Äge leukeemia mcb. Äge müeloidleukeemia (äge müeloidleukeemia)

MKB 10 või rahvusvaheline klassifikatsioon kõigist 10. kokkukutsumise haigustest sisaldab peaaegu kõiki teadaolevate patoloogiate, sealhulgas onkoloogiliste, lühinimetusi. ICD 10 järgi on leukeemial kaks täpset kodeeringut:

• C91- Lümfoidne vorm.
• C92- Müeloidne vorm või müeloidne leukeemia.

Kuid arvestada tuleb ka haiguse olemusega. Määramiseks kasutatakse alamrühma, mis kirjutatakse punkti järele.

lümfotsüütiline leukeemia

müeloidne leukeemia

Sisaldab granulotsüütilist ja müelogeenset.

Põhjused

Tuletage meelde, et verevähi arengu täpne põhjus pole teada. Seetõttu on arstidel nii raske selle haigusega võidelda ja seda ennetada. Kuid on mitmeid tegureid, mis võivad suurendada punase vedeliku onkoloogia tõenäosust.

• Suurenenud kiirgus
• Ökoloogia.
• Halb toitumine.
• Rasvumine.
• Ravimite liigne kasutamine.
• Liigne kaal.
• Suitsetamine, alkohol.
• Kahjulik töö, mis on seotud pestitsiidide ja kemikaalidega, mis võivad mõjutada vereloomet.

Sümptomid ja kõrvalekalded

• Aneemia tekib punaste vereliblede pärssimise tagajärjel, mille tõttu ei jõua hapnik täies mahus tervete rakkudeni.
• Tugevad ja sagedased peavalud. See algab 3. staadiumist, mil joobeseisund tekib tänu pahaloomuline kasvaja. See võib olla ka kaugelearenenud aneemia tagajärg.
• Püsivad külmetushaigused ja nakkuslikud ja viirushaigused pika perioodiga. See juhtub siis, kui terved valged verelibled asendatakse ebatüüpilistega. Nad ei täida oma funktsiooni ja keha muutub vähem kaitstuks.
• Liigeste valu ja purunemine.
• Nõrkus, väsimus, unisus.
• Süstemaatiline subfebriili temperatuur ilma põhjuseta.
• Muutused lõhnas, maitses.
• Kaalu ja söögiisu kaotus.
• Pikaajaline verejooks koos trombotsüütide arvu vähenemisega veres.
• valulikkus põletik lümfisõlmedüle kogu keha.

Diagnostika

Täpse diagnoosi saab teha alles pärast põhjalikku uurimist ja teatud testide loendi läbimist. Kõige sagedamini tabatakse inimesi ebanormaalsete näitajate tõttu biokeemilistes ja üldine analüüs veri.

Täpsema diagnoosi saamiseks tehakse vaagnaluust luuüdi punktsioon. Hiljem saadetakse rakud biopsiale. Samuti viib onkoloog metastaaside tuvastamiseks läbi keha täieliku uurimise: MRI, ultraheli, CT, röntgen.

Ravi, ravi ja prognoos

Peamine raviviis on keemiaravi, kui ebanormaalsete vererakkude hävitamiseks süstitakse verre keemilisi mürke. Seda tüüpi ravi ohtlikkus ja ebaefektiivsus seisneb selles, et hävivad ka terved vererakud, mida on nii vähe.

Kui tuvastatakse esmane fookus, võib arst määrata keemia selle piirkonna luuüdi täielikuks hävitamiseks. Pärast protseduuri võib vähirakkude jääkide hävitamiseks teha ka kiiritust. Selle käigus siirdatakse doonorilt tüvirakud.

Äge lümfoblastleukeemia (äge lümfotsütaarne leukeemia), mis on kõige levinum vähk lastel, mõjutab ka igas vanuses täiskasvanuid. Ebanormaalselt diferentseerunud, pikaealiste vereloome eellasrakkude pahaloomuline transformatsioon ja kontrollimatu proliferatsioon põhjustavad tsirkuleerivaid jõurakke, normaalse luuüdi asendamist pahaloomuliste rakkudega ja potentsiaalse tsentraalse leukeemilise infiltratsiooni. närvisüsteem ja kõhuõõne organid. Sümptomiteks on väsimus, kahvatus, infektsioonid ning kalduvus veritseda ja veritseda naha all. Diagnoosi kinnitamiseks piisab tavaliselt perifeerse vere ja luuüdi äigetest uuringutest. Ravi hõlmab kombineeritud keemiaravi remissiooni saavutamiseks, intratekaalset keemiaravi kesknärvisüsteemi kahjustuste vältimiseks ja/või pea kiiritusravi intratserebraalse leukeemilise infiltratsiooni korral, konsolideerivat keemiaravi koos tüvirakkude siirdamisega või ilma ja säilitusravi 1-3 aastat, et vältida haiguse kordumist. .

ICD-10 kood

C91.0 Äge lümfoblastne leukeemia

Ägeda lümfoblastse leukeemia retsidiivid

Leukeemiarakud võivad uuesti ilmuda luuüdi, kesknärvisüsteem või munandid. Luuüdi retsidiiv on kõige ohtlikum. Kuigi teise valiku keemiaravi võib indutseerida remissiooni 80–90% lastest (30–40% täiskasvanutest), on järgnevad remissioonid tavaliselt lühikesed. Ainult väike osa hilise luuüdi retsidiiviga patsientidest saavutab pikaajalise remissiooni ilma haiguse või ravita. HLA-ga ühilduva õe-venna juuresolekul on tüvirakkude siirdamine parim võimalus pikaajaliseks remissiooniks või raviks.

Kui tuvastatakse kesknärvisüsteemi ägenemine, hõlmab ravi metotreksaadi intratekaalset manustamist (koos tsütarabiini ja glükokortikoididega või ilma) kaks korda nädalas, kuni kõik haiguse sümptomid kaovad. Plastide süsteemse leviku suure potentsiaali tõttu sisaldab enamik raviskeeme süsteemset reinduktsiooni keemiaravi. Intratekaalse ravi või kesknärvisüsteemi kiiritamise jätkuva kasutamise roll on ebaselge.

Munandite kordumine võib ilmneda valutu ja tugeva munandi suurenemisena või seda võib tuvastada biopsia abil. Kliiniliselt ilmse munandi ühepoolse kahjustuse korral on vajalik teise munandi biopsia. Ravi koosneb kiiritusravi mõjutatud munandid ja süsteemse reinduktsioonravi kasutamine, nagu kesknärvisüsteemi isoleeritud retsidiivi korral.

Ägeda lümfoblastse leukeemia ravi

Ägeda lümfoblastse leukeemia raviprotokoll sisaldab 4 faasi: remissiooni esilekutsumine, kesknärvisüsteemi kahjustuste vältimine, konsolideerimine või intensiivistamine (pärast remissiooni) ja remissiooni säilitamine.

Mitmed raviskeemid rõhutavad intensiivse mitmekomponentse ravi varajast kasutamist. Remissiooni indutseerimise režiimid hõlmavad igapäevast prednisolooni manustamist, iganädalast vinkristiini manustamist antratsükliini või asparaginaasi lisamisega. Teised ravimid ja kombinatsioonid, mida kasutatakse ravi varases staadiumis, on tsütarabiin ja etoposiid, samuti tsüklofosfamiid. Mõned raviskeemid sisaldavad keskmisi või suuri intravenoosse metotreksaadi annuseid koos leukovoriiniga, mida kasutatakse toksilisuse vähendamiseks. Ravimite kombinatsioone ja annuseid võib sõltuvalt riskitegurite olemasolust muuta. Ph-positiivse ägeda lümfoblastse leukeemia või teise või järgneva retsidiivi või remissiooni korral on soovitatav kasutada allogeenset tüvirakkude siirdamist.

Ajukelme on oluline kahjustuskoht ägeda lümfoblastse leukeemia korral; samas kui ennetamine ja ravi võivad hõlmata metotreksaadi, tsütarabiini ja glükokortikoidide suurte annuste intratekaalset manustamist. Vajalik võib olla kiiritamine kraniaalsed närvid või kogu aju, kasutatakse neid meetodeid sageli patsientidel, kellel on kõrge risk kesknärvisüsteemi kahjustuste tekkeks (nt kõrge valgete vereliblede arv, kõrge seerumi laktaatdehüdrogenaas, B-raku fenotüüp), kuid viimased aastad nende levimus on vähenenud.

Enamik raviskeeme sisaldab säilitusravi metotreksaadi ja merkaptopuriiniga. Ravi kestus on tavaliselt 2,5-3 aastat, kuid see võib olla lühem varases faasis intensiivsemate raviskeemide ja B-rakulise (L3) ägeda lümfoblastilise leukeemia korral. Patsientidel, kelle remissiooni kestus on 2,5 aastat, on retsidiivi risk pärast ravi katkestamist alla 20%. Tavaliselt registreeritakse kordumine aasta jooksul. Seega, kui ravi on võimalik lõpetada, paraneb enamik patsiente.

Sagedus. Meestel 13,2 juhtu 100 000 elaniku kohta ja naistel 7,7 juhtu 100 000 elaniku kohta.

KLASSIFIKATSIOON
FAB klassifikatsioon(Prantsuse Ameerika Briti) põhineb leukeemiliste rakkude morfoloogial (tuuma struktuur, tuuma ja tsütoplasma suuruse suhe). Äge müeloblastne (mitte-lümfoblastne) leukeemia (AML) .. M0 - ilma rakkude küpsemiseta, müelogeenne diferentseerumine on tõestatud ainult immunoloogiliselt .. M1 - ilma raku küpsemiseta .. M2 - AML koos rakkude diferentseerumisega, .. M3 - promüelotsüütne .. M4 - müelomonotsüütiline .. M5 - monoblastne leukeemia M6 - erütroleukeemia.. M7 - megakarüoblastne leukeemia. Äge lümfoblastne leukeemia (ALL): .. L1 - rakkude diferentseerumiseta (morfoloogiliselt homogeensed rakud) .. L2 - rakkude diferentseerumisega (morfoloogiliselt heterogeenne rakupopulatsioon) .. L3 - Burketti-sarnased leukeemiad. Diferentseerumata leukeemia – sellesse kategooriasse kuulub leukeemia, mille rakke ei saa tuvastada müeloblastiliste või lümfoblastilistena (ei keemiliselt ega immunoloogilised meetodid) . Müelopoeetiline düsplaasia Refraktaarne aneemia ilma blastoosita (blastid ja promüelotsüüdid luuüdis<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

TÕELINE klassifikatsioon(Lümfoidsete neoplasmide muudetud Euroopa-Ameerika klassifikatsioon), lümfoidsete hemoblastooside muudetud (Euroopa-Ameerika) klassifikatsioon. Pre-B-rakulised kasvajad. Pre-B-lümfoblastne leukeemia/lümfoom. Pre-T-rakulised kasvajad. Pre-T-lümfoblastne leukeemia/lümfoom. Perifeersed B-rakulised kasvajad.. Krooniline lümfotsüütleukeemia/väikeste lümfotsüütide lümfoom.. Lümfoplasmatsüütiline lümfoom.. Mantelrakuline lümfoom.. Follikulaarne lümfoom.. Marginaalrakuline lümfoom.. Karvrakuline leukeemia.. suured lümfotsüüdid. Burketti lümfoom. Perifeersete T-rakkude ja NK-rakkude kasvajad.. T-rakuline krooniline lümfotsüütleukeemia.. Suurgranulaarne lümfotsüütleukeemia.. Mycosis fungoides ja Cesari sündroom. T-rakuline lümfoom.. Angioimmunoblastne T-rakuline lümfoom.. Angiotsentriline lümfoom (NK- ja T-rakkude lümfoom) .. Soole T-rakuline lümfoom. Täiskasvanute leukeemia/T-rakuline lümfoom. Anaplastiline suurrakuline lümfoom

AML-i valikud(WHO klassifikatsioon, 1999). AML koos t(8;21)(q22;q22) . AML koos t(15;17) (q22;q11 12) . Äge müelomonoblastne leukeemia. AML koos ebanormaalse luuüdi eosinofiiliaga (inv(16)(p13q22) või t(16;16) (p13;q11) AML koos 11q23 (MLL) defektidega Äge erüteoidleukeemia Äge megakarüotsüütleukeemia A äge basofiilne leukeemia A äge basofiilne leukeemia A äge bisofiline leukoos A äge müopaaniaga mitmeliinilise düsplaasiaga Sekundaarne AML

Immunohistokeemiline uuring(raku fenotüübi määramine) on vajalik leukeemia immunoloogilise variandi selgitamiseks, mis mõjutab raviskeemi ja kliinilist prognoosi.

. Äge lümfoblastne leukeemia(247640, , somaatiliste rakkude mutatsioon) - 85% kõigist juhtudest, kuni 90% kõigist lapseea leukeemiatest Täiskasvanutel areneb see üsna harva. Tsütokeemilised reaktsioonid: positiivne terminaalse desoksünukleotidüültransferaasi suhtes; negatiivne müeloperoksidoosi, glükogeeni suhtes. Rakumembraani markerite kasutamine võimaldas tuvastada alamliike. Alamliikide diferentsiaaldiagnostika on prognoosi jaoks oluline, sest T-raku variandid reageerivad ravile halvasti.

. Äge müeloidne leukeemia sagedamini esinevad täiskasvanutel, sõltub alatüüp rakkude diferentseerumise tasemest. Enamikul juhtudel pärineb müeloblastide kloon vereloome tüvirakkudest, mis on võimelised mitmekordselt diferentseeruma granulotsüütide, erütrotsüütide, makrofaagide või megakarüotsüütide kolooniaid moodustavateks üksusteks, mistõttu enamikul patsientidest ei esine pahaloomulistel kloonidel lümfoidsete või erütroidsete mikroobide tunnuseid. AML täheldatakse kõige sagedamini; on neli varianti (M0 - M3) .. M0 ja M1 - äge leukeemia ilma rakkude diferentseerumiseta .. M2 - äge rakkude diferentseerumisega .. M3 - promüelotsüütiline leukeemia, mida iseloomustab ebanormaalsete promüelotsüütide esinemine hiiglaslike graanulitega; sageli kombineeritud DIC-ga graanulite tromboplastilise toime tõttu, mis seab kahtluse alla hepariini kasutamise otstarbekuse ravis. M3 prognoos on ebasoodsam kui M0-M1 puhul. Müelomonoblastilisi ja monoblastseid leukeemiaid (vastavalt M4 ja M5) iseloomustab monoblasti tüüpi mitteerütroidsete rakkude ülekaal. M4 ja M5 moodustavad 5–10% kõigist AML juhtudest. Sagedaseks sümptomiks on ekstramedullaarsete vereloomekollete teke maksas, põrnas, igemetes ja nahas, hüperleukotsütoos üle 50-100109/l. Tundlikkus ravi ja ellujäämise suhtes on madalam kui teiste ägeda müeloidse leukeemia tüüpide puhul.Erütroleukeemia (M6). Ägeda müeloidse leukeemia variant, millega kaasneb erütroidi prekursorite suurenenud proliferatsioon; mida iseloomustab ebanormaalsete tuumadega erütrotsüütide esinemine. Erütroleukeemia ravi efektiivsus on sarnane või veidi madalam kui teistel alatüüpidel Megakarüoblastne leukeemia (M7) on haruldane variant, mis on seotud luuüdi fibroosiga (äge müeloskleroos). Ravile ei reageeri hästi. Prognoos on ebasoodne.
Patogenees on tingitud kasvajarakkude proliferatsioonist luuüdis ja nende metastaasidest erinevatesse organitesse. Normaalse vereloome pärssimine on seotud kahe peamise teguriga:. normaalse hematopoeetilise idu kahjustus ja nihkumine halvasti diferentseerunud leukeemiliste rakkude poolt. blastrakkude poolt inhibiitorite tootmine, mis pärsivad normaalsete hematopoeetiliste rakkude kasvu.

Ägeda leukeemia etapid. Eelkõige - aktiivne faas. Remissioon (koos raviga) - täielik kliiniline - hematoloogiline .. Blastide sisaldus luuüdis on normaalse rakulisuse korral alla 5% .. Proliferatiivset sündroomi kliinilises pildis ei esine. Taastumine (varajane ja hiline) .. Eraldatud luuüdi - blastide sisaldus luuüdis on üle 25% .. Ekstramedullaarne ... Neuroleukeemia (neuroloogilised sümptomid, üle 10 raku tsütoos, blastid tserebrospinaalvedelikus) . .. Munand (ühe või kahe munandi suuruse suurenemine , blastide olemasolu kinnitati tsütoloogiliste ja histoloogiliste uuringutega) .. Segatud. Lõppfaas (ravi puudumisel ja resistentsuse korral käimasolevale ravile)

Sümptomid (märgid)

Ägeda leukeemia kliiniline pilt määratakse blastrakkude poolt luuüdi infiltratsiooni astme ja hematopoeetiliste mikroobide inhibeerimise järgi. Luuüdi vereloome pärssimine .. Aneemia sündroom (müeloftiiline aneemia) .. Hemorraagiline sündroom (täheldatakse trombotsütopeenia, naha hemorraagiate - petehhiate, ekhümoosi tõttu; limaskestade verejooks - ninaverejooks, sisemine verejooks) .. Infektsioonid leukotsütopeenias ). Lümfoproliferatiivne sündroom.. Hepatosplenomegaalia.. Lümfisõlmede turse. Hüperplastiline sündroom.. Valu luudes.. Naha (leukeemiidid), ajukelme (neuroleukeemia) ja siseorganite kahjustused. Mürgistuse sündroom.. Kaalulangus.. Palavik.. Hüperhidroos.. Tugev nõrkus.

Diagnostika

Diagnoosäge leukeemia kinnituseks on blastide esinemine luuüdis. Leukeemia alatüübi tuvastamiseks kasutatakse histokeemilisi, immunoloogilisi ja tsütogeneetilisi uurimismeetodeid.

Laboratoorsed uuringud. Perifeerses veres võib leukotsüütide tase varieeruda raskest leukopeeniast (alla 2,0109/l) kuni hüperleukotsütoosini; aneemia, trombotsütopeenia; blastrakkude olemasolu kuni täieliku blastoosini. Hüperurikeemia kiirenenud rakkude elutsükli tõttu. Hüpofibrinogeneemia ja fibriini laguproduktide sisalduse suurenemine samaaegse DIC tõttu. Narkootikumide mõju. GC-d ei tohi manustada enne, kui on tehtud lõplik diagnoos. Plahvatusrakkude kõrge tundlikkus prednisolooni suhtes põhjustab nende hävimise ja transformatsiooni, mis muudab diagnoosimise keeruliseks.
Ravi on keeruline; eesmärk on saavutada täielik remissioon. Praegu kasutatakse hematoloogiakeskustes erinevaid keemiaravi protokolle, mis põhinevad polükemoteraapia ja ravi intensiivistamise põhimõtetel.

. Keemiaravi koosneb mitmest etapist.. Remissiooni esilekutsumine... KÕIGIL - üks skeemidest: kombinatsioon vinkristiinist intravenoosselt kord nädalas, suukaudne prednisoloon päevas, daunorubitsiini ja asparaginaas 1-2 kuud pidevalt ... AML-i korral - kombinatsioon intravenoosselt tsütarabiini tilguti või s / c, daunorubitsiin / in, mõnikord kombinatsioonis tioguaniiniga. Intensiivsem induktsioonijärgne keemiaravi, mis hävitab allesjäänud leukeemiarakud, pikendab remissiooni kestust Remissiooni konsolideerimine: süsteemse keemiaravi jätkamine ja neuroleukeemia ennetamine ALL-i korral (endolumbaarne metotreksaat ALL-is kombinatsioonis aju kiiritusraviga koos seljaaju haaramisega ) .. Säilitusravi: perioodilised remissiooni taastamise kursused.

AML M3 korral viiakse läbi ravi retinoehappe preparaatidega (tretinoiin).
. Luuüdi siirdamine on valikravi ägeda müeloblastilise leukeemia ja kõigi ägedate leukeemiate retsidiivide korral. Siirdamise peamine tingimus on täielik kliiniline ja hematoloogiline remissioon (blastide sisaldus luuüdis on alla 5%, absoluutse lümfotsütoosi puudumine). Enne operatsiooni võib keemiaravi teha ülisuurtes annustes, üksi või kombinatsioonis kiiritusraviga (leukeemiarakkude täielikuks hävitamiseks) .. Optimaalne doonor on identne kaksik või õde-vend; kasutavad sagedamini doonoreid, kellel on 35% vastavus HLA Ag-le. Sobivate doonorite puudumisel kasutatakse remissiooni ajal võetud luuüdi autotransplantatsiooni.Peamine tüsistus on transplantaat peremeesorganismi vastu. See areneb doonori T-lümfotsüütide siirdamise tulemusena, tunnistades retsipiendi Ag võõraks ja põhjustades nende vastu immuunvastuse. Äge reaktsioon tekib 20-100 päeva jooksul pärast siirdamist, hiline reaktsioon 6-12 kuu pärast ... Peamised sihtorganid on nahk (dermatiit), seedetrakt (kõhulahtisus) ja maks (toksiline hepatiit) ... Ravi on pikk, tavaliselt on piiratud prednisolooni, tsüklosporiini ja asatiopriini väikeste annuste kombinatsioonide määramine.Siirdamisjärgse perioodi kulgu mõjutavad ka ettevalmistavad raviskeemid, interstitsiaalse kopsupõletiku teke, transplantaadi äratõukereaktsioon (harva).

. Asendusravi.. Punaste vereliblede ülekanne Hb taseme hoidmiseks vähemalt 100 g/l. Transfusioonitingimused: mitteseotud doonor, leukotsüütide filtrite kasutamine Värske trombotsüütide massi ülekanne (vähendab verejooksu riski). Näidustused: trombotsüütide sisaldus alla 20109/l; hemorraagiline sündroom, kui trombotsüütide arv on alla 50109/l.

. Infektsioonide ennetamine- keemiaravist tingitud neutropeeniaga patsientide ellujäämise põhitingimus .. Patsiendi täielik isoleerimine .. Range sanitaar- ja desinfitseerimisrežiim - sagedane märgpuhastus (kuni 4-5 r / päevas), palatite ventilatsioon ja kvartsimine; ühekordsete instrumentide, meditsiinipersonali steriilsete riiete kasutamine.alusta ravi laia toimespektriga bakteritsiidsete antibiootikumide kombinatsioonidega: tsefalosporiinid, aminoglükosiidid ja poolsünteetilised penitsilliinid... Sekundaarse kehatemperatuuri tõusu korral, mis tekib pärast ravi laia toimespektriga antibiootikumidega , kasutatakse empiiriliselt seenevastaseid aineid (amfoteritsiin B). Neutropeenia profülaktikaks ja raviks võib määrata kolooniaid stimuleerivaid aineid (näiteks molgrammilisus).

Prognoos.Ägeda lümfotsüütleukeemiaga laste prognoos on hea: 95% või rohkem neist läheb täielikku remissiooni. 70-80% patsientidest ei esine haiguse ilminguid 5 aasta jooksul, neid peetakse paranenuks. Kui esineb retsidiiv, on enamikul juhtudel võimalik saavutada teine ​​täielik remissioon. Teise remissiooniga patsiendid on luuüdi siirdamise kandidaadid, kelle pikaajalise elulemuse tõenäosus on 35–65%. Ägeda müeloidse leukeemiaga patsientide prognoos on ebasoodne. 75% patsientidest, kes saavad adekvaatset ravi, kasutades kaasaegseid kemoterapeutilisi režiime, saavutavad täieliku remissiooni, 25% patsientidest sureb (remissiooni kestus on 12-18 kuud). 20% juhtudest on teatatud paranemisest, kui intensiivravi jätkub pärast remissiooni. M3 - AML variandi prognoos paraneb ravimisel retinoehappe preparaatidega. Patsientidel, kes on nooremad kui 30 aastat pärast esimese täieliku remissiooni saavutamist, võib teha luuüdi siirdamise. 50% noortest allogeense siirdamise läbinud patsientidest areneb pikaajaline remissioon. Julgustavaid tulemusi on saadud ka autoloogse luuüdi siirdamisega.

Vanuse tunnused
. Lapsed.. 80% kõigist ägedatest leukeemiatest on KÕIK.. KÕIGI puhul ebasoodsad prognostilised tegurid... Lapse vanus on alla 1 aasta ja vanem kui 10 aastat... Meessugu... KÕIGI T-rakuline variant. .. Leukotsüütide sisaldus diagnoosimise hetkel on üle 20109/l... Kliinilise ja hematoloogilise remissiooni puudumine käimasoleva induktsiooni taustal.Prognoos ja kulg. 80% saagis kliinilises - hematoloogilises remissioonis. 5-aastane elulemus - 40-50%.

. Eakad. Vähendatud tolerantsus allogeense luuüdi suhtes. Maksimaalne siirdamise vanus on 50 aastat. Autoloogset siirdamist saab teha üle 50-aastastel patsientidel, kui puuduvad elundikahjustused ja üldine somaatiline heaolu.

Lühendid. MDS on müelodüsplastiline sündroom. ALL on äge lümfoblastne leukeemia. AML on äge müeloblastne leukeemia.

RHK-10. C91.0 Äge lümfoblastne leukeemia. C92 Müeloidleukeemia [müeloidleukeemia] .. C93.0 Äge monotsüütleukeemia

Täiskasvanute ALL-iga patsientide ravimiseks on mitu erinevat viisi.
Mõned ravimeetodid on standardsed (praegu kasutusel) ja mõned uued ravimeetodid on kliiniliselt testimisel. Kliiniline uuring on uurimuslik uuring, mille eesmärk on parandada tavapärast ravi või saada teavet vähihaigete uute ravimeetodite tulemuste kohta. Kui kliinilised uuringud näitavad, et uus ravi on standardravist parem, võib uuest ravist lõpuks saada standardravi. Patsiendid saavad osaleda ka kliinilistes uuringutes. Mõnes kliinilises uuringus saavad osaleda ainult need patsiendid, kes ei ole saanud mingit ravi.
Täiskasvanute ägedat lümfoblastset leukeemiat ravitakse tavaliselt kahes etapis.
Täiskasvanute ägeda lümfoblastse leukeemia ravi etapid:
Remissiooni-induktsioonravi. Selle ravietapi eesmärk on hävitada veres ja luuüdis olevad leukeemilised rakud ning saavutada remissioon.
remissioonijärgne ravi. See on ravi teine ​​etapp. See algab kohe pärast remissiooni saavutamist. Remissioonijärgse ravi eesmärk on hävitada allesjäänud leukeemiarakud, mis ei pruugi olla aktiivsed, kuid võivad hiljem kasvada ja see toob kaasa retsidiivi. Seda etappi nimetatakse ka remissiooniteraapia jätkamiseks.
Kesknärvisüsteemi terapeutilist ja ennetavat ravi viiakse tavaliselt läbi igas ravietapis. Kuna keemiaravi ravimeid võetakse suu kaudu või süstitakse intravenoosselt, ei suuda ravim sageli tappa kesknärvisüsteemi – kesknärvisüsteemi (aju ja seljaaju) – sattunud leukeemilisi rakke. Leukeemilised rakud leiavad "varju" (peidus) kesknärvisüsteemis. Intratekaalne keemiaravi ja kiiritusravi võivad hävitada kesknärvisüsteemi sattunud leukeemilised rakud ja seeläbi vältida haiguse kordumist. Seda tüüpi ravi nimetatakse kesknärvisüsteemi terapeutiliseks ja profülaktiliseks raviks.
Praeguseks on neli standardset ravimeetodit:
Keemiaravi.
Keemiaravi on meetod vähktõve raviks tugevatoimeliste keemiaravi ravimitega. Keemiaravi ravimid võivad peatada ja hävitada vähirakkude kasvu, takistada nende eraldumist ja tungimist teistesse kudedesse ja organitesse. Keemiaravi korral võib ravimeid võtta suu kaudu (tablettide, kapslite kujul) või süstida intravenoosselt või intramuskulaarselt. Ravim siseneb vereringesse, levib kogu kehas ja mõjutab vähirakke (süstemaatiline keemiaravi). Kui keemiaravi ravimeid süstitakse otse lülisamba (intratekaalne keemiaravi), elundisse või õõnsusse (näiteks kõhtu), mõjutab ravim peamiselt nende piirkondade vähirakke (piirkondlik keemiaravi). Kombineeritud keemiaravi on ravi, mis kasutab rohkem kui ühte vähivastast keemiaravi ravimit. Keemiaravi manustamisviis sõltub vähi tüübist ja staadiumist.
Intratekaalset keemiaravi võib kasutada täiskasvanute ALL raviks, mis kipub levima ajju ja seljaaju. Ravi, mida kasutatakse vähirakkude leviku tõkestamiseks kehas ja ajju või seljaajusse sisenemise vältimiseks, nimetatakse kesknärvisüsteemi ennetavaks teraapiaks. Intratekaalset kemoteraapiat manustatakse koos tavapärase keemiaraviga, mille puhul ravimeid võetakse suu kaudu või süstimise teel.
intratekaalne kemoteraapia. Vähivastased ravimid süstitakse seljaaju kanali intratekaalsesse õõnsusse, kus asub tserebrospinaalvedelik (joonisel on näidatud sinisega CSF). Keemiaravi ravimite manustamiseks on kaks erinevat viisi. Esimene viis, mis on näidatud joonise ülaosas, on süstida ravim Ommaya reservuaari. (Sibulakujuline konteiner, mis sisestatakse ajuvatsakestesse. Mahuti mahutab suurema osa ravimist, nii et ravim pääseb väikeste torude kaudu aeglaselt ajju.) Teine meetod, mis on näidatud joonise allosas, süstib ravimit otse tserebrospinaalvedelikku lülisambasse nimmepiirkonna tasemel. Protseduur viiakse läbi kohaliku anesteesia all.
Kiiritusravi.
Kiiritusravi on vähiravi, mis kasutab kõva röntgenikiirgust või muud tüüpi kiirgust vähirakkude hävitamiseks või vähirakkude kasvu takistamiseks. Kiiritusravi on kahte tüüpi. Väline kiiritusravi - spetsiaalne seade fokuseerib kiirguse kasvaja piirkonda. Sisemine kiiritusravi - otse kasvajasse või selle lähedusse paigutatud nõelte, kapslite, varraste või kateetritega hermeetiliselt suletud radioaktiivsete ainete kasutamine. Välist kiiritusravi võib kasutada täiskasvanute ALL raviks, mis kipub levima ajju ja seljaaju. Seda nimetatakse kesknärvisüsteemi ennetavaks raviks.
Keemiaravi, millele järgneb tüvirakkude siirdamine.
Enne tüvirakkude siirdamist tehakse keemiaravi. Tüvirakkude siirdamist kasutatakse ebanormaalsete verd moodustavate rakkude asendamiseks normaalsetega. Tüvirakud (ebaküpsed vererakud) võetakse patsiendi või doonori verest või luuüdist, külmutatakse ja säilitatakse. Pärast keemiaravi kuuri lõppu salvestatud tüvirakud sulatatakse ja manustatakse patsiendile tüvirakkude infusioonina. Siirdatud tüvirakud juurduvad ja aitavad taastada luuüdi rakke, mis toodavad vererakke.
Ravi türosiinkinaasi inhibiitoriga.
Vähivastaseid ravimeid, mida nimetatakse türosiinkinaasi inhibiitoriteks, kasutatakse teatud tüüpi täiskasvanute ALL raviks. Ravim blokeerib ensüümi türosiinkinaasi, mis soodustab suure hulga leukotsüütide (granulotsüütide või blastrakkude) arengut tüvirakkudest. Kaks praegu kasutatavat ravimit on imatiniib (Gleevec) (imatiniibmesülaat) (Gleevec) ja dasatiniib.
Mitmed uued ravimeetodid on läbimas kliinilised uuringud.
Selles jaotises kirjeldatakse ravimeetodeid, mis on kliinilistes uuringutes. Kõigist uutest ravimeetoditest, mida uuritakse, on võimatu rääkida. Teave kliiniliste uuringute kohta on saadaval NCI veebisaidil.
bioloogiline teraapia.
Bioloogiline teraapia on ravimeetod, mis kasutab vähiga võitlemiseks patsiendi immuunsüsteemi. Looduslike kaitsemehhanismide stimuleerimiseks või taastamiseks ning vähivastaseks võitluseks kasutatakse aineid, mida toodetakse organismis või mida sünteesitakse laboris. Seda tüüpi vähiravi nimetatakse ka bioteraapiaks või immunoteraapiaks.
Patsiendid saavad osaleda ka kliinilistes uuringutes.
Mõne patsiendi jaoks on kliinilistes uuringutes osalemine parim valik. Kliinilised uuringud on osa uurimisprotsessist. Kliiniliste uuringute läbiviimise eesmärk on teha kindlaks, kas uus ravi on ohutu ja efektiivne või parem kui standardravi.
Paljud praegused standardsed ravimeetodid põhinevad varajaste kliiniliste uuringute tulemustel. Kliinilistes uuringutes osalevad patsiendid võivad saada tavapärast ravi või saada uut ravi.
Patsiendid, kes osalevad kliinilistes uuringutes, annavad suure panuse teadusuuringutesse ja aitavad parandada vähiravi tulevikus. Isegi kui kliiniliste uuringute tulemused ei näita uue ravi efektiivsust, annavad need sageli vastused väga olulistele küsimustele ja aitavad uurimistööd sammu võrra edasi viia.
Patsiendid võivad osaleda kliinilistes uuringutes enne ravi alustamist, ravi ajal ja pärast seda.
Mõnes kliinilises uuringus saavad osaleda ainult need patsiendid, kes ei ole saanud mingit ravi. Kliinilistes uuringutes võivad osaleda ka patsiendid, kelle haigus ei allu ravile. Samuti on kliinilised uuringud, mis uurivad uusi viise, kuidas vältida vähi kordumist või kõrvaldada vähiravi kõrvaltoimeid.
Kordusekspertiisi läbiviimine.
Mõnda vähi või haiguse staadiumi või vormi diagnoosimiseks tehtud testid võidakse korrata. Mõnikord korratakse analüüse, et jälgida ravi efektiivsust. Otsus ravi jätkamise, muutmise või lõpetamise kohta tehakse nende analüüside tulemuste põhjal.
Mõned testid tuleb teha aeg-ajalt ja pärast ravi lõppu. Analüüside tulemused võivad näidata patsiendi seisundi muutust või haiguse retsidiivi esinemist. Mõnikord nimetatakse selliseid analüüse kontrolliks.

Lühike kirjeldus

Äge leukeemia on hematopoeetilise süsteemi pahaloomuline haigus; morfoloogiline substraat - blastrakud.

Sagedus. 13,2 juhtu meespopulatsioonis ja 7,7 juhtu naiste populatsioonis.

FAB klassifikatsioon (prantsuse ameerika britt) põhineb leukeemiliste rakkude morfoloogial (tuuma struktuur, tuuma ja tsütoplasma suuruse suhe) Äge müeloblastne (mitte-lümfoblastne) leukeemia (AML) M0 - raku küpsemine puudub, müelogeenne diferentseerumine on tõestatud ainult immunoloogiliselt M1 - rakkude küpsemine puudub M2 - AML rakkude diferentseerumisega, M3 - promüelotsüütne M4 - müelomonotsüütne M5 - monoblastne leukeemia M6 - erütroleukeemia M7 - megakarüoblastne leukeemia Äge lümfoblastne leukeemia (ALL): L1 - ilma raku diferentseerumiseta (morfoloogilised rakud) ) L2 - rakkude diferentseerumisega (morfoloogiliselt heterogeenne rakupopulatsioon) L3 - Burketti-sarnane leukeemia Diferentseerumata leukeemia - sellesse kategooriasse kuulub leukeemia, mille rakke ei ole võimalik tuvastada müeloblastiliste või lümfoblastilistena (ei keemiliste või immunoloogiliste meetodite abil) Müelopoeetiline düsplaasia Refraktaarne aneemia ilma blastoos (blastid ja promüelotsüüdid luuüdis<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL klassifikatsioon (Revised European American Classification of Lymphoid neoplasms), muudetud (European American) lümfoidsete hemoblastooside klassifikatsioon Pre B-rakulised kasvajad Pre B-lümfoblastne leukeemia/lümfoom Pre T-rakulised kasvajad Pre T-lümfoblastne leukeemia/lümfoom Perifeersed B-rakulised kasvajad Krooniline lümfoidne leukeemia/lümfoom väikestest lümfotsüütidest Lümfoplasmatsüütiline lümfoom Mantelrakuline lümfoom Follikulaarne lümfoom Marginaalse tsooni lümfoom Karvrakuline leukeemia Plasmatsütoom/plasmotsüütiline müeloom Difuusne suurte lümfotsüütide lümfoom Burketti lümfoom Perifeerne T-rakuline ja NK-rakuline kasvaja T-rakuline krooniline lümfotsüütleukeemia T-rakuline lümfoidleukeemia T-rakuline lümfoos T-rakuline lümfoos ja funiidid C-lümfoos lümfoom Angioimmunoblastiline T-rakuline lümfoom Angiotsentriline lümfoom (NK- ja T-rakuline lümfoom) Soole T-rakuline lümfoom Täiskasvanu T-rakuline leukeemia/lümfoom Anaplastiline suurrakuline lümfoom

AML-i variandid (WHO klassifikatsioon, 1999) AML koos t(8;21)(q22;q22) AML koos t(15;17) (q22;q11 12) Äge müelomonoblastiline leukeemia AML koos ebanormaalse luuüdi eosinofiiliaga (inv(16) (p13q22 ) või t(16;16) (p13;q11) AML koos 11q23 (MLL) defektidega Äge erüteoidne leukeemia Äge megakarüotsüütleukeemia Äge basofiilne leukeemia Äge panmüeloos koos müelofibroosiga Äge bifenotüüpiline AML-tüüpi multiliinne leukeemia AML.

Immunohistokeemiline uuring (raku fenotüübi määramine) on vajalik leukeemia immunoloogilise variandi selgitamiseks, mis mõjutab raviskeemi ja kliinilist prognoosi

Äge lümfoblastne leukeemia (247640, , somaatilise raku mutatsioon) - 85% kõigist juhtudest, kuni 90% kõigist lapseea leukeemiatest Täiskasvanutel areneb see üsna harva. Tsütokeemilised reaktsioonid: positiivne terminaalse desoksünukleotidüültransferaasi suhtes; negatiivne müeloperoksidoosi, glükogeeni suhtes. Rakumembraani markerite kasutamine võimaldas tuvastada alamliiki B - rakk - 75% kõigist juhtudest Ilma rosetti moodustumiseta T - rakk Muud võimalused (harva). Alamliikide diferentsiaaldiagnostika on prognoosi jaoks oluline, sest T-raku variandid reageerivad ravile halvasti.

Äge müeloidne leukeemia esineb sagedamini täiskasvanutel, alatüüp sõltub rakkude diferentseerumise tasemest. Enamikul juhtudel pärineb müeloblasti kloon vereloome tüvirakkudest, mis on võimelised mitmekordselt diferentseeruma granulotsüütide, erütrotsüütide, makrofaagide või megakarüotsüütide kolooniaid moodustavateks üksusteks, mistõttu enamikul patsientidest ei esine pahaloomulistel kloonidel lümfoidsete või erütroidsete võrsete tunnuseid. AML on täheldatud kõige sagedamini; on neli varianti (M0 - M3) M0 ja M1 - äge leukeemia ilma rakkude diferentseerumiseta M2 - äge rakkude diferentseerumisega M3 - promüelotsüütiline leukeemia, mida iseloomustab ebanormaalsete promüelotsüütide esinemine hiiglaslike graanulitega; sageli kombineeritud DIC-ga graanulite tromboplastilise toime tõttu, mis seab kahtluse alla hepariini kasutamise otstarbekuse ravis. M3 prognoos on ebasoodsam kui M0–M1 Müelomonoblastilistele ja monoblastsetele leukeemiatele (vastavalt M4 ja M5) on iseloomulik monoblastitüüpi mitteerütroidsete rakkude ülekaal. M4 ja M5 moodustavad 5–10% kõigist AML juhtudest. Sagedaseks sümptomiks on ekstramedullaarsete vereloomekollete teke maksas, põrnas, igemetes ja nahas, hüperleukotsütoos üle 50–100109/l. Tundlikkus ravi suhtes ja elulemus on madalam kui teiste ägeda müeloidse leukeemia tüüpide puhul. Erütroleukeemia (M6). Ägeda müeloidse leukeemia variant, millega kaasneb erütroidi prekursorite suurenenud proliferatsioon; mida iseloomustab ebanormaalsete tuumadega erütrotsüütide esinemine. Erütroleukeemia ravi efektiivsus on sarnane või mõnevõrra madalam kui teistel alatüüpidel Megakarüoblastne leukeemia (M7) on haruldane variant, mis on seotud luuüdi fibroosiga (äge müeloskleroos). Ravile ei reageeri hästi. Prognoos on ebasoodne.

Patogenees on tingitud kasvajarakkude proliferatsioonist luuüdis ja nende metastaasidest erinevatesse organitesse. Normaalse vereloome pärssimine on seotud kahe peamise teguriga: normaalse vereloome idu kahjustus ja nihkumine halvasti diferentseerunud leukeemiliste rakkude poolt; inhibiitorite tootmine blastrakkude poolt, mis pärsivad normaalsete hematopoeetiliste rakkude kasvu.

Ägeda leukeemia staadiumid Esmane - aktiivne faas Remissioon (ravi ajal) - täielik kliiniline - hematoloogiline Normaalse rakulisuse korral on blastide sisaldus luuüdis alla 5% Kliinilises pildis proliferatiivne sündroom puudub Retsidiiv (varane ja hiline) Isoleeritud luuüdi - blastide sisaldus luuüdis on üle 25% Ekstramedullaarne neuroleukeemia (neuroloogilised sümptomid, tsütoos rohkem kui 10 rakust, blastid CSF-s) Munand (ühe või kahe munandi suuruse suurenemine, blastide esinemist kinnitavad tsütoloogilised ja histoloogilised uuringud) Segatud terminaalne faas (ravi puudumisel ja resistentsus käimasoleva ravi suhtes)

Sümptomid (märgid)

Ägeda leukeemia kliinilise pildi määrab luuüdi infiltratsiooni määr blastrakkudega ja vereloome võrsete pärssimine Luuüdi vereloome pärssimine Aneemiline sündroom (müeloftiiline aneemia) Hemorraagiline sündroom (trombotsütopeenia tõttu naha hemorraagia - petehhia on, Limaskestade verejooks - ninaverejooks, sisemine verejooks) Infektsioonid (leukotsüütide funktsiooni rikkumine) Lümfoproliferatiivne sündroom Hepatosplenomegaalia Tursunud lümfisõlmed Hüperplastiline sündroom Valu luudes Nahakahjustused (leukeemilised ajukelmed) ja siseorganid Mürgistuse sündroom Weight kaotus Palavik Hüperhidroos Tõsine nõrkus.

Diagnostika

Ägeda leukeemia diagnoosi kinnitab blastide olemasolu luuüdis. Leukeemia alatüübi tuvastamiseks kasutatakse histokeemilisi, immunoloogilisi ja tsütogeneetilisi uurimismeetodeid.

Laboratoorsed uuringud Perifeerses veres võib leukotsüütide tase varieeruda raskest leukopeeniast (alla 2,0109/l) kuni hüperleukotsütoosini; aneemia, trombotsütopeenia; blastrakkude olemasolu kuni totaalse blastoosini Hüperurikeemia rakkude kiirenenud elutsükli tõttu Hüpofibrinogeneemia ja fibriini laguproduktide sisalduse suurenemine samaaegse DIC tõttu. Narkootikumide mõju. GC-d ei tohi manustada enne, kui on tehtud lõplik diagnoos. Plahvatusrakkude kõrge tundlikkus prednisolooni suhtes põhjustab nende hävimise ja transformatsiooni, mis muudab diagnoosimise keeruliseks.

Ravi on keeruline; eesmärk on saavutada täielik remissioon. Praegu kasutatakse hematoloogiakeskustes erinevaid keemiaravi protokolle, mis põhinevad polükemoteraapia ja ravi intensiivistamise põhimõtetel.

Keemiaravi koosneb mitmest etapist Remissiooni esilekutsumine KÕIGI korral - üks skeemidest: vinkristiini kombinatsioon intravenoosselt kord nädalas, suukaudne prednisoloon päevas, daunorubitsiini ja asparaginaas 1-2 kuud pidevalt AML-i korral - tsütarabiini IV tilguti või s/c kombinatsioon, daunorubitsiin IV, mõnikord kombinatsioonis tioguaniiniga. Intensiivsem induktsioonijärgne keemiaravi, mis tapab allesjäänud leukeemiarakud, pikendab remissiooni kestust. Remissiooni konsolideerimine: süsteemse keemiaravi jätkamine ja neuroleukeemia ennetamine ALL-i korral (endolumbaarne metotreksaat ALL-i korral kombinatsioonis aju kiiritusraviga koos seljaaju haaramisega) Säilitusravi: perioodilised remissiooni taastamise kursused.

AML M3 korral viiakse läbi ravi retinoehappe preparaatidega (tretinoiin).

Luuüdi siirdamine on valikmeetod ägeda müeloblastilise leukeemia ja kõigi ägedate leukeemiate retsidiivide korral. Siirdamise peamine tingimus on täielik kliiniline ja hematoloogiline remissioon (blastide sisaldus luuüdis on alla 5%, absoluutse lümfotsütoosi puudumine). Enne operatsiooni võib keemiaravi läbi viia ülisuurtes annustes, üksi või kombinatsioonis kiiritusraviga( leukeemiarakkude täielikuks hävitamiseks).Optimaalne doonor on identne kaksik või õde-vend; kasutavad sagedamini doonoreid, kellel on 35% vastavus HLA Ag-le. Sobivate doonorite puudumisel kasutatakse remissiooni ajal võetud luuüdi autotransplantatsiooni.Peamine tüsistus on transplantaat peremeesorganismi vastu. See areneb doonori T-lümfotsüütide siirdamise tulemusena, tunnistades retsipiendi Ag võõraks ja põhjustades nende vastu immuunvastuse. Äge reaktsioon areneb 20–100 päeva jooksul pärast siirdamist, hilineb 6–12 kuu pärast Peamised elundid - sihtmärgid - nahk (dermatiit), seedetrakt (kõhulahtisus) ja maks (toksiline hepatiit) Asatiopriini väikesed annused Ettevalmistavad raviskeemid, interstitsiaalsete häirete teke kopsupõletik, transplantaadi äratõukereaktsioon (harva) mõjutavad ka siirdamisjärgse perioodi kulgu.

Asendusravi Punaste vereliblede transfusioon Hb taseme hoidmiseks vähemalt 100 g/l. Transfusioonitingimused: sõltumatu doonor, leukotsüütide filtrite kasutamine Värske trombotsüütide massi ülekanne (vähendab verejooksu riski). Näidustused: trombotsüütide sisaldus alla 20109/l; hemorraagiline sündroom, kui trombotsüütide arv on alla 50109/l.

Infektsioonide ennetamine on keemiaravist põhjustatud neutropeeniaga patsientide ellujäämise peamine tingimus. Patsiendi täielik isoleerimine Range sanitaar- ja desinfitseerimisrežiim - sagedane märgpuhastus (kuni 4–5 r / päevas), palatite ventilatsioon ja kvartsimine; ühekordselt kasutatavate instrumentide kasutamine, meditsiinipersonali steriilne riietus Antibiootikumide, seene- ja viirusevastaste ravimite ennetav kasutamine (kui segmenteeritud neutrofiilide sisaldus on alla 0,5109/l, on näidustatud pneumotsüstilise kopsupõletiku ennetamine) Kehatemperatuuri tõusuga kliiniline ja tehakse bakterioloogilisi uuringuid ning kohe alustatakse ravi laia spektriga bakteritsiidsete antibiootikumide kombinatsioonidega: tsefalosporiinid, aminoglükosiidid ja poolsünteetilised penitsilliinid Seenevastaseid aineid (amfoteritsiin B) saab empiiriliselt kasutada sekundaarse palaviku korral, mis tekib pärast ravi laia toimespektriga antibiootikumidega. Neutropeenia ennetamiseks ja raviks võib manustada kolooniaid stimuleerivaid tegureid (nt molgramostiimi).

Prognoos Ägeda lümfotsüütleukeemiaga laste prognoos on hea: 95% või rohkem neist läheb täielikku remissiooni. 70–80% patsientidest ei esine haiguse ilminguid 5 aasta jooksul, neid peetakse paranenuks. Kui esineb retsidiiv, on enamikul juhtudel võimalik saavutada teine ​​täielik remissioon. Teise remissiooniga patsiendid on luuüdi siirdamise kandidaadid, kelle pikaajalise elulemuse tõenäosus on 35–65%. Ägeda müeloidleukeemiaga patsientide prognoos on ebasoodne. 75% patsientidest, kes saavad adekvaatset ravi, kasutades kaasaegseid kemoterapeutilisi režiime, saavutavad täieliku remissiooni, 25% patsientidest sureb (remissiooni kestus - 12-18 kuud). 20% juhtudest on teatatud paranemisest, kui intensiivravi jätkub pärast remissiooni. M3 - AML variandi prognoos paraneb ravimisel retinoehappe preparaatidega. Patsientidel, kes on nooremad kui 30 aastat pärast esimese täieliku remissiooni saavutamist, võib teha luuüdi siirdamise. 50% noortest allogeense siirdamise läbinud patsientidest areneb pikaajaline remissioon. Julgustavaid tulemusi on saadud ka autoloogse luuüdi siirdamisega.

Lapsed 80% kõigist ägedatest leukeemiatest – KÕIK Ebasoodsad prognostilised tegurid KÕIGIL Lapse vanus alla 1 aasta ja vanem kui 10 aastat Meessugu T-raku variant KÕIGIst Leukotsüütide arv diagnoosimise hetkel on üle 20109/l kliiniline ja hematoloogiline remissioon käimasoleva induktsiooni taustal Prognoos ja vool. 80% saagis kliinilises - hematoloogilises remissioonis. 5-aastane elulemus - 40-50%.

Eakad. Vähendatud tolerantsus allogeense luuüdi suhtes. Maksimaalne siirdamise vanus on 50 aastat. Autoloogset siirdamist saab teha üle 50-aastastel patsientidel, kui puuduvad elundikahjustused ja üldine somaatiline heaolu.

Lühendid MDS – müelodüsplastiline sündroom ALL – äge lümfoblastne leukeemia AML – äge müeloidleukeemia.

ICD-10 C91.0 Äge lümfoblastne leukeemia C92 Müeloidleukeemia [müeloidleukeemia] C93.0 Äge monotsüütleukeemia

Müeloidleukeemia [müeloidleukeemia] (C92)

Sisaldab: leukeemia:

• granulotsüütne
• müelogeenne

Minimaalse diferentseerumisega äge müeloidleukeemia

Äge müeloidleukeemia (koos küpsemisega)

AML (ilma FAB-klassifikatsioonita) NOS

Refraktaarne aneemia koos liigsete blastidega transformatsioonis

Erand: kroonilise müeloidse leukeemia ägenemine (C92.1)

Krooniline müeloidne leukeemia:

• Philadelphia kromosoom (Ph1) positiivne
• t(9:22)(q34; q11)
• plahvatuskriisiga

Välistatud:

• Ebatüüpiline krooniline müeloidleukeemia, BCR/ABL-negatiivne (C92.2)
• Krooniline müelomonotsüütiline leukeemia (C93.1)
• klassifitseerimata müeloproliferatiivne häire (D47.1)

Märkus: ebaküpsete müeloidrakkude kasvaja.

AML M3 t(15; 17) ja variantidega

AML M4 Eo koos inv(16) või t(16;16)

Äge müeloidne leukeemia MLL geeni variatsiooniga

Välja arvatud: krooniline eosinofiilne leukeemia [hüpereosinofiilne sündroom] (D47.5)

Märkus: äge müeloidleukeemia koos düsplaasiaga ülejäänud vereloome ja/või müelodüsplastilise haigusega ajaloos.

Venemaal võetakse 10. redaktsiooni rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon (ICD-10) vastu ühtse regulatiivse dokumendina haigestumuse, kõigi osakondade meditsiiniasutuste poole pöördumise põhjuste ja surmapõhjuste arvestamiseks.

RHK-10 võeti tervishoiupraktikasse kogu Vene Föderatsioonis 1999. aastal Venemaa tervishoiuministeeriumi 27. mai 1997. aasta korraldusega. №170

WHO plaanib uue versiooni (ICD-11) avaldada 2017. aastal 2018. aastal.

WHO muudatuste ja täiendustega.

Muudatuste töötlemine ja tõlkimine © mkb-10.com

/ Sisehaigused / 8-peatükk LEUKOOSIS-r

Äge leukeemia on müeloproliferatiivne kasvaja, mille substraadiks on blastid, millel puudub võime diferentseeruda küpseteks vererakkudeks.

ICD10: C91.0 – äge lümfoblastne leukeemia.

C92.0 – äge müeloidne leukeemia.

C93.0 – äge monotsüütleukeemia.

Latentne viirusinfektsioon, eelsoodumus pärilikkus, kokkupuude ioniseeriva kiirgusega võivad põhjustada somaatilisi mutatsioone vereloomekoes. Tüviraku lähedal asuvate mutantsete pluripotentsete rakkude hulgas võib tekkida immunoregulatoorsete mõjude suhtes tundetu kloon. Mutantsest kloonist moodustub intensiivselt vohav ja metastaseeruv luuüdiväline kasvaja, mis koosneb sama tüüpi blastidest. Kasvaja blastide eripäraks on võimetus edasi diferentseeruda küpseteks vererakkudeks.

Ägeda leukeemia patogeneesi kõige olulisem lüli on normaalse vereloome koe funktsionaalse aktiivsuse ebanormaalsete blastide konkureeriv metaboolne supressioon ja selle väljatõrjumine luuüdist. Selle tulemusena tekivad aplastiline aneemia, agranulotsütoos, trombotsütopeenia koos iseloomuliku hemorraagilise sündroomiga, rasked nakkuslikud komplikatsioonid, mis on tingitud immuunsüsteemi kõigi osade sügavatest häiretest, sügavad düstroofsed muutused siseorganite kudedes.

Vastavalt FAB klassifikatsioonile (Prantsusmaa, Ameerika ja Suurbritannia hematoloogide koostöörühm, 1990) on:

Ägedad lümfoblastsed (lümfoidsed) leukeemiad.

Ägedad mitte-lümfoblastsed (müeloidsed) leukeemiad.

Ägedad lümfoblastilised leukeemiad jagunevad kolme tüüpi:

L1 - äge mikrolümfoblastne tüüp. Blast-antigeensed markerid vastavad lümfopoeesi nullliinidele ("ei T ega B") või harknäärest sõltuvatele (T). See esineb peamiselt lastel.

L2 - äge lümfoblastne. Selle substraadiks on tüüpilised lümfoblastid, mille antigeensed markerid on samad, mis L1 tüüpi ägeda leukeemia korral. Sagedamini täiskasvanutel.

L3 - äge makrolümfotsüütiline ja prolümfotsüütne leukeemia. Blastidel on B-lümfotsüütide antigeensed markerid ja need on morfoloogiliselt sarnased Burkitti lümfoomirakkudega. See tüüp on haruldane. Sellel on väga halb prognoos.

Ägedad mitte-lümfoblastilised (müeloidsed) leukeemiad jagunevad 6 tüüpi:

M0 - äge diferentseerumata leukeemia.

M1 - äge müeloblastne leukeemia ilma rakkude vananemiseta.

M2 - äge müeloidne leukeemia koos rakkude küpsemise tunnustega.

M3 - äge promüelotsüütleukeemia.

M4 - äge müelomonoblastne leukeemia.

M5 - äge monoblastne leukeemia.

M6 - äge erütromüeloos.

Ägeda leukeemia kliinilises käigus eristatakse järgmisi etappe:

Esialgne periood (esmane aktiivne staadium).

Enamasti on haigus äge, sageli "gripi" kujul. Kehatemperatuur tõuseb järsult, ilmnevad külmavärinad, kurguvalu, artralgia, väljendunud üldine nõrkus. Harvem võib haigus esmalt avalduda trombotsütopeenilise purpurina, korduva nina-, emaka-, maoverejooksuna. Mõnikord algab OL patsiendi seisundi järkjärgulise halvenemisega, väljendunud artralgia ilmnemisega, luuvalu ja verejooksuga. Üksikjuhtudel on võimalik haiguse asümptomaatiline algus.

Paljudel patsientidel tuvastatakse OL-i algperioodil perifeersete lümfisõlmede suurenemine ja mõõdukas splenomegaalia.

Kaugelearenenud kliiniliste ja hematoloogiliste ilmingute staadium (esimene rünnak).

Seda iseloomustab patsientide üldise seisundi järsk halvenemine. Tüüpilised kaebused tugeva üldise nõrkuse, kõrge palaviku, valu luudes, vasakpoolses hüpohondriumis põrna piirkonnas, verejooksud. Selles etapis moodustuvad OL-ile tüüpilised kliinilised sündroomid:

Hüperplastiline (infiltratiivne) sündroom.

Lümfisõlmede ja põrna suurenemine on leukeemilise kasvaja leviku üks tüüpilisemaid ilminguid. Leukeemiline infiltratsioon põhjustab sageli subkapsulaarseid hemorraagiaid, südameinfarkti, põrna rebendeid.

Leukeemilise infiltratsiooni tõttu suurenevad ka maks ja neerud. Leukeemilised filtraadid kopsudes, pleuras, mediastiinumi lümfisõlmedes ilmnevad kopsupõletiku, eksudatiivse pleuriidi sümptomitena.

Igemete leukeemiline infiltratsioon koos nende turse, punetuse ja haavanditega on ägeda monotsüütide leukeemia korral tavaline nähtus.

Lokaliseeritud kasvajamassid (leukemiidid) nahas, silmamunades ja mujal esinevad mittelümfoblastiliste (müeloidsete) leukeemia vormide korral haiguse hilisemates staadiumides. Mõne müeloidse leukeemia korral võivad leukeemiad olla rohekas värvusega ("kloroom"), kuna kasvaja blastrakkudes esineb müeloperoksidaasi.

Leukeemiline infiltratsioon ja normaalse luuüdi hematopoeesi metaboolne pärssimine põhjustab aplastilist aneemiat. Aneemia on tavaliselt normokroomne. Ägeda erütromüeloosi korral võib sellel olla hüperkroomne megaloblastoidne iseloom, millel on mõõdukalt väljendunud hemolüütiline komponent. Raske splenomegaalia korral võib tekkida hemolüütiline aneemia.

Trombotsütopeenia tõttu DIC. Avaldub nahaaluste hemorraagiate (trombotsütopeenilise purpura), igemete veritsemisega, nina-, emakaverejooksuga. Võimalik on seedetrakti, kopsuverejooks, hematuuria. Lisaks hemorraagiatele tekivad sageli tromboflebiit, trombemboolia ja muud DIC-st põhjustatud hüperkoagulatsioonihäired. See on üks ägeda promüelotsüütilise ja müelomonoblastilise leukeemia iseloomulikke ilminguid.

Immuunpuudulikkuse seisundi moodustumine on tingitud immuunkompetentsete rakkude normaalsete kloonide väljatõrjumisest luuüdist leukeemiliste blastide toimel. Kliiniliselt väljendub palavik, sageli hektiline tüüp. Esineb erineva lokaliseerimise kroonilise infektsiooni koldeid. Iseloomustab haavandiline-nekrootilise tonsilliidi, peritonsillaarsete abstsesside, nekrootilise gingiviidi, stomatiidi, püoderma, pararektaalsete abstsesside, kopsupõletiku, püelonefriidi esinemine. Infektsiooni üldistamine koos sepsise tekkega, mitmed abstsessid maksas, neerudes, hemolüütiline kollatõbi, DIC on sageli patsiendi surma põhjus.

Seda iseloomustab blastse proliferatsiooni fookuste metastaatiline levik ajukelmesse, ajuainesse, seljaaju struktuuridesse ja närvitüvedesse. Avaldub meningeaalsete sümptomitega - peavalu, iiveldus, oksendamine, nägemishäired, kaela kangus. Suurte kasvajataoliste leukeemiliste infiltraatide moodustumisega ajus kaasnevad fokaalsed sümptomid, kraniaalnärvide halvatus.

Pideva ravi tulemusena saavutatud remissioon.

Ravi mõjul toimub kõigi haiguse kliiniliste ilmingute väljasuremine (mittetäielik remissioon) või isegi täielik kadumine (täielik remissioon).

Relaps (teine ​​ja järgnevad rünnakud).

Jätkuvate mutatsioonide tulemusena tekib kasvaja blastide kloon, mis suudab "vältida" säilitusravis kasutatavate tsütotoksiliste ravimite mõju. Esineb haiguse ägenemist koos kõigi AL kaugelearenenud kliiniliste ja hematoloogiliste ilmingute staadiumile tüüpiliste sündroomide taastumisega.

Retsidiivivastase ravi mõjul on taas võimalik saavutada remissioon. Optimaalne ravi taktika võib viia taastumiseni. Kui ravi ei ole tundlik, läheb OL lõppstaadiumisse.

Patsient loetakse paranenuks, kui täielik kliiniline ja hematoloogiline remissioon püsib kauem kui 5 aastat.

Seda iseloomustab leukeemilise kasvaja klooni kasvu ja metastaaside terapeutilise kontrolli ebapiisav või täielik puudumine. Luuüdi ja siseorganite difuusse infiltratsiooni tulemusena pärsitakse normaalse vereloome süsteem leukeemia blastide tõttu täielikult, kaob nakkuslik immuunsus ja tekivad sügavad hemostaasisüsteemi häired. Surm saabub levinud nakkuslike kahjustuste, ravimatu verejooksu, raske joobeseisundi tõttu.

Ägeda leukeemia morfoloogiliste tüüpide kliinilised tunnused.

Äge diferentseerumata leukeemia (M0). Esineb harva. See areneb väga kiiresti raske aplastilise aneemia, raske hemorraagilise sündroomi süvenemisega. Remissioone saavutatakse harva. Keskmine eluiga on alla 1 aasta.

Äge müeloidne leukeemia (M1-M2).Ägeda mittelümfoblastse leukeemia kõige levinum variant. Täiskasvanud haigestuvad sagedamini. Seda iseloomustab raske, pidevalt progresseeruv kulg koos raskete aneemiliste, hemorraagiliste, immunosupressiivsete sündroomidega. Iseloomulikud on naha, limaskestade haavandilised-nekrootilised kahjustused. Remissiooni on võimalik saavutada 60-80% patsientidest. Keskmine eluiga on umbes 1 aasta.

Äge promüelotsüütiline leukeemia (M3).Üks pahaloomulisemaid võimalusi. Seda iseloomustab väljendunud hemorraagiline sündroom, mis kõige sagedamini viib patsiendi surma. Kiired hemorraagilised ilmingud on seotud DIC-ga, mille põhjuseks on leukeemiliste promüelotsüütide tromboplastiini aktiivsuse suurenemine. Nende pinnal ja tsütoplasmas sisaldab tromboplastiini kordades rohkem kui normaalsetes rakkudes. Õigeaegne ravi võimaldab saavutada remissiooni peaaegu igal teisel patsiendil. Keskmine eluiga ulatub 2 aastani.

Äge müelomonoblastiline leukeemia (M4). Selle haigusvormi kliinilised sümptomid on lähedased ägedale müeloidleukeemiale. Erinevus seisneb suuremas kalduvuses nekroosile. DIC on tavalisem. Igal kümnendal patsiendil on neuroleukeemia. Haigus areneb kiiresti. Sageli tekivad rasked nakkuslikud tüsistused. Keskmine eluiga ja püsivate remissioonide sagedus on kaks korda väiksem kui ägeda müeloidse leukeemia korral.

Äge monoblastne leukeemia (M5). Haruldane vorm. Kliiniliste ilmingute järgi erineb see müelomonoblastilisest leukeemiast vähe. See on kalduvus kiirele ja püsivale progresseerumisele. Seetõttu on selle leukeemiavormiga patsientide keskmine eluiga veelgi väiksem - umbes 9 kuud.

Äge erütromüeloos (M6). Haruldane vorm. Selle vormi eripäraks on püsiv, sügav aneemia. Hüperkroomne aneemia, millel on ebateravalt väljendunud hemolüüsi sümptomid. Leukeemiliste erütroblastide korral tuvastatakse megaloblastoidi kõrvalekalded. Enamik ägeda erütromüeloosi juhtudest on resistentsed käimasoleva ravi suhtes. Patsientide eeldatav eluiga ületab harva 7 kuud.

Äge lümfoblastne leukeemia (L1, L2, L3). Seda vormi iseloomustab mõõdukalt progresseeruv kulg. Kaasneb perifeersete lümfisõlmede, põrna, maksa suurenemine. Hemorraagiline sündroom, haavandilised nekrootilised tüsistused on haruldased. Ägeda lümfoblastse leukeemia eeldatav eluiga on 1,5 kuni 3 aastat.

Täielik vereanalüüs: erütrotsüütide, leukotsüütide, trombotsüütide arvu vähenemine. Aneemia on sageli normotsüütiline, normokroomne, kuid ägeda erütromüeloosiga patsientidel võib tekkida makrotsütoos, tuumavormide ilmumine veres koos megaloblastoosi tunnustega. Tsüanokobalamiiniraviga megaloblastitaolised kõrvalekalded ei kao. Paljastuvad lõhkerakud. Leukotsüütide valemit iseloomustab "leukeemilise ebaõnnestumise" nähtus - blastide ja leukotsüütide küpsete vormide esinemine keskmise diferentseerumisastmega rakkude puudumisel ("tõrge"). See näitab kahe vohavate rakkude liini olemasolu samaaegselt. Üks rida on normaalne, lõppedes küpsete rakuliste vormidega. Teine liin on blastrakkude kasvajakloon, mis ei ole võimeline edasiseks diferentseerumiseks. Sõltuvalt leukotsüütide sisaldusest ja blastrakkude arvust perifeerses veres eristatakse kolme leukeemia vormi: leukeemia - kõrge, kuni 100x10 9 /l leukotsütoosiga ja suure hulga blastidega; subleukeemiline, kui blastide arv ületab veidi leukotsüütide normaalse sisalduse veres; aleukeemiline - blastide puudumisel perifeerses veres. Viimasel juhul täheldatakse tavaliselt pantsütopeeniat - leukopeeniat, aneemiat, trombotsütopeeniat.

Sternaalne punkt: ravimata patsientide luuüdis moodustavad blastid enam kui 50% kõigist tuumaga rakkudest. Supresseeritud erütrotsüüdid, granulotsüüdid, megakarüotsüüdid võrsed. Avastatakse megaloblastilise erütrogeneesi tunnused.

Tserebrospinaalvedeliku uurimine: kõrge tsütoos, tuvastatakse blastrakud, suureneb valgusisaldus.

Blastide histokeemiline uuring: ägeda müeloidse leukeemia korral annavad blastrakud positiivseid reaktsioone müeloperoksidaasile, lipiididele, kloroatsetaatesteraasile, mõnel kujul on võimalik positiivne PAS-reaktsioon (äge erütromüeloos); ägeda lümfoblastse leukeemia korral tuvastatakse alati glükogeen (positiivne PAS-reaktsioon), kuid reaktsioonid peroksüdaasi, lipiidide, kloroatsetaatesteraasi, katioonsete valkude (katepsiinide) suhtes puuduvad.

Leukeemiliste rakkude immunotüpiseerimine: näitab, kas lümfoblastid kuuluvad T- või B-lümfotsüütide populatsiooni või määramatusse (ei T ega B) tüüpi. Võimaldab tuvastada blastrakkude (CD-markerite) diferentseerumisklastrite olemasolu või puudumist, mis on väga oluline ägeda lümfoblastse leukeemia ja müeloidleukeemia diferentseerumise täpseks diagnoosimiseks.

Tsütogeneetiline uuring: võimaldab tuvastada blastrakkude kromosomaalseid kõrvalekaldeid (aneuplodia, pseudodiploidsus), mida avastatakse kõige sagedamini ägeda müeloidse leukeemia korral - peaaegu 50% juhtudest.

OL-i diagnoosi põhjendamine.

Kliinilised ilmingud aneemiliste, hemorraagiliste, immuunpuudulikkuse sündroomide, meningeaalsete nähtuste kujul võimaldavad kahtlustada haigust ja olla rinnaku punktsiooni põhjuseks. AL-i diagnoos põhineb luuüdi blast-infiltratsiooni tuvastamisel sternaalse punktsiooni ja/või niudetiiva trepanobiopsia käigus.

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi peamiselt leukemoidsete reaktsioonide, agranulotsütoosi, aplastilise aneemia korral.

Raskete nakkushaiguste, pahaloomuliste kasvajatega patsientidel esinevate leukemoidsete reaktsioonide korral võib valemi nihkumisest vasakule kuni üksikute blastide ilmnemiseni ilmneda väljendunud leukotsütoos. Kuid erinevalt OL-st ​​puudub nendes tingimustes "leukeemiline traat" - rakuliste vormide puudumine vahepealse diferentseerumise vahel blasti ja küpse leukotsüütide vahel. Aneemia ja trombotsütopeenia ei ole leukemoidsetele reaktsioonidele tüüpilised. Plahvatusrakkude sisaldus luuüdis ja perifeerses veres ei suurene oluliselt.

Toksiliste või immuunfaktoritest põhjustatud agranulotsütoosist väljumisel tekivad perifeerses veres blastrakud. Võib tekkida olukord, kus määrdis on nähtavad üksikud küpsed leukotsüüdid ja blastid ilma vahepealsete rakuliste vormideta. Vereäigete dünaamilises uuringus täheldatakse aga vahevormide ilmnemist pärast blastide teket, mida AL-ga patsientidel ei täheldata kunagi. Agranulotsütoosi korral, erinevalt OL-st, ei esine luuüdis liigset blastrakkude sisaldust.

Erinevalt OL-st ​​ei iseloomusta aplastilist aneemiat lümfisõlmede, põrna suurenemine. Erinevalt OL-st ​​esineb aplastilise aneemia korral luuüdi ammendumine, selles on suur rasvkoe sisaldus. Blastide arv luuüdis on järsult vähenenud, mida AL-i puhul ei juhtu.

Üldine vereanalüüs.

Sternaalne punktsioon ja/või niudetiiva trepanobiopsia.

Leukeemiliste lümfoblastide populatsiooni (B või T) kuuluvuse immunotüpiseerimine.

Blastide histokeemiline tüpiseerimine mitte-lümfoblastse leukeemia morfoloogilise variandi määramiseks.

Kasutatakse keemiaravi meetodeid ja luuüdi siirdamist.

Ägeda leukeemia keemiaravi viiakse läbi järgmistes etappides:

Äge müeloidleukeemia (äge müeloidleukeemia)

Ägeda müeloidleukeemia korral põhjustavad ebanormaalselt diferentseerunud, pikaealiste müeloidsete eellasrakkude pahaloomuline transformatsioon ja kontrollimatu proliferatsioon ringlevate blastrakkude ilmumist, asendades normaalse luuüdi pahaloomuliste rakkudega.

ICD-10 kood

Ägeda müeloidse leukeemia sümptomid ja diagnoos

Sümptomiteks on väsimus, kahvatus, palavik, infektsioonid, verejooks, kerged nahaalused verejooksud; leukeemilise infiltratsiooni sümptomid esinevad vaid 5% patsientidest (sageli nahailmingutena). Diagnoosimiseks on vajalik perifeerse vere määrdumine ja luuüdi uuring. Ravi hõlmab induktsioonkemoteraapiat remissiooni saavutamiseks ja remissioonijärgset ravi (koos tüvirakkude siirdamisega või ilma), et vältida ägenemist.

Ägeda müeloidse leukeemia esinemissagedus suureneb koos vanusega ja see on kõige levinum leukeemia täiskasvanutel, kelle keskmine vanus on 50 aastat. Äge müeloidne leukeemia võib areneda sekundaarse vähina pärast keemia- või kiiritusravi erinevate vähivormide korral.

Äge müeloidleukeemia hõlmab mitmeid alatüüpe, mis erinevad üksteisest morfoloogia, immunofenotüübi ja tsütokeemia poolest. Domineeriva rakutüübi alusel on kirjeldatud 5 ägeda müeloidse leukeemia klassi: müeloidne, müeloid-monotsüütne, monotsüütiline, erütroidne ja megakarüotsüütne leukeemia.

Äge promüelotsüütleukeemia on eriti oluline alatüüp ja moodustab % kõigist ägeda müeloidse leukeemia juhtudest. Seda esineb kõige nooremas patsientide rühmas (keskmine vanus 31 aastat) ja valdavalt teatud etnilises rühmas (hispaanlased). See variant debüteerib sageli veritsushäiretega.

Kelle poole pöörduda?

Ägeda müeloidse leukeemia ravi

Ägeda müeloidse leukeemia esmase ravi eesmärk on saavutada remissioon ja erinevalt ägedast lümfoblastsest leukeemiast reageerib äge müeloidleukeemia vähemate ravimitega. Põhiline remissiooni induktsioonirežiim hõlmab tsütarabiini või tsütarabiini pidevat intravenoosset infusiooni suurtes annustes 5–7 päeva jooksul; selle aja jooksul manustatakse daunorubitsiini või idarubitsiini intravenoosselt 3 päeva jooksul. Mõned raviskeemid hõlmavad 6-tioguaniini, etoposiidi, vinkristiini ja prednisooni, kuid nende režiimide tõhusus on ebaselge. Ravi põhjustab tavaliselt tõsist müelosupressiooni, infektsiooni ja verejooksu; tavaliselt kulub luuüdi taastamiseks kaua aega. Sel perioodil on oluline hoolikas ennetav ja toetav ravi.

Ägeda promüelotsüütilise leukeemia (APL) ja mõnede teiste ägeda müeloidse leukeemia vormide korral võib diagnoosimisel esineda dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIC), mida süvendab prokoagulantide vabanemine leukeemiliste rakkude poolt. Ägeda promüelotsüütilise leukeemia korral translokatsiooniga t (15; 17) soodustab AT-RA (transretinoehape) kasutamine blastrakkude diferentseerumist ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni korrigeerimist 2-5 päeva jooksul; kombinatsioonis daunorubitsiini või idarubitsiiniga võib see raviskeem kutsuda esile remissiooni protsendil pikaajalise elulemusega patsientidest. Arseentrioksiid on efektiivne ka ägeda promüelotsüütilise leukeemia korral.

Pärast remissiooni saavutamist viiakse nende või teiste ravimitega läbi intensiivistamise faas; tsütarabiini suurte annuste kasutamine võib pikendada remissiooni kestust, eriti alla 60-aastastel patsientidel. Kesknärvisüsteemi kahjustusi tavaliselt ei ennetata, kuna piisava süsteemse ravi korral on kesknärvisüsteemi kahjustus haruldane tüsistus. Intensiivselt ravitud patsientidel ei ole säilitusravist kasu näidatud, kuid see võib olla kasulik muudes olukordades. Ekstramedullaarne haaratus isoleeritud kordumisena on haruldane.

Ägeda müeloidse leukeemia prognoos

Remissiooni esilekutsumise sagedus on 50 kuni 85%. Pikaajaline haigusvaba elulemus saavutatakse %-l kõigist tüvirakkude siirdamist saanud patsientidest ja %-l noortest patsientidest.

Prognostilised tegurid aitavad määrata raviprotokolli ja selle intensiivsust; selgelt ebasoodsate prognostiliste teguritega patsiendid saavad tavaliselt intensiivsemat ravi, sest sellise ravi potentsiaalne kasu õigustab eeldatavasti protokolli suuremat toksilisust. Kõige olulisem prognostiline tegur on leukeemiliste rakkude karüotüüp; ebasoodsad karüotüübid on t (15; 17), t (8; 21), inv16 (p13; q22). Teised ebasoodsad prognostilised tegurid on vanem vanus, anamneesis müelodüsplastiline faas, sekundaarne leukeemia, kõrge leukotsütoos, Aueri varraste puudumine. FAB või WHO klassifikatsioonide kasutamine üksi ei ennusta ravivastust.

Meditsiinieksperdi toimetaja

Portnov Aleksei Aleksandrovitš

Haridus: Kiievi Riiklik Meditsiiniülikool. A.A. Bogomoletid, eriala - "Meditsiin"

LEUKEEMIA

M2 - äge rakkude diferentseerumisega; M3 - promüeloblastiline leukeemia, mida iseloomustab ebanormaalsete promüelotsüütide olemasolu koos hiiglaslike graanulitega; sageli kombineeritud DIC-ga graanulite tromboplastilise toime tõttu, mis seab kahtluse alla hepariini kasutamise otstarbekuse ravis. M: prognoos on soodsam kui M0-M Müelomonoblastilisi ja monoblastseid leukeemiaid (vastavalt M4 ja M5) iseloomustab monoblasti tüüpi mitteerütroidsete rakkude ülekaal. M< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

C92 Müeloidleukeemia C93 Müelotsüütiline leukeemia

C94 Muu kindlaksmääratud rakutüübi leukeemia

C95 Määratlemata rakutüübi leukeemia

Leukeemia klassifikatsioonid ICD-10-s

R C91 Lümfoidne leukeemia [lümfotsütaarne leukeemia]

S C91.0 Äge lümfoblastne leukeemia

S C91.1 Krooniline lümfoidne leukeemia

S C91.2 Subakuutne lümfotsüütleukeemia

S C91.3 Prolümfotsüütiline leukeemia

S C91.4 Karvrakuline leukeemia

S C91.5 Täiskasvanute T-rakuline leukeemia

S C91.7 Muu täpsustatud lümfoidne leukeemia

S C91.9 Täpsustamata lümfoidleukeemia

R C92 Müeloidleukeemia [müeloidleukeemia]

S C92.0 Äge müeloidne leukeemia

S C92.1 Krooniline müeloidne leukeemia

S C92.2 Subakuutne müeloidne leukeemia

S C92.3 Müeloidne sarkoom

S C92.4 Äge promüelotsüütiline leukeemia

S C92.5 Äge müelomonotsüütiline leukeemia

S C92.7 Muu müeloidne leukeemia

S C92.9 Müeloidne leukeemia, täpsustamata

R C93 Monotsüütne leukeemia

S C93.0 Äge monotsüütleukeemia

S C93.1 Krooniline monotsüütleukeemia

S C93.2 Subakuutne monotsüütleukeemia

S C93.7 Muu monotsüütide leukeemia

S C93.9 Monotsüütne leukeemia, täpsustamata

R C94 Muu kindlaksmääratud rakutüübiga leukeemia

S C94.0 Äge erütreemia ja erütroleukeemia

S C94.1 Krooniline erütreemia

S C94.2 Äge megakarüoblastne leukeemia

S C94.3 Nuumrakuline leukeemia

S C94.4 Äge panmüeloos

S C94.5 Äge müelofibroos

S C94.7 Muu täpsustatud leukeemia

R C95 Leukeemia, määratlemata rakutüüp

S C95.0 Äge leukeemia, rakutüüp täpsustamata

S C95.1 Krooniline leukeemia, rakutüüp täpsustamata

S C95.2 Subakuutne leukeemia, rakutüüp täpsustamata

S C95.7 Muu leukeemia, täpsustamata rakutüüp

S C95.9 Täpsustamata leukeemia

Krooniline müelogeenne leukeemia (CML) on kasvajalise iseloomuga haigus, mis on klonaalse iseloomuga ja tuleneb müelopoeesi varajastest prekursoritest, mille morfoloogiliseks substraadiks on valdavalt küpsed ja küpsed granulotsüüdid.

Seni pole seda üksikasjalikult uuritud. Selle haiguse ilmnemisel on suur tähtsus:

Keemiliste tegurite mõju, mis suurendavad kromosoomaberratsioonide arvu.

Inimesed lendavad sagedamini. Meestel ja naistel võrdselt levinud. Kõigi hemoblastooside seas on 5. koht. Aastas registreeritakse 1-1,5 juhtu elanikkonnast.

KML-iga patsientidel leiti vereloome tüvirakkudes spetsiifiline kromosoomianomaalia - Philadelphia kromosoom (22q-, Ph'). Seda seostatakse vastastikuse translokatsiooniga t(9;22)(q34;qll), mis viib fusioongeeni moodustumiseni BCR-ABL tüüp b3a2 ja/või b2a2, mis, nagu selgus, on KML-i initsiatsioonil otsustav geneetiline sündmus ja mängib võtmerolli haiguse kliiniliste ilmingute edasises arengus.

Liitgeeni aktiivsuse korrutis BCR-ABL on tsütoplasmaatiline fusioon-onkoproteiin p210 BCR - ABL, teised hübriidsed onkoproteiinid (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL) tekivad harvemini. Sellel onkoproteiinil on liigne türosiinkinaasi aktiivsus ja see vastutab peaaegu kõigi peamiste KML-i kliiniliste ilmingute eest.

BCR-ABL-valgul on kontrollimatu autonoomne toime peamistele rakufunktsioonidele CML-is aktiveeritud proto-onkogeenide kogukonnas MYC, CRKL, GRB2, KIT, VAV ja MYB t, mis viib müeloidrakkude kontrollimatu proliferatsioonini läbi peamise signaaliraja – mitogeen-aktiivsete proteiinkinaaside MAPK aktivatsiooni. Samuti on rikutud neoplastiliste müelotsüütide adhesiooni stroomarakkudega ja apoptoosiprotsesside rikkumist neis.

Kloonilise iseloomuga kasvaja progresseerumine. Algstaadiumis - monoklonaalne kasvaja, terminaalsel perioodil - polüklonaalne, on võimalik sarkomatoossete rakkude kasv.

· Kasvajarakkude arvu suurenemine üle 1 µl võib põhjustada elundi verevoolu häireid, eelkõige aju verevoolu häireid.

· Kõrge leukotsütoosi ja rakkude lagunemise korral on võimalik kusihappesisalduse suurenemine ja neerukivide teke.

DIC sündroomi areng.

· Hüperplastiline sündroom erinevate elundite ja kudede müeloidse infiltratsiooniga (periost, liigesed, neuroleukeemia).

Praegu on arenenud, ülemineku- ja lõppstaadium.

1. etapp, pikendatud. Kaugelearenenud staadiumi algstaadiumis ei ole patsientide heaolu häiritud. Kliinilised sümptomid puuduvad. Laboratoorsel uuringul ennetava läbivaatuse või mis tahes haiguse ravi ajal tuvastatakse juhuslikult leukotsütoos. Tavaliselt 1 µl piires. Iseloomustab leukotsüütide valemi nihkumine müelotsüütidele ja promüelotsüütidele, leukotsüütide / erütrotsüütide suhte suurenemine luuüdis. "Philadelphia kromosoomi" leidub granulotsüütides ja luuüdi rakkudes. Selle etapi kestus on umbes 4 aastat.

2. etapp, üleminekuperiood. Ebaküpsete vormide (promüelotsüüdid kuni 20-30%) sisalduse suurenemine, basofiilia. Lõhkerakud luuüdis kuni 10%.

Varaseimad kliinilised sümptomid: nõrkus, väsimus, higistamine, mõnikord võib varaseks sümptomiks olla põrna suurenemisest tingitud tuim valu või raskustunne vasakpoolses hüpohondriumis.

Haiguse kliinilises pildis võib eristada järgmisi sündroome:

1) mürgistus (higistamine, nõrkus, palavik ilma ilmsete nakkusnähtudeta, kehakaalu langus);

2) dissemineerunud vere hüübimisest põhjustatud hemorraagiline sündroom;

3) nakkussündroom (tonsilliit, bronhiit, kopsupõletik, muud nakkushaigused, sepsis);

4) kusihappe diateesi sündroom, mis on seotud kasvajarakkude suure lagunemisega,

5) hüperplastiline sündroom (põrna, maksa suurenemine, harva haiguse alguses ja tüüpilisem terminaalperioodil - lümfisõlmede suurenemine, naha leukeemiad, luuümbrise, närvikoe infiltratsioon).

1. Neutrofiilne leukotsütoos koos nihkega vasakule müelotsüütidele ja promüelotsüütidele.

2. Punane veri haiguse alguses ei muutu.

3. Trombotsüüdid alguses ei muutu või vähenevad mõõdukalt.

Granulotsüüdid tõrjuvad rasvkoe peaaegu täielikult välja. Mikroobide leuko/erütro suhe - 10:1 - 20:1 (tavaliselt 3-4:1).

Maks ja põrn

Iseloomustab müeloidne infiltratsioon.

Patoloogiline protsess progresseerub järk-järgult, tundlikkus uimastiravi suhtes väheneb. Suurenev aneemia ja trombotsütopeenia, mürgistus.

1 - ilma Ph-kromosoomita (Philadelphia kromosoom). Seda iseloomustab ebasoodne kulg ja patsientide lühike eluiga. Hepato-, splenomegaalia tekib varakult. Oodatav eluiga lastel on 5-6 kuud, täiskasvanutel - 1,5-2 aastat.

2 - Ph + kromosoomiga, sagedamini eakatel, on haiguse kulg aeglane. Kui aga Ph-kromosoomi kombineerida trombotsüütide arvu vähenemisega, on prognoos halb.

Philadelphia kromosoom - paari kromosoom 22, millel on lühendatud pikk käsi - kromosoomist 9 kromosoomist 22 ja osadest 22 kuni 9 translokatsiooni tulemus. Selle tulemusena moodustub hübriidne "kimäärne" geen, mis on tähistatud bcr / abl. See kodeerib ebanormaalse p210 valgu sünteesi, mis on üliaktiivne türosiinkinaas, mis vastutab ATP ülekandmise eest türosiiniks erinevatel intratsellulaarsetel valkudel. Fosforüülimise protsessis aktiveeruvad mitmed valgud ja raku normaalne toimimine on häiritud, mis viib rakkude pahaloomulise transformatsioonini.

Viimastel aastakümnetel on eristatud KML progresseeruvat (akceleratsiooni) faasi, kus haiguse kulg muutub pahaloomulisemaks. Sellega seoses on vajalik radikaalne muutus meditsiinilises taktikas.

Kiirendusfaasi kõige olulisem märk on blastrakkude ja promüelotsüütide arvu suurenemine perifeerses veres ja/või BM-is. Meie arvates näitab progresseeruvat (kiirenduse) faasi 15% või enama nende rakkude (see tähendab blastrakkude ja promüelotsüütide koguarvu) tuvastamine perifeerses veres ja/või BM-is. Lisaks esineb ravile resistentset leukotsüütide arvu suurenemist, suurenenud trombotsütoos või trombotsütopeenia, aneemia, mis ei ole seotud raviga.

Mingil ettearvamatul etapil muutub monoklonaalne kasvaja polüklonaalseks. See iseloomustab haiguse arengu järgmist etappi - terminaalset perioodi. Terminali perioodi iseloomustavad:

1. Põrna kiire kasv.

2. Temperatuuri tõus.

3. Valu luudes.

4. Blast-kriisid (blastrakkude ilmumine veres üle 5%).

5. Sarkomatoosse kasvu kolded.

6. Leukemiidide esinemine nahas.

8. Tulekindel müelosanile.

9. Metaplastiline aneemia (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

See tehakse kindlaks põhjaliku uuringu põhjal: tüüpiline kliiniline pilt, vereanalüüs, muutused luuüdis ja mõnikord ka Ph + -kromosoomi määramine. Mõnikord on vaja eristada osteomüelofibroosi (trepanobiopsiaga tuvastatakse luuüdi fibroos).

Diagnoosimise kriteeriumid on järgmised:

1. Leukotsütoos üle 1 µl.

2. Noorte vormide ilmumine veres: müeloblastid, promüelotsüüdid, müelotsüüdid, metamüelotsüüdid.

3. Luuüdi müeloidne proliferatsioon.

4. Ph + -kromosoomi olemasolu.

5. Põrna ja/või maksa suurenemine.

Sageli on vaja diferentsiaaldiagnoosi IMF-i ja CML-i vahel. Peamised diferentsiaalmärgid on toodud tabelis.

Idiopaatilise müelofibroosi ja kroonilise müeloidse leukeemia peamised kliinilised ja laboratoorsed tunnused

1 etapp. Väikese leukotsütoosiga, eriti eakatel: taastav ravi, vitamiinid, adaptogeenid.

Leukotsütoosi korral 40-50 * 10 9 / l kasutatakse hüdroksüuureat annuses mg / kg või bisulfaani annuses 4 mg / päevas suukaudselt. Annused valitakse nii, et leukotsüütide tase oleks umbes 20*10 9 /l.

2. etapp. Valitud ravimid:

hüdroksüuurea annuses 1 mg päevas (tavaliselt säilitusannus 1 mg päevas).

α-interferoon. Annus 5-9 miljonit RÜ 3 korda nädalas / m. Võimaldab saavutada %-l patsientidest hematoloogilise remissiooni.

Oluliselt suurenenud põrna korral on kiiritusravi võimalik.

3 etapp. Kasutage ägeda leukeemia raviks kasutatavaid ravimeid.

Mielosan.Säilitades positsioonid KML-i patsientide ravis. Selle määramine on õigustatud patsientidele, keda ei saa raskete kõrvaltoimete või muude põhjuste tõttu ravida interferoon-α või hüdroksüuureaga.

Leukotsütoosi jaoks on ette nähtud üle tuhande. 1 µl.mg päevas.

Leukotsütoosiga. 1 μl - annust suurendatakse 6 mg-ni päevas.

Suurema leukotsütoosi korral - kuni 8 mg päevas.

Tavaliselt määratakse leukotsüütide arvu vähenemisega (4-6 nädalat) üks kord nädalas ravimite säilitusannus. Leukotsüütide tase hoitakse tuhande piires. 1 µl-s. Tuleb meeles pidada, et suurepärase individuaalse tundlikkuse tõttu võib ravimi annus olla erinev.

Müelosani ebapiisava efektiivsuse korral on ette nähtud järgmine:

Müelobromool annuses mg päevas. 2-3 nädala pärast säilitusravi sama annusega üks kord iga 5-10 päeva järel.

Dopan - märkimisväärse splenomegaaliaga, kui teised ravimid on ebaefektiivsed. 6-10 mg päevas 1 kord 4-10 päeva jooksul.

Ravi lõpetatakse leukotsüütide vähenemisega 5-7 tuhandeni 1 μl kohta. Säilitusravi 6-10 mg üks kord iga 2-4 nädala järel.

Heksafosfamiid (hüdroksüuurea) on valikravim. Leukotsütoosiga üle 1 μl - 20 mg päevas; 1 μlmg 2 korda nädalas; leukotsüütide tasemel 1 μl-s ravim tühistatakse. Säilitusravi 5-15 päeva pärast.

Tsütosiin-arabinaad ja itron A KML-iga patsientide ravis

Tsütosiin-arabinaad pärsib selektiivselt transformeeritud Ph + eellasrakkude proliferatsiooni.

Α-interferoon (itron A). Sellel on väljendunud antiproliferatiivne toime. Ravim on väga efektiivne KML-iga patsientide ravis. On näidatud, et monoteraapiaga pikendab see patsientide eluiga kuu võrra, lükkab edasi blastse kriisi algust. Suurimat eluea pikenemist täheldatakse täieliku tsütogeneetilise vastusega patsientidel, 10-aastane elulemus on %.

Glivec. Uus suund KML-i patsientide ravis on bcr/abl p210 valgu aktiivsele saidile vastavate ravimite kasutamine (imatiniibmesülaat, glivec). STI 571 molekul (2-fenüülaminopüridiini derivaat) sisestatakse mutantsesse abl-türosiinkinaasi molekuli, blokeerides türosiini fosforüülimise. Nende ravimite kasutamine blokeerib intratsellulaarsete valkude fosforüülimise protsessid, mis põhjustab rakkude surma, milles valdavalt on patoloogiline bcr/abl valk. Nende ravimite kõrge efektiivsus CML-i kõigil etappidel on tõestatud. Ravim on ette nähtud annuses 400 mg/m 2 28 päeva jooksul. Plahvatuskriisi korral võib annus olla 600 mg/m 2 .

Ravi lõppperioodil

Tsütosiinarabinosiidi väikseid annuseid koos interferoon-α võib kasutada ka progresseeruvas faasis (muutused lähenemises peaksid algama CML-i progresseerumise esimeste nähtude ilmnemisel).

Kui see lähenemisviis on ebaefektiivne, võib rakendada polükemoteraapiat. Kõige sagedamini kasutatavad antratsükliini antibiootikumide ja tsütosiin-arabinosiidi kombinatsioonid, näiteks "5+2". See programm sisaldab rubomütsiini 60 mg/m 2 või mõnda muud antratsükliini sobivas annuses esimese kahe päeva jooksul ja tsütosiin-arabinosiidi 100 mg/m 2 kaks korda päevas viie päeva jooksul. Selle raviskeemi ebapiisava efektiivsusega saab rakendada kombinatsiooni "7 + 3".

Kui tekib CML-i blastne kriis (blastide ja/või promüelotsüütide arv BM-s ja/või perifeerses veres ületab 30%), töötatakse välja ravitaktika pärast blastse kriisi immunotsütokeemilise variandi määramist. Säte, et KML-i blastse kriisi ravi toimub ägeda leukeemia ravis kasutatavate programmide järgi, jääb aktuaalseks.

Leukotsütoferees. Seda tehakse suure hulga leukotsüütide ja trombotsüütidega, eriti olemasolevate aju verevoolu häiretega (peavalu, kuulmiskahjustus jne).

Ekstramedullaarsete kasvajamoodustiste (mandlite hüperplaasia, neuroleukeemia, luuvalu) ravi saab läbi viia kiiritusravi abil.

Splenektoomia viiakse läbi põrna rebendiga, tõsise ebamugavustundega kõhus, korduva perispleniidiga; hüpersplenismi nähtused.

Luuüdi siirdamine Allogeenne hematopoeetiliste rakkude siirdamine on pikka aega olnud ainus meetod, mis suudab ravida KML-iga patsienti. Selle operatsiooni olemus seisneb selles, et patsiendile valitakse HLA süsteemiga (inimese leukotsüütide antigeenid) ühilduv doonor. BM võetakse doonorilt või eraldatakse perifeersed tüvirakud. Patsient läbib konditsioneerimise (ettevalmistuse) aseptilises karbis, mis sisaldab tsütostaatikumide subletaalseid doose, mõnikord kombineerituna kiiritusega. Konditsioneerimise eesmärk on leukeemiliste rakkude patoloogilise klooni likvideerimine (hävitamine). Pärast seda tehakse siirdamine, mis näeb välja nagu doonori (allogeense siirdamise korral) vere intravenoosne infusioon.

Kahjuks ei pruugi selle meetodi kasutamine kõigil patsientidel olla tõhus.

Uued suunad KML-i patsientide ravis

Praegu arutatakse mitmete uute ravimite kasutamist: tsütostaatilised ained, signaaliülekande inhibiitorid (v.a Glivec), farnesüültransferaasi või geranüülgeranüültransferaasi inhibiitorid, sealhulgas uued BCR-ABL-türosiinkinaasi, JAK2 türosiinkinaasi ja scr-kinaasi inhibiitorid. , mis suurendavad bcr-abl lagunemist, proteaasi inhibiitorid, immuunravi.

Keemiaravi keskmine eluiga on 3-4 aastat. Pärast esimest "plahvatuskriisi" on oodatav eluiga tavaliselt umbes 12 kuud. Surma põhjused: nakkuslikud ja hemorraagilised tüsistused lõppperioodil.

Terapeutilise taktika määramisel võetakse arvesse riskirühmi: kõrge risk viitab vajadusele allogeensete BM või perifeersete tüvirakkude varajaseks siirdamiseks, aktiivsema ravi vajadusele.

Kõige kindlamad halva prognoosi tunnused on:

• 60-aastased ja vanemad.
• Blastoos perifeerses veres 3% või rohkem või CM 5% või rohkem.
• Basofiilid perifeerses veres 7% või rohkem või CM 3% või rohkem.
• Trombotsütoos 700*10 9 /l ja rohkem.
• Splenomegaalia – põrn ulatub 10 cm või rohkem rannikukaare serva alt välja.

Krooniline lümfotsüütleukeemia (CLL) on CD5+ positiivne B-rakuline kasvaja.

Krooniline lümfotsüütleukeemia (CLL) - WHO klassifikatsioonis "krooniline lümfotsüütleukeemia / väikeste lümfotsüütide lümfoom" - on lümfoidkoe haigus, mida iseloomustab kloonide proliferatsioon ja pikaealiste neoplastiliste lümfotsüütide pidev akumuleerumine perifeerses veres, luuüdis (BM), lümfisõlmedes, põrnas, maksas ja seejärel teistes elundites ja kudedes.

Esinemissagedus on 0,08 - 2,2 elanikkonnast. See on kõige levinum leukeemia tüüp Euroopas ja Põhja-Ameerikas. See moodustab 30% kõigist leukeemiatest.

Keskmine vanus. Etioloogia - pole täpsustatud.

Praegu on KLL olemust kõige täpsemini kajastavad bioloogilised kontseptsioonid need, mis püüavad edukalt selgitada bioloogiliste protsesside katkemist B-rakkudes, tuginedes teadmistele apoptoosi mehhanismide, B-lümfotsüütide rakutsükli ja kasvajate geneetiliste erinevuste kohta. B-rakud ja kromosoomianomaaliad, CD38, ZAP-70 ja teiste signaalmolekulide üleekspressioon, samuti andmed B-rakkude funktsionaalse aktiivsuse protsesside ja nende mikrokeskkonna häirete kohta lümfisõlmedes ja BM-is.

Lümfotsüütide erinevate kloonide kasvaja kasv.Erinevatel juhtudel osalevad kasvajaprotsessis erinevad lümfotsüütide kloonid. Rangelt võttes peaks "krooniline lümfotsütaarne leukeemia" koosnema paljudest haigustest, kuigi neil on mitmeid ühiseid jooni.

Patogeneesi peamised elemendid on lümfotsüütide T- või B-kloonide hüperplaasia, millega kaasneb raske leukotsütoos ja luuüdi, lümfisõlmede, põrna, maksa lümfotsüütiline infiltratsioon.

Vereloome depressioon. Põhjus on mitmel põhjusel: immuunmehhanism, mille tulemuseks on antikehade moodustumine luuüdi vereloomerakkude või küpsete vereelementide vastu (hemolüüsi autoimmuunsust tõendab positiivne otsene Coombsi test); leukeemiliste rakkude tsütolüütiline toime, kui neil on tapja omadused; T-rakkude supressorite (loomulikult mitte-kasvajate) toime, mis põhjustab rakkude proliferatsiooni pärssimist, erütropoeesi prekursorid; hüpersplenism; normaalse vereloome väljatõrjumine kasvajarakkude poolt .

Leukeemiliste rakkude infiltratsioon närvitüvedesse ja kesknärvisüsteemi.

DIC sündroomi areng.

Erinevate elundite kokkusurumine lümfisõlmede (eriti mediastiinumi) poolt.

Kliiniline pilt (tüüpiline)

Leukotsüütide arvu suurenemine kuni tuhandeni võib püsida aastaid. 1 µl, millest 60-80% on lümfotsüüdid. Sageli avastatakse haigus rutiinse läbivaatuse käigus.

Leukotsütoos suureneb tonsilliidi, nakkushaigustega ja pärast taastumist väheneb.

Lümfisõlmed suurenevad järk-järgult, eriti kaelas, kaenlaalustes, seejärel levib protsess mediastiinumi, kõhuõõnde, kubemepiirkonda.

Lisaks on leukeemiale omased mittespetsiifilised nähtused: suurenenud väsimus; nõrkus; higistamine.

Haiguse algfaasis aneemiat ja trombotsütopeeniat ei esine. Mõnikord, isegi kui veres on 100 tuhat leukotsüüdi, puudub aneemia.

Luuüdi punctate (BM) - lümfotsüütide suurenemine müelogrammis rohkem kui 30%.

BM-i trepanobiopsia on lümfoidrakkude iseloomulik proliferatsioon, sageli hajus.

Vereanalüüs - lümfotsüütide arvu suurenemine. Lisaks lagunenud lümfotsüütide tuumad - Gumprechti varjud (see on artefakt, need moodustuvad vereproovi tegemisel lümfotsüütide suurenenud hävitatavuse tõttu). Haiguse progresseerumisel hakkavad veres leiduma üksikud prolümfotsüüdid ja lümfoblastid.

Sageli suureneb retikulotsüütide arv. Punane veri 60% juhtudest 1. aasta jooksul ei kannata. 3-7-aastaseks haiguseks suureneb aneemiaga patsientide arv 70% -ni.

Trombotsütopeenia areng vastab põhimõtteliselt leukeemilise protsessi progresseerumisele.

1. Esialgne etapp.

a). Mitme lümfisõlme, ühe või mitme rühma kerge suurenemine.

b). Leukotsütoos tuhande piires. 1 µm.

sisse). Leukotsütoos ei suurene mitme kuu jooksul.

G). Patsient on somaatiliselt kompenseeritud.

2. Laiendatud staadium.

a). Leukotsütoosi suurenemine.

b). Lümfisõlmede järkjärguline suurenemine.

sisse). Korduvate infektsioonide esinemine.

G). Autoimmuunsed tsütopeeniad.

3. Terminal etapp.

Terminaalse staadiumi peamine kriteerium on CLL-i pahaloomuline transformatsioon. Morfoloogiline pilt on normaalsete hematopoeetiliste võrsete pärssimine ja luuüdi lokaalne asendamine blastrakkudega. KLL-i üleminekuga terminaalsesse staadiumisse kaasneb sagedamini lümfisõlmede sarkoomi kasv või harvem blastne kriis.

0. staadium, kus veres on ainult lümfotsütoos üle / l ja luuüdis üle 40%, on selles haiguse staadiumis patsientide keskmine elulemus sama, mis populatsioonis.

I etapp - iseloomustab lümfotsütoos ja lümfisõlmede suurenemine, mille keskmine elulemus on 9 aastat.

II staadium - lümfotsütoosi, spleno- ja/või hepatomegaaliaga, sõltumata lümfisõlmede suurenemisest ja keskmisest elulemusest 6 aastat.

III etapp - lümfotsütoosiga ja hemoglobiini taseme langusega alla 11 g / dl.

IV etapp - lümfotsütoosiga ja trombotsüütide arvu vähenemisega alla 100 * 10 9 / l, sõltumata lümfisõlmede ja elundite suurenemisest ning elulemuse mediaanist vaid 1,5 aastat.

1. Hüpogammaglobulineemia. Immunoglobuliinide sisalduse vähenemine. Suurenenud tundlikkus infektsioonide suhtes (kopsupõletik, tonsilliit, püelonefriit ja muud infektsioonid). Raske, mõnikord surmaga lõppev tüsistus on herpes zoster.

2. Shenlein-Genochi sündroom.

4. VIII kraniaalnärvide paari infiltratsioon koos kuulmislangusega.

5. Neuroleukeemia areng. Kliiniline pilt ei erine ägeda leukeemia omast.

6. Pleuriit (para- või metapneumooniline banaalse infektsiooniga; tuberkuloosne pleuriit).

7. Kurnatus, hüpoalbumineemia.

8. Infiltratsioonist tingitud krooniline neerupuudulikkus. Kliinik - äkiline anuuria.

Neoplasmide sarkomatoosne kasv (lümfisõlmed, põrn jne).

KLL-i tunnuseks on perifeerse vere leukotsüütide arvu suurenemine märkimisväärse arvu väikeste küpsete lümfotsüütidega - üle 5 * 10 9 / l (kuni 95%), Gumprechti "varjude" tuvastamine (hävitatud ettevalmistamise käigus). lümfotsüütide määrdumine) ja lümfoidrakkude iseloomuliku immunofenotüübi olemasolu - CD19, CD20, CD23 ja CD5. 7-20% B-CLL-ga patsientidest puudub CD5 (mille esinemine on seotud autoimmuunreaktsioonidega).

1. Absoluutne lümfotsütoos veres (üle 10*10 9 /l).

2. Luuüdi punktsioonis on lümfotsüütide arv üle 30%.

3. Lümfisõlmede ja põrna suurenemine on valikuline märk, kuid selle olemasolul tuvastatakse neis lümfotsüütide proliferatsioon.

4. Gumprechti varjud vereproovides (abimärk).

5. Leukeemiliste rakkude B-raku klooni immunoloogiline kinnitus, mõnikord koos monoklonaalsete immunoglobuliinide sekretsiooniga.

2. Progressiivne (klassikaline).

6. Tsütolüüsiga komplitseeritud krooniline lümfotsütaarne leukeemia.

8. KLL koos paraproteineemiaga.

9. Karvrakuline leukeemia.

10. T-raku vorm.

KLL-i erinevate vormide kulgemise tunnused

1. Healoomuline vorm:

Väga aeglane vool;

Lümfisõlmed on veidi suurenenud;

Lümfotsüütide aeglane kasv.

2. Progressiivne vorm (klassikaline):

Algus on sama, mis klassikalisel kujul;

Lümfotsüütide arvu suurenemine kuust kuusse;

Suurenenud lümfisõlmed.

3. Kasvaja vorm:

Lümfisõlmede märkimisväärne suurenemine;

Põrna suurenemine (oluline või mõõdukas);

Joobeseisund ei ole pikka aega eriti väljendunud.

4. Splenomegaalia vorm:

Lümfisõlmede mõõdukas suurenemine;

Põrna märkimisväärne suurenemine.

(Eristage põrna lümfotsütoomist - luuüdi trepanatsiooniga, lümfisõlmede biopsiaga - esineb lümfielementide hajus vohamine).

5. CLL-i luuüdi vorm:

Kiiresti progresseeruv pantsütopeenia;

Luuüdi asendamine (täielik või osaline) küpsete lümfotsüütidega;

Lümfisõlmed ja põrn ei ole laienenud.

6. Tsütolüüsiga komplitseeritud CLL:

Iseloomustab hemolüüs ja aneemia (bilirubiini tõus, retikulotsütoos);

Otsene Coombsi test immuunvormiga;

Trombotsütopeenia (suure või normaalse megakarüotsüütide sisaldusega luuüdis on see paremini tuvastatav trepanaadis).

7. Prolümfotsüütiline vorm:

Domineerivad prolümfotsüüdid (suured selged tuumad kasvajarakkudes vereproovides);

perifeersete lümfisõlmede mõõdukas suurenemine;

Immunoglobuliinide (tavaliselt IgM) monoklonaalne ületootmine.

8. KLL koos paraproteineemiaga:

KLL-i tavaline kliiniline pilt;

Monoklonaalne M- või G-gammopaatia (esimesel juhul - Waldenströmi tõbi);

Vere viskoossuse suurenemine.

9. Karvane rakuvorm:

Raku morfoloogia: homogeenne tuum, mis sarnaneb blastidega ja laia kambaga tsütoplasma, fragmentaarne, villi meenutavate idudega, karvad. Iseloomulik on hele hajus reaktsioon happelisele fosfataasile;

Lümfisõlmede normaalne suurus;

Kursus on erinev (vahel pole progresseerumist aastaid).

Nahakoe vormi sügavate kihtide infiltratsioon;

Verepilt: leukotsütoos, neutropeenia, aneemia.

KLL-ravi üldpõhimõtted

Haiguse varases staadiumis, kerge leukotsütoosiga vahemikus 20-30 * 10 9 /l, tsütostaatilist ravi ei teostata Näidustused KLL tsütostaatilise ravi alustamiseks:

1) üldiste sümptomite esinemine: väsimus, higistamine, kehakaalu langus;

2) aneemia või trombotsütopeenia, mis on tingitud luuüdi infiltratsioonist leukeemiliste rakkudega;

3) autoimmuunaneemia või trombotsütopeenia;

4) massiivne lümfadenopaatia ehk splenomegaalia, mis tekitab kompressiooniprobleeme;

5) suur hulk lümfotsüüte veres (üle 150*10 9 /l);

6) lümfotsüütide absoluutarvu kahekordistumine veres vähem kui 12 kuuga;

7) suurenenud vastuvõtlikkus bakteriaalsetele infektsioonidele;

8) luuüdi massiline lümfotsüütiline infiltratsioon (üle 80% lümfotsüütidest müelogrammis);

9) komplekssete kromosoomaberratsioonide olemasolu;

10) haiguse kaugelearenenud staadium: III–IV Rai järgi.

Klorutiin (kloorambutsiil, leukeraan) 0,1-0,2 mg / kg päevas suurenenud lümfisõlmede ja põrnaga.

Tsüklofosfamiid - 2 mg / kg päevas. Leukeraani suhtes resistentse CLL-iga, samuti leukotsütoosi suurenemisega, lümfisõlmede või põrna märkimisväärne suurenemine.

Steroidhormoonid - lümfisõlmede kiire suurenemine, joobeseisundi eemaldamine, heaolu paranemine, temperatuuri normaliseerumine. Selle seeria ravimitega ravi on aga võimalike tüsistuste tõttu väga ohtlik.

Fludarabiin (fludar), pentostatiin, kladribiin.Kuuluvad puriinnukleosiidide rühma. Ravimid sisestatakse adenosiini asemel DNA-sse ja RNA-sse. See pärsib mitmeid DNA ja RNA sünteesiks vajalikke ensüüme.

Ravi fludarabiiniga on parem kui üksikud ravimid ja polükemoteraapia režiimid. Seetõttu räägivad nad isegi uuest, fludorabiini ajastust KLL-ravis. Määrake intravenoosselt samaaegselt või tilgutage 30 minutit, 25 mg / m 2 5 päeva järjest iga 28 päeva järel. Alopeetsia areneb 2% patsientidest. Ravim on nefrotoksiline, kliirensiga 30 ml / min ei ole ette nähtud. Kõige sagedasem kõrvaltoime on müelosupressioon (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Kiiritusravi viiakse läbi:

Lümfisõlmede märkimisväärne suurenemine, tsütopeenia seisundid;

Või kõrge leukotsüütide taseme ja trombotsütopeeniaga;

Põrna märkimisväärne suurus;

Leukemoidne infiltratsioon alatüvede piirkonnas.

Ühekordne annus 1,5 - 2 gr. Kokku gr. Lülisamba hävimisega kuni 25 gr.

Splenektoomia. Näidustused võivad olla raske splenomegaalia ja tsütopeenia; - hiiglaslik põrn, selle kiire kasv, südameinfarkt, püsiv valu.

Leukoferees viiakse läbi leukotsüütide arvu suurenemise ja ravimiravi madala efektiivsusega (sageli efektiivne trombotsütopeenia ja agranulotsütoosi korral).

Plasmaferees viiakse läbi JgM ja JgG sekretsiooni tõttu suurenenud viskoossusega; polüneuriit (sageli immuunkomplekside tõttu).

Luuüdi siirdamine

See on näidustatud fludarabiinravi ebaefektiivsuse korral.

Enamik KLL-i patsiente elab pärast diagnoosimist 3–5 aastat. Eakatel alanud haiguse aeglase kulgemise korral on oodatav eluiga umbes 10 aastat.

Halva prognoosi märgid:

• mitmed kromosoomiaberratsioonid,
• haiguse kiire progresseerumine
• väljendunud autoimmuunreaktsioonid,
• noor vanus.