Causas y tipos de contracturas en odontología. Contractura posterior a la inyección de la mandíbula inferior (estudio clínico experimental) Zakaria Ibragimov Ibragimov
Los principales factores que conducen a la aparición de contracturas mandibulares extraarticulares son: procesamiento primario heridas, fijación intermaxilar prolongada de fragmentos mandibulares y uso tardío de ejercicios de fisioterapia. Al mismo tiempo, aparecen cicatrices entre los fragmentos óseos de la mandíbula y los tejidos blandos, lo que limita el movimiento. mandíbula. Según los tejidos afectados (piel, mucosa oral o músculos), las contracturas son dermatogénicas, multigénicas o mixtas.
Además, el daño a la articulación (contractura artrogénica), que es difícil de tratar de forma conservadora y conduce a la anquilosis, puede ser la causa de la contractura. Finalmente, están las contracturas neurogénicas (con daño a los troncos nerviosos), psicógenas, inflamatorias, que desaparecen rápidamente después de la eliminación del infiltrado inflamatorio. Las contracturas pueden deberse a la presencia cuerpos extraños en la zona del músculo.
Las contracturas extraarticulares se asocian con cambios cicatriciales en la región del grupo muscular que levanta la mandíbula inferior y los tejidos blandos de la cavidad oral. Se dividen en temporo-coronario, cigomático-coronario, cigomático-mandíbula e intermaxilar. Los dos primeros grupos de contracturas cicatriciales (temporo-coronal y cigomático-coronal) requieren intervención quirúrgica. Los pómulos y las contracturas intermaxilares se eliminan mediante métodos funcionales de tratamiento: ejercicios de fisioterapia.
B. N. Bynin divide las contracturas extraarticulares de las mandíbulas en dos grupos principales: cicatriciales y reflejo-musculares. Los primeros están asociados con la cicatrización de los tejidos blandos, que impiden mecánicamente los movimientos de la mandíbula inferior y, por lo tanto, pueden llamarse mecánicos. Estos últimos surgen de forma refleja por el efecto del estímulo sobre el aparato receptor, dando lugar a una hipertensión muscular. Tal división de las contracturas extraarticulares de origen por arma de fuego tiene importancia clínica a efectos de diagnóstico y tratamiento, ya que la prevención y el tratamiento de estas contracturas son diferentes. Las contracturas extraarticulares según el grado de apertura de la boca se dividen en severas (apertura de la boca hasta 1 cm), moderado(1-2 cm) y ligero (hasta 3 cm).
En algunos casos, la hipertensión muscular se convierte en una contractura persistente con manifestaciones patológicas en el músculo en forma de cambio cicatricial. Este proceso se caracteriza por la rigidez de los músculos masticatorios que levantan la mandíbula inferior. Con contracturas musculares persistentes, se puede utilizar un tratamiento conservador (mecanoterapia y fisioterapia) o quirúrgico. Este último se recomienda para cambios patológicos persistentes en el músculo temporal y consiste en la resección del proceso coronoides o en el corte de los músculos masetero y pterigoideo medial del lugar de su unión a la mandíbula inferior en caso de cambio cicatricial.
Mecanoterapia para contracturas mandibulares
Los medios más simples de apertura mecánica de la boca son corchos, cuñas de madera y goma, conos roscados, que se insertan entre los dientes por más o menos largo tiempo(2-3 horas). Sin embargo, estos remedios son toscos, no fisiológicos y, a menudo, provocan daño periodontal en dientes individuales y oclusión dental. Los mejores resultados se obtienen con dispositivos basados en el principio de movimientos activos y pasivos de la mandíbula, provocados por tracción elástica o procesos elásticos. Darcissac propuso por primera vez un aparato de este tipo. El dispositivo se utilizó para la anquilosis de la articulación temporomandibular después de la operación para crear una articulación falsa. Las impresiones para la fabricación del aparato se toman en la mesa de operaciones después de la osteotomía, cuando la boca del paciente se abre mucho. El inconveniente de este aparato radica en el hecho de que su fabricación sólo es posible mediante la impresión de la mandíbula. Con una apertura limitada de la boca, la extracción de la impresión es extremadamente difícil.
Recientemente, se han propuesto una serie de nuevos dispositivos estándar basados en el uso de movimientos activos y pasivos de la mandíbula inferior (A. A. Limberg, I. M. Oksman) (Fig. 243). La ventaja de estos dispositivos es que son estándar (no es necesario tomar impresiones de la mandíbula) y se pueden usar cuando formas severas contracturas mandibulares. Transmiten presión a toda la dentición y, lo más importante, te permiten realizar ejercicios activo-pasivos (abrir y cerrar los maxilares). La mecanoterapia debe realizarse después de los procedimientos fisioterapéuticos (sollux, radiación ultravioleta, baños termales bucales, parafinaterapia, electroforesis, etc.). Los baños eléctricos de toda la zona facial dan buenos resultados, seguidos de mecanoterapia. La mecanoterapia también se puede utilizar para la microstomía para estirar las cicatrices y restaurar la movilidad de los tejidos blandos de la región bucal, para lo cual se utilizan dispositivos especiales con tracción elástica. Sin embargo, la mayoría de estas deformidades requieren intervención quirúrgica (escisión de cicatrices y cirugía plástica de tejidos blandos) seguida del uso de ejercicios de fisioterapia.
Ejercicios de logopedia para el desarrollo de contracturas de los maxilares. Para la prevención de contracturas, es útil combinar la gimnasia maxilofacial con ejercicios de logopedia. Este método también se puede utilizar para tratar contracturas en la etapa inicial. Incluye una serie de ejercicios para los músculos de la cara, paredes cavidad oral y el lenguaje, participando en el diseño del sonido, el acto de masticar y tragar.
Arroz. 243. Aparato para mecanoterapia con contracturas de los maxilares.
a - según Limberg; b - según Darcissac; c - según Oksman; d - según Ezhkin; e — aparato para mecanoterapia con el ángulo de la boca.
Los ejercicios se seleccionan de manera que cada uno posterior incluya al anterior y lo consolide. El primer ejercicio, la formación del sonido "a", consiste en una apertura muy lenta de la boca con una carga o tensión que aumenta constantemente hasta que la boca se abre hasta el límite y se siente dolor. A esto le sigue una elevación lenta de la mandíbula inferior con una disminución gradual de la carga volitiva hasta que se cierran los dientes. Estos movimientos movilizan grupos de músculos masticadores que participan en los movimientos de la mandíbula inferior en dirección vertical durante la formación del sonido "a" y el acto de masticar. El resto de ejercicios consisten en repetir el anterior y diseñar otros sonidos - movilizando los músculos faciales y masticatorios para diseñar los sonidos "s", "y", "e". El paciente realiza constantemente cada uno de estos ejercicios 5-6 veces por sesión a intervalos de varios segundos. las condiciones necesarias- la secuencia de aplicación de ejercicios y llevarlos al inicio del dolor. El dolor desaparece después de que se retira el esfuerzo. Los ejercicios se realizan frente a un espejo después de ser mostrados por un logopeda.
La contractura de la mandíbula debe ser patogénica. Si la contractura de la mandíbula inferior de origen central, el paciente es enviado a departamento neurológico hospitales para eliminar el principal factor etiológico (trismo espástico, histeria).
En el caso de su origen inflamatorio, primero se elimina la fuente de inflamación (se extrae el diente causante, se abre el flemón o absceso), y luego se realiza antibiótico, fisioterapia y mecanoterapia. Es deseable realizar este último utilizando los dispositivos de A. M. Nikandrov y R. A. Dostal (1984) o D. V. Chernov (1991), en los que la fuente de presión sobre los arcos dentales es el aire, es decir, un accionamiento neumático, que en el estado colapsado tiene un espesor de 2-3 mm. D. V. Chernov recomienda llevar la presión de trabajo en el tubo insertado en la cavidad oral del paciente dentro de 1.5-2 kg / cm 2 como con tratamiento conservador contractura cicatricial-muscular, y en su etiología inflamatoria.
Las contracturas mandibulares causadas por adherencias extensas óseas o óseo-fibrosas, adherencias de la apófisis coronoides, el borde anterior de la rama o la mejilla, se eliminan mediante escisión, disección de estas adherencias y debido a la presencia de constricciones cicatriciales estrechas en la región retromolar. - por el método plástico con solapas contratriangulares.
Después de la operación, para evitar la formación de arrugas en el colgajo de piel y la cicatrización debajo de él, es necesario, en primer lugar, dejar una férula médica en la boca (junto con un revestimiento de pared) durante 2-3 semanas, retirándola diariamente para el aseo de la cavidad oral. Entonces haz prótesis removible. En segundo lugar, en periodo postoperatorio es necesario llevar a cabo una serie de medidas para prevenir la recurrencia de la contractura y fortalecer el efecto funcional de la operación. Estos incluyen mecanoterapia activa y pasiva, a partir del día 8-10 después de la operación (preferiblemente bajo la guía de un metodólogo).
Para la mecanoterapia, puede usar dispositivos estándar y dispositivos individuales que se fabrican en un laboratorio dental. Esto es discutido con más detalle abajo.
Se recomiendan procedimientos fisioterapéuticos (irradiación con rayos Bucca, ionogalvanización, diatermia), que ayudan a prevenir la formación de rugosidades. cicatrices postoperatorias, así como inyecciones de lidasa con tendencia al endurecimiento cicatricial de las mandíbulas.
Después del alta del hospital, es necesario continuar con la mecanoterapia durante 6 meses, hasta la formación final de tejido conectivo en el área de las superficies anteriores de la herida. Periódicamente, en paralelo con la mecanoterapia, es necesario realizar un curso de fisioterapia.
En el momento del alta, es necesario proporcionar al paciente los dispositivos más simples: medios para la mecanoterapia pasiva (tornillos y cuñas de plástico, espaciadores de goma, etc.).
Escisión de adherencias fibrosas, osteotomía y artroplastia a nivel de la base del proceso condilar utilizando un colgajo cutáneo epidérmico profundo
La misma operación a nivel del borde inferior del arco cigomático con escisión del conglomerado óseo-cicatricial y modelado de la cabeza del maxilar inferior, interposición del colgajo cutáneo epidérmico profundo
Disección y escisión de cicatrices de tejidos blandos de la cavidad oral; resección del proceso coronoides, eliminación de adherencias óseas (con cincel, taladro, cortadores Luer); epidermización de la herida con un colgajo de piel dividida
Disección y escisión de adherencias cicatriciales y óseas por vía externa, resección de la apófisis coronoides. En ausencia de cicatrices en la piel - cirugía a través de acceso intraoral con trasplante obligatorio de un colgajo de piel dividida
Escisión de todo el conglomerado de cicatrices y adherencias óseas a través del acceso intraoral para asegurar una amplia apertura de la boca; trasplante de un colgajo de piel dividida. Ligadura de la arteria carótida externa previa a la cirugía
Disección y escisión de adherencias óseas y fibrosas de la mejilla para asegurar una amplia apertura de la boca y cierre del defecto resultante con un tallo de Filatov trasplantado a la mejilla por adelantado o eliminación del defecto de la mejilla con un colgajo de piel arterializado
Se observaron buenos resultados en el tratamiento de los métodos anteriores en el 70,4% de los pacientes: la apertura de la boca entre los dientes frontales de los maxilares superior e inferior osciló entre 3 y 4,5 cm, y en algunos individuos alcanzó los 5 cm. personas, la apertura de la boca era de hasta 2,8 cm , y en el 10,4%, solo hasta 2 cm, en este último caso, se tuvo que realizar una segunda operación.
Las razones de la recurrencia de las contracturas de la mandíbula inferior son: escisión insuficiente de cicatrices durante la cirugía, el uso (para la epidermización de la herida) de un colgajo epidérmico delgado, no dividido, de A. S. Yatsenko-Tiersh; necrosis de una parte del colgajo de piel trasplantado; mecanoterapia insuficientemente activa, ignorando las posibilidades de prevención fisioterapéutica de la aparición y tratamiento de constricciones cicatriciales después de la cirugía.
Las recaídas de las contracturas de la mandíbula inferior ocurren a menudo en los niños, especialmente en los operados no bajo anestesia o anestesia potenciada, sino bajo anestesia normal. anestesia local cuando el cirujano no realiza la operación de acuerdo con todas las reglas. Además, los niños no cumplen las prescripciones de mecanoterapia y fisioterapia. Por lo tanto, es especialmente importante para los niños ejecución correcta la operación en sí y el nombramiento de alimentos gruesos después (galletas, bagels, dulces, manzanas, zanahorias, nueces, etc.).
Las contracturas mandibulares se caracterizan por la reducción de los maxilares debido a cambios patológicos en los tejidos blandos de la cara. En la mayoría de los casos, esta patología es una enfermedad adquirida.
Clasificación y causas de las contracturas
Esta patología ocurre debido a cambios traumáticos e inflamatorios en las articulaciones. tejido subcutáneo, la piel misma, fibras nerviosas, músculos masticatorios, fijación parotídeo-temporal. Según la gravedad del curso y las manifestaciones de la enfermedad, se distinguen varios tipos de contracturas de la mandíbula inferior. Estos incluyen procesos patológicos temporales (inestables) y persistentes, así como congénitos y adquiridos durante la vida del paciente.
inestable
Las contracturas de carácter temporal se expresan en la debilidad de los músculos masticatorios. La mayoría de las veces aparecen como complicaciones debido a la fijación prolongada de la mandíbula (por ejemplo, después de usar férulas) o como consecuencia del proceso inflamatorio en los tejidos de la mandíbula.
Persistente
Las patologías persistentes son causadas por la deformación de la parte inferior de la cara debido a la cicatrización de los tejidos blandos o procesos inflamatorios. Por ejemplo, después de recibir una herida de bala en la cara, traumatismos en los huesos del cráneo, fracturas, quemaduras, así como inflamación de los tejidos maxilares.
La aparición de contractura cicatricial de la mandíbula inferior a menudo se asocia con enfermedades como estomatitis ulcerosa, sífilis, gingivitis necrótica ulcerosa.
Como resultado de los cambios en los tejidos blandos, se desarrolla la movilidad de la parte inferior de la cara, lo que conduce a un deterioro significativo en la calidad de vida del paciente, hasta una grave deformación del esqueleto facial, especialmente si se forman cicatrices en varios. áreas perimaxilares a la vez.
La contractura después de la anestesia puede ocurrir debido a una violación de la técnica del procedimiento. En este caso, la enfermedad pertenece a una serie de inflamatorias.
Hay tres grados de contractura mandibular:
- Primero, la apertura de la boca del paciente está ligeramente limitada. Distancia entre superficies dientes centrales mandíbula superior e inferior - 3-4 cm.
- El segundo es la restricción de la apertura de la boca dentro de 1-1,5 cm.
- Tercero: la boca no se abre más de 1 cm.
Patologías congénitas y adquiridas
Los cambios congénitos en los tejidos de la mandíbula y los huesos del esqueleto son bastante raros. Las patologías adquiridas de carácter permanente y temporal, derivadas del debilitamiento de los músculos masticatorios faciales, merecen mucha más atención. En algunos pacientes, el desarrollo de la contractura de la mandíbula inferior se debe a la espasticidad (tensión) de los músculos en el contexto de condiciones histéricas. En tales casos, una persona experimenta parálisis temporal de la cara, asociada con tensión muscular en la parte inferior de la cara.
Síntomas característicos
Como resultado de la contractura mandibular, el paciente puede experimentar algunos de los siguientes síntomas:
¿Cómo se tratan las contracturas?
Para eliminar las patologías mandibulares, se utiliza un método quirúrgico para restaurar la elasticidad de los tejidos faciales, así como las funciones motoras de los músculos deformados.
La operación se realiza bajo anestesia general mediante la escisión del tejido cicatricial o una incisión longitudinal de la cicatriz, seguida de su reemplazo con tejido sano tomado de áreas adyacentes a la cicatriz o de otras partes del cuerpo del paciente.
Las pequeñas cicatrices se eliminan con éxito mediante el método de Limberg (uso de colgajos triangulares).
Para el tratamiento de la contractura mandibular provocada por la formación de cicatrices planas, se elabora un tejido completo. Las heridas formadas como resultado de la escisión se cierran con finos colgajos de piel tomados de la superficie del cuerpo del paciente.
En los casos en que la eliminación de la cicatriz conduce a la pérdida a gran escala de tejidos blandos, lo que lleva a la exposición de los músculos masticatorios de la cara del paciente, se utiliza el método Filatov para compensar las áreas perdidas. Este es un método plástico, que consiste en trasplantar un colgajo enrollado de la piel del paciente, extirpado junto con tejido subcutáneo (tallo de Filatov). Este método se usa a menudo para deformidades causadas por formaciones de cicatrices profundas en los tejidos de la piel, tejido subcutáneo, músculos y membranas mucosas de la cavidad oral.
En los casos de extirpación quirúrgica de la deformación del maxilar inferior provocada por la formación de cicatrices en la zona de los músculos masticatorios, estas se cortan del maxilar inferior. En presencia de múltiples cicatrices formadas en los tejidos adyacentes, en algunos casos es imposible lograr el resultado de la autoapertura de la boca del paciente. En tales situaciones, el cirujano introduce un tornillo dilatador especial. El músculo cortado en el momento de la operación crece hasta la rama de la mandíbula inferior en un lugar nuevo. El éxito de restaurar las funciones musculares perdidas en el futuro depende de los métodos de rehabilitación seleccionados correctamente y la calidad de la ejecución de los ejercicios terapéuticos prescritos por el especialista en rehabilitación.
La contractura inflamatoria de la mandíbula inferior se trata eliminando la fuente del proceso infeccioso. En el período postoperatorio, se llevan a cabo medidas de rehabilitación obligatorias, que incluyen mecánica y fisioterapia, así como ejercicios terapéuticos.
El valor de la gimnasia.
En cuanto a la restauración de las funciones mandibulares perdidas, se da prioridad a los ejercicios de fisioterapia no solo en el postoperatorio temprano, sino también en el tratamiento de las contracturas provocadas por lesiones y enfermedades. El resultado final de la operación realizada por el cirujano depende en gran medida de la calidad medidas de rehabilitación, ejercicios terapéuticos correctamente seleccionados para el desarrollo de los músculos de la mandíbula.
Puede realizar ejercicios solo frente a un espejo o en un grupo de pacientes que padecen trastornos similares, bajo la guía y supervisión de un instructor.
Un conjunto de ejercicios para la recuperación.
La gimnasia, por regla general, consta de varias partes realizadas secuencialmente:
- Una parte introductoria o preparatoria, consistente en ejercicios de higiene general realizados durante unos diez minutos.
- La parte especial de la lección incluye ejercicios, seleccionados individualmente para cada paciente de acuerdo con cuadro clinico enfermedades. Un conjunto especial de ejercicios, según la naturaleza del curso del período postoperatorio, ya se introduce el octavo día después de la cirugía, en casos severos, el duodécimo día después de la cirugía y más. fechas tardías.
- La etapa final, al igual que la parte introductoria, consta de ejercicios generales.
Un conjunto especial de ejercicios puede consistir en movimientos como:
- Movimiento de la mandíbula inferior y la cabeza en diferentes direcciones.
- Movimientos mímicos realizados para la recuperación, como ejercicios para las mejillas y los labios (hinchar las mejillas, estirar los labios en forma de sonrisa o tubo, realizar una mueca y otros movimientos).
Medidas de prevención
Como regla general, el pronóstico del resultado de las operaciones para eliminar las causas de la contractura es favorable. Sin embargo, para prevenir recaídas, los médicos recomiendan continuar la rehabilitación después del alta del hospital, en particular, someterse a un tratamiento con dispositivos especiales durante seis meses después del alta del hospital (mecanoterapia), realizar el tratamiento prescrito ejercicios terapeuticos someterse a un segundo curso de fisioterapia.
Si se cumplen todas las indicaciones, la probabilidad de recurrencia se reduce significativamente y el resultado final de la operación mejora en más del 50% de los casos.
Por lo general, el proceso patológico no se reanuda, excepto en los casos de eliminación incompleta del tejido cicatricial.
En la mayoría de los casos, los pacientes jóvenes que fueron operados con anestesia local, que no elimina por completo la causa de la contractura, están sujetos a la reanudación de la contractura de la mandíbula inferior. En algunos casos, los niños que eluden el cumplimiento de las medidas de rehabilitación prescritas están sujetos a recaídas. En el tratamiento de tales patologías en niños, es importante realizar la operación con alta calidad la primera vez, después de lo cual se recomienda inmediatamente al paciente que tome alimentos en bruto (frutas duras, verduras crudas, galletas saladas, nueces o caramelos duros) , que contribuye al desarrollo de los músculos de la mandíbula.
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Contractura de la mandíbula
La contractura de la mandíbula es una contracción de los maxilares debido a cambios patológicos y violaciones de las propiedades elásticas de los tejidos blandos. zona maxilofacial asociado funcionalmente con la articulación temporomandibular.
Clasificación
Por la naturaleza del curso y la etiología:
.contracturas inestables;
.contracturas persistentes. También hay:
.congénito;
.adquirido. Etiología y patogenia
Las contracturas congénitas son extremadamente raras, las contracturas adquiridas son más importantes. Las contracturas inestables son en su mayoría el resultado del debilitamiento de los músculos masticatorios después del uso prolongado de férulas con tracción de goma intermaxilar, así como de procesos inflamatorios en los tejidos blandos que rodean la mandíbula inferior. La contractura se produce en relación con la parálisis espástica debida a la histeria. Las contracturas persistentes de la mandíbula inferior son causadas por el desarrollo de deformidades cicatriciales en los tejidos de la región maxilofacial después de heridas de bala en la cara, lesión por transporte del esqueleto facial, fracturas del proceso coronoides de la mandíbula inferior y arco cigomático, quemaduras y inflamación de la región perimaxilar. Los cambios cicatriciales en la mucosa oral Moiyr ocurren como resultado de estomatitis necrótica ulcerosa, sífilis gomosa, piel, quemaduras, traumatismos.
Cuadro clinico
Con la contractura de la mandíbula inferior, se alteran el habla y la alimentación. Los dientes, especialmente los dientes frontales, toman una posición en forma de abanico. A menudo hay una deformación de la mandíbula superior e inferior. Si la contractura ocurrió durante el crecimiento del esqueleto facial, entonces la mandíbula inferior está algo retrasada en su desarrollo. Con la contractura unilateral, en el momento de abrir la boca se produce un desplazamiento del maxilar inferior hacia el lado enfermo, y con los movimientos laterales no se desplaza hacia el lado sano.
Tratamiento
Eliminación de la reducción de los maxilares, se consigue restauración de la movilidad de la elasticidad de los tejidos blandos del esqueleto facial con contractura del maxilar inferior Tratamiento quirúrgico utilizando en el postoperatorio los métodos de mecanoterapia, ejercicios terapéuticos y fisioterapia, la intervención quirúrgica debe realizarse bajo cuidados generales. En este caso, la escisión de cicatrices o disección longitudinal se realiza con el cierre de la superficie de la herida con tejidos adyacentes al defecto o tomados de otras partes del cuerpo. Las pequeñas cicatrices de constricción se pueden eliminar con colgajos triangulares de Limberg. A fechas tempranas después de la operación, es recomendable utilizar activamente ejercicios de fisioterapia y mecanoterapia.
Prevención
Tratamiento oportuno de enfermedades que pueden conducir a la contractura de la mandíbula inferior. Para prevenir la formación de cicatrices ásperas y apretadas, el uso de ejercicios terapéuticos como método de prevención.
El papel de los ejercicios de fisioterapia.
Los ejercicios terapéuticos tienen una importancia decisiva no solo en el período postoperatorio, sino también en la prevención del desarrollo de la contractura mandibular después de lesiones y enfermedades traumáticas.
El éxito de la operación depende de la actividad de realizar ejercicios terapéuticos.
Las clases de gimnasia de recuperación se llevan a cabo generalmente frente a un espejo, individualmente o en grupo bajo la guía de un metodólogo.
Una sesión de gimnasia terapéutica generalmente se construye de acuerdo con el siguiente plan: una lección introductoria, en la que se dan varios ejercicios preparatorios de carácter higiénico general (8-10 minutos), ejercicios especiales que se seleccionan según el período y curso clínico período postoperatorio: en el día 8-12, en el día 12-22 después de la operación; la parte final, consistente en ejercicios generales de higiene.
Ejercicios especiales: movimientos de la mandíbula inferior y la cabeza en varias direcciones. Deben darse ejercicios a los músculos mímicos de la cara, ya que en algunas lesiones se resiente la función de estos músculos. Para entrenar los músculos faciales, se ofrecen ejercicios para los labios y las mejillas: inflar las mejillas, estirar los labios (silbar), estirar los labios hacia los lados, mostrar los dientes, etc.
Para obtener un resultado estable tras el tratamiento en el postoperatorio, cuando el paciente es dado de alta, se le debe asignar una asignación domiciliaria para consolidar los resultados obtenidos.
Bajo las contracturas de los maxilares, se suele entender la reducción persistente total o parcial de los maxilares, debido a potentes crecimientos cicatriciales localizados tanto en tejidos blandos región maxilar, y entre los maxilares inferior y superior. Por tanto, la lucha contra las contracturas debe consistir principalmente en la destrucción de estas cicatrices.
Las contracturas que han surgido como consecuencia de la reducción cicatricial de los maxilares, las definimos como cicatriciales. En algunos casos, las cicatrices pueden convertirse en lesiones óseas. Atribuimos tal reducción persistente de los maxilares a contracturas óseas. Las contracturas persistentes ocurren con mayor frecuencia después de heridas por arma de fuego, nomas, tifus, estomatitis ulcerativa y otros procesos inflamatorios, con un número significativamente mayor de contracturas cicatriciales, un número menor: hueso. Las cicatrices pueden capturar tanto la membrana mucosa con una capa submucosa como la piel con tejido subcutáneo.
Con contracturas causadas por cambios cicatriciales en la mucosa oral con una capa submucosa, después de la extirpación de cicatrices, con mayor frecuencia ubicadas en los bolsillos bucales y pliegues de transición, queda un defecto tan extenso que no puede ser reemplazado por tejidos locales en movimiento y uno tiene que recurrir al injerto de piel libre.
Las cicatrices extirpadas siempre deben estar por todas partes y, a menudo, se extienden desde la comisura de la boca hasta el borde frontal de la rama ascendente.
La tarea principal y más difícil es la fijación del injerto de piel después de la cirugía en la cavidad bucal. Los métodos existentes para esto están descritos por nosotros en la sección "Trasplante de piel". El lado negativo del injerto de piel libre para reponer la mucosa bucal con cicatrices profundas es el fuerte arrugamiento del colgajo y la dificultad de fijación en boca. Además, el colgajo está desprovisto de grasa, lo que es de gran importancia para las mejillas.
Hussenbauer (Hussenbauer) propuso por primera vez en 1887 tallar colgajos en forma de cinta en las mejillas, con la base delante de la oreja y, después de la escisión de las cicatrices, envolver los colgajos (con contractura bilateral) en la boca y doblarlos allí. a la mucosa.
Rotter cortó un colgajo transversal en la superficie interna del hombro y lo llevó con la mano a la mejilla, donde hizo una incisión vertical delante del músculo masticatorio, a través del cual tiró del colgajo y lo suturó a los bordes de la mucosa después de disecar las cicatrices.
Tales operaciones también incluyen el método propuesto en 1920 por N. V. Almazova. Las ventajas de este método, que hemos descrito en la sección Restauración de mejillas, es que, si es necesario, la mucosa y la piel se pueden restaurar con un solo colgajo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que después de la extirpación de cicatrices extensas de la membrana mucosa y la piel que causaron la contractura, es difícil reemplazar el defecto resultante por los métodos anteriores debido a la falta de material plástico. Además, con todos estos métodos, aparecen cicatrices adicionales en la cara.
En estos casos, el método mejor y más fácil de realizar para eliminar las contracturas es una operación con el vástago de Filatov. La operación de lesiones pasantes de la región bucal con la ayuda de un vástago se divide en tres etapas:
- 1) la formación del tallo Filatov;
- 2) a través de la disección de cicatrices, su escisión y cierre de la superficie de la herida resultante con un tallo;
- 3) restauración de ambas capas de la mejilla con un tallo.
La operación se lleva a cabo de la siguiente manera. El tallo Filatov se prepara en el estómago y se transfiere a la mano. Después de 2-3 semanas, las cicatrices se disecan con una incisión transversal desde la comisura de la boca hasta la rama ascendente, lo que asegura la apertura total de la boca. Después de la disección de las cicatrices, se forman superficies de herida a lo largo de la línea de disección y un defecto pasante de la mejilla, que se detecta cuando se abre la boca. Las superficies expuestas de los bordes del defecto se cierran cosiendo la mucosa con la piel. Luego, la pierna del tallo se separa del abdomen y el extremo del tallo se corta en dos mitades de 3 a 4 cm. Estas mitades del extremo del tallo se suturan a los bordes del defecto de la mejilla en el área de el ángulo entre las mordazas (Fig. 370). Después del injerto, el tallo se corta a mano y se corta en toda su longitud a lo largo de sus costillas superior e inferior. Luego, los bordes del defecto de la mejilla se estratifican y el tallo se cose a lo largo de toda la longitud de la mejilla para formar las capas interna y externa de la mejilla.
En algunos casos, a pesar de la disección completa de las cicatrices de las mejillas, la boca no se abre en absoluto o se abre parcialmente. La razón es que, además de la mejilla, las cicatrices pueden extenderse hacia arriba a lo largo de la rama de la mandíbula inferior y servir como una adhesión entre el proceso coronoides por un lado y el hueso cigomático y el arco por el otro. A veces tales adherencias cicatriciales se convierten en hueso (Fig. 371). En tales casos, después de la disección de la mejilla a través de la incisión, se debe penetrar el raspador a lo largo del borde anterior de la rama hasta la base del proceso coronoides, separar el periostio y resecarlo.
Si la contractura es causada por un cambio cicatricial en todas las capas de la mejilla solamente, que no alcanza el ángulo entre las mandíbulas, su eliminación se simplifica mucho.
La pata del tallo se cose a la piel sana de la mejilla detrás de las cicatrices. Cuando el tallo echa raíces, se corta a mano, se corta a lo largo de los bordes superior e inferior, se extirpan todos los tejidos cicatriciales de la mejilla y se cose el tallo a los bordes del defecto formado, y en el interior se cose con la mucosa, y la exterior con la piel (Fig. 372).
Se pueden formar adherencias óseas entre los procesos alveolares de los maxilares inferior y superior. En estos casos, las adherencias después de la disección de los tejidos blandos sobre ellos deben diseccionarse con un cincel, y sus bordes se comparan con un cortador de alambre (Fig. 373, a, b) y la membrana mucosa se sutura sobre ellos. Si las adherencias óseas conectan la rama con el tubérculo de la mandíbula superior, entonces, para eliminarlas, es necesario resecar el borde anterior de la rama de la mandíbula inferior.
Muy raramente, hay casos en que, incluso después de la resección de la rama anterior de la rama, la boca no se abre. Esto sucede cuando la rama a lo largo de todo el ancho se suelda a la mandíbula superior. En tales condiciones, para abrir la boca, es necesario realizar una osteotomía de la rama inmediatamente debajo del sitio de adhesión (ver "Anquilosis de la mandíbula"). Después de la cirugía por contractura de la mandíbula, es necesario realizar cuidadosamente ejercicios terapéuticos activos y pasivos durante 3-4 meses, incluso con una buena apertura de la boca, para prevenir recaídas. El paciente debe abrir la boca tanto como sea posible 3-4 veces al día durante 10-15 minutos. Al mismo tiempo, es necesario abrir la boca hasta el fallo con un expansor de boca, un tornillo de madera o tapones, es decir, aplicar todo tipo de mecanoterapia. También puede recurrir a dispositivos especiales, por ejemplo, el aparato de Darcissac (Fig. 374), Weinstein, Akhmedov.
Aquí hay fotos de pacientes operados por contracturas persistentes de la mandíbula inferior. En la fig. 375 muestra un paciente en el que, con cicatrices planas de la membrana mucosa y piel sin cambios, las cicatrices fueron extirpadas y reemplazadas con colgajos de piel libres.
En la fig. 376 muestra a un paciente al que se le fusionó el hueso (v. fig. 371.6) de la apófisis coronoides con el hueso cigomático. La operación se realizó desde el lado de la cavidad oral con una incisión a lo largo del borde anterior de la rama de la mandíbula inferior. La apófisis coronoides se resecó a través de esta incisión.
Un paciente con cicatrices localizadas en sección anterior mejillas en la comisura de la boca, operada con buen resultado mediante doble colgajo según A. E. Rauer (Fig. 377).
