Центральный генез это. Аменорея - центрального генеза, яичниковая, маточная

Аменорея центрального генеза чаще бывает функциональной и, как правило, возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Механизмы нарушения реализуются че­рез нейросекреторные структуры головного мозга, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Под влия­нием стресса происходят избыточное выделение эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина, а также уменьшение об­разования и выделения гонадолиберинов, что может приводить к аменорее. При незначительных нарушениях увеличивается число ановуляторных циклов, появляется недостаточность лютеиновой фазы.

Симптомы лихорадки неясного генеза

Основной (иногда единственный) клинический симптом лихорадки неясного генеза – подъем температуры тела. В течение долгого времени лихорадка может протекать малосимптомно или сопровождаться ознобами, повышенной потливостью, сердечными болями, удушьем.

Диагностика лихорадки неясного генеза

Необходимо точно соблюдать следующие критерии в постановке диагноза лихорадки неясного генеза:

Пациенты с лихорадкой являются сложными для постановки диагноза. Диагностика причин лихорадки включает в себя:

Для выявления истинных причин лихорадки одновременно с общепринятыми лабораторными анализами применяются дополнительные исследования. С этой целью назначаются:

• микробиологическое исследование мочи, крови, мазка из носоглотки (позволяет выявить возбудителя инфекции), анализ крови на внутриутробные инфекции;
• выделение вирусной культуры из секретов организма, ее ДНК, титров вирусных антител (позволяет диагностировать цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпес, вирус Эпштейн-Барра);
• выявление антител к ВИЧ (метод энзим – сцепленного иммуносорбентного комплекса, тест Вестерн – блот);
• исследование под микроскопом толстого мазка крови (для исключения малярии);
• исследование крови на антинуклеарный фактор, LE-клетки (для исключения системной красной волчанки);
• проведение пункции костного мозга (для исключения лейкоза, лимфомы);
• компьютерная томография органов брюшной полости (исключение опухолевых процессов в почках и малом тазу);
• сцинтиграфия скелета (выявление метастазов) и денситометрия (определение плотности костной ткани) при остеомиелите, злокачественных образованиях;
• исследование желудочно–кишечного тракта методом лучевой диагностики, эндоскопии и биопсии (при воспалительных процессах, опухолях в кишечнике);
• проведение серологических реакций, в том числе реакции непрямой гемагглютинации с кишечной группой (при сальмонеллезе, бруцеллезе, болезни Лайма, тифе);
• сбор данных об аллергических реакциях на лекарственные препараты (при подозрении на лекарственную болезнь);
• изучение семейного анамнеза в плане наличия наследственных заболеваний (например, семейной средиземноморской лихорадки).

Для постановки верного диагноза лихорадки могут быть повторно проведены сбор анамнеза, лабораторные исследования, которые на первом этапе могли быть ошибочными или неправильно оцененными.

Лечение лихорадки неясного генеза

В том случае, если состояние пациента с лихорадкой стабильное, в большинстве случаев следует воздержаться от лечения. Иногда обсуждается вопрос о проведении пробного лечения пациенту с лихорадкой (туберкулостатическими препаратами при подозрении на туберкулез, гепарином при подозрении на тромбофлебит глубоких вен, легочную эмболию; антибиотиками, закрепляющимися в костной ткани, при подозрении на остеомиелит). Назначение глюкокортикоидных гормонов в качестве пробного лечения оправдано в том случае, когда эффект от их применения может помочь в диагностике (при подозрении на подострый тиреодит, болезнь Стилла, ревматическую полимиалгию).

Крайне важно при лечении пациентов с лихорадкой иметь информацию о возможном ранее приеме лекарственных препаратов. Реакция на прием медикаментов в 3-5% случаев может проявляться повышением температуры тела, причем быть единственным или главным клиническим симптомом повышенной чувствительности к лекарствам. Лекарственная лихорадка может появиться не сразу, а через некоторый промежуток времени после приема препарата, и ничем не отличаться от лихорадок другого генеза. Если есть подозрение на лекарственную лихорадку, требуется отмена данного препарата и наблюдение за пациентом. При исчезновении лихорадки в течение нескольких дней причина считается выясненной, а при сохранении повышенной температуры тела (в течении 1 недели после отмены медикамента) лекарственная природа лихорадки не подтверждается.

Существуют различные группы препаратов, способных вызвать лекарственную лихорадку:

• противомикробные препараты (большинство антибиотиков: пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны и др., сульфаниламиды);
• противовоспалительные средства (ибупрофен, ацетилсалициловая к-та);
• лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ЖКТ (циметидин, метоклопрамид, слабительные, в состав которых входит фенолфталеин);
• сердечно-сосудистые лекарственные препараты (гепарин, альфа-метилдопа, гидралазин, хинидин, каптоприл, прокаинамид, гидрохлортиазид);
• препараты, действующие на ЦНС (фенобарбитал, карбамазепин, галоперидол, хлорпромазин тиоридазин);
• цитостатические препараты (блеомицин, прокарбазин, аспарагиназа);
• другие лекарственные препараты (антигистаминные, йодистые, аллопуринол, левамизол, амфотерицин В).

Лихорадки неясного генеза - лечение в Москве

Cправочник болезней

Болезни органов дыхания

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Жаропонижающие препараты в практике врача-педиатра: тактика выбора и рациональная терапия лихорадки у детей

О статье

Авторы: Заплатников (ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образова- ния» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы), Захарова И.Н. (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, Москва), Овсянникова Е.М.

Для цитирования: Заплатников, Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Жаропонижающие препараты в практике врача-педиатра: тактика выбора и рациональная терапия лихорадки у детей // РМЖ. 2000. №13. С. 576

Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ

Лихорадка - повышение температуры тела в результате неспецифической защитно-приспособительной реакции организма, характеризующейся перестройкой процессов терморегуляции и возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей.

Повышение температуры тела у детей является одним из наиболее частых поводов обращения за медицинской помощью в педиатрической практике . При этом лихорадка может быть проявлением не только инфекционных и (или) воспалительных процессов, но и следствием нарушений терморегуляции неинфекционного характера . Вх годах на страницах педиатрической научно-практической периодики и монографических изданий была развернута дискуссия о необходимости упорядочить использование различных терминов, характеризующих повышение температуры тела . Так, предлагалось называть лихорадкой только те случаи повышения температуры тела, в основе которых лежат инфекционно-воспалительные процессы, а остальные случаи считать гипертермическими реакциями . Однако эти предложения не получили широкой поддержки, и в настоящее время в практике принято выделять лихорадку инфекционно-воспалительного и неинфекционного генеза .

Лихорадка инфекционно-воспалительного генеза

Лихорадка инфекционно-воспалительного генеза встречается наиболее часто и развивается опосредованно через интерлейкин-1 и простагландины Е в ответ на воздействие пирогенов микробного (бактериальные экзо- и эндотоксины, вирусы и др.) и неинфекционного генеза (иммунные комплексы, продукты тканевого распада и др.).

Принципиальные различия в механизмах развития лихорадки и нормального термогенеза предполагались давно, но стали понятны только после фундаментальных научных работ C. Liebermeister (1870), С.П. Боткина (1884), А.А. Лихачева и П.П. Авророва (1902), которые убедительно показали, что в основе лихорадки лежат своеобразные изменения деятельности нервных центров регуляции теплообмена. Эти изменения направлены на переключение температурного гомеостаза на более высокий уровень за счет одновременного повышения теплопродукции и ограничения теплоотдачи. Детальная расшифровка патогенеза лихорадки стала возможной только после мощного прорыва в иммунологии и биохимии.

Установлено, что интегральным компонентом патогенеза лихорадки являются фагоцитирующие клетки крови (нейтрофилы, моноциты) и тканевые макрофаги . Изменение гомеостаза организма при инфекционной инвазии или неинфекционном воспалительном процессе приводит к активизации фагоцитоза и повышенному синтезу фагоцитами биологически активной субстанции, приводящей к повышению температуры тела – лейкоцитарного пирогена. Лейкоцитарный пироген представляет собой группу белков, среди которых были выделены 2 активных полипептида. Последние, по предложению J. Oppenheim (1979), в настоящее время обозначают, как интерлейкин-1 (ИЛ-1) . ИЛ-1 считается одним из ключевых медиаторов в патогенезе лихорадки и других процесов острой фазы воспаления . ИЛ-1 стимулирует секрецию простагландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, a 1 -антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами интерлейкина-2 и повышается экспрессия клеточных рецепторов. Кроме этого, происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов, стимуляция секреции антител и экспрессии мембранного Ig-рецептора . В нормальных условиях ИЛ-1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при нарушении иммунного гомеостаза (инфекционное или неинфекционное воспаление) ИЛ-1 достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции . Посредством активации циклооксигеназы (ЦОГ), синтеза простагландинов, повышения внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) происходит перестройка активности центров теплопродукции и теплоотдачи с повышением образования тепловой энергии и снижением теплоотдачи. Усиление теплопродукции достигается за счет усиления метаболических процессов и сократительного термогенеза. Одновременно происходит сужение сосудов кожи и подкожной клетчатки, уменьшается скорость периферического сосудистого кровотока, что приводит к снижению теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что и обусловливает повышение температуры тела.

Лихорадка невоспалительного генеза

Лихорадка невоспалительного генеза может быть связана с нейрогуморальными расстройствами, рефлекторным воздействием, вегетативным и медиаторным дисбалансом. При этом различают невоспалительную лихорадку:

центрального генеза (дефекты развития и приобретенные поражения ЦНС);

психогенную (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение, воздействие гипноза и др.);

рефлекторного генеза (болевой синдром при мочекаменной, желчекаменной болезни, раздражение брюшины и др.);

эндокринного генеза (гипертиреоз, феохромоцитома);

лекарственного генеза (энтеральное или парентеральное введение препаратов типа кофеина, эфедрина, метиленового синего, гиперосмолярных растворов, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов).

Каждый из этих вариантов лихорадки имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины . Нередко основным звеном патогенеза является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции . Как правило, у этих больных отмечаются хорошая переносимость гипертермии, отсутствие значимых различий между ректальной и аксиллярной температурой. Кроме этого, не отмечается должного учащения пульса параллельно повышению температуры. Следует особо подчеркнуть, что лихорадка центрального генеза не купируется антипиретиками. Антибактериальная и противовоспалительная терапия также не дают эффекта. Температурная реакция центрального генеза может самопроизвольно нормализоваться по мере компенсации нарушенных функций ЦНС и роста ребенка. Вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением температуры, наиболее часто встречаются у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в пубертатный период. При этом температура чаще повышается в период бодрствования, двигательной активности и эмоционального напряжения. Периоды повышения температуры имеют сезонный характер (чаще осенью и зимой) и могут сохраняться от нескольких недель до нескольких лет. Как правило, после периода полового созревания температура у большинства подростков нормализуется. Антипиретики при лихорадке вегетативного генеза не используются. Применяются препараты седативного действия, хороший эффект получен от лечебной физкультуры, массажа, иглорефлексотерапии, гипнотерапии, аутогенной тренировки.

При повышении температуры тела вследствие повышенного образования гормонов (тироксина, катехоламинов), передозировки лекарств также не требуется назначения антипиретиков. Температура обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания.

Действие лихорадки на организм

Лихорадка инфекционного генеза встречается наиболее часто и развивается в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы. В настоящее время считается общепринятым, что лихорадка при инфекционных заболеваниях является защитной реакцией, сформировавшейся в процессе эволюции . Повышение температуры тела активирует обменные процессы, функции нервной, эндокринной, иммунной систем (увеличивается выработка антител, интерферона, cтимулируется фагоцитарная активность нейтрофилов), повышается антитоксическая функция печени, увеличивается почечный кровоток. Большинство патогенных вирусов утрачивают свои вирулентные свойства при температуре 39ОС. В этой связи исходно здоровым детям с хорошей реактивностью и адекватной реакцией на инфекционный процесс при повышении температуры до 39ОС не требуется назначения антипиретиков . Однако лихорадка, как и всякая неспецифическая защитно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперергическом варианте может быть причиной развития патологических состояний. При этом существенное значение имеет отягощенный преморбидный фон. Так, у детей с серьезными заболеваниями органов кровообращения и дыхания лихорадка может привести к декомпенсации этих заболеваний. У детей с патологией ЦНС (перинатальные энцефалопатии с судорожными эквивалентами, синдром гематоликворных нарушений, эпилепсия и др.) лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог. Не менее важное значение при лихорадке имеет и возраст ребенка. Чем меньше возраст ребенка, тем опаснее для него быстрый и существенный подъем температуры из-за высокого риска прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга с трансминерализацией и нарушением витальных функций .

Отдельно выделяют гипертермический синдром - патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных и обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза (спазм с последующей дилатацией капилляров, артерио-венозное шунтирование, сладжирование тромбоцитов и эритроцитов, нарастающие метаболический ацидоз, гипоксия и гиперкапния, трансминерализация и др.), приводит к усугублению патологического процесса. Происходит декомпенсация терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей и отсутствием эффекта от жаропонижающих препаратов .

Общие терапевтические мероприятия при лихорадочных реакциях у детей включают:

Постельный режим в случае плохого самочувствия ребенка и лихорадке выше 38-38,5ОС;

Обильное питье для обеспечения повышенной теплоотдачи за счет обильного потоотделения (компот, подслащенный чай, отвар шиповника);

Кормление в зависимости от аппетита (не заставлять ребенка есть насильно!). При этом рекомендуется преимущественно углеводистая пища. Прием свежего молока следует ограничить ввиду возможной гиполактазии на высоте лихорадочного состояния;

Прием аскорбиновой кислоты (возрастную норму можно увеличить в 1,5-2 раза);

Контроль за регулярным опорожнением кишечника (очистительная клизма водой комнатной температуры).

При “розовом типе” лихорадки для усиления теплоотдачи ребенка необходимо раздеть и провести обтирание водой комнатной температуры. Нет смысла обтирать ребенка водкой или ледяной водой, так как резкое снижение температуры тела приводит к спазму сосудов и уменьшению теплоотдачи.

Лихорадка в пределах 38-38,5ОС при отсутствии токсикоза не требует медикаментозной жаропонижающей терапии. Однако у детей из группы риска возможны различные осложнения на фоне менее значительного повышения температуры, что и определяет необходимость применения у них жаропонижающих средств. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети:

В возрасте до 2 месяцев жизни при наличии температуры тела выше 38ОС;

С фебрильными судорогами в анамнезе;

С заболеваниями ЦНС;

С хронической патологией органов кровообращения;

С наследственными метаболическими заболеваниями.

Согласно рекомендациям специалистов ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела не ниже 39-39,5ОС. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушение самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза (“бледный вариант лихорадки”) антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно .

Дети из группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств даже при субфебрильной температуре (табл. 1).

В тех случаях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии, целесообразно руководствоваться рекомендациями специалистов ВОЗ, назначая эффективные и безопасные лекарственные средства (препараты выбора) . Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол и ибупрофен. При этом считается, что ибупрофен может быть применен в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно (FDA, 1992). Однако отечественные педиатры в качестве стартовой жаропонижающей терапии все еще нередко используют ацетилсалициловую кислоту и анальгин, которые из-за серьезных побочных эффектов во многих странах либо запрещены к применению у детей в возрасте до 12 лет, либо вообще исключены из национальных фармакопей .

Нами отмечен более выраженный и длительный жаропонижающий эффект ибупрофена по сравнению с сопоставимыми дозами парацетамола. Более продолжительное сохранение жаропонижающего эффекта у ибупрофена связывают с его противовоспалительным действием, потенцирующим антипиретическую активность. Считают, что именно это усиливает и пролонгирует жаропонижающее и обезболивающее действие ибупрофена по сравнению с парацетамолом, который обладает менее существенной противовоспалительной активностью. Показано, что при кратковременном применении ибупрофена риск развития нежелательных эффектов такой же низкий, как и у парацетамола, считающегося минимально токсичным среди всех анальгетиков-антипиретиков.

Следует особо отметить, что недопустимо курсовое применение антипиретиков без серьезного поиска причин лихорадки. При этом возрастает опасность диагностических ошибок (пропуск симптомов серьезных инфекционно-воспалительных заболеваний, таких как пневмония, менингит, пиелонефрит, аппендицит и др.). В тех случаях, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих также недопустим, т.к. может способствовать неоправданному затягиванию решения вопроса о необходимости замены антибиотика. Поскольку одним из наиболее ранних и объективных критериев эффективности антимикробных средств является снижение температуры тела.

При выявлении “бледной лихорадки” целесообразно комбинировать прием жаропонижающих лекарственных средств с сосудорасширяющими препаратами (папаверин, дибазол, папазол). При этом разовые дозы жаропонижающих препаратов стандартные (ибупрофенамг/кг, парацетамоламг/кг). Из сосудорасширяющих препаратов чаще используется папаверин в разовой дозе 5-20 мг в зависимости от возраста. Только в тех случаях, когда невозможны пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (парацетамол, ибупрофен) показано парентеральное назначение анальгина (метамизола).

При стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением состояния и признаками токсикоза, а также при гипертермическом синдроме целесообразно парентеральное введение комбинации антипиретиков, сосудорасширяющих и антигистаминных (или нейролептиков) препаратов в возрастных дозировках . При внутримышечном введении допустима комбинация этих лекарственных средств в одном шприце. Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся “бледной лихорадкой” после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

Внедрение в практику здравоохранения формулярной системы по использованию лекарственных средств направлено на стандартизацию и упорядочение выбора и назначения фармакологических препаратов . Строгое и неукоснительное выполнение рекомендаций, предложенных Федеральным формуляром по использованию лекарственных средств, позволит не только избежать врачебных ошибок, но и оптимизировать фармакотерапию наиболее распространенных патологических состояний, и лихорадки в том числе. Основные принципы рациональной терапевтической тактики при лихорадке у детей, основанные на документах ВОЗ и Министерства здравоохранения РФ суммированы и представлены ниже.

Таким образом, назначение жаропонижающих препаратов показано только в тех случаях инфекционно-воспалительной лихорадки, когда гипертермическая реакция оказывает неблагоприятное влияние на состояние ребенка или угрожает развитием серьезных осложнений. Применение жаропонижающих лекарственных средств при “невоспалительных лихорадках” следует признать необоснованным и недопустимым.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

1. Цыбулькин Э.Б. Лихорадка// Угрожающие состояния у детей. - С.-Петербург: Специальная литература, 1994. - С..

2. Таточенко В.К. Стратегия применения жаропонижающих препаратов у детей// Medical Market.. - №2 (29). - С..

3. Лоурин М.И. Лихорадка у детей. - М.: Медицина..

4. Чебуркин А.В. Клиническое значение температурной реакции у детей. - М., 1992. - 28 с.

5. Брязгунов И.П., Стерлигов Л.А. Лихорадка неясного происхождения у детей раннего и старшего возраста //Педиатрия.-1981.-№8.-с.534

6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Лихорадка у детей: рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. - М., с.

7. Atkins E. Patogenesis of fever// Physiol. Rev.. - 40. - Р..

8. Oppenheim J., Stadler B., Sitaganian P. et al. Properties of interleukin -1// Fed. Proc.. - № 2. - Р..

9. Saper C.B., Breder C.D. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile respons// Prog. Brain Res.. - 93. - P..

10. Dinarello C.A. Interleukin-1// Rev. Infec. Dis.. - 6. - P..

11. Foreman J.C. Pyrogenesis// Nextbook of Immunopharmacology. - Blackwel Scientific Publications, 1989. - P..

12. Андрущук А.А. Лихорадочные состояния, гипертермический синдром// Патологические синдромы в педиатрии. - К.: Здоров`я, 1977. - С..

13. Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте. - Л.: Медицина, 1984. - 232.

14. Чебуркин А.В. Патогенетическая терапия и профилактика острого инфекционного токсикоза у детей. - М., 1997. - 48 с.

15. Маркова И.В., Калиничева В.И. Педиатрическая фармакология: Руководство для вачей. - Л.: Медицина, 1987.с.

16. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries/ WHO/ ARI/ 93.90, WHO Geneva, 1993.

17. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1. ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.с.

Нурофен (торговое название)

(Boots Healthcare International)

1. У детей должны применяться только безопасные жаропонижающие лекарственные средства.

2. Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол и ибупрофен.

3. Назначение анальгина возможно только в случае непереносимости препаратов выбора или при необходимости парентерального введения жаропонижающего препарата.

4. Назначение антипиретиков при субфебрильной лихорадке показано только детям группы риска.

5. Назначение жаропонижающих препаратов у здоровых детей при благоприятном варианте температурной реакции показано при лихорадке >39ОС.

6. При “бледной” лихорадке показано назначение комбинации анальгетик-антипиретик + сосудорасширяющий препарат (по показаниям - антигистаминные).

7. Недопустимо курсовое использование анальгетиков-антипиретиков с жаропонижающей целью.

8. Противопоказано назначение жаропонижающих препаратов при “невоспалительных лихорадках” (центральная, нейрогуморальная, рефлекторная, обменная, медикаментозная и др.).

Научно-клинический отдел муковисцидоза МГНЦ РАМН

Введение Cтоимость лечения сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах составляет 1.

© «РМЖ (Русский Медицинский Журнал)»

Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам

• Медицинские калькуляторы
• Список избранных статей по Вашей специальности
• Видеоконференции и многое другое

Зарегистрироваться

Физиологическая аменорея – это отсутствие менструаций в период полового созревания, во время беременности, в период кормления грудью (лактации) и в старческом возрасте;

Патологическая аменорея - возникает при различных заболеваниях женской половой системы: поражениях центральной нервной системы и гормональных расстройствах (гипоталамуса, яичников, гипофиза и надпочечников), острых и хронических инфекционных заболеваниях (туберкулез, аденовирусная инфекция, септические состояния), тяжелых интоксикациях (отравлениях тяжелыми металлами, алкоголем, бытовыми ядами), нарушении обмена веществ (неполноценность питания, анемии, интенсивные физические нагрузки); в свою очередь патологическая аменорея может быть первично и вториченой:

Первичнуая патологическая аменорея - отсутствие менструаций у женщины, достигшей 16 лет, или у женщины, никогда их не имевшей;

Вторичная патологическая аменорея - отсутствие менструаций в течение 3 и более сроков нормального менструального цикла у женщины, которая раньше менструировала;

ЛОЖНАЯ - это состояние, при котором циклические процессы в репродуктивной системе женщины происходят, однако, отсутствует наружное кровотечение из-за психогенных причин (ложная или мнимая беременность, эмоциональные стрессы), механических препятствий (заращение девственной плевы, влагалища; заращение канала шейки матки (цервикального канала); перегородки и сращений в полости матки); ложная аменорея возникает вследствие нарушения развития женских половых органов и после реактивных изменений слизистой полости матки (эндометрит, эндоцервицит, частые выскабливания стенок полости матки, в том числе при медицинских абортах).

I степень (легкая) - продолжительность не больше 1 года, отсутствуют жалобы, матка слегка увеличена, по зонду - от 5 до 7,5 см;

II степень (среднетяжелая) - продолжительность аменореи от 1 до 3 лет. Появляются вегетососудистые нарушения (у 50 % женщин). Матка увеличена в размерах, полость матки по зонду от 3,5 до 5,5 см;

III степень (тяжелая) - продолжительность больше 3 лет, выраженные клинические проявления, практически не поддается терапии;

По времени возникновения: первичная аменорея (менструаций никогда не было); вторичная аменорея (развивается после периода нормальных менструаций (как следствие аборта, воспалительных, опухолевых процессов и т.д.);

По причине возникновения: аменорея центрального генеза (возникает вследствие изменений в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе); аменорея периферического генеза (вследствие изменений в надпочечниках, щитовидной железе, яичниках, матке);

В зависимости от уровня патологии: гипоталамическая; гипофизарная; яичниковая; маточная; надпочечниковая; аменорея вследствие патологии щитовидной железы.

Аменорея следствие нарушения функции коры головного мозга,

Аменорея вследствие поражения подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная аменорея); нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут быть:

(1) - функциональными: хронический психогенный стресс, нарушение диеты, хронические инфекции (частые ангины) и особенно нейроинфекции, эндокринные заболевания, прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы) и влияющих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид);

(2) – органическими (анатомическими);

(3) - следствием врожденной патологии.

Приема лекарственных препаратов (психотропных средств, антигипертензивных, гормональных препаратов, снотворных);

Тяжелой соматической или психической патологии;

Аплазии эндометрия или маточных синехий (синдром Ашермана);

Органических новообразований и патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области;

Эндокринно-метаболических нарушений, дополнительно подтвержденных результатами гормональных исследований.

Гормонально-активные опухоли гипофиза: пролактинома, смешанные пролактин- и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза;

Повреждения гипоталамуса и ножки гипофиза в результате: опухоли (например, краниофарингиомы), травмы (травма основания черепа, кровоизлияния), базального менингита, гранулемы, ретикулеза, хирургического вмешательства, воздействия радиации, инфекционно-аллергического и нейро-рефлеторного поражения гипоталамической области при хроническом тонзилите;

Некроз ткани гипофиза вследствие тромбоза сосудов гипофиза или массивных послеродовых или послеабортных кровотечений.

Центральный генез это

Л.А.Улицкий, М.Л. Чухловина, Е.П. Шувалова, Т.В. Беляева, Санкт-Петербург 2001 г.

Специального внимания заслуживает так называемая привычная или конституциональная лихорадка. Она действительно существует, особенно у молодых людей (чаще у молодых женщин) с лабильной вегетативной нервной системой и астенической конституцией в ситуациях с высокой физической или эмоциональной нагрузками. В настоящее время такие температурные расстройства рассматривают как проявления церебральных вегетативных нарушений и входят в картину синдрома вегетативной дистонии (дисфункции). Последний трактуется как психовегетативный синдром. Следует подчеркнуть, что синдром вегетативной дисфункции может развиваться на фоне клинических признаков гипоталамической дисфункции или без таковой. В первом случае чаще встречается монотонный субфебрилитет в сочетании с эндокринными и вегетативными нарушениями перманентного или пароксизмального характера. Во втором случае расстройства терморегуляции протекают без признаков поражения гипоталамуса, гипертермия отличается фебрильными цифрами. носит длительный упорный характер. Однако установить, что гипертермия обусловлена церебральными вегетативными нарушениями. можно только после детального и упорного обследования, исключающего другие причины длительного повышения температуры тела.

В настоящее время субфебрилитетом принято называть повышение температуры тела не выше 37,9 С, продолжительностью более 3 недель.

Совершенно недопустимо после первых безуспешных попыток обнаружить причину субфебрилитета подозревать симуляцию болезни. К сожалению такие необоснованные подозрения порой возникают. Между тем, еще наши учителя утверждали: симуляцию нельзя предполагать. ее следует доказать. В настоящее время по-прежнему различают субфебрилитет инфекционной и неинфекционной этиологии. Причиной последнего могут быть опухоли различной локализации, поражения диэнцефальной области головного мозга. системные заболевания крови, диффузные болезни соединительной ткани. При инфекционной природе субфебрилитета следует, в первую очередь, исключить те или другие инфекциооные нозологические формы, выявить или исключить легочный и внелегочный туберкулез, а затем направить свои усилия на поиск очаговой инфекции.

И, тем не менее, многие терапевты, как показывает опыт, при отсутствии явной патологии со стороны легких, лимфатических желез и при нормальной картине крови допускают поспешные выводы о том. что у больного субфебрилитет " на нервной почве" и нередко уверяют в этом больных. В итоге больной со стойким субфебрилитетом становится в ряде случаев постоянным пациентом невролога или психотерапевта.

Какие же заболевания нервной системы могут явится причиной многолетних субфебрилитетов? Прежде всего это заболевания, связанные с поражением гипоталамуса, в силу важнейшей его роли в терморегуляции. Известно, что повреждения гипоталамуса полиэтиологичны. Так, при травме в случае перелома основания черепа может быть прямое повреждение гипофизарной ножки, при травматической экстра-, субдуральной или внутримозговой гематоме вентральное смещение гипоталамуса приводит к локальному нарушению кровообращения. Последнее может затронуть супраоптические ядра. В этом случае возникают преходящий несахарный диабет, сочетающийся с лихорадкой центрального типа.

Среди опухолей, поражающих гипоталамус и зрительную хиазму путем сдавления, наиболее часто встречаются супраселлярные менингиомы. краниофарингиомы и опухоли гипофиза.Эти опухоли также могут вызывать несахарный диабет, психические и эмоциональные расстройства. а в отдельных случаях - центральную лихорадку.

При больших размерах аневризмы сосудов виллизиева круга она, подобно опухолевому образованию, может сдавливать гипоталамус. В случаях гранулематозного характера базального менингита (напр. туберкулез или сифилис) кровеносные сосуды из-за васкулита могут быть сужены, что приводит к образованию в гипоталамусе зон с недостаточным кровоснабжением.

Из приведенных данных следует, что существует немало причин для развития центральной лихорадки, гипертермии, субфебрилитета- и все же это бывает редко. Тем не менее невролог должен использовать все современные методы исследования (в том числе КТ, МРТ, УЗДГ) для исключения поражения гипоталамической области. Если все это сделано и при динамическом наблюдении не удается выявить симптомов первичного заболевания ЦНС, невролог вправе дать заключение о том, что объяснить наличие стойкого субфебрилитета неврологическим заболеванием в настоящее время не представляется возможным.

Для того, чтобы оценить, насколько полно обследован пациент с субфебрилитетом соматически, невролог должен знать другие, неневрологические причины стойких субфебрилитетов.

Диагностический поиск следует начать с анализа инфекционных причин: провести обследование, направленное на выявление инфекционных нозологических форм, легочного и внелегочного туберкулеза и так называемой очаговой инфекции с генерализацией и без нее.

Что касается инфекционных нозологических форм. то в первую очередь следует исключить бруцеллез (реакции Райта и Хеддельсона, иммунологические методы, внутрикожная поба Бюрне).

При наличии стойкого субфебрилитета рекомендуется показать больного окулисту, так как необходимо убедиться в отсутствии хориоретинита, особенно при появленнии у больного фотопсий и метаморфопсий. Эти симптомы в сочетаниис субфебрилитетом заставляют думать о хроническои токсоплазмозе. Заболевание не такое редкое, как принято думать.

Неврологу следует помнить, что в случае манифестной формы токсоплазмоза больные предъявляют жалобы астеноневротического характера (общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность. головные боли, снижение памяти, расстройство сна, мышечные и суставные боли). У женщин в анамнезе нередко отмечаются повторные выкидыши. Поводят серологические исследования и внутрикожную пробу с токсоплазмином. Этим заболеванием болеют люди в любом возрасте, но чаще молодые любители кошек.

Невролог обязан помнить овозможности ВИЧ-инфекции, особенно если он работает в догоспитальном звене.

Также следует отметить, что должной настойчивости в диагностике туберкулеза у лихорадящих больных со стороны врачей амбулаторной службы и терапевтических стационаров не проявляется. В то же время о возможности туберкулеза мезентериальных узлов и серозных оболочек надо думать во всех случаях длительного субфебрилитета. Лихорадка именно при этих локализациях туберкулезного процесса отличается особым упорством и "немотой".

Известно также, что одной из причин длительного субфебрилитета могут быть гельминтозы (аскаридоз, трихоцефаллез, дифиллоботриоз), по последнему Санкт-Петербург и область эндемичны. В ряде случаев стойкий субфебрилитет обусловлен инфекцией внутри- и внепеченочных желчевыводящих путей, а также патологией мочевыводящих структур.

Особого внимания заслуживает очаговая инфекция. Достаточно сказать, что гранулемы верхушек корней зубов являются одной из самых частых причин длительных субфебрилитетов. Таких больных, как правило направляют к стоматологу, и они возвращаются к лечащему врачу с заключением: " полость рта санирована". А между тем гранулемы и апикальные абсцессы могут поражать и внешне здоровые, запломбированные зубы. Чтобы не пропустить очаг инфекции требуется рентгенологическое обследование этоц области, а при отсутствии болезненности зубов при перкусии оно часто не проводится.

Иногда хронические гнойные гаймориты и фронтиты долго могут протекать без выраженных клинических симптомов, но в ряде случаев заканчиваются абсцессом мозга. Видимо требуется тщательное, иногда повторное рентгенологическое обследование, чтоб не пропустить причину субфебрилитета и не допустить грозных осложнений.

С учетом анамнеза следует иметь в виду и возможность поддиафрагмального, подпеченочного, паранефрального абсцессов, распознать которые непросто. Одной из частых причин упорных субфебрилитетов является патология женских половых органов и, в частоности, придатков матки. Опыт показывает, что в некоторых случаях у женщин длительный субфебрилитет может явиться следствием различного рода гормональных нарушений. В связи с этим рекомендуется направлять таких больных на консультацию к гинекологу-эндокринологу.

Следует подчеркнуть, что в каком бы направлении не велись исследования причин стойкого субфебрилитета, они не должны быть поверхностными и фрагментированными.

Комментарии к сообщению:

Комментарии к сообщению:

Куда обратиться с моим заболеванием?

Преждевременное половое созревание

Под преждевременным половым созреванием (ППС) понимают появление вторичных половых признаков (ВПП) до 7 лет и менструаций до 10 лет. Выделяют изосексуальную (ВПП соответствуют полу ребенка) и гетеросексуальную (ВПП противоположны полу ребенка) формы ППС. Независимо от генеза заболевания различают еще полную и неполную формы ППС. Полная проявляется развитием ВПП и менструаций, неполная – наличием хотя бы одного из ВПП при отсутствии менструаций.

Преждевременное половое созревание по женскому типу (изосексуальный тип полового развития). Цель лечения состоит в устранении церебральных нарушений, возникших как следствие патологических процессов преимущественно органического или функционального характера с одновременным торможением ППС. Принципы ведения и терапевтические мероприятия при нарушениях полового развития зависят от формы заболевания и уровня гормональной регуляции, на котором реализуется то или иное поражение.

Центральный генез заболевания

Большое значение в профилактике ППС данного типа имеет борьба с интра-натальной и антенатальной патологией (гипоксия плода, асфиксия в родах, родовая травма). Она оказывает непосредственное повреждающее действие и создает благоприятный фон для воздействия токсического, инфекционного факторов в период новорожденности и в раннем детском возрасте. Все мероприятия должны быть направлены на лечение диэнцефальной патологии: дегидратационная терапия, витамины, АФТ. При выявлении гамартомы (компьютерная томография) проводят консервативное гормональное лечение. При изолированном транзиторном телархе (увеличение молочных желез) в возрасте от 2 до 4 лет применение любого вида терапии у данного контингента девочек нецелесообразно. Показано диспансерное наблюдение детского гинеколога до наступления периода полового созревания (до 4 лет 1 раз в полгода, после 4 лет – 1 раз в год), профилактика вирусных заболеваний, болезней органов дыхания, воздержание от прививок (кроме полиомиелита) до полного исчезновения проявлений ППС.

Пациентки с изолированным ранним телархе должны находиться под наблюдением детского гинеколога (1 раз в полгода) до завершения пубертатного возраста. При истинном ППС у больных отсутствуют нарушения менструальной функции, наступает в раннем возрасте фертильность, сроки менопаузы соответствуют физиологическим параметрам (т. е. увеличивается генеративный период). По достижении репродуктивного возраста данные пациентки страдают низкорослостью (рост 130–150 см).

Фармакотерапия

Гормональная терапия направлена на торможение ППС, улучшение прогноза окончательного роста больных, улучшение социальной адаптации больных среди сверстников и взрослых. Основным показанием к гормонотерапии является полная форма ППС с проявлением ВПП и менструаций в возрасте до 3 лет. Это наиболее тяжелый контингент больных с ППС: появление ВПП и менструаций в раннем возрасте, быстрое закрытие зон роста, появление феминных черт в фигуре маленькой девочки делают невозможным пребывание ее в детском коллективе.

Для гормональной терапии применяют препараты прогестеронового ряда (медроксилрогестерона капронат, хломадинона ацетат, 17-ОПК); синтетические прогестины («Diane-35», андрокур), сигетин; синтетические аналоги люлиберина. Медроксипрогестерона капронат назначают в дозе 100–200 мг/сут. каждые 10–14 дн. в течение 2–6 мес, иногда дозу увеличивают до 200–300 мг/сут. (подавляет телархе, менструацию, но не тормозит процесс созревания костей). Препаратами выбора являются антиандрогены – ципротерона ацетат (андрокур), «Diane-35». Андрокур назначают внутрь, дозу подбирают индивидуально, она колеблется от 25 до 100 мг/сут. При дозах 50–75 мг/сут. у девочек наступает регресс ВПП, стабилизируются темпы дифференцировки костного скелета, предупреждается низкорослость.

Отмену препарата следует проводить постепенно, как и препаратов кортизола. Сигетин назначают в возрастных дозировках в течение 2–3 месяцев. Агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТ-РГ) бузерелин вводят ежедневно по 400–600 мг интраназально для «гипофизарной десенсибилизации» и подавления пубертатного уровня гонадотропи-нов и половых стероидов. Допустима комбинированная терапия агонистом ГТ-РГ и андрокуром на начальных этапах лечения. Агонист ГТ-РГ обладает в начале терапии стимулирующим действием, которое нивелируется андрокуром. Впоследствии андрокур отменяют.

Наблюдение за пациентками, получающими гормоны, должно осуществляться в высокоспециализированных учреждениях не реже 1 раза в полгода до конца периода полового созревания и установления регулярного менструального цикла после отмены терапии, которая должна продолжаться не менее 8 лет. Девочкам с полной формой ППС и появлением клинических симптомов в сроки, близкие к физиологическому периоду полового созревания (6–8 лет), учитывая благоприятные результаты отдаленных наблюдений, гормональная терапия не показана. Ребенок 1 раз в год наблюдается у детского гинеколога, невропатолога до конца периода полового созревания. Симптоматическую терапию назначают по показаниям.

Яичниковый генез ППС

При наличии гормонально-активной опухоли яичников показано оперативное лечение. Объем операции зависит от морфогенеза опухоли с учетом юного возраста пациентки. Обычно после удаления опухоли спустя 2 нед. исчезают признаки ППС. Для профилактики рецидива опухоли в оставшемся яичнике девочка должна находиться под постоянным контролем. При выявлении фолликулярной кисты яичника тактика гинеколога должна быть выжидательной вследствие функционального характера нарушений, краткогфеменности существования кисты. Исключение составляют пациентки с длительным увеличением размеров яичников при невозможности исключения гормонально-активной опухоли. Хирургическое вмешательство показано не позже, чем через 2 мес. тщательного наблюдения за больной.

Немедикаментозное лечение

Для сдерживания развития ВПП наиболее часто применяют фитотерапию – свежеприготовленный картофельный сок внутрь (2 ст. ложки в день) в течение 2–3 мес.

Преждевременное половое созревание по мужскому типу (гетеросексуальный тип полового развития). Характеризуется преждевременным адренархе (появлением лобкового оволосения у девочек в возрасте до 8–9 лет), часто возникающим как результат врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) или адреногенитального синдрома (АГС).

Фармакотерапия

Заместительная терапия препаратами кортизола является методом выбора. При этом компенсируется надпочечниковая недостаточность и подавляется избыточная секреция андрогенов. Лечение проводят постоянно, пожизненно. В начале лечения необходима дексаметазоновая проба (большие дозы препарата) с последующим индивидуальным подбором лечебной дозы дексаметазона или преднизолона. Учитывают обязательно уровень 17-КС мочи, костный возраст ребенка, степень вирилизации к началу лечения. Дозу считают адекватной тогда, когда уровень 17-КС в суточной моче остается в пределах нормы. Дозу увеличивают с возрастом и при сопутствующих инфекционных заболеваниях. Длительный прием преднизолона тормозит вирилизацию, приостанавливает быстрый рост и развитие, у девочек наступает феминизация. При солетеряющей форме ВДКН терапию преднизолоном дополняют введением внутрь поваренной соли и ДОКСА.

Хирургическое лечение

Проводят одновременно с терапией глюкокортикоидами в виде пластики наружных половых органов (ампутация гипертрофированного клитора – до 3–5 лет; рассечение урогенитального синуса – в 10–12 лет).

I. Первичная аменорея (отсутствие менструации у девушек 15-16 лет и старше, менструации при этом никогда не было).

1) Может возникать при органических поражениях ЦНС: опухолях головного мозга, хронических менингоэнцефалитах, арахноидитах, хроническом серозном менингите, эпидемическом энцефалите;

2) Психогенная аменорея – связана с отрицательными эмоциями, умственным и физическим перенапряжением;

3) Патология гипоталамо-гипофизарной области:

Адипозогенитальная дистрофия – заболевание, связанное с внутриутробной инфекцией, токсоплазмозом, с инфекцией в детском и юношеском возрасте. Проявляется ожирением с резко выраженным отложением жира в области таза и бёдер. Дефектами развития скелета, гипоплазией половых органов и аменорее;

Синдром Лауренса-Муна-Бидла – наследственное семейное заболевание, обусловленное генными дефектами. Характеризуется, кроме признаков, характерных для адипозогенитальной дистрофии, резкой умственной отсталостью и многочисленными пороками развития;

Болезнь Хенда-Шюллера-крисчена – наследственное заболевание, характеризующееся карликовым ростом, половым инфантилизмом, ксантоматозом, остеопорозом, несахарным диабетом, эндофтальмом;

Гипофизарная кахексия (пангипопитуитризм) – заболевание, возникающее при гипофункции всего гипофиза и характеризующееся карликовостью (нанизмом) с половым инфантилизмом и аменореей.

II. Вторичная аменорея (прекращение менструаций после того, как они были хотя бы один раз):

1. Психогенная аменорея – возникает вследствие острых или хронических эмоционально-психических травм.

Под влиянием стресса происходит усиление выделения бета-эндорфинов, нейротрансмиттеров класса эндогенных пептидов. Это приводит к снижению образования дофамина и уменьшению образования и выделения гонадолиберинов, что в свою очередь вызывает уменьшение выделения гонадотропинов.

При психогенной аменорее наряду со вторичной аменореей отмечаются психопатоподобные нарушения, нередко приводящие к развитию астеноневротического, астенодепрессивного или астеноипохондрического синдрома.

При гормональных исследованиях выявляют монотонный характер содержания в крови лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гонадотропинов, количество которых колеблется в пределах нижней границы базального уровня. Содержание эстрадиола в крови снижено, кариопикнотический индекс колеблется в пределах 25-30% и также имеет монотонный характер.

При длительной психогенной аменорее могут несколько уменьшаться размеры матки.

Диагноз психогенной аменореи устанавливают на основании типичного анамнеза и клинической картины. Вовлечение гипоталамических структур подтверждается положительной пробой с гонадолиберином.

Лечение проводится совместно с психоневрологом. Обязательны: нормализация условий жизни, устранение стрессов. Применяют антидепрессанты и нейролептики (необходимо помнить, что эти препараты усиливают торможение гонадотропной функции гипофиза, что приводит к замедлению восстановления менструального цикла). Нормализация менструальной функции и восстановление овуляторных циклов наступают после улучшения психического состояния больных. Показана также терапия витаминами группы А, Е и В.

2. Гипоталамическая форма вторичной аменореи (аменорея на фоне потери массы тела) – развивается у девушек и молодых женщин, применяющих бедную белками диету с косметической целью.

Причиной аменореи в данном случае является недостаточность гипофизарной зоны гипоталамуса вследствие инфекционно-токсических воздействий в детском и пубертатном возрасте. Разрешающим фактором может явиться психо-эмоциональный стресс. Определённую роль играет объём жировой ткани – места внегонадного синтеза эстрогенов.

Клиническая картина этой формы аменореи характеризуется прежде всего снижением массы тела на 15-25% от возрастной нормы, умеренной гипоплазией молочных желёз, наружных и внутренних половых органов. Резким снижением, а иногда отсутствием аппетита, работоспособность и социальная активность высокие.

Диагноз несложен благодаря типичному анамнезу и клинической картине. При гормональных исследованиях выявляют снижение уровня гонадотропных гормонов до нижней границы базального уровня, кариопикнотический индекс снижен до 20-25%. при ультразвуковом исследовании отмечается уменьшение размеров матки при нормальных размерах яичников.

Лечение включает полноценное дробное питание, назначение ферментных препаратов, витаминов (В1, В6, С и Е), глутаминовой кислоты, настоя или отвара валерианы. Весьма эффективна психотерапия.

Как правило, менструальный цикл восстанавливается по достижении массы тела, соответствующей возрастным нормативам, однако менструальный цикл может носить неустойчивый характер.

35.1.Эндокринное бесплодие – бесплодие, обусловленное нарушением овуляции:

1. Ановуляция.

Хроническая ановуляция может быть следствием нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы (нарушение ритма и количества выделения гонадолиберинов и гонадотропных гормонов гипофиза).развившегося вследствие нейроинфекции, интоксикации, психоэмоционального стресса, церебральной травмы и др. Ановуляция является также симптомом эндокринных заболеваний, а именно поликистозных яичников, дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемии. Послеродового ожирения, гипо- и гипертиреоза. Болезни Иценко-Кушинга, нервных и психических заболеваний.

Проявлениями хронической ановуляции, помимо бесплодия, могут быть нарушения менструального цикла – дисфункциональные маточные кровотечения, аменорея, олигоменорея.

Диагноз ановуляции основан на данных тестов функциональной диагностики: монофазная базальная температура, монотонный кариопикнотический индекс (как правило, колеблющийся в пределах, характерных для начала первой фазы цикла), отсутствие симптома «зрачка», натяжение шеечной слизи 2-6см, с диагностической целью применяют лапароскопию, при которой оценивают внешний вид яичников, отсутствие овуляторной стигмы и жёлтых тел, выявляют неэндокринные причины бесплодия – спаечный процесс, наличие эндометриоидных эктопий в малом тазу. Дополнительная хромопертубация – введение красящего вещества (индигокармин, метиленовый синий) через наружный маточный зев – позволяет установить непроходимость маточных труб или локализацию их непроходимости.

2. Лютеинизация неовулировавшего фолликула.

Предполагают, что в возникновении этой патологии определённую роль играют стресс. Гиперпролактинемия и воспаления яичников.

Диагноз весьма затруднителен, т.к. тесты функциональной диагностики и содержание гормонов в крови и моче не отличаются от таковых в течение овуляторного цикла. При ультразвуковом исследовании и измерении диаметров фолликулов отмечают медленное постепенное уменьшение размеров преовуляторного фолликула (тогда как для овуляции характерно исчезновение доминантного фолликула). При лапароскопии, выполненной на 13-15-й день цикла, выявляют геморрагическое жёлтое тело без овуляторной стигмы.

3. Недостаточность лютеиновой фазы цикла (гипофункция жёлтого тела) – сопровождается уменьшением синтеза прогестерона.

Причиной бесплодия при недостаточности лютеиновой фазы цикла могут быть: неполноценные секреторные превращения эндометрия, препятствующие имплантации оплодотворённой яйцеклетки; снижение перистальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.

Недостаточность лютеиновой фазы цикла может наблюдаться как физиологическое явление после менархе, родов, абортов в течение нескольких менструальных циклов. Причинами недостаточности лютеиновой фазы цикла могут быть гиперандрогения надпочечникового происхождения, гиперпролактинемия, воспалительные заболевания матки и придатков, гипотиреоз. Помимо бесплодия, при недостаточности лютеиновой фазы цикла отмечаются скудные кровянистые выделения на 4-7-й день до очередной менструации.

Диагноз недостаточности лютеиновой фазы цикла устанавливается на основании укорочения гипертермической фазы базальной температуры до 4-8 дней при разнице температуры в первой и второй фазе цикла менее 0,4оС; снижения содержания прегнандиола в моче ниже 3мг/сутки, прогестерона в крови ниже 15нмоль/л на 4-й день повышения базальной температуры; неполноценной фазы секреции в эндометрии за 2-3 дня до менструации.

Все многочисленные варианты эндокринных расстройств, ведущие к нарушению овуляции, могут быть условно объединены в отдельные клинические группы, для которых характерен соответсвующий симптосокомплекс:

I группа – гипоталамо-гипофизарная недостаточность (патологические состояния, определяемые как генитальное недоразвитие);

II группа – гипоталамо-гипофизарная дисфункция (больные с расстройствами менструального цикла);

III группа – яичниковая недостаточность;

IV группа – врождённые или приобретённые нарушения половой системы;

V группа – гиперпролактинемия при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области;

VI группа – гиперпролактинемия без поражения в гипоталамо-гипофизарной области;

VII группа – аменорея на фоне опухоли в гипоталамо-гипофизарной области.

Лечение эндокринного бесплодия проводят женщинам до 35 лет при отсутствия у них соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к беременности и родам.

При наличии эндокринных заболеваний необходима терапия указанной этиологии.

Распространённым методом ановуляции является стимуляция овуляции. Применяются следующие схемы введения препаратов:

1) Кломифен (кломифеницитрат, клостильбегид) – по 50-150мг с 5-го по 9-й день от начала менструации или от начала менструальной реакции, индуцированной лекарственными препаратами. С этой целью применяют оральные контрацептивы типа нон-овалона, бисекурина и др. по 1 таблетке в день в течение 7-10 дней;

2) Кломифен в той же дозе и в те же сроки в сочетании с хорионическим гонадотропином, который вводят после достижения доминантным фолликулом преовуляторных размеров (не менее 18мм в диаметре) в дозе 4500-3000 ЕД;

3) Можно использовать тамоксифен (зитозониум), обладающий антиэстрогенной активностью. Препарат назначают с 5-го по 9-й день цикла в дозе 10-20мг в день;

4) Пергонал (человеческий менопаузальный гонадотропин) с 5-го дня индуцированной менструальной реакции в дозе 150 ЕД ежедневно под контролем ультразвукового измерения диаметра фолликулов.

Можно использовать синтетические аналоги гонадотропных рилизинг-гормонов гипоталамуса, стимулирующего выделение лютеинизирующего гонадотропина гипофизом и опосредованно овуляцию в яичнике. Препарат вводят в/в с часовым интервалом в так называемом пульсирующем режиме, имитирующем выделение гонадолиберина гипоталамусом.

При бесплодии, вызванном недостаточностью лютеиновой фазы цикла, проводят патогенетическое лечение заболеваний, вызвавших это нарушение функции яичников. Проводят также гормональную терапию заместительного характера препаратами жёлтого тела или норстероидами, обладающими гестагенным действием. Используют прогестерон по 1мл 1% раствора в/м с 18-20-го дня цикла в течение 6-8 дней; 17-оксипрогестерона капронат по 1мл 12,5% раствора на 17-й или 20-й день цикла; норколут, который назначают с 16-го по 26-й день цикла в дозе 5мг в день. Рекомендуется применение хорионического гонадотропина, стимулирующего гормональную секрецию жёлтого тела (по 1000-1500 ЕД в/м на 2-й, 4-й, 6-й день повышения базальной температуры). Длительность терапии 3-4 менструальных цикла.

При бесплодии, обусловленном лютеинизацией неовулировавшего фолликула, рекомендуется стимуляция овуляции.

Необходимо помнить, что при неправильном подборе дозы препаратов, стимулирующих овуляцию, может возникнуть осложнение – синдром гиперстимуляции яичников.

Прогноз в отношении восстановления репродуктивной функции при правильном определении причины эндокринного бесплодия и своевременном проведении адекватной терапии благоприятный. При наличии у женщины заболеваний или нарушений функций эндокринных желёз лечение необходимо начинать с терапии указанных эндокринных заболеваний. Обычно нормализация функции эндокринных желёз приводят к восстановлению овуляторного менструального цикла. Только при продолжающейся ановуляции или недостаточности лютеиновой фазы цикла рекомендуется стимуляция овуляции и терапия, о которой говорилось выше.

В случаях, когда бесплодие связано с нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы, терапия малоэффективна.

При наступлении беременности после проведения лечения необходимо наблюдение за женщинами с ранних сроков, поскольку эти беременные составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности в I триместре беременности.

37.1.Современные средства контрацепции:

1. Внутриматочная контрацепция:

1) нейтральные внутриматочные средства (ВМС) – наибольшее распространение получили петля Липса (полиэтиленовое устройство в виде двойной латинской буквы), ВМС в форме буквы Т и цифры 7.

Механизм действия нейтральных ВМС – нарушают имплантацию оплодотворённой яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью яйцеклетки.

Индекс Перля при использовании нейтральных ВМС – 4.

2)медикаментозные ВМС – содержат медь, гестагены. Механизм действия медикаментозных ВМС:

Медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие;

Гестагены изменяют свойство шеечной слизи, что приводит к затруднению проникновения сперматозоидов в полость матки, а также обусловливают неспособность эндометрия имплантировать яйцеклетку.

Индекс Перля при использовании медикаментозных ВМС – 1-2.

Противопоказания к применению ВМС:

Острые и подострые воспалительные заболевания половых органов;

Хронические воспалительные процессы с частыми обострениями;

Инфекционно-септические заболевания и лихорадка любой этиологии;

Истмико-цервикальная недостаточность;

Доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов;

Полипы канала шейки матки;

Эритроплакия и лейеоплакия эндометрия;

Полипоз и гиперплазия эндометрия;

Туберкулёз половых органов;

Пороки развития матки;

Внутриматочные синехии;

Нарушения менструального цикла по типу мено- или метроррагии;

Нарушения свёртывающей системы крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

ВМС вводит врач с соблюдением правил асептики ни 5-7-й день менструального цикла, после искусственного аборта – сразу (или после очередной менструации), после родов – спустя 3 мес. Необходимыми условиями являются: нормальная картина крови, 1-2 степень частоты влагалища.

После введения ВМС врач должен осмотреть женщину через неделю, после первой менструации, затем через 3 мес., последующие осмотры проводятся 1 раз в 6 мес. Длительность нахождения ВМС в полости матки – 3-5 лет.

Осложнения внутриматочной контрацепции:

Боль в низу живота;

Маточные кровотечения;

Внематочная беременность;

Маточная беременность, часто заканчивающаяся самопроизвольным абортом;

Перфорация матки (частичная – при внедрении ВМС в мышцу матки в области дна или боковых стенок; полная – с перемещением части или всего ВМС в брюшную полость).

2. Гормональная контрацепция.

Классификация гормональных контрацептивов:

1) по способу применения:

Таблетированные (оральные);

Вводимые внутримышечно (медроксипрогестерон);

Имплантируемые под кожу (левонорегогрел);

2) по составу:

а) комбинированные эстроген-гестагеновые гормональные контрацептивы:

Однофазные – таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и гестогенов (нон-овлон, бисекурин, овулен, ригевидон). Индекс Перля при применении однофазных гормональных оральных контрацептивов – менее1.

Двухфазные – включают таблетки 2-х типов, предназначенные соответственно для приёма в первую и во вторую фазу менструального цикла. Содержание эстрогенов в них одинаково, но в таблетках, принимаемых во вторую фазу менструального цикла, содержится больше гестегенов;

Трёхфазные – содержат гестагены и эстрагены в различных комбинациях (трисистон, тирквилар). В таблетках первого типа содержание эстрогенов гестагенах наименьшее (соотношение 1:1,2), в таблетках второго типа доза эстрогенов и особенно гестагенов увеличивается (соотношение 1:1,5), в таблетках третьего типа содержание эстрогенов снижается до исходного уровня, а доза гестагенов повышается (соотношение 1:4). Трёхфазное введение половых стероидов позволяет обеспечить так же изменение содержания в крови эстрогенов и гестагенов, как при нормальном менструальном цикле. Индекс Перля при применении трёхфазных комбинированных оральных контрацептивов – менее 1.

Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных оральных контрацептивов заключается в торможении овуляции вследствие подавления овуляторного выброса гонадотропинов передней доли гипофиза, нарушения имплантации в результате торможения секреторных изменений в эндометрии и нарушения движения сперматозоидов в связи с уплотнением слизи в канале шейки матки;

б) гестагенсодержащие гормональные контрацептивы:

Мини-пили (континуин, фермулен) – содержат 500-300 мкг в таблетке. Контрацептивное действие основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки, нарушении циклических процессов в эндометрии, Индекс Перля – 1,5-2.

Посткоитальные оральные контрацептивы (постинор) – для женщин, нерегулярной половой жизнью. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворённой яйцеклетки вследствие изменений эндометрия т его отторжения в ответ на спад уровня гормонов после приёма препарата;

Средства длительного действия (медрокси-прогестерона ацетат – вводят в/м, норплант – имплантируют подкожно в капсуле). Контрацептивное действие этих препаратов связано со снижением проницаемости (повышением вязкости) шеечной слизи для сперматозоидов, подавлением овуляторного выброса гонадотропинов, атрофическими изменениями в эндометрии. Индекс Перля – 1.

Также среди гормональных контрацептивов выделяют средства:

Наиболее приближенные к циклическим изменениям в организме женщины (трёхфазные оральные контрацептивы);

Наименее приближенные к циклическим изменениям в организме женщины (однофазные оральные контрацептивы);

С минимальным содержанием гормонов (используются при гипоэстрогенемии, гипогонадотропинемии);

С большим содержанием гормонов;

С лечебным действием (однофазные оральные контрацептивы – способствуют регуляции менструального цикла, уменьшению кровопотери во время менструации, исчезновению боли и других болезненных симптомов во время менструации, обладают выраженным лечебным эффектом при эндометриозе любой локализации, фиброзно-кистозной мастопатии, гиперплазии полипозе эндометрия, фолликулярных кистах яичников; трёхфазные оральные контрацептивы – снижают содержание в крови липопротеинов низкой плотности, оказывают лечебный эффект при различных прогестерондефицитных состояниях, а именно: мастопатии, некоторых формах предменструального синдрома, ановулярных менструальных циклах).

14.1 Эндоскопические методы исследования – осмотр внутренних органов с помощью специальных оптических инструментов и приборов. С помощью этих методов можно произвести прицельную биопсию.

В гинекологической практике применяются следующие основные эндоскопические методы:

1) Кольпоскопия – осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью бинокулярной или монокулярной лупы, снабжённой осветительным прибором (увеличение исследуемого участка в 30 раз и более);

2) Микроскопическая кольпоскопия (кольпомикроскопия) – кольпоскопия под большим увеличением (в 80-90 раз) с помощью контактного объектива и с предварительным окрашиванием области исследования;

3) Цервикоскопия – осмотр слизистой оболочки шейки матки с помощью цервикоскопа;

4) Гистероскопия – исследование внутренней поверхности матки с целью выявления патологических изменений эндометрия;

5) Перитонеоскопия (лапароскопия) – метод исследования, с помощью которого производится осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим инструментом, введённым в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке.

С помощью лапароскопии можно выполнить ряд гинекологических оперативных вмешательств – стерилизацию (коагуляция маточных труб, наложение танталовой скобки или шва), рассечение и коагуляция спаек в малом тазу, коагуляция эндометриоидных узлов, пункция ретенционных образований яичников, коагуляция ткани яичника у больных с апоплексией яичников;

37.3 ХОРИОНЭПИТЕЛИОМА .

II. Хорионэпителиома - злокачественная опухоль, происходящая из эпителиальных клеток ворсинок хориона.

Классификация хорионэпителиомы:

1. Неметастатическая - процесс ограничен маткой.

2. Метастатическая - процесс распространяется за пределы матки (в желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему, печень, легкие, головной мозг):

С благоприятным прогнозом (низким риском) – при небольшой продолжительности заболевания (менее 4 месяцев), титре хорионического гонадотропина до лечения менее 40000 мМЕ/мл, отсутствии необходимости в химиотерапии;

С неблагоприятным прогнозом (высоким риском) - при длительности заболевания более 4 месяцев, титре хорионического гонадотропина до лечения более 40000 мМЕ/мл, метастазах в печень и головной мозг, отсутствии эффекта от ранее проводимой химиотерапии, возникновении заболевания после доношенной беременности.

Клиническая картина хорионэпителиомы проявляется прежде всего кровяными выделениями, обусловленными разрушением опухолью кровеносных сосудов. Вначале выделения умеренные, зятем усиливаются. При расположении опухоли в толще стенки матки и разрушении серозного покрова органа возникает обильное внутриорганное кровотечение. Кровотечения могут возникать в брюшной полости и из метастатических узлов в печени и кишечнике. Наружное кровотечение может иметь своим источником метастазы хорионэпителиомы во влагалище.

Вторым важным симптомом является анемия, которая быстро прогрессирует. Она является результатом как маточных кровотечений, так и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада опухоли.

Вследствие некроза и инфицирования узлов хорионэпителиомы может развиться лихорадочное состояние.

При поражении метастазами хорионэпителиомы легких появляется кашель с мокротой, боль в грудной клетке. Метастазы в головной мозг вызывает боль и появление других неврологических симптомов, связанных с локализацией метастатических узлов. Метастазы в органах пищеварения вызывают кровотечения, боль, диспептические явления.

Стенки влагалища и шейка матки цианотичны, матка увеличена, в яичниках появляются текалютеиновые клетки. Молочные железы могут быть увеличены, из них выделяется молозиво, ареолы пигментированы.

Клетки хорионэпителиомы обладают выраженной способностью вырабатывать хорионический гонадотропин, циркулирующий в крови и экскретируемый с мочой, и трофобластический бета-глобулин, секретируемый в кровь.

Диагностика:

Анамнез - указание на появление кровотечения из половых органов после бывшей беременности и в особенности после пузырного заноса;

Осмотр в зеркалах - метастазы опухоли в виде темно-красных возвышений и узелков;

Положительный иммунологический тест на трофобластический бета-глобулин;

При гистологическом исследовании соскоба из матки обнаруживаются элементы опухоли;

Тазовая ангиография - обильная васкуляризация и образование лакунарных скоплений контрастного вещества в области поражения;

Гистерография - обнаружение узлов хорионэпителиомы при подслизистом их расположении;

Ультразвуковое исследование – обнаружение узлов хорионэпителиомы.

1.Использование лекарственных противоопухолевых средств: антиметаболитов (метотрексат, 6-меркаптопурин), антибиотиков (рубомицин, лактиномицин), препаратов растительного происхождения (винбластин, винкристин) и других:

Лечение одним противоопухолевым препаратом проводят при локализации опухоли только в пределах матки, при длительности заболевания менее полугода, небольших размерах матки (не превышающих таковые при беременности 8 недель);

Различные сочетания препаратов используют при длительности симптомов заболевания более полугода, возникновении хорионэпителиомы после родов, неэффективности лечения одним препаратом, при наличии метастазов.

2. Хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками или без них)- при маточном кровотечении, опасном для жизни больной, угрозе разрушения стенки матки опухолью, неэффективности лекарственной противоопухолевой терапии;

3. Лучевая терапия - дополнительный метод лечения при метастазах в параметральную клетчатку (дистанционная гамма- терапия) и во влагалище (внутриполостное облучение).

Критерии излеченности – восстановление менструальной функции, уменьшение размеров матки до нормальных, нормализация содержания в сыворотке крови хорионического гонадотропина и трофобластического бета - глобулина.

После лечения за женщиной осуществляют регулярное наблюдение в течение 2 лет с общим осмотром, гинекологическим обследованием, рентгенографией легких, анализом крови с определением хорионического гонадотропина.

Профилактика хорионэпителиомы состоит в рациональном лечении пузырного заноса с применением по показаниям.

5.1.Маточная аменорея:

1. Первичная форма – обусловлена изменениями в эндометрии, степень которых может быть выражена различно: от снижения чувствительности его рецепторов к воздействию половых гормонов до полного разрушения всего эндометрия (чаще всего вследствие туберкулёзного процесса).

2. Вторичная форма:

1) Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – Внутриматочные синехии – образуются после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, грубого отделения плаценты. Синехии представляют собой бессосудистые тяжи в полости матки, идущие между её стенками, чаще в области дна, и деформирующие полость матки. Клиническим проявлением этой патологии, называемой синдромом Ашермана, являются аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторным бесплодием.

На основании гистероскопической картины выделяют следующие формы внутриматочных синехий:

Лёгкая форма – синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободные или облитерированы;

Форма средней тяжести – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки частично облитерировано, трубные углы облитерированы;

Тяжёлая форма – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы.

Причиной внутриматочных синехий может быть также туберкулёзное поражение эндометрия.

Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза; решающее значение в диагностике имеет гистероскопия, при которой определяется степень распространённости процесса.

Лечение: разделение спаек острым путём под контролем гистероскопии и введение специального протектора, представляющего собой полиэтиленовый каркас с катетером. Через катетер в течение недели вводят смесь, содержащую 64 ЕД лидазы, 0,1% раствор эстродиола дипропионата и 125 мг суспензии гидрокортизона ацетата. Каркас удаляют на 7-8-й день и в полость матки вводят петлю Липса сроком на 2 года. В течение 6 мес. после разделения спаек рекомендуется циклическая гормонотерапия.

Прогноз для восстановления менструальной функции благоприятный, для репродуктивной – менее обнадёживающий. Наступившая беременность часто осложняется невынашиванием, а роды – плотным прикреплением плаценты.

2) Специфический (туберкулёзный) эндометрит – Пр

Туберкулёзные эндометриты чаще всего не имеют характерной симптоматики. Основной жалобой является бесплодие, чаще первичное, реже вторичное. Боль внизу живота и пояснице не связана с менструальным циклом, носит постоянный характер и обусловлена спаечными изменениями в малом тазу. Имеются симптомы туберкулёзной интоксикации, нарушения менструального цикла (гипоменорея, аменорея первичная и вторичная, альгодисменорея, олигоменорея).

Туберкулёз половых органов часто сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, которые могут преобладать в клинической картине и определять дальнейшую лечебную тактику врача.

Наиболее часто встречается малые и латентные формы заболевания с незначительными анатомо-функциональными изменениями трудные для распознания. Данные бимануального осмотра неинформативны: либо нет никаких отклонений от нормы, либо имеются небольшие спаечные изменения в области не увеличенных придатков матки. При этой форме единственной жалобой является бесплодие. Редко имеют место туберкулёзная интоксикация, бацилловыделение, несколько чаще отмечаются нарушения менструального цикла.

При форме с выраженными анатомо-функциональными изменениями чаще наблюдаются болевой синдром, бацилловыделение, туберкулёзная интоксикация, нарушения менструального цикла. Придатки матки представляют собой Тубоовариальные воспалительные образования. Очень часто в процесс вовлекается брюшина.

Туберкуломы в области придатков матки (определяются рентгенологически) требуют оперативного удаления, поскольку являются депо микобактерий туберкулёза и таят в себе постоянную угрозу обострения процесса. Клиническая картина заболевания зависит от степени выраженности воспалительной реакции вокруг казеозного очага.

8.1.Искусственный аборт (из акушерства) – это преднамеренное прерывание беременности, произведенное в лечебных учреждениях.

Различают искусственные аборты:

Ранние сроки (до 12нед)

Поздние сроки (от 13 до 27нед)

Производство операции искусственного прерывания беременности допускается только в лечебных учреждениях. Искусственный аборт в ранние сроки беременности (до 12нед) производится:

По желанию женщины прервать беременность

По медицинским показаниям:

Новообразования

Болезни эндокринной системы, крови, кроветворных органов

Психические расстройства

Болезни нервной системы и органов чувств

Болезни системы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.

Осложнения беременности, родов и послеродового период

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Врожденные аномалии

Наследственные болезни

Методы прерывания беременности в ранние сроки:

1. миниаборт – метод можно применять при задержке менструаций от 2-3дней до 25 дней. Перед производством миниаборта нужно точно установить наличии и срок беременности, для чего рекомендуется использовать влагалищное исследование, измерение базальной температуры, иммунологические реакции на беременность, УЗИ.

Миниаборт производят с помощью вакуум-аппарата и гибких поливинилхлоридных пластмассовых канюль диаметром 4.5-6мм с двумя отверстиями у торца. Канюли вводят в полость матки без предварительного расширения цервикального канала после зондирования полости матки. Создается отрицательное давление 0.6-.0.8 атмосфер и содержимое полости матки аспирируется. Манипуляция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар. Обезболивание не требуется. Миниаборт можно производить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

2. Искусственный аборт методом выскабливания матки – одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем выскабливания с обязательным обезболиванием. Операция выскабливание матки сводится к расширению шеечного канала расширителем Гегара (до №12-14 в зависимости от срока беременности) удаления крупных частей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки матки острой кюреткой.

Осложнения:

Ближайшие (возникают в момент операции или вскоре после нее)

Перфорация матки

Кровотечение

Оставление частей плодного яйца

Острая гематометра

Отдаленные:

Воспалительные процессы внутри половых органов

Дисфункция яичников с нарушением менструального цикла

Бесплодие

Внематочная беременность

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

Аномалия родовой деятельности при последующих родах.

Кровотечение в последовом или раннем послеродовом периоде

Для более бережного расширения шейки матки (профилактики ИЦН) можно накануне вечером перед операцией ввести в цервикальный канал свечу с простагландином F2 и E2.

3.Искусственный аборт методом вакуум - аспирации – одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем вакуум- аспирации с обязательным обезболиванием. Основные детали вакуум-аспиратора:

 набор наконечников

 электроотсасыватель

 трубки, соединяющие электроотсасыватель с наконечником.

После обезболивания производят расширение канала шейки с помощью расширителя Гегара или вибродилятатора.

После расширения канала шейки матки до необходимого диаметра в полость матки вводят наконечник вакуум-аспиратора и включают электроотсасыватель, создают отрицательное давление. Во время аспирации в боковое отверстие наконечника обращают к стенке матки и делают движение (нескоблящее) от дна к внутреннему зеву и по кругу 360градусов. Следует периодически выводить наконечник из полости матки, чтобы засасывающийся таким образом воздух способствовал продвижению по шлангу частей плодного яйца. Операция считается выполненной, если содержимое из полости матки больше не поступает в резервуар, а рука оперирующего через наконечник ощущает стенки сократившейся матки. После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резусной отрицательной кровью проводят иммунизацию иммуноглобулином антирезус Rh (Д) человека.

К аменорее центрального генеза относятся нарушения функции как коры головного мозга, так и подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная аменорея). Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут быть функциональными, органическими и следствием врожденной патологии.

Аменорея центрального генеза чаще бывает функциональной и, как правило, возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Механизмы нарушения реализуются через нейросекреторные структуры головного мозга, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Под влиянием стресса происходят избыточное выделение эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина, а также уменьшение образования и выделения гонадолиберинов, что может приводить к аменорее. При незначительных нарушениях увеличивается число ановуляторных циклов, появляется недостаточность лютеиновой фазы.

Наиболее часто возникновению центральных форм аменореи предшествуют психическая травма, нейроинфекции, интоксикации, стресс, осложненные беременность и роды. Аменорея наблюдается у каждой 3-й больной шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, особенно в период обострения. Имеют значение психологический стресс и перенесенные в детстве инфекционные заболевания. Физические перегрузки, связанные со значительным эмоционально-волевым напряжением, могут вызвать аменорею с психическими, астеноневротическими, астенодепрессивными или астеноипохондрическими нарушениями. Менструация прекращается внезапно. Наряду с аменореей наблюдаются раздражительность, плаксивость, головная боль, нарушения памяти, работоспособности, расстройство сна. Во время войны вследствие вынужденного голодания женщины резко худели, что приводило к нарушению в гипоталамо-гипофизарной области и к так называемой аменорее военного времени. Этому способствовали и психоэмоциональные нагрузки.

Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к развитию нервной анорексии, болезни Иценко-Кушинга, гигантизма, функциональной гиперпролактинемии. Причины функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы:

Хронический психогенный стресс;

Хронические инфекции (частые ангины) и особенно нейроинфекции;

Эндокринные заболевания;

Прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы) и влияющих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид).

Анатомические нарушения гипоталамо-гипофизарных структур, приводящие к синдрому Шиена и гиперпролактинемии, заключаются в следующем:

Гормонально-активные опухоли гипофиза: пролактинома, смешанные пролактин- и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза;

Повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, воздействия радиации;

Некроз ткани гипофиза, тромбоз сосудов гипофиза.

Врожденная патология гипоталамо-гипофизарной системы может привести к адипозогенитальной дистрофии.

Вне зависимости от причин поражения гипоталамо-гипофизарной области происходит нарушение выработки гипоталамического ГнРГ, что приводит к изменению секреции ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ и пролактина. При этом может нарушаться цикличность их секреции. При изменении гормонообра-зовательной функции гипофиза возникают разнообразные синдромы. Снижение секреции ФСГ и ЛГ приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, недостаточной выработке яичниками эстрогенов. Вторичная гипоэстрогения, как правило, сопровождается гиперандрогенией, которая, в свою очередь, способствует возникновению вирильного синдрома, умеренно выраженного при гипоталамо-гипофизарных нарушениях.

Поскольку гипофиз ответствен и за обменные процессы, при поражении гипоталамо-гипофизарной области больных отличает характерный внешний вид: ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, однако возможна и чрезмерная худоба со слабо выраженными вторичными половыми признаками. Ожирение и сильное похудение в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной области усугубляют проявления гормональной дисфункции.

К аменорее при нервной анорексии приводит резкое снижение секреции гонадотропинов. Это нередко наблюдается при настойчивом желании похудеть и быстром снижении массы тела на 15% и более. Такая патология распространена среди девушек-подростков, изнуряющих себя диетой и физическими нагрузками, и может быть началом психического заболевания. Отсутствие менструации - один из первых признаков начала заболевания, который приводит девушек к гинекологу. При осмотре отмечается резкое уменьшение подкожной жировой клетчатки при женском типе телосложения. Вторичные половые признаки развиты нормально. При гинекологическом исследовании обнаруживают умеренную гипоплазию наружных и внутренних половых органов. Продолжающаяся потеря массы тела может приводить к брадикардии, гипотонии, гипотермии. В дальнейшем появляются раздражительность, агрессивность, кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде. Гипоэстрогенное состояние наряду с недостатком питания обусловливает предрасположенность больных к остеопорозу.

Синдром (болезнь) Иценко-Кушинга характеризуется повышением образования гипоталамусом кортиколиберина. Это вызывает активацию адрено-кортикотропной функции передней доли гипофиза вследствие гиперплазии базофильных клеток и в результате - гипертрофию и гиперфункцию надпочечников, избыточное образование глюкокортикостероидов и андрогенов. Следствием подобных гормональных нарушений становится гиперкорти-цизм, который приводит к гипокалиемическому ацидозу, усилению процессов гликонеогенеза, увеличению содержания сахара в крови и в итоге к стероидному диабету. Заболевание наблюдается в любом возрасте. У детей болезнь Иценко-Кушинга сопровождается вирилизацией различной выраженности, у взрослых в начале заболевания наблюдается аменорея, позже появляются признаки вирилизации. Характерно непропорциональное ожирение с отложением подкожной жировой клетчатки на лице, шее, верхней половине туловища. У больных лицо округлое, цианотично-красное.

Кожа сухая, атрофичная, с мраморным рисунком и участками пигментации и акне. На груди, животе, бедрах багрово-красные полосы растяжения.

Гигантизм также становится следствием гиперплазии эозинофильных клеток гипофиза с повышенной выработкой соматотропного и лактогенно-го гормонов. При гиперпродукции СТГ рост чрезмерно высокий, относительно пропорциональный или непропорциональный. Чрезмерное увеличение роста обычно замечают в препубертатном и пубертатном периодах, на протяжении ряда лет. Со временем может развиться акромегалоидное укрупнение черт лица. С самого начала заболевания отмечаются гипогона-дизм, первичная аменорея или раннее прекращение менструаций.

К синдрому Шиена приводят структурные изменения гипофиза вследствие массивных послеродовых или послеабортных кровотечений. При этом обнаруживаются некротические изменения и внутрисосудистый тромбоз в гипофизе. Ишемии гипофиза способствует также физиологическое снижение выделения АКТГ в послеродовом периоде. Внутрисосудистый тромбоз приводит и к изменениям печени, почек, структур мозга. Выраженность клинических проявлений синдрома Шиена зависит от величины и локализации поражения гипофиза и, соответственно, недостаточности его го-надотропной, тиреотропной, адренокортикотропной функций. Заболевание часто сопровождается клинической картиной гипофункции щитовидной железы или вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу (головная боль, повышенная утомляемость, зябкость). Снижение гормональной функции яичников проявляется олигоменореей, ановуляторным бесплодием. Симптоматика тотальной гипофункции гипофиза обусловлена выраженной недостаточностью гонадотропной, тиреотропной и адренокортикотропной функций: стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез, облысение, снижение памяти, слабость, адинамия, похудение.

При сборе анамнеза выясняется связь начала заболевания с осложненными родами или абортом. Уточнить диагноз можно по снижению в крови уровня гонадотропинов, ТТГ, АКТГ, а также эстрадиола, кортизола, Т 3 и Т 4 .

Гиперпролактинемия. Возникновение аменореи гипоталамо-гипофизарного генеза нередко сопровождается избыточной секрецией пролактина - гиперпролактинемией. Пролактин - единственный гормон передней доли гипофиза, секреция которого постоянно подавляется гипоталамусом и резко возрастает после освобождения гипофиза от гипоталами-ческого контроля. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время беременности и в период лактации, у практически здоровых женщин во время сна, после физических нагрузок, а также при стрессе. Гиперпро-лактинемия возможна вследствие повреждения внутриматочных рецепторов при частых выскабливаниях слизистой оболочки тела матки, ручном обследовании стенок матки после родов.

Этиология и патогенез. Причиной гиперпролактинемии могут быть как анатомические, так и функциональные нарушения в системе гипоталамус- гипофиз. Помимо этого на выработку пролактина влияют:

Эстрогены, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы;

Препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид, сульпирид);

Препараты, истощающие запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиои-ды, ингибиторы моноаминоксидазы);

Стимуляторы серотонинергической системы (галлюциногены, амфетамины);

Гипофункция щитовидной железы.

Патогенез гиперпролактинемии заключается в нарушении тонического дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина, вызванном дисфункцией гипоталамуса. Из эндогенных пролактинингибиру-ющих субстанций наиболее важен дофамин. Уменьшение его содержания в гипоталамусе приводит к снижению уровня пролактинингибирующего фактора и увеличению количества циркулирующего пролактина. Непрерывная стимуляция секреции пролактина приводит к гиперплазии пролакто-трофов, а затем могут сформироваться микро- и макроаденома гипофиза.

У 30-40% женщин с гиперпролактинемией повышен уровень надпочеч-никовых андрогенов - ДГЭА и ДГЭА-С. Гиперандрогения при гиперпролактинемии объясняется общностью гипоталамической регуляции пролак-тин- и АКТГ-секретирующей функции гипофиза. Кроме того, в сетчатой зоне коры надпочечников обнаружены рецепторы к пролактину.

Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролак-тинемии заключается в следующем. В гипоталамусе под влиянием пролак-тина уменьшаются синтез и выделение ГнРГ и соответственно ЛГ и ФСГ. В яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам.

Клиническая симптоматика. Гиперпролактинемия проявляется нарушениями менструального цикла по типу гипо-, олиго-, опсо- и аменореи, а также бесплодием.

У женщин с гиперпролактинемией нередко наблюдается галакторея, причем она не всегда коррелирует с уровнем пролактина. Так, галакторея возможна и при нормальном его уровне, что связано с гиперчувствительностью рецепторов пролактина в молочной железе.

Выделяют так называемую бессимптомную гиперпролактинемию, при которой повышен уровень биологически активного пролактина. Около 50% женщин с гиперпролактинемией отмечают головную боль и головокружение, транзиторное повышение АД.

Диагностика гиперпролактинемии включает изучение общего и гинекологического анамнеза, детальное общетерапевтическое обследование. Особого внимания заслуживает состояние эндокринной системы, главным образом щитовидной железы и коры надпочечников.

Повышение уровня пролактина в плазме периферической крови является одним из подтверждений гиперпролактинемии. Имеет значение также соотношение содержания гонадотропных и половых гормонов. Для дифференциальной диагностики гиперпролактинемии, и в частности ее транзиторной формы, необходимо неоднократное определение пролактина в динамике. Наиболее информативны функциональные пробы с агонистом дофамина - бромокриптином (Парлодел ♠) и антагонистом дофамина - метоклопрами-дом (Церукал ♠). Функциональная гиперпролактинемия не сопровождается

изменениями турецкого седла на рентгенограмме, при КТ и МРТ в случае повышения уровня пролактина до 2000 мМЕ/л.

Для исключения анатомических изменений в гипофизе проводят рентгенологическое исследование черепа с целью выявления изменений в области турецкого седла. При макроаденоме гипофиза размеры турецкого седла увеличены, его дно 2-3-контурное, есть признаки склерозирования турецкого седла. Уровень пролактина при макроаденоме превышает 5000 мМЕ/л. При макроаденоме гипофиза отмечаются аменорея и галакторея. Диагностика микроаденомы гипофиза возможна при применении КТ или МРТ. Уровень пролактина при микроаденоме колеблется от 2500 до 10 000 мМЕ/л.

Лечение гиперпролактинемии проводят с учетом ее формы. Для лечения функциональной гиперпролактинемии широко применяются агонисты дофамина. Лечение начинают с назначения 1 / 2 таблетки бромокриптина в день во время еды, затем дозу увеличивают каждые два дня на 1 / 2 таблетки, доводя до 3-4 таблеток в день под контролем уровня пролактина крови и базальной температуры. При восстановлении овуляторных менструальных циклов дозу уменьшают до 1 таблетки в день; такое лечение проводят в течение 6-8 мес. Фертильность восстанавливается в 75-90% случаев. При недостаточности 2-й фазы цикла можно дополнительно с 5-го по 9-й день менструального цикла назначить кломифен, который стимулирует овуляцию. К препаратам последнего поколения в лечении гиперпролакти-немии относятся хинаголид (норпролак ♠) и каберголин (достинекс ♠) (1 мг в неделю в течение 3-4 нед). Это препараты пролонгированного действия с минимальными побочными проявлениями.

При микроаденоме гипофиза терапия также проводится бромокрипти-ном или его аналогами. При длительном лечении развиваются дистрофические изменения в опухоли; происходит ее уменьшение вплоть до полного исчезновения. Беременность на фоне лечения у больных с микроаденомой гипофиза протекает благополучно. В период беременности обязательно наблюдение невролога и офтальмолога.

Макроаденома гипофиза является показанием для оперативного лечения, которое проводит нейрохирург, либо для лучевой терапии.

Адипозогенитальная дистрофия является следствием врожденной патологии гипоталамо-гипофизарной области. Заболевание сопровождается прогрессирующим ожирением в результате нарушения центральной регуляции чувства насыщения из-за повреждения паравентрикулярных ядер гипоталамуса. Снижение гонадотропной функции гипофиза обусловливает недоразвитие половой системы (гипогонадизм). Инфекционные процессы гипофи-зарной области и аденома гипофиза с гиперплазией эозинофильных клеток гипофиза могут привести к гиперпродукции СТГ и чрезмерно высокому росту (относительно пропорциональный или непропорциональный гигантизм).

Яичниковая аменорея

Яичниковые формы аменореи обусловлены функциональными, органическими изменениями и врожденной патологией яичников. Наиболее частой причиной функциональных и морфологических нарушений на

яичниковом уровне регуляции менструального цикла является синдром по-ликистозных яичников (СПКЯ). Снижение или истощение гормональной функции яичников отмечается при синдроме резистентных яичников (СРЯ) и синдроме истощения яичников (СИЯ). Органические изменения яичников, сопровождающиеся нарушением менструальной функции, обусловлены гормонально-активными опухолями яичников (см. "Опухоли яичников").

СПКЯ - патология структуры и функции яичников с весьма разнообразной клинической картиной, наиболее постоянным компонентом которой является ановуляция. СПКЯ заключается в существенных морфологических изменениях яичников. Это гладкая и плотная белочная оболочка, разрастания соединительной ткани, увеличение количества кистозно-измененных фолликулов при отсутствии доминантного фолликула. Поликистозные яичники увеличены в объеме (>9 см 3) в результате разрастания соединительной ткани, белочная оболочка жемчужно-белого цвета. На разрезе корковый слой напоминает соты, поскольку фолликулы разного диаметра.

СПКЯ сопровождается хронической ановуляцией, бесплодием, нередко нарушением обменных процессов, снижением толерантности к глюкозе, а также гиперандрогенией и, следовательно, вирилизацией. Чрезмерно высокой выработке андрогенов способствует разрастание межуточной ткани

при СПКЯ.

По результатам многочисленных гормональных и клинических исследований различают первичные (синдром Штейна-Левенталя, описан в 1935 г.) и вторичные поликистозные яичники, причем последние развиваются при надпочечниковой гиперандрогении, гиперпролактинемии, нейрообменно-эндокринных синдромах.

Наиболее удобна для использования в клинической практике предложенная М.Л. Крымской классификация, включающая три формы:

Типичная форма, сопровождающаяся преимущественно яичниковой гиперандрогенией, - первичные поликистозные яичники;

Сочетанная или смешанная форма как с яичниковой, так и с надпо-чечниковой гиперандрогенией;

Центральная форма с гиперандрогенией и выраженной дисфункцией центральных отделов репродуктивной системы с преобладанием вторичных поликистозных яичников.

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез зависят от формы СПКЯ. В 60-х годах ХХ века патогенез типичной формы СПКЯ (синдром Штейна- Левенталя) связывали с генетически обусловленным дефицитом ферментов яичников, блокирующим превращение андрогенов в эстрогены. Однако в последующем было показано, что активность клеток гранулезы зависит от ФСГ. Нарушение процесса ароматизации андрогенов в эстрогены приводит к накоплению тестостерона (активного андрогена) и снижению уровня эстрогенов в яичниках. Вследствие этого по механизму обратной связи нарушается циклическая секреция гонадотропинов, что, в свою очередь, приводит к гиперплазии стромы и текаклеток яичников, чрезмерной или повышенной продукции андрогенов. Андрогены частично превращаются в эстрон, а часть эстрона - в эстрадиол. Однако этого недостаточно для

возникновения предовуляторного и лютеинового пика. Менструальный цикл приобретает монофазный характер.

В патогенезе смешанной (формы СПКЯ пусковым механизмом могут быть первичные нарушения функции коры надпочечников или транзиторный избыток надпочечниковых андрогенов в период адренархе. В периферических тканях андрогены частично превращаются в эстрогены. При достижении критической массы тела увеличивается периферическая конверсия андрогенов в жировой ткани. Это сопровождается возрастанием синтеза ЛГ в гипофизе и нарушением соотношения ЛГ/ФСГ, что приводит к гиперплазии текаклеток и стромы яичников. Перечисленные структуры синтезируют андрогены в избыточном количестве. Гиперандрогения препятствует созреванию фолликулов, приводит к ановуляции и еще больше подавляет секрецию ФСГ. Так замыкается порочный круг.

Участие структур головного мозга в развитии центральной формы СПКЯ подтверждается хронологической связью между началом заболевания и стрессовым состоянием (начало половой жизни, психические травмы, роды, аборты). Нарушение функции ЦНС может быть следствием острой или хронической инфекции либо интоксикации. При этом повышаются синтез и выделение эндогенных опиоидов, что нарушает дофаминергиче-скую регуляцию секреции ГнРГ, приводит к повышению базального уровня секреции ЛГ, относительному уменьшению продукции ФСГ и нарушению фолликулогенеза. Увеличение выделения ЛГ при СПКЯ обусловлено как первичным нарушением синтеза ГнРГ, так и хронической ановуляцией; эти эффекты взаимно потенцируются.

Современное представление о патогенезе СПКЯ, помимо нарушений гипоталамо-гипофизарного комплекса, яичников и надпочечников, включает метаболические нарушения и аутопаракринные факторы регуляции стероидогенеза в яичниках. Метаболические нарушения связаны с системой инсулин-глюкоза, так как инсулин участвует в продукции яичниковых андрогенов. Ожирение не играет решающей роли в патогенезе СПКЯ, однако в результате гиперинсулинемии и инсулинорезистентности усугубляются имеющиеся эндокринные нарушения. У больных с ожирением и инсулинорезистентностью хроническая гиперинсулинемия стимулирует образование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1). Последний через специфические рецепторы повышает образование андрогенов в те-каклетках и интерстициальной ткани яичников. Кроме того, инсулин способен тормозить образование в печени глобулинов, связывающих половые гормоны, в результате чего в крови возрастает свободная биологически активная фракция тестостерона.

Согласно имеющейся гипотезе, стимулирующее действие инсулина на синтез андрогенов в яичнике обусловлено генетической предрасположенностью.

СПКЯ развивается у женщин и с нормальной массой тела. В крови у них повышен уровень СТГ, обусловливающего образование ИПФР-1 в клетках гранулезы и усиливающего образование яичниковых андрогенов. Изучение биосинтеза гормонов в клетках гранулезы поликистозных яичников пока-

зало, что лютеинизированные клетки теряют способность к синтезу прогестерона. Это - один из возможных механизмов ановуляции у пациенток

Клиническая симптоматика. Клинические проявления СПКЯ весьма различны, но основные из них при всех формах СПКЯ - гипо-, опсо-, олиго-и аменорея. Нарушения фолликулогенеза приводят к развитию ановулятор-ного первичного и вторичного бесплодия.

При типичной форме СПКЯ нарушения менструального цикла начинаются с менархе. При смешанной форме СПКЯ позднее менархе сочетается с нарушением менструального цикла в дальнейшем по типу вторичной аменореи. В репродуктивном возрасте наблюдаются хроническая ановуля-ция и бесплодие, чаще первичное. При центральной форме СПКЯ менархе нормальное, но менструальный цикл неустойчивый. В последующем это приводит к гипо-, опсо-, олигоили аменорее. Нарушения репродуктивной функции заключаются в невынашивании беременности на малых сроках и вторичном бесплодии. Кроме нарушений менструальной функции, отмечается дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы. Начало заболевания может быть связано со стрессом, аденовирусной инфекцией, травмой головного мозга.

Главной причиной обращения к врачу пациенток юного возраста становится избыточное оволосение, частота которого при СПКЯ составляет, по данным разных авторов, от 50 до 100%. Гирсутизм при типичной форме СПКЯ развивается постепенно с периода менархе. Отмечается избыточный рост волос на верхней губе, подбородке, по белой линии живота. Резко выраженный гирсутизм и гипертрихоз для этой формы СПКЯ не типичны, но при смешанной форме гирсутизм наблюдается у всех пациенток. Зоны избыточного оволосения - внутренняя и наружная поверхность бедер, белая линия живота, верхняя губа, голени. Рост волос начинается с менархе или раньше. При центральной форме СПКЯ гирсутизм выявляется у 90% больных, возникает через 3-5 лет после нарушения менструальной функции, уже на фоне ожирения, и более выражен в репродуктивном возрасте. У этих пациенток можно заметить дистрофические изменения: полосы растяжения на груди, животе, бедрах, ломкость ногтей и волос.

Клиническая картина СПКЯ во многом определяется общими обменными нарушениями - такими, как дислипидемия, нарушения углеводного обмена, повышенный риск развития гиперпластических процессов гениталий. Эти нарушения могут обусловить раннее развитие атеросклеротиче-ских изменений сосудов, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца. У 50% больных с типичной формой СПКЯ с подросткового возраста наблюдается повышенная масса тела с равномерным распределением подкожной жировой клетчатки. При смешанной форме СПКЯ ожирение наблюдается редко. При центральной форме ведущей является жалоба на избыточную массу тела. Ожирение достигает II-III степени; жировая ткань локализуется в основном на плечевом поясе, нижней половине живота и бедрах.

Диагностику СПКЯ необходимо начинать с тщательного изучения анамнеза и физикальных данных. Формирование СПКЯ начинается с пубертат-

ного периода и сопровождается нарушением становления менструальной функции. Первичные поликистозные яичники обусловливают нерегулярные менструации с периода пубертата, что отличает их от вторичных по-ликистозных яичников.

Клиническим критерием диагностики СПКЯ является гирсутизм (у 69% больных), появляющийся одновременно с началом пубертатного периода. Выраженность других клинических проявлений гиперандрогении различна. При прогрессировании симптомов вирилизации (гипертрофии клитора, дефеминизации фигуры, снижения тембра голоса) необходимо исключить гормонально-активные опухоли яичников и надпочечников; обычно это нетипично для СПКЯ.

К основным методам диагностики СПКЯ относятся эхография органов малого таза, исследование гормонов плазмы крови, лапароскопия с биопсией и гистологическим исследованием ткани яичника.

Патогномонично для СПКЯ двустороннее увеличение яичников, нередко при гипопластичной матке, что четко определяется при эхографии. Эхоскопическая картина яичников при трансвагинальном УЗИ (рис. 9.1) показывает увеличение объема яичников более 9 см 3 (в среднем 16-20 см 3), гиперплазированную строму, более 10 атретичных фолликулов, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

К гормональным критериям диагностики СПКЯ относят соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5-3. Однако в последние годы показано, что нормальный уровень гонадотропных гормонов не исключает диагноза СПКЯ. Так, уровень ДГЭА и ДГЭА-С нормальный при типичной форме и повышен при наличии надпочечникового компонента (смешанная форма СПКЯ). При центральной форме СПКЯ соотношение ЛГ/ФСГ такое же, как при типичной, но соответствующий анамнез и клинические симптомы позволяют верифицировать диагноз.

Рис. 9.1. Синдром поликистозных яичников. УЗИ

Обязательный этап в обследовании больных с СПКЯ - диагностика метаболических нарушений: гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. ИМТ более 25 кг/м 2 и дислипидемия свидетельствуют о гиперинсулинемии и инсулинорезистентности.

Типичная лапароскопическая картина яичников при СПКЯ: увеличенные размеры (до 5-6 см в длину и 4 см в ширину), сглаженная, утолщенная, жемчужно-белесоватая капсула. Отсутствие просвечивающих мелких фолликулярных кист и стигм овуляции свидетельствует о выраженной толщине капсулы яичников, что иногда затрудняет биопсию (рис. 9.2).

Лечение. Последовательность лечебных мероприятий у больных с СПКЯ зависит от жалоб, клинических проявлений и возраста пациентки. Поскольку основной причиной обращения к врачу больных репродуктивного возраста является бесплодие, целью лечения становятся восстановление менструальной и одновременно репродуктивной функции, профилактика гиперпластических процессов в органах-мишенях и коррекция преобладающего симптомокомплекса. С этой целью применяют консервативные и оперативные методы лечения.

При ожирении первый этап лечения (независимо от формы заболевания) - нормализация массы тела. Однако лечебное голодание противопоказано; наибольший лечебный эффект дает сочетание диетотерапии с физиотерапевтическими мероприятиями - массажем, лечебной физкультурой, иглорефлексотерапией. Снижение массы тела приводит к нормализации эндокринного профиля крови, снижению уровня инсулина и андрогенов, восстановлению регулярных менструаций. При СПКЯ центрального генеза патогенетически обосновано применение препаратов, корригирующих ней-ромедиаторный обмен (фенитоин - дифенин *), бекламид - хлоракон *). Возможно назначение орлистата, избирательно угнетающего липидный обмен, или субитрамина, блокирующего центр насыщения.

Следующим этапом лечения является стимуляция овуляции. Стимуляция начинается с применения кломифена, который дает антиэстрогенный эффект, блокируя рецепторы к эстрадиолу. После отмены препарата гона-дотропная функция нормализуется. Кломифен не стимулирует непосред-

Рис. 9.2. Биопсия яичника. Лапароскопия

ственно яичники, а вызывает овуляцию вследствие кратковременной нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Препарат назначают по 100 мг с 5-го по 10-й день менструального цикла. Лечение кломифе-ном восстанавливает овуляцию у 48-80% больных, беременность наступает у 20-46%. При резистентности к кломифену стимуляцию овуляции можно проводить гонадотропными препаратами (пергонал ♠ , хумегон ♠) по индивидуальным схемам. Однако стимуляция овуляции, особенно при повышенном уровне инсулина и при ожирении, увеличивает риск развития синдрома гиперстимуляции или может привести к ареактивности яичников.

Лечение женщин, не планирующих беременность, направлено на восстановление менструального цикла, лечение гирсутизма и профилактику отдаленных последствий СПКЯ, ухудшающих качество жизни. С этой целью применяют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), снижающие уровень андрогенов, нормализующие менструальный цикл и способствующие профилактике гиперпластических процессов эндометрия. У пациенток с СПКЯ и нарушением жирового обмена КОК целесообразно сочетать с медикаментозной терапией инсулинорезистентности. Сочетание КОК с антиандрогенами потенцирует снижение секреции андрогенов. Ан-тиандрогены блокируют рецепторы андрогенов в ткани-мишени и подавляют гонадотропную секрецию. Применение препаратов с антиандрогенными свойствами (диане-35 *) значительно расширило терапевтические возможности при СПКЯ. Антиандрогенный эффект Диане-35 ♠ можно усилить дополнительным назначением ципротерона (андрокур ♠) по 25-50 мг с 5-го по 15-й день менструального цикла. Длительность лечения - от 6 мес до 2 лет и более.

Антиандрогенное действие оказывает спиронолактон (верошпирон ♠), блокирующий периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках. Его длительный прием в дозе 100 мг/сут уменьшает гирсутизм. Однако медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эффективно.

Хирургические методы лечения СПКЯ чаще проводят с использованием эндоскопического доступа. Хирургическое лечение нормализует гона-дотропную секрецию путем уменьшения объема андрогенсекретирующих тканей поликистозных яичников. В результате снижается уровень экстрагонадных эстрогенов, повышающих чувствительность гипофиза к ГнРГ. К хирургическим методам коррекции СПКЯ относятся клиновидная резекция, термокаутеризация (рис. 9.3), термовапоризация и декапсуляция по-ликистозных яичников. Хирургическое лечение наиболее эффективно при типичной форме СПКЯ.

Неэффективность клиновидной резекции яичников у части больных свидетельствует о сочетанной надпочечниково-яичниковой гиперандрогении.

Частота развития гиперпластических процессов эндометрия и риск возникновения рака эндометрия у больных с СПКЯ, особенно при типичной и центральной формах, определяют активную тактику ведения (проведение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием) даже при отсутствии жалоб. Своевременная диагностика и лечение таких больных являются мерами профилактики рака эндометрия.

Рис. 9.3. Яичник после каутери-зации. Лапароскопия

Синдром резистентных яичников. В редких случаях недостаточность яичников может быть обусловлена синдромом резистентных яичников (СРЯ; синдром Сэвиджа). У женщин моложе 35 лет отмечаются аменорея, бесплодие, микро- и макроскопически неизмененные яичники при высоком уровне гонадотропинов. Вторичные половые признаки развиты нормально. Причины возникновения СРЯ не изучены; предполагается аутоиммунная природа данной патологии. Известно, что гипергонадотропная аменорея может сочетаться с аутоиммунными заболеваниями: болезнью Хашимото, миастенией, алопецией, тромбоцитопенической пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией. Резистентность яичников к высокому уровню гонадотропинов, возможно, связана с аномальностью молекулы ФСГ или отсутствием у гормона биологической активности. Большая роль отводится внутрияичниковым факторам, участвующим в регуляции функции яичников. Есть данные о влиянии ятрогенных факторов - радиорентгенотерапии, ци-тотоксичных препаратов, иммунодепрессантов, оперативных вмешательств на яичниках. Развитию резистентных яичников может способствовать поражение ткани яичника при туберкулезе, паротите, саркоидозе.

Клиническая симптоматика и диагностика. Начало заболевания большинство больных связывают со стрессом, тяжелыми вирусными инфекциями. Первая менструация, как правило, наступает своевременно, а через 5- 10 лет развивается аменорея, но у 84% больных в последующем эпизодически бывают менструации. Беременности и роды отмечаются у 5% больных. Больные с СРЯ правильного телосложения, удовлетворительного питания, с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. Периодически они ощущают приливы жара к голове. При обследовании по тестам функциональной диагностики у них выявляются признаки гипофункции яичников: истончение слизистых оболочек вульвы и влагалища, слабоположительный феномен "зрачка", низкие показатели КПИ (от 0 до 25%).

При гинекологическом исследовании, эхографии, лапароскопии матка и яичники несколько уменьшены. Большинство авторов считают, что диагноз СРЯ можно поставить только после лапароскопии и биопсии яичников с последующим гистологическим исследованием, при котором обнаружи-

ваются примордиальные и преантральные фолликулы. При лапароскопии в яичниках видны просвечивающие фолликулы.

Гормональные исследования свидетельствуют о высоком уровне ФСГ и ЛГ в плазме крови. Уровень пролактина соответствует норме.

Большую диагностическую ценность имеют гормональные пробы. Снижение уровня ФСГ при введении эстрогенов и повышение уровня ФСГ и ЛГ в ответ на введение люлиберина свидетельствуют о сохранности механизма обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой и половыми стероидами.

Лечение. Терапия СРЯ представляет большие трудности. При лечении гонадотропинами получены противоречивые данные. Одни авторы отмечали увеличение фолликулов и менструальноподобные выделения на фоне введения ФСГ и ЛГ, другие - лишь рост фолликулов (пустые фолликулы) без повышения уровня эстрогенов крови.

Назначение эстрогенов основано на блокаде эндогенных гонадотропи-нов и последующем ребаунд-эффекте (эффект отражения). Кроме того, эстрогены увеличивают количество гонадотропных рецепторов в яичниках и, возможно, таким образом усиливают реакцию фолликулов на эндогенные гонадотропины. Восстановление генеративной функции возможно лишь с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО донорской яйцеклетки).