Кому показано дренирование брюшной полости? Дренирование брюшной полости: что это такое, показания, осложнения, метод Обтурация дренажной трубки осложнения брюшная полость.

103. Принципы и техника дренирования брюшной полости. Дренирование суставов. Дренажи-микроирригаторы для введе­ния медикаментов.

Дренирование может быть пассивным, основанным на самостоятельном оттоке содержимого, и активным, когда отток осуществляется под действием разрежения, создаваемого в дренажной системе.

К дренажам следует относиться как к страховке - они дешевы и установление их не сложно во время операции, но они становятся очень дороги при развитии осложнений. Дренаж, установленный рядом с линией швов анастомоза, поможет профилактике перитонита при несостоятельности и образованию наружного свища без операции. Дренаж, по которому нет отделяемого, следует удалить, так как он только служит входными воротами для инфекции. Если дренаж функционирует, лучше удалять его, постепенно подтягивая, чтобы канал дренажа зажил изнутри. Если дренаж стоит в полости гнойника, нельзя удалять его до тех пор, пока эта полость не закроется. При этом рекомендуется постоянная аспирация. Дренажи, которые устанавливают для защиты от несостоятельности швов, можно держать от 7 до 10 дней.

Дренирование осуществляют как для эвакуации обнаруженного во время операции содержимого, так и с профилактической целью (установка так называемого контрольного дренажа). В последнем случае конец дренажной трубки располагают вблизи швов, наложенных на желудок, кишку или какой-либо другой внутренний орган. При возникновении несостоятельности швов содержимое полого органа выделяется по дренажу наружу. Надежное дренирование и отграничение процесса позволяют обойтись без повторного хирургического вмешательства.

При дренировании брюшной полости следует соблюдать осторожность, так как значительное разрежение в дренаже (300 мм вод. ст.) может вызвать нарушение кровообращения и перфорацию стенки кишки. Дренажи для аспирации содержимого брюшной полости извлекают на 3 - 8-е сутки.

Дренажи, поставленные для оттока, убирают только после прекращения выделения патологического содержимого.

Контрольные дренажи, поставленные к зоне швов, убирают на 7 - 8-е сутки, когда станет ясным, что расхождения швов не произошло.

В ряде случаев в мягких тканях и полостях организма хирург оставляет микроирригаторы или дренажи для введения лекарственных препаратов - антибиотиков или антисептиков.

Микроирригаторы - мягкие трубки из полимерных материалов, диаметром от 1 до 5 мм, наружные концы которых перевязаны шелковой нитью. Лечебные препараты вводят через прокол иглой этих трубок, тщательно соблюдая правила асептики. Введение антибиотиков по ирригаторам продолжают до тех пор, пока не стихнет воспалительный процесс, после чего ирригаторы удаляют.

Дренажные трубки, предназначенные для оттока патологического содержимого из плевральной, брюшной полостей и забрюшинного пространства, изготавливают из эластичных материалов.

104. Дренирование полых органов. Показания.Гастроинтестинальные и ректальные зонды.

В отличие от дренирования брюшной и плевральной полостей, дренирование ЖКТ решает задачи:

 создаются благоприятные условия для заживления анастомозов, ликвидируется внутрикишечная гипертензия - восстанавливается микроциркуляция.

 освобождение ЖКТ от токсического содержимого, организация через него энтерального питания. Длинные кишечные зонды устанавливаются перед операцией или во время нее для декомпрессии растянутой и переполненной тонкой кишки, при рецидивирующей непроходимости кишечника и карциноматозе брюшины. Для этих целей используют зонды Миллера-Эббота, Кантора, Джонстона или Бейкера-Нельсона. Зонды устанавливают только при сохраненной перистальтике. Аспирацию через длинный кишечный зонд проводят в прерывистом режиме с малым разряжением. Для поддержания проходимости зонд периодически промывают. Извлечение длинного зонда нельзя выполнять одномоментно. Каждый час извлекают на 15 см, и только когда кончик зонда достигнет желудка, его убирают полностью.

Дренирование полых органов

Активное дренирование заключается в откачивании содержимого желудка при помощи надетого на наружный конец зонда большого шприца емкостью 200 см (шприц Жане) или при помощи специального отсоса.

В клинической практике довольно часто приходится прибегать к введению в полые органы разнообразных трубок - зондов, катетеров с целью эвакуации содержимого с лечебной или диагностической целью. Как правило, зондирование проводится через естественные отверстия: рот, носовые ходы, заднепроходное отверстие, мочеиспускательный канал и др., реже проводится зондирование через искусственные (хирургические) свищи.

Приступая к зондированию, необходимо четко представлять цели манипуляции, анатомическое строение и особенности функционирования органа, предвидеть возможные осложнения и знать способы их лечения. Особое внимание следует обращать на безукоризненное соблюдение правил антисептики. При проведении манипуляции надо стараться причинять больному как можно меньше болезненных ощущений, в ряде случаев даже прибегая к дополнительной анестезии.

Клизмы. Это лечебное или диагностическое воздействие, заключающееся в ретроградном введении в толстую кишку какого-либо жидкого вещества.

Газоотведение из кишечника . При атонии, нарезе кишечника в его просвете скапливается большое количество газов, образующихся вследствие происходящих процессов гниения и брожения. Чаще всего это происходит при перитоните и после операций на брюшной полости. Избыточное скопление газов причиняет боли, затрудняет дыхание, ухудшает самочувствие. 08d.ru В обычных условиях газы выходят под действием перистальтики через заднепроходное отверстие. После операций возникает спазм сфинктеров и нарушается моторика кишечника, препятствующие отхождению газов. При введении в задний проход резиновой трубки газы выходят наружу вследствие повышенного внутрикишечного давления даже при отсутствии перистальтики. Газоотводную трубку обычно ставят после послабляющей клизмы или микроклизмы с глицерином.

Катетеризация мочевого пузыря . Введение катетера в мочеиспускательный канал (уретру) проводят для:

эвакуации мочи при нарушении самостоятельного мочеиспускания;

промывания мочевого пузыря;

получения мочи из мочевого пузыря для лабораторного исследования.

Катетеризация противопоказана при остром воспалении мочеиспускательного канала (неизбежно инфицирование мочевого пузыря), при повреждении моче­испускательного канала, при спазме сфинктера мочевого пузыря. Для катетеризации применяются мягкие (резиновые или пластиковые) и жесткие (металлические) катетеры.

Желудочные зонды:

Используются для аспирации содержимого и промывания желудка, а так же для энтерального питания.

Увеличенные боковые отверстия обеспечивают эффективный пассаж жидкости.

Предлагаются зонды с проводником (мандреном).

Ректальные зонды:

Используются как газоотводная трубка, а так же для введения лекарственных средств и дренажа прямой кишки. Увеличенные боковые отверстия обеспечивают эффективный пассаж жидкости.

Просвет не перекрывается при скручивании.

Специально обработанная поверхность снижает потребность в применении смазывающих средств.

Цветовые воронкообразные коннекторы позволяют быстро определить диаметр изделия и могут использоваться со всеми стандартными адапторами.

Материалы:Трубки: Поливинилхлорид медицинского назначения, без фталатов.

Острый перитонит – одно из наиболее опасных заболеваний органов брюшной полости, которое является крайне значимой и сложной проблемой в неотложной хирургии. Именно поэтому лечение гнойных перитонитов представляет трудность для практической хирургии.

По данным разных авторов, острый перитонит встречается у 3,1% – 43,1% общего количества больных, госпитализированных в хирургические стационары, а летальность при развитии различных форм острого перитонита сохраняется на высоком уровне и составляет от 9,2% до 71,7%.

В настоящее время основные положения комплексного лечения острого перитонита выглядят следующим образом: адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических и электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов желудочно-кишечного тракта .

Многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, включающее следующие этапы:

• выбор метода обезболивания;
• широкая лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника перитонита;
• тщательная санация брюшной полости;
• декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
• выбор метода завершения операции;
• многоцелевая послеоперационная.

На сегодняшний день целесообразность и необходимость предоперационной подготовки при остром перитоните доказана и не является предметом дискуссий. Длительность и объём предоперационной подготовки зависят от причины перитонита и стадии течения. В случаях острого перитонита реактивной стадии применяется кратковременная подготовка (1-2 часа), больные острым перитонитом токсической и терминальной стадии подлежат более длительной предоперационной подготовке (от 2 до 6 и более часов).

Наличие внутреннего кровотечения определяет показания к экстренной неотложной операции на фоне массивной трансфузии жидкости. Весь комплекс предоперационных мероприятий при остром перитоните можно разделить на диагностический и лечебно-корригирующий этапы.

Диагностический этап предоперационной подготовки

Включает в себя, помимо диагностики перитонита, выявление сопутствующей патологии и степени нарушения жизненно важных функций (дыхательной, сердечной деятельности, выделительной и т.д.), а также выявление степени нарушения гомеостаза. Необходимо следить за динамикой артериального и центрального венозного давления, а также произвести электрокардиографию и некоторые гемодинамические пробы (например, Штанге, Генча, Мотта, Бараха и т.д.), что является достаточно информативным исследованием сердечной деятельности.

Лечебно-корригирующую

Терапию в предоперационном периоде можно представить в виде следующей схемы:

• борьба с болевым синдромом;
• декомпрессия желудка и, по возможности, толстой кишки;
• устранение метаболического ацидоза;
• коррекция нарушений сердечно-сосудистой деятельности;
• коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;
• коррекция анемии;
• устранение нарушений микроциркуляции;
• коррекция белковых расстройств;
• антибактериальная терапия;
• терапия, направленная на улучшение функций паренхиматозных органов (в первую очередь, печени и почек);
• антиферментная терапия;
• непосредственная медикаментозная подготовка перед операцией (премедикация).

Тяжёлые функциональные расстройства органов и систем объясняют необходимость серьёзного отношения к методу анестезиологического пособия. В данной ситуации предпочтение отдаётся общему обезболиванию, интубации трахеи с искусственной вентиляцией лёгких и хорошей мышечной релаксации брюшной стенки, Весьма эффективным является перидуральная анестезия как на этапе проведения операции, так и в послеоперационном периоде.

В настоящее время в отношении хирургического доступа при остром перитоните мнение абсолютного большинства хирургов едино-срединная лапаротомия. В процессе операции может возникнуть необходимость в дополнительных разрезах с целью предупреждения инфицирования брюшной полости.

После вскрытия брюшной полости одним из важных моментов операции является выполнение новокаиновой блокады рефлексогенных зон. При тяжёлых формах острого перитонита рекомендуется проводить тотальную пролонгированную забрюшинную нейровегетативную блокаду по Бенсману. С 90-х годов в Украине стал применяться и находит все больше сторонников лапароскопический метод лечения перитонита, направленный на устранение его источника, санацию и дренирование брюшной полости. Существует два вида эндоскопических вмешательств при данной патологии: радикальная лапароскопия и диагностическая лапароскопия с конверсией на лапароскопически ассистированную минилапаротомию.

В послеоперационном периоде по показаниям производят плановые релапароскопии и санации брюшной полости с интервалом 2-3 суток.

Лапароскопические операции стали основными при гинекологическом и панкреатогенном перитоните. Затем, после оценки экссудата, если количество выпота достаточно велико, следует максимально освободить брюшную полость от патологической жидкости с помощью электроотсоса или марлевых тампонов, и только после этого приступить к поэтапному обследованию органов с целью выявления источника перитонита.

После выявления источника патологического процесса приступают к его надёжной ликвидации с помощью наименее травматичного и легко исполнимого хирургического пособия. В случае, если удалить источник перитонита не представляется возможным, его следует надёжно отграничить тампонами от свободной брюшной полости. Третьим вариантом ликвидации источника перитонита является его дренирование, показанием к которому служат неудалимый гнойно-некротический очаг в брюшной полости и распространение гнойно-некротического процесса на забрюшинную клетчатку.

После удаления источника перитонита главной целью является максимальная деконтаминация поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространённым и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной одномоментной санации остаётся промывание брюшной полости с помощью антисептиков и растворов антибиотиков. В то же время, в литературе встречаются и отрицательные мнения об интраоперационном промывании брюшной полости из-за боязни распространения инфекции по ней. У больных с каловым перитонитом брюшная полость дополнительно промывается 500 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением пероксида водорода.

Атомарный кислород, образующийся при контакте пероксида водорода с брюшиной подавляет как анаэробов, так и резидуальную инфекцию. Эффективно применение и физических методов санации брюшной полости. В последние годы ряд авторов предлагают использовать ультразвуковую низкочастотную кавитацию аппаратом УРСК-7Н-18. В качестве озвучиваемой среды используют раствор фурацилина, водный раствор хлоргексидина, раствор фурагина или антибиотиков широкого спектра действия. Положительным эффектом также обладают ультрафиолетовое облучение брюшной полости, лазерное облучение брюшной полости, вакуумирование брюшной полости, струйно-ультразвуковая обработка антисептиками, воздействие на брюшную полость пульсирующей струёй антибиотиков. В последнее время определённое место в лечении распространённого гнойного перитонита отводят озону. Озонированные растворы с концентрацией озона 3-4 мг/л обладают бактерицидным, фунгицидным, вирусоцидным действием и улучшают кровоснабжение.

Описаны и положительные результаты применения физиотерапевтического потока аргоновой плазмы при остром перитоните. В своё время был период увлечения детергентами в целях механической обработки брюшной полости. Однако в настоящее время использование поверхностно активных веществ признано анахронизмом. Одним из ведущих патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации является поражение печени при распространенных формах перитонита и, в частности, угнетение монооксигеназной системы (МОС) органа. В связи с этим применяются простые электрохимические системы с использованием различных переносчиков кислорода – непрямое электрохимическое окисление крови. Одним из таких переносчиков кислорода является гипохлорит натрия (NaClO), получаемый путем непрямого электрохимического окисления из изотонического раствора хлорида натрия в аппаратах ЭДО-4, ЭДО-3М. Однако нужно сказать, что, хотя при остром перитоните одномоментная санация брюшной полости на операционном столе является базовым элементом лечения, она должна «переходить» в один из вариантов продлённой санации.

Важным этапом лечения острого перитонита является интраоперационная декомпрессия желудочно-кишечного тракта. В различных случаях с этой целью может применяться как назоинтестинальная интубация, так и наложение стом.

В настоящее время существует несколько вариантов завершения операции при остром перитоните. Наиболее предпочтительным вариантом окончания операции, по мнению большинства авторов, особенно при распространённых формах заболевания, является перитонеостомия, которая является достаточно высокоэффективным средством, позволяющим добиться выздоровления этой крайне тяжелой категории больных. Благодаря перитонеостомии можно регулировать внутрибрюшное давление, снижается травматизация тканей операционной раны, предупреждается нарушение микроциркуляции мягких тканей, что способствует профилактике гнойных осложнений, позволяет не применять дорогостоящих материалов и устройств. Часто применяется традиционное дренирование брюшной полости несколькими дренажами с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией. Описаны методики проточного, фракционного и комбинированного перитонеального лаважа. Гораздо реже применяются пролонгированная релапаротомия и глухое ушивание лапаротомной раны без дренажей. Встречается способ раздельного автономного микроирригаторнополосочного дренирования брюшной полости, согласно которому каждую область, пазуху, канал и сумку брюшной полости необходимо дренировать раздельно микроирригатором (для последующего введения диализата) и широкой резиновой полоской (для оттока экссудата). В литературе можно найти описание метода аспирационного дренирования по А.И. Генералову при аппендикулярных перитонитах, согласно которому проводится дренаж через дополнительный прокол и ушивание операционной раны наглухо, что позволяет избежать нагноения основной раны и развития эвентраций.

Описан метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости по Микуличу-Макоха гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией. Этот способ, благодаря эффекту лимфосанации (о чем свидетельствует доброкачественная гиперплазия регионарного лимфатического узла за счет увеличения площадей коркового и мозгового вещества, корковых и мозговых синусов, Т- и В-зависимых зон), способствует активации местного иммунитета, усилению дренажной, транспортной и детоксикационной функций лимфатического региона и позволяет сократить сроки ушивания брюшной полости при открытом ведении ее, улучшить результаты лечения и снизить показатели летальности больных.

Многоцелевая послеоперационная терапия направлена на коррекцию гомеостаза путём внутривенных и внутриартериальных инфузий белковых, электролитных и гемодинамических препаратов, антибактериальную, иммунокорригирующую и дезинтоксикационную терапию с использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, оксигенация аутокрови и гипербарическая оксигенация, ультрафильтрация, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, экстракорпоральное подключение ксеноселезёнки и ксенопечени) и квантовой терапии, энтеросорбции, ультразвука, наружной абдоминальной гипотермии, рефлексотерапии, ИВЛ, лечение, направленное на восстановление функции кишечника, а также на профилактику послеоперационных осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.

Хорошие результаты при лечении острого перитонита отмечаются при введении антибактериальных препаратов непосредственно в лимфатическое русло. Эффективным путём коррекции нарушений гомеостаза при остром перитоните может быть проведение комплексной терапии с применением 400 мл 1,5% раствора реамберина с добавлением ex tempore 1 мл 0,005% раствора имунофана, а также 10 мл пентоксифиллина. При лечении острого перитонита может использоваться низкоинтенсивное лазерное излучение. Имеются два основных патогенетических направления действия фотонной энергии у больных с перитонитом: стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта и оптимизация процессов репаративной регенерации брюшины. В клинической практике используются отечественные установки инфракрасного лазерного излучения “Узор” и “РИКТА” с длиной волны 890 нм, частотой следования импульсов 50 и 150 Гц, средней мощностью излучения 5 и 3 мВт, соответственно. Наиболее благоприятные сроки для использования лазерного воздействия: первые-вторые сутки после операции. Экспозиция для каждого поля лазерного воздействия составляет 1 минуту Облучение проводится с четырех полей: правой подвздошной области, правой мезогастральной области, области эпигастрия и левой мезогастральной области. Обычно на курс лазеротерапии достаточно 2-3 сеансов облучения, проводимых ежедневно.

Несмотря на большое количество вариантов лечения острого перитонита, летальность при данном заболевании сохраняет высокие показатели. Поэтому поиск новых подходов и способов лечения заболевания брюшины остаётся крайне актуальным и в перспективе позволит повысить эффективность терапии, увеличить частоту благоприятных исходов, снизить частоту осложнений, уменьшить экономические затраты, облегчить контроль за лечением.

Клиническая практика свидетельствует о том, что в некоторых случаях после хирургического вмешательства приходится выполнять дренирование брюшной полости.

Этот метод используется для вывода наружу жидкого содержимого, которое накапливается в полых органах, ранах и гнойниках.

Процедура обеспечивает создание благоприятных условий для восстановления организма после операции.

Назначение процедуры

Хирургические методы лечения органов брюшной полости всегда сопровождаются риском серьезных осложнений.

Чтобы избежать негативных последствий, необходимо тщательно готовиться к проведению операции. Не менее важным является и послеоперационный уход за больным.

По завершении операции выполняется санация полости и дренирование для оттока внутрибрюшной жидкости или гноя.

Дренаж является эффективным средством реабилитации больного после оперативного лечения гнойного или калового перитонита, а также других заболеваний.

В некоторых случаях этот метод используют в профилактических целях, чтобы избежать рецидива патологии.

Накопление в брюшной полости биологических жидкостей, которые носят названия выпот или экссудат, считается признаком того, что в организме протекает воспалительный процесс.

Собственно, в результате воспаления брюшины и выделяется выпот. В составе этих жидкостей присутствуют отмершие клетки, минеральные вещества и болезнетворные микробы.

Если не принять мер по их удалению, то воспаление будет развиваться.

На сегодняшний день дренирование считается наиболее эффективным методом, с помощью которого создаются благоприятные условия для заживления и восстановления организма после операции.

Методы дренирования

Санация брюшной полости проводится после любого оперативного вмешательства. Наиболее эффективным способом для этого считается дренирование.

На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеются следующие виды дренажа:

1. физиологический;
2. хирургический.

При физиологическом дренировании брюшной полости используются слабительные препараты.

Назначенные лекарства усиливают перистальтику кишечника, тем самым способствуют выведению жидкости из организма.

Чтобы процедура принесла ожидаемый результат, больной должен находиться в лежачем положении.

Нижнюю часть туловища надо приподнять, чтобы равномерно перераспределить жидкость по площади брюшины.

Специалистам давно известно, что скопление жидкости происходит в определенных пространствах брюшной полости.

Если своевременно не удалить эту субстанцию, то она послужит основой для развития воспаления. В таких случаях используется хирургическое дренирование.

Метод предполагает применение специальных трубок, которые внедряются в полость и обеспечивают отток жидкости наружу.

При этом необходимо обеспечить такое расположение больного, чтобы жидкость не застаивалась в пазухах и карманах, а вытекала из брюшной полости.

Чаще всего это полусидячее положение, при котором создается избыточное внутреннее давление.

Клиническая практика доказывает, что дренирование необходимо проводить не только после полостных операций, но и после проведения лапароскопии.

В каждом конкретном случае успешное проведение процедуры определяется следующими условиями:

• метода дренирования;
• ориентации дренажной трубки;
• качеством антибактериальных препаратов.

Каждый из перечисленных факторов оказывает определенное влияние на обеспечение своевременного и полного оттока экссудата.

В экстренных ситуациях допускается временное применение подручных средств, но это не должно восприниматься как правило.

Требования к дренажу

В настоящее время технические средства для дренирования брюшной полости представлены широкой линейкой изделий.

Перечень включает в себя следующие элементы:

• трубки из резины, пластика и стекла;
• выпускники перчаточные из резины;
• катетеры и мягкие зонды;
• тампоны из марли и ваты.

Важным условием проведения процедуры является обеспечение стерильности инструмента. Санация брюшной полости обеспечивает устранение инфекционных очагов.

Если при установке трубок стерильность будет нарушена, то вероятность рецидива патологии резко увеличивается. Наиболее уязвимым в этом отношении местом считается точка контакта трубки и кожи.

Согласно действующим методикам, при лапароскопии брюшной полости рекомендуется проводить дренирование.

После операции по устранению определенной патологии очень важно обеспечить отток гнойных остатков.

Практика показывает, что резиновые трубки очень быстро забиваются гноем и не выполняют своих функций.

Диаметр трубки выбирается в пределах от 5 до 8 мм в зависимости от места установки.

Сегодня появились новые приспособления для дренирования, которые постепенно замещают привычные трубки.

Установка дренажа

Чтобы дренирование брюшной полости принесло ожидаемые результаты, очень важно определить участок для установки дренажа.

Место накопления жидкости зависит от вида патологии и анатомических особенностей больного. С учетом этих обстоятельств подходящую зону для дренажа определяет лечащий врач.

За многие годы сложилась практика устанавливать трубки перед нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка.

После того как место установки определено, выполняется простая, но ответственная процедура. Место введения трубки тщательно дезинфицируется антисептическим раствором.

После антисептической обработки делается небольшой разрез стенки брюшной полости, в этот разрез вставляется зажим, а уже через зажим в полость вводится дренажная трубка.

Очень важно надежно зафиксировать зажим, чтобы он не выпал при движении больного.

Подобным образом устанавливается дренаж при лапароскопии. После этого необходимо обеспечить эффективное дренирование.

Когда трубка выполнила свои функции, ее аккуратно удаляют. Предварительно ее нужно пережать, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости.

Показания к дренированию

Процедура дренирования брюшной полости не является лечебной процедурой. Она выполняется, чтобы обеспечить выздоровление и реабилитацию больного после хирургического лечения.

Инфекционные заболевания внутренних органов не всегда поддаются терапевтическим методам лечения.

Чтобы избежать тяжелых осложнений или летального исхода, проводятся хирургические операции.

Особенность хирургического метода лечения заключается в том, что устраняется основная патология.

В то время как восстановление и реабилитация организма требуют длительного отрезка времени, причем не только времени, но и определенных действий.

В первую очередь необходимо удалить из брюшной полости биологическую жидкость, остатки которой находятся в разных местах.

Удаление выполняется с помощью дренирования после операций по разному поводу. Это могут быть острый аппендицит, хронический панкреатит или холецистит.

Язва желудка эффективнее всего лечится хирургическим методом, кишечная непроходимость тоже. В каждом случае оперативного вмешательства необходимо проводить дренирование на завершающем этапе.

Установленный дренаж существенно ограничивает свободу передвижения больного. С этим ограничением приходится мириться и терпеть, чтобы выздоровление наступило в соответствие с прогнозом.

Брюшная полость считается наиболее уязвимым органом в человеческом организме для микробов и вирусов.

Выполняя дренирование, об этом необходимо помнить и выполнять все требования по стерильности.

В Европейской клинике хирургии и онкологии проходят лечение тяжелые пациенты с соматическими и раковыми заболеваниями. Каждый больной получает самую лучшую медицинскую помощь на уровне западных стандартов и даже если радикально решить проблему нельзя, делается все возможное для улучшения самочувствия человека и продления его жизни.

Одним из серьезных осложнений многих заболеваний является асцит, который порою бывает очень устойчив к консервативному лечению и в этом случае приходится прибегать к инвазивным манипуляциям.

Асцит провоцирует выраженную дыхательную недостаточность и болевые ощущения в брюшной полости и, следовательно, от него необходимо избавляться.

Врачи Европейской клиники освоили самые современные методы лечения асцита и поступившие сюда люди могут рассчитывать на быструю нормализацию своего состояния не только в отношении основного заболевания, но по всем имеющимся осложнениям.

Образование асцита

Небольшое количество жидкости содержится в брюшной полости здорового человека, но она постоянно удаляется через систему лимфатических сосудов. Если объем асцита не превышает 500 мл, то он субъективно никак не ощущается. При ряде заболеваний его выработка бывает настолько интенсивной, что количество жидкости может превышать 10 литров. Тогда говорят о напряженном асците.

Подобный асцит может образовываться при сердечной недостаточности, когда сердце испытывает трудности с перекачиванием имеющегося объема крови, например, на фоне постинфарктного кардиосклероза или миокардита.

В этой ситуации упор в лечении делается на стимуляцию работы миокарда посредством сердечных гликозидов и снижение венозного возврата, что возможно при назначении нитратов, мочегонных, ингибиторов АПФ и др.

Портальная гипертензия, обусловленная циррозом печени, неизбежно приводит к асциту. Строма печени перерождается, в ней возникают соединительнотканные разрастания и это приводит к нарушению в системе портальной вены. Предпочтение отдают лечению основного заболевания и проводят пункции брюшной полости, дают мочегонные под контролем артериального давления.

Иногда нарушения со стороны почек тоже могут провоцировать асцит. Основной механизм развития в этом случае связан с потерей белка и изменением онкотического давления в кровеносном русле. Следует лечить почечную патологию.

Канцероматоз брюшины и другие виды рака в брюшной полости могут провоцировать образование выпота, порою, достигающего очень значительных объемов.

Консервативная терапия дает только замедление процесса и временное облегчения. Для избавления от рака требуется хирургическая операция, а если пациент не операбелен, то делают прокол брюшной стенки с выведением образовавшейся жидкости.

Кроме хирургической операции воздействовать на онкологический процесс можно радиооблучением и химиотерапией.

Инвазивные методы лечения асцита

Пункцию брюшной полости проводят обычно при большом скоплении асцитической жидкости. Процесс, как правило, осуществляется в процедурном кабинете. Его осуществляет лечащий врач, а ассистирует медсестра.

Прокол передней брюшной стенки не проводят в случае выраженного спаечного процесса, вздутия кишечника, при травмах и гнойно-воспалительных реакциях в брюшной полости. Саму манипуляцию выполняют с помощью металлического троакара, который состоит из стилета и трубки с клапаном.

Существует очень много разных конструкций подобного оборудования, но основной смысл состоит в том, что стилет вставляется в трубку, а после проникновения в брюшную полость стилет вынимают и проксимальный выход трубки сообщается с брюшной полостью.

Область предполагаемого прокола сначала инфильтруют 1% новокаином или 2% лидокаином. После того, как обезболивание подействовало, на 2-3 см ниже пупка осуществляют небольшой разрез кожи и подкожного апоневроза. Затем в это место устанавливают троакар и делают прокол передней брюшной стенки.

Когда стилет достигает брюшной полости, его вынимают и трубку продвигают вперед еще на 2-3 см, чтобы в ходе процедуры она не уперлась в мягкие ткани.

После этого на трубке открывают клапан и сливают асцитическую жидкость. Часть ее отправляют в лаборатории на цитологический анализ осадка. Сам процесс выхода жидкости проводят очень аккуратно и медленно.

При большом асците выводят не более одного литра за 5 минут, чтобы не вызвать сильной декомпрессии внутрибрюшных сосудов и потери сознания.

Одновременно с выходом асцитического содержимого ассистент врача сдавливает снаружи живот длинным полотенцем для того, чтобы компенсировать потерю внутрибрюшного давления.

Всю процедуру больной (если позволяет самочувствие) проводит в положении сидя, наклонившись немного вперед, что дает возможность более эффективно вывести содержимое. При этом ассистент может поддерживать его сзади за плечи или с помощью натянутого полотенца.

Возможные осложнения лапароцентеза

Нельзя допускать засасывания воздуха в брюшную полость, так как это провоцирует медиастинальную эмфизему, при которой газ инфильтрует клетчатку в брюшной и грудной полости.

Другим осложнением такой процедуры бывает травматизация кровеносных сосудов различного калибра, повреждение кишечника, перитонит, флегмона брюшной стенки.

Если пациент не может сидеть, пункцию делают в положении на спине или на боку.

За одну процедуру запрещается удалять более 10 литров жидкости.

Не всегда лапароцентез проходит эффективно и часто его делают под контролем ультразвука. Иногда, при быстром повторном образовании асцитической жидкости устанавливают дренаж, который подсоединяют к проксимальной трубке троакара и в течение какого-то времени жидкость может продолжать выходить.

На дренаже имеется зажим, которых предотвращает засасывание воздуха, в том случае, когда жидкость не выливается.

Дренаж имеет в длину 25 см и проходит в боковом канале брюшной полости, спускаясь в малый таз, что позволяет выводить максимальный объем асцитического отделяемого.

Применение системы Редона при асците

На Западе применяют так называемую систему Редона, которая, по сути, тоже является дренажом с регулируемым клапаном для выхода жидкости.

Смысл такой системы - помощь пациентам с постоянным образованием асцитической жидкости при неоперабельном раке, продуцирующем выпот.

Установка дренажа технически похожа на проведение пункции. Также делается разрез на животе и прокол передней брюшной стенки под контролем ультразвука.

Затем устанавливают сам пластиковый дренаж, наружный конец которого швами и лейкопластырем фиксируется к коже. На наружном накожном конце имеется краник, позволяющий спускать жидкость и закрывать, когда жидкости нет - для герметизации брюшной полости.

Аспирация асцита при операции

Успех неотложного оперативного вмешательства в значительной степени зависит от применения адекватных методов дренирования брюшной полости.

Общие принципы дренирования брюшной полости

Понятие рационального дренирования брюшной полости включает в себя комплекс приемов, обеспечивающих беспрепятственный отток жидкости из брюшной полости. Прежде всего имеется в виду обеспечение оттока гноя при перитоните - первостепенная задача лечения любого гнойного процесса.

Успешное дренирование брюшной полости возможно лишь при соблюдении условий: дренаж должен стоять в местах скопления жидкости, быть проходимым. Его устанавливают в отлогих участках брюшной полости и некоторых ее карманах, а больному рекомендуют положение в постели, способствующее наилучшему дренированию. При перитоните, как правило, показано возвышенное положение, в ряде случаев требуется положение на боку, спине. Сложнее обеспечить проходимость дренажа. В целях дренирования широко распростране­но введение резиновых трубочных дренажей, а также дре­нажей из синтетических материалов.

Все дренажи из подручного материала имеют недостаток - они ста­новятся непроходимыми в ближайшие сутки. Недостаточному оттоку способ­ствует не только закупорка просвета дренажа, но и сращения, и пробки из фибрина (гноя), образующиеся в брюшной полости вокруг введенных трубок.

Обнаружение во время операции деструктивных изменений в червеобразном отростке с наличием гнойного выпота, особенно у пациентов с выраженным подкожным жировым слоем, а также у пожилых и ослабленных пациентов, есть показанием к дренированию брюшной полос­ти. Если в процессе аппендэктомии обнаруживается лишь местный перитонит, достаточно подведения одного силиконового или трубочно-перчаточного дренажа через аппендикулярный разрез в правой подвздошной области. Если обнаружен или при катаральном аппен­диците в полости живота скопилось большое количество серозной жидкости, показано введение микроирригатора для инстилляции антибиотиков.

В случаях, когда вскрыт аппендикулярный абсцесс, не удается остановить капиллярное кровотечение из ложа червеобразного отростка, оторвалась верхуш­ка отростка, нет уверенности в достаточном лигировании брыжейки отростка, целесообразно введение марлевого тампона. Марлевый тампон надо удалять на 5-7 сутки, лучше поэтапно. На 3-4 сутки его подтягивают (начало ослизнения), а спустя 2-3 сут удаляют полностью. Взамен вводят полоску пер­чаточной резины, что предупреждает преждевременное склеивание краев раны и задержку в глубине ее отделяемого.

Дренирование брюшной полости при остром холецистите

При операциях, производимых по поводу острого холецистита, холецистопанкреатита (холецистэктомия, холецистостомия или расширенные операции на внепеченочных желчных путях), всегда требуется дренирование подпеченочного пространства. Наш опыт показывает, что через контрапертуру в правом подреберье следует подводить в подпеченочное пространство к сальниковому отверстию трубочно-перчаточный дренаж. При этом целесообразно использовать способ Спасокукоцкого. Берут косо срезанную трубку длиной до 20 см с одним боковым отверстием на расстоянии 2-3 см от нижнего конца. Нижний срез подводят к сальниковому отверстию, а боковое окно - к культе пузырного протока и ложу желчного пузыря. При необходимости дренирования желчных путей соответствующую трубку внутрен­него дренажа выводят через прокол брюшной стенки выше трубочно-перчаточ­ного дренажа.

Операции на печени при ее травмах, после вскрытия абсцессов и при других манипуляциях следует заканчивать дренированием подпеченочного пространства и правого бокового канала брюшины трубочно-перчаточными выпускниками, которые часто приходится комбинировать с марлевыми тампонами из-за воз­можного кровотечения или при необходимости отграничения процесса.

Дренирование брюшной полости при остром панкреатите

При панкреонекрозе и гнойном пан­креатите возникает необходимость в дренировании в целях удаления гнойного или богатого ферментами экссудата, подведения антибиотиков к очагу, осу­ществления проточного орошения сальниковой сумки. Дренировать панкреатиче­ское ложе и сальниковую сумку можно с помощью рассечения желудочно-обо­дочной, печеночно-желудочной связок, брыжейки поперечной ободочной кишки или люмботомии в левой или правой поясничной области.

Рассечение желудочно-ободочной связки позволяет провести детальный осмотр поджелудочной железы, изолировать дренаж от свободной брюшной по­лости путем подшивания листков связки к париетальной брюшине передней брюшной стенки. К ложу подводят трубочно-перчаточный дренаж. Только при нарушении целости малого сальника и обширных затеках в подпеченочное про­странство необходимо проводить дренирование со вскрытием желудочно-пече­ночной связки. Люмботомия показана при обширных ретропанкреатичееких за­теках, глубоких очаговых изменениях задней поверхности поджелудочной желе­зы, некрозе забрюшинной клетчатки.

Дренирование брюшной полости при язве

При операциях по поводу перфоративной язвы показано дренирование тру­бочно-перчаточным дренажем правого бокового канала через контрапертуру в правой подвздошной области, куда чаще всего затекает излившееся содержи­мое, удаление которого не исключает воспаления брюшины. В этом случае сле­дует также ввести микроирригатор в правое подреберье (наиболее вероятный очаг инфицирования) для введения антибио­тиков. Иногда приходится устанавливать дренаж в полости малого таза (через контрапертуру в правой подвздошной об­ласти).

Дренирование брюшной полости после

После резекции желудка по Бильрот-2 и при отсутствии уверенности в надежности закрытия культи, особенно у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением, наряду с ее трансназальным дренированием, подводят трубочно-перчаточный дренаж к культе через контрапертуру в правом подреберье.

Дренирование брюшной полости при кишечной непроходимости

При операциях по поводу острой непроходимости кишечника дренирования брюшной полости не требуется, если нет перитонита; при его наличии дренирование проводят по общим правилам.

Дренирование брюшной полости после удаления селезенки

После удаления селезенки в случае ее разрыва левое поддиафрагмальное пространство следует дренировать трубочно-перчаточным дренажем через контр­апертуру, расположенную в наружном отделе левого подреберья.

Дренирование брюшной полости после гемиколэктомии

Область анастомоза после резекции левой половины толстой кишки надо экстраперитонизировать и дренировать трубочно-перчаточным дренажем в це­лях профилактики перитонита в случае недостаточности швов.

Дренирование брюшной полости при перитоните

При общем перитоните целесообразно промывание брюшной полости во время операции (лаваж), обеспечивающее наиболее эффективное очищение ее от гной­ного экссудата без значительного повреждения мезотелия брюшины. При диф­фузном перитоните предварительно изолируют непораженные отделы полости живота марлевыми салфетками, стерильными полотенцами. Воспалительный про­цесс нельзя ликвидировать одноразовой санацией, поэтому рациональное дре­нирование приобретает в послеоперационный период первостепенное значение.

При общем гнойном перитоните, независимо от причины его возникновения, осуществляют дренирование из 4 точек силиконовыми или трубочно-перчаточ­ными дренажами. Контрапертуры накладывают в обоих подреберных и подвздошных областях. Дренажи вводят в поддиафрагмальные, подпеченочное пространства и в оба боковых канала. При этом дренаж, проведенный через левый боковой канал, погружается в малый таз.

Если источником перитонита был острый гнойный панкреатит, дополнитель­ный дренаж устанавливают в полости малого сальника. При общем перитоните, обусловленном прорывом абсцесса забрюшинного пространства, наряду с дре­нированием из 4 точек, трубочно-перчаточный дренаж подводят к очагу в за- брюшинном пространстве и выводят кзади. Необходимость в таком дренирова­нии встречается при аппендиците с забрюшинным расположением червеобразного отростка, панкреатите, нагноениях забрюшинных гематом, пионефрозе, паранефрите. Дренаж в этих случаях обычно подводят через контрапертуру в поясничной области. При прорыве внутрибрюшных абсцессов после их санации трубочно-перчаточный дренаж вводят в полость абсцесса.

При диффузном перитоните, не распространяющемся на верхний этаж брюшной полости, вместо дренажей в обеих подреберных областях допустимо введение микроирригаторов. Раствор антибиотиков, вводимых через тонкие тру­бочки в пространство под диафрагмой, будет стекать в нижний этаж брюшной полости, а отток осуществляться по трубочно-перчаточным дренажам, введен­ным в подвздошные области. Если диффузный перитонит вызван острым холе­циститом, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дре­нажи вводят в подпеченочное пространство и в оба боковых канала (через подвздошные области).

При перитоните, ограниченном зоной таза, трубочно-перчаточные или другие дренажи вводят через контрапертуры в подвздошных областях и через боковые каналы брюшины проводят ко дну таза. При отграниченных обширных тазо­вых абсцессах целесообразно у женщин вводить дренаж путем задней кольпотомии, а у мужчин - через прямую кишку.

Трубочный элемент дренажа, который используют также для введения в брюшную полость антисептиков, как уже указывалось, подлежит удалению на 3-4 сутки, в то время как остающийся перчаточный дренаж в эти сроки только подтягивают. Если при этом оттока жидкости не наблюдается, то пер­чаточный дренаж удаляют на 6-7 сутки, если же выделения продолжают поступать по дренажу, его заменяют новым и оставляют в брюшной полости до полного прекращения функционирования. Больной с дренированной брюшной полостью нуждается в тщательном динамическом наблюдении, так как сам дре­наж может стать источником дополнительных осложнений (непроходимости кишечника, пролежней).

Н. Н. Каншин рекомендует активное дренирование гнойных ран и полостей. Он разработал два варианта метода, основанного на введении в гной­ную полость или в зашиваемую гноящуюся рану двухпросветной дренажной трубки ТММК, используемой затем для промывания с длительной аспирацией. В зависимости от размера гнойной полости устанавливают 1, 2, 3 дренажные трубки и более оригинальной конструкции. К микроканалу подключают ка­пельное вливание (слабый раствор антисептика, стерилизованная кипячением вода), а к широкому каналу - аспирационный аппарат. Гной, засасываемый через боковые отверстия в широкий канал, смешивается с промывной жидкос­тью и эвакуируется в банку - сборник. Аспирацию можно осуществлять с помощью модернизированного аквариумного виброкомпрессора либо аппарата Л. Л. Лавриновича с регулируемым уровнем разряжения. Метод эффективен при лечении остаточных и отграниченных абсцессов, в том числе поддиафрагмальных, аппендикулярных, межкишечных. Автор предложил также упрощенный аспирационно-промывной способ лечения нагноительных процессов, осуществляемый при отсутствии фабричных двухканальных трубок, с помощью подручных материалов.

Дренирование при повреждениях мочевого пузыря

При ранениях и травмах брюшной полости с повреждением мочевого пузыря или глубоких частей мочеиспускательного канала, при случайных ранениях мочевого пузыря (например, во время грыжесечения при скользящей грыже) возникает необходимость дренирования околопузырного пространства через запирательное отверстие в связи с возможными затеками мочи (дренаж по Буяльскому). Данный дренаж, хорошо известный , не всегда применяют при показаниях в общехирургических, особенно небольших, стационарах. По показаниям такое дренирование производят с обеих сторон и обязательно дополняют наложением цекостомы.

Нет необходимости перечислять все ситуации неотложной хирургии, требую­щие дренирования брюшной полости, введения тампонов и микроирригаторов. Действия должны регламентироваться знанием их назначения и конкретной патологией.

Отток по стандартным силиконовым или трубочно-перчаточным дренажам происходит из отлогих отделов под действием силы тяжести. Там, где это воз­можно и целесообразно, следует применять аспирационно-промывной способ лечения гнойных полостей с использованием фабричных двухпросветных си­ликоновых трубок или упрощенную методику. Тампон в брюшной хирургии используют только в крайних случаях в целях гемостаза и для образования отграничивающих сращений. Микроирригатор используют лишь для введения лекарственных веществ. Дренажи, тампоны и микроирригато­ры выводят через контрапертуры.