etiológicos pueden causar el desarrollo de la leucemia?

Explicar la patogenia de la leucemia.

¿Cómo se clasifican las leucemias?

¿Cuáles son los principales síndromes clínicos observado en la leucemia aguda?

¿Qué síndrome de laboratorio es determinante en el diagnóstico de leucemia aguda?

Nombre las etapas de la leucemia aguda

¿Cómo se manifiesta clínicamente el síndrome de proliferación leucémica?

Nombre las manifestaciones clínicas y de laboratorio del síndrome hemorrágico en la leucemia aguda.

¿Cuál es el síntoma clínico más característico de la leucemia mieloide crónica?

Nombre los signos de laboratorio característicos de la leucemia mieloide crónica.

¿Qué síntoma clínico es más típico de la leucemia linfocítica crónica?

¿Qué cuadro sanguíneo se observa en la leucemia linfocítica crónica?

¿Qué síndromes clínicos se observan en la eritremia?

¿Con base en qué datos de laboratorio se puede establecer un diagnóstico de eritremia?

Nombre los síndromes clínicos característicos del mieloma múltiple.

¿Qué datos de laboratorio permiten establecer el diagnóstico de mieloma múltiple?

Cual criterio diagnóstico es determinante en el diagnóstico de mieloma múltiple?

La hemoblastosis es un grupo de tumores que surgen de las células hematopoyéticas. Se dividen en leucemias y hematosarcomas. Las leucemias son tumores del tejido hematopoyético con localización primaria en médula ósea. Los hematosarcomas son tumores del tejido hematopoyético con localización extramedular primaria y crecimiento tumoral local pronunciado.

Todas las leucemias se dividen en agudas y crónicas. Lo determinante no es la velocidad del proceso, sino la morfología de las células que componen el tumor. Si la mayor parte de las células está representada por blastos, entonces estamos hablando de leucemia aguda. En la leucemia crónica, la mayor parte de las células tumorales son elementos maduros y en proceso de maduración.

Etiología de las hemoblastosis.

radiación ionizante

Mutágenos químicos: sustancias tóxicas (benceno), citostáticos.

Factor viral (virus de Epstein-Barr)

El papel de la herencia: defectos genéticos en los gérmenes hematopoyéticos, sistema inmunitario anomalías cromosómicas.

Patogénesis.

El crecimiento neoplásico de todas las hemoblastosis se basa en la clonalidad: cada leucemia debe toda la masa de sus células a mutaciones en su célula original original. La característica patogénica de las hemoblastosis es la malignidad gradual del proceso tumoral, denotada por el término progresión tumoral. Los patrones de progresión del tumor están representados por una serie de reglas:

1. Las hemoblastosis pasan por dos etapas: monoclonal (benigna) y policlonal (maligna).

2. Inhibición de los brotes hematopoyéticos normales y, en primer lugar, del brote a partir del cual se desarrolló la hemoblastosis.

3. Cambio de células diferenciadas que componen el tumor en la leucemia crónica, blástica (la aparición de una crisis blástica).

4. Pérdida de especificidad enzimática por parte de las células tumorales: morfológicamente, las células se vuelven indiferenciadas.

5. La aparición de focos extramedulares de hematopoyesis.

6. Retiro espasmódico o gradual del tumor de la terapia citostática.

La leucemia puede pasar secuencialmente por diferentes etapas de progresión, pero a veces la enfermedad comienza con síntomas característicos de la etapa final.

Leucemia aguda.

Las leucemias agudas son un grupo de enfermedades tumorales del sistema sanguíneo: las hemoblastosis. Leucemia aguda se caracterizan por el daño de la médula ósea por células hematopoyéticas morfológicamente inmaduras - blásticas - y su aparición en la sangre periférica. En el futuro o desde el principio, puede ocurrir la infiltración de células blásticas de varios órganos y tejidos. Todas las leucemias agudas son clonales, es decir, surgen de una sola célula mutada. Las células blásticas en todos los tipos de leucemia aguda se caracterizan por su gran tamaño, un núcleo grande, que ocupa casi toda la célula y se distingue por una estructura de malla delicada de cromatina con grandes nucléolos individuales. Citoplasma de células en forma de un borde estrecho azulado o gris azulado con pequeños gránulos individuales.

Clasificación sobre basado en propiedades morfológicas, principalmente citoquímicas, inmunohistoquímicas de las células blásticas. Las leucemias agudas reciben su nombre de los blastos normales de los brotes hematopoyéticos correspondientes. La pertenencia de las células blásticas a una u otra línea de hematopoyesis, el grado de su diferenciación determina en cierta medida el curso clínico de la leucemia aguda, el programa de terapia y el pronóstico de la enfermedad. Existen las siguientes formas principales de leucemia aguda (clasificación doméstica):

Leucemias mieloides agudas:

Leucemia mieloide aguda

Leucemia promielocítica aguda

Leucemia mielomonoblástica aguda

Leucemia monoblástica aguda

Eritromielosis aguda

Leucemia linfoblástica aguda

Leucemia aguda indiferenciada

Leucemias bifenotípicas agudas.

Clasificación internacional franco-estadounidense-británica (FAB) sin diferencias fundamentales con algunas aclaraciones sobre grupos de diferenciación celular (inmunofenotipado).

cuadro clinico.

No se puede encontrar el inicio característico, signos externos específicos característicos de la leucemia aguda. El diagnóstico de leucemia aguda solo se puede establecer morfológicamente, mediante la detección de células blásticas en la sangre o la médula ósea.

Se distinguen los siguientes síndromes clínicos:

1. Síndrome de anemia: debilidad, mareos, dificultad para respirar, taquicardia, dolores de cabeza, palidez piel, soplo sistólico en todos los puntos, disminución de la presión arterial, niveles de hemoglobina, glóbulos rojos.

2. Síndrome hemorrágico: hemorragias cutáneas, sangrado de encías, sangrado nasal y uterino, sangrado por abrasiones, pequeños cortes, etc., causados ​​principalmente por trombocitopenia.

Síndrome de complicaciones bacterianas y virales: fiebre, debilidad, sudoración, pérdida de peso, manifestaciones de intoxicación, diversas enfermedades infecciosas(Qatar superior tracto respiratorio, amigdalitis, neumonía, meningitis, sepsis, etc.)

Síndrome de proliferación leucémica: ganglios linfáticos agrandados, bazo, hígado, hiperplasia gingival, leucemias cutáneas, neuroleucemia (infiltración leucémica de las meninges).

Durante la leucemia aguda, se distinguen las siguientes etapas:

1. Inicial - preleucemia. Sólo puede evaluarse retrospectivamente.

2. Etapa avanzada de la enfermedad. Se caracteriza por una inhibición severa de la hematopoyesis normal, blastosis significativa de la médula ósea, sangre periférica.

3. Remisión completa (clínica y hematológica): no más del 5% de las células blásticas en la médula ósea punteada.

4. Recuperación: remisión completa durante 5 años.

5. Remisión incompleta.

6. Recaída.

7. Fase terminal: sin efecto de la terapia citostática.

Formas de la enfermedad según los resultados de un estudio de sangre periférica: 1) aleukemic - sin la liberación de células blásticas en la sangre; 2) leucémico: con la liberación de células blásticas en la sangre periférica.

Diagnóstico de laboratorio.

Análisis de sangre periférica:

1. Trombocitopenia

   El número de leucocitos puede ser diferente. Se distingue la forma leucémica: un aumento significativo en la cantidad de leucocitos, subleucémica: un aumento moderado en la cantidad de leucocitos, normo o leucopenia: una cantidad normal o reducida de leucocitos.

   presencia de células blásticas. En la fórmula, hay una imagen de una falla leucémica: hay células blásticas jóvenes y granulocitos maduros, monocitos, linfocitos, no hay formas de transición (promielocitos, mielocitos, metamielocitos).

Estudio del punteado esternal: detección y análisis citoquímico de células blásticas, inmunofenotipado de células de médula ósea.

Principios de la terapia.

Remisión de inducción (obtención): una combinación de varios medicamentos citostáticos según el programa elegido.

Consolidación de la remisión (consolidación de la remisión).

terapia anti-recaída.

Terapia sintomática: tratamiento de las complicaciones.

Trasplante de médula ósea.

Pronóstico.

Dependiendo del tipo de leucemia, se logra la remisión en el 60-70% de los pacientes, el 80% de los pacientes tratados experimentan una recaída y la curación completa en el 10-15%.

Relevancia del tema: Las hemoblastosis están representadas por un extenso grupo de enfermedades que difieren en el polimorfismo de las manifestaciones clínicas y se encuentran en la práctica de médicos de todas las especialidades.

Objetivo: Estudiar las características clínicas y de laboratorio de las leucemias agudas y crónicas.

Tareas:

1.Entender etiología, patogenia de las hemoblastosis.

2.Saber clasificación y características clínicas y de laboratorio de las leucemias agudas y crónicas.

3.Ser capaz de realizar un estudio objetivo de pacientes con leucemia.

preguntas de examen en disciplinas afines estudiadas en departamentos y cursos anteriores:

1. ¿Qué órganos son hematopoyéticos?

2. Nombre composición celular médula ósea.

3. ¿Cómo ocurre normalmente la hematopoyesis?

4. Explique la estructura y función de los eritrocitos.

5. Nombre rendimiento normal sangre roja humana.

6. Enumerar las principales funciones de los leucocitos.

7. ¿Cuál es el contenido normal de leucocitos en sangre periférica?

8. Nombre la fórmula de los leucocitos.

9. ¿Qué células sanguíneas son granulocitos?

10. ¿Cuál es la estructura morfológica de los neutrófilos?

11. ¿Cuál es el papel funcional de los neutrófilos?

12. Describir la estructura morfológica y las funciones de los basófilos y mastocitos.

13. Háblanos de las funciones y estructura de los eosinófilos.

14. ¿Cuál es el papel funcional y la estructura de los monocitos y macrófagos?

15. Cuéntanos sobre la estructura, tipos y funciones de los linfocitos.

16. ¿Cuál es la estructura morfológica de los ganglios linfáticos?

17. Haz una lista de los grupos anatómicos de los ganglios linfáticos.

18. Cuéntanos sobre la estructura y función del bazo.

19. ¿Cuál es la estructura morfológica y función de las plaquetas?

Preguntas de control sobre el tema en estudio:

1. ¿Qué factores etiológicos pueden provocar el desarrollo de leucemia?

2. Explicar la patogenia de la leucemia.

3. ¿Cómo se clasifican las leucemias?

4. ¿Cuáles son los principales síndromes clínicos observados en la leucemia aguda?

5. ¿Qué síndrome de laboratorio es determinante en el diagnóstico de leucemia aguda?

6. Nombre las etapas de la leucemia aguda.

7. ¿Cómo se manifiesta clínicamente el síndrome de proliferación leucémica?

8. Nombre las manifestaciones clínicas y las causas del síndrome hemorrágico en la leucemia aguda.

9. ¿Cuál es el síntoma clínico más típico de la leucemia mieloide crónica?

10. Nombre los signos de laboratorio característicos de la leucemia mielógena crónica.

11. ¿Qué síntoma clínico es más típico de la leucemia linfocítica crónica?

12. ¿Cuál es la imagen de un análisis de sangre para la leucemia linfocítica crónica?

13. ¿Qué síndromes clínicos se observan en la eritremia?

14. ¿Con base en qué datos de laboratorio se puede hacer un diagnóstico de eritremia?

15. Nombre los síndromes clínicos característicos del mieloma múltiple.

16. Qué datos de laboratorio permiten establecer un diagnóstico mieloma?

17. ¿Qué criterio diagnóstico es determinante para el diagnóstico de mieloma múltiple?

La hemoblastosis es un grupo de tumores que surgen de las células hematopoyéticas. Se dividen en leucemias y hematosarcomas.

Las leucemias son tumores del tejido hematopoyético con localización primaria en la médula ósea. Los hematosarcomas son tumores del tejido hematopoyético con localización extramedular primaria y crecimiento tumoral local pronunciado.

Todas las leucemias se dividen en agudas y crónicas. Lo determinante no es la velocidad del proceso, sino la morfología de las células que componen el tumor. Si la mayor parte de las células está representada por blastos, entonces estamos hablando de leucemia aguda. En la leucemia crónica, la mayor parte de las células tumorales son elementos maduros y en proceso de maduración.

Las enfermedades oncológicas, cuyo origen es el tejido hematopoyético, son nombre común hemoblastosis. Ellos, a su vez, se dividen en hematosarcomas y leucemias. Con la leucemia, el proceso neoplásico afecta principalmente la médula ósea, y con el hematosarcoma, se encuentran focos de hematopoyesis maligna en otros órganos. Esta enfermedad puede afectar a todos los grupos de edad, incluidos niños y adultos jóvenes.

¿Cuáles son los tipos de leucemia?

Entonces, la leucemia es un tumor maligno que afecta la médula ósea. Además, por el momento no se cuestiona el carácter clonal de esta enfermedad. Esto significa que todas las células tumorales son clones de una célula mutada. Además, pierden su diferenciación y, en consecuencia, todas estas células no son capaces de realizar una función normal.

Además, las células tumorales tienen la capacidad de proliferar sin control, es decir, se multiplican sin control, llenando gradualmente toda la médula ósea y suprimiendo otros brotes hematopoyéticos. Esto es seguido por metástasis a órganos internos donde se forman los tumores sólidos hijos. Esto, a su vez, interrumpe el funcionamiento normal del órgano.

A mediados del siglo XIX se adoptó en hematología una clasificación de las leucemias que aún no ha perdido su actualidad. De acuerdo con este sistema, todas las leucemias se dividieron en dos grandes grupos: agudas y crónicas. Además, esta división no depende de la naturaleza del curso de la enfermedad, sino que está determinada por la etapa en la que falla la hematopoyesis.

Por lo tanto, si las células o blastos tempranos y menos diferenciados se ven afectados, entonces la leucemia generalmente se denomina aguda. Y si se produce una transformación maligna en la etapa de maduración de las células sanguíneas, la leucemia se considera crónica.

Además, dependiendo del germen hematopoyético afectado, existen:

• leucemia mieloide.
• Leucemia mielomonoblástica.
• leucemia monoblástica.
• Eritromielosis aguda.
• Leucemia megacarioblástica.
• Leucemia linfoblástica.
• leucemia promielocítica.
• leucemia plasmablástica.
• Y por último, la más maligna es la leucemia aguda indiferenciada.

Todos estos tipos de leucemia pueden diagnosticarse con precisión solo mediante microscopía de una biopsia de médula ósea.

Diagnóstico clínico de leucemia

El diagnóstico clínico de la leucemia se basa en los síntomas y manifestaciones de la enfermedad, que son evaluados por el médico interrogando y examinando al paciente. Al mismo tiempo, los médicos distinguen las siguientes etapas de la enfermedad por la conveniencia de hacer un diagnóstico y elegir un método de tratamiento.

Dependiendo de la etapa de desarrollo del proceso, se distingue el período inicial, cuando los síntomas están ocultos o son mínimos, pero la leucemia ya comienza a desarrollarse. Luego viene la etapa de manifestaciones clínicas detalladas, cuando los signos del proceso neoplásico aparecen con toda su fuerza. Y, finalmente, la remisión sigue con el tratamiento exitoso o la etapa terminal, cuando el paciente muere.

Los síntomas principales que deben dirigirse al médico en la etapa inicial se reducen solo a debilidad constante, somnolencia y sudoración. Estos signos son inespecíficos y pueden ser simplemente una manifestación de distonía neurocirculatoria. Sin embargo, cuando se presenten tales quejas, se debe observar el principio de alerta oncológica y el paciente debe ser examinado al menos dentro del mínimo clínico:

• Análisis de sangre clínico.
• Análisis generales de orina.
• Estándar análisis bioquímico sangre (bilirrubina, creatina, colesterol).
• glucosa en sangre
• Electrocardiografía.
• fluorografía.

En la etapa inicial, a menudo se encuentran anemia leve y un aumento en la VSG en la sangre.

Cuando comienza la etapa de manifestaciones clínicas desarrolladas, el diagnóstico de leucemia aguda no presenta grandes dificultades. A menudo, los pacientes notan encías sangrantes, la aparición de pequeños hematomas, hemorragias nasales. Esto se debe al hecho de que el germen megacarioblástico de la hematopoyesis está bloqueado, como resultado de lo cual se forman las plaquetas. Son estas células sanguíneas las responsables de detener el sangrado.

Además, pueden presentarse fiebre alta y complicaciones infecciosas. La más común de ellas es la angina necrótica ulcerativa. Esto se debe al hecho de que los leucocitos están involucrados en el proceso, células sanguíneas responsables de respuesta inmune. De hecho, el cuerpo de un paciente con leucemia está indefenso frente a los agentes infecciosos.

Comienza a aparecer uno de los primeros signos de anemia grave: mareos, palidez y sequedad de la piel. Esto se ve agravado aún más por el sangrado. Puede haber desmayos frecuentes.

Debido al rápido desarrollo del clon del precursor del tumor, las células malignas llenan rápidamente la cavidad de la médula ósea. En los humanos, la médula ósea se encuentra en huesos tubulares, esternón, huesos pélvicos y costillas. Por lo tanto, pueden aparecer dolores de estallido en los huesos, así como dolor en las articulaciones.

Diagnóstico de laboratorio de leucemia

Por supuesto, en presencia de estos síntomas, el paciente necesariamente necesita un examen completo e integral. Sin embargo, el mayor valor en términos del diagnóstico final es un análisis de sangre clínico con conteo fórmula de leucocitos y estudio morfológico de la biopsia de médula ósea.

A análisis clínico sangre, habrá una disminución en el número de glóbulos rojos y hemoglobina, así como plaquetas. La leucemia aguda, cuyo diagnóstico a menudo comienza con un examen de este tipo, se caracteriza por la presencia de un número grande células blásticas en sangre capilar. Además, es en la leucemia aguda donde se nota la presencia de blastos y células diferenciadas, mientras que no existen enlaces intermedios de diferenciación. También se caracteriza por un aumento del tiempo de coagulación y sangrado y un aumento de la VSG.

Pero aún así, el principal método de diagnóstico de laboratorio de la leucemia sigue siendo durante muchos años el estudio de la médula ósea. Se puede obtener por trepanobiopsia. Este procedimiento consiste en tomar una muestra de médula ósea del ala ilion. Esta manipulación es bastante dolorosa y se lleva a cabo bajo anestesia local. En este caso, se aspira una pequeña cantidad de médula ósea con una aguja o trocar grande y largo, que se inserta en la cavidad de la médula ósea. Luego, este tejido se somete a tinción y microscopía especiales. Además, todas las células hematopoyéticas se cuentan como porcentaje. En la leucemia aguda, el contenido de células blásticas, por regla general, es de al menos 10-20%.

Como puede verse, el diagnóstico de laboratorio de la leucemia es difícil, especialmente en primeras etapas el desarrollo de la enfermedad. Por lo tanto, un análisis de sangre abreviado puede servir como método de detección que requiere costos mínimos y es ampliamente aplicable para examinar grandes grupos de la población. También suele estar en Práctica clinica llamado "troika". En este caso, solo se determinan tres indicadores: hemoglobina, leucocitos y ESR. Y si se detectan desviaciones de la norma, es necesario un examen más completo. A menudo con leucemia, ya en esta etapa, notan fuerte aumento el número de leucocitos, la aceleración de la VSG y la disminución de la hemoglobina. Dicho diagnóstico por análisis de sangre es aplicable para la encuesta anual de la población.

Dada la inespecificidad de las manifestaciones clínicas de la leucemia aguda, el diagnóstico de la enfermedad se basa en la aplicación escalonada de un complejo de estudios de laboratorio e instrumentales. La primera etapa del diagnóstico es el establecimiento del hecho mismo de que un paciente tiene leucemia aguda mediante un examen citológico de frotis de sangre y médula ósea. Cuando se detecta en frotis de sangre o de médula ósea el 20% de las células blásticas, se puede suponer que el paciente tiene leucemia aguda.

El diagnóstico diferencial se realiza con enfermedades y afecciones acompañadas de un aumento de células blásticas en sangre y/o médula ósea. Para confirmar el diagnóstico de leucemia aguda, se excluyen una crisis blástica de leucemia mieloide crónica, linfoma linfoblástico, síndrome mielodisplásico, reacciones leucemoides.

La segunda etapa del diagnóstico es la división de la leucemia aguda en dos grupos: leucemia no linfoblástica aguda y leucemia linfoblástica aguda. Para ello, además del examen citológico, citoquímico e inmunológico de muestras de médula ósea se lleva a cabo.

La tercera etapa del diagnóstico es la división de la leucemia aguda en formas caracterizadas por un cierto pronóstico y características de la terapia. Para esto, junto con los métodos de investigación anteriores, también se utilizan métodos citogenéticos, genéticos moleculares, inmunohistoquímicos y algunos otros. Un conjunto de métodos utilizados en el proceso de diagnóstico de la leucemia aguda se presenta en la Tabla 2.

Tabla 2. Métodos de investigación para la leucemia aguda

La microscopía óptica de frotis de sangre y médula ósea, las muestras histológicas de médula ósea sigue siendo el método principal para diagnosticar la leucemia aguda. ¿Detección en frotis de sangre y/o médula ósea? El 20% de las células blásticas es la base para el diagnóstico.

Los estudios citoquímicos de frotis de médula ósea pueden identificar leucemia linfoblástica aguda y variantes M1-M6 de leucemia no linfoblástica aguda. ALL se caracteriza por una reacción PAS positiva en forma de grandes gránulos y bloques. Para ONLL - una reacción positiva a mieloperoxidasa y Sudán B.

El patrón de sangre periférica en pacientes con leucemia aguda es variable. Al inicio de la enfermedad en la sangre periférica, puede haber una disminución del nivel de hemoglobina y del número de glóbulos rojos, trombocitopenia (raramente trombocitosis), leucopenia o hiperleucocitosis, neutropenia, un cambio en la fórmula leucocitaria a promielocitos o explosiones A menudo, en la fórmula de los leucocitos existe una brecha entre las células granulocíticas jóvenes (células blásticas) y las maduras.

Los métodos de investigación histológica son de fundamental importancia en la denominada médula ósea "seca", cuando no es posible obtener un punteado y evaluar la morfología de la médula ósea. Esta situación se da en el 10% de los casos. En este caso, se lleva a cabo examen citológico una huella de un trepanato de médula ósea, y el análisis histológico e inmunohistoquímico permite establecer el diagnóstico de leucemia aguda con cierta precisión. Cabe señalar que en algunos casos el cuadro histológico puede verse borroso, lo que requiere diagnóstico diferencial con crisis blástica de leucemia mieloide crónica, linfoma linfoblástico y síndrome mielodisplásico. método histológico también le permite establecer o confirmar la suposición de leucemia megacarioblástica, caracterizada por mielofibrosis, un aumento de las fibras de reticulina, un aumento de las células blásticas en el contexto de un aumento del número de megacariocitos maduros o atípicos. El método de inmunohistoquímica es especialmente preciso para el diagnóstico de la variante M7 de ONLL.

La citoquímica ultraestructural permite determinar mieloperoxidasa en mieloblastos y megacarioblastos en etapas tempranas de diferenciación de células blásticas y diagnosticar variantes M0 y M7 de ONLL. El uso de este método demostró que en el 80% de los casos con leucemia aguda indiferenciada, las células blásticas contienen gránulos de mieloperoxidasa, lo que permite atribuirlos a formas mieloides.

La inmunofenotipificación de células blásticas, especialmente cuando se usa un citómetro de flujo, permite subdividir las células en linfoblastos y mieloblastos, identificar variantes M0, M6, M7 de ONLL, verificar formas de LLA y diagnosticar leucemia aguda bifenotípica. El uso simultáneo de 3 o 4 marcadores de tinción permite detectar la expresión de una cierta combinación de grupos de diferenciación (CD) en una célula blástica, lo que posteriormente permite rastrear estas células para el diagnóstico de enfermedad residual.

Los métodos de investigación citogenéticos son necesarios para confirmar el diagnóstico de algunas formas de leucemia aguda (por ejemplo, la leucemia aguda es una enfermedad bastante rara: solo el 3% de todos tumores malignos una persona, sin embargo, la falta de especificidad del cuadro clínico con la posible participación de muchos órganos y sistemas en el proceso patológico, un curso severo y progresivo de la enfermedad en ausencia diagnóstico oportuno en las primeras etapas, conduciendo inevitablemente a la muerte del paciente, dicta la necesidad del conocimiento del diagnóstico de esta patología por parte de médicos de cualquier especialidad.

Explorar al paciente (toma de anamnesis, examen externo, percusión y auscultación de órganos internos).

Utilice los datos del examen físico, instrumental, de rayos X, datos de laboratorio para hacer un diagnóstico.

Teniendo en cuenta las quejas, la anamnesis, los datos del examen físico, identifique los principales síndromes clínicos de la leucemia aguda.

Usando indicadores de sangre periférica, mielogramas, estudios citoquímicos, establezca la forma de leucemia aguda, la etapa de la enfermedad y evalúe el pronóstico para un paciente en particular.

(leucemia, aleucemia, leucemia) - una enfermedad maligna del sistema hematopoyético.

Las leucemias son un amplio grupo de enfermedades que difieren en su etiología. En las leucemias, un clon maligno puede originarse tanto a partir de células hematopoyéticas inmaduras en la médula ósea como a partir de células sanguíneas maduras y maduras.

Caudal

En la leucemia, el tejido tumoral crece inicialmente en la ubicación de la médula ósea y reemplaza gradualmente los brotes hematopoyéticos normales. Como resultado de este proceso, los pacientes con leucemia desarrollan regularmente varios tipos de citopenias: anemia, trombocitopenia, linfocitopenia, granulocitopenia, lo que conduce a un aumento del sangrado, hemorragias e inmunosupresión con la adición de complicaciones infecciosas.

Síntomas de la leucemia (leucemia)

La metástasis en la leucemia se acompaña de la aparición de infiltrados leucémicos en varios órganos: el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y otros órganos.

Clasificación de leucemia

Hay 5 principios fundamentales de clasificación:

Por la naturaleza del flujo

• agudo, de células inmaduras (blastos), y
• crónico, madurando y células maduras.

Cabe señalar que la leucemia aguda nunca se vuelve crónica y la crónica nunca empeora.

Según el grado de diferenciación de las células tumorales

• indiferenciado,
• explosión,
• leucemia cítica;

Según la citogénesis

Esta clasificación se basa en ideas sobre la hematopoyesis.

Desde el punto de vista de esta clasificación, podemos hablar de la transición relativa de leucemia crónica a leucemia aguda con acción continuada y a largo plazo de factores etiológicos (acción de virus, radiación ionizante, sustancias químicas etc.). Es decir, además de los trastornos de las células precursoras de mielo o linfopoyesis, se desarrollan trastornos característicos de la leucemia aguda; hay una "complicación" del curso de la leucemia crónica.

Basado en el fenotipo inmune de las células tumorales

En la actualidad, se ha hecho posible realizar una tipificación más precisa de las células tumorales en función de su fenotipo inmunitario mediante la expresión de CD19, CD20, CD5, cadenas ligeras de inmunoglobulina y otros marcadores antigénicos.

Según el número total de leucocitos y la presencia de células blásticas en sangre periférica

• leucémico (más de 50-80×10 9 /l de leucocitos, incluidos los blastos),
• subleucémico (50-80×10 9 /l de leucocitos, incluidos los blastos),
• leucopenica (el contenido de leucocitos en la sangre periférica está por debajo de lo normal, pero hay blastos),
• aleucémico (el contenido de leucocitos en la sangre periférica está por debajo de lo normal, no hay blastos).

Características morfológicas

Principal Signos clínicos leucemias agudas:

• una gran cantidad de células blásticas y su ventaja (más del 30%, más a menudo 60-90%);
• "fallo leucémico": la desaparición de formas intermedias de células en el contexto de una gran cantidad de blastos;
• presencia simultánea de abasofilia y aneosinofilia;
• Anemia rápidamente progresiva.

Los principales signos clínicos de la leucemia crónica (los signos son los mismos, pero exactamente al revés):

• una pequeña cantidad de células blásticas o su ausencia (menos del 30%, más a menudo 1-2%);
• la ausencia de una "brecha leucémica", es decir, la presencia de formas celulares intermedias (promielocitos y mielocitos);
• asociación basófila-eosinofílica, es decir, la presencia simultánea de basofilia y eosinofilia;
• anemia que progresa lentamente con un aumento en la tasa de su desarrollo durante su exacerbación.

Diagnóstico

En el diagnóstico de leucemia gran importancia Tiene un estudio morfológico. Los principales métodos de intravital. diagnóstico morfológico son estudios de frotis de sangre periférica y biopsias de médula ósea, que se obtienen por trepanación de la cresta ilíaca o punción del esternón.

Tratamiento

En la leucemia crónica, se eligen tácticas de apoyo, cuyo propósito es retrasar o eliminar el desarrollo de complicaciones.

La leucemia aguda requiere tratamiento inmediato, que incluye quimioterapia, radioterapia, seguidas de trasplante de células sanas de donantes.

Leucemia aguda

La leucemia aguda sin tratamiento es fatal en semanas o meses. Si se trata, el pronóstico para los niños suele ser favorable. Las leucemias agudas se dividen en mieloides y linfoides.

La patogenia se debe a la proliferación de un clon de células tumorales con alteraciones citogenéticas características, inhibición de la hematopoyesis normal, liberación de células blásticas a la sangre, metástasis de estas a otras células hematopoyéticas (bazo, hígado, ganglios linfáticos) y no hematopoyéticas (piel, sistema nervioso central, testículos, pulmones) órganos.

leucemia crónica

Los pacientes viven sin tratamiento durante varios meses y años. Las leucemias crónicas se dividen en mieloides, linfáticas y megacariocíticas.

Etiología

La etiología de la leucemia es desconocida.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la leucemia aguda incluyen radiación ionizante, exposición a sustancias químicas (incluso medicinales) (benceno, productos de destilación de petróleo, citostáticos y algunas otras drogas). La probabilidad de leucemia aguda entre pacientes que reciben terapia citostática (la llamada leucemia secundaria) aumenta cientos de veces. El intervalo antes de la aparición de leucemia después de la irradiación es de 5 a 10 años, y después de la quimioterapia, 2 años con un máximo de 6 a 10 años.

Las personas infectadas por el VIH sufren de linfoma primario del SNC cientos de veces más a menudo que en el resto de la población, y en la mayoría de los casos este tumor está asociado con la infección por el virus de Epstein-Barr.

Síntomas de leucemia. Signos de leucemia

El cuadro clínico es el mismo para todos los tipos de leucemia. El inicio de la enfermedad puede ser repentino. El estado grave del paciente al ingreso en el hospital puede deberse a una intoxicación grave, síndrome hemorrágico (resultado de la trombocitopenia), insuficiencia respiratoria(debido a la compresión de las vías respiratorias por los ganglios linfáticos intratorácicos agrandados).

Tal vez el desarrollo gradual de la enfermedad. Los pacientes se quejan de pérdida de apetito, disminución de la capacidad para trabajar, dolor en los huesos, articulaciones, formaciones similares a tumores en el cuello, axilas (ganglios linfáticos agrandados).

Síndromes de insuficiencia de la médula ósea en la leucemia

Los síndromes causados ​​por insuficiencia de la médula ósea resultantes de la inhibición de la hematopoyesis normal por la proliferación de blastos son los siguientes.

síndrome de anemia : palidez, dificultad para respirar, palpitaciones, somnolencia.

Tendencia a infecciones (bacterianas, fúngicas y virales). A cuadro clinico observar tanto formas leves (locales) de infecciones, como estomatitis por Candida, gingivitis, lesiones de las membranas mucosas causadas por el virus del herpes simple, como procesos generalizados severos (neumonía, sepsis).

síndrome hemorrágico. En el examen, se revelan petequias y equimosis en la piel (espontáneas, en los sitios de inyección, fricción mecánica). Es posible que se produzcan hemorragias nasales intensas e internas graves (metrorragia, hemorragia gastrointestinal, hemorragia cerebral).

síndrome DIC. En la leucemia promielocítica, a menudo se desarrolla DIC.

Signos de una lesión específica

Intoxicación: fiebre, pérdida de peso, pérdida de apetito, debilidad, aumento de la sudoración.

Dolor de huesos (especialmente tubular, columna vertebral), artralgia.

Linfadenopatía. Es posible aumentar cualquier grupo ganglios linfáticos. Característica: múltiples, densas, elásticas, redondas, soldables entre sí, diferentes tamaños (de 1 a 8 cm); la palpación es indolora. El agrandamiento de los ganglios linfáticos mesentéricos y la hipertrofia del apéndice como órgano linfoide pueden causar dolor en el abdomen. Los ganglios linfáticos intratorácicos hipertróficos pueden conducir a la compresión del mediastino.

El hígado y el bazo están agrandados.

Neuroleucemia. El daño del SNC (neuroleucemia) ocurre con especial frecuencia en la LLA y empeora significativamente el pronóstico. La aparición de neuroleucemia se debe a la metástasis de células leucémicas en las membranas del cerebro y médula espinal o en la sustancia del cerebro (intratumoral, un tipo de crecimiento tumoral pronósticamente más severo). A estado neurológico son posibles manifestaciones de diversa gravedad, desde síntomas cerebrales leves (dolor de cabeza) hasta lesiones focales (alteración de la conciencia, discapacidad visual, descoordinación de movimientos, disfasia).

Hipertrofia gingival.

Las leucemias cutáneas (nódulos específicos) a menudo se presentan en los tipos de leucemia mieloide aguda mielomonoblástica y monoblástica.

Mediastino. La hipertrofia del timo puede causar compresión de los órganos mediastínicos.

Testículos. Posible daño a los testículos (más a menudo con recaídas); los testículos están agrandados, asimétricos, sin dolor.

La afectación renal es rara (posible nefritis tubulointersticial).

Laboratorio y diagnóstico instrumental leucemia

Se sospecha leucemia cuando hay síntomas clínicos y los siguientes cambios en la sangre periférica: anemia normocítica normocrómica; el número de leucocitos puede ser diferente: bajo (por debajo de 5 - 109 / l), normal (de 5 - 109 / l a 20 - 109 / l), aumentado (más de 20 o 109 / l, alcanzando en algunos casos 200 o 109 /l); neutropenia (no depende del número total de leucocitos); linfocitosis absoluta; trombocitopenia (casi siempre presente); "fallo leucémico": la presencia de blastos, formas maduras en el contexto de la ausencia de formas intermedias; en la leucemia mieloblástica aguda, se pueden detectar gránulos azurofílicos y bastones de Auer.

Punción de médula ósea para la leucemia

La punción de la médula ósea es el principal método de investigación para la leucemia. Se utiliza para confirmar el diagnóstico e identificar el tipo (morfológico, inmunofenotípico, citogenético) de leucemia. La aspiración de médula ósea puede ser difícil debido a su agotamiento (supresión de la hematopoyesis) y al aumento del contenido de estructuras fibrosas en ella.

Mielograma (cuantificación de todas las formas celulares de la médula ósea) en la leucemia aguda: aumento del contenido de células blásticas en más del 5% y hasta la blastosis total; la morfología de los blastos es diferente según el tipo de leucemia; aumento de formas intermedias; linfocitosis; el germen rojo de la hematopoyesis está deprimido (con excepción de la eritromielosis aguda); los megacariocitos están ausentes o su número es insignificante (con la excepción de la leucemia megacarioblástica aguda).

El examen citoquímico es el método principal para diagnosticar formas de leucemia aguda. Se lleva a cabo con el fin de identificar enzimas específicas para varios blastos.

La inmunofenotipificación de los blastos se lleva a cabo por un método automatizado en un citómetro de flujo o por inmunoensayo enzimático en vidrio usando microscopía óptica. El método permite determinar la presencia o ausencia de grupos de diferenciación de células blásticas (marcadores CD) utilizando anticuerpos monoclonales. Es principalmente necesario para el diagnóstico preciso de ALL, así como en casos difíciles. diagnóstico diferencial Leucemias agudas linfoblásticas y mieloides. Este es un punto fundamental, ya que el tratamiento de estas formas es diferente.

El estudio citogenético de las células leucémicas permite determinar anomalías cromosómicas y más pronóstico.

Otras investigaciones de leucemia primaria requeridas

Investigación de licores. El aumento de la citosis debido a los blastos indica neuroleucemia.

Examen de rayos X de órganos. cofre: expansión de la sombra del mediastino debido a un aumento de los ganglios linfáticos intratorácicos, leucemias en los pulmones.

Un análisis de sangre bioquímico, ECG, ecocardiografía, EEG son necesarios para determinar los indicadores iniciales de las funciones de los órganos vitales y se realizan antes y durante la quimioterapia, ya que los citostáticos utilizados tienen propiedades cardiotóxicas, hepatotóxicas y nefrotóxicas.

Ultrasonido: agrandamiento del hígado y el bazo, focos de infiltración leucemoide en órganos parenquimatosos.

Diagnóstico diferencial de la leucemia

Infeccioso mononucleosis puede combinarse con agrandamiento del bazo, fiebre, aparición de linfocitos alterados (grandes, con un borde ancho de citoplasma, pueden confundirse con blastos) en el contexto rasgos característicos(ciclicidad de la enfermedad, amigdalitis, ictericia, cardiopatía, células mononucleares en la sangre, positivo reacción serológica para el virus de Epstein-Barr).

infección por VIH La linfadenopatía generalizada es característica de la infección por VIH. El diagnóstico final de infección por VIH se realiza en presencia de marcadores virales en la sangre.

pancitopenia - Señal de laboratorio líder anemia aplásica . Un cuadro morfológico característico de la médula ósea es el reemplazo del tejido hematopoyético por tejido adiposo, una disminución de la celularidad y la ausencia de blastos. En la historia, es posible tomar drogas (sustancias tóxicas) que causan aplasia. La pancitopenia puede ser causada por procesos autoinmunes asociados, por ejemplo, con LES. Con síndromes apropiados (daño a la piel, riñones, del sistema cardiovascular) se encuentran células de lupus en la sangre. La pancitopenia es característica de la anemia por deficiencia de vitamina B12. En la historia: patología concomitante, cirugía en el tracto gastrointestinal. En el cuadro clínico, hay tres síndromes principales: anemia, trastornos tróficos, mielosis funicular. En la sangre periférica y en la médula ósea - megaloblastos. Efecto positivo de la terapia con vitamina B12, ácido fólico.

Reacciones leucemoides: un aumento significativo en el número de leucocitos con un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda. La causa de las reacciones leucemoides puede ser grave enfermedades inflamatorias, el uso de ciertos medicamentos (prednisolona). A diferencia de la leucemia aguda, no hay reacciones leucemoides de tipo blástico.