Динаміка туберкулінових проб. Техніка постановки реакції Манту, оцінка результатів

Найманов А.Х. – завідувач лабораторії мікобактеріозів,доктор ветеринарних наук, професор.

Овдієнко Н.П. – провідний науковий співробітник лабораторії мікобактеріозів, професор, доктор ветеринарних наук.

ДНУ ВІЕВ (м. Москва, Російська Федерація)

Заходи щодо профілактики та боротьби з туберкульозом тварин у нашій країні проводяться відповідно до санітарних та ветеринарних правил «Профілактика та боротьба з заразними хворобами, загальними для людини і тварин», затвердженими Держкомсанепіднаглядом і департаментом ветеринарії Міністерства сільського господарства РФ. «Повчанням з діагностики туберкульозу тварин», затвердженого департаментом ветеринарії Міністерства сільського господарства РФ 18 листопада 2002

У санітарних та ветеринарних правилах зазначено, що при оздоровленні неблагополучних стад від туберкульозу методом систематичних досліджень із убоєм хворих тварин, усіх тварин із двомісячного віку через кожні 45-60 днів досліджують подвійну внутрішньошкірну туберкулінову пробу.

У «Настанові щодо діагностики туберкульозу тварин» читаємо: «У неблагополучних по туберкульозу великої рогатої худоби пунктах допускається застосування подвійної туберкулінової проби».

У настанові стандартів для діагностичних тестів і вакцинацій говориться, що стандартним методом для виявлення туберкульозу бичачого виду є внутрішньошкірна туберкулінова проба з ППД туберкуліном і визначенням потовщення шкірної складкичерез три дні після введення алергену, тобто регламентується застосування одноразової внутрішньошкірної туберкулінової проби, з урахуванням алергічних реакцій через 72 години після введення туберкуліну.

Слід зазначити, що нині подвійна чи дворазова проба не застосовується у жодній країні світу. У всіх країнах застосовують лише одноразову внутрішньошкірну пробу, і це питання ніде не обговорюється і ні в кого не викликає сумнівів. У нашій країні 1978 року дворазову пробу також скасували. Однак у подальшому, у зв'язку з різночитаннями щодо застосування дворазової туберкулінової проби при діагностиці туберкульозу в неблагополучних господарствах, в Інструкції від 1988 року було зазначено, що в неблагополучних господарствах допускається досліджувати тварин подвійною внутрішньошкірною та очною пробами, а з 1996 року двоконна діагностичний методдослідження у неблагополучних господарствах.

Питання про діагностичну цінність дворазової внутрішньошкірної проби є дискусійним лише нашій країні. Так, одні автори вважають, що при застосуванні дворазової проби в неблагополучних господарствах виявляються тварини, що реагують на туберкулін, при цьому серед них до 40 % випадків підтверджується туберкульоз.

Інші вважають, що при застосуванні дворазової проби виявляються в масовій кількості тільки тварини, що реагують, з неспецифічними реакціями.

Тому метою нашої роботи є представлення результатів проведених нами досліджень щодо порівняльного вивчення діагностичної цінності одноразового та дворазового методів застосування внутрішньошкірної туберкулінової проби.

матеріали та методи

Дослідження провели на 72 експериментально сенсибілізованих різними видамимікобактерій телятах (11 – M. bovis, 3 – M. tuberculosis, 12 – M. avium, 20 – M. fortuitum, 6 – M. intracellularae, 12 – M. paratuberculosis, 8 – контроль), на 56 штучно заражених M. bovis телятах, на 1639 головах великої рогатої худоби в трьох благополучних по туберкульозу господарствах, на 2142 коровах у трьох благополучних по туберкульозу господарствах, де встановлена ​​сенсибілізація тварин атиповими мікобактеріями та мікобактеріями пташиного виду, на 6403 головах ситуацією щодо туберкульозу.

У неблагополучних по туберкульозу господарствах з метою з'ясування діагностичної цінності повторного введення туберкуліну провели забій тварин, що реагують на одноразове та дворазове введення та нереагують на дворазове введення туберкуліна. Біоматеріал від убитих тварин досліджували туберкульоз лабораторними методами.

Облік алергічних реакцій проводили через 72 години після першого введення та через 24 години після повторного введення туберкуліну. Реагуючими вважали тварин із збільшенням товщини шкірної складки на 3 мм та вище.

Результати досліджень

Дослідження експериментально сенсибілізованих та заражених телят

При дослідженні 72 експериментально сенсибілізованих телят встановлено, що всі 11 сенсибілізованих M. bovis телят реагували на перше внутрішньошкірне введення туберкуліну, повторне введення туберкуліну лише збільшувало інтенсивність алергічних реакцій. Сенсибілізовані мікобактеріями туберкульозу людського виду телята також реагували на перше введення туберкуліну, проте алергічні реакції вони були менш інтенсивні.

З 50 телят, сенсибілізованих мікобактеріями пташиного вигляду, мікобактеріями паратуберкульозу та атиповими мікобактеріями, 39 (78%) реагувало на перше, 3 (16%) – на повторне введення туберкуліну. Контрольні телята не реагували на перше введення туберкуліну, а при повторному введенні туберкуліну реагувало два теляти (25%).

З 56 експериментально заражених M. bovis телят 54 (96,4%) реагували на перше введення туберкуліну, 2 (3,5%) теля не реагували на перше і друге введення туберкуліну.

Отримані результати досліджень показують, що експериментально сенсибілізовані та заражені M. bovis телята реагують на перше внутрішньошкірне введення туберкуліну від 96,4 до 100% випадків.

Дослідження у благополучних господарствах

У благополучних по туберкульозу господарствах на дворазове введення ППД туберкуліну для ссавців реагувало до 15,3% досліджених здорових тварин із збільшенням товщини шкірної складки на 3-5 мм.

У благополучних по туберкульозу господарствах, де встановлена ​​сенсибілізація тварин атиповими мікобактеріями та мікобактеріями туберкульозу пташиного виду, встановлено, що на дворазове введення туберкуліну виявляється у 2-3 рази більше тварин, що реагують на туберкулін, ніж на одноразове введення туберкуліну.

Так, у господарстві №1 при дослідженні 694 корів реагувало на перше введення 29 (4,1%), на повторне введення туберкуліну – 75 (10,8%) тварин, у господарстві №2 при дослідженні 177 особин худоби, що раніше реагувала, на перше введення реагувало 93 (52,5%), друге – 84 (47,4%) тварин; у господарстві №3 при дослідженні 1271 голови великої рогатої худоби реагувало на перше запровадження 96 (7,5%), на друге запровадження – 166 (13,0%) тварин.

Отримані результати досліджень показують, що у благополучних по туберкульозу господарствах повторне введення туберкуліну можуть реагувати до 15,3% здорових тварин. У благополучних господарствах, де встановлена ​​сенсибілізація тварин атиповими мікобактеріями та M. Avium, при повторному введенні туберкуліну виявляється вдвічі більше тварин, що реагують.

Дослідження у неблагополучних господарствах з різною епізоотичною ситуацією щодо туберкульозу

У чотирьох неблагополучних по туберкульозу господарствах досліджували 1286 голів великої рогатої худоби. При цьому на перше введення туберкуліну реагувало 94 (7,3%), на повторне введення – 112 (8,7%) особин ВРХ.

При вибірковому діагностичному забої 21 корови, що реагували лише на повторне введення туберкуліну, характерні для туберкульозу зміни не виявили в жодному разі. При гістологічному, бактеріологічному та біологічному дослідженні патматеріалу від убитих тварин туберкульоз не було підтверджено.

При дослідженні великої рогатої худоби в групах перетримки хворих на туберкульоз у трьох тривало неблагополучних по даному захворюваннюгосподарствах встановлено, що в деяких групах тварин на перше внутрішньошкірне введення туберкуліну реагують до 100% особин (у випадках, якщо групи перетримки комплектувалися тваринами, що раніше реагували на туберкулін, з неблагополучних стад).

У довгостроково неблагополучних по туберкульозу господарствах при вибірковому діагностичному забої десяти тварин, що реагували лише на дворазове введення туберкульуну, характерні для захворювання зміни виявили у двох (20%) випадках. У цих господарствах, при вибірковому забої десяти корів, які не реагували на перше та друге введення туберкуліну, характерні для туберкульозу зміни виявлено також у двох (20%) випадках.

Подані результати досліджень показують, що у довгостроково неблагополучних по туберкульозу господарствах дворазове внутрішньошкірне введення туберкуліну також недовиявляє хворих тварин.

Дослідження у неблагополучних по туберкульозу господарствах, де застосовували хіміопрофілактику тубазидом

Дослідження провели у чотирьох господарствах однієї області, де здійснювалися оздоровчі заходи із застосуванням хіміопрофілактики туберкульозу методом підшкірного введеннясуспензії тубазиду.

У цій же галузі дослідження провели у чотирьох господарствах, де оздоровлення проводили методом систематичних досліджень та забою тварин, що реагують, без застосування хіміопрофілактики.

У радгоспі "Світанок" на 200 головах великої рогатої худоби однієї ферми оздоровчі заходи здійснювали із застосуванням хіміопрофілактики, на іншій фермі (544 голови) з метою контролю оздоровчі заходи проводили без застосування хіміопрофілактики.

Результати досліджень представлені у таблиці №1.

Таблиця 1

Значення кратності введення туберкуліну в неблагополучних по туберкульозу господарствах, які оздоровлюються різними методами

З даних таблиці видно, що у господарствах, де оздоровлення проводять із застосуванням тубазиду, виявляється велика кількістьхворих на туберкульоз корів із характерними для захворювання змінами. Так, при забої 52 тварин, що реагують на перше введення туберкуліну, у 20 (38,4%) виявили характерні зміни. При забої 81 корови, яка реагувала на повторне введення туберкуліну в 32 (39,5%) випадках, виявили характерні для туберкульозу зміни.

Слід зазначити, що в радгоспі «Михайлівський» ми провели забій 82 тварин, з них 19 – це реагували на перше введення туберкуліну, 58 – на друге введення та 5 не реагували на дворазове введення туберкуліна. При патологоанатомічному огляді вбитих корів характерні для туберкульозу зміни виявили у 9 (47,3%) реагували на перше введення, у 26 (44,8%) – на друге введення та в однієї особи, яка не реагувала на дворазове введення туберкуліна. Отримані результати досліджень показують, що в неблагополучних по туберкульозу господарствах, де проводять хіміопрофілактику тубазидом, при порівняно невеликому виявленні тварин, що реагують на туберкулін, до 47,3% убитих тварин виявляли характерні для захворювання зміни. Причому ці зміни виявляли у реагують на перше і друге введення туберкуліну, а також у тих, що не реагують на дворазове введення туберкуліну.

У неблагополучних господарствах, де оздоровчі заходи проводять методом систематичних досліджень та забою реагуючих на дворазове введення туберкуліну, туберкульоз підтверджується у поодиноких випадках. Так, при забої 23 тварин, що реагували на друге введення туберкуліну, характерні для туберкульозу зміни виявили тільки у двох (8,6%) випадках.

Результати проведених досліджень свідчать, що при застосуванні тубазиду худоби знижується чутливість до внутрішньошкірного введення туберкуліну, тобто пригнічується прояв алергічних реакцій.

Висновок

Довго неблагополучні по туберкульозу господарства слід оздоровлювати методом повної заміни поголів'я або із застосуванням додаткових досліджень на захворювання. У неблагополучних господарствах алергічні дослідження на туберкульоз необхідно проводити одноразовою внутрішньошкірною туберкуліновою пробою.

Згорнути

Діагностика туберкульозу – основна міра, яка стає не лише запорукою успішного лікування, а й способом запобігання епідемії, оскільки фактично один хворий може заразити цілий колектив. З цієї причини варто регулярно проводити діагностику з профілактичною метою. Саме для цього у дитячих закладах здійснюються туберкулінові проби. Про те, що таке туберкулінова проба, наскільки вона інформативна та які наслідки може мати, розказано у цій статті.

Що таке туберкулінова проба?

Дітям регулярно проводиться туберкулінова проба, це право закріплено на законодавчому рівні. Що це таке? Така проба, що проводиться в більшості випадків, є підшкірною ін'єкцією препарату туберкуліну природного або синтетичного походження залежно від типу проби. Зазвичай препарат вводиться під шкіру в області зап'ястя, але може і в інші місця, наприклад, у новонароджених.

Дія даного препарату викликає місцеву реакцію на шкірі – спочатку з'являється почервоніння та формується набряк, через добу починає формуватися папула. За розмірами цієї папули лікар робить висновок про те, чи хворий досліджуваний. Які ж види реакцій може бути?

• Позитивна реакція спостерігається тоді, коли через 72 години сформувалася велика папула. Це говорить про те, що в організмі є збудник туберкульозу. Пацієнт прямує на обов'язкове обстеження;
• Сумнівна. Папула є, але її розмір недостатній у тому, щоб діагностувати наявність туберкульозу. Може виникати, якщо недавно вводилася натуральна вакцина від цього захворювання. При такому результаті пацієнта найчастіше спрямовують на обстеження;
• Негативна реакція це така, за якої повністю відсутні будь-які зміни на шкірному покриві. Вона свідчить про відсутність патологічного процесу. Але також може говорити і про те, що пацієнт не щеплений від захворювання чи вакцина «не спрацювала», тобто імунітет не сформувався.

Таким чином, суттєвих складнощів розшифровка результатів дослідження не викликає.

Сама по собі реакція розвивається тому, що введений препарат викликає реакцію. імунної системиі за наявності збудників туберкульозу, реакція імунітету буде сильнішою, тобто обсяги папули стануть більшими. Тоді як якщо збудника в організмі немає, то імунітет не виробив відповідні антитіла і ніяк не реагує на попадання в кров збудника у складі проби. Звісно, ​​викликати зараження такий малий обсяг неактивного збудника не може.

Історія появи туберкуліну

Туберкулінові проби проводяться речовиною туберкулін природного чи штучного походження. Як воно з'явилося? Туберкулін відкрив той самий учений, який відкрив «паличку Коха» - Роберт Кох. Сталося це у 1890 р. На початку 20 століття педіатр Клеменс Пірке з Австрії ввів у медицину поняття алергії та обґрунтував інформативність туберкулінової проби. Він пропонував здійснювати її скорифікаційним шкірним способом – це була перша така проба, але вона не набула широкого поширення через недоцільність застосовуваного методу.

Незабаром, в 1908 році, Шарль Манту з одного боку удосконалив, а з іншого - лише злегка видозмінив пробу Пірке, запропонувавши вводити розчин туберкуліну внутрішньошкірно. Цей діагностичний метод набув значно більшого поширення, оскільки довів свою максимальну точність та ефективність. У такому незміненому вигляді проба Манту проводиться в дитячих садках та школах і досі.

До недавнього часу використовувався натуральний туберкулін, який включає продукти життєдіяльності бактерій-збудників захворювання. Але такий склад дуже алергічний, тому в місці уколу крім імунної реакціїпроявляється ще й алергічна, що значно знижує інформативність проби, тому що результат може бути розцінений як хибнопозитивний.

Тому поступово такий препарат замінюється очищеним туберкуліном (ППД). Такий туберкулін був відкритий ще 1934 року, затверджений Всесвітньою організацією охорони здоров'я у 1950-х роках, але широкого поширення набув порівняно недавно. Перевага нового препарату у його вищої специфічності і точності проби із нею, а й у тому, що використовувані препарати виходять стерильними.

Види туберкулінових проб

В даний час широко поширена проба по Манту, проте крім неї існують і альтернативні способи введення препарату та оцінки результатів реакції, оскільки симптоми теж відрізняються. Крім методу Манту реалізуються також методи Коха та Пірке. Ці підходи мають різні протипоказання та показання, особливості, а тому можуть бути взаємозамінними у різних умовах.

Підшкірна проба Коха

Показанням для проведення такого дослідження є необхідність уточнити діагноз туберкульоз. Проба дуже високочутлива, має більшу точність, ніж проба Манту, але і дорожча. Виконується, як правило, тоді, коли реакція Манту недостатньо інформативна.

Препарат вводиться підшкірно. Відмінність у дозуваннях та схемі проведення проб. Спочатку під шкіру вводиться препарат обсягом м10-120ТЕ. Якщо ніякого результату не було, то вводиться ще до 50 або 100 ТЕ. Після такого обсягу препарату виявляється як загальна, так і місцева осередкова реакція. Такі проби застосовуються навіть у гінекології при підозрі на урогенітальний туберкульоз.

Розшифровується результат проби так:

1. Відсутність реакції після введення 100 ТЕ – туберкульозу немає;
2. Загальна реакція (підвищення температури, погіршення самопочуття, наростають лейкоцити в крові та ШОЕ тощо) – туберкульоз є;
3. Вогнищева реакція (спостерігається в осередку ураження) встановлюється за допомогою рентгенографії, дослідження мокротиння і т. д. - туберкульоз є, навіть незважаючи на відсутність загальної реакції;
4. Місцева реакція - папула в зоні уколу діаметром 1,5-2 см неінформативна, якщо відсутні інші симптоми, тобто якщо папула є, але немає симптоматики, то немає і туберкульозу.

Це досить інформативна та ефективна проба, ефективніша, ніж проба Манту. Але вона складна, дорожча, до того ж може гірше переноситися пацієнтом.

Нашкірна проба Пірці

Проводиться за необхідності підтвердити діагноз туберкульозу. Застосовується досить рідко, оскільки є менш інформативною, ніж реакція Манту. Не можна проводити таке тестування за наявності бронхіальної астми, алергічної реакції, місцевої шкірної реакції, висипів та травм шкіри в зоні уколу, при бронхіті, ГРЗ, ГРВІ тощо.

Така проба робиться як дітям, так і дорослим і виконується методом скарифікації, тобто також, як традиційна алергопроба, якою вона і є. Місце нанесення препарату дезінфікується карболовою кислотою, зазвичай засіб наноситься на передпліччя. За допомогою скарифікатора на шкірі робляться невеликі насічки, а потім на них наноситься препарат.

Протягом 5-6 хвилин препарат вбирається в шкірі, потім його залишки стираються паперовою серветкою. Пацієнт перебуває під наглядом протягом 48 годин, протягом яких відстежується реакція його на пробу.

Через війну формується кілька папул. Вони, як і в інших методах, диференціюються за розміром.

• Папула до 3 мм говорить про те, що необхідно повторно провести вакцинацію, а потім повторити пробу;
• Папула 3-5 мм у діаметрі говорить про відсутність туберкульозу та нормальну ефективність щеплення;
• Папула 4-10 мм говорить про те, що можливо, зараження є, або ж був контакт із зараженою людиною;
• Папула 10-15 мм, виразки тощо говорять про наявність захворювання.

Так як формується кілька папул, можливий варіант, коли вони можуть сильно відрізнятися за розміром. І тут вони оцінюються спільно, залежно від цього, яку область якої концентрації розчин наносився.

Проба Манту з 2ТЕ ППД-Л

Туберкулінова проба Манту проводиться обов'язково всім дітям до 15 років. Ці заходи організовуються на базі шкіл та дитячих садків. Призначення її діагностично-профілактичне. Переваги в тому, що вона максимально проста, швидка, дешева, а також добре переноситься пацієнтами (а тому її можна поставити на потік). З недоліків – досить низька (проти іншими методами) інформативність, ще, з нею досить важко поводитися дитині.

Таку пробу не можна проводити при ГРВІ, ГРЗ, запальних та інфекційних процесах в організмі. Розшифровка результатів також відбувається за оцінкою розміру папули, що сформувалася. Але в результаті алергічної реакції така проба може досить часто давати хибно-позитивний результат.

Висновок

Реакція на туберкулін – основний спосіб припустити чи встановити точно, чи людина інфікована туберкульозом. Така своєчасна діагностикана ранній стадії не тільки є гарантом успішного лікування, а й не дозволяє патології поширюватись. З цієї причини обов'язкова проба Манту проводиться всім дітям, починаючи з пологового будинку до досягнення віку 15 років, адже саме діти є найбільш вразливими до цього захворювання. Однак і доросла людина за бажанням може здійснити цю пробу – оцінка реакції у неї носитиме ті самі принципи.

У Росії ППД-Л - вітчизняний сухий очищений туберкулін, являє собою очищений і висушений у вакуумі із замороженого стану фільтрат убитої нагріванням культури мікобактерій туберкульозу людського та бичачого типів.

Туберкулін є гаптеном, він не здатний сенсибілізувати організм (заразити), але викликає у відповідь алергічну реакціюу попередньо сенсибілізованого (при спонтанному інфікуванні мікобактеріями туберкульозу або імунізації вакциною БЦЗ) організму.

ППД-Л випускається у трьох формах. Сухий очищений туберкулін- В ампулах по 50000TE. Препарат застосовується з діагностичною метою, переважно в індивідуальної туберкулінодіагностики, використовується для туберкулінотерапії.

Очищений туберкулін- у стандартному розведенні активністю 2ТЕ (1ТЕ міститься в 0,00006 мг сухого препарату) в 0,1 мл. Готовий до вживання розчин туберкуліну в ампулах по 3 мл або у флаконах по 5 мл призначений для постановки проби Манту з 2ТЕ, застосовується в масової туберкулінодіагностики.

Реакції на запровадження туберкуліну. Увідповідь на введення туберкуліну в організмі інфікованих та хворих на туберкульоз можуть розвиватися уколочні, загальні та вогнищеві реакції.

Уколочна реакціяхарактеризується виникненням на місці введення туберкуліну папули (інфільтрату) та гіперемії. При гіперергічних реакціях можливе утворення везикул, булл, лімфангіту, некрозу.

Загальна реакціяінфікованого організму на вплив туберкуліну проявляється погіршенням загального стану, головними болями, артралгіями, підвищенням температури тощо.

Осередкова реакціяхарактеризується посиленням перифокального запалення навколо туберкульозного осередку залежно від локалізації процесу.

Туберкулінові проби– це шкірні проби з туберкуліном для виявлення сенсибілізації організму до мікобактерій туберкульозу. Найбільш відомі проби – це Пірке (нашкірна), Манту (внутрішньошкірна), Коха (підшкірна). Найчутливіша – проба Коха.

Для масової діагностики застосовується лише єдина внутрішньошкірна проба Манту з 2ТЕ

Цілі масової туберкулінодіагностики:

Раннє виявлення інфікування МБТ (віраж) та захворювання на туберкульоз;

Відбір контингентів на ревакцинацію БЦЖ (негативні проби у 7, 14, 21-річному віці), а також перед первинною вакцинацією дітей віком 2 місяці і більше, не вакцинованих у пологовому будинку;

Вивчення рівня інфікованості населення на туберкульоз (проби позитивні, але досліджувані не хворі);

Диференційна діагностикатуберкульозу;

Виявлення осіб із гіперергічними реакціями на туберкулін із підвищеним ризиком захворювання (завдання стоїть у дорослих).

В цілях раннього виявленнятуберкульозу проба Манту з 2ТЕ дітям та підліткам ставиться щороку, починаючи з 12-місячного віку (у віці до року – за показаннями), незалежно від попереднього результату. При систематичній постановці цієї проби вдається виявити перехід раніше негативної реакції на позитивну, наростання чутливості до туберкуліну. У ДДУ та школах масова Туберкулінодіагностика проводиться бригадним методом, неорганізованим дітям раннього та дошкільного віку проби Манту ставлять у дитячій поліклініці. У сільській місцевості тубд-ку проводять районні сільські дільничні лікарні та ФАПи.

Методика постановки та оцінки проби Манту.Інструкцією передбачено постановку проби індивідуальним спеціальним туберкуліновимшприцом, який набирається дві дози туберкуліну - 0,2 мл (випускається в ампулах по 0,1 мл).

Шкіра попередньо обробляється 70% спиртом. Строго внутрішньошкірно на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя вводиться 0,1 мл розчину туберкуліну. Показником правильної техніки введення препарату є утворення у шкірі «лимонної скоринки» - папули білого кольорудіаметром 6 – 7 мм.

Оцінюється проба через 72 години шляхом вимірювання розміру інфільтрату в міліметрах. перпендикулярно осі передпліччя. Гіперемія враховується лише у випадках, коли немає інфільтрату. Реакція вважається негативною за відсутності інфільтрату та гіперемії, сумнівною при інфільтраті розміром 2-4 мм,або тільки при гіперемії без інфільтрату, позитивною за наявності інфільтрату розміром 5 мм і більше. Гіперергічнівважаються реакції: у дітей та підлітків - за наявності інфільтрату розміром 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більшеа також незалежно від розмірів інфільтрату при появі везикул, булл, лімфангіту, регіонарного лімфаденіту, герпетичної реакції.

Відносні протипоказання для постановки туб.

· шкірні захворювання,

· гострі захворювання, хронічні інфекційні та соматичні захворюванняу період загострення,

· Алергічні стани, бронхіальна астма,

· Епілепсія,

· Ідіосинкразія,

· карантин у дитячому колективі.

Проф. щеплення можуть впливати на рівень чутливості до туберкуліну, тому тубюд-ку проводять до проф. щеплень проти різних інфекцій або не раніше ніж через 4 тижні після щеплення.

Індивідуальна туберкулінодіагностика.Використовується для диференціальної діагностики поствакцинальної та інфекційної алергії туберкульозу з неспецифічними захворюваннями у дітей під диспансерним наглядом.

Широке застосування набула шкірна градуйована скарифікаційна проба Н. Н. Грінчара та Д. А. Карпиловського, що представляє модифікацію проби Пірке.

Для постановки цієї проби використовуються 100, 25, 5 і 1% розведення концентрації туберкуліну (використовують сухий ППД-Л). Шкіру передпліччя натягують знизу лівою рукою, потім ланцюгом оповивального порушують цілісність поверхневих шарів шкіри у формі подряпин довжиною 5 мм, проведених спочатку через краплю розчинника, потім через краплі 1, 5, 25 і 100%-х розчинів туберкуліну по осі верхньої кінцівки. Плоскою стороною ланцету втирають туберкулін. Для проникнення туберкуліну в шкіру скарифіковану ділянку залишають відкритою на 5 хв. На місці скарифікації має з'явитись білий валик, що свідчить про всмоктування туберкуліну. Після цього залишки туберкуліну можуть бути видалені стерильною ватою.

Результати шкірної градуйованої скарифікаційної проби враховують через 48 та 72 год. На місці нанесення кожної концентрації туберкуліну вимірюють прозорою міліметровою лінійкою поперечно до подряпини найбільший розмір інфільтрату. Негативнимрезультатом вважається відсутність гіперімії та папули; сумнівним - папула 1 - 2 мм або лише гіперемія; позитивним - папула 3 мм і більше; гіперергічний результат - папула 10 мм і більше, везикуло-некротичні реакції Гіперемія враховується лише у випадках, коли немає папули.

Оцінка градуйованої скарифікаційної проби здійснюється за Шмелевим. Виділяють такі варіанти градуйованої скарифікаційної проби:

• неспецифічна реакція - невелике почервоніння дома аплікації 100%-го розчину туберкуліну;
• середня специфічна реакція (нормергічна) - помірна чутливість на великі концентрації туберкуліну, відсутність реакцій на 1%, на 5% і навіть на 25% концентрації туберкуліну;
• гіперергічна реакція - збільшення розмірів інфільтрату в міру збільшення концентрації туберкуліну, починаючи від 1% до 100%, при цьому можуть бути везикуло-некротичні зміни, лімфангіт і т.д.; подібні проби нерідко трапляються при активних формах первинного туберкульозу;
• зрівняльна реакція - приблизно однакова інтенсивність реакції на різні (наприклад, на 100% і 25%) концентрації туберкуліну, великі концентрації туберкуліна не викликають адекватної відповіді;
• парадоксальна реакція - менша інтенсивність реакцію велику концентрацію туберкуліну, ніж слабку.

Для поствакцинальної алергії характерні нормергічні адекватні реакції на 100% і 25% концентрації; на 5%-ю, 1%-ю та контроль - реакції негативні. Позитивні результати на 100%, 25%, 5% і 1%, а також зрівняльні, парадоксальні, гіперергічні проби характерні для інфекційної алергії.

Туберкулінодіагностика – сукупність діагностичних тестів для визначення специфічної сенсибілізації організму до МБТ з використанням туберкуліну. З часу створення туберкуліну до сьогодні туберкулінодіагностика не втратила свого значення і залишається важливим методом обстеження дітей, підлітків та осіб молодого віку. Під час зустрічі з мікобактеріями (інфікування чи вакцинація БЦЖ) організм відповідає певної імунологічної реакцією і стає чутливим до подальшого введення антигенів з мікобактерій, тобто. сенсибілізованим до них. Ця чутливість, яка має уповільнений характер, тобто. специфічна реакція проявляється через певний час (24-72 год), одержала назву гіперчутливість уповільненого типу(ДЗТ). Туберкулін має високу специфічність, діючи навіть у дуже великих розведеннях. Внутрішньошкірне введення туберкуліну людині, організм якої попередньо сенсибілізований як шляхом спонтанного інфікування, так і в результаті вакцинації БЦЖ, викликає специфічну реакцію у відповідь, що має діагностичне значення.

Туберкулін – це препарат, отриманий із культуральних фільтратів або мікробних тіл МБТ. Туберкулін є неповним антигеном - гаптеном, тобто при введенні він не сенсибілізує організм людини, а тільки викликає специфічну реакцію у відповідь гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ). Виникнення специфічної реакцію туберкулін можливе лише за умови попередньої сенсибілізації організму мікобактеріями.

6.1. РОЗВИТОК ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКИ

Вперше туберкулін був отриманий Кохом більше 100 років тому з 6-8-тижневих культур МБТ людського та бичачого видів, вирощених на м'ясопептонному бульйоні з додаванням гліцерину, вбитих нагріванням парою протягом 1 год, звільнених шляхом фільтрації від мікробних тіл і З до 1/10 початкового обсягу. Цей препарат названий старим туберкуліном Коха (Alt Tuberculin Koch),або альттуберкуліном Коха- АТК. Істотним недолікомАТК була наявність у його складі поряд зі специфічними актив-

ними речовинами - продуктами життєдіяльності МБТ баластових речовин (білкових компонентів м'ясопептонного живильного середовища, на якому вирощувалися МБТ). Баластні білкові речовини здатні викликати неспецифічну реакцію організму, що ускладнює діагностику, тому надалі багато фірм з виробництва туберкуліну замінили м'ясний бульйон на синтетичне живильне середовище. Такий туберкулін отримав назву від old tuberculin- Старий туберкулін. Нині АТК і ОП знаходять обмежене застосування у світі, а нашій країні не виробляються і застосовуються.

У 30-х роках минулого століття вперше було створено більш очищений препарат, звільнений від баластових речовин. З отриманого 1939 р. F. Seibert і S. Glenn очищеного туберкуліну РРD (Purified рrotein derivate- очищений білковий дериват) приготований міжнародний стандарт очищеного туберкуліну, який існує та успішно використовується дотепер, тобто. майже 70 років. В ампулі з висушеним із замороженого стану міжнародним стандартом міститься 5000 TU (Tuberculin units).За міжнародну туберкулінову одиницю прийнято таку кількість туберкуліну, яка у 80-90% спонтанно інфікованих МБТ осіб виявляє чутливість до туберкуліну, тобто викликає позитивну реакцію ГЗТ.

Для отримання туберкуліну РРD білок з культуральних фільтратів мікобактерій туберкульозу, попередньо вбитих нагріванням, сконцентрованих і очищених ультрафільтрацією або суперцентрифугуванням, виділяють за допомогою сульфату амонію з подальшим діалізом та (або) трихлороцтової кислоти. Використовувалися й інші методи висолювання або осадження білка, але вони не набули широкого поширення. У вітчизняній літературі очищений туберкулін отримав абревіатуру не ОБД (очищений білковий дериват), а ППД (РРD). У ті роки під керівництвом М.А. Лінникова в Ленінградському науково-дослідному інституті вакцин і сироваток розроблявся вітчизняний очищений туберкулін - ППД-Л, а з 1954 р. очищений туберкулін став випускатися виробничим підприємством цього інституту.

За своїм хімічним складом туберкулін є складним препаратом, що містить туберкулопротеїни (в РРД його не менше 80%), полісахариди, ліпіди, нуклеїнові кислоти. Склад туберкуліну, включаючи його антигенний спектр і специфічність, залежить від використовуваних штамів і живильного середовища, термінів вирощування.

ня мікобактерій, способу отримання білка туберкулопротеїну. Наприклад, специфічність туберкулінів із 6-тижневих культуральних фільтратів значно вища, ніж із 14-тижневих, а вихід препарату за білком нижчий. З урахуванням викладеного для того, щоб можна було порівнювати дані туберкулінодіагностики та правильно їх інтерпретувати, серії туберкуліну не повинні відрізнятися за активністю та специфічністю одна від одної. Біологічну активність туберкуліну, яку забезпечує туберкулопротеїн, вимірюють у туберкулінових одиницях (ТІ) та стандартизують щодо галузевого стандартного зразка – національного стандарту. У 1963 р. затверджено перший національний стандарт для вітчизняного туберкуліну ППД, а 1986 р. - другий національний стандарт цього препарату. Національний стандарт у свою чергу має бути зіставлений із міжнародним стандартом. Спочатку це зіставлення проводять на тваринах (як правило, на морських свинках), сенсибілізованих різними штамами чи видами мікобактерій. Потім встановлену активність підтверджують у клініці.

Одним із дієвих методіввиробництва туберкуліну, активність якого однакова від серії до серії, є накопичення великої кількості порошку-напівфабрикату, що є сумішшю окремих осаджень культуральних фільтратів. Його готують на 20-30 років, стандартизують та контролюють за всіма показниками, передбаченими національними та міжнародними вимогами. Перша цифра у номері комерційної серії туберкуліну – це номер такого порошку-напівфабрикату. Незважаючи на те, що порошок-напівфабрикат стандартизований, специфічну активність кожної зробленої з нього серії очищеного туберкуліну в свою чергу контролюють щодо національного стандарту.

Нині країни випускаються такі форми ППД-Л.

1. Алерген туберкульозний очищений рідкий у стандартному розведенні (очищений туберкулін у стандартному розведенні)- в ампулах по 3 мл (по 2 ТЕ в 0,1 мл). Це готовий до вживання туберкулін. Препарат є прозорою безбарвною рідиною, містить твін-80 в якості стабілізатора (поліоксиетиленова похідна моноолеїновокислого сорбітану - поверхнево-активна речовина, що запобігає адсорбції туберкуліну склом і забезпечує стабілізацію біологічної активності препарату) і фенол як консервант. Термін придатності препарату – рік. Даний препарат використовується для проведення масової та індивідуальної

туберкулінодіагностики як у спільній лікувальній мережі, так і в протитуберкульозних установах.

2. Алерген туберкульозний очищений сухий для нашкірного, підшкірного та внутрішньошкірного застосування (сухий очищений туберкулін)- В ампулах по 50 000 ТЕ. Це розчинений у фосфатному буфері із сахарозою, ліофільно (із замороженого стану) висушений, очищений туберкулін. Препарат являє собою суху компактну масу або порошок злегка сірого або кремового кольору, легко розчиняється в розчиннику, що додається - 0,25% карболізованому ізотонічному розчині натрію хлориду. Термін придатності препарату – 5 років. Цей препарат використовується для проведення індивідуальної туберкулінодіагностики та для туберкулінотерапії лише у протитуберкульозних установах.

У кожній коробці з туберкулінами знаходяться інструкції щодо застосування препаратів з детальною їх характеристикою та методикою постановки та оцінки різних туберкулінових проб. Ознайомлення з інструкцією лікаря та медичної сестри перед проведенням туберкулінодіагностики є обов'язковим.

Препарати туберкуліну ППД-Л вводять в організм людини нашкірно, внутрішньошкірно та підшкірно. Шлях запровадження залежить від виду туберкулінової проби. Якщо організм людини попередньо сенсибілізований МБТ (спонтанним інфікуванням або в результаті вакцинації БЦЖ), то у відповідь на введення туберкуліну розвивається специфічна реакція у відповідь. Ця реакція має у своїй основі механізм гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ). Реакція починає розвиватися через 6-8 годин після введення туберкуліну у вигляді різної вираженості запального інфільтрату, клітинну основу якого складають лімфоцити, моноцити, макрофаги, епітеліоїдні та гігантські клітини. Пусковим механізмом реакції ГЗТ є взаємодія антигену (туберкуліну) з рецепторами на поверхні лімфоцитів-ефекторів, у результаті виділяються медіатори клітинного імунітету, які залучають макрофаги в процес руйнування антигену. Частина клітин гине, виділяючи протеолітичні ферменти, що надають шкідливу дію на тканині. Інші клітини накопичуються навколо вогнищ специфічної поразки. Запальна реакція виникає не тільки на місці аплікації туберкуліну, а й довкола туберкульозних вогнищ. При руйнуванні сенсибілізованих клітин виділяються активні речовини, що мають пірогенні властивості. Час розвитку та морфологія реакцій за будь-яких способів аплікації туберкуліну принципово не

відрізняються від таких при внутрішньошкірному введенні. Пік реакції ГЗТ посідає 48-72 год, коли її неспецифічний компонент зводиться до мінімуму, а специфічний досягає максимуму.

Інтенсивність туберкулінової реакції залежить від багатьох факторів (специфічної сенсибілізації організму, його реактивності тощо). У практично здорових дітей, інфікованих МБТ, туберкулінові реакції зазвичай менш виражені, ніж у хворих активними формамитуберкульозу. У хворих на туберкульоз дітей чутливість до туберкуліну більш висока, ніж у хворих на туберкульоз дорослих. При важких формах туберкульозу (менінгіт, міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія) часто відзначається низька чутливість туберкуліну внаслідок вираженого пригнічення реактивності організму. Деякі форми туберкульозу (туберкульоз очей, шкіри), навпаки, частіше супроводжує висока чутливість до туберкуліну.

У відповідь на введення туберкуліну в організмі попередньо сенсибілізованої людини розвивається місцева, загальна та/або осередкова реакція.

Місцева реакціяформується у місці введення туберкуліну, може виявлятися у вигляді гіперемії, папули (інфільтрату), везикули, булли, лімфангіту, некрозу. Місцева реакція має діагностичне значення при нашкірному та внутрішньошкірному введенні туберкуліну.

Загальна реакціяхарактеризується загальними змінами в організмі людини і може виявлятися у вигляді погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, головного болю, артралгій, змін в аналізах крові (моноцитопенія, диспротеїнемія, незначне прискорення ШОЕ та ін.). Загальна реакція найчастіше розвивається при підшкірному введенні туберкуліну.

Осередкова реакціявиникає у хворих на вогнищі специфічного ураження – у туберкульозних осередках різної локалізації. Проявляється осередкова реакція клінічно (при легеневому туберкульозі може з'явитися кровохаркання, посилення кашлю, збільшення кількості відокремлюваного мокротиння, поява болю в грудній клітці, посилення катаральних явищ при фізикальному огляді хворого; при позалегеневому туберкульозі - посилення запальних змін у зоні; рентгенологічно збільшення перифокального запалення навколо туберкульозних осередків. Вогнищева реакція більш виражена при підшкірному введенні туберкуліну.

Туберкулінодіагностику поділяють на масову та індивідуальну.

6.2. МАСОВА ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКА

Масова туберкулінодіагностика застосовується для масового обстеження населення туберкульозом. Завдання масової туберкулінодіагностики:

Виявлення хворих на туберкульоз дітей та підлітків;

Виявлення осіб, які входять до груп ризику захворювання на туберкульоз, для подальшого спостереження у фтизіатра, при необхідності - для проведення профілактичного лікування(особи, вперше інфіковані МБТ - «віраж» туберкулінових проб, особи з наростанням туберкулінових проб, особи з гіперергічними туберкуліновими пробами, особи з туберкуліновими пробами, які тривалий час перебувають на помірному та високому рівні);

Відбір дітей та підлітків для проведення ревакцинації БЦЖ;

Визначення епідеміологічних показників туберкульозу (інфікованість населення МБТ, щорічний ризик інфікування МБТ).

Для проведення масової туберкулінодіагностики використовують лише одну туберкулінову пробу – Манту з 2 туберкуліновими одиницями.

Пробу Манту з 2 туберкуліновими одиницямипроводять усім дітям та підліткам, вакцинованим БЦЖ, незалежно від попереднього результату щорічно. Першу пробу Манту дитина має отримати у 12-місячному віці. Дітям, не вакцинованим БЦЖ, пробу Манту проводять з 6-місячного віку що півроку до отримання дитиною щеплення БЦЖ, надалі - за загальноприйнятою методикою щорічно.

Для проведення проби Манту застосовують спеціальні туберкулінові шприци одноразового використання з короткими тонкими голками і коротким косим зрізом. Забороняється використовувати шприци з минулим терміномпридатності та інсулінові шприци.

Для масової туберкулінодіагностики застосовують лише очищений туберкулін у стандартному розведенні. Ампулу з туберкуліном ретельно обтирають марлею, змоченою 70° етиловим спиртом, потім шийку ампули підпилюють ножем для розтину ампул і відламують. Туберкулін з ампули забирають шприцом та голкою, якими потім здійснюють постановку проби Манту. У шприц набирають 0,2 мл препарату (тобто 2 дози), потім випускають розчин до мітки 0,1 мл у стерильний ватний тампон, неприпустимо випускати розчин у захисний ковпачок голки або повітря, оскільки це може привести

до алергізації організму вакцинаторів Ампула з туберкуліном після розтину придатна до застосування не більше 2 год., при збереженні її в асептичних умовах.

Постановку внутрішньошкірної проби проводять лише у процедурному кабінеті. Пацієнт перебуває у положенні сидячи, оскільки в емоційно лабільних осіб ін'єкція може спричинити непритомність.

На внутрішній поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри обробляють 70° етиловим спиртом, просушують стерильною ватою. Туберкулін вводять строго внутрішньошкірно, для чого голку спрямовують зрізом вгору у верхні шари натягнутої шкіри паралельно її поверхні. Після введення отвору голки у шкіру зі шприца вводять 0,1 мл розчину туберкуліну, тобто 1 дозу. При правильній техніці у шкірі утворюється папула у вигляді «лимонної скоринки» діаметром не менше 7-9 мм у білуватого кольору, яка незабаром зникає.

Пробу Манту за призначенням лікаря виготовляє спеціально навчена медична сестра. У відповідь реакцію враховують через 72 год, її оцінює лікар або навчена медична сестра. Результати заносять до облікових форм: ? 063/у (карта щеплень), ? 026/у ( медична картадитини), ? 112/в (історія розвитку дитини). При цьому відзначають підприємство-виробник, номер серії, термін придатності туберкуліну, дату проведення проби, введення препарату у праве чи ліве передпліччя, результат проби – розмір інфільтрату (папули) у міліметрах; за відсутності інфільтрату вказують розмір гіперемії, якщо вона є.

За правильної організації щорічно туберкулінодіагностикою має бути охоплено 90-95% дитячого та підліткового населення адміністративної території. В організованих колективах масову туберкулінодіагностику проводять в установах або спеціально навченим медичним персоналом, або бригадним методом, який є кращим. При бригадному методі формуються бригади - 2 медсестри та лікар. Формування бригад покладають дитячі поліклініки. Неорганізованим дітям пробу Манту проводять за умов дитячої поліклініки. У сільській місцевості туберкулінодіагностику здійснюють районні сільські дільничні лікарні та фельдшерсько-акушерські пункти. Методичне керівництво туберкулінодіагностикою здійснює лікар-педіатр протитуберкульозного диспансеру (кабінету). За відсутності протитуберкульозного диспансеру (кабінету) роботу виконує завідуючою.

ний поліклінічним відділенням з дитинства (районний педіатр) спільно з дільничним лікарем-фтизіатром.

Протипоказання до проведення ПМ із 2 ТЕ:

Шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання (у тому числі епілепсія) у період загострення;

Алергічні стани, ревматизм у гострій та підгострій фазах, бронхіальна астма у стадії загострення, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами в період загострення;

Не допускається проведення туберкулінових проб у дитячих колективах, де є карантин з дитячих інфекцій;

Пробу Манту не ставлять протягом місяця після проведення інших профілактичних щеплень (АКДП, щеплення проти кору тощо).

Пробу Манту проводять через 1 місяць після зникнення клінічних симптомівабо відразу після зняття карантину.

З метою виявлення протипоказань лікар (медична сестра) перед постановкою проби вивчає медичну документацію, опитує і оглядає осіб, що піддаються пробі.

Оцінка результатів внутрішньошкірної проби Манту.Результат оцінюють через 72 год. Прозорою лінійкою вимірюють діаметр папули (гіперемії) у міліметрах, лінійку розташовують перпендикулярно до осі передпліччя. Для правильного трактування результатів обов'язковими є не лише візуальна оцінка реакції, а й пальпація місця введення туберкуліну, оскільки при слабовираженій папулі (що мало підвищується над рівнем шкіри) за відсутності гіперемії візуально реакція може бути розцінена як негативна. Якщо пласка папула гіперемована, то зорова оцінка може дати результат як сумнівний чи позитивний. Пальпація місця введення туберкуліну дозволяє досить точно визначити наявність або відсутність інфільтрату (папули), і лише після пальпаторного дослідження проводять вимір за допомогою лінійки. При гіперемії, що виходить за межі папули, легке натискання великим пальцем на ділянку реакції дозволяє короткочасно прибрати гіперемію та виміряти лише папулу.

Результати проби можуть бути розцінені таким чином:

Негативна реакція – повна відсутність інфільтрату (папули) та гіперемії, допускається уколочна реакція 0-1 мм;

Сумнівна реакція – інфільтрат (папула) розміром 2-4 мм або наявність гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату;

Позитивна реакція – інфільтрат (папула) розміром 5 мм і більше, сюди відносять наявність везикул, лімфангіту, відсівів (навколо папули у місці введення туберкуліну формується ще кілька папул будь-якого розміру).

Серед позитивних реакційвиділяють:

Слабопозитивні – розмір папули 5-9 мм;

Середній інтенсивності – розмір папули 10-14 мм;

Виражені – розмір папули 15-16 мм;

Гіперергічні – у дітей та підлітків розмір папули 17 мм і вище, у дорослих – 21 мм і вище; до гіперергічних реакцій відносять везикулонекротичні реакції, наявність лімфангіту, відсів незалежно від розміру папули.

Дослідження, проведені різними авторами, підтверджують необхідність вивчення реакцій на пробу Манту з 2 ТЕ в динаміці за результатами щорічної масової туберкулінодіагностики. У нашій країні згідно з календарем щеплень все дитяче населення підлягає вакцинації проти туберкульозу у визначені терміни. Після введення вакцини БЦЖ в організмі також розвивається ГЗТ, внаслідок якої реакції на 2 ТЕ очищеного туберкуліну в стандартному розведенні стають позитивними – розвивається так звана поствакцинальна алергія (ПВА). Поява позитивної реакцію пробу Манту з 2 ТЕ внаслідок спонтанного інфікування організму МБТ розцінюється як інфекційна алергія (ІА). Диференціальна діагностика між посвакцинальною та інфекційною алергією нерідко буває досить складною. Вивчення результатів постановки проб Манту в динаміці у поєднанні з даними про терміни та кратність щеплень БЦЖ, як правило, у переважній більшості випадків дозволяє провести диференціальну діагностику між ПВА та ІА.

Позитивні результатина пробу Манту з 2 ТЕ розцінюють як поствакцинальну алергію у таких випадках:

Відзначається зв'язок позитивних та сумнівних реакцій на 2 ТЕ з попередньою вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ (тобто позитивні або сумнівні реакції проявляються у перші 2 роки після вакцинації або ревакцинації БЦЖ);

Спостерігається кореляція розмірів реакцій (папули) на туберкулін та розмірів поствакцинального знака БЦЖ (рубця): папула до 7 мм відповідає рубчикам на БЦЖ до 9 мм, а до 11 мм – рубчикам понад 9 мм;

Найбільші розміри реакції на пробу Манту виявляють у перші 2 роки після вакцинації або ревакцинації БЦЖ, у наступні 5-7 років поствакцинальна чутливість до туберкуліну згасає.

Реакція на 2 ТІ ППД-Л розцінюється як результат інфекційної алергії (ТЕТ) у таких випадках:

Перехід негативної реакції на 2 ТЕ туберкуліну в позитивну, не пов'язану з вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ; наростання розмірів папули на 6 мм і більше після попередньої поствакцинальної алергії – ранній період первинної туберкульозної інфекції – «віраж»;

Різке посилення чутливості до туберкуліну (на 6 мм і більше) протягом року (у туберкулінопозитивних дітей та підлітків після попередньої інфекційної алергії);

Поступове протягом декількох років посилення чутливості до туберкуліну з утворенням реакцій на 2 ТЕ середньої інтенсивності або виражених реакцій;

Через 5-7 років після вакцинації або ревакцинації БЦЖ стійко (протягом 3 років і більше) чутливість до туберкуліну, що зберігається, на одному рівні без тенденції до згасання - монотонна чутливість до туберкуліну;

Згасання чутливості до туберкуліну після попередньої інфекційної алергії (як правило, у дітей та підлітків, які спостерігалися раніше у фтизіопедіатра та отримали повноцінний курс профілактичного лікування).

Вивчення результатів туберкулінодіагностики, що проводиться дітям і підліткам, показало залежність інтенсивності реакцій у відповідь на 2 ТЕ ППД-Л від багатьох факторів, що також необхідно враховувати при обстеженні пацієнтів.

Відомо, що інтенсивність реакції на 2 ТЕ залежить від частоти та кратності ревакцинацій проти туберкульозу. Кожна наступна ревакцинація спричиняє наростання чутливості до туберкуліну. У свою чергу, зменшення частоти ревакцинацій БЦЖ призводить до зменшення числа позитивних результатів на пробу Манту в 2 рази, гіперергічних - у 7 разів. Таким чином, скасування ревакцинацій допомагає виявити справжній рівень інфікованості дітей та підлітків МБТ, що, у свою чергу, дозволяє провести повноцінне охоплення ревакцинацією БЦЖ підлітків у необхідні терміни. Можливо, що в епідеміологічно сприятливих умовах

ях доцільно проводити лише одну ревакцинацію – у 14 років, а в епідеміологічно несприятливих умовах дві – у 7 та у 14 років. Показано, що середній розмір папули на 2 ТЕ при «віражі» становить 12,3±2,6 мм. За даними Є.Б. Меве (1982), у невакцинованих здорових дітей розмір папули на 2 ТЕ ППД-Л не перевищує 10 мм.

На інтенсивність реакцій ГЗТ на 2 ТЕ впливає низка чинників. Багато авторів підтверджувалася залежність інтенсивності реакції Манту від величини поствакцинального знака БЦЖ. Чим більший поствакцинальний рубець, тим вища чутливість до туберкуліну. З віком частота позитивних реакцій зростає. У дітей, які народилися з масою тіла 4 кг і більше, чутливість до туберкуліну вища; грудне годуванняпонад 11 міс. також спричиняє високі реакції на 2 ТЕ (можливо, це пов'язано з низьким вмістом заліза в молоці). Глистні інвазії, харчова алергія, гострі захворювання органів дихання підвищують чутливість до туберкуліну При високій чутливості до туберкуліну частіше реєструється II (А) група крові, що корелює зі схильністю до ексудативного типу морфологічних реакцій у хворих на туберкульоз легень з такою ж групою крові.

В умовах екзогенної суперінфекції, при гіпертиреозах, алергії, вірусному гепатиті, грипі, ожирінні, супутніх інфекційних захворюванняххронічних вогнищах інфекції, на тлі введення деяких білкових препаратів, прийомі тиреоїдину туберкулінові реакції посилюються.

Вивчення чутливості до туберкуліну у дітей раннього та дошкільного віку показало зменшення частоти негативних реакцій у дітей віком 3 та 7 років. Ці періоди збігаються із проведенням дітям вакцинацій проти дитячих інфекцій (АКДС, АКДС-М, АДС-М, протикорова, протипаротитна вакцини). Посилення чутливості до туберкуліну спостерігається при постановці проби Манту з 2 ТЕ у термін від 1 дня до 10 місяців після проведення вищеназваних вакцинацій. Раніше негативні реакції стають сумнівними і позитивними, а через 1-2 роки вони знову стають негативними, тому проведення туберкулінодіагностики планують до проведення профілактичних щеплень проти дитячих інфекцій, або не раніше ніж через 1 міс після щеплень. При постановці проби Манту до профілактичних щеплень проти дитячих інфекцій їх можна проводити в день обліку реакції на пробу Манту, якщо розміри реакцій у відповідь на туберкулін не вимагають втручання фахівців.

Оцінка результатів туберкулінових проб може бути утруднена в районах із значним поширенням слабкої чутливості до туберкуліну, спричиненої атиповими мікобактеріями. Механізм шкірних туберкулінових реакцій однаковий при інфікуванні різними типамимікобактерій, але відмінності в антигенній структурі останніх зумовлюють різний ступінь виразності реакцій шкіри при використанні різних антигенів. При проведенні диференційованого тесту з препаратами різних видів нетуберкульозних (атипових) мікобактерій, найбільш виражені реакції викликає «туберкулін», приготований з того типу мікобактерій, якими інфікований організм. Такі туберкуліни прийнято називати сенситинами.

Встановлено, що вітчизняний субштам БЦЖ, з якого готують препарат для щеплення, має у своєму складі специфічні антигени, що уможливило отримання з нього більш специфічного туберкуліну (ППД-БЦЖ). Цей препарат виявився більш специфічним щодо вакцинованих осіб, ніж очищений туберкулін ППД-Л із вірулентних штамів МБТ. Наприклад, у дітей, обстежених через 3,5-6 років після імунізації вакциною БЦЖ, питома вага сумнівних та позитивних реакцій на ППД-БЦЖ була на 35,3% більше, ніж на ППД-Л. Таким чином, перша ревакцинація проти туберкульозу підлягала на 30% дітей менше. Однак перевага туберкуліну ППД-БЦЖ для відбору контингентів на другу ревакцинацію була незначною, оскільки з віком діти частіше зустрічаються з вірулентними мікобактеріями та сенсибілізуються антигенами. В даний час виявлено цілу низку антигенів у вірулентних мікобактерій туберкульозу, які відсутні у вакцинному штамі. Вітчизняні дослідники запропонували новий препарат- діаскинтест алерген рекомбінантний туберкульозний, створений на основі білків ESAT-6 і СБР-10, присутніх тільки у вірулентних мікобактеріях туберкульозу. Діаскінтест не викликає реакцій у відповідь ГЗТ у вакцинованих морських свинок, а тварини, заражені вірулентними штамами мікобактерій туберкульозу людського або бичачого видів, реагують на його внутрішньошкірне введення так само як на туберкулін ППД-Л. В даний час проводять клінічне вивчення діаскинтесту.

Ряд авторів вважає, що повторення туберкулінових проб у вакцинованих БЦЖ дітей призводить до посилення чутливості туберкуліну, тобто. за умови масової вакцинації БЦЖ та щорічної постановки проб Манту практично всі діти виявляються сенсибілізованими туберкуліном. Однак це не відповідає дійсності, оскільки туберкулін не має сенсибілізуючих властивостей, а так званий booster effectпопередньої постановки туберкулінової проби на наступну виявляється при короткому інтервалі між пробами. Тому повторення туберкулінової проби (особливо при негативних реакціях) за необхідності здійснюють, як правило, не раніше ніж через 1-2 міс.

Негативна реакція на туберкулін має назву туберкулінової анергії.Можлива первинна анергія- відсутність реакції на туберкулін у неінфікованих осіб та вторинна анергія,розвивається в інфікованих осіб. Вторинна анергія, у свою чергу, може бути позитивною,являючи собою варіант біологічного лікування від туберкульозної інфекції або стан імуноанергії, що спостерігається, наприклад, у разі «латентного мікробізму», та негативною,яка розвивається при тяжких формах туберкульозу. У роботах багатьох авторів вказується можливість появи негативної анергії при несприятливому перебігу захворюваннящо може ускладнювати діагностику.

Є повідомлення, що у 3,4% дітей та підлітків, хворих на туберкульоз, на фоні туберкулінової анергії виявлялися важкі формитуберкульозу, а у дітей раннього віку з контакту з хворими на туберкульоз дорослими в 14% випадків захворювання на туберкульоз супроводжувалося туберкульовою анергією.

Вторинна анергія також зустрічається при лімфогранулематозі, саркоїдозі, багатьох гострих інфекційних захворюваннях (кір, краснуха, мононуклеоз, кашлюк, скарлатина, тиф та ін), при авітамінозах, кахексії, новоутвореннях.

Під час проведення масової туберкулінодіагностики нерідко виявляються гіперергічні реакції. Більшістю авторів показано, що наявність гіперергічної чутливості до туберкуліну найчастіше пов'язані з розвитком локальних форм туберкульозу. Відомо, що за наявності туберкулінової гіперергії ризик захворювання на туберкульоз у кілька разів вищий, ніж за наявності нормергічних реакцій на туберкулінові проби. У 75% дітей та підлітків з гіперергічними реакціями на туберкулінові проби виявляються малі форми внутрішньогрудного туберкульозу. У 27% дітей та під-

паростків, хворих на активні форми туберкульозу, також відзначені гіперергічні реакції на 2 ТЕ туберкуліну. Гіперергічні та високі реакції на 2 ТЕ відзначені також у дітей та підлітків із груп соціального ризику щодо захворювання на туберкульоз.

Серед дорослих з гіперергічними реакціями на пробу Манту з 2 ТЕ виявлено залишкові туберкульозні зміни у 86% випадків, тоді як серед обстежених з нормергічними реакціями такі зміни відмічені у 14% випадків, а з негативними реакціями – у 4% випадків.

Таким чином, діти, інфіковані МБТ, діти та підлітки з контакту з хворими на туберкульоз дорослими, які мають гіперергічні реакції на 2 ТЕ, підлітки з гіперергічною чутливістю до туберкуліну за результатами масової туберкулінодіагностики є групою, що найбільш загрожує по захворюванню на туберкульоз, фтизіатра.

Нерідко розвиток в дітей віком гіперергії до туберкуліну може бути пов'язані з іншими чинниками. Так, ревакцинація проти туберкульозу та подальше інфікування мікобактеріями туберкульозу призводять до посилення чутливості до туберкуліну, зростає частота гіперергічних реакцій на 2 ТЕ.

Крім того, гіперчутливість до туберкуліну може бути пов'язана з впливом на організм різних параспецифічних факторів, що підсилюють сенсибілізацію інфікованого організму. .

Особливо ретельний підхід до обстеження дітей та підлітків із гіперергічними реакціями на очищений туберкулін у стандартному розведенні необхідний у разі наявності у пацієнтів алергодерматозів.

У осіб з гіперергічними реакціями на туберкулін (хворі на активний туберкульоз, неспецифічні захворювання та практично здорові люди) спостерігали кількісні та функціональні порушенняу Т- та В-системах лімфоцитів, виражені клітинні та гуморальні реакції на туберкулін та значну сенсибілізацію до неспецифічних бактеріальних антигенів. І тут гіперергічні реакції зумовлені як активної специфічної інфекцією, а й параллергическими реакціями.

У кожному індивідуальному випадку необхідно вивчення всіх факторів, що впливають на чутливість до туберкуліну, що має велике значеннядля встановлення діагнозу, вибору правильної лікарської тактики, методу ведення хворого та його лікування.

У сучасних умовах багатьма авторами відзначається виражене зниження чутливості до туберкуліну як практично здорових інфікованих осіб, і у хворих на туберкульоз. У минулі роки для первинного туберкульозу вважалася характерною висока чутливість до туберкуліну, більшість хворих відзначали гіперергічні реакції. Однак у ті роки для масової туберкулінодіагностики використовували 5 ТЕ очищеного туберкуліну. З 1970 р. з переходом на пробу Манту з 2 ТЕ очищеного туберкуліну в стандартному розведенні при масовій туберкулінодіагностиці знизилася частота гіперергічних реакцій та збільшилася частота слабких реакцій.

Багато дослідників пов'язували зниження чутливості до туберкуліну також зі збільшеною резистентністю організму, сприятливими змінами епідеміологічної обстановки, зменшенням в умовах антибактеріальної терапії масивності і вірулентності інфекції, частоти суперінфекції, патоморфозом туберкульозу, що проявився, зокрема, у сприятливих результатах. уражень легень та лімфатичних вузлів, Які служили в минулому джерелом гіперсенсибілізації. В даний час, проте, епідеміологічна ситуація щодо туберкульозу значно погіршилася.

Результати масової туберкулінодіагностики в динаміці дозволяють виділити серед дітей та підлітків такі контингенти:

Діти та підлітки, не інфіковані МБТ, - це діти та підлітки, які мають щорічні негативні ПМ з 2 ТЕ, діти та підлітки, які мають ПВА;

Діти та підлітки, інфіковані МБТ.

Для раннього виявлення туберкульозу та своєчасної його профілактики важливо внаслідок систематичної постановки внутрішньошкірних проб із 2 ТЕ зареєструвати момент первинного інфікування організму МБТ. Це не спричиняє труднощів при переході негативних реакцій на 2 ТЕ в позитивні, що не пов'язано з вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ, - так званий «Віраж» туберкулінових проб. Такі діти та підлітки повинні

бути направлені до фтизіатра для своєчасного обстеження та проведення профілактичного лікування. До введення в медичну практику профілактичного лікування діти з «віражем» являли собою найбільш загрозливу групу захворювання на туберкульоз. Основна частина туберкульозу у дітей та підлітків виявлялася у періоді «віражу» - у ранньому періоді первинного туберкульозного інфікування (протягом року з моменту первинного інфікування організму МБТ).

Багато авторів вивчали можливість профілактики захворювання, було доведено, що проведення профілактичного специфічного лікування протягом 3 місяців (хіміопрофілактика) у ранньому періоді первинного інфікування запобігає розвитку локальних форм туберкульозу. Внаслідок широкого застосування профілактичного лікування кількість дітей та підлітків, що захворіли в ранньому періоді первинного інфікування, значно зменшилась. На сьогоднішній день частка туберкульозу у дітей та підлітків, виявленого в періоді «віражу», становить від 15 до 43%. Є дані про розвиток туберкульозу у дітей та підлітків з нових груп ризику: це група дітей та підлітків, які давно (2 роки і більше) інфіковані мікобактеріями туберкульозу, та групи дітей з посилюваною чутливістю до туберкуліну (за рік на 6 мм і більше). Посилення чутливості до туберкуліну у давно інфікованих супроводжується виникненням захворювання на 70% випадків. Було запропоновано лікувати таких дітей та підлітків також профілактично протягом 3 міс.

Наступною групою, яка загрожує захворюванням на туберкульоз, є свідомо інфіковані діти та підлітки з гіперергічними реакціями на туберкулін. Наростання чутливості до туберкуліну у інфікованої дитини до гіперергії свідчить про високий ризик розвитку локального туберкульозу. Ці пацієнти також підлягають консультації фтизіатра з поглибленим обстеженням туберкульозу та вирішенням питання про призначення профілактичного лікування.

Відзначено також розвиток туберкульозу у дітей та підлітків, давно інфікованих МБТ, які мали тривалу чутливість до туберкуліну на одному рівні. монотонну чутливість до туберкуліну. У 36% дітей та підлітків, у яких реакції на туберкулін 2 ТЕ протягом 3 років і більше перебували на одному рівні без тенденції до наростання чи згасання,

було виявлено туберкульоз. Всі ці пацієнти мали фактори ризику розвитку туберкульозу. Ці дані були підставою для того, щоб діти та підлітки з монотонними реакціями на туберкулін у поєднанні з двома та більше факторами ризику розвитку туберкульозу також підлягали консультації фтизіатру з поглибленим обстеженням туберкульозу.

При оцінці результатів масової туберкулінодіагностики для правильної інтерпретації чутливості до туберкуліну до кожного пацієнта необхідний індивідуальний підхід з урахуванням усіх даних анамнезу, об'єктивного огляду, даних лабораторного та інструментального обстеження. Перша позитивна реакція на туберкулін у 2-3-річної дитини може бути проявом поствакцинальної алергії. Уникнути випадків гіпо- та гіпердіагностики при вирішенні питання про необхідність спостереження у протитуберкульозному диспансері дозволяє об'єктивна оцінка стану дитини, епідеміологічний анамнез, а також динамічне спостереження за дитиною у «нульовій» групі диспансерного обліку з повторною туберкулінодіагностикою через 3 міс. Огляд цих дітей проводять у закладах загальної лікувальної мережі.

Наростання чутливості до туберкуліну, в тому числі і до гіперергії у дітей та підлітків із соматичною патологією, бактеріальною інфекцією, алергічними, частими простудними захворюваннямиіноді пов'язано не з інфікуванням МБТ, а з впливом перерахованих вище неспецифічних факторів. При труднощі інтерпретації характеру чутливості до туберкуліну діти також підлягають попередньому спостереженню в «нульовій» групі диспансерного обліку з обов'язковим проведенням лікувально-профілактичних заходів на педіатричній ділянці (гіпосенсибілізація, санація вогнищ інфекції, дегельмінтизація, досягнення періоду) хронічні захворювання) під контролем дитячого фтизіатра. Повторне обстеження у диспансері проводять через 1-3 міс. Зниження чутливості до туберкуліну після неспецифічного лікування свідчить про неспецифічний характер алергії. Дітям із частими клінічними прояваминеспецифічної алергії пробу Манту з 2 ТЕ рекомендується ставити на фоні прийому засобів десенсибілізації протягом 7 днів (5 днів до постановки проби і 2 дні після неї). Збереження чутливості до туберкуліну колишньому рівні чи її наростання,

незважаючи на лікувально-профілактичні заходи, підтверджує інфекційний характер алергії та вимагає наступного диспансерного спостереженнядитини.

Таким чином, в даний час масова туберкулінодіагностика, як і раніше, є єдиним методом, що дозволяє досить просто і в короткий термін обстежити все дитяче населення на туберкульоз. Але в силу об'єктивних труднощів (нерідко нашарування ІА на ПВА, вплив різних факторів на результати проби Манту, зниження інтенсивності туберкулінових реакцій як у інфікованих МБТ, так і у хворих на туберкульоз останнім часом) ефективність масової туберкулінодіагностики виявляється недостатньою. За даними різних авторів, від 36 до 79% випадків туберкульозу у дітей та підлітків виявляють за допомогою туберкулінодіагностики.

Дослідження показали, що більше половини випадків туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виявляється пізно, у фазі ущільнення, що починається. Захворювання збіглося з раннім періодомпервинного інфікування МБТ у 15,1% випадків, супроводжувалося гіперергійними реакціями у 27,2% випадків, виявлено на тлі наростаючої чутливості до туберкуліну у 18,1% випадків, на тлі монотонних реакцій – у 36,2% випадків. Таким чином, серед хворих на туберкульоз переважали давно інфіковані МБТ пацієнти (протягом 3 років і більше) - з наростаючими та монотонними реакціями (54,3%). Третина хворих склали діти та підлітки, у яких спостереження за шкірною ГЗТ у динаміці показало збереження чутливості до туберкуліну на одному рівні без тенденції до наростання чи згасання. Даний характер реакцій на 2 ТЕ пояснюється нашаруванням інфекційної алергії на поствакцинальну, внаслідок якої виникають об'єктивні труднощі у своєчасному виявленні туберкульозу. Ця група дітей та підлітків суттєво відрізнялася від хворих з іншим характером чутливості до туберкуліну. Захворювання рідше виявлялося за допомогою туберкулінодіагностики (33,3 та 63,1%, р<0,01), преобладало выявление туберкулеза при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми (40,6 и 15,6%, p<0,001). В подростковом возрасте выявить заболевание у таких пациентов помогала флюорография (72,2%). У давно инфицированных МБТ (при нарастающих и монотонных реакциях) заболевание чаще выявлялось поздно - в фазе начинающегося уплотнения (55,3%), в связи с чем в исходах туберкулеза орга-

Новий дихання у цих хворих переважало формування залишкових змін (62, 6%) над повним розсмоктуванням (37,4%). Середній розмір папули у відповідь на пробу Манту з 2 ТЕ у хворих на туберкульоз на момент виявлення захворювання становив 12,8±0,37 мм.

Вивчення чутливості до туберкуліну за результатами щорічної туберкулінодіагностики у динаміці у дітей та підлітків шкільного віку, інфікованих МБТ, показало наявність згасаючих реакцій на 2 ТЕ у 44,2%, монотонних – у 30,1%, «віражу” – у 7,0% , наростаючих - у 18,5% випадків та гіперергічних - у 0,2% випадків. Загалом у дітей та підлітків, інфікованих МБТ, переважала низька чутливість до туберкуліну із середнім розміром папули 8,0±0,18 мм.

Другим завданням масової туберкулінодіагностики є відбір дітей та підлітків для ревакцинації БЦЖ. Для цього пробу Манту з 2 ТЕ згідно з календарем профілактичних щеплень ставлять у декретованих вікових групах: 7 років (0-1 класи середньої школи) та 14 років (8-9 класи). Ревакцинацію проводять неінфікованим раніше МБТ, клінічно здоровим особам із негативною реакцією на пробу Манту.

Третім завданням масової туберкулінодіагностики є визначення епідеміологічних показників туберкульозу. Інфікованість МБТ найчастіше встановлюється ретроспективно при зіставленні туберкулінових реакцій протягом кількох років з урахуванням термінів вакцинації та ревакцинацій БЦЖ.

6.3. ІНДИВІДУАЛЬНА ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКА

Індивідуальна туберкулінодіагностика використовується для проведення індивідуальних обстежень. Цілями індивідуальної туберкулінодіагностики є:

Диференціальна діагностика поствакцинальної та інфекційної алергії (ГЗТ);

Діагностика та диференціальна діагностика туберкульозу та інших захворювань;

Визначення "порога" індивідуальної чутливості до туберкуліну;

Визначення активності туберкульозного процесу;

Оцінка ефективності лікування.

При проведенні індивідуальної туберкулінодіагностики використовують різні туберкулінові проби з нашкірним, внутрішньошкірним, підшкірним введенням туберкуліну. Для різних туберкулінових проб застосовують як очищений туберкулін у стандартному розведенні (алерген очищений туберкульозний у стандартному розведенні), так і сухий очищений туберкулін (алерген туберкульозний очищений сухий). Очищений туберкулін у стандартному розведенні можна використовувати у протитуберкульозних установах, дитячих поліклініках, соматичних та інфекційних стаціонарах. Сухий очищений туберкулін дозволяється використовувати лише у протитуберкульозних установах (протитуберкульозний диспансер, туберкульозний стаціонар та санаторій).

Нашкірні туберкулінові проби(Пластирна, мазева) в даний час мають більше історичне значення, застосовуються рідко, частіше для діагностики туберкульозу шкіри або у випадках, коли з якихось причин неможливе використання більш поширених шкірних і внутрішньошкірних туберкулінових проб.

Проба Піркетакож застосовується рідко. Є нашкірним використанням сухого очищеного туберкуліну, розведеного до вмісту 100 000 ТЕ в 1 мл. Через краплю цього розчину туберкуліну, нанесену на шкіру, проводять скарифікацію шкіри. Результат оцінюють через 48 год.

Градуйована шкірна проба Грінчара та Карпиловського(ДКП)

являє собою нашкірну туберкулінову пробу зі 100%, 25%, 5% та 1% туберкуліном.

Методика постановки ДКП.Для отримання 100% розчину туберкуліну послідовно розводять 2 ампули сухого очищеного туберкуліну ППД-Л в 1 мл розчинника, отримуючи таким чином в 1 мл 100 000 ППД-Л. З отриманого 100% розчину (проба замінює нашкірну градуйовану пробу з АТК, який містив 90 000-100 000 ТЕ в 1 мл) готують наступні розчини туберкуліну. Для отримання 25% розчину з ампули зі 100% розчином стерильним шприцом набирають 1 мл і наливають його в сухий стерильний флакон. Іншим стерильним шприцом додають 3 мл розчинника - карболізованого розчину 0,9% хлориду натрію. Флакон ретельно збовтують, одержують 4 мл 25% розчину туберкуліну (флакон?1). Для отримання 5% розчину туберкуліну із флакону? 1 стерильним шприцом набирають 1 мл розчину

і переносять в інший стерильний сухий флакон, потім додають

4 мл розчинника, збовтують і одержують 5 мл 5% розчину туберкуліну (флакон?2). Так само у флаконі? 3 змішують 1 мл 5% розчину туберкуліну і 4 мл розчинника, одержують 5 мл 1% розчину туберкуліну.

На суху шкіру внутрішньої поверхні передпліччя, попередньо оброблену 70% етиловим спиртом, наносять стерильними піпетками по краплі туберкуліну різної концентрації (100%, 25%, 5%, 1%). Концентрація туберкуліну повинна зменшуватися від ліктьової складки дистально. Нижче краплі з 1% розчином туберкуліну наносять краплю 0,25% карболізованого розчину хлориду натрію як контроль. Для кожного розчину туберкуліну та для контролю використовують окремі марковані піпетки. Шкіру передпліччя натягують знизу лівою рукою, потім віспрививальним пером порушують цілісність поверхневих шарів шкіри у вигляді подряпини завдовжки.

5 мм, проведеної через кожну краплю у напрямі поздовжньої осі руки. Скарифікацію проводять спочатку через краплю розчинника, потім послідовно через 1%, 5%, 25% і 100% туберкулін, виробляючи втирання туберкуліну 2-3 рази плоскою стороною пера після кожної скарифікації для проникнення препарату в шкіру. Передпліччя залишають відкритим на 5 хвилин для підсушування крапель туберкуліну. Для кожного обстежуваного використовують окреме перо стерильне. На місці скарифікації повинен з'явитись білий валик, що свідчить про достатній час для всмоктування туберкуліну. Після цього залишки туберкуліну видаляють стерильною ватою.

Оцінка результатів ДКП.Оцінюють ДКП з Н.А. Шмельову через 48 год. Розрізняють такі реакції на ДКП:

Анергічна реакція – відсутність відповіді на всі розчини туберкуліну;

Неспецифічна реакція - невелике почервоніння дома аплікації 100% туберкуліну (зустрічається вкрай рідко);

Нормергічна реакція – помірна чутливість на великі концентрації туберкуліну, відсутність реакції на 1% та на 5% туберкулін. Реакція на 25% туберкулін також може бути відсутня;

Гіперергічна реакція - реакції у відповідь спостерігаються на всі концентрації туберкуліна, розміри інфільтратів збільшуються в міру збільшення концентрації туберкуліна, можливі везикуло-некротичні зміни, лімфангіт, відсіви;

Зрівняльна реакція - приблизно однакові розміри інфільтрату попри всі концентрації туберкуліну, великі концентрації туберкуліну не викликають адекватної відповіді;

Парадоксальна реакція - менша інтенсивність реакцію великі концентрації туберкуліну, більш інтенсивні реакцію малі концентрації туберкуліна.

Зрівняльні та парадоксальні реакції ще називають неадекватними реакціями на ГКП. Деякі автори неадекватні реакції на ГКП відносять до гіперергічних реакцій.

ДКП має диференційно-діагностичне значення при з'ясуванні характеру алергії туберкуліну. Поствакцинальна ГЗТ характеризується нормергічними адекватними реакціями, тоді як при інфекційній алергії реакція на ГКП може мати гіперергічний, зрівняльний або парадоксальний характер. У ранньому періоді первинного інфікування МБТ («віраж»), що протікає з функціональними змінами, спостерігаються парадоксальні зрівняльні реакції.

У практично здорових дітей, які сприятливо перенесли первинну туберкульозну інфекцію, ДКП також буває нормергічною адекватною.

Велике значення ДКП має диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань, визначення активності туберкульозного процесу. У хворих на активний туберкульоз частіше зустрічаються гіперергічні, зрівняльні та парадоксальні реакції. Тяжкому перебігу туберкульозу можуть супроводжувати анергічні реакції.

Є дані про діагностику початкових маловиражених проявів туберкульозної інфекції в дітей віком.

За нашими даними, гіперергічні та неадекватні реакції на ГКП спостерігалися у 33,9% дітей та підлітків, хворих на активний туберкульоз.

Нормалізація чутливості до туберкуліну за даними ГКП (перехід з гіперергічних до нормергічних, з неадекватних до адекватних, з анергічних до позитивних нормергічних) у хворих на туберкульоз на фоні антибактеріального лікування свідчить про нормалізацію реактивності організму і є одним із показників ефективності терапії.

Внутрішньошкірні туберкулінові проби.Проба Манту з 2 ТЕ очищеного туберкуліну у стандартному розведенніможе бути використана також для індивідуальної туберкулінодіагностики.

Її можна проводити в умовах дитячої поліклініки, соматичних та інфекційних стаціонарів для диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань, за наявності хронічних захворювань різних органів та систем з торпідним, хвилеподібним перебігом, при неефективності традиційних методів лікування та наявності додаткових факторів ризику інфікування МБТ та захворювання на туберкульоз контакт з хворим на туберкульоз, відсутність вакцинації проти туберкульозу, соціальних факторів ризику і т.д.).

Крім того, існують групи дітей та підлітків, підлягають постановці проби Манту з 2 ТЕ 2 рази на рік в умовах загальної лікувальної мережі(Наказ МОЗ РФ? 109 від 21 березня 2003 р.):

Хворі на цукровий діабет, виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, хвороби крові, системні захворювання, ВІЛ-інфіковані, які отримують тривалу гормональну терапію (більше 1 міс);

З хронічними неспецифічними захворюваннями (пневмонією, бронхітом, тонзилітом), субфебрилітетом неясної етіології;

Не вакциновані проти туберкульозу, незалежно від віку дитини;

Діти та підлітки із соціальних груп ризику, що знаходяться в установах (притулки, центри, приймачі-розподільники), які не мають медичної документації, обстежуються за допомогою ПМ з 2 ТЕ при вступі до установи, потім 2 рази на рік протягом 2 років.

При проведенні індивідуальної туберкулінодіагностики використовують визначення порога чутливості до туберкуліну - найменшу концентрацію туберкуліну, яку організм відповідає позитивної реакцією. Для визначення порога чутливості до туберкуліну використовують внутрішньошкірну пробу Манту з різними розведеннями сухого очищеного туберкуліну.

У дітей з підозрою на специфічне ураження очей, щоб уникнути вогнищевої реакції, доцільно починати туберкулінодіагностику з постановки нашкірних або внутрішньошкірних проб з 0,01 і 0,1 ТЕ.

Внутрішньошкірна проба з різними розведеннями туберкуліну.

Вихідний розчин туберкуліну готують, змішуючи ампулу сухого очищеного туберкуліну ППД-Л (50 000 ТЕ) з ампулою розчинника,

отримують основне розведення туберкуліну - 50 000 ТЕ на 1 мл. Препарат повинен розчинятися протягом 1 хв, бути прозорим та безбарвним.

Перше розведення туберкуліну готують, додавши до ампули з основним розведенням 4 мл розчинника - карболізованого розчину хлориду натрію. Отримують 1000 ТЕ в 0,1 мл розчину. Друге розведення туберкуліну готують, додавши до 1 мл першого розведення 9 мл розчинника, отримують 100 ТЕ в 0,1 мл розчину.

Всі наступні розведення туберкуліну (до 8) готують аналогічним чином, додаючи до 1 мл попереднього розведення 9 мл розчинника. Таким чином, розведення туберкуліну відповідають наступним дозам туберкуліну в 0,1 мл розчину: перше розведення - 1000 ТЕ, 2 - 100 ТЕ, 3 - 10 ТЕ, 4 - 1 ТЕ, 5 - 0,1 ТЕ, 6-те - 0,01 ТЕ, 7-е - 0,001 ТЕ, 8-е - 0,0001 ТЕ.

Проби Манту з різними розведеннями туберкуліну проводять так само, як пробу з 2 ТЕ. Для кожного обстежуваного та для кожного розведення використовують окремий шприц та голку. На одному передпліччі ставлять пробу Манту з двома розведеннями туберкуліну на відстані 6-7 см один від одного. Одночасно можна поставити на іншому передпліччі третю з ще одним розведенням туберкуліну.

Оцінка результатів проб із різними розведеннями туберкуліну.Оцінюють пробу через 72 год. Реакція вважається негативною за відсутності папули та гіперемії, наявності лише уколкової реакції (0-1 мм). Сумнівна реакція – папула менше 5 мм або гіперемія будь-якого розміру. Позитивна реакція – папула 5 мм і більше.

Титрування (визначення порога чутливості до туберкуліну) завершується при досягненні позитивної реакцію найменше розведення туберкуліну.

Позитивні реакції на високі розведення туберкуліну з дозами 0,1 ТЕ; 0,01 ТІ і т.д. свідчать про високий рівень сенсибілізації організму і зазвичай супроводжують активний туберкульоз.

Таким чином, позитивна реакція на 5-е та більше розведення туберкульуну має важливе значення при диференціальній діагностиці туберкульозу з іншими захворюваннями, а також при визначенні активності туберкульозного процесу. У цьому повинна враховуватися сукупність результатів всіх туберкулінових проб (проби Манту з 2 ТЕ, ДКП, проб Манту з різними розведеннями туберкуліну).

Наприклад, поєднання позитивної реакції на 2 ТЕ з нормергічною ГКП та 6-м пороговим розведенням виключає поствакцинальний характер алергії та свідчить про активність туберкульозної інфекції. Поєднання позитивної реакції на 2 ТЕ з гіперергічною ГКП та з 4-м пороговим розведенням туберкуліну також свідчить про інфекційну алергію.

Наявність у дитини, неясних в етіологічному відношенні функціональних розладів, клініко-рентгенологічних змін, властивих туберкульозу, у поєднанні з негативною відповіддю на пробу Манту з 2 ТЕ та з 5-м пороговим розведенням туберкульу також свідчить про туберкульозну природу захворювання та вказує на активність процесу.

У ряді випадків виникає необхідність доводити титрування до високих доз туберкуліну - 10 та 100 ТЕ (3-те та 2-е розведення відповідно). Негативна реакція на 100 ТЕ у переважній більшості пацієнтів із ймовірністю 97-98% дозволяє відкинути діагноз туберкульозу або виключити інфекційний характер алергії.

Поруч авторів описані лише окремі випадки, коли туберкульоз, підтверджений гістологічно чи бактеріологічно, протікав і натомість негативних реакцій на 100 ТЕ. У деяких із зазначених хворих це неможливо було пояснити тяжкістю стану, а енергія зберігалася і після клінічного лікування.

За нашими даними (2003), у дітей та підлітків, хворих на активний туберкульоз, у 76,3% випадків виявлялися порогові реакції на 5-7 розведення туберкульуну.

У переважної більшості хворих та інфікованих осіб при постановці нашкірних та внутрішньошкірних туберкулінових проб виявляється лише місцева реакція на туберкулін. У поодиноких випадках на пробу Манту з 2 ТЕ відзначаються загальні реакції. Такі пацієнти підлягають ретельному клініко-рентгенологічному обстеженню. Ще рідше спостерігаються осередкові реакції.

Підшкірна туберкулінова проба Кохає підшкірним введенням туберкуліну.

Методика постановки проби Коха.Щодо дози для проведення проби Коха єдиної думки немає. У дитячій практиці пробу Коха частіше починають із 20 ТЕ. Для цього підшкірно вводять 1 мл очищеного туберкуліну в стандартному розведенні або 0,2 мл третього розведення очищеного сухого туберкуліну без урахування попереднього дослідження порога чутливості до туберкуліну.

Поруч авторів перша доза 20 ТЕ для проби Коха рекомендується при нормергічному характері проби Манту з 2 ТЕ та негативною або слабопозитивною реакцією на 100% туберкулін ГКП. При негативній реакції на пробу Коха з 20 ТЕ дозу збільшують до 50 ТЕ, а потім до 100 ТЕ. У дітей з гіперергічними реакціями на пробу Манту з 2 ТЕ пробу Коха починають із введення 10 ТЕ.

Рекомендується попередньо визначати поріг чутливості до туберкуліну за допомогою проб Манту з різними розведеннями туберкуліну; залежно від порогу чутливості використовувати надпорогові, порогові та підпорогові дози туберкуліну для проби Коха. З диференціально-діагностичною метою слід застосовувати надпорогові дози, наприклад, при 4-му пороговому розведенні туберкуліну підшкірно вводять 20-50 ТЕ (0,2-0,5 мл 3-го розведення туберкуліну). Для визначення активності малих форм туберкульозу застосовують граничні дози, тобто. підшкірно вводять дозу туберкуліну в 2-4 рази більше встановленої щодо внутрішньошкірного титру. Для судження про динаміку функціональних змін під час лікування використовують підпорогові дози туберкуліну – підшкірно вводять 0,2-0,4 мл туберкуліну у розведенні у 10 разів менше порогового.

Оцінка результатів проби Коха.У відповідь на пробу Коха розвиваються реакції - місцева, загальна та осередкова. Місцева реакція розвивається дома введення туберкуліну. Реакція розцінюється як позитивна за розміром інфільтрату 15-20 мм. Без загальної та осередкової реакції вона малоінформативна.

Вогнищева реакція є зміною після введення туберкуліна в осередку туберкульозного ураження. Поряд із клініко-рентгенологічними ознаками доцільно дослідити мокротиння, промивні води бронхів до та після введення туберкуліну. Позитивна осередкова реакція (наростання клінічних симптомів, посилення перифокального запалення при рентгенологічному дослідженні, поява бактеріовиділення) має важливе значення як при диференціальній діагностиці туберкульозу з іншими захворюваннями, так і при визначенні активності туберкульозного процесу.

Загальна реакція проявляється у загальному погіршенні стану організму. Температурну реакцію вважають позитивною, якщо температури тіла підвищується на 0,5 °С порівняно з максимальною до підшкірного введення туберкуліну (термометрію доцільно).

образно проводити через 3 год 6 разів на добу протягом 7 днів: 2 дні до проби і 5 днів на фоні проби), у переважної більшості хворих підвищення температури спостерігається на 2 добу, хоча можливе пізніше підвищення - на 4-5 добу .

Під час проведення проби Коха доцільно визначати різні інші тести: показники гемограми, протеїнограми, сироваткові імуноглобуліни та ін.

Через 30 хв або 1 годину після підшкірного введення туберкуліну зменшується абсолютна кількість еозинофілів (проба Ф.А. Михайлова), через 24-48 год збільшується ШОЕ на 5 мм/год, кількість паличкоядерних нейтрофілів на 6% і більше, зменшується вміст лімфоцитів на 10 % та тромбоцитів – на 20% і більше (проба Н.Н. Боброва).

Через 24-48 годин після підшкірного введення туберкуліну зменшується альбуміно-глобуліновий коефіцієнт за рахунок зниження вмісту альбумінів та збільшення α1-, α2- та 7-глобулінів (білково-туберкулінова проба А.Є. Рабухіна та Р.А. Іоффе). Ця проба вважається позитивною при зміні показників не менш як на 10% від вихідного рівня.

Інформативність окремо взятих показників вмісту сіалових кислот, С-реактивного білка, ліпопротеїдів, гіалуронідази, гаптоглобіну лактатдегідрогенази на тлі підшкірного введення туберкуліну невелика, але в комплексі вони підвищують діагностичні можливості визначення активності туберкульозного процесу та диференціації.

За опублікованими даними, серед туберкуліно-провокаційних тестів, що дозволяють виявити приховану активність туберкульозу, високоінформативними є такі клітинні та гуморальні реакції, як РТБЛ, РТМЛ, показники ушкодження нейтрофілів, розеткоутворення.

Вивчення чутливості до туберкуліну у дітей та підлітків, хворих на активні форми туберкульозу, а також у дітей та підлітків, інфікованих МБТ, за даними масової та індивідуальної туберкулінодіагностики в комплексі з клініко-рентгенологічними даними, дозволило запропонувати алгоритм спостереження за дітьми та підлітками залежно від характеру чутливість до туберкуліну, від наявності факторів ризику захворювання на туберкульоз (схема 2).

Схема 2.Алгоритм етапів спостереження за дітьми та підлітками при різній чутливості до туберкуліну

Примітка:

***Показання для консультації фтизіатра.

Крім туберкулінів, що застосовуються in vivo,є також препарати, що застосовуються in vitro,для виготовлення яких використовують туберкуліни чи різні антигени мікобактерій.

Для виявлення антитіл до МБТ випускається діагностикум еритроцитарний туберкульозний антигенний сухий- баранячі еритроцити, сенсибілізовані фосфатидним антигеном МБТ. Препарат є пористою масою або порошком червонувато-коричневого кольору. Діагностикум призначений для проведення реакції непрямої гемаглютинації (РНГА) для виявлення специфічних антитіл до антигенів МБТ. Цей імунологічний тест застосовують для визначення активності туберкульозного процесу та для контролю за ефективністю лікування. Для визначення антитіл до МБТ у сироватці крові хворих призначено також імуноферментну тест-систему - набір інгредієнтів для проведення імуноферментного аналізу (ІФА) на твердофазному носії, на якому фіксовані туберкулін або антигени з мікобактерій. ІФА використовують для лабораторного підтвердження діагнозу туберкульозу різної локалізації, оцінки ефективності лікування, вирішення питання про призначення специфічної імунокорекції. Чутливість імуноферментного аналізу при туберкульозі невисока, вона становить 50-70%, специфічність – менше 90%, що обмежує його застосування та не дозволяє використовувати тест-систему для скринінгу туберкульозної інфекції.

Це найважливіший метод вивчення інфікованості мікобактеріями туберкульозу, а також реактивності інфікованих або вакцинованих людей, що ґрунтується на застосуванні туберкулінових проб. Роль і значення цього не зменшуються з отримання в 1890 р. Р. Кохом туберкуліна.

Туберкулін. Старий туберкулін Коха (АТК - Аlt-tuberculinum Koch) являє собою водно-гліцеринову витяжку туберкульозних культур, отриману з 6...8-тижневої культури мікобактерій туберкульозу, вирощених на м'ясопептонному 4% гліцериновому бульйоні, простерилізовану протягом фільтрації від бактеріальних тіл і згущену при температурі 90 °С до 1/10 початкового об'єму.

АТК поряд зі специфічними активними речовинами, продуктами життєдіяльності, токсинами мікобактерій, містить і багато баластових речовин (пептони, гліцерин, солі тощо) поживного середовища, на якому культивувалися мікобактерії туберкульозу.

З наявністю в препараті білкових продуктів середовища пов'язують можливість виникнення при постановці шкірних туберкулінових проб неспецифічних реакцій (зокрема вираженої гіперемії), що може представляти певну перешкоду в діагностиці, особливо у осіб з неспецифічною алергічною налаштованістю організму.

Внаслідок зазначених недоліків препарат останніми роками знаходить обмежене застосування. АТК випускається (станом на 1987 р) в ампулах по 1 мл, являючи собою темно-коричневого кольору рідину. У 1 мл АТК міститься 100 000 туберкулінових одиниць (ТІ).

Завдання створення більш специфічних препаратів, звільнених від баластових білків і позбавлених сенсибілізуючих властивостей, було вирішено вперше F. Seibert і S. Gleen (1934), які отримали сухий очищений туберкулін - РРD (Purified protein derivate-очищений білковий дериват).

У СРСР ППД-Л – вітчизняний сухий очищений туберкулін – виготовлений у 1939 р. під керівництвом М. А. Ліннікової у Ленінградському науково-дослідному інституті вакцин та сироваток та з 1954 р. налагоджено його масове виробництво.

Цей препарат являє собою очищений шляхом ультрафільтрації або ультрацентрифугування обложений трихлороцтовою кислотою, відмитий спиртом та ефіром і висушений у вакуумі із замороженого стану фільтрат убитої нагріванням культури мікобактерій туберкульозу людського та бичачого типів.

Туберкулін за своїм біохімічним складом є складною сполукою, що включає білки (туберкулопротеїни А, В, С), полісахариди (полісахарид I, II), ліпідні фракції і нуклеїнову кислоту. У біологічному відношенні найбільш активною частиною є протеїни, ліпіди виконують роль захисної субстанції протеїнів.

З імунологічної точки зору туберкулін є гаптеном, він не здатний сенсибілізувати організм, викликати в ньому вироблення специфічних антитіл, але викликає алергію у відповідь у попередньо сенсибілізованого (при спонтанному інфікуванні мікобактеріями туберкульозу або імунізації вакциною БЦЖ) організму. Відсутність сенсибілізуючих властивостей у туберкулінів одна із основних вимог до препаратів, цінним якістю, що дозволяє широко використовувати в діагностиці.

Щонайменше про туберкулін можна говорити як про токсину. Ця властивість проявляється лише при використанні великих доз туберкуліну. Однією з особливостей, що зближують туберкулін з алергенами та відрізняють від токсинів, є та обставина, що ефект його дії визначається не так дозою препарату, як ступенем сенсибілізації організму.

ППД-Л випускається у трьох формах.

Сухий очищений туберкулін – в ампулах по 50 000 ТЕ. Як розчинник використовується 0,25% карболізований ізотонічний розчин NaCl. Препарат застосовується з діагностичною метою, переважно в індивідуальній туберкулінодіагностиці, використовується для туберкулінотерапії.

Очищений туберкулін - у стандартному розведенні активністю 2 ТЕ в 0,1 мл з 0,005% твін-80. Твін-80 являє собою поверхнево-активну речовину (детергент), що запобігає адсорбції туберкуліну склом і забезпечує стабілізацію біологічної активності препарату. Стерильність досягається наявністю у розчині 0,01 % хінозолу. Готовий до вживання розчин туберкуліну в ампулах по 3 мл або у флаконах по 5 мл призначений для постановки проби Манту з 2 ТЕ ( наказ МОЗ РФ від 21.03.2003 N 109 "Про вдосконалення протитуберкульозних заходів у Російській Федерації"), застосовується в індивідуальній та масовій туберкулінодіагностиці.

Готові до вживання розчини очищеного туберкуліну активністю 5 та 100 ТЕ у 0,1 мл з додаванням 0,005 % твина-80 та 0,01 % хінозолу. Препарати призначені для клінічної діагностики. Національний стандарт для вітчизняного туберкуліну ППД-Л затверджений у 1963 р. і 1 ТЕ міститься в 0,00006 мг сухого препарату.

Реакції на запровадження туберкуліну.

У відповідь на введення туберкуліну в організмі хворих на туберкульоз можуть розвиватися уколочні, загальні та осередкові реакції.

Уколочна реакція характеризується виникненням на місці введення туберкуліну папули (інфільтрату) та гіперемії. При гіперергічних реакціях можливе утворення везикул, булл, лімфангіту, некрозу. Гістологічно тут на перших етапах відзначаються розширення капілярів, випотівання тканинної рідини, скупчення нейтрофілів. Надалі з'являється мононуклеарна інфільтрація із залученням до запалення гістіоцитів. У віддалені терміни зустрічаються епітеліоїдні та гігантські клітини.

Загальна реакція інфікованого організму на вплив туберкуліну проявляється погіршенням загального стану, головним болем, артралгіями, підвищенням температури; може супроводжуватися зміною показників гемограми, протеїнограми тощо.

Осередкова реакція характеризується посиленням перифокального запалення навколо туберкульозного осередку. При легеневих процесах осередкова реакція може проявитися посиленням болю в грудях, кашлю; збільшенням кількості відокремлюваного мокротиння, кровохарканням; посиленням катаральних явищ, що вислуховуються у легенях; рентгенологічно – наростанням запальних змін у зоні специфічного ураження.

Туберкулінові проби – це шкірні проби з туберкуліном для виявлення сенсибілізації організму до мікобактерій туберкульозу.

Вони проявляються алергічними реакціями уповільненого типу, що виникають внаслідок взаємодії туберкуліну з антитілами, фіксованими на лімфоцитах та мононуклеарах. При цьому частина клітин - носіїв антитіл - гине, виділяючи протеолітичні ферменти, що зумовлюють шкідливу дію на тканині. Інші клітини накопичуються навколо вогнищ специфічної поразки. Виникає запальна реакція не лише на місці аплікації туберкуліну, а й навколо туберкульозних вогнищ. При руйнуванні сенсибілізованих клітин виділяються активні речовини, що мають пірогенні властивості.

Інтенсивність туберкулінової реакції визначається ступенем специфічної сенсибілізації організму, його реактивністю та багатьма іншими факторами, що посилюють або, навпаки, послаблюють специфічну алергію.

У практично здорових дітей, інфікованих мікобактеріями туберкульозу, зазвичай туберкулінова алергія менш виражена, ніж у хворих із активними формами процесу. У дітей з активним туберкульозом чутливість до туберкуліну загалом вища, ніж у дорослих. При важких формах туберкульозу (менінгіт, міліарний, фіброзно-кавернозний туберкульоз, що далеко зайшов), що супроводжуються вираженим пригніченням реактивності організму, відзначається часто низька чутливість до туберкуліну. Деякі форми позалегкового туберкульозу (туберкульоз очей, шкіри) нерідко супроводжує висока чутливість до туберкуліну.

За ступенем інтенсивності туберкулінової алергії при туберкульозі прийнято виділяти гіпоергічні реакції (слабкі), нормергічні (помірні), гіперергічні (сильні).

Крім того, виділяють варіант інфратуберкулінової алергії, яка може бути виявлена ​​лише при введенні в організм повноцінного антигену (живих або вбитих мікробних тіл), наприклад, при постановці БЦЖ-тесту.

Буває також анергія (відсутність реакції на туберкулін), яка поділяється на первинну, або абсолютну, - негативні туберкулінові проби у осіб, які не інфіковані мікобактеріями туберкульозу, і вторинну - стани, що супроводжуються втратою чутливості до туберкуліну у хворих на туберкульоз або у осіб, які раніше перенесли туберкульоз. інфекцію.

Розрізняють пасивну, або негативну вторинну, анергію, що зустрічається при важких формах туберкульозу, і активну, або позитивну, анергію, що є варіантами біологічного лікування туберкульозної інфекції або стан імуноанергії, що має, наприклад, місце у випадках "латентного мікробізму".

Вторинна анергія зустрічається при лімфогранулематозі, саркоїдозі, багатьох гострих інфекціях (кір, краснуха, мононуклеоз, кашлюк, скарлатина, тиф та ін), при авітамінозах, кахексії, новоутвореннях.

Інтенсивність туберкулінових проб може знижуватись при гарячкових станах, вагітності, під час менструацій; при лікуванні глюкокортикоїдами, антигістамінними препаратами.

Навпаки, в умовах екзогенної суперінфекції, при гіпертиреозах, супутніх алергічних захворюваннях, хронічних вогнищах інфекції, на тлі введення деяких білкових препаратів, прийомі тиреоїдину туберкулінові реакції посилюються.

У дітей у ряді випадків розвиток гіперчутливості до туберкуліну пов'язаний саме з впливом на організм різних параспецифічних факторів, що посилюють сенсибілізацію інфікованого організму.

В осінньо-зимовий період зазвичай відзначається ослаблення чутливості до туберкуліну, а весняно-літній час - посилення. Остання обставина врахована інструкцією з туберкулінодіагностики, в якій рекомендовано туберкулінові проби з метою раннього виявлення туберкульозу дітям та підліткам ставити в ту саму пору року, переважно восени.

Таким чином, різні фактори, як ендогенні, так і екзогенні можуть впливати на характер і інтенсивність туберкулінової алергії і повинні враховуватися в діагностичній практиці.

Туберкулінові проби, являючи собою один з проявів підвищеної чутливості уповільненого типу і в цьому відношенні є незамінним діагностичним тестом, не дозволяють у всіх випадках судити про напруженість протитуберкульозного імунітету, тяжкості та поширеності захворювання, характер специфічної сенсибілізації організму.

Неможливо у всіх випадках провести паралелізм між чутливістю шкіри та алергічним станом внутрішніх органів.

Разом з тим виявлення того чи іншого типу туберкулінових реакцій має певне діагностичне та прогностичне значення. Зменшення частоти гіперергічних реакцій на туберкулін при масових обстеженнях населення дозволяє певною мірою судити про поліпшення епідеміологічної обстановки туберкульозом.

В умовах масової внутрішньошкірної вакцинації та ревакцинації БЦЖ виявлення дітей та підлітків з гіперергічними туберкуліновими реакціями набуває великого значення, оскільки останні надзвичайно рідко пов'язані з післявакцинною алергією та відображають, як правило, справжню інфекційну алергію.

Багато авторів вказують, що особи з високою чутливістю до туберкуліну хворіють на туберкульоз у кілька разів частіше, ніж особи з помірними та слабкими реакціями на туберкулін; серед перших також частіше виявляються залишкові зміни після перенесеного туберкульозу, в анамнезі є нерідко вказівка ​​на контакт із хворими на туберкульоз.

Л. В. Лебедєва та співавт. (1979), що вивчили чутливість до туберкуліну у дітей залежно від характеру реакції на внутрішньошкірне введення туберкуліну у здорових дорослих у межах сім'ї, встановили, що показник інфікування та захворювання у дітей на туберкульоз у сім'ях, у яких у дорослих спостерігалися позитивні туберкулінові проби (особливо гіперергічні) ), у багато разів більше, ніж у сім'ях, у яких дорослі мали негативні реакції. Ці факти доводять осередковість туберкульозної інфекції. Водночас нерідко у розвитку гіперергії у дітей вирішальну роль відіграють хронічні осередки інфекції та алергічні захворювання.

Виявлення причин, що ведуть до посилення чутливості до туберкуліну, є важливим для визначення подальшої тактики лікаря, вибору методу терапії.

У сучасних умовах відзначається виражене зниження чутливості до туберкуліну як у практично інфікованих здорових осіб, так і у хворих на туберкульоз. Багато дослідників пов'язують зниження чутливості до туберкуліну зі зростанням резистентності організму, зі сприятливими змінами епідеміологічної обстановки, зменшенням в умовах антибактеріальної терапії масивності та вірулентності інфекції, частоти суперінфекції; патоморфоз туберкульозу, що проявився, зокрема, у сприятливих результатах первинного інфікування, що не супроводжується розвитком великих казеозних уражень легень і лімфовузлів, що служили в минулому джерелом гіперсенсибілізації.

Методи запровадження та оцінки туберкулінових проб.

Застосовуються нашкірне, шкірне, внутрішньошкірне та підшкірне введення. У масовій туберкулінодіагностиці використовується проба Манту з 2 ТЕ ППД-Л для своєчасного виявлення інфікування та захворювання на туберкульоз, осіб з підвищеним ризиком захворювання (вперше інфіковані та з гіперергічними реакціями на туберкулін), для відбору контингентів на ревакцинацію БЦЖ, для вивчення

З метою раннього виявлення туберкульозу проба Манту з 2 ТЕ дітям та підліткам ставиться щорічно, починаючи з 12-місячного віку (у віці до року – за показаннями), незалежно від попереднього результату. При систематичній постановці цієї проби вдається виявити перехід раніше негативної реакції на позитивну, наростання чутливості до туберкуліну, розвиток гіперергії.

Методика постановки та оцінки проби Манту.

Інструкцією передбачена постановка проби індивідуальним спеціальним туберкуліновим шприцом, який набирається дві дози туберкуліну - 0,2 мл, на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя. Шкіра попередньо обробляється 70% спиртом. Суворо внутрішньошкірно вводиться 0,1 мл розчину туберкуліну.

Показником правильної технікиВведення препарату є утворення у шкірі "лимонної скоринки" - папули білого кольору діаметром 6-7 мм.

Оцінюється проба через 72 години шляхом вимірювання розміру інфільтрату в міліметрах перпендикулярно осі передпліччя. Гіперемія враховується лише у випадках, коли немає інфільтрату.

Реакція вважається негативною за відсутності інфільтрату та гіперемії, сумнівною при інфільтраті розміром 4-5 мм, або лише при гіперемії без інфільтрату, позитивною за наявності інфільтрату розміром 5 мм та більше.

Гіперергічні реакції вважаються у дітей та підлітків за наявності інфільтрату розміром 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також, незалежно від розмірів інфільтрату, при появі везикул, булл, лімфангіту, регіонарного лімфаденіту, герпетичної реакції.

В останні роки в масовій туберкулінодіагностиці широко стали використовуватися безголкові ін'єктори (БІ-1М, БІ-3), застосування яких виявило в порівнянні та голкошприцевим методом ряд переваг: значне збільшення продуктивності праці, економічність, точність дозування туберкуліну при строго внутрішньошкірному його введенні, забезпечення стери процедури.

Необхідно враховувати, що згідно з затвердженою інструкцією МОЗ РРФСР та методичними рекомендаціями щодо застосування безигольного ін'єктора БІ-1М для масової постановки туберкулінових проб (1982), реакція вважається позитивною за наявності інфільтрату 3 мм і більше, гіперергічної - при розмірі папули 1 наявності везикуло-некротичних змін незалежно від розмірів інфільтрату; сумнівною – при папулі 2 мм або гіперемії без папули; негативною - за наявності лише уколочной реакції - до 1 мм. У середньому розміри реакцію пробу Манту з 2 ТЕ при використанні безигольного ін'єктора на 2 мм менше, ніж пробу, поставлену игольно-шприцевым методом. У документах необхідно точно вказувати, яким методом дитині було поставлено туберкулінову пробу. Для динамічного спостереження за чутливістю до туберкуліну повинен застосовуватися той самий метод туберкулінодіагностики.

Дані літератури [Маслаускене Т. П., 1978; Чарикова Р. П., Каплан Ф. Ст, 1978; Преслова І. А., Слоцька Л. В., 1979] свідчать, що масову туберкулінодіагностику в дитячих колективах найбільш раціонально проводити (особливо це відноситься до безголкового способу) бригадним методом. Це забезпечує високу продуктивність і якість роботи з туберкулінодіагностики та ревакцинації БЦЖ.

Індивідуальна туберкулінодіагностика використовується для диференціальної діагностики післявакцинної та інфекційної алергії, туберкульозу з неспецифічними захворюваннями, визначення активності специфічних змін, вивчення динаміки туберкулінових проб у дітей під диспансерним наглядом.

Для індивідуальної діагностики, поряд із внутрішньошкірними туберкуліновими пробами з різними діагностичними розведеннями, можуть бути використані нашкірні, шкірні та підшкірні проби. Широке застосування набула шкірна градуйована скарифікаційна проба Н. Н. Грінчара та Д. А. Карпиловського, що представляє модифікацію проби Пірке. Для постановки цієї проби використовуються 100, 25, 5 та 1% концентрації туберкуліну.

Методика постановки та оцінки шкірної градуйованої скарифікаційної проби

Вихідний 100% розчин готують шляхом послідовного розведення 2 ампул сухого туберкуліну в 1 мл розчинника (0,25% стерильний карбонізований ізотонічний розчин NаСl). Розчини туберкуліну 25, 5 і 1% концентрації готують наступним чином: стерильним шприцом наливають у скляний флакон (краще темного скла) 1 мл 100% розчину туберкуліну та іншим стерильним шприцом додають 3 мл розчинника. Після ретельного збовтування одержують 4 мл 25% розчину (флакон № 1). Стерильним шприцом стерильний флакон № 2 переносять 1 мл розчину з флакона № 1 і додають 4 мл розчинника, збовтують і отримують 5 мл 5 % розчину туберкуліну. Так само у флаконі № 3 змішують 1 мл 5 % розчину туберкуліну з 4 мл розчинника і отримують 5 мл 1 % розчину.

На суху попередньо оброблену ефіром шкіру (можна користуватися 2% розчином хлораміну або 70% спиртом) внутрішньої поверхні передпліччя нижче ліктьової складки на відстані 2...3 см один від одного наносять у спадній дистально концентрації краплі туберкуліну. Нижче краплі з 1% розчином туберкуліну наносять як контроль краплю 0,25% карболізованого ізотонічного розчину NаСl.

Для кожного розчину туберкуліну та розчинника вживають окремі марковані піпетки. Шкіру передпліччя натягують знизу лівою рукою, потім ланцюгом оповивального порушують цілісність поверхневих шарів шкіри у формі подряпин довжиною 5 мм, проведених спочатку через краплю розчинника, потім через краплі 1, 5, 25 і 100 % розчинів туберкуліну по осі верхньої кінцівки.

Плоскою стороною ланцету втирають туберкулін. Для проникнення туберкуліну в шкіру скарифіковану ділянку залишають відкритою на 5 хв. На місці скарифікації має з'явитись білий валик, що свідчить про всмоктування туберкуліну. Після цього залишки туберкуліну можуть бути видалені стерильною ватою. Перед кожним застосуванням ланцет стерилізують прожарюванням в полум'ї спиртового пальника або тривалим кип'ятінням.

Градуйовану пробу скарифікації можна ставити також і з АТК. У цьому випадку вихідний 100% розчин є в готовому вигляді в ампулах, а інші розведення одержують за вищевикладеною методикою.

Результати шкірної градуйованої скарифікаційної проби враховують через 48 та 72 год. У клінічних умовах вона перевіряється через 24, 48 та 72 год; це дозволяє оцінити інтенсивність та характер проби в динаміці. Через 24 години неспецифічний компонент запалення зазвичай стихає, посилення реакції в строки після 48 годин, що зустрічається в поодиноких випадках, може мати, водночас, велике діагностичне значення в педіатричній практиці. Подібне, наприклад, ніколи не зустрічається при алергії після вакцини.

На місці нанесення кожної концентрації туберкуліну вимірюють прозорою міліметровою лінійкою поперечно до подряпин найбільший розмір інфільтрату. Гіперемія враховується лише у випадках, коли немає папули. Реакцію вважають негативною, якщо відсутні інфільтрат та гіперемія, але обов'язково має бути струпик на місці зробленої скарифікації. Випадки, коли дома аплікації туберкуліну немає сліду від скарифікації, розглядають як технічну похибку.

Оцінка градуйованої скарифікаційної проби здійснюється за Н. А. Шмельов. Виділяють такі варіанти градуйованої скарифікаційної проби:

• неспецифічна реакція - невелике почервоніння дома аплікації 100 % розчину туберкуліну (частіше зустрічається під час використання АТК);
• середня специфічна реакція (нормергічна) - помірна чутливість великі концентрації туберкуліна, відсутність реакцій на 1, часом на 5 і навіть на 25 % концентрацію туберкуліна;
• гіперергічна реакція - збільшення розмірів інфільтрату в міру збільшення концентрації туберкуліну, починаючи від 1 до 100%, при цьому можуть бути везикуло-некротичні зміни, лімфангіт тощо; подібні проби нерідко трапляються при активних формах первинного туберкульозу;
• зрівняльна реакція - приблизно однакова інтенсивність реакцію різні (наприклад, на 100 і 25 %) концентрації туберкуліна, великі концентрації туберкуліна немає викликають адекватної відповіді;
• парадоксальна реакція – менша інтенсивність реакції на більшу концентрацію туберкуліну, ніж на слабку; ослаблена імунна система не дає реакції на високу концентрацію антигену; на малу концентрацію виявляється більш різка реакція. Парадоксальна фаза частіше виділяється при зіставленні розмірів інфільтрату на 100 та 25 % концентрацію туберкуліну, рідко великі реакції розвиваються на 5 та 1 % розчин туберкуліну;

  парадоксальні та зрівняльні реакції градуйованої скарифікаційної проби можуть зустрічатися як при високому, так і при низькому рівні туберкулінової алергії;

• анергічна реакція - відсутність відповіді на всі розведення туберкуліну при повному парабіотичному гальмуванні, супутньому зазвичай тяжкому перебігу туберкульозу.

Виявлення того чи іншого типу шкірної градуйованої скарифікаційної проби має диференційно-діагностичне та прогностичне значення. Особливо велика її роль діагностиці первинного туберкульозу. Усі автори, які вивчали питання диференціальної діагностики післявакцинної та інфекційної алергії, зазначали, що перша характеризується адекватними нормергічними реакціями.

У ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції, що протікає з функціональними порушеннями, зустрічаються збочені, інвертовані реакції. У практично здорових дітей, які благополучно перенесли первинну туберкульозну інфекцію, градуйована проба також буває адекватною, тоді як у хворих на туберкульоз може мати зрівняльний і парадоксальний характер.

Неясні з етіології функціональні порушення можна з більшою ймовірністю пов'язати з туберкульозом при інвертованих реакціях на скарифікаційну пробу.

Нормалізація чутливості до туберкуліну (перехід з гіперергічних в нормергічні, з інвертованих в адекватні, з анергічними в позитивні нормергічні) у хворих на туберкульоз на фоні антибактеріального лікування свідчить про нормалізацію реактивності організму і є одним із показників ефективності терапії.

Проба Піркезі 100% АТК або ППД-Л, що застосовувалася в попередні роки в дитячій практиці для раннього виявлення туберкульозу, в сучасних умовах знаходить обмежене застосування. Ширше використовуються вивчення внутрішньошкірного титру та визначення порога чутливості до туберкуліну.

Проба Манту .

Методика приготування розведень туберкуліну:

При роботі з АТК розведення 1 отримують шляхом змішування (розведення) 1 мл вихідного препарату з 9 мл 0,25% ізотонічного карбонизированного розчину NaCl. Таким чином, розводячи в 10 разів 1 мл туберкуліну розведення 1 отримують розведення 2 (1:100). У цьому випадку 0,1 мл туберкуліну розведення 2 міститься 100 ТЕ.

Для отримання відповідної концентрації ППД-Л ампулу сухого туберкуліну (50 000 ТЕ) розводять в 1 мл розчинника, що додається. Потім вміст цієї ампули для отримання розведення 1 туберкуліну, відповідного дозі 1000 ТЕ 0,1 мл, змішують з 4 мл розчинника і отримують розведення 1:5. Всі наступні розведення готують, як і розведення АТК, у співвідношенні 1:10, тобто для отримання 2-го розведення 1 мл туберкуліну 1 розведення змішують з 9 мл розчинника (табл. 1).

У сучасних умовах для виявлення порога чутливості до туберкуліну достатньо користуватися розведеннями 4, 5 або 6 туберкуліну (дозами 0,01...0,1...1 ТЕ). При цьому одночасно можна ставити три проби, краще на різних передпліччя, на одному - проби з туберкуліном 6-го та 5-го розведення, на іншому - з 4-м розведенням. Якщо проби ставляться одному передпліччі, то відстань з-поміж них має бути 6...7 див. туберкульозу.

У ряді випадків можна вдаватися до методу прискореного титрування - постановки на одному передпліччі проби Манту з 2 ТЕ, а на іншому - з 0,01 ТЕ.

Оцінка результатів внутрішньошкірного титрування проводиться по суті за методикою градуйованих проб і має певне диференціально-діагностичне значення. Поєднання, наприклад, позитивних проб Манту з 2 ТЕ та з 0,01 ТЕ виключає післявакцинний характер алергії та може бути непрямою ознакою активності туберкульозної інфекції. Наявність властивих туберкульозу клініко-рентгенологічних ознак, функціональних порушень, які не уточнені в етіологічному відношенні, поєднання негативної проби Манту з 2 ТЕ з позитивною пробою на 0,01 ТЕ може свідчити на користь специфічної природи захворювання та вказувати на активність процесу.

У ряді випадків за наявності у дітей клінічних та рентгенологічних ознак, що не дозволяють виключити туберкульозну природу захворювання, незважаючи на негативну пробу Манту з 2 ТЕ, виникає необхідність поглибити дослідження чутливості до туберкуліну постановкою внутрішньошкірних проб з 5, 10 та 100 ТЕ.

Негативна реакція на пробу Манту зі 100 ТЕ у переважній більшості хворих, з ймовірністю 97-98%, дозволяє відкинути діагноз туберкульозу.

В окремих випадках можливі ситуації, коли туберкульоз, підтверджений клініко-рентгенологічними методами, гістологічно або виділенням мікобактерій, протікає на фоні негативної проби Манту зі 100 ТЕ. У деяких хворих це неможливо було пояснити тяжкістю стану, а енергія зберігалася і після лікування.

Нашкірні проби (Пластирна, мазева) застосовуються відносно рідко, частіше для діагностики туберкульозу шкіри або у випадках, коли з якихось причин неможливе використання більш поширених внутрішньошкірних і шкірних проб.

У переважної більшості хворих та інфікованих під час постановки шкірних проб і проби Манту з 2 ТЕ виявляється лише уколочна реакція дома введення туберкуліну. Лише у поодиноких випадках на пробу Манту з 2 ТЕ відзначаються загальні та температурні реакції (ці особи підлягають ретельному клініко-рентгенологічному обстеженню) та ще рідше – осередкові.

У більшості випадків для прискорення обстеження хворих в умовах стаціонару практикують одночасну постановку на різних передпліччях градуйованої шкірної скарифікаційної проби та проби Манту з 2 ТЕ. У дітей з підозрою на специфічне ураження очей, щоб уникнути вогнищевої реакції, доцільно туберкулінодіагностику починати з постановки шкірних проб або внутрішньошкірних проб з 0,01 і 0,1 ТЕ.

Підшкірна туберкулінова проба Коха ставиться з диференціально-діагностичною метою, визначення активності туберкульозного процесу, контролю за ефективністю лікування.

У літературі немає єдиної думки щодо вибору дози туберкуліну для підшкірного введення. Найчастіше використовується доза 20 ТЕ (1 мл очищеного туберкуліну у стандартному розведенні або 0,2 мл розведення 3 АТК) без урахування попереднього дослідження порога чутливості до туберкуліну.

У дітей ряд авторів, що вводить під шкіру 20 ТЕ, якщо проба Манту з 2 ТЕ не носить гіперергічний характер, а градуйована проба скарифікації негативна або слабопозитивна на 100 % концентрацію туберкуліну. При негативному результаті на пробу Коха з 20 ТЕ збільшують дозу до 50 ТЕ, а потім до 100 ТЕ.

При негативній пробі Манту з 2 ТЕ для підшкірного введення використовують дозу 50...100 ТЕ. У дітей з гіперергічними реакціями на пробу Манту з 2 ТЕ пробу Коха починають із введення 10 ТЕ.

Надпорогові дози слід використовувати у тих випадках, коли проба Коха ставиться з диференційно-діагностичною метою. Наприклад, при порозі чутливості на пробу Манту з розведенням 4 (1 ТЕ) залежно від інтенсивності під шкіру вводять 0,2...0,5 мл туберкуліну розведення 3 (20...50 ТЕ).

Порогові дози туберкуліну для підшкірного введення застосовують визначення активності малих форм туберкульозу. У цьому варіанті підшкірно вводиться доза туберкуліну в 2...4 рази більша за встановлену при визначенні внутрішньошкірного титру.

Підпорогові дози використовують для судження динаміку функціональних змін під впливом лікування. У таких випадках підшкірно вводиться 0,2...0,4 мл туберкуліну, у 10 разів менше від порогового розведення.

У відповідь на пробу Коха можуть бути реакції: уколочна, загальна та температурна, осередкова. Для обліку осередкової реакції при легеневому туберкульозі поряд з клінічними та рентгенологічними ознаками доцільно дослідити на мікобактерії туберкульозу промивні води бронхів, мокротиння. При цьому у хворих на активний туберкульоз збільшується відсоток знахідок мікобактерії туберкульозу методами як бактеріоскопії, так і посівів.

Уколочна реакція вважається позитивною при розмірах інфільтрату 15-20 мл і більше; у відриві від загальної, температурної, осередкової реакцій та інших тестів інформації вона дає мало.

Для обліку температурної реакції доцільно проводити термометрію з інтервалами 3 год – 6 разів на добу – протягом 7 днів (2 дні до проби та 5 днів на фоні проби). Можливі пізні підвищення температури – на 4 – 5-й день, хоча у переважній більшості хворих підвищення відзначається на 2-й день.

Температурну реакцію прийнято вважати позитивною, якщо відзначається підвищення її на 0,5 ° С порівняно з максимальною до підшкірного введення туберкуліну. Температурна реакція може супроводжуватися симптомами загальної інтоксикації, хоч і не завжди.

Проявом загальної реакції організму на запровадження туберкуліну є зміни показників гемограми, протеїнограми та інших тестів. Через 30 хв або годину після підшкірного введення туберкуліну відзначається зменшення абсолютної кількості еозинофілів (проба Ф. А. Михайлова), через 24...48 год можуть бути виявлені в порівнянні з вихідними показниками збільшення ШОЕ на 5 мм/год і більше числа паличкоядерних нейтрофілів на 6 % і більше, зменшення вмісту лімфоцитів на 10 % та тромбоцитів – на 20 % і більше (проба Н. І. Боброва).

При вивченні протеїнограми через 24-48 год після підшкірного введення туберкуліну може відзначатися зменшення альбуміно-глобулінового коефіцієнта за рахунок зниження вмісту альбумінів і збільшення альфа1, альфа2 і гамма-глобулінів (білково-туберкулінова проба А. Е. Рабухіна). . Ця проба вважається позитивною при зміні показників не менш як на 10% від вихідного рівня.

Вища діагностична інформативність відзначена А. Є. Рабухіним і співавт. (1980) при вивченні вмісту сироваткових імуноглобулінів після підшкірного введення 20 ТЕ. Імуноглобуліно-туберкулінова проба - збільшення через 72 години вмісту імуноглобулінів усіх класів (переважно IgА) - виявилася позитивною у 97% хворих на активний туберкульоз та негативну - при неактивному процесі та інших захворюваннях органів дихання.

Інформативність окремо взятих показників вмісту сіалових кислот, С-реактивного білка, ліпопротеїдів, гіалуронідази, гаптоглобіну, лактатдегідрогенази на тлі парентерального введення туберкуліну невелика, але в комплексі вони підвищують діагностичні можливості визначення активності туберкульозних процесів та дифференціальних захворювань.

За даними літератури, серед туберкуліно-провокаційних тестів, що дозволяють виявити приховану активність туберкульозу, високоінформативними є такі клітинні та гуморальні реакції, як РТБЛ, РТМЛ, показника ушкодження нейтрофілів, розеткоутворення [Авербах М. М. та ін., 197; Когосова А. С. та ін., 1981, та ін].