Etiología y patogenia de la EPOC. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Los siguientes procesos juegan el papel más importante en la patogenia de la EPOC:

proceso inflamatorio,

desequilibrio de proteinasas y antiproteinasas en los pulmones,

estrés oxidativo.

La inflamación crónica afecta a todos los departamentos. tracto respiratorio, parénquima y vasos de los pulmones. Con el tiempo, el proceso inflamatorio destruye los pulmones y conduce a lesiones irreversibles. cambios patológicos. Los desequilibrios enzimáticos y el estrés oxidativo pueden resultar de la inflamación, la acción ambiente o factores genéticos.

En la patogenia de la EPOC importancia ha deteriorado el funcionamiento del sistema de protección local de los pulmones. Este sistema está representado por mecanismos no específicos y específicos. La acción de los mecanismos de defensa no específicos, en particular la fagocitosis, está dirigida contra cualquier agente extraño, mientras que los mecanismos específicos se implementan a través de factores de respuesta inmune local. Hay varios enlaces del sistema de protección local de los pulmones:

aparato mucociliar - células ciliadas y propiedades reológicas del moco;

enlace humoral: inmunoglobulinas, lisozima, lactoferrina, antiproteasas, complemento, interferón;

enlace celular - macrófagos alveolares (AM), neutrófilos y linfocitos, así como tejido linfoide broncoasociado (BALT).

El vínculo principal en el desarrollo de la enfermedad es una violación de la función de escalada del aparato mucociliar, que es el principal mecanismo de protección del tracto respiratorio. Se sabe que la eficacia de la limpieza bronquial depende de las propiedades reológicas de la secreción bronquial, del trabajo coordinado del aparato ciliar y de la contracción de los músculos lisos de las paredes bronquiales.

El tabaquismo a largo plazo interrumpe la función de escalera mecánica del aparato mucociliar. Hipersecreción de moco (una de las primeras signos de la EPOC) ocurre bajo la influencia del humo del tabaco y varios tipos de contaminantes. Al mismo tiempo, la hipersecreción se combina con un cambio en las propiedades reológicas de la secreción bronquial, que se vuelve más viscosa y densa debido al aumento de sialo, sulfo y fucomicinas. El esputo viscoso, el humo del tabaco, los contaminantes, las toxinas víricas y bacterianas suprimen la función de los cilios y, al mismo tiempo, provocan un deterioro de la función de las células ciliadas debido a la reabsorción del exceso de mucina de la luz bronquial.

El cambio en las propiedades viscoelásticas de la secreción bronquial se acompaña de cambios cualitativos significativos en la composición de esta última: el contenido de componentes inespecíficos de la inmunidad local en la secreción, que tienen actividad antiviral y antimicrobiana (interferón, lactoferrina y lisozima), disminuye. Junto con esto, el contenido de IgA secretora disminuye. Todo esto conduce a una violación del transporte mucociliar, el desarrollo de insuficiencia mucociliar, la acumulación de moco en la luz de los bronquios y su posterior infección con flora microbiana.

Las violaciones del aclaramiento mucociliar y la presencia de inmunodeficiencia local crean condiciones óptimas para la colonización de microorganismos. El moco bronquial espeso y viscoso con potencial bactericida reducido es un buen caldo de cultivo para diversos microorganismos (virus, bacterias, hongos). Bajo ciertas condiciones, estos pacientes tienen una activación de una infección respiratoria. Esto puede deberse a la reactivación de la autoflora o al resultado de una sobreinfección con microorganismos neumotrópicos, a los que los pacientes con EPOC son muy sensibles.

Paralelamente a la violación del transporte mucociliar en los bronquios, se forma el llamado "estrés oxidativo" (una combinación de aumento de la actividad de los oxidantes y reducción de la actividad de los antioxidantes), que contribuye a la activación de los neutrófilos durante la inflamación. Los neutrófilos activados son la principal fuente de radicales libres de oxígeno (superóxido, peróxido de hidrógeno, ácido hipocloroso) en las vías respiratorias; además, han aumentado la actividad de la mieloperoxidasa, una elastasa de neutrófilos circulante, en en numeros grandes concentrado en los pulmones bajo la influencia de factores desencadenantes (el humo del tabaco provoca la migración de neutrófilos al tracto respiratorio terminal). En la EPOC se produce un aumento del número de neutrófilos, macrófagos y linfocitos T, principalmente CD8+.

neutrófilos. En el esputo, el lavado broncoalveolar reveló un mayor número de neutrófilos activados. Su papel en la EPOC aún no está claro. Los fumadores sin EPOC también tienen neutrofilia en el esputo. En el estudio del esputo inducido, se determina un aumento de la concentración de mieloperoxidasa y lipocaína neutrofílica humana, lo que indica la activación de los neutrófilos. Durante la exacerbación también aumenta el número de neutrófilos en el lavado broncoalveolar. Los neutrófilos secretan proteinasas: elastasa de neutrófilos, catepsina G de neutrófilos y proteinasa-3 de neutrófilos.

Los macrófagos se encuentran en los bronquios grandes y pequeños, el parénquima pulmonar, así como en los lugares de destrucción de la pared alveolar durante el desarrollo del enfisema, que se detecta cuando examen histológico esputo y lavado, biopsia bronquial y examen de esputo inducido. Los macrófagos secretan factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina 8 (IL-8), leucotrieno-B4 (LTV4), que contribuye a la quimiotaxis de neutrófilos y linfocitos. Las células CD8+ encontradas en la biopsia bronquial secretan perforina, granzima-B y TNF, estos agentes inducen la citólisis y la apoptosis de los epiteliocitos alveolares.

Eosinófilos. Los niveles de péptido catiónico eosinófilo y peroxidasa eosinofílica en pacientes con EPOC en el esputo inducido están aumentados. Esto indica la posibilidad de su presencia. Esto puede no estar asociado con la eosinofilia: un aumento en la actividad de la elastasa neutrofílica puede causar la desgranulación de los eosinófilos en su cantidad normal.

células epiteliales. La exposición de los contaminantes del aire como el dióxido de nitrógeno (NO2), el ozono (O3) y los gases de escape del diésel a los epiteliocitos nasales y bronquiales conduce a la síntesis y liberación de mediadores inflamatorios (eicosanoides, citocinas, [moléculas de adhesión], etc.). Hay una violación de la regulación por parte de los epiteliocitos del funcionamiento de las moléculas de adhesión de la E-selectina, que son responsables de la participación de los neutrófilos en el proceso. Al mismo tiempo, la secreción por un cultivo de células de epitelio bronquial obtenidas de pacientes con EPOC en el experimento produce menores cantidades de mediadores inflamatorios (TNF-α o IL-8) que cultivos similares de no fumadores o fumadores, pero sin EPOC.

mediadores de la inflamación.

¿El factor de necrosis tumoral juega un papel importante en la EPOC? (TNF-?), interleucina 8 (IL-8), leucotrieno-B4 (LTV4). Son capaces de destruir la estructura de los pulmones y mantener la inflamación neutrofílica. El daño que causan estimula aún más la inflamación al liberar péptidos quimiotácticos de la matriz extracelular.

LTV4 es un poderoso factor de quimiotaxis de neutrófilos. Su contenido en el esputo de pacientes con EPOC está aumentado. La producción de LTV4 se atribuye a los macrófagos alveolares.

La IL-8 participa en la participación selectiva de los neutrófilos y posiblemente sea sintetizada por macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. Está presente en altas concentraciones en esputo inducido y lavado en pacientes con EPOC.

TNF activa el factor de transcripción nuclear-kB (NF-kB), que a su vez activa el gen IL-8 en epiteliocitos y macrófagos. El TNF se determina en altas concentraciones en esputo, así como en biopsias bronquiales en pacientes con EPOC. En pacientes con pérdida de peso severa, el nivel de TNF sérico aumenta, lo que indica la posibilidad de participación del factor en el desarrollo de la caquexia.

Los cambios fisiopatológicos en la EPOC incluyen los siguientes cambios patológicos:

• - hipersecreción de moco
• - disfunción de las pestañas
• - obstrucción bronquial,
• -hiperinflación de los pulmones
• - destrucción del parénquima y enfisema de los pulmones,
• -trastornos del intercambio gaseoso,
• - hipertensión pulmonar
• - corazón pulmonar.

La obstrucción bronquial en pacientes con EPOC se forma debido a componentes reversibles e irreversibles. El componente reversible se forma como resultado del espasmo de los músculos lisos, el edema de la mucosa bronquial y la hipersecreción de moco, que surge bajo la influencia de la liberación de una amplia gama de mediadores antiinflamatorios (IL-8, factor de necrosis tumoral, proteasas de neutrófilos). y radicales libres). El componente irreversible de la obstrucción bronquial está determinado por el desarrollo de enfisema, hiperplasia epitelial, hipertrofia de las células musculares lisas y fibrosis peribronquial. Debido a la violación de las propiedades elásticas de los pulmones, la mecánica de la respiración cambia y se forma un colapso espiratorio, que es la causa más importante de obstrucción bronquial irreversible. Fibrosis peribronquial - una consecuencia inflamación crónica; afecta la formación de un componente irreversible menos que el enfisema. El desarrollo de enfisema conduce a una reducción de la vasculatura en áreas del tejido pulmonar que no son capaces de intercambiar gases. Como resultado, el flujo de sangre se redistribuye en las áreas preservadas del tejido pulmonar y se producen trastornos de ventilación-perfusión pronunciados. La relación desigual de ventilación-perfusión es uno de los elementos importantes de la patogenia de la EPOC. La perfusión de áreas mal ventiladas conduce a una disminución de la oxigenación arterial, la ventilación excesiva de áreas insuficientemente perfundidas conduce a un aumento de la ventilación del espacio muerto y a un retraso en la liberación de CO2. hipoxia crónica conduce a la eritrocitosis compensatoria - policitemia secundaria con un aumento correspondiente en la viscosidad de la sangre y alteración de la microcirculación, que exacerban los desajustes de ventilación-perfusión. Un componente importante de la patogenia de la EPOC es la fatiga de los músculos respiratorios, que a su vez reduce el trabajo respiratorio y exacerba los trastornos de la ventilación. Por lo tanto, la hipoxia arterial se desarrolla debido a la ventilación desigual y la violación de las relaciones de ventilación-perfusión. El resultado de la EPOC es el desarrollo de hipertensión pulmonar precapilar debido a la vasoconstricción de las arteriolas pulmonares pequeñas y los vasos alveolares como resultado de la hipoxia alveolar. Poco a poco se desarrolla la hipertrofia del ventrículo derecho del corazón. Se forma el síndrome de cor pulmonale crónico; con la descompensación, se manifiesta primero como transitorio y luego como insuficiencia ventricular derecha persistente.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tal como la define la Sociedad Respiratoria Europea, es un trastorno caracterizado por una disminución del flujo de aire espiratorio máximo y un vaciamiento forzado lento de los pulmones, a pesar de que estos signos persisten durante al menos varios meses, en la mayoría de los casos. los casos son lentamente progresivos y responden mínimamente a los bonquidilatadores.

Clasificación internacional enfermedades X revisión propone el término EPOC en lugar de COB (crónica bronquitis obstructiva). Actualmente, el concepto de EPOC a menudo recibe una interpretación amplia, constituyendo un concepto de grupo que, junto con la EPOC y el enfisema, también incluye el asma bronquial, la bronquiolitis obliterante, la fibrosis quística y, a menudo, las bronquiectasias (A.G. Chuchalin, 1997; Jeffery P.K., 1997).

Predominio. La EPOC es ahora la cuarta causa principal de muerte en el mundo y se prevé que aumente su prevalencia y mortalidad en las próximas décadas. En Estados Unidos, según las estadísticas, la prevalencia de la EPOC es de 11.900 por 100.000, y en Rusia, de 1.863,1 por 100.000 habitantes. Baja tasa La incidencia en nuestro país está asociada a la falta de métodos unificados de investigación epidemiológica. Con la edad, la incidencia de la EPOC aumenta. Los hombres se enferman con más frecuencia en un 27,4% que las mujeres.

Factores de riesgo. Los principales factores de riesgo de la EPOC son el tabaquismo, la deficiencia hereditaria de α 1 -antitripsina, el polvo y los productos químicos ocupacionales, así como los contaminantes, tanto atmosféricos como intramuros, virus respiratorios, bacterias, hongos. Otros factores de riesgo pueden ser hiperreactividad bronquial, desequilibrio inmunológico, estado socioeconómico.

Patogénesis. La EPOC es causada por la inflamación crónica de las vías respiratorias. En la primera etapa, los factores patógenos afectan a los elementos celulares implicados en la inflamación (neutrófilos, macrófagos y linfocitos T). Los elementos celulares secretan una serie de sustancias que tienen un poderoso potencial destructivo que, en el contexto de una disminución del potencial antiproteasa local, conduce a la destrucción de los elementos estructurales de los alvéolos y la formación de enfisema. En este caso, en primer lugar, se destruyen las secciones de las paredes alveolares que se unen a los bronquiolos terminales.

Además de la inflamación, otros dos procesos juegan un papel importante en la patogenia de la EPOC: un desequilibrio en las proteinasas-antiproteinasas pulmonares y el estrés oxidativo. Las fuentes más pronunciadas de oxidantes son el tabaquismo (oxidantes en el humo del cigarrillo) y factores endógenos (neutrófilos y macrófagos alveolares). El estrés oxidativo tiene un efecto dañino en casi todas las estructuras pulmonares. Recientemente, se ha llamado la atención sobre el papel del óxido nítrico en la patogenia de las enfermedades pulmonares.

Como consecuencia de la inflamación crónica se produce un remodelado bronquial que se manifiesta en un aumento de la capa submucosa y adventicia, aumento del tamaño y número de las células mucosas y caliciformes, aumento de la red microvascular bronquial e hipertrofia e hiperplasia de los músculos de las vías respiratorias

La manifestación fisiopatológica más llamativa de la EPOC es la limitación del flujo de aire exhalado. Esta limitación es en su mayoría irreversible debido a la obstrucción a nivel de los bronquios pequeños y más pequeños.

en el posterior Etapas de la EPOC se desarrolla hipertensión pulmonar, lo que conduce al desarrollo de cor pulmonale.

anatomía patológica. En una sección de los pulmones, las paredes de los bronquios están engrosadas debido al edema y la esclerosis. La luz de los bronquios se obtura con un secreto mucoso o purulento. Alrededor de los bronquios y los vasos sanguíneos, se observa neumoesclerosis de diversa gravedad, en lugares enfisema de los pulmones. Los cambios en los vasos de los pulmones ocurren temprano, el engrosamiento de la íntima ocurre primero, seguido por la hipertrofia del músculo liso y la infiltración. pared vascular células inflamatorias.

El examen microscópico de secciones gruesas y el examen ultraestructural del tejido pulmonar revelaron una reducción en la red capilar de los tabiques interalveolares. Al mismo tiempo, hay etapas diferentes de este proceso desde el estrechamiento de parte de los capilares hasta la obliteración completa de la luz de la mayor parte de la red capilar de los alvéolos con esclerosis pericapilar. La consecuencia de la hipertensión pulmonar es la hipertrofia de las paredes del ventrículo derecho y la aurícula.

cuadro clinico. Primero síntoma de la EPOC es la tos, que a menudo es subestimada por los pacientes debido a su asociación con el tabaquismo. Al principio, la tos molesta periódicamente, a veces ocurre solo por la noche, luego está presente todos los días. Por lo general, la tos se acompaña de la liberación de una pequeña cantidad de esputo viscoso después de una serie de ataques de tos.

Un síntoma importante es la dificultad para respirar. Inicialmente, la dificultad para respirar se nota sólo cuando actividad física o infecciones respiratorias. Posteriormente se preocupa constantemente con poca actividad física y en reposo. Los pacientes a veces notan sibilancias al respirar (sibilancias) y opresión en el pecho.

En casos severos, hay síntomas generales enfermedades: debilidad general, pérdida de apetito, pérdida de peso, depresión o agitación, durante una exacerbación de la enfermedad puede haber un aumento de la temperatura a subfebril.

Un examen objetivo puede notar cianosis, hinchazón de las venas yugulares. Los pacientes toman una posición sentada forzada, tratando de facilitar la respiración. Los pacientes pueden notar la exhalación a través de los labios cerrados, lo que sirve para ralentizar el flujo de aire exhalado y permite un vaciado más eficiente de los pulmones. Con la progresión de la enfermedad, los dedos toman la forma de "baquetas" y las uñas, "vidrios de reloj", hinchazón de las articulaciones de los tobillos, que es un signo del desarrollo de cor pulmonale.

Al comienzo de la enfermedad, al examinar el sistema respiratorio, se puede notar una respiración rápida (en reposo es de 20 movimientos respiratorios por minuto) y la participación de los músculos auxiliares en el acto de respirar. Con enfisema concomitante Caja torácica adquiere forma de tonel, el tono de percusión tiene matiz de caja. En áreas del perifocal infiltración inflamatoria se determina el embotamiento. La respiración es debilitada, vesicular o dura, se escuchan estertores silbantes secos, a veces húmedos, estertores amortiguados.

Desde el lado del sistema cardiovascular se puede notar a la percusión una expansión del embotamiento relativo del corazón hacia la derecha y un aumento en el área del embotamiento absoluto del corazón. El primer tono en el segundo punto del punto de auscultación se debilita, el acento del segundo tono se escucha en el cuarto punto. A veces se determina hipertensión arterial sintomática.

Los análisis de sangre se rechazan solo con exacerbaciones de concomitante enfermedades inflamatorias sistema respiratorio: leucocitosis, desplazamiento de neutrófilos hacia la izquierda, aumento de la ESR. Con el espesamiento de la sangre (eritrocitosis), se observa una desaceleración de la VSG.

El examen de esputo revela su gran variabilidad y depende de la patología concomitante (bronquitis, asma bronquial, bronquiolitis).

El papel principal en el diagnóstico y determinación de la gravedad de la EPOC es el estudio de la función respiración externa usando espirometría (determinada por FEV 1, VC y FEV 1 / VC); a veces se utilizan pruebas con broncodilatadores (agonistas β 2 y anticolinérgicos). El grado de anomalías espirométricas generalmente se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. En FEV 1<40% рекомендуется измерять напряжение газов артериальной крови (SaO 2 и CO 2).

El examen de rayos X permite hacer un diagnóstico diferencial con otras enfermedades pulmonares similares en datos clínicos y de laboratorio, para monitorear los cambios en los pulmones a lo largo de la vida del paciente. En el estudio de signos sutiles de cambios en el parénquima pulmonar, se utiliza la tomografía computarizada. La broncoscopia no es obligatoria para los pacientes con EPOC. Se realiza para evaluar el estado de la mucosa bronquial y para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades pulmonares.

Para determinar el cor pulmonale se utilizan radiografía, ECG, ecocardiografía y resonancia magnética.

Fluir. La EPOC suele ser una enfermedad progresiva. En la mayoría de los casos, las infecciones del tracto respiratorio superior, la neumonía, las exacerbaciones de la bronquitis crónica y otras enfermedades del sistema broncopulmonar provocan un deterioro de la condición y un aumento de la dificultad para respirar. La función pulmonar se deteriora con el tiempo, incluso con la atención médica adecuada.

Durante la EPOC, se distinguen las siguientes etapas: etapa 0 (riesgo de desarrollar la enfermedad); etapa I (etapa leve): la tos crónica y la producción de esputo son características, el FEV 1 es igual o superior al 70% del debido; etapa II (moderada): la aparición de dificultad para respirar y, por lo general, una visita al médico, el FEV 1 es igual al 50-69% del debido; etapa III (grave): tos continua y producción de esputo, dificultad para respirar en reposo, el FEV 1 es igual al 35-49% del debido; estadio IV (extremadamente grave), FEV 1 igual o inferior al 35 % del valor teórico.

Complicaciones. Insuficiencia respiratoria aguda, desarrollo de enfisema ampolloso, embolia pulmonar, desarrollo de cor pulmonale.

Tratamiento. Con las exacerbaciones de la enfermedad, el tratamiento de los pacientes se lleva a cabo en un hospital. Las indicaciones para la hospitalización son un aumento de la disnea, la incapacidad de detener la exacerbación con los medicamentos utilizados inicialmente, enfermedades concomitantes graves, arritmias cardíacas que se manifiestan por primera vez y la vejez.

En insuficiencia respiratoria aguda, se realiza ventilación pulmonar artificial. Uno de los métodos de tratamiento no farmacológicos más importantes, especialmente en una etapa extremadamente grave, es la oxigenoterapia.

Los broncodilatadores se utilizan ampliamente como terapia sintomática:

a) anticolinérgicos - atrovent, troventol; b) β 2 -estimulantes adrenérgicos - drogas, la dosis y la frecuencia de su uso se dan en la tabla 10a.

El tratamiento con agonistas adrenérgicos β para las exacerbaciones de la EPOC comienza por inhalación en forma de aerosoles de dosis medidas con un espaciador o soluciones rociadas a través de un nebulizador. Recientemente, se han utilizado combinaciones de agonistas β 2 y atrovent (berodual, combivent, etc.) para mejorar la permeabilidad bronquial; c) metilxantinas - teofilina.

Los glucocorticosteroides (prednisolona, ​​hidrocortisona) se utilizan para detener las exacerbaciones graves y fuera de la exacerbación de la enfermedad como tratamiento de mantenimiento con una respuesta positiva a la terapia. Cabe recordar que no todos los pacientes son sensibles a la terapia hormonal. Por lo tanto, el tratamiento de prueba se lleva a cabo para identificar a los pacientes que responden a la terapia con esteroides. Los glucocorticoides se prescriben en cursos cortos por vía parenteral y oral para aliviar la exacerbación aguda grave de la enfermedad y se inhalan (benacort, glucocort, icosteroide, budesonida) para el tratamiento de mantenimiento.

Tabla 10a

Fecha añadido: 2014-12-12 | Vistas: 1148 | infracción de copyright

La base patógena de la EPOC es:

¾ proceso inflamatorio crónico del tracto respiratorio, parénquima pulmonar y vasos sanguíneos, incluyendo fases de procesos exudativos, productivos y escleróticos;

¾ estrés oxidativo;

Desequilibrio de ¾ en el sistema de proteólisis.

El concepto de respuesta inflamatoria sistémica en la EPOC es relativamente nuevo. En las primeras etapas de la enfermedad, el proceso inflamatorio de las vías respiratorias, provocado por el humo del tabaco y los contaminantes industriales, puede ser reversible. Sin embargo, con el tiempo, la inflamación de las vías respiratorias adquiere un curso crónico y persistente. La localización principal de la inflamación en la EPOC son las vías respiratorias pequeñas, pero la inflamación activa también está presente en los bronquios grandes, en el parénquima pulmonar y en los vasos pulmonares. En la EPOC, un hallazgo frecuente es el aumento del nivel de marcadores inflamatorios en sangre periférica: proteína C reactiva, fibrinógeno, leucocitos, citocinas proinflamatorias IL-1β, IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral - TNFα (1,2). La relación entre inflamación local y sistémica se lleva a cabo por:

1. liberación de citoquinas inducidas por estrés y radicales libres desde el sistema broncopulmonar hacia la circulación sistémica;

2. activación de leucocitos de sangre periférica;

3. estimulación de la médula ósea y el hígado con mediadores proinflamatorios liberados por las células inflamatorias.

La estimulación de estos órganos conduce a una producción aún mayor de leucocitos, plaquetas, PCR y fibrinógeno. Sin embargo, los mecanismos exactos de la inflamación sistémica en la EPOC no se conocen bien.

La gravedad de la respuesta inflamatoria en pacientes con EPOC aumenta a medida que avanza la enfermedad y disminuye el FEV1.

El estrés oxidativo se desarrolla con una poderosa liberación de neutrófilos, seguida de la liberación de una cantidad excesivamente grande de radicales libres de oxígeno en las vías respiratorias, que tienen un efecto dañino en todos los componentes estructurales de los pulmones. Posteriormente, esto conduce a cambios irreversibles en el parénquima pulmonar, las vías respiratorias y los vasos pulmonares. Los cambios en la estructura de los tejidos y los componentes proteicos causados ​​por los oxidantes conducen a una respuesta inmunitaria alterada, propiedades contráctiles de los músculos lisos bronquiales, función de los receptores adrenérgicos β, estimulación de las secreciones bronquiales, activación de los mastocitos, aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, inactivación de los receptores α Inhibidor de la 1-proteinasa e inhibidor de la leucoproteasa secretora.

Un desequilibrio de proteasas y antiproteasas también contribuye a cambios irreversibles en el tejido pulmonar en pacientes con EPOC. Puede ocurrir un desequilibrio de proteasas y antiproteasas en la EPOC debido a la sobreproducción de proteasas y la supresión de la actividad antiproteasa. Las fuentes de proteasas en los pulmones son participantes directos en la inflamación: macrófagos y neutrófilos y, en cierta medida, epitelio bronquial. La proteasa más estudiada es la elastasa de neutrófilos (NE), que participa en la degradación natural de las proteínas de la matriz extracelular del parénquima pulmonar: elastina, colágeno, fibronectina, laminina, proteoglicanos. NE es un poderoso inductor de la secreción de moco y la hiperplasia de las glándulas mucosas. También es un componente activo de la defensa infecciosa, participando en la ruptura de las estructuras proteicas de la pared bacteriana. La liberación de NE de los neutrófilos al espacio extracelular se produce bajo la influencia de diversas sustancias: citoquinas (TNFα, IL8), lipopolisacáridos, fragmentos de la pared bacteriana.

El grupo de antiproteasas que se oponen a la acción destructiva de las proteasas incluye alfa-uno antitripsina (AAT), α 2 - macroglobulina, cistatinas, inhibidores de leucoproteinasa secretora e inhibidores de tejido. La pérdida de la capacidad de la AAT para neutralizar cantidades excesivas de NE provoca daños en la estructura elástica de los pulmones y el desarrollo de enfisema. Hay dos tipos principales de enfisema que se pueden formar dentro del acino:

1. centriacinar, acompañado de expansión y destrucción de los bronquiolos respiratorios;

2. panacinar, conduce a la destrucción de todo el acino.

El enfisema centroacinar es más característico de la EPOC y a menudo se forma en la parte superior de los pulmones. El enfisema panacinar es más común en pacientes con deficiencia de alfa-1 antitripsina y se localiza en la parte inferior del pulmón. En las primeras etapas de la enfermedad, estos cambios son microscópicos y pueden detectarse mediante estudios histológicos aleatorios. En el futuro, con la progresión de la enfermedad, pueden evolucionar a lesiones macroscópicas con formación de ampollas (de 1 a 5 cm de diámetro).

Así, la inflamación, el estrés oxidativo y el desequilibrio en el sistema de proteólisis son importantes en el desarrollo de la EPOC (fig. 1)

Figura 1. Patogénesis de la EPOC

Hay una cierta fase en la manifestación de los síntomas clínicos y morfológicos: la enfermedad comienza con una hipersecreción de moco seguida de una disfunción del epitelio ciliado, se desarrolla una obstrucción bronquial que conduce a la formación de enfisema pulmonar, alteración del intercambio gaseoso, insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar y el desarrollo de cor pulmonale.

Estos datos muestran que, según la etiopatogenia y la morfología, la EPOC es el resultado de bronquitis crónica y enfisema pulmonar con síndrome broncoobstructivo irreversible progresivo.

12. Cuadro clínico. El cuadro clínico de la EPOC se caracteriza por el mismo tipo de manifestaciones clínicas: tos y dificultad para respirar, a pesar de la heterogeneidad de las enfermedades que la componen. El grado de su gravedad depende de la etapa de la enfermedad, la tasa de progresión de la enfermedad y el nivel predominante de daño al árbol bronquial. La tasa de progresión y gravedad de los síntomas de la EPOC depende de la intensidad de la exposición a los factores etiológicos y su suma. Así, los estándares de la American Thoracic Society destacan que la aparición de los primeros síntomas clínicos en pacientes con EPOC suele ir precedida de fumar al menos 20 cigarrillos al día durante 20 años o más. Los primeros síntomas por los que los pacientes suelen buscar atención médica son tos y dificultad para respirar, a veces acompañados de sibilancias con producción de esputo. Estos síntomas son más pronunciados por la mañana. El síntoma más temprano, que aparece a la edad de 40-50 años, es la tos. Al mismo tiempo, en las estaciones frías, comienzan a ocurrir episodios de infección respiratoria, que inicialmente no están asociados con una enfermedad. La disnea que se siente con el esfuerzo ocurre en promedio 10 años después del inicio de la tos. Sin embargo, en algunos casos, es posible la aparición de la enfermedad con dificultad para respirar. El esputo se secreta en una pequeña cantidad (rara vez más de 60 ml / día) por la mañana, tiene un carácter mucoso. Las exacerbaciones de naturaleza infecciosa se manifiestan por el agravamiento de todos los signos de la enfermedad, la aparición de esputo purulento y un aumento en su cantidad. Cabe destacar que la infección broncopulmonar, aunque frecuente, no es la única causa de exacerbación. Junto con esto, son posibles las exacerbaciones de la enfermedad, asociadas con un mayor efecto de factores exógenos dañinos o con actividad física inadecuada. En estos casos, los signos de infección del sistema respiratorio son mínimos. A medida que avanza la EPOC, los intervalos entre exacerbaciones se acortan. La dificultad para respirar puede variar en un rango muy amplio: desde sentir que le falta el aire durante el esfuerzo físico normal hasta una insuficiencia respiratoria grave.

13. Examen objetivo. Los resultados de un estudio objetivo de pacientes con EPOC dependen de la gravedad de la obstrucción bronquial y el enfisema. A medida que avanza la enfermedad, se agregan sibilancias a la tos, más notorias con la exhalación acelerada. A menudo, la auscultación revela estertores secos de diferentes timbres. A medida que progresan la obstrucción bronquial y el enfisema pulmonar, aumenta el tamaño anteroposterior del tórax. Con enfisema severo, la apariencia del paciente cambia, aparece un tórax en forma de barril (un aumento en la dirección anteroposterior). En relación con la expansión del tórax y el desplazamiento hacia arriba de las clavículas, el cuello parece corto y engrosado, las fosas supraclaviculares sobresalen (llenas de la parte superior expandida de los pulmones). A la percusión del tórax, se nota un sonido de percusión encajonado. En casos de enfisema severo, es posible que no se pueda determinar por completo el embotamiento absoluto del corazón. Los bordes de los pulmones se desplazan hacia abajo, su movilidad durante la respiración es limitada. Como resultado, un borde blando e indoloro del hígado puede sobresalir por debajo del borde del arco costal con su tamaño normal. La movilidad del diafragma es limitada, la imagen auscultatoria cambia: aparece una respiración debilitada, la gravedad de las sibilancias disminuye, la exhalación se alarga.

La sensibilidad de los métodos objetivos para determinar la gravedad de la EPOC es baja. Entre los signos clásicos se encuentran las sibilancias y el tiempo espiratorio prolongado (más de 5 segundos), que indican obstrucción bronquial. Sin embargo, los resultados de un examen objetivo no reflejan completamente la gravedad de la enfermedad, y la ausencia de síntomas clínicos no excluye la presencia de EPOC en un paciente. Otros signos, como falta de coordinación de los movimientos respiratorios, cianosis central, tampoco caracterizan el grado de obstrucción de las vías respiratorias. En la EPOC leve no suele detectarse patología respiratoria. Los pacientes con enfermedad moderada pueden tener estertores secos o una ligera disminución de la respiración (un signo de enfisema) en el examen de los órganos respiratorios, pero es posible que no sea posible determinar la gravedad de la obstrucción de las vías respiratorias a partir de estos síntomas. Con la pérdida del componente reversible de la obstrucción, predominan los signos persistentes de insuficiencia respiratoria, aumenta la hipertensión pulmonar y se forma cor pulmonale crónico. Es difícil identificar signos de cor pulmonale compensado durante el examen físico. A medida que avanza la enfermedad, primero se observan hipoxia e hipercapnia transitorias y luego permanentes, la viscosidad de la sangre a menudo aumenta, lo que se debe a la policitemia secundaria. Se desarrolla un cor pulmonale descompensado. Para los pacientes con EPOC grave, son característicos el empeoramiento de la disnea, la cianosis difusa y la pérdida de peso.

Hay dos formas clínicas de la enfermedad: enfisematosa y bronquitis.

forma enfisematosa(tipo) La EPOC se asocia predominantemente con enfisema panacinar. Dichos pacientes se denominan en sentido figurado "infladores rosados", porque para superar el colapso espiratorio prematuro de los bronquios, la exhalación se realiza a través de los labios doblados en un tubo y se acompaña de una especie de jadeo. El cuadro clínico está dominado por disnea en reposo debido a una disminución en la superficie de difusión de los pulmones. Dichos pacientes suelen ser delgados, su tos suele ser seca o con una pequeña cantidad de esputo espeso y viscoso. La tez es rosada, porque. Se mantiene una oxigenación suficiente de la sangre aumentando la ventilación tanto como sea posible. El límite de ventilación se alcanza en reposo y los pacientes toleran muy mal la actividad física. La hipertensión pulmonar es moderadamente pronunciada, porque. la reducción del lecho arterial, provocada por la atrofia de los tabiques interalveolares, no alcanza valores significativos. El cor pulmonale se compensa durante mucho tiempo. Así, el tipo enfisematoso de EPOC se caracteriza por el desarrollo predominante de insuficiencia respiratoria.

forma de bronquitis(tipo) observado en el enfisema centroacinar. La hipersecreción constante provoca un aumento de la resistencia inspiratoria y espiratoria, lo que contribuye a una violación significativa de la ventilación. A su vez, una fuerte disminución de la ventilación conduce a una disminución significativa en el contenido de O 2 en los alvéolos, seguida de una violación de las relaciones de perfusión-difusión y derivación de sangre. Esto determina el tinte azul característico de la cianosis difusa en pacientes de esta categoría. Dichos pacientes son obesos, el cuadro clínico está dominado por tos con copioso esputo. La neumoesclerosis difusa y la obliteración de los vasos sanguíneos conducen al rápido desarrollo de cor pulmonale y su descompensación. Esto se ve facilitado por la hipertensión pulmonar persistente, la hipoxemia significativa, la eritrocitosis y la intoxicación constante debido a un proceso inflamatorio pronunciado en los bronquios.

La selección de dos formas tiene valor pronóstico. Así, en las últimas etapas del tipo enfisematoso se produce una descompensación del cor pulmonale en comparación con la variante bronquitis de la EPOC. En condiciones clínicas, los pacientes con un tipo mixto de enfermedad son más comunes.

Así, la EPOC se caracteriza por un inicio lento y gradual, el desarrollo y progresión de la enfermedad se produce bajo la influencia de factores de riesgo. Los primeros signos de la EPOC son tos y dificultad para respirar, otros signos se unen más tarde a medida que avanza la enfermedad.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad que causa una reducción en el flujo de aire en las vías respiratorias.

Inicialmente, la patología ocurre en la mucosa bronquial, donde hay una violación de las secreciones bronquiales.

a este proceso se agrega la infeccion lo que, al final, conduce a procesos destructivos en el sistema respiratorio. Fumar se considera la razón principal.

Patogénesis de la EPOC

La patogenia de la EPOC se caracteriza reacciones inflamatorias, desequilibrio de proteinasa Y antiproteinasa, estrés oxidativo.

Proceso inflamatorio de tipo crónico. Cubre la mayoría de las áreas del sistema respiratorio. El curso de la enfermedad a lo largo del tiempo conduce a la destrucción del tejido pulmonar y a consecuencias irreversibles. La inflamación de otros factores también se debe a causas externas e internas.

Debido al proceso inflamatorio, aumenta la cantidad de células que afectan los órganos respiratorios. Ellos llaman desequilibrio de patógenos.

juega un papel importante en el desarrollo de la enfermedad factor de necrosis tumoral e interleucina, que destruyen el sistema pulmonar y aumentan la inflamación neutrofílica.

En el proceso de derrota, la enfermedad produce oxidantes que destruir proteínas, grasas, ácidos nucleicos, y conducir a la muerte celular.

Etiología y clínica de la enfermedad.

Los mecanismos de desarrollo de la EPOC están asociados a la exposición a factores de riesgo. Como resultado la membrana mucosa de los bronquios se inflama, aumenta la hipersección del esputo. Esto provoca edema y una mayor propagación de la inflamación y, finalmente, estrechamiento y obstrucción de los bronquios.

Referencia. El orden de los eventos patogénicos es de mecanismos primarios y secundarios.

Si la enfermedad no se trata a tiempo, conducirá a inflamación de las vías respiratorias, inmunodeficiencia, y luego a destrucción del sistema pulmonar.

Un paciente con EPOC tiene secreción bronquial excesiva, hipersección de esputo Y un aumento de macrófagos, neutrófilos y linfocitos CD+8.

Factores de riesgo, causas

La etiología y patogenia de la EPOC se basa en el dispositivo influencia bilateral de factores genéticos Y factores asociados con la influencia del ambiente externo.

¡Importante! La cuestión de la etiología está en desarrollo. los científicos todavía están discutiendo sobre esto.

Las causas de la EPOC, de las que nadie duda, incluyen deficiencia en el cuerpo de alfa-antitripsina, los expertos clasifican el tabaquismo como factores externos, así como inhalación de sustancias nocivas, que está asociado al trabajo (cadmio, silicio, etc.).

Los científicos coinciden en que la enfermedad también puede ser causada por: patologías del nacimiento, en particular, prematuridad, hiperactividad bronquial, herencia.

Las causas externas de la EPOC incluyen un estilo de vida poco saludable y una mala ecología.

El principal factor causante de la EPOC es el tabaquismo, y entre los fumadores, el porcentaje de personas con EPOC es el más alto y está alrededor del 80%. La dificultad para respirar en los fumadores en promedio aparece 15 años antes que las personas que no llevan un estilo de vida similar.

La segunda causa más común de EPOC es factor profesional, que es causado por la inhalación de impurezas nocivas en el aire: cadmio y silicio.

En este caso, las más peligrosas son las profesiones mineras.- mineros, constructores, ferroviarios, metalúrgicos; trabajadores que se dedican al procesamiento de granos, algodón y pulpa.

EPOC en anatomía patológica

Se producen cambios patológicos en la EPOC. en bronquios grandes y pequeños, en tejido pulmonar y vasos sanguíneos. La fuente del desarrollo de la EPOC es la inflamación en constante desarrollo bajo la influencia del tabaquismo y los gases venenosos.

En caso de daño, los pulmones utilizan una reacción defensiva bastante fuerte. Son capaces de restaurar las áreas afectadas. Estas reacciones dependen de características genéticas o de la posición de factores externos (infecciones, contaminación por aerosoles del ambiente externo), que hace que la enfermedad sea crónica y conduce a la inflamación con períodos de recuperación parcial del daño a los órganos pulmonares.

Foto 1. Así es como se ve el cambio en los bronquios en la anatomía patológica en el curso del desarrollo de la enfermedad de la EPOC.

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Procesos patológicos en patología.

La EPOC afecta vías aéreas centrales y periféricas.

Las vías respiratorias centrales son tráquea, bronquios cartilaginosos, bronquios pequeños.

En estos órganos, las áreas inflamadas se localizan entre el epitelio y en las paredes de las glándulas. La inflamación eventualmente conduce a una depuración alterada de mucocil-par. Se encuentran áreas con atrofia y displasia de diversos grados.

Varias patologías continúan desarrollándose en el cuerpo ( hipertrofia e hiperplasia de las glándulas), lo que conduce a un aumento en la cantidad de esputo. Aumenta la proliferación de fibroblastos, lo que da lugar a la aparición de acúmulos linfoides.

A menudo ocurre degeneración y calcificación de las placas cartilaginosas de los bronquios. Los cambios que ocurren en las vías respiratorias centrales se manifiestan externamente como tos o esputo abundante.

¡Atención! Los cambios patológicos en la EPOC afectan sólo bronquios grandes. En los bronquios pequeños, los cambios ocurren en combinación con el daño a las vías respiratorias periféricas.

Las vías aéreas periféricas incluyen bronquiolos con un diámetro menos de 2mm. Los primeros cambios en la función respiratoria en la EPOC son similares a los cambios en las vías respiratorias centrales.

Cuando la bronquitis se intensifica en el cuerpo se produce edema de la pared e hipersecreción de moco. El signo más importante de la EPOC es el estrechamiento progresivo de los bronquiolos.

La exposición crónica al humo del cigarrillo provoca ciclos repetidos de destrucción y restauración de elementos de la pared bronquial.

El daño ocurre debido al efecto de sustancias tóxicas dañinas en el epitelio de los bronquiolos. Aunque los modos de reparación en las paredes de los bronquiolos no se comprenden bien, se cree que los errores en el curso de la reparación conducen a un cambio en la estructura de las vías respiratorias periféricas.

Esto se debe principalmente al humo del cigarrillo, que daña el sistema de regeneración y afecta la estructura de todo el tejido pulmonar.

Las vías respiratorias periféricas afectan la disfunción de la respiración externa, lo que conduce a un aumento de la resistencia bronquial. Como resultado se desarrolla enfisema. La fibrosis en las paredes de los bronquiolos está regulada por mediadores de células efectoras inflamatorias.

Referencia.Éstas incluyen TNF-a, ET-1, factor de crecimiento similar a la insulina-1, fibronectina, factor de crecimiento liberador de plaquetas-1.

Métodos de prevención de la EPOC

La prevención de la EPOC es Primaria y secundaria.

Para la prevención primaria, el paciente necesita:

• Abandona los cigarrillos. Puede ver a un médico o usar varias sustancias de reemplazo de nicotina.
• Deje de interactuar con los contaminadores ocupacionales. Si es posible, cambie el lugar de trabajo y el lugar de residencia.
• Evite el tabaquismo pasivo desde la infancia.
• Tratar el SARS temprano. Vaya al hospital si tiene síntomas de bronquitis o neumonía. No automedicarse.
• Endurecer el cuerpo.
• Mantener el orden y la limpieza en el hogar y en el trabajo.
• hacer ejercicios fisicos, ayudando a mejorar la respiración.

La prevención primaria ayudará a prevenir la enfermedad, pero si una persona ya está expuesta a la EPOC, entonces Se recomienda seguir las instrucciones de prevención secundaria:

• Fortalecer la inmunidad.
• Descubra la naturaleza de la patología, los factores de riesgo., ármate con un memorándum.
• Sométete a terapia broncodilatadora.
• Vacunar y revacunar infecciones neumocócicas y de influenza. Esto es especialmente recomendado para pacientes después de 65 años.
• Asistir a cursos de terapia vitamínica., terapia médica y gimnasia respiratoria.
• Recibe tratamiento en sanatorios especiales.

La prevención secundaria también prevé la provisión de condiciones de trabajo normales para el paciente. Este reduce la frecuencia e intensidad de las recaídas.

Tratamiento de la enfermedad, alivio de los síntomas.

Dado que la enfermedad está en constante evolución, no se puede lograr una recuperación completa. Debido a esto, el tratamiento de la EPOC permanente, complejo y continuo.

Las recomendaciones generales juegan un papel importante en la terapia terapéutica:

• Dejar de fumar.
• Cambio de trabajo a menos nocivo para la salud.
• Nadar.
• Paseos al aire libre.
• Asistencia a eventos especiales.

El tratamiento farmacológico se prescribe mediante la terapia de selección, que se caracteriza por el uso de medicamentos inhalados que expanden las vías respiratorias. En el tratamiento de la EPOC, fármacos basados ​​en:

• bromuro de tiotropio ( Spiriva, nativo de tiotropio). Importante: contraindicado en niños.
• formoterol ( Foradil, Oxys, Turbuhaler, Atimos).
• Salmeterol (C erevet, salmeterol).

Estos medicamentos están disponibles en forma de inhaladores, soluciones para nebulizadores y polvos. Indicado para la EPOC moderada a severa. A partir de tabletas, los médicos recetan medicamentos a base de teofilina. Theopec, Theotard.

¡Importante! Está indicado el uso de fármacos hormonales. con poca efectividad de la terapia básica.

Además de los glucocorticosteroides sistémicos, también se prescriben los inhalados:

• Beclazon-ECO.

Foto 2. El medicamento Beclazon-ECO en forma de aerosol para inhalación, dosis de 250 mcg / 1 dosis. Fabricante Teva.

• Pulmicort.
• flixotida.

Broncodilatadores hormonales:

• Seretida.
• simbicort.

Si la EPOC empeora, se utilizan los siguientes:

• antibióticos de amplio espectro ( Amoxiclav, Fromilid UNO, Ceftriaxona, Zoflox).
• Expectorantes (Lazolvan, Ambrokegsal, Fluditec).
• Antioxidantes ( Fluimucil, ACC).

El tratamiento de la exacerbación se realiza de forma ambulatoria. La exacerbación grave requiere tratamiento hospitalario.

Los ataques repentinos de EPOC, que se caracterizan por una marcada dificultad para respirar, requieren el uso de medicamentos inhalados para el tratamiento de la EPOC de acción corta. Para tales casos, es importante tener Berodual N y Atrovent.

Foto 3. El medicamento Atrovent N en forma de aerosol para inhalación, una dosis de 20 mcg. Fabricado por Boehringer Ingelheim.

La cirugía es el último recurso. Se lleva a cabo con la ineficacia del tratamiento convencional. En este caso se realizan dos tipos de operaciones:

• Bullectomía.
• Trasplante de pulmón.

vídeo útil

Vea un vídeo que explica qué es la EPOC y sus principales síntomas.

Conclusión

Entonces, las principales causas de la EPOC son el tabaquismo, herencia y ambiente contaminado. Para evitar la patología y prevenirla, es importante llevar un estilo de vida saludable, controlar cuidadosamente su salud. Si la enfermedad ya ha comenzado, no debe tratarla con negligencia, esto ayudará a evitar complicaciones y debilitará la patología.

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información general

El programa GOLD (Estrategia global: diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 2003), basado en el informe del grupo de trabajo del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (EE. UU.) y la Organización Mundial de la Salud, arroja lo siguiente definición enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): “La EPOC se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible.

La limitación del flujo de aire suele ser progresiva y está causada por una reacción anormal de los pulmones a la exposición a diversas partículas y gases nocivos.

En nuestra opinión, esta definición refleja solo algunos aspectos fisiopatológicos y etiológicos de la enfermedad y no puede satisfacer al clínico. No contiene la esencia de la enfermedad.

La definición más apropiada de la enfermedad es la definición de EPOC, que proporciona la Sociedad Científica de Neumólogos de toda Rusia:

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: una enfermedad inflamatoria crónica primaria con una lesión predominante del tracto respiratorio distal, el parénquima pulmonar y la formación de enfisema; se caracteriza por la limitación del flujo aéreo con el desarrollo de una obstrucción bronquial irreversible (o no completamente reversible) causada por una reacción inflamatoria persistente inespecífica productiva.

La enfermedad se desarrolla en personas predispuestas y se manifiesta por tos, esputo y dificultad respiratoria creciente, tiene un carácter progresivamente progresivo con resultado de insuficiencia respiratoria crónica y cor pulmonale. Esta formulación incluye la naturaleza inflamatoria de la enfermedad, el daño al parénquima pulmonar junto con las vías respiratorias y la progresión constante de la obstrucción parcialmente reversible.

Como es sabido, la derrota de las vías respiratorias distales es la más típica para bronquitis obstructiva crónica (BOC). En la EPOC, las lesiones de los bronquios distales se asocian con la EPOC. Por tanto, la COB, junto con el enfisema pulmonar secundario, se incluye en el concepto de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Al respecto, la American Thoracic Society da la siguiente definición: “La EPOC es un estado patológico caracterizado por la presencia de obstrucción bronquial por bronquitis crónica y enfisema; la obstrucción es progresiva, puede estar acompañada de hiperreactividad bronquial y puede ser parcialmente reversible”.

Así, "bronquitis obstructiva crónica" y "enfisema" se incluyen en la formulación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por lo que no deben atribuirse al diagnóstico de EPOC, porque sin bronquitis obstructiva crónica y enfisema EPOC pulmonar no existe. Otra cosa es que el grado de desarrollo del enfisema puede ser diferente según la etapa de desarrollo de la enfermedad.

Como se verá a partir de la siguiente presentación, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad muy extendida, pero al mismo tiempo, tal diagnóstico comenzó a hacerse solo en los años más recientes. En este sentido, surge la pregunta: ¿la EPOC es una enfermedad nueva o un nuevo nombre para una enfermedad “antigua”? Por extraño que parezca, esta pregunta no puede responderse sin ambigüedades. La EPOC es una enfermedad nueva, cuya doctrina se ha desarrollado como resultado de la revisión y el cambio de ideas sobre la enfermedad "antigua": la bronquitis obstructiva crónica.

Anteriormente, esta enfermedad se diagnosticaba como COB, que se sabe que se complica muy temprano con enfisema pulmonar secundario (obstructivo). Entonces, en 1995, cuando los médicos recién comenzaban a realizar el diagnóstico de EPOC en los Estados Unidos, se identificaron 14 millones de pacientes con EPOC, y 12,5 millones de ellos fueron diagnosticados con EPOC.

Surge otra pregunta: ¿ha habido sustitución de un término (COB) por otro (EPOC) y es posible dejar el término anterior para referirse a la enfermedad? Podemos decir con seguridad que el término COB no refleja completamente la esencia de la enfermedad, en la que hay una lesión no solo de las vías respiratorias, sino también del parénquima pulmonar.

Es incorrecto llamar a esta enfermedad bronquitis obstructiva crónica incluso en las primeras etapas, cuando el enfisema pulmonar aún no está claramente definido: en primer lugar, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica como unidad nosológica independiente comienza con la inclusión simultánea en el proceso de todos los mecanismos patogénicos, tanto bronquial y parenquimatosa, y, en segundo lugar, es incorrecto nombrar la misma enfermedad de manera diferente en diferentes etapas de desarrollo.

El concepto acumulativo de "Bronquitis obstructiva crónica. El enfisema pulmonar y la EPOC tampoco son equivalentes, porque la bronquitis y el enfisema pulmonar no reflejan todo el volumen de condiciones patológicas en las vías respiratorias y el parénquima pulmonar en la EPOC. El elemento clave de la EPOC es un proceso inflamatorio crónico, que involucra todas las estructuras morfológicas de los bronquios de diferentes tamaños, tejido intersticial (peribronquial), alvéolos y vasos sanguíneos.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una forma nosológica independiente. Ella pertenece a la llamada enfermedad pulmonar obstructiva (OBD), ocupando el primer lugar en su frecuencia. Por tanto, a la hora de establecer el diagnóstico de EPOC, se deben excluir otras OPD: asma bronquial, fibrosis quística, bronquiolitis, bronquiectasias (con bronquitis secundaria).

Con base en lo anterior, el diagnóstico de "bronquitis obstructiva crónica" como enfermedad primaria no tiene derecho a existir y no debe ser realizado por médicos.

importancia social

La EPOC es una enfermedad de la segunda mitad de la vida y se desarrolla con mayor frecuencia después de los 45, especialmente después de los 55 años. Entre las personas mayores de 55 años, la prevalencia de la EPOC en los Estados Unidos alcanza el 10%. La enfermedad es más común en hombres, pero en países donde la prevalencia de tabaquismo entre hombres y mujeres es aproximadamente la misma, esta diferencia se difumina.

Cabe señalar que los datos sobre la prevalencia de la EPOC en varios países son inexactos (subestimados), ya que la enfermedad suele diagnosticarse en una etapa tardía, con un cuadro clínico detallado, lo que obliga al paciente a buscar ayuda médica.

Según las estadísticas médicas oficiales, hay alrededor de medio millón de pacientes con EPOC en la Federación Rusa, mientras que según los resultados de estudios epidemiológicos selectivos, el número de estos pacientes debería ser de 5 a 10 millones.

La EPOC como causa de muerte en el grupo de edad de más de 45 años en los países desarrollados ocupa el puesto 4-5 y se encuentra entre las principales causas en la estructura de mortalidad. En Rusia, la tasa de mortalidad de los hombres es de 142 por 100.000 (datos de 1995).

En muchos países, incluida la Federación Rusa, tanto la prevalencia de la enfermedad como la mortalidad por EPOC tienen una tendencia ascendente constante. Por cada cien pacientes, anualmente se diagnostican entre 12 y 15 nuevos casos de EPOC.

Debido a que la EPOC conduce inevitablemente al desarrollo de insuficiencia pulmonar, cor pulmonale crónico con su posterior descompensación, la enfermedad es una de las causas más frecuentes de incapacidad temporal y sobre todo permanente. El coste económico por paciente es 3 veces superior al del asma, y ​​en Estados Unidos supera los 1.500 dólares por paciente al año.

De acuerdo con estudios internacionales en el marco del proyecto Global Damage from Diseases, la EPOC entre las causas de muerte y discapacidad para 2020 ocupará el quinto lugar entre todas las enfermedades en el mundo, después de cardiopatía isquémica (CC), depresión, accidentes de tráfico y enfermedad cerebrovascular.

En la 10.ª revisión de la CIE, la EPOC se designa de la siguiente manera:

J 44.0 - EPOC en la etapa de exacerbación de etiología viral (excepto el virus de la influenza).

J 44.1 - EPOC en fase aguda sin especificar la causa de la exacerbación.

J 44.8 - EPOC, curso grave (principalmente bronquitis o tipo enfisematoso), insuficiencia respiratoria (RD) III con o sin insuficiencia cardiaca congestiva (CHF).

J 44.9 - EPOC no especificada, grave. Cor pulmonale crónico. DN III, CHF II o grado III.

Etiología y patogenia. patomorfología

Los contaminantes del humo del tabaco deben colocarse en primer lugar. En el 80-90% de los pacientes, el desarrollo de la EPOC está asociado con el tabaquismo. El humo del tabaco contiene unas 4.000 sustancias tóxicas en estado sólido, disuelto y gaseoso. El desarrollo de la enfermedad se debe principalmente a la influencia del componente gaseoso del humo del tabaco, que incluye monóxido de carbono, cianuro de hidrógeno, óxido nítrico, etc. Sin embargo, otros componentes del humo del tabaco también tienen un efecto patógeno. El tabaquismo pasivo también puede conducir al desarrollo de la EPOC. Junto a ello, el tabaquismo tanto activo como pasivo provoca un aumento de la sensibilidad de los bronquios y un desarrollo más rápido de la EPOC cuando se exponen a otros factores etiológicos.

El segundo lugar lo ocupan los contaminantes de carácter industrial. Estos incluyen polvo orgánico (algodón, lino, harina, turba) e inorgánico (cemento, cal, carbón, cuarzo, etc.), así como vapores y gases tóxicos (varios ácidos, cloro, dióxido de azufre, monóxido de carbono, ozono, nocivos sustancias formadas durante la soldadura a gas y eléctrica). Actualmente, entre los factores etiológicos profesionales, el cadmio y el silicio se consideran los más patógenos.

Vamos a nombrar las principales profesiones asociadas con un mayor riesgo de desarrollar EPOC: mineros; trabajadores de la construcción relacionados con el cemento; trabajadores de la industria metalúrgica (metalurgia en caliente); trabajadores dedicados al procesamiento de la producción de granos, algodón y papel; trabajadores del ferrocarril. La bronquitis crónica y la EPOC, que se desarrollan en trabajadores en profesiones peligrosas, son enfermedades profesionales. Para su desarrollo, el tabaquismo tiene un efecto potenciador.

La causa de la enfermedad puede ser la contaminación del aire ambiente por contaminantes, entre los cuales, según la OMS, el dióxido de azufre, los óxidos de nitrógeno y el ozono son de primordial importancia. La determinación de la concentración de estas sustancias se utiliza para evaluar la contaminación del aire. La contaminación puede ser causada por la liberación a la atmósfera de productos de la combustión incompleta de varios tipos de combustibles, gases de escape de vehículos y productos de producción química.

Con la exposición a largo plazo (generalmente de 10 a 20 años) a los factores etiológicos anteriores, la EPOC se desarrolla en aproximadamente el 20 % de las personas, mientras que la duración de la exposición requerida para el desarrollo de la enfermedad en pacientes individuales puede variar significativamente. En este sentido, se indica la importancia de los factores de riesgo internos, en cuya presencia la inhalación de contaminantes conduce a un desarrollo más rápido de la enfermedad. La duración de la inhalación de contaminantes necesarios para el desarrollo de la enfermedad depende del grado de su gravedad. En casos particularmente desfavorables, la EPOC puede desarrollarse tan pronto como unos años después de comenzar a fumar.

Los factores de riesgo internos incluyen la insuficiencia de los mecanismos protectores, en particular inmunitarios, un desequilibrio en el sistema inhibidor de la proteasa, principalmente debido a una deficiencia determinada genéticamente. alfa 1 -antitripsina (AAT). Sin embargo, en los Estados Unidos, la deficiencia congénita de AAT se ha identificado en solo el 1% de los pacientes con EPOC. Según algunos autores, el aumento de la sensibilidad y la hiperreactividad de los bronquios a la acción de los estímulos externos congénitos (más a menudo) o adquiridos son mucho más importantes para el desarrollo de la enfermedad.

Una de las razones del desarrollo de la EPOC son las enfermedades inflamatorias crónicas del sistema broncopulmonar que ocurren en la infancia y continúan en el futuro. En estos casos, lo más frecuente es que no se desarrolle EPOC, sino un síndrome obstructivo (enfermedad pulmonar obstructiva) asociado con bronquiolitis, así como bronquitis secundaria en bronquiectasias y fibrosis quística. Pero en casos raros, especialmente con deficiencia congénita en 1-antitripsina y síndrome de discinesia ciliar, también se puede desarrollar EPOC.

La patogénesis de la EPOC está asociada con el impacto de los factores etiológicos en los bronquios, incluidos los bronquios distales con un diámetro de menos de 2 mm, incluidos los bronquiolos respiratorios, en el parénquima pulmonar (alvéolos) y los vasos pulmonares (arteriolas, capilares, vénulas).

La primera etapa de tal impacto es la formación en estas estructuras de un proceso inflamatorio crónico asociado con la activación bajo la influencia de factores etiológicos de las células involucradas en la inflamación. El papel clave pertenece a los neutrófilos, cuyo papel protector se distorsiona bajo la influencia del tabaquismo y otros contaminantes.

En estas condiciones, los neutrófilos, cuyo número aumenta considerablemente cuando se exponen a contaminantes, comienzan a secretar mediadores proinflamatorios que tienen un efecto quimiotáctico sobre otros neutrófilos, prostaglandinas vasoactivas y una serie de sustancias que tienen un poderoso efecto destructivo, principalmente proteasas. (elastasa) y radicales de oxígeno.

Junto con los neutrófilos, los macrófagos, los linfocitos T, los eosinófilos y las células epiteliales participan en la formación de la inflamación. Secretan mediadores que potencian la inflamación neutrofílica: factor de necrosis tumoral, interleucina-8 y leucotrieno B4.

Un proceso inflamatorio crónico se desarrolla principalmente en el tracto respiratorio, especialmente en las secciones distales. Se desarrolla una inflamación catarral, catarral-purulenta (con la adición de una infección secundaria) del epitelio bronquial en la tráquea, bronquios lobulares, segmentarios, subsegmentarios y bronquiolos.

Junto a la inflamación, en la patogenia de la EPOC juega un papel importante el aumento de la peroxidación lipídica, el llamado estrés oxidativo, es decir, la liberación de una gran cantidad de radicales libres que superan las necesidades fisiológicas, que tienen un potente efecto perjudicial El humo del tabaco (y otros factores etiológicos) es la fuente exógena de oxidantes más estudiada debido al contenido de O 2 , O 3 , OH, H 2 O 2 , NO, HOCl. Una gran cantidad de oxidantes también son secretados por las principales "células inflamatorias" (¡con su función pervertida!): neutrófilos y macrófagos.

La inflamación de los bronquios conduce a la hipertrofia de las glándulas traqueobronquiales, hiperplasia y metaplasia de las células caliciformes, aumento de las glándulas submucosas, que se acompaña de hiperproducción de moco bronquial con aumento de su viscosidad y deterioro de las propiedades reológicas, y daño y disminución en el número de células del epitelio ciliado como consecuencia de la inflamación dificulta la evacuación de esta mucosidad, por lo que parte de la mucosidad queda constantemente retenida en el tracto respiratorio.

Se desarrolla insuficiencia mucociliar, es decir, la insuficiencia de la función del epitelio ciliado para secretar moco (del lat. moco - moco + lat. cilio - pestaña). La insuficiencia mucociliar es un mecanismo patogénico temprano de la EPOC, se asocia con la aparición de los primeros síntomas clínicos de la enfermedad: tos y esputo.

Debido a la inflamación y al efecto dañino de los oxidantes, el potencial antiproteasa local se agota y los inhibidores de la proteasa se inactivan. En estas condiciones, la elastasa destruye los elementos estructurales de las paredes alveolares y se forma el enfisema. Así, el enfisema pulmonar se desarrolla desde las primeras etapas de la EPOC, en paralelo con el proceso inflamatorio en los bronquios. En este sentido, el enfisema pulmonar no debe considerarse una complicación, sino una manifestación obligatoria de la enfermedad.

Más a menudo, se desarrolla una forma centrolobulillar de enfisema, inicialmente en las partes superiores de los pulmones y luego se disemina a otras partes de los pulmones. Posteriormente, el enfisema puede adquirir un carácter panacinar y panlobulillar.

La violación de las propiedades elásticas de los pulmones debido al enfisema se asocia con una violación de la mecánica de la respiración, un aumento de la presión intratorácica con la formación de un colapso espiratorio de pequeños bronquios y bronquiolos, que es la causa más importante de obstrucción bronquial irreversible. .

El factor más importante en la progresión de la EPOC es la inevitable adición de la infección. La adhesión de microbios a la mucina de moco bronquial y al epitelio bronquial con su posterior colonización y desarrollo de infección se ve facilitada por el daño a la integridad del epitelio bronquial, insuficiencia mucociliar, trastornos de la inmunidad local y sistémica.

Los signos más característicos de inmunodeficiencia local en la EPOC, cuyo desarrollo está asociado con el efecto inmunosupresor de factores etiológicos, son una disminución en la producción de IgA secretora, lactoferrina, lisozima y la inhibición de la respuesta de los linfocitos T a los mitógenos estándar. Al mismo tiempo, en la etapa inicial de la infección, se observa cierto fortalecimiento de los mecanismos de protección y luego se desarrolla su agotamiento.

La colonización de bacterias en el tracto respiratorio ya indica una falta de factores protectores, incluida la inmunodeficiencia local. Esta disposición es la base para el uso de la terapia con vacunas: en GOLD, la vacunación está incluida en la lista obligatoria de medidas terapéuticas en todas las etapas de la EPOC.

Un estudio microbiológico del tracto respiratorio distal utilizando una técnica broncológica especial que protege el material obtenido de la contaminación reveló virus neumotrópicos (virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus de la influenza) en el 30% y bacterias, con mayor frecuencia neumococo, Haemophilus influenzae y moraxella, en el 50 % La adhesión y activación de una infección bacteriana suele seguir a una infección viral de las vías respiratorias.

La persistencia de la infección es un factor importante en el mantenimiento y progresión del proceso inflamatorio crónico, tanto de forma directa como en mayor medida por la activación de las principales células efectoras: neutrófilos, macrófagos, linfocitos, células epiteliales y endoteliales. Junto a esto, es la causa más frecuente de agudización de la enfermedad, lo que puede considerarse como un salto cualitativo en su progresión. Por tanto, la infección de las vías respiratorias puede atribuirse a los factores más importantes en la patogenia de la EPOC.

Resumiendo lo anterior, destacamos una vez más que la EPOC se basa en un proceso inflamatorio crónico, no infeccioso y progresivamente progresivo. Se observa tanto en vías aéreas centrales como periféricas, parénquima pulmonar y vasos pulmonares. El más importante es la derrota de las vías respiratorias periféricas (bronquiolos y bronquios pequeños con un diámetro interno de menos de 2 mm).

Es con el estrechamiento (obstrucción) de estas secciones del tracto respiratorio que se asocia la violación de la función de la respiración externa según el tipo obstructivo, y principalmente con esto, el desarrollo de insuficiencia respiratoria (pulmonar). El desarrollo de insuficiencia respiratoria, es decir, una violación del intercambio de gases, se asocia con una disminución no solo de la ventilación, sino también de la difusión de gases y la perfusión. En este sentido, el daño del parénquima (enfisema) y de los vasos de la circulación pulmonar contribuyen a la génesis de la ND.

La obstrucción bronquial en la EPOC consta de 2 componentes: reversible e irreversible. El componente reversible está asociado con aquellas manifestaciones o consecuencias de la inflamación que pueden eliminarse como resultado del tratamiento: edema inflamatorio, hipersecreción de moco, broncoespasmo.

El componente irreversible de la obstrucción se debe a tales manifestaciones o consecuencias de la inflamación que no se eliminan con el tratamiento. Estos incluyen cambios fibróticos en la pared de los bronquios, bronquiolos y tejidos peribronquiales, y colapso espiratorio de los bronquios pequeños y bronquiolos asociado con enfisema pulmonar.

Mientras persista el componente reversible de la obstrucción, se puede esperar lograr un efecto de los medicamentos básicos (broncodilatadores), mucolíticos y, en caso de exacerbación de la EPOC asociada con infección, del nombramiento de agentes antimicrobianos. En ausencia de un componente reversible de la obstrucción, el énfasis en el tratamiento está en la oxigenoterapia, mejorando la función de los músculos respiratorios y previniendo y tratando las exacerbaciones infecciosas.

Los cambios en los vasos pulmonares en la EPOC en forma de engrosamiento de la pared vascular debido a la proliferación endotelial y la hipertrofia de la membrana muscular debido a la inflamación ya se observan en una etapa temprana de la enfermedad, incluso antes de la aparición de los trastornos. funciones de la respiración externa (FVD). Los cambios en la pared vascular conducen a una disminución de la producción de óxido nítrico (NO) por parte de las células endoteliales, lo que provoca espasmo de pequeñas arterias y arteriolas, aumento de la resistencia vascular, activa la agregación plaquetaria y favorece la trombosis intravascular.

La violación de la función endotelial de los vasos del círculo pequeño modificados por inflamación ahora es de gran importancia en la génesis de la hipertensión pulmonar. Aparentemente, la disfunción endotelial es el primer eslabón en la cadena de factores patogénicos de la hipertensión pulmonar.

En el futuro, se les une la reducción anatómica de los vasos de la circulación pulmonar por enfisema, en los que hay aumento de la presión intraalveolar, atrofia de los tabiques alveolares, rotura de los mismos, obliteración de una parte importante de los arteriolas y capilares pulmonares.

La hipertensión pulmonar conduce a un aumento de la resistencia vascular en un círculo pequeño, un aumento de la carga en el ventrículo derecho y su hipertrofia (cor pulmonale) con su posterior descompensación. Aquí solo enfatizamos que el desarrollo de hipertensión pulmonar y cor pulmonale es un resultado natural de la EPOC.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.