Коморбидные состояния. Нестерович И.И., Котов М.Е

Человеческий организм – единое целое, где каждый орган, каждая клеточка тесно связаны между собой. Только слаженная и согласованная работа всех органов и систем позволяет поддерживать гомеостаз (постоянство) внутренней среды организма человека, необходимый для его нормальной жизнедеятельности.

Но, как известно, стабильность в организме нарушают различные патологические агенты (бактерии, вирусы и т. д.), приводя к патологическим изменениям и вызывая развитие болезней. Причем при сбое хотя бы одной системы запускается множество защитных механизмов, которые через ряд химико-физиологических процессов стараются устранить болезнь или препятствовать ее дальнейшему развитию. Однако, несмотря на это, «след» от болезни все же остается. Нарушение в работе отдельного звена единой цепи жизнедеятельности организма рикошетом отражается на функционировании других систем и органов. Так появляются новые болезни. Они могут развиться не сразу, а спустя годы после перенесенного заболевания, послужившего толчком для их развития. В ходе исследования этого механизма и появилось понятие «коморбидность».

Определение и история возникновения

Под коморбидностью понимают одновременное протекание двух и более заболеваний или синдромов, которые патогенетически (по механизму возникновения) взаимосвязаны между собой. В дословном переводе с латинского языка в слове коморбидность 2 смысловые части: co – вместе, и morbus – болезнь. Понятие коморбидности впервые было предложено в 1970 году выдающимся американским врачом-эпидемиологом Алваном Фенштейном. В открытое понятие коморбидности исследователь Фенштейн вкладывал представление о существовании дополнительной клинической картины на фоне текущего заболевания. Первым примером коморбидности, исследованным профессором Фенштейном, стало соматическое (терапевтическое) заболевание – острая ревматическая лихорадка, которая ухудшала прогноз у больных, страдающих рядом других заболеваний.

Вскоре после открытия явления коморбидности оно привлекло внимание исследователей со всего мира. Понятие «коморбидность» со временем видоизменялось в «полиморбидность», «мультиморбидность», «полипатия», «двойной диагноз», «соболезненность», «плюрипатология», но суть оставалась прежней.

Великий Гиппократ писал: «осмотр человеческого тела – это единый и целый процесс, который требует наличия слуха, зрения, осязания, обоняния, языка и рассуждения». То есть, прежде чем начинать лечить больного, необходимо всесторонне изучить общее состояние его организма: клиническую картину основного заболевания, осложнений, сопутствующих патологий. Только после этого появляется возможность выбора наиболее рациональной стратегии терапии.

Виды коморбидности

Коморбидность можно разделить на следующие группы:
1. Причинная коморбидность, обусловленная параллельным повреждением органов и систем, вызванных единым патологическим фактором. Примером такой коморбидности может служить поражение внутренних органов при алкоголизме.
2. Осложненная коморбидность. Данный вид коморбидности появляется как результат основного заболевания, которое в той или иной степени разрушает так называемые органы-мишени. Речь идет, к примеру, о хронической почечной недостаточности, появившейся вследствие диабетической нефропатии (при сахарном диабете 2-го типа). Еще одним примером данного вида коморбидности может послужить инфаркт (или инсульт), развившийся на фоне гипертонического криза при артериальной гипертензии.
3. Ятрогенная коморбидность. Причина ее появления – вынужденное негативное воздействие диагностики или терапии на больного при условии, если опасность какой-либо медицинской процедуры установлена и известна заранее. Ярким примером такого вида коморбидности является остеопороз (хрупкость костей), который развивается вследствие применения гормональных препаратов (глюкокортикостероидов). Подобная коморбидность также может развиться при химиотерапии, которая может стать причиной развития лекарственного гепатита у больного.
4. Неуточненная коморбидность. Об этом виде коморбидности говорят в том случае, когда предполагается наличие единых механизмов развития болезней, составляющих общую клиническую картину, но для подтверждения этого тезиса требуется проведение определенных исследований. Например, у больного, страдающего артериальной гипертензией, может развиться эректильная дисфункция (импотенция). Другим примером неуточненной коморбидности может являться наличие эрозий и язв на слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта у больных, имеющих сосудистые заболевания.

5. «Случайная» коморбидность. Сочетание у больного хронической ишемической болезни сердца и наличия камней в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь) демонстрирует пример «случайной» коморбидности.

Немного статистики

Установлено, что число коморбидных заболеваний напрямую зависит от возраста пациента: у молодых такое сочетание заболеваний встречаются реже, однако чем старше человек, тем больше вероятность развития коморбидных патологий. В возрасте до 19 лет коморбидные заболевания встречаются лишь в 10% случаев, к 80 годам этот показатель достигает 80%.

Если рассматривать данные патологоанатомических исследований (аутопсий) умерших от терапевтической патологии в возрастной категории 67–77 лет, то коморбидность составляет около 95%. Более часто встречается коморбидность в виде сочетания двух-трех заболеваний, но бывают случаи, когда у одного больного имеет место сочетание до 6–8 заболеваний (в 2–3% случаев).

Чаще других с коморбидностью сталкиваются врачи общей практики и терапевты. Однако узкие специалисты также не застрахованы от встреч с этим явлением. Но в этом случае врачи зачастую «закрывают глаза» на явление коморбидности, предпочитая заниматься лечением только «своего» – профильного заболевания. А другие болезни оставляют своим коллегам – терапевтам.

Диагноз при коморбидности

При наличии коморбидности для постановки правильного диагноза больному необходимо соблюсти определенные правила: в диагнозе выделяются основное заболевание, фоновые заболевания, осложнения и сопутствующие патологии. То есть среди «букета» заболеваний необходимо прежде всего определить ту болезнь, которая требует первоочередного лечения, так как она угрожает жизни пациента, снижает его трудоспособность, или же может спровоцировать опасные осложнения. Бывает так, что основное заболевание не одно, а несколько. В таком случае говорят о конкурирующих заболеваниях, т. е. болезнях, протекающих у больного одновременно, взаимонезависимых по механизму возникновения.

Фоновые патологии осложняют течение основного заболевания, усугубляют ситуацию, делают ее более опасной для здоровья и жизни пациента, способствуют развитию различных осложнений. Фоновое заболевание, как и основное, требует незамедлительного лечения.

Осложнения основного заболевания связаны с ним по патогенезу (механизму возникновения) и могут привести к неблагоприятному исходу, в некоторых случаях даже к смерти пациента.

Сопутствующие болезни – это все остальные патологии, не связанные с основным заболеванием и, как правило, не влияющие на его течение.

Таким образом, коморбидность – негативный фактор для прогноза заболевания, который повышает вероятность летального исхода. Коморбидные патологии ведут к увеличению срока лечения больного в стационаре, повышают количество осложнений после операций, процент инвалидизации, замедляют реабилитацию больного.

Поэтому задача каждого врача – видеть клиническую картину в целом, что называется, «лечить не болезнь, а самого пациента». При таком подходе, в частности, снижается вероятность тяжелых побочных эффектов при выборе фармпрепаратов: врач может и должен учитывать их сочетаемость при одновременном лечение сразу нескольких патологий, и просто обязан всегда помнить изречение Е.М. Тареева: «Каждое непоказанное лекарство противопоказано».

Немало интересных и необычных терминов знают разные области человеческой жизнедеятельности. Многие из них на слуху, а про какие-то большинство людей даже и не слышали. Например, коморбидность. Это медицинский термин, обозначающий очень интересную сферу профессиональной диагностики и терапии.

История термина

Если идти по пути четкого профессионального словаря, то в медицине есть термин, обозначающий совокупность заболеваний по определенным признакам - коморбидность. Определение это, традиционное для медицины, своими корнями уходит в латинский язык. Именно из него взяты две составляющие - coniunctim и morbus - "совместно" и "болезнь", ставшие основой необычного для простого обывателя термина, обозначающего комплекс хронических заболеваний у одного пациента, каким-то определенным образом связанных между собой.

Такое определение состояния больного рассматривалось еще с самых давних времен, на заре зарождения врачевания болезней. И древние греки, и целители Древнего Востока лечили не само заболевание, как нечто обособленное, а весь организм, страдающий от проявления конкретного недуга. О взаимосвязи нескольких проблем в состоянии здоровья человека, проявляющихся определенными симптомами, а, значит, и о лечении целого комплекса заболеваний, говорили врачи разных поколений. И к настоящему моменту коморбидность - доказанная клинически методика постановки адекватного диагноза и грамотного лечения, способствующая сохранению здоровья.

Сам термин "коморбидность" был предложен в 1970 году американским врачом-эпидемиологом и исследователем Alvan R. Feinstein (А.Р. Фейнштейн). Поначалу это понятие использовалось в основном в клинической эпидемиологии, но с течением времени стало основной научно-исследовательской методикой разных отраслей медицины.

Сочетание болезней

Обращаясь к врачу по поводу конкретной проблемы со здоровьем, человек чаще всего и не подозревает о том, что его состояние вызвано не одной, а целым комплексом проблем. И для многих специалистов при постановке адекватного диагноза становится понятно, что в конкретном случае речь можно вести именно о коморбидности. Но в то же время для других медиков верным направлением диагностирования болезни и назначения лечения будет мультиморбидность, то есть не сочетание заболеваний на патогенетическом уровне, а их наличие по отдельности, что дает общую картину состояния больного на данный момент времени.

Но между тем, для абсолютного большинства практикующих врачей по всему миру именно сочетаемые заболевания становятся наиболее качественным определением диагноза и лечения. Например, коморбидность в кардиологии учитывает помимо двух основных проблем сердечно-сосудистой системы - артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца - еще и проблемы дыхательной и мочевыделительной систем.

В чем причины?

Для медицинской практики коморбидность - это сочетание нескольких взаимосвязанных заболеваний, которыми страдает конкретный человек. П рактикующая медицина сталкивается с особенностью, состоящей в том, что при первичном обращении пациента в специализированное медицинское учреждение речь в абсолютном большинстве регистрируемых случаев ведется об одном конкретном заболевании, по поводу которого назначается лечение. Но вот в многопрофильных стационарах картина кардинально меняется, те же пациенты получают диагноз коморбидности, позволяющий более качественно назначать лечение в соответствии с комплексным видением выявленных патологий. Это связано с тем, что более тщательное наблюдение и обследование больного по разным профилям учитывает все стороны, на основании которых ведется речь о сочетанных заболеваниях:

• анатомическая особенность - близко расположенные друг к другу больные органы;
• единый патогенетический механизм развития заболеваний;
• заболевания имеют одну причинно-следственную связь и объединены единым временным порогом;
• одно заболевание "вытекает" из другого, как осложнение.

Подразумевая наличие у пациента коморбидности, специалист основывает мнение на выявленных или потенциально возможных факторах:

• воспалительный процесс;
• генетическая предрасположенность;
• инфекция;
• метаболические изменения инволютивного или системного характера;
• социальное положение;
• экология региона постоянного проживания;
• ятрогения - ухудшение состояния больного (физического и/или эмоционального по вине медицинского работника).

Как изучается проблема?

На сегодняшнем этапе развития медицины, как науки в разных сферах жизнедеятельности человеческого организма, понятие «коморбидность» - это совокупность заболеваний, связанных между собой патогенетическим механизмом возникновения, развития, проявления. Наблюдение с давних времен за состоянием больного позволило врачам сделать вывод о том, что качественно лечить лишь проявление болезни, без устранения причины ее возникновения, нельзя, к тому же заболевание зачастую возникает не как отдельное поражение органа или системы. На деле болезней несколько, и они между собой взаимосвязаны. Самый точный и древний метод изучения такой сочетанности - аутопсия. Именно посмертное изучение заболеваний, которыми страдал человек, позволило сделать выводы о том, что многие из них протекают совместно, и таким образом выявить наличие коморбидности.

Как подразделяются сочетанные заболевания?

Сочетанные заболевания присутствуют в разных областях медицины. И условно их можно разделить на коморбидность в психиатрии и сочетание клинических внутренних заболеваний. Учеными-медиками взаимосвязанные заболевания изучаются в двух направлениях:

• транссиндромальное - синдромы взаимосвязаны между собой патогенетическими причинами;
• транснозологическое - заболевания, имеющиеся у пациента, не имеют общих патогенетических причин.

Именно такое деление дает возможность дифференцирования сочетанности заболеваний по общим причинам возникновения или же схожим клиническим проявлениям.

Также коморбидность делится на следующие виды:

• причинная;
• осложнённая;
• ятрогенная;
• неуточнённая;
• «случайная» коморбидность.

Диагностика и лечение комплекса заболеваний

Проблемы коморбидности изучаются медициной с разных точек зрения на протяжении многих десятилетий. В последнее время этот вопрос вновь остро поднимается на самых высоких уровнях, ведется потенциальная работа над улучшением диагностики, методов лечения, прогнозирования. Мировая медицина разработала уже несколько методов измерения коморбидности, каждый из которых работает по конкретному направлению. И основная проблема состоит в том, что каждая такая методика может иметь различные результаты для одного и того же больного. В определении наличия коморбидности, а значит прогнозирования летальности или качества жизни пациента, практикующие врачи не имеют единого инструмента, оперирующего конкретными аргументами, позволяющими получать самый точный результат. Именно поэтому все эти методики мало используются в практической терапии различных направлений.

На современном этапе развития медицины коморбидность - это сфера изучения имеющихся заболеваний у одного пациента, взаимосвязанных между собой причинами или симптоматикой, потенциально значимая, но мало применяющаяся на практике из-за отсутствия конкретных алгоритмов работы.

Обзор характеризует особенности современной патологии человека и посвящается феномену коморбидности, или синтропии – множественности, или сосуществованию двух и более заболеваний у одного больного. Обзор обобщает и систематизирует современные представления о коморбидности, знакомит с наиболее важными аспектами этой проблемы, исследуемыми в настоящее время – эпидемиологическими, клиническими, медико-экономическими, генетическими, а также знакомит с понятием дистропии, или обратной коморбидности. Среди многочисленных аспектов коморбидности наибольшее внимание уделяется ее клиническому и общепатологическому значению, в частности маркерности этого феномена, а также важнейшим патогенетическим механизмам, которые могут обусловливать развитие как синтропии, так и дистропии. Среди патогенетических механизмов коморбидности рассматриваются системное воспаление, оксидативный стресс, мезенхимальные дисплазии, молекулярно-генетические механизмы с вовлечением общих сигнальных путей клетки, а также значение коморбидности при отдельных видах патологии, в частности сердечно-сосудистой и онкопатологии.

коморбидность

механизмы патогенеза

клиническое и общепатологическое значение

1. Аршба С.К. Современные аспекты сочетанной патологии: бронхиальная астма и заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей // Педиатрическая фармакология. – 2008. – Т. 5, № 4. – С. 70-75.

2. Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности // Клиническая медицина. – 2009. – № 12. – С. 69-71.

3. Бернштейн Л.М. Рак гормонозависимых тканей и проблемы коморбидности (сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, остеопороз) // Вопросы онкологии. – 2010. – Т. 56. – № 4. – С. 384-391.

4. Бернштейн Л.М. Гетерогенность ожирения и рак: потенциальная роль бурой жировой ткани // Вопросы онкологии. – 2012. – Т. 58, № 4. – С. 464-472.

5. Бернштейн Л.М. Диабет, ожирение и онкологическая заболеваемость: риски и антириски // Сахарный диабет. – 2012. – № 4. – С. 81-86.

6. Богомолец А.А. Введение в учение о конституциях и диатезах. - 2-е изд., перераб. и доп. - М., 1928. – 228 с.

7. Верткин А.Л., Румянцев М.А., Скотников А.С. Коморбидность в клинической практике // Архив внутренней медицины. – 2011. – № 2. – С. 20-24.

8. Вeрткин А.Л., Скотников А.С. Коморбидность [Электронный ресурс] // Лечащий врач. – 2013. – № 8. - URL: http://www.lvrach.ru/2013/08/15435786/ (дата обращения: 19.09.2016).

9. Галимова Е.С., Нуртдинова Г.М., Кучер О.И., Бойкова И.С. О сочетании заболеваний желудочно-кишечного тракта и бронхиальной астмы // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. – 2010. – № 2 (4). – С. 48-53.

10. Гембицкий Е.В., Кириллов С.М., Ломоносов А.В., Кирилллов М.М. Заболевания пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой // Клиническая медицина. – 2000. – № 3. – С. 54-57.

11. Гендлин Г.Е., Рязанцева Е.Е. Хроническая сердечная недостаточность и риск онкологических заболеваний: существует ли взаимосвязь? [Электронный ресурс] // Атмосфера. Новости кардиологии. – 2013. – Т. 23, № 4. – С. 21–24.

12. Кадурина Т.П., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. – СПб. : Элби-СПб, 2009. – 704 с.

13. Коррейа Л.Л., Лебедев Т.Ю., Ефремова О.А., Прощаев К.И., Литовченко Е.С. Проблема полиморбидности при сочетании хронической обструктивной болезни легких и некоторых сердечно-сосудистых заболеваний // Научные ведомости. Серия: Медицина. Фармация. – 2013. – № 4. – С. 12-15.

14. Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний // Клиническая медицина. – 2000. – № 1. – С. 56-63.

15. Куценко М.А., Чучалин А.Г. Парадигма коморбидности: синтропия ХОБЛ и ИБС [Электронный ресурс] // РМЖ. – 2014. – № 5. – С. 389.

16. Мамедов М.Н. Возможны ли диагностика и лечение метаболического синдрома в реальной практике? [Электронный ресурс] // Лечащий врач. – 2006. – № 6. - URL: http://www.lvrach.ru/2006/06/4534079/ (дата обращения: 19.09.2016).

17. Наумова Л.А., Пушкарев С.В. Соединительная ткань как система: отдельные клинические аспекты // Вестник СурГУ. Медицина. – 2009. – № 3. – С. 45-56.

18. Наумова Л.A. Общепатологические аспекты атрофического поражения слизистой оболочки желудка: особенности клинических и структурно-функциональных проявлений различных морфогенетических вариантов атрофического процесса. - М. : Издатель¬ский Дом «Высшее Образование и Наука», 2013. – 176 с.

19. Наумова Л.А., Осипова О.Н., Шаталов В.Г. Избыточная масса тела, ожирение и рак желудка // Вестник СурГУ. Медицина. – 2013. – № 3 (17). – С. 29-33.

20. Наумова Л.А., Осипова О.Н., Шаталов В.Г. Рак желудка у пациентов с системной недифференцированной дисплазией соединительной ткани: особенности клиники и морфологии // Вестник СурГУ. Медицина. – 2015. – № 3. – С. 26-31.

21. Нургазизова А.К. Происхождение, развитие и современная трактовка понятий «коморбидность» и «полиморбидность» // Казанский медицинский журнал. – 2014. – Т. 95, № 2. – С 292-296.

22. Победенная Г.П., Ярцева С.В. К вопросу о коморбидной патологии: бронхиальная астма и ожирение // Астма та алергiя. – 2014. – № 2. – С. 54-61.

23. Пузырев В.П. Генетические основы коморбидности у человека // Генетика. – 2015. – Т. 51, № 4. – С. 491-502.

24. Соколова Л.К. Метаболический синдром: клиника, критерии диагностики, принципы терапии [Электронный ресурс] // Международный эндокринологический журнал. – 2010. – № 1 (25). - URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/12259 (дата обращения: 19.09.2016).

25. Хитров Н.К., Салтыков А.Б. Болезни цивилизации и нозологический принцип медицины с позиций общей патологии // Клиническая медицина. – 2003. – № 1. – С. 5-11.

26. Циммерман Я.С., Димов А.С. Болезнь как явление природы человека: к пониманию и развитию философского наследия В.Х. Василенко. Часть I // Клиническая медицина. – 2014. – № 3. – С. 10-19.

27. Blanco J. A.G., Toste I.S., Alvarez R.F., Cuadrado G.R., Gonzalvez А.М., González I.J., Age, сomorbidity, treatment decision and prognosis in lung cancer // Oxford Journals Medicine and Health. Age and Ageing. – 2015. – Vol. 37, Issue 6. – P. 715-718.

28. Fortin M, Soubhi H, Hudon C, Bayliss EA, van den Akker M. Multimorbidity"s many challenges // BMJ. – 2007. – № 334 (7602). – Р. 1016-1017. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1871747/ (accessed 19.09.2016).

29. Jiao Y-U., Wang Y-L., Wu Qi-J. Comorbidity and survival among women with ovarian cancer: evidence from prospective studies // Scientific Reports. – 2015. – № 5. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4484350/ (accessed 19.09.2016).

30. Jorgensen T L, Hallas J, Friis S., Herrstedt J. Comorbidity in elderly cancer patients in relation to overall and cancer-specific mortality // British Journal of Cancer. – 2012. – Vol. 106(7). – Р. 1353-1360. doi:10.1038/bjc.2012.46.

31. Kant P., Hull M.A. Excess body weight and obesity - the link with gastrointestinal and hepatobiliary cancer // Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. – 2011. – № 8. – Р. 224 -238.

32. Leontiadis G.I., Molloy-Bland M., Moayyedi P., Howden C.W. Effect of Comorbidity on Mortality in Patients With Peptic Ulcer Bleeding: Systematic Review and Meta-Analysis // American Journal of Gastroenterology. – 2013. – Vol. 108(3). – P. 331-345. doi:10.1038/ajg.2012.451.

33. Oostrom S.H., Picavet J., Gelder B.M., Lemmens L.C., Heymans N., Dijk C.E., Verheij R.A., Schellevis F. G., Baan C.A. Multimorbidity and comorbidity in the Dutch population – data from general practices // BMC Public Health. – 2012. doi:10.1186/1471-2458-12-715.

34. Tonelli M., Wiebe N., Guthrie B., James M.T., Quan H., Fortin M., Klarenbach S.W., Sargious P., Strauss S., Lewanczuk R., Ronksley P.E., Manns B.J., Hemmelgarn B.R. Comorbidity as a driver of adverse outcomes in people with chronic kidney disease // Kidney International. –2015. – Vol. 88(4). – Р. 859-866. doi:10.1038/ki.2015.228.

35. Valderas J.M., Starfield B., Sibbald B. et al. Defining comorbidity: implications for the understanding of health and health services // Ann. Fam. Med. – 2009. – Vol. 7(4). – P. 357–363. doi: 10.1370/afm.983.

36. Wen X-Z., Akiyama Y., Baylin S. B., Yuasa Y. Frequent epigenetic silencing of the bone morphogenetic protein 2 gene through methylation in gastric carcinomas // Oncogene. – 2006. – Vol. 25(18). – P. 2666-2673. doi: 10.1038/sj.onc.1209297.

К важнейшим особенностям современной патологии человека относится преобладание хронических заболеваний, генез которых имеет преимущественно мультифакториальный характер, преобладание заболеваний, отличающихся системностью поражения (атеросклероз, сахарный диабет, заболевания системы соединительной ткани и др.), а также коморбидность, или сосуществование у одного человека нескольких - двух и более заболеваний. Все это обусловливает сложность диагностики, лечения, реабилитации, профилактики (нет одного причинного фактора или фактора риска) и прогноза основных видов патологии .

Вместе с тем индивидуальный подход к больному (персонализация лечения) диктует необходимость глубокого понимания генеза основного и сопутствующих заболеваний, их причинной и патогенетической связи, их комплексной диагностики и рационального лечения .

Термин «коморбидность» (от лат. со − вместе, morbus - болезнь) был предложен в 1970 г. американским исследователем эпидемиологии неинфекционных заболеваний А. Файнштейном, который понимал под этим дополнительные клинические состояния, уже существующие или возникшие на фоне текущего заболевания и всегда отличающиеся от него . Как синонимы «коморбидности» используются также «полипатология» и «мульти»- или «полиморбидность», хотя дискуссия по различному толкованию этих терминов продолжается .

Эпидемиологические данные о распространенности коморбидности значительно варьируют и существенно зависят от параметров выборки (пациенты врача общей практики или специализированной клиники, пол больных, возраст, приверженность исследователей к разным классификаторам болезней), но в целом отмечается увеличение частоты коморбидности с возрастом, особенно у женщин . Так, количество сосуществующих заболеваний у молодых в среднем составляет 2,8, у людей старшего возраста − 6,8. Частота встречаемости феномена коморбидности составляет 69% у больных в возрасте 18−44 лет, достигает 93% у пациентов 45−64 лет и 98% у лиц старше 65 лет . Самая значительная (92%) доля пациентов с коморбидностью выявляется среди больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), а к наиболее часто встречающимся сочетаниям болезней относятся сочетание сахарного диабета (СД), остеоартроза (-артрита) и ишемической болезни сердца (ИБС), а также артериальной гипертензии (АГ), ожирения и гиперлипидемии (ГЛ). Вместе с тем коморбидность не может быть описана с помощью нескольких простых комбинаций заболеваний, которые также не отражают различий в тяжести состояния, влияния на уровень физиологических и психических функций, инвалидизацию . Мы не можем ответить, например, на вопрос - как при сосуществовании у каждого из пациентов трех заболеваний больной ИБС, АГ и СД 2 типа отличается от больного с хроническим заболеванием легких, артритом и депрессией .

Феномен коморбидности - как множественность, или сосуществование двух и более заболеваний у одного больного, широко исследуется в настоящее время с различных позиций - эпидемиологических, клинических, медико-экономических, генетических , предложены различные индексы для его оценки. Индекс Чарлсона (Charlson Index) используется для прогноза летальности, кумулятивная шкала рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale ) оценивает все системы организма без специфических диагнозов, индекс сочетанной болезни (Index of Coexisting Disease ) учитывает тяжесть заболевания и нетрудоспособность . Вместе с тем основная цель этих индексов - оценка соотношения количества сосуществующих заболеваний с экономическими затратами здравоохранения .

Наличие нескольких хронических заболеваний у одного пациента ассоциируется со снижением качества жизни, психологическим дистрессом, длительной госпитализацией, увеличением частоты послеоперационных осложнений и высокой смертностью, а также высокой стоимостью медицинского обслуживания . Коморбидность должна учитываться при организации самой системы медицинской помощи, и прежде всего во избежание фрагментации этой помощи как в клинической практике, так и в политике здравоохранения .

Важнейшим направлением, в том числе позволяющим понять перечисленные выше аспекты коморбидности, является, на наш взгляд, исследование ее биологической сути и общепатологического значения. Коморбидность не может пониматься как сумма, или результат сложения того или иного количества болезней и автоматического утяжеления состояния больного, за ней, вероятно, стоят те закономерности формирования патологии человека и та сущность болезни, которые еще предстоит изучить и понять.

Так как нам интересен именно общепатологический аспект коморбидности, то на фоне во многом произвольной трактовки этого феномена, когда под «коморбидность» в ряде публикаций попадают и отдельные нозологические формы с системными проявлениями (одного) заболевания или его осложнения, речь, в частности, идет о СД (системные проявления и осложнения которого трактуются как коморбидность), атеросклерозе, заболеваниях соединительной ткани, точнее, на наш взгляд, суть сосуществования болезней отражает термин «синтропия», хотя во многих работах ставится знак равенства между «синтропией» и «коморбидностью» . Это важно еще и потому, что, помимо общепатологического значения коморбидности, ее клинического значения в целом, есть еще один важный аспект этого феномена - его маркерность, или знаковость отдельных сочетаний болезней, о чем мы далее поговорим, но именно в этом контексте понятие синтропии оказывается более точным.

Итак, выделяют три формы сосуществования болезней: коморбидность, или синтропия; «обратная коморбидность», или дистропия; коморбидность менделевских и многофакторных болезней .

Понятие синтропии («взаимной склонности, «притяжения» двух и более болезней у одного человека) предложено немецкими патологами М. Пфаундером и Л. Зехтом еще до появления термина «коморбидность». Авторы сразу указали не только на связь синтропий с общностью воздействующих факторов, но и особенностями реагирования организма, которые связывали с популярной тогда концепцией о диатезах (особых состояниях организма, характеризующихся склонностью к развитию определенных групп заболеваний) , позднее интегрировавшей в учение о конституциях человека и учение о мезенхимальных дисплазиях, или системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) .

Синтропия - вид полипатологии, при котором болезни как бы «тянутся» друг к другу, стремятся соединиться или готовят условия одна для другой. В основе синтропий, или закономерно частых сочетаний определенных болезней, удается выявить общность этиологических факторов или патогенетических механизмов. Под дистропией, напротив, понимают редкое или даже невозможное сочетание определенных заболеваний. Так, широко известны такие синтропии, как гипертоническая болезнь (ГБ) и атеросклероз, СД и атеросклероз, при которых взаимосвязь между заболеваниями хорошо понятна. К известной дистропии относится, например, редкое сочетание туберкулеза легких с митральным стенозом, что объясняется неблагоприятным действием хронической гипоксии на микобактерии туберкулеза, являющиеся аэробами. Редко сочетаются рак легких и бронхиальная астма .

Механизмы формирования нозологических синтропий многообразны и среди них особое место занимают наследственные аномалии или болезни с наследственной предрасположенностью , нередко это, как уже было отмечено, многочисленные варианты мезенхимальной дисплазии, или ДСТ. Важнейшую роль в формировании коморбидности играют универсальные патофизиологические механизмы и развивающиеся общепатологические процессы (хроническое воспаление, дистрофия, нарушения крово- и лимфообращения и др.). С одной стороны, изучение большинства синтропий ограничивается фенотипическим уровнем и характеризуется недостатком знания их структурно-генетических основ, с другой - фенотипический уровень исследований имеет большое практическое значение, так как принципиально важно при обнаружении определенных болезней диагностировать характерные для них синтропии (маркерность синтропии).

К одной из широко известных синтропий относится метаболический синдром - взаимосвязанные АГ, гиперхолестеринемия, инсулинорезистентность и ожирение, к которым нередко присоединяются холелитиаз, подагра и мочекислый диатез. В происхождении метаболического синдрома значение имеют отклонения от нормального уровня метаболического и энзимологического (ферментативного) статуса организма, конституционально-алементарный фактор (конституция как раз и связана с особенностями ферментативно-метаболического статуса), факторы образа жизни . В многочисленных работах доказана связь абдоминального ожирения с инсулинорезистентностью и целым рядом гормональных и метаболических нарушений, которые оказываются, в свою очередь, факторами риска развития атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и СД 2 типа. Фенотип проявлений метаболического синдрома зависит от соотношения генетических факторов и факторов внешней среды, но его обязательным компонентом является инсулинорезистентность .

Одну из актуальных проблем здравоохранения представляет сочетание хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) и ССЗ из-за высокого уровня инвалидизации, летальности и бюджетной нагрузки . В ряде работ показано, что хроническое воспаление в дыхательных путях является предиктором риска ИБС независимо от других факторов сердечно-сосудистого риска. Так, снижение на 10% объема форсированного выдоха за 1 секунду увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности на 28%, а нефатальных коронарных событий - на 20%, при этом возникает и проблема адекватного использования β-блокаторов у больных ИБС, так как их длительный прием может ухудшать показатели функции внешнего дыхания, а значит - увеличивать сердечно-сосудистый риск .

В настоящее время подтверждена связь между воздействием аэрополлютантов, хроническим воспалением в дыхательных путях, ГЛ и прогрессированием атеросклероза через развитие системной воспалительной реакции - повышение в системном кровотоке уровня провоспалительных цитокинов (ЦК) - фактора некроза опухоли альфа (ФНО ɑ), интерлейкина (IL)6, IL 8, IL 1β. Понимание патогенетических основ атерогенеза при ХОБЛ (поступление в системный кровоток провоспалительных ЦК, усиление системного оксидативного стресса, развитие эндотелиальной дисфункции, активация матриксных металлопротеиназ) привело к снижению сердечно-сосудистой смертности у этой категории больных за счет использования в их лечении статинов и противовоспалительных препаратов .

Отмечается и обратная зависимость - влияние ССЗ на развитие обострений ХОБЛ, особенно при наличии нарушений ритма сердца (высок риск и ятрогенно-индуцированных аритмий при использовании высоких доз бронходилятаторов, β2-агонистов). Все перечисленное создает картину своеобразного порочного круга взаимного влияния данных заболеваний при их сосуществовании, или коморбидности .

Определенная сопряженность отмечена между ХСН и онкологическими заболеваниями, установлено, что риск развития онкологических заболеваний у пациентов с ХСН на 68% выше, чем у лиц без недостаточности кровообращения. Причины такой сопряженности могут быть связаны, с одной стороны, с более тщательным обследованием этой категории больных, с другой - с канцерогенным эффектом кардиотропных препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, блокаторов кальциевых каналов), общностью факторов риска (хроническая гипоксия тканей, системная воспалительная реакция как важнейшее звено патогенеза ХСН). Такое сосуществование актуально также в силу сходства многих клинических проявлений ХСН и онкологических заболеваний (появление отеков, одышки, плеврального выпота, цианоза, анемии). Коморбидность в данном случае обусловливает не только дифференциально-диагностические трудности, но и ставит вопрос о возможности существования причинно-следственной связи этих заболеваний . Известно, что ХСН характеризуется гиперактивацией иммунной системы, проявляющейся в повышенной экспрессии провоспалительных ЦК не только в миокарде левого желудочка, но и системном кровотоке, а также высоким уровнем образования свободных радикалов кислорода и азота , способных оказывать генотоксический эффект.

Финальные стадии хронических заболеваний почек также ассоциируются с повышенной частотой развития рака различных локализаций, что может объясняться ослаблением иммунной системы при хронической инфекции и нарушением репарации ДНК .

Коморбидность в онкологии имеет большое клиническое значение. Изучение причин смерти по результатам патологоанатомических заключений показывает, что лишь в одном случае из пяти она ограничивается одной причиной, число причин может достигать 16 и в среднем составляет 2,68. Даже при наличии злокачественных новообразований сосуществование другой хронической неинфекционной патологии не исключает ее влияния на ухудшение состояния больного. Коморбидность накладывает своеобразный отпечаток на всю «траекторию» опухолевого процесса: от формирования предиспозиции к нему до установления диагноза, лечения и реабилитации .

Так, сопутствующие заболевания при раке различной локализации могут влиять на выбор лечения, определяя низкую толерантность к адъювантной химиотерапии, оказывать влияние на задержку диагностики основного заболевания . Вместе с тем, в частности на примере рака легкого (РЛ), показано, что, несмотря на преобладание (30-50%) среди больных РЛ людей в возрасте старше 70 лет и высокую частоту у них сопутствующих заболеваний (преимущественно сердечно-сосудистой системы и ХОБЛ), прогностическое влияние и возраста, и самих сопутствующих заболеваний остается спорным. Определяющее прогностическое значение может иметь характер сопутствующей патологии и биологический, а не паспортный возраст пациента .

Собственные исследования коморбидности при раке желудка (РЖ) у больных с наличием и отсутствием висцеральных признаков системной недифференцированной ДСТ в целом показали высокую частоту ассоциированности РЖ с гастритическим и язвенным анамнезом у больных (68,2%), хронической патологией гепато-панкреато-дуоденальной зоны (67,3%), в частности желчнокаменной болезнью (20,0%), хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (52,7%), полинеоплазиями (15,4%), у женщин - с заболеваниями (65,0%), относящимися к клиническим маркерам гиперэстрогенемии (пролиферативные процессы в эндо- и миометрии, дисфункции яичников, мастопатии). Среди особенностей коморбидности у больных РЖ и системной недифференцированной ДСТ были выделены: высокая частота стигматизации желудочно-кишечного тракта (47,6%) и мочеполовой системы (42,9%), высокая частота феномена кистообразования в различных органах (65,1%), но чаще в почках (38,1%). Выявленные особенности, с одной стороны, могут иметь маркерное значение для формирования групп риска по развитию РЖ (в частности, у пациентов с ДСТ), с другой - ставят вопрос о механизмах формирования различных видов коморбидности при РЖ . На наш взгляд, связь между кистообразованием, желудочным канцерогенезом и системной недифференцированной ДСТ (последняя из которых определяется разнообразными дефектами ферментов синтеза и распада экстрацеллюлярного матрикса, морфогенетических белков соединительной ткани, многочисленных факторов роста, их рецепторов и антагонистов, представленных преимущественно молекулами адгезивного комплекса) может объясняться через общий характер нарушений в различных сигнальных путях клетки, в частности Wnt-сигнальном пути, TGF-пути, нарушения экспрессии ряда общих генов, например гена костного морфогенетического белка, изменения экспрессии которого ассоциируются с различными аномалиями почек и другими мезенхимальными дизморфиями, а также желудочным канцерогенезом .

В целом патогенетическая связь многих сосуществующих заболеваний еще нуждается в глубоком изучении. Так, среди синтропий заслуживает внимания сочетание язвенной и гипертонической болезни (частота сочетания достигает 12,9%), язвенной болезни и хронических заболеваний легких (10,6%) . Риск смертности при язвенной болезни, осложненной кровотечением, выше при наличии 3 и более сопутствующих заболеваний, чем при наличии одного и двух, он также выше при сопутствующих заболеваниях печени, почек, злокачественных новообразований, чем при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем .

Актуальность представляет и обратная связь - высокая частота гастродуоденальной патологии воспалительно-дегенеративного или эрозивно-язвенного характера у пациентов с хроническими заболеваниями легких. Частота выявления такой синтропии, по данным разных авторов, колеблется от 2,7 до 98%. Чаще (от 30 до 100%) выявляется гастрит, при этом частота атрофического гастрита достигает 30% и более. Те или иные морфологические изменения слизистой оболочки желудка выявляются даже у каждого второго ребенка с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы. При нарастании степени выраженности хронической дыхательной недостаточности изменения гастритического характера выявляются, по существу, у каждого больного . В патогенезе такого сочетанного поражения значение может иметь формирование хронической тканевой гипоксии, вследствие нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови, снижение регенераторного потенциала слизистой оболочки желудка (СОЖ), в частности вследствие нарушения нереспираторной метаболической функции легких и накопления в крови продуктов метаболизма арахидоновой кислоты (лейкотриенов, простагландинов, тромбоксанов) и других ЦК, обусловливающих развитие системной воспалительной реакции. При сочетании БА и патологии желудочно-кишечного тракта большое значение придается единому механизму иммунных нарушений, в частности на уровне мукозоассоциированной лимфоидной ткани .

По нашим данным, частота сочетанного атрофического поражения слизистой оболочки бронхов и желудка значительно выше, причем заслуживает внимания тот факт, что она зависит от характера процесса в респираторной системе. В патологическом ряду от первично атрофической бронхопатии (АБП), АБП на фоне хронической обструктивной патологии и профессиональной пылевой патологии легких к РЛ частота сочетанного поражения СОЖ и эпителиальной выстилки бронхов составляет при первых трех вариантах патологического процесса соответственно 51,9, 25,6 и 43% случаев и достигает максимума при периферическом РЛ - 77% случаев, что, вероятно, может рассматриваться в качестве клинического маркера системных нарушений эпителио-стромальных отношений, снижения морфогенетической и защитной функции системы соединительной ткани .

В последние годы отмечается не только увеличение частоты заболеваемости бронхиальной астмой (БА), но и частоты ее сочетаемости с ожирением различной степени выраженности, достигающей 28-44%. Формирование «порочного круга» при сочетании БА и ожирения определяется многочисленными общими патогенетическими механизмами. Это увеличение в крови уровня провоспалительных ЦК (TNFα, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, сосудистого эндотелиального фактора роста), вырабатываемых адипоцитами и определяющих как развитие системного воспаления, так и формирование в слизистой оболочке бронхов не эозинофильного, а нейтрофильного воспалительного ответа. У больных с ожирением выявляется усиление иммунных реакций, опосредованных Т-лимфоцитами хелперами (Th) 2-го типа под воздействием постоянного избыточного синтеза IL-6 и, вероятно, лептина, уровень экспрессии которого увеличивается при увеличении массы тела. В основе патогенеза БА также лежит дисбаланс Th с активацией Th-2 типа, следствием которого становится развитие хронического воспаления в дыхательных путях. Важным звеном патогенеза и БА, и ожирения является оксидативный стресс, активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ряда протеолитических ферментов (матриксных металлопротеиназ, катепсина G и др.), повреждающих эндотелий сосудов малого круга и легочный интерстиций, а также стимулирующих образование ангиотензина II и повышение чувствительности к нему сосудов. За формирование эндотелиальной дисфункции, имеющей существенное патогенетическое значение в поражении сосудов малого круга и формировании легочного сердца, ответственен при ожирении также низкий уровень адипонектина, который, в свою очередь, стимулирует синтез оксида азота в эндотелии сосудов и угнетает продукцию TNFɑ .

Сходные патогенетические механизмы (хроническое системное воспаление, оксидативный стресс, свободнорадикальное повреждение ДНК и др.) лежат в основе сосуществования ожирения и целого ряда злокачественных заболеваний . Избыточным весом у европейцев обусловлены 3,2% случаев рака у мужчин и 8,6% - у женщин . В проводимом нами исследовании коморбидности у больных РЖ избыточная масса тела (предожирение и ожирение I-III степени) была отмечена у 61,5% больных .

Синтропии, как природно-видовое сочетание двух и более патологических состояний у индивидуума и его ближайших родственников, не являются случайными и имеют эволюционно-генетическую основу. Гены, обусловливающие развитие синтропий и названные синтропными, представляют собой наборы функционально взаимодействующих корегулируемых генов, локализованы во всем пространстве генома человека и вовлечены в общие для данной синтропии биохимические и физиологические пути .

Фенотипическая информация о сочетании болезней человека по мере совершенствования технологий генотипирования дополняется построением генных сетей с последующим анализом «ген-фен» ассоциаций. Если ранее сетевые инструменты использовались для анализа взаимодействия генов при отдельном заболевании, то в настоящее время разработана концептуальная основа для исследования связи всех заболеваний человека («феном» болезней) с полным списком генов, контролирующих заболевание («геном» болезней), что создает глобальную картину «дизисома», включающую все известные ассоциации «ген - болезнь». Дизисом - это набор всех известных ассоциаций «ген - болезнь», организованных в сеть болезней человека (human disease netwok - HDN), состоящую из узлов (хабов), в которых находятся болезни, и соединяющих ребер, которые представлены общими причинно-зависимыми генами. Так, исследование генетического профиля (использованы 1400 генетических маркеров) в трех различных выборках сердечно-сосудистого континуума: пациенты, имеющие только ИБС, пациенты с сочетанием ИБС, СД 2 типа, АГ и гиперхолестеринемии (ГХ) и пациенты с сочетанием двух болезней - ИБС и АГ, показало, что между сочетанием нескольких и двух заболеваний (ИБС и АГ) имелось два общих генетических маркера (SEZ6L rs663048 и rs6501455); между сочетанием ИБС с АГ и только ИБС - один общий маркер (SCARB1 rs4765623). Между сочетанием четырех болезней и ИБС не было общих генов из числа изученных. Анализ принадлежности ассоциированных генов к тому или иному метаболическому пути показал, что гены липидного обмена вовлечены в формирование всех трех вариантов сочетания болезней сердечно-сосудистого континуума, а гены иммунного ответа являются специфическими для ИБС и не вовлечены в формирование синтропии .

В настоящее время установлено, что ассоциации болезней на уровне клинических фенотипов имеют молекулярно-генетическую основу - общие гены и перекрывающиеся метаболические пути .

Парадоксальными оказались находки при генетическом анализе обратной коморбидности, или дистропиях - дистропные гены оказались одинаковыми для болезней с контрассоциативными отношениями. Так, с помощью транскриптомного метаанализа установлены молекулярные доказательства обратной коморбидности для трех заболеваний центральной нервной системы: болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и шизофрении, и трех типов рака: рака легких, простаты и прямой кишки. Выявлено, что 74 гена одновременно подавляются при трех указанных заболеваниях ЦНС и усиливают активность при этих трех видах рака. Напротив, экспрессия 19 генов одновременно усиливается при трех изученных заболеваниях ЦНС и подавляется при трех типах рака. Теоретически нельзя исключить, что некоторые из препаратов, используемых для лечения расстройств ЦНС, могли бы вызвать реверсию экспрессии ряда генов, контролирующих развитие рака. Механизмы обратной коморбидности могут иметь большое значение для уточнения патогенеза и лечения многих широко распространенных и социально значимых заболеваний, в частности - онкопатологии .

Одним из актуальных аспектов проблемы коморбидности являются вопросы лечения. Будучи распространенным явлением в практике современного врача, коморбидность, нередко сопровождается полипрагмазией - назначением пациенту большого числа лекарственных препаратов в стремлении лечить все болезни, составляющие конкретную синтропию, что не только не ведет к достижению поставленной цели, но нередко становится опасным, вызывая ятрогению .

Одним из подходов к лечению множественных сочетанных заболеваний является «узловая терапия синтропных заболеваний», направленная на модуляцию или даже «распад» узловых сетей, участвующих одновременно в регуляции нескольких сигнальных путей, общих для соответствующей синтропии. Так, показано, что у больных ранними формами коронарного атеросклероза в сочетании с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, псориаз) статины являются общим, эффективным и безопасным лекарственным средством .

Сосуществование и взаимное влияние заболеваний усложняет формирование диагноза, в логической структуре которого должна найти отражение конкретная синтропия у данного больного. С этой целью используют диагностические рубрики: основное, фоновое, сопутствующие заболевания.

Основным из имеющихся у больного нескольких заболеваний правомерно считать ту нозологическую форму, которая сама по себе или вследствие своих осложнений обусловливает в настоящее время наибольшую угрозу трудоспособности и жизни больного и требует неотложного лечения.

Формализация диагноза в соответствии с принятыми рубриками нередко сопровождается нарушением логики развития патологического процесса. Здесь присутствует элемент условности, характерный для любой классификации, или элемент договоренности, достигнутого согласия, в частности это касается такого патологического процесса, как атеросклероз. Но, даже отступая от логики развития патологического процесса в угоду принятой классификации, врач должен понимать истинную суть вещей.

Библиографическая ссылка

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Коморбидные (полиморбидные) состояния - это ситуация, когда у пациента протекают одновременно несколько заболеваний, одно усиливает другое и их отрицательное влияние на организм не арифметически складывается, а геометрически умножается. Проще говоря - это тяжелый пациент с множеством болезней, лечение которых может быть затруднено взаимоисключающими требованиями к контролю разных заболеваний.

В академической среде иногда термины коморбидный и полиморбидный не считают синонимами, привязывая первый из них к сочетанию родственных по происхождению болезней. Мы, исходя из практической пользы, такого разделения не делаем.

В чем же сложность ведения коморбидного пациента?

Представим больного, у которого одновременно есть бронхиальная астма и сердечная недостаточность. Исходя из первой болезни ему нужен адреностимулятор, а адреноблокаторы могут быть опасны. Исходя из второй болезни - адреноблокаторы необходимы, это весьма эффективные средства для лечения сердечной недостаточности. Допустим, мы прошли между Сциллой и Харибдой и подобрали лечение суперселективным ингаляционным адреностимулятором и блокатором ангиотензинового рецептора. Но распространенный атеросклероз, вызвавший поражение сердца с сердечной недостаточностью, успел повредить и почки, и, после назначения блокатора ангиотензинового рецептора их функция начала падать, что мы определили по росту креатинина и калия крови. Исследуем почечный кровоток, находим место сужения почечной артерии, искусственно расширяем его стентом, но…

В этом примере у пациента между собой взаимодействовали 3 серьезных заболевания. Но их может быть 10 и больше.

Доказательная медицина, которая служит краеугольным камнем философии Рассвета, способная дать нам ответы в большинстве случаев, у коморбиных пациентов начинает давать сбои. Поскольку в так любимых нами рандомизированных клинических испытаниях лекарства обычно исследуются при одной-двух болезнях. А многие хронические болезни (цирроз печени, тяжелый сахарный диабет) - критерии исключения пациентов из таких испытаний. Как же быть? Да, у нас нет проверенного алгоритма-шаблона лечения такого больного, здесь выход - профессионализм, эрудиция врача, здравый смысл, готовность призвать коллегу в неясной ситуации.

Мы не боимся тяжелых коморбидных больных. Большинство врачей Рассвета имеют за плечами десятки лет опыта в крупнейших стационарах страны, процессы взаимодействия врачей отлажены, материальное обеспечение включает в себя стационар с реанимационной палатой и централизованной подачей медицинских газов.

Коморбидность - одновременная встречаемость у больного как бы разных болезней или патологических состояний.
Это – единственное общее место для всего разнообразия толкований К., если попытаться их обобщить.

Синоним (точнее, по-русски): созаболеваемость .

1. «К. – сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная К.) или заболеваний (транснозологическая) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая)».
   • (если бы они не совпадали по времени то слово «сосуществование» было бы неуместно. Замечательно, что автор уточняет: «у одного пациента» (!). Странно ещё, что он в скобках не украсил свое определение термином «патогенетическая К.»… Приставка «транс» предполагает нечто большее, чем совместную встречаемость).
2. . «К. – сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения».
   • (у А.Файнштейна и осложнения, и беременность годятся).
3. «К. может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза этих состояний, но иногда объясняется сходством их клинических проявлений, которое не позволяет чётко отдифференцировать их друг от друга . Пример - атеросклероз и гипертоническая болезнь».
   • (попросту читай так: «может быть связана, а может быть, и не связана – это науке неизвестно»!).

Фразу, завершающую эту путаницу: «Итак, коморбидность не является артефактом, нетипичным явлением или определенным мифом и модой. <…> К. является клинической реальностью…» , нужно читать ровно наоборот, ибо нет большего артефакта, чем т.н. «клиническая реальность» . А уж то, что К. стала модной сомневаться не приходится - 500000 находок в интернете на русском языке; более 3,5 млн по-английски.

Когда читаешь, что «К. неоднородна (случайная, причинная, осложненная, неуточненная)»; «трансиндромальная, транснозологическая, хронологическая; имеет «три различных подтипа: патогенетический, диагностический и прогностический…» и т.д. и т.п., понимаешь, что медицинский институт – не самая лучшая кузница научных кадров… Виден всё тот же «клинический бардак» в головах (см. Медицинские классификации), который подкрепляет и Википедия , дополняя коллекцию будто бы «Синонимами К.»™:

• полиморбидность;
• мультиморбидность ;
• мультифакториальные заболевания;
• полипатия;
• соболезненность;
• двойной диагноз (почему не тройной? Не четверной?);
• плюрипатология.

Дошло до полной клинической бредятины. Вызванные врачом у больного осложнения, основного заболевания, стали называть «ятрогенной коморбидностью» (точь-в-точь как воровство – «нецелевым использованием средств» …). И, наконец, сама К. объявлена «новой патологией» . «Новая» – то есть до 2013, у больных были «сопутствующие болезни», а теперь (спасибо А. Файнштейну или А.Л. Верткину?) – новая патология!

Уж что-нибудь одно, господа-товарищи! Или «коморбидность» – термин для сочетания патологий, или сама патология. Читая такое, начинаешь думать что она - «новая патология» исключительно мышления авторов.

Интересно, что многие российские статьи по теме начинаются с прокламации некоего единства организма (тут и Платона, и Гиппократа, и С. П.Боткина, и Г. А. Захарьина, и кого только ещё не вспомнят!), а кончаются определением это единство разделяющим. Сосуществование чего-либо предполагает наличие двух и более единиц (штук) этого «чего-либо»… То есть, по сути К. мало чем отличается от банальных нозологических воззрений :
1-я нозология + 2-я нозология = коморбидность!
В этом её методологический примитивизм , так привлекающий «учёных»-клиницистов , которые упражняются в присвоении новых греческих, латинских и английских приставок и корней «новой клинической сущности»!

Что это

Определение коморбидности, как сосуществования нескольких болезней отсылает нас к представлениям о них, как о кантовских «Вещах-в-себе» (существующих вне нашего сознания), то есть «взаправду», которые «поселяются» в нашем теле по отдельности … А термин К., как бы кокетливая улыбка временам, когда организм рассматривался как некая целостность, вместо которой теперь будет «кусочек организма», заселённый, например, двумя – тремя болезнями.

Поскольку с каждым годом (в трудное время живём!), а также с возрастом больного, К. растёт, остаётся подождать, когда же «окоморбидится» весь организм. Очевидно, что гарантированно это произойдёт перед смертью, и наконец-то (!), болеть будет уже весь целостный организм, и можно начинать лечить больного, а не болезнь (как завещали великие классики)…

Непонятно также, почему авторы статьи о К. в Википедии считают что «…принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. van den Akker, определив коморбидность, как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента, вне зависимости от активности каждого из них».

Термин , который теоретически должен обозначать что-то одно , обозначает два понятия, разделённые союзом «или» … («Вы замужем или девица?» – «Не то, и не другое! Хи-хи-хи…» ).

Так что - общий патогенез или простое совпадение во времени? Если и то, и другое, почему это называют «уточнением» да еще «принципиальным», ибо чем, кроме слова «хронические» это отличается от определения самого А. Файнштейна? Наконец, все хронические болезни были когда-то острыми/подострыми. Так что на этом этапе о К. говорить нельзя? И вообще, почему это важно?

А если патогенез у них общий (то есть, казалось бы, предполагающий единое патогенетическое лечение ), то непонятно как идеологи темы повсеместно говорят о необходимости при К. сочетанной, полилекарственной терапии. То есть, голова и жопа червяка из эпиграфа к данной статье получают разное лечение! Или наоборот: если это один червяк, то почему голова и жопа имеют разные имена? И, наконец, если болезни (червяка), рассматривать как континуум состояний, то как можно применять много лекарств одновременно, а не последовательно – по мере движения вдоль континуума? Перечисленное – доказательства взгляда на К. как на простую совокупность болезней .

Поскольку врачей, которые мыслят организм как некую целостность, за редким исключением, ныне днем с огнем не найти, то всем нравятся коморбидные болезни в пост-файнштейновском прочтении. По-прежнему мы имеем 2-3-4 и т.п. со существующие болезни. Это позволяет поменьше думать и лечить согласно поваренным книгам фарминдустрии, по принципу «каждой болезни – свое лекарство». Такое «понимание» целостности организма, взращивается фармкомпаниями для расширения своих продаж (мы говорим К., подразумеваем – полипрагмазия). Так и слышишь: «При покупке этого препарата обычно берут еще и эти лекарства»…

Все оттого, что эта долбанная «индексная болезнь» на русский язык нигде нормально не переведена и, что еще более важно, нигде не разъяснена и ею гипнотизируют публику. Может быть, надо по смыслу перевести это как «указующая болезнь»? Указующую нам путь терапии или познания? Путеводная болезнь! Или же все-таки это первично выявленная болезнь? Во всех определениях К. «от А.Файнштейна» и их интерпретациях или подразумевается, или прямо говорится об этой главной (основной, стержневой, ведущей и т.п.) болезни. При этом наличие, извините за выражение, «индексной болезни» констатируется, как нечто само собой разумеющееся, и о том, как она образовалась, как бы неудобно спрашивать в приличном обществе…

Кто и как определяет, какая болезнь будет главной? Это конвенция или нет? Та болезнь, что раньше началась или первой обнаружена? Но тогда какова роль случайности в постановке «основного» диагноза? Больной попал к специалисту по «главной болезни»? Или пожаловался на что-то в первую очередь? Это та болезнь, которую исследователь изучает? А, может быть МКБ или DSM «велит» нам выделить главную болезнь, а потом сопутствующую? А в остальном, что, тут уж дело вкуса?

«Первичность» диагностики может зависеть и от времени ее проведения: прихватили болезнь на поздней стадии – одна главная болезнь, на более ранней стадии – «другая».

В чем выражается соподчинение главной и второстепенных болезней? В чем, собственно смысл этой главной болезни? Может ли К. перетекать в мультиморбидность (см. ниже)? Все эти вопросы практически не обсуждаются и, уж точно, не решаются, ни самим Файнштейном, ни его последователями.

«Главная болезнь», отчего-то ставшая неприкосновенной священной коровой теории К. видимо допекла не только меня. От нее попытались избавиться.

Появление мультиморбидности. Что за зверь?

Коморбидность придумали отличать от мультиморбидности (ММ), которую нам одновременно предлагали еще и как синоним К.!

Не пытайтесь понять, зачем коморбидность решили отделить от мультиморбидности . Здесь как в анекдоте, но уже про урок русского языка в грузинской школе: «Дэти, по-русски вилька и тарелька пишутся бэз мягкого знака, а сол и фасол – наоборот. Запомните это дэти, потому что понять это – нэвозможно! ».

Существует даже международное научное общество мультиморбидности ("IRCM" – International Research Community on Multimorbidity ). Не надейтесь (как я), что на первой странице их сайта вы найдете определение ММ.! Нет. Там даже нет внятного объяснения, когда это сообщество возникло! Но там есть список теоретических работ, в котором хронологически первой стоит статья, где говорится: «В виду неоднозначности термина мы предлагаем различать К., основанную на «классическом» определении (допущении некой главной, «индексной», болезни) и мультиморбидность, означающую любую совместную встречаемость медицинских состояний у субъекта» .
На сайте есть заметка Мартина Фортина (Martin Fortin) из которой вытекает, что коллеги в IRCM сообщество-то создали, но ещё не решили, что же они будут считать ММ., так как в определениях запутались и предлагают всем желающим им в этом помочь разобраться, ответив на вопрос: «Как надо определять ММ?» . Предлагаются ответы, как на ЕГЭ:

1. множество одновременно существующих хронических или длительных заболеваний или состояний, ни одно из которых не рассматривается, как ведущая болезнь (index Disease);
2. несколько сопутствующих заболеваний или состояний, ни одно из которых не рассматривается, как ведущая болезнь (index Disease);
3. любое из вышеприведенных определений;
4. другое определение (пожалуйста, дайте определение или ссылку)

В этом удивительно богатом разнообразии ответов, во втором «определении» всего лишь отсутствует слова «хроническое или длительное». Выходит весь сыр – бор из-за хронификации или длительности?

Путаницу с К. и ММ. усугубляют еще и банальные ошибки. В статье 2014 , когда авторы, как обычно, излагали «своими словами» написанное ван ден Аккер и А.Файнштейном, последнему, перепутав ссылки, приписали термин «ММ» и «уточнили» (с. 363), что в ее основе в отличие от К., «…лежит не заболевание, а конкретный пациент…» (то есть не кислое, а круглое…). Полный пиз абзац. Словом, очередная экзегеза А.Файнштейна и других мутных текстов.

А вот еще один кладезь мудрости, некий врачебный справочник Белялова Ф.И. :

Коморбидность наличие одновременно с настоящим заболеванием другой болезни или медицинского состояния. Мультиморбидность сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека (National Library of Medicine).

100 1000 рублей тому, кто найдет отличие. Разве что в первом определении подразумевается два или три человека, а не один?

Итого

Суммируя написанное, видно, что авторы разных определений К. и КК, в процессе толчеи воды в ступе уточнений этих понятий, делают акцент то на наличии «главной» болезни, то на хронификации процесса, то на общем патогенезе (факторах риска, и пр.) то на отсутствии/присутствии всего перечисленного, то включают «неболезни», то нет и т.д. и т.п. Остается открытым только один обломовский вопрос - зачем?

В этом виноват уж точно не К. Файнштейн. Невозможно избавиться от ощущения, что он просто подвигнул своих «последователей» переписать местами традиционную медицину «на язык К.». Сам факт непереведенности термина, его использование в кириллизированном варианте – уже претензия на наличие в нем некоторого иного смысла. Скажите: «созаболевамость» и наукообразный пузырь тотчас лопнет! Произошла смена языка , для обозначения прежде известного под другими именами .

Некоторые примеры трансформации языка

В виде русских терминов последователей Файнштейна.

Надо признать, что:

1. Имеющиеся на сегодня определения и «К», и «ММ» обозначают совершенно разные вещи. Общим для них является только факт совместной встречаемости болезней.
2. Термин «К». в авторском варианте неудачен с лингвистической точки зрения, так как он патологизирует норму.
3. В любом случае сам термин К, как в его первоначальном, файнштейновском смысле, так и в его интерпретациях не обозначает никакой качественно новой целостности .
4. Термин «К». вышел за пределы «файнштейновского», эпидемиологического смысла и прекратить его запутывающее использование в иных контекстах теперь будет очень трудно.

На примере истории термина К. видно как человеческое сознание судорожно пытается вырваться из архетипической оппозиции Здоровье/Болезнь, выраженной в терминах «борьбы Добра со Злом». Придумали ММ, где (подобно общественному развитию) все болезни обретают «демократическое равенство», свергая монархию в лице Главной болезни. Но осмысление их взаимодействия в рамках этих воззрений невозможно, так как болезни по-прежнему существуют отдельно.

Думается, что многие врачи и исследователи так потянулись к теории К. потому, что с разной степенью осознанности, их интересовало взаимодействие (если это слово вообще уместно) «разных» болезней, а не сам факт их совместной встречаемости. Однако это сразу разрушает понятие нозологической формы и возвращает нас «к истокам» - к больному.

Порой диву даешься, как вообще идеи существования отдельных болезней так живучи, когда давно открыты всепронизывающие системы: кровообращения, лимфообращения, гормональная, иммунная, соединительной ткани, наконец, и т.д.?

Прошло 46 лет с момента введения термина К. Появился Интернет, настольный компьютер; эбонитовый дисковый телефон и телевизор с кинескопом сменили ай-пады и ай-фоны, а вот доктора типа «Ай-болит», так и остались с коморбидностью от А.Файнштейна… Взглянем на то, что пишут о К. сегодня.

Качественно сделанные эпидемиологические работы XXI в., e.g., 2012 г, это, как и задумывал Файнштейн  – очередное изучение совместной встречаемости болезней в той или иной популяции, коих сделано уже десятки тыс. Изучают их клинические эпидемиологи. Их рекомендации, пригодные в большей степени для организации здравоохранения , просто географически локализуют все новые и новые данные о со-заболеваемости, и выводы их не Бог весть как сложны.

Многочисленные попытки напрямую приспособить такие данные к лечебному процессу конкретных больных обычно оканчиваются полным провалом. В статьях 2000-х г.г. рекомендации (а точнее – лозунги), столь же общи и банальны, сколь неспецифичны.

Что же рассказывают практическим врачам профессора, чья жизнь (подобно жизни В.С. Черномырдина ) «…прошла в атмосфере коморбидности»? Вот некоторые глубокомысленные рекомендации-лозунги, очевидно отобранные за долгие годы «научной работы» (А.Л. Вёрткин, Н.О. Ховасова). После констатации факта нарастания возрастной К. и уже набившими оскомину процентами их совместной встречаемости, читаем выводы-рекомендации:

В статье также выделено как NB! следующее: «Факторы риска в России необходимо рассматривать как заболевания, которые необходимо лечить!». <…> «Факторы риска, полиморфизм клинической картины, полиорганность поражения, лекарственная полипрагмазия – это те ключевые звенья, которые необходимо учитывать при оказании помощи пациенту с коморбидной патологией».

Читая это, тотчас понимаешь, что уж теперь-то дело у нас пойдет!

Послесловие

Завершая рассмотрение «эпохи «К» А. Файнштейна» отметим, что автор термина К. не претендовал на изучение взаимовлияния болезней (механизмов патогенеза и т.п.) и не занимался этим , он только констатировал такую возможность. Скажем ему спасибо за указание на важность совместной встречаемости болезней (которая и до него была известна) и обратимся теперь, к рассмотрению взаимодействия того, что сегодня мы все еще называем отдельными болезнями.

C точки зрения лечебного дела , а также для научного конструирования общей патологии человека, говорить о совместной встречаемости болезней и пр., имеет смысл, только если их объединяет что-то еще, кроме самого факта встречи в человеческом теле (ибо где же им еще встречаться?). Собственно говоря, именно встреча их в одном теле и маркирует их общность (этиологическую, патогенетическую, или какую-либо другую).

Забегая вперед скажу, что если никакой общности нет , то такие болезни в одном теле не встречаются! Это явление, благодаря засилью и фетишизации термина А. Файнштейна, крайне неудачно было названо «обратной К.» или более адекватно – дистропией . Почему неудачно? Ну, это как в оппозиции любовь/ненависть, назвать последнюю «обратной любовью»…

То есть, сначала засрали всем мозги запутали всех понятием К., а потом, вынуждены были отталкиваться от этого названия, чтобы выразить нечто от нее, К. отличное…
Оказывается, были времена «до рождества А. Файнштейна» (До РФ), когда проблема совместной встречаемости болезней рассматривалась куда более прогрессивно, чем после изобретения им так всем полюбившегося термина К.

Коморбидность параллельно изучали совсем другие люди, открывшие эру Интегральной медицины .

Ещё

Домашнее чтение

• Отцензуренная версия данной статьи , опубликованная в журнале «Пластическая хирургия и косметология», август 2016.