Кому показано дренування черевної порожнини? Дренування черевної порожнини: що це таке, показання, ускладнення, метод обтурації дренажної трубки ускладнення черевна порожнина.

103. Принципи та техніка дренування черевної порожнини. Дренування суглобів. Дренажі-мікроіригатори для введення медикаментів.

Дренування може бути пасивним, заснованим на самостійному відпливі вмісту, і активним, коли відтік здійснюється під дією розрідження, що створюється в дренажній системі.

До дренажів слід ставитися як до страховки - вони дешеві і встановлення їх не складно під час операції, але вони стають дуже дорогими при розвитку ускладнень. Дренаж, встановлений поруч із лінією швів анастомозу, допоможе профілактиці перитоніту при неспроможності та утворенні зовнішнього нориці без операції. Дренаж, за яким немає відокремлюваного, слід видалити, оскільки він тільки служить вхідними воротами для інфекції. Якщо дренаж функціонує, краще видаляти його, поступово підтягуючи, щоб канал дренажу зажив зсередини. Якщо дренаж стоїть у порожнині гнійника, не можна видаляти його доти, доки ця порожнина не закриється. У цьому рекомендується постійна аспірація. Дренажі, які встановлюють для захисту від неспроможності швів, можна тримати від 7 до 10 днів.

Дренування здійснюють для евакуації виявленого під час операції вмісту, так і з профілактичною метою (установка так званого контрольного дренажу). В останньому випадку кінець дренажної трубки розташовують поблизу швів, накладених на шлунок, кишку або будь-який інший внутрішній орган. У разі неспроможності швів вміст порожнистого органу виділяється по дренажу назовні. Надійне дренування та відмежування процесу дозволяють уникнути повторного хірургічного втручання.

При дренуванні черевної порожнини слід бути обережними, оскільки значне розрідження в дренажі (300 мм вод. ст.) може викликати порушення кровообігу і перфорацію стінки кишки. Дренажі для аспірації вмісту черевної порожнини витягують на 3-8 добу.

Дренажі, поставлені для відтоку, видаляють тільки після припинення виділення патологічного вмісту.

Контрольні дренажі, поставлені до зони швів, прибирають на 7 - 8 добу, коли стане зрозумілим, що розбіжності швів не сталося.

У ряді випадків у м'яких тканинах і порожнинах організму хірург залишає мікроіригатор або дренажі для введення лікарських препаратів - антибіотиків або антисептиків.

Мікроіригатор - м'які трубки з полімерних матеріалів, діаметром від 1 до 5 мм, зовнішні кінці яких перев'язані шовковою ниткою. Лікувальні препарати вводять через прокол голкою цих трубок, ретельно дотримуючись правил асептики. Введення антибіотиків за іригаторами продовжують доти, доки не вщухне запальний процес, після чого іригатори видаляють.

Дренажні трубки, призначені для відтоку патологічного вмісту з плевральної, черевної порожнин та заочеревинного простору, виготовляють із еластичних матеріалів.

104. Дренування порожнистих органів. Гастроінтестинальні та ректальні зонди.

На відміну від дренування черевної та плевральної порожнин, дренування шлунково-кишкового тракту вирішує завдання:

 створюються сприятливі умовидля загоєння анастомозів, ліквідується внутрішньокишкова гіпертензія – відновлюється мікроциркуляція.

 звільнення ШКТ від токсичного вмісту, організація через нього ентерального живлення. Довгі кишкові зонди встановлюються перед операцією або під час неї для декомпресії розтягнутої та переповненої тонкої кишкипри рецидивуючій непрохідності кишечника та карциноматозі очеревини Для цього використовують зонди Міллера-Еббота, Кантора, Джонстона або Бейкера-Нельсона. Зонди встановлюють лише при збереженій перистальтиці. Аспірацію через довгий кишковий зонд проводять у переривчастому режимі з малим розрядженням. Для підтримки прохідності зонд періодично промивають. Вилучення довгого зонда не можна виконувати одномоментно. Щогодини витягають на 15 см, і тільки коли кінчик зонда досягне шлунка, його забирають повністю.

Дренування порожнистих органів

Активне дренування полягає у відкачуванні вмісту шлунка за допомогою одягненого на зовнішній кінець зонда великого шприца ємністю 200 см (шприц Жане) або за допомогою спеціального відсмоктування.

У клінічній практиціДоволі часто доводиться вдаватися до введення в порожнисті органи різноманітних трубок - зондів, катетерів з метою евакуації вмісту з лікувальною чи діагностичною метою. Як правило, зондування проводиться через природні отвори: рот, носові ходи, задній отвір, сечівник та ін, рідше проводиться зондування через штучні (хірургічні) нориці.

Приступаючи до зондування, необхідно чітко уявляти цілі маніпуляції, анатомічну будову та особливості функціонування органу, передбачати можливі ускладнення та знати способи їх лікування. Особливу увагуслід звертати на бездоганне дотримання правил антисептики. При проведенні маніпуляції треба намагатися завдавати хворому якнайменше хворобливих відчуттів, часом навіть вдаючись до додаткової анестезії.

Клізми.Це лікувальна або діагностична дія, що полягає в ретроградному введенні в товсту кишку будь-якої рідкої речовини.

Газовідведення з кишечника. При атонії, нарізі кишечника у його просвіті накопичується велика кількістьгазів, що утворюються внаслідок процесів гниття і бродіння. Найчастіше це відбувається при перитоніті та після операцій на черевній порожнині. Надмірне скупчення газів завдає болю, ускладнює дихання, погіршує самопочуття. 08d.ru У звичайних умовах гази виходять під дією перистальтики через задній отвір. Після операцій виникає спазм сфінктерів та порушується моторика кишечника, що перешкоджають відходженню газів. При введенні в Задній прохідгумової трубки гази виходять назовні внаслідок підвищеного внутрішньокишкового тиску навіть за відсутності перистальтики. Газовідвідну трубку зазвичай ставлять після послаблюючої клізми або мікроклізми з гліцерином.

Катетеризація сечового міхура . Введення катетера в сечівник (уретру) проводять для:

евакуації сечі у разі порушення самостійного сечовипускання;

промивання сечового міхура;

отримання сечі із сечового міхура для лабораторного дослідження.

Катетеризація протипоказанапри гострому запаленні сечівника (неминуче інфікування сечового міхура), при пошкодженні сечівника, при спазмі сфінктера сечового міхура. Для катетеризації застосовуються м'які (гумові або пластикові) та жорсткі (металеві) катетери.

Шлункові зонди:

Використовуються для аспірації вмісту та промивання шлунка, а також для ентерального харчування.

Збільшені бічні отвори забезпечують ефективний пасаж рідини.

Пропонуються зонди із провідником (мандреном).

Ректальні зонди:

Використовуються як газовідвідна трубка, а також для введення лікарських засобівта дренажу прямої кишки. Збільшені бічні отвори забезпечують ефективний пасаж рідини.

Просвіт не перекривається при скручуванні.

Спеціально оброблена поверхня знижує потребу у застосуванні змащувальних засобів.

Колірні лійкоподібні конектори дозволяють швидко визначити діаметр виробу і можуть використовуватися з усіма стандартними адапторами.

Матеріали: Трубки: Полівінілхлорид медичного призначення, без фталатів.

Гострий перитоніт- одне з найбільш небезпечних захворюваньорганів черевної порожнини, що є вкрай значущою та складною проблемою у невідкладній хірургії. Саме тому лікування гнійних перитонітів становить труднощі практичної хірургії.

За даними різних авторів, гострий перитоніт зустрічається у 3,1% - 43,1% загальної кількості хворих, госпіталізованих до хірургічних стаціонарів, а летальність при розвитку різних форм гострого перитонітузберігається високому рівні і становить від 9,2% до 71,7%.

В даний час основні положення комплексного лікуваннягострого перитоніту виглядають наступним чином: адекватна передопераційна підготовка з метою стабілізації гемодинамічних та електролітних порушень, розвантаження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Багатокомпонентне екстрене хірургічне втручання, що включає такі етапи:

• вибір методу знеболювання;
• широка лапаротомія, видалення ексудату та усунення джерела перитоніту;
• ретельна санація черевної порожнини;
• декомпресія шлунково-кишкового тракту;
• вибір методу завершення операції;
• багатоцільова післяопераційна.

На сьогоднішній день доцільність та необхідність передопераційної підготовки при гострому перитоніті доведена і не є предметом дискусій. Тривалість та обсяг передопераційної підготовки залежать від причини перитоніту та стадії перебігу. У випадках гострого перитоніту реактивної стадії застосовується короткочасна підготовка (1-2 години), хворі на гострий перитоніт токсичної та термінальної стадії підлягають більш тривалій передопераційній підготовці (від 2 до 6 і більше годин).

Наявність внутрішньої кровотечі визначає показання до негайної екстреної операції на тлі масивної трансфузії рідини. Весь комплекс передопераційних заходів при гострому перитоніті можна поділити на діагностичнийта лікувально-коригуючий етапи.

Діагностичний етап передопераційної підготовки

Включає, крім діагностики перитоніту, виявлення супутньої патології і ступеня порушення життєво важливих функцій (дихальної, серцевої діяльності, видільної і т.д.), а також виявлення ступеня порушення гомеостазу. Необхідно стежити за динамікою артеріального та центрального венозного тиску, а також провести електрокардіографію та деякі гемодинамічні проби (наприклад, Штанге, Генча, Мотта, Бараха тощо), що є достатньо інформативним дослідженням серцевої діяльності.

Лікувально-коригуючу

Терапію в передопераційному періоді можна подати у вигляді наступної схеми:

• боротьба з больовим синдромом;
• декомпресія шлунка та, по можливості, товстої кишки;
• усунення метаболічного ацидозу;
• корекція порушень серцево-судинної діяльності;
• корекція водно-електролітного балансу із відшкодуванням дефіциту рідини під контролем діурезу;
• корекція анемії;
• усунення порушень мікроциркуляції;
• корекція білкових розладів;
• антибактеріальна терапія;
• терапія, спрямована на поліпшення функцій паренхіматозних органів (насамперед печінки та нирок);
• антиферментна терапія;
• безпосередня медикаментозна підготовка перед операцією (премедикація).

Тяжкі функціональні розлади органів і систем пояснюють необхідність серйозного ставлення до методу анестезіологічного посібника. У цій ситуації перевага надається загальному знеболюванню, інтубації трахеї зі штучною вентиляцією легень та гарною м'язовою релаксацією. черевної стінки, Дуже ефективним є перидуральна анестезія як на етапі проведення операції, так і в післяопераційному періоді.

В даний час щодо хірургічного доступу при гострому перитоніті думка абсолютної більшості хірургів є односередньою лапаротомією. У процесі операції може виникнути потреба у додаткових розрізах з метою запобігання інфікуванню черевної порожнини.

Після розкриття черевної порожнини одним з важливих моментівоперації є виконання новокаїнової блокади рефлексогенних зон. При важких формахгострого перитоніту рекомендується проводити тотальну пролонговану заочеревинну нейровегетативну блокаду Бенсманом. З 90-х років в Україні став застосовуватися і знаходить все більше прихильників лапароскопічного методу лікування перитоніту, спрямованого на усунення його джерела, санацію та дренування черевної порожнини. Існує два види ендоскопічних втручань при даній патології: радикальна лапароскопія та діагностична лапароскопіяз конверсією на лапароскопічно асистовану мінілапаротомію

У післяопераційному періоді за показаннями проводять планові релапароскопії та санації черевної порожнини з інтервалом 2-3 діб.

Лапароскопічні операції стали основними при гінекологічному та панкреатогенному перитоніті. Потім, після оцінки ексудату, якщо кількість випоту досить велика, слід максимально звільнити черевну порожнину від патологічної рідини за допомогою електровідсмоктування або марлевих тампонів, і тільки після цього почати поетапне обстеження органів з метою виявлення джерела перитоніту.

Після виявлення джерела патологічного процесу приступають до його надійної ліквідації за допомогою найменш травматичного та легко здійсненного хірургічного посібника. У разі, якщо видалити джерело перитоніту неможливо, його слід надійно відмежувати тампонами від вільної черевної порожнини. Третім варіантом ліквідації джерела перитоніту є його дренування, показанням до якого служать невдалий гнійно-некротичний вогнище в черевній порожнині та поширення гнійно-некротичного процесу на черевну клітковину.

Після видалення джерела перитоніту головною метою є максимальна деконтамінація поверхні парієтальної та вісцеральної очеревини. На сьогоднішній день найбільш поширеним та визнаним практично всіма хірургічними школами способом інтраопераційної одномоментної санації залишається промивання черевної порожнини за допомогою антисептиків та розчинів антибіотиків. У той же час, у літературі зустрічаються і негативні думки про інтраопераційне промивання черевної порожнини через страх поширення інфекції по ній. У хворих з каловим перитонітом черевна порожнина додатково промивається 500 мл 0,25% розчину новокаїну з додаванням пероксиду водню.

Атомарний кисень, що утворюється при контакті пероксиду водню з очеревиною, пригнічує як анаеробів, так і резидуальну інфекцію. Ефективне застосування та фізичних методів санації черевної порожнини. У Останніми рокаминизка авторів пропонують використовувати ультразвукову низькочастотну кавітацію апаратом УРСК-7Н-18. Як озвучуване середовище використовують розчин фурациліну, водний розчин хлоргексидину, розчин фурагіну або антибіотиків широкого спектра дії. Позитивним ефектом також мають ультрафіолетове опромінення черевної порожнини, лазерне опромінення черевної порожнини, вакуумування черевної порожнини, струминно-ультразвукова обробка антисептиками, вплив на черевну порожнину пульсуючим струменем антибіотиків. Останнім часом певне місце у лікуванні поширеного гнійного перитоніту відводять озону. Озоновані розчини з концентрацією озону 3-4 мг/л мають бактерицидну, фунгіцидну, вірусоцідну дію і покращують кровопостачання.

Описані та позитивні результатизастосування фізіотерапевтичного потоку аргонової плазми при гострому перитоніті Свого часу був період захоплення детергентами з метою механічної обробки черевної порожнини. Однак в даний час використання поверхнево активних речовинвизнано анахронізмом. Одним із провідних патогенетичних механізміврозвитку ендогенної інтоксикаціїє ураження печінки при поширених формах перитоніту та, зокрема, пригнічення монооксигеназної системи (МОС) органу. У зв'язку з цим застосовують прості електрохімічні системи з використанням різних переносників кисню – непряме електрохімічне окиснення крові. Одним з таких переносників кисню є гіпохлорит натрію (NaClO), що отримується шляхом непрямого електрохімічного окиснення з ізотонічного розчину натрію хлориду в апаратах ЕДО-4, ЕДО-3М. Однак треба сказати, що хоча при гострому перитоніті одномоментна санація черевної порожнини на операційному столі є базовим елементом лікування, вона повинна «переходити» в один із варіантів продовженої санації.

Важливим етапом лікування гострого перитоніту є інтраопераційна декомпресія шлунково-кишкового тракту. У різних випадках із цією метою може застосовуватися як назоінтестинальна інтубація, і накладення стом.

В даний час існує кілька варіантів завершення операції при гострому перитоніті. Найбільш кращим варіантом закінчення операції, на думку більшості авторів, особливо при поширених формах захворювання, є перитонеостомія, яка є досить високою. ефективним засобом, що дозволяє досягти одужання цієї вкрай важкої категорії хворих. Завдяки перитонеостомії можна регулювати внутрішньочеревний тиск, знижується травматизація тканин операційної рани, попереджається порушення мікроциркуляції м'яких тканин, що сприяє профілактиці гнійних ускладнень, дозволяє не застосовувати дорогі матеріали та пристрої. Часто застосовується традиційне дренування черевної порожнини кількома дренажами з глухим швом лапаротомної рани та масивною післяопераційною антибіотикотерапією. Описано методики проточного, фракційного та комбінованого перитонеального лаважу. Набагато рідше застосовуються пролонгована релапаротомія та глухе ушивання лапаротомної рани без дренажів. Зустрічається спосіб роздільного автономного мікроіригаторно-смужкового дренування черевної порожнини, згідно з яким кожну область, пазуху, канал і сумку черевної порожнини необхідно дренувати окремо мікроіригатором (для подальшого введення діалізату) і широкою гумовою смужкою (для відтоку ексудату). У літературі можна знайти опис методу аспіраційного дренування за А.І. Генералову при апендикулярних перитонітах, згідно з яким проводиться дренаж через додатковий прокол і ушивання операційної рани наглухо, що дозволяє уникнути нагноєння основної рани та розвитку евентрацій.

Описано метод площинного сорбційного дренування черевної порожнини за Микуличем-Макохом гемосорбентом ВНІІТУ-1 у поєднанні з регіонарною лімфотропною терапією. Цей спосіб завдяки ефекту лімфосанації (про що свідчить доброякісна гіперплазія регіонарного). лімфатичного вузлаза рахунок збільшення площ кіркової та мозкової речовини, кіркових та мозкових синусів, Т- та В-залежних зон), сприяє активації місцевого імунітету, посиленню дренажної, транспортної та детоксикаційної функцій лімфатичного регіону та дозволяє скоротити терміни ушивання черевної порожнини при відкритому веденні її, покращити результати лікування та знизити показники летальності хворих.

Багатоцільова післяопераційна терапія спрямована на корекцію гомеостазу шляхом внутрішньовенних та внутрішньоартеріальних інфузій білкових, електролітних і гемодинамічних препаратів, антибактеріальну, імунокоригуючу та дезінтоксикаційну терапію з використанням методів екстракорпоральної детоксикації, , екстракорпоральне підключення ксеноселезінки та ксенопечінки) та квантової терапії, ентеросорбції, ультразвуку, зовнішньої абдомінальної гіпотермії, рефлексотерапії, ШВЛ, лікування, спрямоване на відновлення функції кишечника, а також на профілактику післяопераційних ускладненьз боку життєво важливих органів та систем.

Хороші результати при лікуванні гострого перитоніту спостерігаються при введенні антибактеріальних препаратівбезпосередньо у лімфатичне русло. Ефективним шляхом корекції порушень гомеостазу при гострому перитоніті може бути проведення комплексної терапіїіз застосуванням 400 мл 1,5% розчину реамберину з додаванням ex tempore 1 мл 0,005% розчину імунофана, а також 10 мл пентоксифіліну. При лікуванні гострого перитоніту можна використовувати низькоінтенсивне лазерне випромінювання. Є два основні патогенетичні напрямки дії фотонної енергії у хворих з перитонітом: стимуляція моторної функціїшлунково-кишкового тракту та оптимізація процесів репаративної регенерації очеревини. У клінічній практиці використовуються вітчизняні установки інфрачервоного лазерного випромінювання "Візерунок" і "РІКТА" з довжиною хвилі 890 нм, частотою проходження імпульсів 50 і 150 Гц, середньою потужністю випромінювання 5 і 3 мВт, відповідно. Найбільш сприятливі терміни для використання лазерного впливу: перша-друга доба після операції. Експозиція для кожного поля лазерного впливу становить 1 хвилину Опромінення проводиться з чотирьох полів: правої клубової області, правої мезогастральної області, епігастрії області і лівої мезогастральної області. Зазвичай на курс лазеротерапії достатньо 2-3 сеансів опромінення щодня.

Незважаючи на велику кількість варіантів лікування гострого перитоніту, летальність при цьому захворюванні зберігає високі показники. Тому пошук нових підходів та способів лікування захворювання очеревини залишається вкрай актуальним і в перспективі дозволить підвищити ефективність терапії, збільшити частоту сприятливих наслідків, знизити частоту ускладнень, зменшити економічні витрати, полегшити контроль за лікуванням.

Клінічна практика свідчить, що у деяких випадках після хірургічного втручання доводиться виконувати дренування черевної порожнини.

Цей метод використовується для виведення назовні рідкого вмісту, що накопичується в порожнистих органах, ранах та гнійниках.

Процедура забезпечує створення сприятливих умов відновлення організму після операції.

Призначення процедури

Хірургічні методи лікування органів черевної порожнини завжди супроводжуються ризиком серйозних ускладнень.

Щоб уникнути негативних наслідківнеобхідно ретельно готуватися до проведення операції. Не менш важливим є післяопераційний догляд за хворим.

Після завершення операції виконується санація порожнини та дренування для відтоку внутрішньочеревної рідини або гною.

Дренаж є ефективним засобом реабілітації хворого після оперативного лікуваннягнійного чи калового перитоніту, а також інших захворювань.

У деяких випадках цей метод використовують з профілактичною метою, щоб уникнути рецидиву патології.

Накопичення в черевній порожнині біологічних рідин, які мають назви випіт або ексудат, вважається ознакою того, що в організмі протікає запальний процес.

Власне, в результаті запалення очеревини виділяється випіт. У складі цих рідин присутні відмерлі клітини, мінеральні речовини та хвороботворні мікроби.

Якщо не вжити заходів щодо їх видалення, то запалення розвиватиметься.

На сьогоднішній день дренування вважається найбільш ефективним методом, за допомогою якого створюються сприятливі умови для загоєння та відновлення організму після операції.

Методи дренування

Санація черевної порожнини проводиться після будь-якого оперативного втручання. Найбільш ефективним способомдля цього вважається дренування.

На сьогоднішній день у розпорядженні лікаря є такі види дренажу:

1. фізіологічний;
2. хірургічний.

При фізіологічному дренуванні черевної порожнини використовуються проносні препарати.

Призначені ліки посилюють перистальтику кишківника, тим самим сприяють виведенню рідини з організму.

Щоб процедура принесла очікуваний результат, хворий повинен перебувати у лежачому положенні.

Нижню частину тулуба треба підняти, щоб рівномірно перерозподілити рідину площею очеревини.

Фахівцям давно відомо, що скупчення рідини відбувається у певних просторах черевної порожнини.

Якщо своєчасно не видалити цю субстанцію, вона послужить основою розвитку запалення. У разі використовується хірургічне дренування.

Метод передбачає застосування спеціальних трубок, які впроваджуються в порожнину та забезпечують відтік рідини назовні.

При цьому необхідно забезпечити таке розташування хворого, щоб рідина не застоювалася в пазухах та кишенях, а випливала з черевної порожнини.

Найчастіше це напівсидяче становище, у якому створюється надлишковий внутрішній тиск.

Клінічна практика доводить, що дренування необхідно проводити як після порожнинних операцій, а й після проведення лапароскопії.

У кожному конкретному випадку успішне проведення процедури визначається такими умовами:

• методу дренування;
• орієнтації дренажної трубки;
• якістю антибактеріальних препаратів.

Кожен із перелічених чинників надає певний вплив забезпечення своєчасного і повного відтоку ексудату.

У екстрених ситуаціях допускається тимчасове застосування підручних коштів, але це має сприйматися зазвичай.

Вимоги до дренажу

Нині технічні засоби дренування черевної порожнини представлені широкої лінійкою виробів.

Перелік включає наступні елементи:

• трубки з гуми, пластику та скла;
• випускники рукавички з гуми;
• катетери та м'які зонди;
• тампони з марлі та вати.

Важливою умовою процедури є забезпечення стерильності інструменту. Санація черевної порожнини забезпечує усунення інфекційних осередків.

Якщо при встановленні трубок стерильність буде порушена, то ймовірність рецидиву патології різко збільшується. Найбільш уразливим щодо цього місцем вважається точка контакту трубки і шкіри.

Згідно з діючими методиками, при лапароскопії черевної порожнини рекомендується проводити дренування.

Після операції усунення певної патології дуже важливо забезпечити відтік гнійних залишків.

Практика показує, що гумові трубки дуже швидко забиваються гноєм і виконують своїх функцій.

Діаметр трубки вибирається в межах від 5 до 8 мм, залежно від місця встановлення.

Сьогодні з'явилися нові пристрої для дренування, які поступово замінюють звичні трубки.

Установка дренажу

Щоб дренування черевної порожнини принесло очікувані результати, дуже важливо визначити ділянку установки дренажу.

Місце накопичення рідини залежить від виду патології та анатомічних особливостейхворого. З урахуванням цих обставин підходящу зону для дренажу визначає лікар.

За багато років склалася практика встановлювати трубки перед нижньою стінкою діафрагми або передньою стінкою шлунка.

Після того, як місце встановлення визначено, виконується проста, але відповідальна процедура. Місце введення трубки ретельно дезінфікується антисептичним розчином.

Після антисептичної обробки робиться невеликий розріз стінки черевної порожнини, у цей розріз вставляється затискач, а вже через затиск у порожнину вводиться дренажна трубка.

Дуже важливо надійно зафіксувати затискач, щоб він не випав під час руху хворого.

Подібно встановлюється дренаж при лапароскопії. Після цього необхідно забезпечити ефективне дренування.

Коли трубка виконала свої функції, її акуратно видаляють. Попередньо її потрібно перетиснути, щоб не допустити потрапляння інфекції всередину черевної порожнини.

Показання до дренування

Процедура дренування черевної порожнини не є лікувальною процедурою. Вона виконується, щоб забезпечити одужання та реабілітацію хворого після хірургічного лікування.

Інфекційні захворювання внутрішніх органівне завжди піддаються терапевтичним методам лікування.

Щоб уникнути тяжких ускладнень чи летального наслідку, проводяться хірургічні операції.

Особливість хірургічного методу лікування у тому, що усувається основна патологія.

У той час як відновлення та реабілітація організму вимагають тривалого відрізку часу, причому не лише часу, а й певних дій.

Насамперед необхідно видалити з черевної порожнини біологічну рідину, залишки якої знаходяться у різних місцях.

Видалення виконується за допомогою дренування після операцій із різного приводу. Це можуть бути гострий апендицитхронічний панкреатит або холецистит.

Виразка шлунка найефективніше лікується хірургічним методом, кишкова непрохідністьтеж. У кожному випадку оперативного втручання необхідно проводити дренування на завершальному етапі.

Встановлений дренаж значно обмежує свободу пересування хворого. З цим обмеженням доводиться миритися і терпіти, щоб одужання настало у відповідність до прогнозу.

Черевна порожнина вважається найбільш вразливим органом людському організмідля мікробів та вірусів.

Виконуючи дренування, необхідно пам'ятати і виконувати всі вимоги щодо стерильності.

У Європейській клініці хірургії та онкології проходять лікування важкі пацієнтиз соматичними та раковими захворюваннями. Кожен хворий отримує найкращу медичну допомогуна рівні західних стандартів і навіть якщо радикально вирішити проблему не можна, робиться все можливе для покращення самопочуття людини та продовження її життя.

Одним із серйозних ускладнень багатьох захворювань є асцит, який часом буває дуже стійким до консервативному лікуваннюі в цьому випадку доводиться вдаватися до інвазивних маніпуляцій.

Асцит провокує виражену дихальну недостатністьі больові відчуттяу черевній порожнині і, отже, його необхідно позбавлятися.

Лікарі Європейської клініки освоїли самі сучасні методилікування асциту і люди, які надійшли сюди, можуть розраховувати на швидку нормалізацію свого стану не тільки щодо основного захворювання, але за всіма наявними ускладненнями.

Освіта асциту

Невелика кількість рідини міститься в черевній порожнині здорової людиниале вона постійно видаляється через систему лімфатичних судин. Якщо об'єм асциту не перевищує 500 мл, він суб'єктивно ніяк не відчувається. При ряді захворювань його вироблення буває настільки інтенсивним, що кількість рідини може перевищувати 10 літрів. Тоді говорять про напружений асцит.

Подібний асцит може утворюватися при серцевій недостатності, коли серце має труднощі з перекачуванням наявного об'єму крові, наприклад, на тлі постінфарктного кардіосклерозу або міокардиту.

У цій ситуації наголос у лікуванні робиться на стимуляцію роботи міокарда за допомогою серцевих глікозидів та зниження венозного повернення, що можливе при призначенні нітратів, сечогінних, інгібіторів АПФта ін.

Портальна гіпертензія, зумовлена ​​цирозом печінки, неминуче призводить до асциту. Строма печінки перероджується, у ній виникають сполучнотканинні розростання і це призводить до порушення в системі портальної вени. Перевагу віддають лікуванню основного захворювання та проводять пункції черевної порожнини, дають сечогінні під контролем артеріального тиску.

Іноді порушення з боку нирок також можуть провокувати асцит. Основний механізм розвитку в цьому випадку пов'язаний із втратою білка та зміною онкотичного тиску в кровоносному руслі. Слід лікувати ниркову патологію.

Канцероматоз очеревини та інші види раку в черевній порожнині можуть провокувати утворення випоту, який часом досягає дуже значних обсягів.

Консервативна терапія дає лише уповільнення процесу та тимчасове полегшення. Для позбавлення від раку потрібна хірургічна операція, а якщо пацієнт не операбельний, то роблять прокол черевної стінки з виведенням рідини, що утворилася.

Крім хірургічної операціївпливати на онкологічний процес можна радіоопроміненням та хіміотерапією.

Інвазивні методи лікування асциту

Пункцію черевної порожнини проводять зазвичай при великому скупченні асцитичної рідини. Процес, як правило, здійснюється у процедурному кабінеті. Його здійснює лікар, а асистує медсестра.

Прокол передньої черевної стінки не проводять у разі вираженого спайкового процесу, здуття кишечника, при травмах та гнійно-запальних реакціях у черевній порожнині. Саму маніпуляцію виконують за допомогою металевого троакара, який складається із стилета та трубки з клапаном.

Існує дуже багато різних конструкцій подібного обладнання, але основне значення полягає в тому, що стилет вставляється в трубку, а після проникнення в черевну порожнину стилет виймають і проксимальний вихід трубки повідомляється з черевною порожниною.

Область передбачуваного проколу спочатку інфільтрують 1% новокаїном або 2% лідокаїном. Після того, як знеболювання подіяло, на 2-3 см нижче пупка здійснюють невеликий розріз шкіри та підшкірного апоневрозу. Потім це місце встановлюють троакар і роблять прокол передньої черевної стінки.

Коли стилет досягає черевної порожнини, його виймають і трубку просувають вперед ще на 2-3 см, щоб у ході процедури вона не вперлася в м'які тканини.

Після цього на трубці відкривають клапан та зливають асцитичну рідину. Частину її відправляють у лабораторії на цитологічний аналіз осаду. Сам процес виходу рідини проводять дуже акуратно та повільно.

При великому асциті виводять не більше одного літра за 5 хвилин, щоб не спричинити сильну декомпресію внутрішньочеревних судин та втрати свідомості.

Одночасно з виходом асцитичного вмісту помічник лікаря стискає зовні живіт довгим рушником для того, щоб компенсувати втрату внутрішньочеревного тиску.

Усю процедуру хворий (якщо дозволяє самопочуття) проводить у положенні сидячи, нахилившись трохи вперед, що дає змогу ефективніше вивести вміст. При цьому помічник може підтримувати його ззаду за плечі або за допомогою натягнутого рушника.

Можливі ускладнення лапароцентезу

Не можна допускати засмоктування повітря в черевну порожнину, оскільки це провокує медіастинальну емфізему, при якій газ інфільтрує клітковину в черевній та грудній порожнині.

Іншим ускладненням такої процедури буває травматизація кровоносних судин різного калібру, пошкодження кишківника, перитоніт, флегмона черевної стінки.

Якщо пацієнт не може сидіти, пункцію роблять у положенні на спині чи боці.

За одну процедуру забороняється видаляти понад 10 л рідини.

Не завжди лапароцентез проходить ефективно і часто роблять його під контролем ультразвуку. Іноді при швидкому повторному утворенні асцитичної рідини встановлюють дренаж, який приєднують до проксимальної трубки троакара і протягом якогось часу рідина може виходити.

На дренажі є затискач, яких запобігає засмоктування повітря, у тому випадку, коли рідина не виливається.

Дренаж має в довжину 25 см і проходить у бічному каналі черевної порожнини, спускаючись у малий таз, що дозволяє виводити максимальний обсяг асцитичного відокремлюваного.

Застосування системи редона при асциті

На Заході застосовують так звану систему Редона, яка по суті теж є дренажем з регульованим клапаном для виходу рідини.

Сенс такої системи – допомога пацієнтам з постійним утворенням асцитичної рідини при неоперабельному раку, що продукує випіт.

Установка дренажу технічно схожа проведення пункції. Також робиться розріз на животі та прокол передньої черевної стінки під контролем ультразвуку.

Потім встановлюють сам пластиковий дренаж, зовнішній кінець якого швами та лейкопластирем фіксується до шкіри. На зовнішньому нашкірному кінці є краник, що дозволяє спускати рідину і закривати, коли немає рідини - для герметизації черевної порожнини.

Аспірація асциту під час операції

Успіх невідкладного оперативного втручання значною мірою залежить від застосування адекватних методів дренування черевної порожнини.

Загальні принципи дренування черевної порожнини

Поняття раціонального дренування черевної порожнини включає комплекс прийомів, що забезпечують безперешкодний відтік рідини з черевної порожнини. Насамперед мається на увазі забезпечення відтоку гною при перитоніті – першорядне завдання лікування будь-якого гнійного процесу.

Успішне дренування черевної порожнини можливе лише за умови дотримання умов: дренаж повинен стояти в місцях скупчення рідини, бути прохідним. Його встановлюють у пологих ділянках черевної порожнини та деяких її кишенях, а хворому рекомендують положення у ліжку, що сприяє найкращому дренуванню. При перитоніті, як правило, показано високе положення, у ряді випадків потрібне положення на боці, спині. Складніше забезпечити прохідність дренажу. З метою дренування широко поширене введення гумових трубочних дренажів, а також дренажів із синтетичних матеріалів.

Всі дренажі з підручного матеріалу мають недолік - вони стають непрохідними в найближчу добу. Недостатньому відтоку сприяє як закупорка просвіту дренажу, а й зрощення, і пробки з фібрину (гною), що утворюються в черевної порожнини навколо введених трубок.

Виявлення під час операції деструктивних змін у червоподібному відростку з наявністю гнійного випоту, особливо у пацієнтів з вираженим підшкірним жировим шаром, а також у літніх та ослаблених пацієнтів, є показанням до дренування черевної порожнини. Якщо в процесі апендектомії виявляється лише місцевий перитоніт, достатньо підведення одного силіконового або трубково-рукавичкового дренажу через апендикулярний розріз у правій здухвинній ділянці. Якщо виявлено або при катаральному апендициті в порожнині живота накопичилася велика кількість серозної рідини, показано введення мікроіригатора для інстиляції антибіотиків.

У випадках, коли розкрито апендикулярний абсцес, не вдається зупинити капілярну кровотечу з ложа червоподібного відростка, відірвалася верхівка відростка, немає впевненості у достатньому лігуванні брижі відростка, доцільно введення марлевого тампона. Марлевий тампон треба видаляти на 5-7 добу, краще поетапно. На 3-4 добу його підтягують (початок ослизнення), а через 2-3 доби видаляють повністю. Натомість вводять смужку гуми рукавички, що попереджає передчасне склеювання країв рани і затримку в глибині її відокремлюваного.

Дренування черевної порожнини при гострому холециститі

При операціях, що проводяться з приводу гострого холециститу, холецистопанкреатиту (холецистектомія, холецистостомія або розширені операції на позапечінкових жовчних шляхах), завжди потрібно дренування простору підпечінки. Наш досвід показує, що через контрапертуру в правому підребер'ї слід підводити в підпечінковий простір до отвору сальнику трубочно-пальчатковий дренаж. При цьому доцільно використати спосіб Спасокукоцького. Беруть косо зрізану трубку довжиною до 20 см із одним бічним отвором на відстані 2-3 см від нижнього кінця. Нижній зріз підводять до сальникового отвору, а бічне вікно - до культу протоки міхура і ложу жовчного міхура. При необхідності дренування жовчних шляхів відповідну трубку внутрішнього дренажу виводять через прокол черевної стінки вище трубочно-рукавичкового дренажу.

Операції на печінці при її травмах, після розтину абсцесів та інших маніпуляціях слід закінчувати дренуванням підпечінкового простору і правого бічного каналу очеревини трубочно-пальчатковими випускниками, які часто доводиться комбінувати з марлевими тампонами через можливу кровотечу або при необхідності відмежування процесу.

Дренування черевної порожнини при гострому панкреатиті

При панкреонекрозі та гнійному панкреатиті виникає необхідність у дренуванні з метою видалення гнійного або багатого ферментами ексудату, підведення антибіотиків до вогнища, здійснення проточного зрошення сальникової сумки. Дренувати панкреатичне ложе та сальникову сумку можна за допомогою розтину шлунково-ободової, печінково-шлункової зв'язок, брижі поперечної ободової кишкиабо люмботомії в лівій або правій ділянці нирок.

Розсічення шлунково-ободової зв'язки дозволяє провести детальний огляд підшлункової залози, ізолювати дренаж від вільної черевної порожнини шляхом підшивання листків зв'язки до парієтальної очеревини передньої черевної стінки. До ложа підводять трубочно-рукавичковий дренаж. Тільки при порушенні цілості малого сальника та великих затіках у підпечінковий простір необхідно проводити дренування з розкриттям шлунково-печінкової зв'язки. Люмботомія показана при великих ретропанкреатичних затіках, глибоких осередкових змінахзадньої поверхні підшлункової залози, некрозі заочеревинної клітковини.

Дренування черевної порожнини при виразці

При операціях з приводу перфоративної виразки показано дренування трубочно-пальчатковим дренажем правого бічного каналу через контрапертуру в правій здухвинній ділянці, куди найчастіше затікає вміст, що вилився, видалення якого не виключає запалення очеревини. У цьому випадку слід також ввести мікроіригатор у праве підребер'я (найбільш ймовірне вогнище інфікування) для введення антибіотиків. Іноді доводиться встановлювати дренаж у порожнині малого таза (через контрапертуру у правій здухвинній ділянці).

Дренування черевної порожнини після

Після резекції шлунка по Більрот-2 та за відсутності впевненості в надійності закриття кукси, особливо у хворих з гострим шлунково-кишковою кровотечею, поряд з її трансназальним дренуванням, підводять трубочно-рукавичковий дренаж до кукси через контрапертуру у правому підребер'ї.

Дренування черевної порожнини при кишковій непрохідності

При операціях з приводу гострої непрохідностікишківника дренування черевної порожнини не потрібно, якщо немає перитоніту; за його наявності дренування проводять за загальними правилами.

Дренування черевної порожнини після видалення селезінки

Після видалення селезінки у разі її розриву ліве піддіафрагмальне простір слід дренувати трубочно-рукавичним дренажем через контрапертуру, розташовану у зовнішньому відділі лівого підребер'я.

Дренування черевної порожнини після геміколектомії

Область анастомозу після резекції лівої половини товстої кишки треба екстраперитонізувати і дренувати трубочно-рукавичним дренажем з метою профілактики перитоніту у разі недостатності швів.

Дренування черевної порожнини при перитоніті

При загальному перитоніті доцільно промивання черевної порожнини під час операції (лаваж), що забезпечує найбільш ефективне очищення від гнійного ексудату без значного пошкодження очерету мезотелію. При дифузному перитоніті попередньо ізолюють неуражені відділи порожнини живота марлевими серветками, стерильними рушниками. Запальний процес не можна ліквідувати одноразовою санацією, тому раціональне дренування набуває післяопераційний періодпершорядне значення.

При загальному гнійному перитоніті незалежно від причини його виникнення здійснюють дренування з 4 точок силіконовими або трубочно-рукавичними дренажами. Контрапертури накладають в обох підреберних та здухвинних областях. Дренажі вводять у піддіафрагмальні, підпечінкові простори та в обидва бічні канали. При цьому дренаж, проведений через бічний лівий канал, занурюється в малий таз.

Якщо джерелом перитоніту був гострий гнійний панкреатит, додатковий дренаж встановлюють порожнини малого сальника. При загальному перитоніті, зумовленому проривом абсцесу заочеревинного простору, поряд з дренуванням з 4 точок, трубочно-рукавичковий дренаж підводять до осередку в заочеревинному просторі і виводять назад. Необхідність у такому дренуванні зустрічається при апендициті із заочеревинним розташуванням червоподібного відростка, панкреатиті, нагноєннях заочеревинних гематом, піонефрозі, паранефриті. Дренаж у цих випадках зазвичай підводять через контрапертуру в ділянці нирок. При прориві внутрішньочеревних абсцесів після їх санації трубково-рукавичковий дренаж вводять у порожнину абсцесу.

При дифузному перитоніті, що не розповсюджується на верхній поверх черевної порожнини, замість дренажів в обох підреберних областях допустиме введення мікроіригаторів. Розчин антибіотиків, що вводяться через тонкі трубочки в простір під діафрагмою, стікатиме в нижній поверх черевної порожнини, а відтік здійснюватиметься по трубочно-рукавичних дренажах, введених у здухвинні області. Якщо дифузний перитоніт викликаний гострим холециститом, перфоративною виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, дренажі вводять в підпечінковий простір і в обидва бічні канали (через здухвинні області).

При перитоніті, обмеженому зоною таза, трубочно-рукавичкові або інші дренажі вводять через контрапертури в здухвинних областях та через бічні канали очеревини проводять на дно таза. При відмежованих обширних тазових абсцесах доцільно у жінок вводити дренаж шляхом задньої кольпотомії, а у чоловіків – через пряму кишку.

Трубковий елемент дренажу, який використовують також для введення в черевну порожнину антисептиків, як уже вказувалося, підлягає видаленню на 3-4 добу, в той час як решта рукавички дренаж в ці терміни тільки підтягують. Якщо при цьому відтоку рідини не спостерігається, то дренаж рукавички видаляють на 6-7 добу, якщо ж виділення продовжують надходити по дренажу, його замінюють новим і залишають у черевній порожнині до повного припинення функціонування. Хворий із дренованою черевною порожниною потребує ретельного динамічного спостереження, оскільки сам дренаж може стати джерелом додаткових ускладнень (непрохідності кишечника, пролежнів).

Н. Н. Каншин рекомендує активне дренування гнійних ран та порожнин. Він розробив два варіанти методу, заснованого на введенні в гнійну порожнину або в рану, що зашивається гнійну, двопросвітної дренажної трубки ТММК, яка використовується потім для промивання з тривалою аспірацією. Залежно від розміру гнійної порожнини встановлюють 1, 2, 3 дренажні трубки та більш оригінальної конструкції. До мікроканалу підключають крапельне вливання (слабкий розчин антисептика, стерилізована кип'ятінням вода), а широкому каналу - аспіраційний апарат. Гній, що засмоктується через бічні отвори в широкий канал, поєднується з промивною рідиною і евакуюється в банку - збірник. Аспірацію можна здійснювати з допомогою модернізованого акваріумного віброкомпресора чи апарату Л. Л. Лавриновича з регульованим рівнем розрядження. Метод ефективний при лікуванні залишкових та відмежованих абсцесів, у тому числі піддіафрагмальних, апендикулярних, міжкишкових. Автор запропонував також спрощений аспіраційно-промивний спосіб лікування нагножувальних процесів, який здійснюється за відсутності фабричних двоканальних трубок, за допомогою підручних матеріалів.

Дренування при ушкодженнях сечового міхура

При пораненнях і травмах черевної порожнини з пошкодженням сечового міхура або глибоких частин сечовипускального каналу, при випадкових пораненнях сечового міхура (наприклад, під час грижосічення при ковзаючій грижі) виникає необхідність дренування навколоміхурового простору через замикання у зв'язку з можливими . Даний дренаж, добре відомий, не завжди застосовують при показаннях у загальнохірургічних, особливо невеликих стаціонарах. За показаннями таке дренування виробляють з обох сторін і обов'язково доповнюють цекостоми накладенням.

Немає необхідності перераховувати всі ситуації невідкладної хірургії, що вимагають дренування черевної порожнини, введення тампонів та мікроіригаторів. Дії повинні регламентуватися знанням їх призначення та конкретною патологією.

Відтік по стандартних силіконових або трубочно-рукавичних дренажах походить з пологих відділів під дією сили тяжіння. Там, де це можливо і доцільно, слід застосовувати аспіраційно-промивний спосіб лікування гнійних порожнин з використанням двопросвітних фабричних силіконових трубок або спрощену методику. Тампон в черевній хірургії використовують тільки в крайніх випадках з метою гемостазу і для утворення зрощень, що відмежовують. Мікроіригатор використовують лише для введення лікарських речовин. Дренажі, тампони та мікроіригатор виводять через контрапертури.