Доброкачественное головокружение позиционного характера лечение. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: причины, симптомы, лечение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) занимает первое место среди всех причин вертиго.

Оно возникает при перемене положения тела, иногда в самые непредвиденные моменты.

Природу возникновения этого симптома, способы диагностики и методы лечения рассмотрим далее в статье.

Позиционные кружения головы могут возникнуть после случившейся черепно-мозговой травмы или перенесенной вирусной инфекции.

Может также появиться после неправильного хирургического лечения или как осложнения от лечения антибиотиками (гентамицин).

Заболевание протекает всегда доброкачественно.

Периоды обострения могут повторяться ежедневно, но потом наступает долгий период ремиссии, который может длиться несколько лет. Начаться заболевание может в любом возрасте.

Причины позиционного головокружения

Во внутреннем ухе расположен вестибулярный аппарат, отвечающий за ориентацию человека в пространстве. В преддверии внутреннего уха находятся специальные рецепторы, которые прикреплены к отолитам и передают информацию обо всех изменениях пространственного расположения тела.

Доброкачественное позиционное головокружение связывают со смещением отолитов, вследствие чего, при изменении положения головы появляется чувство головокружения. Частички отолитов отрываются и попадают в задний канал внутреннего уха, откуда сами они выбраться не могут из-за низкого расположения канала при любом положении тела человека.

Если вы заметили появление новых, нехарактерных для вас симптомов – не затягивайте визит к доктору. Головокружения могут быть как легко решаемой проблемой, так и симптомом более тяжелых заболеваний.

Симптомы

При головокружении позиционного характера приступы обычно появляются внезапно и носят кратковременный характер. Возможно сопутствие тошноты и рвоты. Течение периода приступов переносится человеком тяжело, значительно снижая качество его жизни.

Внезапность возникновения приступов может быть опасна для жизни из-за вероятности падения и получения травм или, например, возникновения приступов при управлении автомобилем. Сильнее симптомы проявляются утром в положении лежа или при повороте в постели.

Отличительные особенности позиционного головокружения:

• голова кружится не постоянно, симптомы появляются приступами;
• кратковременный характер;
• нистагм – быстрые непроизвольные движения глаз;
• сопутствуют симптомы нарушения вегетативной системы – бледность, бросание в жар, усиленное потоотделение, приступы тошноты;
• во время отсутствия приступа жалобы у больного отсутствуют, самочувствие хорошее;
• после болезни организм быстро приходит в норму;
• при головокружении часто отсутствует шум в ушах и ощущение глухоты, головная боль появляется редко.

Формы заболевания

В ДППГ, или отолитиазе, выделяют 2 формы:

1. Каналолитиаз – сгусток фрагментов отолитов расположен в гладкой части канала.
2. Купулолитиаз – фрагменты закрепились в ампуле одного из каналов.

При установлении диагноза всегда указывается пораженная сторона и полукружный канал.

Внезапность возникновения ваших симптомов должна настораживать. Попробуйте найти закономерность чтобы потом рассказать об этом врачу — определенное время для, положение тела, провоцирующий фактор.

Диагностика

Диагностика достаточно простая и основана, в основном, на жалобах самого больного.

Для подтверждения диагноза больному проводятся специальные тесты.

Например, проба Дикса-Холлпайка. Клинически значимым является то, что при чувстве головокружения у пациента наблюдается непроизвольное движение глаз.

Очень важно провести правильную диагностику возникновения головокружений. Бывают случаи, когда у пациента обнаруживался остеохондроз шейных отделов позвоночника или сосудистые проблемы в головном мозге и эти факторы классифицировались как основная причина возникновения головокружений. При этом, это были лишь сопутствующие заболевания, так как головокружения вызывались именно неправильным расположением отолитов и поворотами головы.

Диагностика – самый важный этап на пути к лечению. Будьте внимательны к ощущениям своего организма, чтобы врач смог правильно определить причину появления головокружений.

Принципы лечения позиционного головокружения

Главное место в лечении доброкачественных позиционных головокружений выделяется проведению специальных позиционных маневров.

При этом врач проводит серию наклонов и поворотов головы таким образом, чтобы добиться прекращения симптома.

Например, при маневре Эпли частицы отолитов перемещаются из областей внутреннего уха, в которых они вызывают головокружение, в другие области.

Маневр может проводиться как врачом, так и пациентом самостоятельно дома. Схема проведения маневра достаточно проста – нужно пять раз поменять свое месторасположение, при этом наклонив голову под определенным углом.

Медикаментозное лечение малоэффективно. Существующие препараты не способны устранить острый приступ. В тяжелых случаях при отсутствии результатов после врачебных меневров, может быть показано хирургическое вмешательство.

В целом, прогноз лечения доброкачественных головокружений позиционного характера благоприятный, а эффективность лечения в большинстве случаев высокая.

Постоянное и сильное головокружение может свидетельствовать о наличии патологических процессов в организме, которые сложно диагностировать самостоятельно. Здесь приведен перечень болезней, которым присущ данный симптом.

Эффективны ли вестибулярные упражнения?

Вестибулярные упражнения помогут избавиться от головокружения.

В таком положении или лежа больной находится около 15 секунд, а потом возвращается в положение сидя, но поворачивает голову в другую сторону. Такие упражнения дают 75% положительный эффект.

Лечение позиционного головокружения в большинстве случаев зависит от вас. Регулярное выполнение упражнений и предписаний доктора – и вы навсегда избавитесь от этой проблемы.

При доброкачественном позиционном головокружении главное – правильно его диагностировать, чтобы не начинать ошибочную терапию. Дальнейшее выздоровление зависит в большинстве случаев от самих пациентов – регулярное выполнение специальных упражнений и практически никаких финансовых трат.

Возрастные изменения в работе вестибулярного аппарата могут приводить к головокружениям. помогут снять неприятный симптом. Смотрите список рекомендованных препаратов.

Стоит ли обращаться к врачу, если периодически возникает легкое головокружение? В рассмотрим основные причины данного синдрома.

Видео на тему

Содержание статьи

Определение

Классификация ДППГ

• купулолитиаз - частицы закреплены на купуле одного из каналов вестибулярного рецептора;
• каналолитиаз - частицы макулы располагаются свободно в полости канала.
• Формулируя диагноз, также следует указывать сторону поражения и полукружный канал (задний, передний, наружный), где обнаружена патология.

Этиология ДППГ

• травма
• нейролабиринтит
• болезнь Меньера
• хирургические операции (как общеполостные, так и отологические)

Патогенез ДППГ

Развитие позиционного головокружения и нистагма у больных с отолитиазом обусловлено тем, что купула сенсорного эпителия ампулярного рецептора отклоняется в связи с «поршневым эффектом» свободно перемещающихся частиц отолитовой мембраны или изменением ее положения из-за провисания частиц, закрепленных на ней. Это возможно при движении головы в плоскости пораженного канала или головы и тела одновременно.

Отклонение купулы сопровождается механической деформацией волосков вестибулярного сенсорного эпителия, что приводит к изменению электрической проводимости клетки и возникновению деполяризации или гиперполяризации. В непораженном вестибулярном рецепторе другой стороны подобных изменений при этом не происходит и электрическая активность рецептора не изменяется. В этот момент возникает значительная асимметрия в состоянии вестибулярных рецепторов, что и является причиной появления вестибулярного нистагма, головокружения и вегетативных реакций. Следует отметить, что при медленном изменении положения головы возникают такие же медленные движения частиц в плоскости пораженного канала, что может не вызывать головокружения и позиционного нистагма.

«Доброкачественность» головокружения обусловлена внезапным его исчезновением, на которое, как правило, не влияет проводимая медикаментозная терапия. Этот эффект, скорее всего, связан с растворением свободно перемещающихся частиц в эндолимфе, особенно если концентрация кальция в ней уменьшается, что было доказано экспериментально. Кроме того, частицы могут перемещаться в мешочки преддверия, хотя спонтанно это происходит гораздо реже.

Позиционное головокружение при ДППГ, как правило, максимально выражено после пробуждения больного, а затем в течение дня обычно уменьшается. Этот эффект обусловлен тем, что ускорение при движении головой в плоскости пораженного канала вызывает дисперсию частиц сгустка. Эти частицы рассредоточиваются в полукружном канале, и их массы уже недостаточно для возникновения первоначальных гидростатических изменений в эндолимфе при смещении, поэтому при повторных наклонах позиционное головокружение уменьшается.

Клиничка ДППГ

Как типичное периферическое головокружение, приступ ДППГ может сопровождаться тошнотой, а иногда и рвотой.

Для ДППГ характерно наличие специфического позиционного нистагма, который можно наблюдать при возникновении приступа позиционного головокружения. Специфичность его направления обусловлена локализацией частиц отолитовой мембраны в конкретном полукружном канале и особенностями организации вестибулоокулярного рефлекса. Наиболее часто ДППГ возникает из-за поражения заднего полукружного канала. Реже патология локализуется в горизонтальном и переднем канале. Встречается сочетанная патология нескольких полукружных каналов в одном или обоих ушах одного больного.

Важным для клинической картины ДППГ является полное отсутствие другой неврологической и отологической симптоматики, а также отсутствие изменений слуха у больных из-за развития этого головокружения.

Диагностика ДППГ

Физикальное обследование

Позиционную пробу Дикса-Холлпайка выполняют следующим образом: пациент садится на кушетку и поворачивает голову на 45° вправо или влево. Затем врач, фиксируя руками голову пациента, быстро перемещает его в положение лежа на спине, при этом голова пациента, удерживаемая руками врача, свешивается за край кушетки на 45° и находится в расслабленном состоянии. Врач наблюдает за движениями глаз пациента и спрашивает его, не возникло ли головокружение. Необходимо заранее предупредить пациента о возможности появления привычного для него головокружения и убедить в обратимости и безопасности данного состояния. Возникающий при этом типичный для ДППГ нистагм обязательно имеет латентный период, что связано с некоторой задержкой в движении сгустка в плоскости канала или отклонении купула при наклоне головы. Поскольку частицы имеют определенную массу и движутся под действием силы тяжести в жидкости с определенной вязкостью, скорость оседания нарастает в течение короткого периода.

Типичным для ДППГ является позиционный вращательный нистагм, который направлен в сторону земли (геотропный). Это характерно только для патологии заднего полукружного канала. При отведении глаз в противоположную от земли сторону можно наблюдать вертикальные движения. Нистагм, характерный для патологии горизонтального канала, имеет горизонтальное направление, для патологии переднего канала - торсионное, но направленное от земли (агеотропно).

Латентный период (время от выполнения наклона до появления нистагма) для патологии заднего и переднего полукружных каналов не превышает 3-4 с, для патологии горизонтального канала - 1-2 с. Длительность позиционного нистагма для каналолитиаза заднего и переднего канала не превышает 30-40 с, для каналолитиаза горизонтального канала - 1-2 мин. Купулолитиаз характеризуется более длительным позиционным нистагмом.

Всегда типичный позиционный нистагм ДППГ сопровождается головокружением , которое возникает вместе с нистагмом, уменьшается и исчезает тоже вместе с ним. Когда больной с ДППГ возвращается в исходное положение сидя, часто можно наблюдать реверсивный нистагм и головокружение, направленные в противоположную сторону и, как правило, менее яркие, чем при наклоне. При повторении теста нистагм и головокружение повторяются с пропорционально сниженными характеристиками.

При исследовании горизонтального полукружного канала для определения ДППГ необходимо поворачивать голову и тело пациента, лежащего на спине, соответственно вправо и влево, фиксируя голову в крайних положениях. Для ДППГ горизонтального канала позиционный нистагм тоже является специфичным и сопровождается позиционным головокружением.

Наибольшее расстройство равновесия больные с ДППГ испытывают в положении стоя в момент запрокидывания или поворота головы в плоскости пораженного канала.

Инструментальные исследования

Дифференциальная диагностика ДППГ

Центральный позиционный нистагм характеризуется прежде всего особым направлением (вертикальное или диагональное); фиксация взора не оказывает на него влияния или даже его усиливает: не всегда он сопровождается головокружением и не истощается (длится все время, пока больной пребывает в положении, при котором он появился).

Позиционный нистагм и головокружение могут сопровождать рассеянный склероз и вертебробазилярную недостаточность кровообращения, однако при этом регистрируется характерная для обоих заболеваний неврологическая симптоматика.

Лечение ДППГ

Немедикаментозное лечение

1. Метод Брандта-Дароффа . Чаще выполняется больным самостоятельно. Согласно этой методике, больному рекомендуют выполнять упражнения трижды в день по пять наклонов в обе стороны за один сеанс. Если головокружение возникает хотя бы однократно утром в любом положении, упражнения повторяются днем и вечером. Для выполнения методики больной должен после пробуждения сесть в центре кровати, свесив ноги вниз. Затем он укладывается на какой-либо бок, при этом голова повернута кверху на 45°, и находится в этом положении 30 с (или до тех пор, пока не прекратится головокружение). После этого больной возвращается в исходное положение сидя, в котором пребывает 30 с, после чего быстро укладывается на противоположный бок, повернув голову кверху на 45°. Спустя 30 с он принимает исходное положение сидя. Утром больной совершает по пять повторяющихся наклонов в обе стороны. Если головокружение возникло хотя бы однократно в любом положении, наклоны необходимо повторить днем и вечером.
   Длительность подобной терапии подбирается индивидуально. Не можно завершить, если позиционное головокружение, возникающее при проведении упражнений Брандта-Дароффа, не повторяется в течение 2-3 дней.
2. Маневр Семонта . Выполняется с помощью врача или самостоятельно. Исходное положение: сидя на кушетке, ноги свешены вниз. Сидя больной поворачивает голову в горизонтальной плоскости на 45° в здоровую сторону. Затем, фиксируя голову руками, больного укладывают на бок, на пораженную сторону. В этом положении он пребывает, пока не прекратится головокружение. Далее врач, быстро перемещая свой центр тяжести и продолжая фиксировать голову пациента в той же плоскости, укладывает больного на другой бок через положение «сидя» не меняя положение головы больного (т.е. лбом вниз). Больной пребывает в этом положении, пока полностью не исчезнет головокружение. Далее, не меняя положение головы больного, его усаживают на кушетку. При необходимости можно повторить маневр. Следует заметить, что особенность этого метода заключается в быстром перемещении пациента с одного бока на другой, при этом больной с ДППГ испытывает значительное головокружение, возможны вегетативные реакции в виде тошноты и рвоты; поэтому у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы этот маневр следует выполнять осторожно, прибегая, если необходимо, к премедикации. Для этого можно использовать бетагистин (24 мг однократно за 1 ч до выполнения процедуры). В особых случаях для премедикации используют тиэтилперазин и другие противорвотные препараты центрального действия.
3. Маневр Эпли (при патологии заднего полукружного канала). Желательно, чтобы его выполнял врач. Его особенность - четкая траектория, медленное перемещение из одного положения в другое. Исходное положение больного - сидя вдоль кушетки. Предварительно голову больного поворачивают на 45° в сторону патологии. Врач фиксирует голову больного в этом положении. Далее пациента укладывают на спину, голова запрокинута назад на 45°. Следующий поворот фиксированной головы - в противоположную сторону в том же положении на кушетке. Затем больного укладывают на бок, а голову поворачивают здоровым ухом вниз. Далее пациент садится, голова наклонена и повернута в сторону патологии, после чего ее возвращают в привычное положение - взор вперед. Пребывание больного в каждом положении определяется индивидуально, в зависимости от выраженности вестибулоокулярного рефлекса. Многие специалисты используют дополнительные средства, чтобы ускорить осаждение свободно перемещающихся частиц, что повышает эффективность лечения. Как правило, 2-4 маневров в течение одного сеанса лечения достаточно, чтобы полностью купировать ДППГ.
4. Маневр Лемперта (для ДППГ горизонтального полукружного канала). Желательно, чтобы выполнял врач. Исходное положение больного - сидя вдоль кушетки. Врач фиксирует голову больного в течение всего маневра. Голову поворачивают на 45° и горизонтальной плоскости в сторону патологии. Затем больного укладывают на спину, последовательно поворачивая голову в противоположную сторону, а после этого - на здоровый бок, голову, соответственно, поворачивают здоровым ухом книзу. Далее в том же направлении поворачивают тело пациента и укладывают его на живот; голове придают положение носом книзу; по мере поворота голова поворачивается далее. Вслед за этим больного укладывают на противоположный бок; голова - больным ухом книзу; усаживают больного на кушетке через здоровый бок. Маневр можно повторить.Важно, чтобы после выполнения маневра больной соблюдал режим ограничения наклонов, а в первые сутки спал с приподнятым на 45-60° изголовьем.

Хирургическое лечение

• Пломбировка пораженного полукружного канала костной стружкой.
• Селективная нейроэктомия вестибулярных нервов.
• Лабиринтэктомия.
• Лазеродеструкция лабиринта.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – вестибулярное нарушение, возникающее при перемене положения тела и головы. Причины данной патологии до конца не выяснены. Считается, что в основе ДППГ лежат структурные изменения лабиринта внутреннего уха в результате действия каких-либо внешних воздействий. Женщины страдают ДППГ чаще, чем мужчины. Частота встречаемости данного вида головокружения достаточно высока и составляет до 50 % всех вестибулярных периферических головокружений.

Механизмы развития ДППГ

В настоящее время ученые предполагают две основные теории происхождения ДППГ, связанные с деструкцией отолитовой мембраны внутреннего уха. Это купололитиаз и каналолитиаз. В первом случае легко перемещающиеся частицы отолитовой мембраны закрепляются на куполе одного из каналов, а во втором – в его полости. Эти частицы имеют небольшую массу и стремятся к осаждению, но любые движения головой приводят к их перемещению и вызывают приступ головокружения. Наилучшим периодом для оседания отолитовых частиц является фаза ночного сна, когда они формируют так называемые сгустки, которые после пробуждения вызывают гидростатические изменения в полукружном канале. При этом с противоположной стороны эти изменения отсутствуют.

Возникшая асимметрия в состоянии вестибулярных рецепторов и приводит к развитию патологических симптомов. Считается, что в основе всех этих нарушений лежит нарушение кальциевого обмена. При этом провоцирующими факторами для развития ДППГ могут быть:

• черепно-мозговая травма;
• хирургические вмешательства;
• инфекции;
• прием ототоксических антибактериальных препаратов (например, антибиотиков из группы аминогликозидов);
• нейроциркуляторная дистония, мигрень и т. д.

С течением времени свободно перемещаемые частицы растворяются в эндолимфе или смещаются в мешочки преддверья внутреннего уха и больной выздоравливает.

Клинические проявления

ДППГ характеризуется типичными повторяющимися приступами головокружения с ощущением вращения окружающих предметов. Чаще всего они возникают утром после пробуждения или ночью в момент поворота в постели. Провоцирует приступ перемещение головы из одного положения в другое. При этом головокружение имеет большую интенсивность, но продолжается не более одной минуты. Нередко приступ сопровождается тошнотой, рвотой и общим беспокойством. При длительном течении болезни у лиц, страдающих ДППГ, могут появляться расстройства функции равновесия.

Кроме того, во время головокружения у больных появляется еще один специфический признак – нистагм (колебательные непроизвольные движения глазных яблок). Он может иметь различное направление в зависимости от расположения пораженного полукружного канала. Чаще ДППГ возникает при локализации патологических изменений в заднем полукружном канале.

Отличительной особенностью этой патологии от других форм головокружения является отсутствие других неврологических симптомов и нормальный слух.

Диагностика

Диагноз ДППГ базируется на клинических проявлениях заболевания. При объективном и дополнительном обследовании патологических изменений обычно не выявляется. Помогают врачу подтвердить диагноз специальные позиционные пробы. Например, тест Дикса-Холлпайка. Перед его проведением испытуемый находится в положении сидя и поворачивает голову в какую-либо сторону на 45 градусов. Затем доктор фиксирует его голову и быстро перемещает его в положение лежа (при этом голова свешивается с края кушетки), а после этого наблюдает за движением глаз больного и его состоянием. Возникающий при этом нистагм и приступ головокружения свидетельствует о наличии ДППГ у больного.

Обязательно проводится дифференциальная диагностика с патологией задней черепной ямки, центральным позиционным нистагмом, рассеянным склерозом и вертебро-базилярной недостаточностью.

Консервативная терапия

Лечение ДППГ направлено на купирование приступов головокружения в кратчайшие сроки. Для этого может использоваться метод лечебного воздействия с использованием специальных маневров, способствующих механическому перемещению свободных частиц в полукружных каналах. Маневры представляют собой комплекс упражнений, которые могут выполняться самостоятельно или с участием лечащего врача. Следует отметить, что последние являются более эффективными (излечение наступает в 95 % случаев).

В домашних условиях такие пациенты могут использовать методику Брандта-Дароффа. Суть ее заключается в выполнении упражнения 3 раза в сутки по пять наклонов в каждую сторону.

• Для осуществления маневра человеку после пробуждения необходимо сесть в центр кровати, опустив при этом ноги.
• После этого нужно повернуть голову под углом 45 градусов влево (или вправо) и лечь на этот же бок.
• Находиться в таком положении рекомендуется в течение 30 секунд или до полного окончания приступа (если таковой имеется).
• Тоже самое рекомендуется повторить с поворотом головы в другую сторону.

Продолжительность подобной терапии определяется в индивидуальном порядке, ее эффективность составляет около 60 %. При высокой вегетативной чувствительности на период проведения маневров больным может назначаться бетагистин и противорвотные средства.

Другие лечебные маневры проводятся под контролем лечащего врача, так как они могут вызывать тяжелые вегетативные приступы и являются технически более сложными. Примером такого воздействия может быть метод Лемперта.

• Для его осуществления пациент садится на кушетку по направлению вдоль нее.
• Доктор фиксирует его голову на время всей процедуры и сначала поворачивает ее на 45 градусов в сторону поражения в горизонтальной плоскости.
• Затем больной перемещается на спину и голова поворачивается в другую сторону.
• Далее пациент переворачивается на здоровый бок ухом вниз.
• Затем - на живот и далее на противоположный бок, при этом голова смещается по ходу поворота.
• По окончании маневра больного усаживают на кушетке через здоровую сторону.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативных методов и слишком длительной адаптации возможно хирургическое лечение ДППГ. Наиболее эффективной и безопасной процедурой является пломбировка пораженного канала костной стружкой.

Также могут использоваться другие хирургические вмешательства (удаление пораженного лабиринта, пересечение вестибулярного нерва), но они имеют ряд осложнений и приводят к деструкции структур внутреннего уха.

У части больных (в 6 % случаев) возможны рецидивы болезни, в таком случае нужно ограничить перемещение в пространстве и как можно раньше обратиться к врачу.

Заключение

Возникновение ДППГ может нарушать нормальную жизнедеятельность больных и даже лишать их трудоспособности. Но потому эти расстройства и названы доброкачественными, что характерной их особенностью является внезапное исчезновение всех симптомов. Лечение ДППГ назначается в том случае, если оно тяжело переносится больными и сохраняется длительное время. И в большинстве случаев результаты не заставляют себя ждать.

Врач-оториноларинголог А. Л. Гусева представляет презентацию на тему «ДППГ»:

Врач-невролог Кинзерский А. А. рассказывает о доброкачественном ппароксизмальном позиционном головокружении:

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – это заболевание вестибулярного аппарата, характеризующееся внезапными приступами головокружения. Четыре слова из названия несут в себе основную сущность этой проблемы: «доброкачественное» означает отсутствие последствий и возможность самостоятельного излечения, «пароксизмальное» говорит о приступообразности болезни, «позиционное» свидетельствует о зависимости от положения тела в пространстве, а «головокружение» – главный симптом. Однако за кажущейся простотой скрывается много тонкостей. Обо всем, что касается доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, об основных сведениях и тонкостях этого заболевания вы сможете узнать, ознакомившись с данной статьей.

Вообще является весьма неспецифичным симптомом. Навскидку можно назвать более 100 заболеваний, которые могут проявлять себя головокружением. Но доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению присущи некоторые клинические особенности, благодаря которым правильный диагноз может быть установлен уже при первичном осмотре врачом.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) считается довольно распространенным заболеванием. Страны Западной Европы выдают следующую статистику: до 8% их населения страдает этим недугом. Страны СНГ, к сожалению, не имеют достоверных статистических данных об этой проблеме, но вряд ли они бы существенно отличались от европейских. До 35% всех случаев вестибулярного головокружения может быть связано именно с ДППГ. Цифры впечатляют, не так ли?

Впервые ДППГ было описано австрийским отоларингологом Робертом Барани в 1921 году у молодой женщины. И с тех пор симптомы ДППГ стали выделять в отдельное заболевание.

Причины и механизм развития ДППГ

Чтобы понять, почему и как развивается это заболевание, необходимо немного углубиться в строение вестибулярного аппарата.

Основной частью вестибулярного аппарата являются три полукружных канала и два мешочка. Полукружные каналы располагаются почти под прямым углом друг к другу, что позволяет фиксировать движения человека во всех плоскостях. Каналы заполнены жидкостью и имеют расширение – ампулу. В ампуле расположена желатиноподобная субстанция купула, которая имеет тесную связь с рецепторами. Движения купулы вместе с током жидкости внутри полукружных каналов и создают у человека ощущение положения в пространстве. Верхний слой купулы может содержать кристаллы бикарбоната кальция – отолиты. В норме в течение всей жизни отолиты образуются и затем разрушаются при естественном старении организма. Продукты разрушения утилизируются специальными клетками. Такая ситуация соответствует норме.

При некоторых условиях отработанные и устаревшие отолиты не разрушаются и в виде кристаллов плавают в жидкости полукружных каналов. Появление дополнительных предметов в полукружных каналах, естественно, не остается незамеченным. Кристаллы раздражают рецепторный аппарат (в дополнение к нормальным стимулам), вследствие чего и возникает ощущение головокружения. Когда кристаллы оседают в какой-либо зоне под действием силы тяжести (обычно это зона мешочков), то головокружение исчезает. Описанные изменения и являются основным механизмом возникновения ДППГ.

При каких же условиях отолиты не разрушаются, а отправляются в «свободное плавание»? В половине случаев причина остается невыясненной, другая половина возникает при:

• (вследствие травматического отрыва отолитов);
• вирусном воспалении вестибулярного аппарата (вирусном лабиринтите);
• хирургических манипуляциях на внутреннем ухе;
• приеме ототоксических антибиотиков гентамицинового ряда, интоксикации алкоголем;
• спазме лабиринтной артерии, осуществляющей кровоснабжение вестибулярного аппарата (например, при мигрени).

Симптомы

ДППГ свойственны специфичные клинические особенности, которые положены в основу диагностики данного заболевания. Итак, ДППГ характеризуется:

• внезапными приступами сильного головокружения, которые возникают только при смене положения тела, то есть в покое головокружение никогда не появляется. Чаще всего приступ провоцирует переход из горизонтального положения в вертикальное после сна, повороты в кровати во сне. Ведущая роль при этом принадлежит смене положения головы, а не туловища;
• головокружение может ощущаться, как перемещение собственного тела в пространстве в любой плоскости, как вращение предметов вокруг, как чувство проваливания или приподнимания, покачивания на волнах;
• длительность приступа головокружения не превышает 60 секунд;
• иногда головокружение может сопровождаться тошнотой, рвотой, замедлением сердечного ритма, диффузной потливостью;
• приступу головокружения сопутствует нистагм – колебательные непроизвольные движения глазных яблок. Нистагм может быть горизонтальным или горизонтально-вращательным. Как только прекращается головокружение, сразу же исчезает и нистагм;
• приступы головокружения всегда одинаковы, никогда не меняют свою «клиническую окраску», не сопровождаются появлением других неврологических симптомов;
• приступы более выражены утром и в первой половине дня. Вероятнее всего, это связано с рассредоточением кристаллов в жидкости полукружных каналов при постоянных движениях головой. Кристаллы разбиваются на более мелкие частички в первую половину дня (двигательная активность значительно выше в период бодрствования, чем в период сна), поэтому во второй половине симптомы практически не возникают. В период сна кристаллы вновь «слипаются», приводя к усилению симптоматики утром;
• при осмотре и тщательном обследовании никогда не обнаруживается других неврологических проблем. Не бывает ни шума в ушах, ни нарушения слуха, ни головной боли – никаких дополнительных жалоб;
• возможно спонтанное улучшение состояния и исчезновение приступов головокружения. Вероятно, это связано с самостоятельным растворением оторвавшихся кристаллов бикарбоната кальция.

ДППГ – это чаще удел людей старше 50 лет. Возможно, к этому времени естественные процессы резорбции кристаллов бикарбоната кальция замедляются, что и служит причиной более частого возникновения заболевания в этом возрасте. Согласно статистическим данным, женский пол страдает ДППГ в 2 раза чаще мужского.

Диагностика

Клинические особенности ДППГ позволяют вплотную подойти к правильному диагнозу уже на этапе расспроса больного. Уточнение времени возникновения головокружения, провоцирующих факторов, длительности приступов, отсутствия дополнительных жалоб – все это наводит на мысли о ДППГ. Однако необходимо получить и более достоверное подтверждение. С этой целью выполняют специальные пробы, наиболее распространенной и простой из которых является проба Дикса-Холлпайка. Пробу проводят следующим образом.

Больного усаживают на кушетку. Затем поворачивают (не наклоняют!) голову в одну сторону (предположительно, в сторону пораженного уха) на 45°. Врач как бы фиксирует голову в таком положении и быстро укладывает больного на спину, сохраняя угол поворота головы. При этом туловище больного должно располагаться таким образом, чтобы голова немного свешивалась за край кушетки (то есть голова должна быть немного запрокинута назад). Врач наблюдает за глазами пациента (в ожидании нистагма) и одновременно спрашивает об ощущении головокружения. По сути, проба является провокационным тестом на типичный приступ ДППГ, поскольку вызывает смещение кристаллов в полукружных каналах. В случае наличия ДППГ приблизительно через 1-5 секунд от укладывания больного возникает нистагм и типичное головокружение. Затем больного возвращают в положение сидя. Часто при возврате в положение сидя у больного повторно возникает ощущение головокружения и нистагм уже меньшей интенсивности и противоположной направленности. Такую пробу считают положительной и подтверждающей диагноз ДППГ. Если проба отрицательна, то проводят исследование с поворотом головы в другую сторону.

Для того чтобы заметить нистагм во время пробы, рекомендуется использовать специальные очки Френзеля (или Блессинга). Это очки с большой степенью увеличения, позволяющие исключить влияние произвольной фиксации взора больным. С этой же целью может быть использован видеонистагмограф или инфракрасная регистрация движения глаз.

Следует иметь в виду, что при повторном проведении пробы Дикса-Холлпайка выраженность головокружения и нистагма будет меньшей, то есть симптоматика как бы истощается.

Лечение

Современные подходы к лечению ДППГ являются, в основном, немедикаментозными. Всего лишь 20 лет назад было по-другому: основным способом лечения были лекарственные препараты, уменьшающие головокружение. Когда механизм развития заболевания стал известен ученым, поменялся и подход к лечению. Находящиеся в свободном плавании кристаллы с помощью медикаментов невозможно ни растворить, ни обездвижить. Именно поэтому главенствующая роль на сегодня принадлежит немедикаментозным способам. В чем же они заключаются?

Это так называемые позиционные маневры, то есть серии последовательных изменений положения головы и туловища, с помощью которых пытаются загнать кристаллы в такую зону вестибулярного аппарата, откуда они уже не смогут перемещаться (зона мешочков), а значит, не будут провоцировать головокружение. В ходе проведения таких маневров возможно возникновение приступов ДППГ. Часть маневров может быть проведена самостоятельно, другие же можно выполнять только под контролем врача.

Наиболее распространенными и эффективными в настоящее время считаются следующие позиционные маневры:

• маневр Брандта-Дароффа. Он может проводиться без контроля медицинского персонала. Утром, сразу после сна человеку необходимо сесть на кровати, свесив ноги. Затем нужно быстро принять горизонтальное положение на одном боку, слегка согнув ноги. Голову необходимо повернуть на 45° вверх и лежать в таком положении 30 секунд. После – вновь занять положение сидя. Если возникает типичный приступ ДППГ, то в таком положении надо дождаться прекращения головокружения и только потом садиться. Аналогичные действия затем выполняются уже на другом боку. Далее необходимо все повторить 5 раз, то есть 5 раз на одном боку и 5 раз на другом. Если в ходе выполнения маневра головокружение не возникло, то следующий раз маневр выполняется на следующее утро. Если же приступ головокружения все-таки случился, то тогда надо повторить маневр в дневное и вечернее время;
• маневр Семонта. Его проведение требует контроля медицинского персонала, поскольку возможно появление выраженных вегетативных реакций в виде тошноты, рвоты и преходящих нарушений сердечного ритма. Маневр проводится следующим образом: больной садится на кушетку, свесив ноги. Голову поворачивает на 45° в здоровую сторону. Голова фиксируется врачом в таком положении руками и больной укладывается на кушетку на бок на больную сторону (голова, таким образом, оказывается повернутой немного вверх). В таком положении он должен пребывать 1-2 минуты. Затем, сохраняя ту же зафиксированную позицию головы, больной быстро возвращается в исходное положение сидя и сразу же укладывается на другой бок. Поскольку голова не меняла свое положение, то при укладывании на другой бок лицо оказывается повернутым вниз. В такой позиции нужно задержаться еще 1-2 минуты. А потом больной возвращается в исходное положение. Столь резкие перемещения обычно вызывают сильное головокружение и вегетативные реакции у больного, поэтому отношение к данному методу у медиков двоякое: одни находят его слишком агрессивным и предпочитают заменять его более щадящими маневрами, другие, соглашаясь с его тяжестью для пациента, наиболее эффективным (особенно в тяжелых случаях ДППГ);
• маневр Эпли. Этот маневр также желательно осуществлять под контролем врача. Пациент усаживается на кушетку и поворачивает голову в больную сторону под углом 45°. Врач фиксирует голову руками в этом положении и укладывает больного на спину с одновременным запрокидыванием головы (как при пробе Дикса-Холлпайка). Выжидают 30-60 секунд, затем поворачивают голову на противоположную сторону к здоровому уху и потом поворачивают туловище на бок. Голова оказывается повернутой ухом вниз. И снова выжидают 30-60 секунд. После чего пациент может занять исходное положение сидя;
• маневр Лемперта. Он похож по технике проведения на маневр Эпли. При этом после поворачивания туловища пациента на бок, а головы здоровым ухом вниз, продолжают вращение туловища. То есть далее больной занимает позицию лежа на животе носом вниз, а потом – на больном боку больным ухом вниз. И в конце маневра больной вновь садится в исходное положение. В результате всех этих движений человек как бы вращается вокруг оси. После маневра Лемперта необходимо ограничить наклоны туловища в процессе жизнедеятельности и в первые сутки спать с приподнятым на 45°-60° изголовьем.

Помимо основных маневров, существуют еще различные их модификации. В целом, при правильном проведении позиционной гимнастики эффект наступает уже через несколько сеансов, то есть необходимо всего несколько дней такой терапии, и ДППГ отступит.

Медикаментозное лечение ДППГ на сегодняшний день заключается в применении:

• вестибулолитических препаратов (Бетагистин, Вестибо, Бетасерк и другие);
• антигистаминных средств (Драмина, таблетки от укачивания);
• вазодилататоров (Циннаризин);
• растительных ноотропов (экстракт Гинкго билоба, Билобил, Танакан);
• противорвотных препаратов (Метоклопрамид, Церукал).

Все эти препараты рекомендуется использовать в остром периоде тяжелых приступов ДППГ (сопровождающихся выраженным головокружением с рвотой). Затем рекомендуется прибегнуть к позиционным маневрам. Некоторые врачи наоборот говорят о неоправданности использования лекарственных средств при ДППГ, мотивируя это угнетением собственных механизмов компенсации вестибулярных нарушений, а также снижением эффекта от позиционных маневров на фоне приема медикаментов. Доказательная медицина пока не дает достоверных данных о применении лекарственных средств при ДППГ.

В качестве закрепляющей, так сказать, терапии используется комплекс вестибулярных упражнений. Их суть заключается в выполнении ряда движений глазами, головой и туловищем в тех позициях, в которых возникает головокружение. Это приводит к стабилизации вестибулярного аппарата, к усилению его выносливости, улучшению равновесия. В долгосрочной перспективе это приводит к уменьшению интенсивности симптомов ДППГ при рецидиве заболевания.

Иногда возможно самопроизвольное исчезновение симптомов ДППГ. Вероятнее всего, эти случаи связаны с самостоятельным попаданием кристаллов в «немую» вестибулярную зону в ходе обычных движений головой либо с их рассасыванием.

В 0,5-2% случаев ДППГ позиционная гимнастика не дает эффекта. В таких случаях возможно хирургическое устранение проблемы. Оперативное лечение может быть проведено различными способами:

• избирательная перерезка вестибулярных нервных волокон;
• пломбировка полукружного канала (тогда кристаллам просто негде «плавать»);
• деструкция вестибулярного аппарата с помощью лазера либо полное удаление его с пораженной стороны.

К хирургическим способам лечения также многие медики относятся двояко. Ведь все-таки это операции с необратимыми последствиями. Восстановить перерезанные нервные волокна или весь вестибулярный аппарат после деструкции и, тем более, удаления просто невозможно.

Как видите, ДППГ – это непредсказуемое заболевание внутреннего уха, приступы которого обычно застают человека врасплох. В связи с внезапным и сильным головокружением, иногда сопровождающимся тошнотой и рвотой, заболевшему человеку становится страшно от возможных причин своего состояния. Поэтому при появлении подобных симптомов необходимо как можно скорее обращаться к врачу, чтобы не пропустить другие более опасные заболевания. Доктор развеет все сомнения относительно возникших симптомов и объяснит, как побороть недуг. ДППГ - безопасное заболевание, если можно так сказать, ведь оно не чревато никакими осложнениями и уж тем более не опасно для жизни. Прогноз для выздоровления почти всегда благоприятный, и в большинстве случаев требуется лишь выполнение позиционных маневров для исчезновения всех неприятных симптомов.

К. м. н. А. Л. Гусева читает доклад на тему «Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: особенности диагностики и лечения»:

Клиника профессора Кинзерского, познавательное видео о доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении:

Приступы головокружения вестибулярного генеза, провоцирующим фактором для возникновения которых является изменение положения головы и тела, носят название «доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение». Доброкачественным оно названо потому, что имеет в основе механическую природу, не вызывает серьезных осложнений и исчезает так же внезапно, как и появилось. Данная патология встречается достаточно часто. По данным разных авторов, на ее долю приходится от 3 до 50 % всех периферических вестибулярных синдромов.

Причины и механизмы развития

Возникновение ДППГ может быть связано с различными патологическими состояниями:

• операции на структурах внутреннего уха;
• прием ототоксических антибиотиков;
• мигрень;
• спазм лабиринтной артерии при вегетативных расстройствах и др.

Однако более чем в половине случаев причину заболевания установить невозможно (идиопатическая форма).

В основе заболевания лежит патология внутреннего уха – деструкция отолитовой мембраны, механизм которой остается до конца неясным. При этом в преддверье лабиринта образуются свободно перемещаемые частицы, которые могут располагаться в гладкой части полукружных каналов или закрепляться в ампуле одного из них. Они имеют определенную массу и плотность. Находясь в эндолимфе, частицы стремятся к осаждению. Этот процесс происходит очень медленно. Максимальное их осаждение происходит во время ночного сна, когда они формируют сгусток, имеющий более значительную массу, чем каждая частица по отдельности. Именно его перемещение в результате изменения положения тела после пробуждения вызывает характерные симптомы.

В течение дня эти частицы снова рассредоточиваются и их массы уже недостаточно для гидростатических изменений в эндолимфе, которые наблюдались первоначально. Поэтому при повторении наклонов происходит ослабление выраженности приступов .

Симптомы

Главным признаком ДППГ являются повторяющиеся приступы внезапного вестибулярного головокружения. Оно ощущается больным как вращение предметов вокруг него и нередко сопровождается тошнотой, рвотой. Чаще всего такие приступы появляются утром после пробуждения и подъема с постели или в момент поворота в кровати в ночные часы. Также могут провоцировать головокружение наклоны вниз и запрокидывание головы.

Отличительной особенностью головокружения считается большая интенсивность и длительность до 1 минуты. Приступ проходит быстрее, если больной быстро возвращается в исходное положение. У некоторых пациентов приступ вызывает значительное беспокойство, что приводит к метанию с резким изменением положения тела в пространстве, что еще больше усугубляет ситуацию и провоцирует повторные приступы. Причем лица, длительно болеющие, знают, какое положение у них вызывает головокружение, они стараются передвигаться и поворачиваться медленно.

Наряду с типичными приступами головокружения у человека появляется специфический позиционный нистагм (колебательные движения глаз непроизвольного характера). Он выявляется специалистом во время приступа головокружения. Его направление может быть различным. Оно обусловлено локализацией патологического процесса. Чаще данная патология возникает при поражении заднего полукружного канала (в таком случае направлен в сторону земли), но возможно также вовлечение в патологический процесс и других каналов – переднего и горизонтального. В некоторых случаях встречается патология с вовлечением в патологический процесс нескольких каналов с одной или двух сторон.

Характерной особенностью клинической картины ДППГ является полное отсутствие другой отологической и неврологической симптоматики.

Иногда у таких больных выявляется расстройства функции равновесия. Однако это не постоянный признак болезни. Обычно он возникает при длительном ее существовании в сочетании с другими причинами, нарушающими работу вестибулярного аппарата.

Диагностика

Диагноз ДППГ может быть заподозрен врачом по характеру и времени возникновения приступов, истории заболевания при отсутствии других неврологических и отологических симптомов и нормальном слухе. Для его подтверждения проводятся специфические тесты.

Наиболее распространенной среди них считается позиционная проба Дикса-Холлпайка. Суть ее заключается в следующем:

• перед выполнением пробы врач обязательно предупреждает исследуемого о высокой вероятности возникновения у него характерных симптомов и убеждает в безопасности и обратимости данного состояния;
• в начале исследования пациент находится в положении сидя (на кушетке), при этом голова повернута в сторону (влево или вправо) на 45 градусов;
• для ее осуществления специалист фиксирует обеими руками голову больного и быстро перемещает его из исходного положения на спину, таким образом, чтобы голова несколько свешивалась за край кушетки;
• если проба с поворотом головы в одну сторону дает отрицательный ответ, то ее нужно повторить с поворотом в другую сторону.

Результаты тестов оцениваются по субъективным ощущениям больного и возникновению нистагма. После наклона проходит некоторое время до его манифестации. Это так называемый скрытый период. При поражении заднего и переднего полукружных каналов он продолжается не более 3-4 секунд, при вовлечении в процесс горизонтального – 1-2 секунды. Общая длительность этого симптома составляет от 40 секунд до 1-2 минут.

При возвращении пациента в исходное положение часто можно наблюдать менее яркий реверсивный нистагм, направленный в противоположную сторону. При повторном выполнении теста симптомы болезни выражены слабее.

Из инструментальных исследований применяются методы, основанные на регистрации нистагма. При этом используются устройства (очки со специальными линзами), способные не только увеличивать возможности наблюдения за нистагмом, но и устранять фиксацию взора. Ведь именно последняя при ДППГ способна подавлять нистагм.

С высокой точностью регистрировать нистагм позволяют диагностические системы видеоокулографии с возможностью математической обработки движений глаз.

Нистагм и позиционное головокружение могут быть проявлением не только ДППГ, но и других патологических состояний, с которыми обязательно должна проводиться дифференциальная диагностика:

• патология задней черепной ямки (характеризуется различной неврологической симптоматикой, выраженным расстройством равновесия и нистагмом центрального происхождения, который не подавляется и не истощается длительное время);
• вертебро-базиллярная недостаточность и др.

Тактика ведения больных

Лечебные мероприятия при ДППГ направлены на устранение неприятных симптомов, а именно купирование приступов головокружения в максимально сжатые сроки.

В настоящее время основным методом лечения ДППГ считается проведение лечебных маневров, которые подразумевают регулярное выполнение человеком определенных упражнений самостоятельно или под контролем специалиста. Наиболее известными среди них являются:

• метод Брандта-Дароффа (выполняется самостоятельно; утром сразу после сна человеку предлагается сесть в центр кровати, после чего повернуть голову в сторону под углом 45 градусов и укладываться поочередно на правый и левый бок, задерживаясь в каждом положении 30 секунд; наклон должен повторяться по 5 раз с каждой стороны; в случае возникновения головокружения в одном из положений наклоны повторяются днем и вечером);
• маневр Семонта (требует непосредственного участия врача; суть его заключается в быстром перемещении пациента с одного бока на другой, при котором может возникать значительное головокружение с вегетативными расстройствами в виде тошноты и рвоты);
• маневр Эпли (применяется при патологии заднего полукружного канала; осуществляется под контролем специалиста с соблюдением четкой траектории без быстрой смены позиций);
• маневр Лемперта (эффективен при поражении горизонтального полукружного канала; также требует присутствия и помощи врача).

В период после выполнения таких упражнений больному рекомендуется соблюдать режим ограничения наклонов, а в первые сутки – и особое положение во время ночного сна (с приподнятым головным концом).

Длительность такого лечения определяется индивидуально с учетом его переносимости и эффективности. Последнее зависит:

• от возможности точно перемещать голову больного в плоскости пораженного канала;
• его возраста;
• наличия сопутствующей патологии (например, дорсопатий).

В настоящее время для достижения высокой точности в проведении маневров созданы специальные электронные стенды, которые позволяют полностью фиксировать пациента и перемещать его в нужной плоскости.

Следует отметить, что лечебные маневры, проводимые совместно со специалистом, дают более высокие результаты. Их эффективность достигает 95 %, в то время как самостоятельное выполнение упражнений позволяет добиться успеха только в 60 % случаев.

При неэффективности такого лечения больным рекомендуется хирургическое вмешательство, суть которого заключается в пломбировке пораженных каналов. В редких случаях могут применяться более травматичные методы (лабиринтэктомия или лазеродеструкция лабиринта).

Медикаментозная терапия для достижения этой цели практически не применяется в связи с малой эффективностью. Однако при высокой вегетативной чувствительности таким лицам может быть рекомендован прием бетагистина на период проведения лечебных манипуляций.

К какому врачу обратиться

Лечением данной патологии занимается врач-оториноларинголог. Для дифференциальной диагностики и выяснения причин заболевания обычно требуется дополнительное наблюдение у невролога. Этот специалист может рекомендовать для дообследования различные методы – МРТ или КТ мозга, ЭЭГ и другие.