Damage control у травматології. Damage control – концепція сучасного лікування довгих трубчастих кісток у постраждалих із політравмою

«© В.А. Соколов, 2005 “DAMAGE CONTROL” – СУЧАСНА КОНЦЕПЦІЯ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАНЕНИХ З КРИТИЧНОЇ ПОЛІТРАВМОЮ В.А. Соколов Московський науково-дослідний інститут...»

“DAMAGE CONTROL” – СУЧАСНА

КОНЦЕПЦІЯ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖЕНИХ З

КРИТИЧНОЇ ПОЛІТРАВМОЮ

В.А. Соколів

Московський науково-дослідний інститут швидкої допомоги

ім. Н.В. Скліфосовського

Вдосконалення допомоги постраждалим з політравмою - одна з найбільш

актуальних завдань сучасної травматології, оскільки політравми є основною причиною смертності серед осіб молодого та середнього віку та сприяють депопуляції населення Росії.

Друга половина XX століття була періодом значних успіхів у лікуванні тяжких ушкоджень, насамперед у розвинених країнах Заходу. Кількість випадків політравм зі смертельними наслідками знизилася в 2 рази і більше, на стільки ж зменшилася кількість випадків стійкої інвалідності, термін лікування скоротився в 4 рази.

На початку 80-х років було запропоновано концепцію найближчої (негайної) тотальної допомоги (early total сазі - ETC), яка передбачала хірургічне лікуваннявсіх ушкоджень - як порожнинних, і ортопедичних, у перші 24 год.

Ця концепція застосовувалася універсально у всіх групах постраждалих, незалежно від тяжкості та поширеності ушкоджень. Успіху сприяла розробка нових методів остеосинтезу – спочатку стабільного за принципами АТ-ASIF, а потім малоінвазивного блокованого остеосинтезу довгих кісток.

Після остеосинтезу пацієнти ставали мобільними, припинялася больова імпульсація із зони переломів, зупинялася кровотеча. В наявності був і економічний ефект, оскільки терміни лікування скорочувалися в кілька разів.

Однак наприкінці 80-х років стало зрозуміло, що ETC не є універсальною системою і ефективна лише у пацієнтів, які не мають критичних ушкоджень (хоча вони й становлять більшість). Тривалі оперативні процедури в ранньому періодінолітравми призводили до летального результату, особливо при значних торакальних, абдомінальних та черепно-мозкових ушкодженнях.

Смерть постраждалих наступала як у перші години після травми під час проведення цих операцій так і на 5-7 добу - від важких ускладнень, що розвинулися: респіраторного дистрес-синдрому дорослих, поліорганної недостатності, пневмонії, сепсису.

Для поліпшення результатів лікування найбільш важких політравм Ганноверською школою політравми в 1990 р. було запропоновано систему так званого «damage control» (контроль ушкоджень), згідно з якою оперативне лікування ушкоджень як внутрішніх органів, так і опорно-рухового апарату розчленовується на два етапи: у перші добу виконуються мінімальні життєрятуючі нетривалі операції типу декомпресивної три-фінації або міні-трепанації черепа з приводу епі- та субдуральних гематом, лапаротомії з Вісником травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. 2005 № 1, стор 81-84 накладенням затискачів на ніжку селезінки і тампонадою розриву печінки, пункційної епіцистомії тощо, а переломи великих кісток, перш за все стегна, іммобілізуються апаратами зовнішньої фіксації. Потім постраждалому проводиться інтенсивна терапія до повної стабілізації гемодинамічних та інших показників гомеостазу та через 1-2 доби виконуються. відновлювальні операціїна внутрішніх органаха через 5-7 діб і пізніше - малоінвазивний остеосинтез переломів довгих кісток. Така тактика значно покращила результати важких політравм і дозволила зберігати життя і здоров'я постраждалим, які раніше вважалися безнадійними. Були виділені окремі протоколи «контролю пошкоджень» для абдомінальної, торакальної, черепно-мозкової, спинальної та ортопедичної травм, що отримали відповідні абревіатурні позначення – наприклад, DCS (damage control surgery – «контроль пошкоджень»)

черевної та грудної порожнини), DCO (damage control orthopedics - «контроль пошкоджень» опорно-рухового апарату).

Термін «damage control» поки що мало відомий більшості вітчизняних травматологів, і досі існують рекомендації оперувати постраждалих з політравмою двома і трьома бригадами хірургів, виконувати ампутації при низькому артеріальному тиску, виробляти відкритий остеосинтез стегна при вкрай тяжкій травмі. Оманою слід вважати думку, що хірургічні втручанняявляють собою протишокові заходи, незважаючи на додаткову травму, що наноситься. Насправді будь-яка операція є агресією і тією чи іншою мірою погіршує стан пацієнта. У знекровленого потерпілого з політравмою навіть мала операційна крововтрата може виявитися фатальною.

Згідно з оцінкою тяжкості пошкоджень за AIS (Abbreviated Injury Scale), прийнятою нині в більшості країн, критичними вважаються ті травми, які дають летальність 25% і більше. До таких відносять, наприклад, внутрішньочерепні гематоми об'ємом більше 80 см3, двосторонній великий гемоторакс, множинні розриви печінки з гемоперитонеумом понад 1500 мл, множинні нестабільні переломи тазу з розривом зчленувань та аналогічні пошкодження в кожній із шести анатомічних областей. людського тіла. Цим пошкодженням відповідає оцінка 5 балів AIS. Така сама ситуація складається, якщо в постраждалого є одночасно два і більше пошкоджень з оцінкою 4 бали за AIS, тобто. небезпечних життя ушкоджень.

Підставою для введення системи "damage control" послужили імунологічні дослідження, проведені у постраждалих з політравмою в 80-90-і роки XX століття. Відповідно до результатів цих досліджень, ушкодження, тобто. руйнування тканин, що викликає місцеву запальну відповідь (МВО) з підвищенням загальної концентрації прозапальних цитокінів. Рівень цитокінів корелює зі ступенем ушкодження м'яких тканин та кісток. МВО активує поліморфноядерні лейкоцити, які прикріплюються до капілярних ендотеліальних клітин та стимулюють вивільнення вільних кисневих радикалів та протеаз, результатом чого є пошкодження стінки судини, що веде до інтерстиціального набряку. Всі ці процеси відомі за кордоном як синдром множинної органної дисфункції (MODS), а в нашій країні як синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВСсиндром), глибоко розроблений акад. А.П. Воробйовим та його школою. Вивільнення прозапальних цнтокінів і продуктів пошкоджених клітин формує систем Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. 2005, № 1, стор. 81-84 запальні зміни, чому сприяє наявність ішемізованих. мертвих та інфікованих тканин. Цим пояснюється висока частота інфекційних ускладнень (насамперед пневмоній) у постраждалих з повтравмоном та специфічних ускладнень типу респіраторного дистрес-синдрому дорослих, ранньої поліорганної недостатності тощо.

Для того, щоб застосовувати «damage control» на практиці, необхідно ретельно оцінювати три фактори:

1) тяжкість вихідної травми («перший удар» - the first hit);

2) біологічну конституцію пацієнта (вік, маса тіла, супутні захворювання);

3) кількість необхідних травматологічних операцій, їх очікувану тривалість та травматичність (крововтрата). Ці операції є «другим ударом» (second hit) для тяжко-страждалого.

Глибинні механізми фатальної дії «другого удару» до кінця не досліджені, але ясно, що вони характеризуються системним запаленням у поєднанні з мікроваскулярними ушкодженнями, наростаючим інтерстиціальним набряком, насамперед легень, та поліорганною недостатністю. Цим можна пояснити випадки, коли у тяжкопотерпілих, яким виконано кілька операцій, крововтрата формально заповнена переливанням донорської крові, відновлено кислотно-лужний та електролітний баланс, проте через 1-2 доби розвиваються тяжкі ускладнення зі смертельним наслідком.

З прогресом лабораторних технологій стає можливим кількісно оцінити запальну відповідь на травму та оперативні процедури. Маркерами запалення є цитокіни (інтерлейкіни). Найбільш надійним маркером виявився інтерлейкін-6, який може бути використаний для прогнозування розвитку ДВС синдрому.

Концепція «damage control» в ортопедії застосовується тільки при переломах стегна, таза з пошкодженням переднього та заднього півкільця, множинних переломах довгих кісток нижніх кінцівок, відриви стегна, гомілки. Велике значеннямає те, з ушкодженням якихось областей поєднується травма опорно-рухового апарату. Найбільше на результат травми та розвиток ускладнень впливають закрита травмагрудей та черепномозкова травма.

Тяжка закрита травма грудей завжди супроводжується ушкодженнями паренхіми легень, які далеко не у всіх випадках можуть бути виявлені при рентгенологічному дослідженні. Переломи стегна та гомілки супроводжуються жировою емболією малого кола кровообігу, що посилює легеневі розлади. Boss та співавт. показали, що внутрішньокістковий остеосинтез стегна з розсвердлюванням кістковомозкового каналу, виконаний у першу добу після травми, різко посилює жирову емболізацію, тому респіраторний дистрес-синдром дорослих та пневмонія розвиваються у таких постраждалих частіше, ніж у неоперованих хворих.

Якщо у пацієнта поряд з переломами стегна та гомілки є важка черепно-мозкова травма, то при ранньому остеосинтезі знижується церебральна перфузія та можливий додатковий інсульт ушкодженого мозку. Цим можна пояснити випадки, коли пацієнт після остеосинтезу стегна не вдається перевести на спонтанне дихання, тоді як до операції він дихав самостійно.

Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. 2005 № 1, стор 81-84 Для ефективного застосування"damage control" необхідно визначити відповідну групу постраждалих.

Клінічний досвід підказує, що дотримуватися тактики контролю тяжкості ушкодження доцільно у наступних так званих прикордонних випадках:

Політравма з ISS20 за наявності торакальної травми з AIS2. Оцінку за ISS (Injury Severity Score - шкала тяжкості пошкоджень) отримують, підсумовуючи величини показників AIS трьох найбільш серйозно пошкоджених областей, зведені в квадрат. Наприклад: поєднана травма грудей - перелом V-IX ребер праворуч із пошкодженням тканини легені, пневмотораксом та пневмоме-діастинумом (AIS=4);

закритий надмищелковий перелом правого стегна (AIS=3); закритий перелом діафіза лівого стегна (AIS=3); закритий перелом шийки лівого плеча (AIS=2). ISS = 42 + З2 + З2 = 34 бали.

Політравма за наявності ушкодження органів черевної порожниниабо тазу (AIS3) та шоку з АТ90 мм рт. ст. Наприклад: закриті переломи сідничних кісток з обох боків, розрив крижово-клубового зчленування зліва зі зміщенням половини таза догори (AIS=4); відкритий перелом правого плеча (AIS=3);

закритий перелом правої ліктьової кістки (AIS=2); шок ІІ ступеня. ISS = 42 + З2 = 25 балів.

Політравма із ISS40 без торакальної травми. Наприклад: забій головного мозку середнього ступенятяжкості, епідуральна гематома 40 см3 (AIS = 4); закрита травма живота, розрив селезінки (AIS=4); розрив крижово-клубового зчленування, перелом лонної кістки (AIS=3); закритий перелом діафіза лівого стегна (AIS=3);

відкритий перелом обох кісток лівої гомілки (AIS=3). ISS = 42 + 42 + З2 = 41 бал.

Двосторонній забій легень за даними рентгенологічного дослідження.

Крім того, виявити пацієнтів, при лікуванні яких тактика одномоментної повної хірургічної допомоги (ETC) є не найкращим вибором, можуть допомогти наступні клінічні варіанти:

Складнощі при реанімації та стабілізації стану постраждалих, коли період нестабільної гемодинаміки триває понад 2 години;

Коагулопатія з тромбоцитопенією нижче 90х109л;

Гіпотермія (Т32 ° С);

черепно-мозкова травма з оцінкою за шкалою коми Глазго менше 8 балів або внутрішньомозкова гематома;

Очікувана тривалість операцій понад 6 годин;

Пошкодження магістральної артерії та нестабільність гемодинаміки;

Системна запальна відповідь (інтерлейкін-6 понад 80 пг/мм::).

Конкретні дії травматолога при застосуванні тактики "damage control" полягають у наступному. При надходженні тяжкопотерпілого пріоритет, як і раніше, віддається операціям на внутрішніх органах живота, малого тазу, грудях, головному мозку.

Однак виконання цих операцій також розбивається на дві та у виняткових випадках - на три фази. У першу фазу при мінімальній стабілізації стану потерпілого ( артеріальний тискна рівні 90 мм рт. ст., пульс 120 в хвилину) виробляють дренування плевральної порожнини для усунення пневмо-або гемотораксу, потім лапаротомію з перетисканням судин, що кровоточать (ніжки селезінки, нирки) тимчасовими затискачами (кліпсами), розриви печінки тампонують, пошкоджену кишку . Н.М. Пріорова. 2005 № 1, стор 81-84 ізолюють від вільної черевної порожнини. У рані зашивають лише шкіру безперервним швом. Після цього продовжують реанімаційні заходи. Якщо вдається стабілізувати стан пацієнта, через 24-36 год його знову беруть в операційну, розкривають лапаротомну рану та виконують другу фазу оперативного лікування- спленектомію, ушивання ран печінки, ран кишечника з повним ушиванням лапаротомної рани.

Ушкодження опорно-рухового апарату в першу фазу фіксують гіпсовими лонгетами, переломи стегна та гомілки - стрижневими апаратами зовнішньої фіксації.

Рани та відкриті переломи у вкрай тяжких хворих не піддають хірургічній обробці, а лише промивають антисептиками, видаляють видимі. сторонні тіла, краї обколюють антибіотиками та закривають пов'язками з антисептиками. При травматичних відривах кінцівок накладають затискачі на магістральні судини, обробляють рани перекисом водню та антисептиками, обколюють антибіотиками та накладають пов'язки з антисептиками. Після цього продовжують інтенсивну терапію.

Хірургічну обробку відкритих переломів, ампутації проводять також через 24год, після виконання другої фази операцій із приводу пошкоджень живота, зробивши перерву між цими операціями на 2-3 години, особливо якщо під час лапаротомії відзначалося падіння тиску. Проведення будь-яких одномоментних операцій двома та трьома бригадами хірургів виключається.

Занурювальний остеосинтез із приводу закритих переломів відкладається на 6-8 добу, але допускається малоінвазивний інтрамедулярний остеосинтез стегна та гомілки на 3 добу з метою полегшення догляду за постраждалим та надання йому більшої мобільності.

Рарі та співавт. запропонували відносно просту схему, що відображає алгоритм лікування переломів довгих кісток у постраждалих із політравмою (див. нижче).

Застосування такого гнучкого підходу до лікування великих переломів у постраждалих з політравмою дозволило суттєво знизити частоту загальних ускладнень. Так, частота респіраторного дистрес-синдрому дорослих зменшилася з 40 до 15-20%, пневмонії та сепсису – більш ніж у 2 рази. Відповідно, знизилася і летальність.

Слід сказати, що «контроль ортопедичних ушкоджень» перестав бути принципово новим становищем. Індивідуальний підхіддо лікування постраждалих вітчизняними вченими пропагується упродовж останніх 15-20 років. Великий внесок у розробку цієї проблеми зробили фахівці Санкт-Петербурзького НДІ швидкої допомоги ім. І.І. Джанелідзе (Ю.Н. Цибін, Ю.Б. Шапот, М.В. Гриньов, С.Ф. Багненко) та кафедри військово-польової хірургії Військово-медичної академії (І.А. Єрюхін, Є.К. Гуманенко), які створили різні лікувально-тактичні схеми надання допомоги постраждалим із поєднаною травмою залежно від тяжкості їхнього стану. Аналогічні розробки ведуться з 1975 р. у Московському НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського (В.П. Охотський, Л.Г. Клопов, В.А. Соколов, Є.І. Бялик). Заслугою представників Ганноверської школи політравми, які висунули в 1990 р. поняття «damage control», є те, що вони обґрунтували цю тактику, виходячи не тільки з клінічного досвіду, але і з глибокого вивчення змін імунної системи, біохімічних зрушень, морфологічних змін у легенях, що дозволило об'єктивізувати вибір тактики лікування залежно від різних поєднань ушкоджень та тяжкості стану пацієнта.

Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. 2005 № 1, стор 81-84

– – –

ВИСНОВКИ 1. «Damage control» - тактика лікування життєнебезпечних та критичних політравм, згідно з якою залежно від тяжкості стану потерпілого, оціненої за об'єктивними показниками, у ранньому періоді застосовуються ті методи, які не викликають серйозного погіршення стану пацієнта.

2. «Контролю ортопедичних ушкоджень» підлягають потерпілі із загальною тяжкістю травми по ISS більше 20 балів за наявності серйозних травм грудей, черепа, органів живота та заочеревинного простору.

3. «Damage control» у травматології опорно-рухового апарату і двох фаз. У першу фазу протягом 24 годин з моменту травми у постраждалих, які перебувають у критичному стані, виконується мінімум травматологічних посібників (у другу чергу після операцій на головному мозку та внутрішніх органах живота) з іммобілізацією переломів гіпсовими пов'язками та апаратами зовнішньої фіксації, після чого продовжується інтенсивна терапія. Занурювальний остеосинтез проводиться на 6-8 день після травми при повній стабілізації стану пацієнта (друга фаза).

4. У вкрай тяжких хворих на ранньому етапі виключено виконання операцій двома та трьома бригадами хірургів; якщо під час мінімальної операції стан пацієнта погіршується, робиться перерва між операціями для продовження. інтенсивної терапії.

Л І Т Е РАТ У РА

1. Гуманенко О.К. Об'єктивна оцінка тяжкості травми. - СПб, 1999-109 с.

2. Єрюхін І.А., Шляпніков С.А. Екстремальні стани організму. - СПб, 1999. - 109 с.

3. Охотський В.П., Лебедєв В.В., Клопов Л.Г. Тактика лікування переломів кінцівок у Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. 2005 № 1, стор 81-84 хворих з черепно-мозковою травмою. У кн. Праці ІІІ Всесоюзного з'їзду травматологів-ортопедів. М. 1976 с. 42-45.

4. Соколов В.А., Бялік Є.І. та ін. Тактика оперативного лікування переломів довгих кісток кінцівок у ранньому періоді поєднаної травми. Методичні рекомендації. М. 2000. 17 стор.

5. Цибін Ю.М. Багатофакторна оцінка тяжкості травматичного шоку. Ж. Вісник хірургії. 1980 № 9, с. 62-67.

6. Шапот Ю.Б., Селезньов С.А., Ремізов В.Б. та ін. Множинна та поєднана травма, що супроводжується шоком. Кишинів, 1993, с. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. та ін. ARDS, pneumonia, і morfality доповнюючи thoracic injury anl femoral fracture treated ether with in tramedullary nai ling with reaming or with plate. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer MJ, Granger D.N. Ischemia/reperfusion-induced leukocyte-endothelal interctions в post capillary venules. Shok. 1997; 8: 16-26.

9. Greene R. Lung alterations in thoracic trauma. J Thorac Imag 1987; 2: 1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Визначення інструменту комп'ютерної теографії в початковому дослідженні критичної допомоги patent з блюдо trauma. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, et al. Імунна microenvironment humman fracture /soft-tissue hematomas і його відносини до systemic immunity. J Trauma 1997; 42: 895-903.

12. Mclntyre, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Molecular mechanisms of erly inflammation. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, et all. Великий 2-й період героїв у глибокій trauma пацієнтів і періодичних cytokine liberation: визначення клінічної відповідальності biochemical markers. J Trauma 2001; 50: 989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L, et all. Показник розведених cytokines в tissue frequently affected by blunt trauma. Shock 2003; 19: 299Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal та ін. “Damade contol” an approach for improved survival в exsanguinafing penetrafing abdominal injuries. J Trauma. 1993; 35: 375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle та ін. Домовити контроль ортопедики: випадок Report.J of Trauma 2002: 53, № 4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID та інші.

наіляють для пацієнтів з множинними відмовами: нестримний контроль ортопедиків. J Trauma, 2000; 48:

Схожі роботи:

«МАДОУ «Дитячий садок комбінованого виду № 13 м. Шебекіне Білгородської області» МАДОУ «Дитячий садок комбінованого виду № 13 м. Шебекіно Білгородської області» ЗМІСТ I. Цільовий розділ програми.. 3 Обов'язкова година...»АННОТАЦІЇ Основна освітня програма за спеціальністю 23.05.03 Рухомий PRTPORTER PRTPORTER найновіша комбінована ванна Teuco Французька назва визначає сутність виробу і нагадує про походження його дизайнера. Ця витончена комбінована ванна простої, елегантної форми дуже практична та відмінно підходить для щоденного використання. Ті, що виходять з-під...»

«Розділ 2. Грошово-кредитна та бюджетна сфери 2.1. Грошова кредитна та валютна політика Ситуація у грошовій сфері у 2004 р. привертала значно більшу увагу, ніж у попередні 3–4 роки. Основними причинами цього стали події у...»

«Мій на неї відповідальності за життя у колонії. Одним із таких прикладів є перетворення його перших вихованців: Задорова, Буруна, Волохова, Бендюка, Гуда і Таранця, які мали досвід вільної від будь-якої дисципліни кримінального життя і не визнавши...»

2017 www.сайт - «Безкоштовна електронна бібліотека - різні матріали»

Матеріали цього сайту розміщені для ознайомлення, всі права належать їхнім авторам.
Якщо Ви не згодні з тим, що Ваш матеріал розміщений на цьому сайті, будь ласка, напишіть нам, ми протягом 1-2 робочих днів видалимо його.

Маделунга хвороба (О.W. Madelung, нім. хірург, 1846-1926; синонім: деформація Маделунга, хронічний підвивих кисті) - локальна фізарна дисплазія, що характеризується укороченням променевої кісткиі вивихом (підвивихом) ліктьової кістки, що зовні проявляється вистійною головкою л...

Новини про Практичне застосування концепції «damage control» при лікуванні переломів довгих кісток кінцівок у постраждалих із політравмою

Агентство Ananova повідомляє про цікаве дослідження, проведене групою лікарів із Данії. Група експертів з Біспеб'єргської університетської клініки (Копенгаген), очолювана Енн Моллер, встановила, що серед пацієнтів, які перенесли операцію на нозі, некурили або утримували
Як повідомляють 10 грудня ізраїльські ЗМІ, у ході найскладнішої 24-годинної (!) операції хірургам вдалося врятувати життя ізраїльському солдату, який отримав минулого тижня тяжке поранення голови внаслідок перестрілки з палестинськими терористами біля єврейського поселення Кадім. Згідно з

Практичне застосування концепції «damage control» при лікуванні переломів довгих кісток кінцівок у постраждалих з політравмою

У січні був перелом мишошка великої гомілкової кістки, операція - остеосинтез трьома болтами, ускладнення стафілокок колінному суглобі. У квітні почала реабілітацію, все йде за планом, але в щиколодці нога опухає надвечір, коліно ще не повернулося до свого розміру. Коли, на Вашу думку, нога при
У квітні 2000 року мені зроблено операцію остеосинтезу переломів шийки плеча та середньої третини стегна. Досі немає повного зрощення стегна. Чи це затримка зрощування, якщо так, то які можливі причини. Мені 38 років, травму отримано внаслідок ДТП.

DAMAGE CONTROL SURGERY

"Сучасна операція є безпечною для пацієнта. Сучасний хірург повинен зробити пацієнта безпечним для сучасної операції." - Lord Moynihan

ВСТУП. Хірургічна тактика – одне з великих удосконалень у хірургії за останні 20 років. Принципи приймаються хірургами всього світу повільно, т.к. вони порушують стандартну хірургічну практику - що найкращим для пацієнта є одна, остаточна операція. Проте в даний час добре відомо, що пацієнт з множинною травмою має більше шансів померти від метаболічних розладів інтраопераційних, ніж від неможливості повністю усунути пошкодження. Пацієнти з великими ушкодженнями, що супроводжуються масивною крововтратою, не переносять великі складні операції, такі як анатомічна резекція печінки або панкреатодуоденальна резекція. Операційна бригада має повністю перебудовувати своє мислення, щоб пацієнт виживав після великої руйнівної травми.

Стандартний хірургічний підхід: Реанімація – Операція – Смерть

Damage control: Реанімація - Операція - ІТ - Операція - ІТ

Центральним принципом тактики є те, що пацієнт помирає від тріади<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Якщо метаболічна недостатність вже встановлена, то надзвичайно важко зупинити кровотечу та коригувати розлади. Для того, щоб пацієнт вижив, необхідно так спланувати операцію, щоб пацієнт міг бути переведений у ВІТ, де він може бути зігрітий та проведена корекція гіпотермії та ацидозу. Тільки після цієї корекції може бути виконано необхідну остаточну хірургічну операцію, тобто.<этапная операция>.

ЕТАПНА ЛАПАРОТОМІЯ.

Принципами першої операції є: 1) зупинка кровотечі; 2) профілактика інфікування та 3) захист від подальших пошкоджень.

Хірургія є найбільш технічно вимогливою та напруженою хірургією, з якою стикається хірург-травматолог. Тут немає місця для помилок та для легковажної хірургії. МЕТАБОЛІЧНА НЕДОСТАТНІСТЬ.

Три розлади – гіпотермія, ацидоз та коагулопатія – швидко розвиваються у пацієнта з масивною травматичною крововтратою та створюють порочне коло, яке іноді неможливо розірвати. 1. ГІПОТЕРМІЯ

У більшості пацієнтів з масивною травмою при вступі до реанімації є гіпотермія у зв'язку з погодними умовами на місці події. Неадекватний захист, внутрішньовенна інфузійна терапія і крововтрата, що триває, погіршують стан гіпотермії. Геморагічний шок веде до зниження клітинної перфузії та оксигенації, і до неадекватного вироблення тепла. Гіпотермія має вражаючі системні ефекти на функції організму, але що найважливіше в нашому контексті, посилює коагулопатію та діє на механізми гемостазу.

Некоригований геморагічний шок призводить до неадекватної перфузії клітин, анаеробного метаболізму та продукції молочної кислоти. Це веде до глибокого метаболічного ацидозу, який діє на механізми згортання крові та посилює коагулопатію та крововтрату. 3. КОАГУЛОПАТІЯ

До розвитку коагулопатії ведуть гіпотермія, ацидоз та наслідки масивної гемотрансфузії. Навіть якщо досягнуто механічної зупинки кровотечі, у пацієнта може тривати кровотеча з усіх поверхонь розрізів. Це веде до посилення геморагічного шоку, поглиблення гіпотермії та ацидозу, зміцнюючи порочне коло.

У деяких роботах зроблено спроби визначити<пороговые уровни>параметрів для переходу до операції "damage control". Згадуються такі критерії, як pH<7.2, температура <ядра>менше 32 °C, трансфузія пацієнту об'єму, що перевищує ОЦК. Однак якщо ці рівні досягнуто, то вже надто пізно. Хірург-травматолог має ухвалити рішення про перехід на тактику протягом 5 хвилин від початку операції. Це рішення ґрунтується на первинному фізіологічному статусі пацієнта та швидкій первинній оцінці внутрішніх ушкоджень. Не можна чекати, коли запустяться метаболічні розлади. Це раннє рішення необхідне виживання пацієнта. Лапаротомія .

Отже, принципами первинної операції є:

1. Зупинка кровотечі

2. Профілактика інфікування

3. Захист від подальших пошкоджень

ПІДГОТОВКА. Час доставки таких пацієнтів до стаціонару та перебування у відділенні реанімації повинні бути мінімальними. Усі непотрібні та зайві дослідження, які негайно не змінять тактику лікування пацієнта, мають бути відкладені. Циклічна інфузійна терапія до операції є марною і лише поглиблює гіпотермію та коагулопатію. Колоїдні розчини також впливають якість кров'яного згустку. Пацієнта має бути швидко доставлено в операційну без спроб відновлення ОЦК. Потрібна операційна зупинка кровотечі та одночасна енергійна терапія кров'ю та факторами згортання. Індукція анестезії виконується на операційному столі, поки пацієнт обробляється і обкладається, а хірурги миються. Пацієнту в шоці зазвичай потрібне мінімальне знеболювання і має використовуватися дбайливий, гемодинамічно нейтральний метод індукції. Цінне використання катетеризації артерії для інтраопераційного моніторування, а венозний центральний катетер малого діаметра має малу користь. Повинні бути напоготові кров, свіжозаморожена плазма, кріопреципітат та тромбоцити, проте фактори згортання повинні призначатися швидко лише після зупинки кровотечі. Всі розчини повинні бути теплими, пацієнт повинен бути обкладений і по можливості інтенсивно обігріваємо. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ТА ФІЛОСОФІЯ.

Пацієнт швидко обробляється від шиї до колін великими тампонами, змоченими антисептичним розчином для обробки шкіри. Розріз має бути від мечоподібного відростка до лобка. Цей розріз може вимагати розширення як праву половину грудної клітини чи як серединна стернотомія залежно від ушкоджень. Зменшення внутрішньочеревного тиску за рахунок паралічу мускулатури та відкриття черевної порожнини може призвести до сильної кровотечі та гіпотензії. Необхідна негайна зупинка кровотечі. Спочатку виконується тампонування 4 квадрантів великими тампонами. На цьому етапі може знадобитися перетискання аорти. Зазвичай найкраще виконувати його на рівні аортального отвору діафрагми тупою дигітальною диссекцією, притисканням пальцем помічника з подальшим накладенням затиску (dc1). Іноді важко знайти аорту при тяжкій гіповолемії і може знадобитися пряма візуалізація після поділу правої ніжки діафрагми. Деякі хірурги вважають за краще виконувати лівосторонню передньобокову торакотомію для перетискання низхідної грудної аорти в плевральній порожнині. Однак це вимагає відкриття другої порожнини тіла, що супроводжується додатковою втратою тепла і рідко необхідно. Наступним етапом є пошук основного джерела кровотечі. Виконується ретельна ревізія 4-х квадрантів живота. Момент мовчання може допомогти почути кровотечу. Екстрена зупинка кровотечі виконується прямим тупим тиском, використовуючи руку хірурга, тупфер або тампон. Техніка проксимального та дистального контролю рідко використовується в ургентних умовах. Кровотеча з печінки, селезінки, нирки, зазвичай, можна зупинити здавленням кількома великими тампонами. Дослідження живота має бути повним. Воно при необхідності включає мобілізацію ретроперитонеальних структур використовуючи деякі прийоми ротації внутрішніх органів (рис DC2 - права медіальна ротація, DC3 - ліва медіальна ротація по Mattox). Всі внутрішньочеревні та більшість заочеревинних гематом вимагають експлорації та евакуації. Навіть маленька параколічна або парапанкреатична гематома може маскувати судинну чи кишкову травму. Ревізія повинна виконуватися незалежно від того, чи пульсує гематома, чи збільшується ні, внаслідок тупої травми чи поранення. Ненаростаючі периренальні та ретропечінкові гематоми, а також гематоми тазу при тупій травмі не повинні бути ревізовані та можуть бути тампоновані. Іноді може бути потрібна одночасна ангіографічна емболізація. Профілактика інфікування досягається швидким ушиванням ушкоджень порожнистих органів. Це може бути остаточним втручанням, коли є лише кілька поранень тонкої кишки, які потребують первинного ушивання. Більш складні втручання, такі як резекція з первинним анастомозом, повинні бути відкладені, а кінці кишки оброблені степлером, ушиті або перев'язані (dc4). Оцінка кінців та анастомоз виконуються на другій операції.

ЗАКРИТТЯ ЖИВОТА.

Виконується швидке тимчасове закриття живота. По можливості зашивається лише шкіра швидким безперервним швом чи навіть кліпуванням. Абдомінальний компартмент-синдром часті у таких пацієнтів і при будь-якому сумніві живіт повинен бути залишений відкритим як при лапаростомії по або техніки.

ОСОБЛИВОСТІ ПРИ ПОШКОДЖЕННІ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ.

Печінка. Основним прийомом зупинки кровотечі з печінки є околопеченочное тампонування. Цей прийом при правильному виконанні зупиняє більшість кровотеч, крім кровотечі з магістральних артерій. Масивна кровотеча з печінки може бути тимчасово зупинена накладенням м'якого судинного затиску на портальну тріаду (прийом Прингла). Подальша ізоляція судин (нижня порожниста вена вище і нижче печінки) може бути ризикованою та зазвичай непотрібною в умовах . Для цього може знадобитися повна мобілізація печінки та розширення розрізу на грудну клітину шляхом серединної стернотомії або лівосторонньої торакотомії. Паренхіма печінки стискається спочатку руками, потім упорядковано тампонується. Для адекватного тампонування печінки необхідно здавлення у переднезадньому напрямку. Це може бути досягнуто тільки мобілізацією правої печінкової зв'язки та поперемінним тампонуванням взад і вперед від неї, а також тампонуванням гепаторенального простору. Цим прийомом може бути зупинена навіть ретропечінкова венозна кровотеча та кровотеча з нижньої порожнистої вени. Тільки інтенсивна артеріальна кровотеча з паренхіми печінки потребує подальших дій. У цьому випадку пошкодження печінки необхідно розширити за допомогою<пальцевую>техніку з ідентифікацією судини, що кровоточить, його перев'язкою або кліпуванням. У деяких випадках, при неглибокій травмі, швидка резекція країв можлива накладенням великих затискачів уздовж країв рани з прошиванням під затиском усієї ранової поверхні. Пацієнт після тампонування печінки повинен бути доставлений в ангіографію відразу після операції для ідентифікації будь-якої артеріальної кровотечі, що триває, яка зупиняється селективною ангіографічною емболізацією.

СЕЛЕЗЕНКА. При великих ушкодженнях селезінки методом вибору є спленектомія, за винятком невеликих ушкоджень, які можуть бути ушиті. Спроби зберегти селезінку зазвичай займають багато часу і схильні до невдачі, щоб рекомендувати їх при .

СУДИНКИ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.

Доступ до абдомінальної аорти найкраще досягається прийомом повної медіальної лівої ротації внутрішніх органів Mattox (рис dc5). Мобілізуються ліва половина ободової кишки, селезінка та нирка та ротуються медіально, при цьому відкривається експозиція всієї довжини абдомінальної аорти. У руках досвідченого судинного хірурга аорта має бути швидко вшита або протезована PTFE. Однак у крайньому випадку, або коли такого досвіду немає, можна розглядати можливість внутрішньосудинного шунтування. Для абдомінальної аорти використовують великий відрізок плеврального дренажу. Також шунти можна застосовувати при травмі клубових судин, верхній брижової артерії. Ушкодження нижньої порожнистої вени на доступних ділянках ушиваються, при травмі в ретропечінковому просторі проводиться тампонування. Тимчасова зупинка кровотечі найкраще здійснюється прямим притисканням тупферами вище та нижче місця ушкодження. Усі інші венозні травми в умовах мають бути перев'язані. Відкриття тазової заочеревинної гематоми за наявності перелому тазу практично завжди фатально, навіть коли успішно перев'язані внутрішні клубові артерії. В цьому випадку заочеревинний простір не відкривається, проводиться тампонування таза великими тампонами. До цього таз повинен бути стабілізований (достатнє простирадло, туго обв'язане навколо великих триантерів і лона), для запобігання відкриття перелому тазу при тампонуванні з посиленням кровотечі. ШЛУНКОВО-КИШКОВИЙ ТРАКТ.

Після зупинки кровотечі увага переключається на профілактику подальшого інфікування, припиняючи надходження кишкового вмісту. Маленькі поранення шлунка та онкої кишки можуть бути швидко вшиті однорядним безперервним швом. При великому пошкодженні потрібна резекція кишки з первинним анастомозом. Це може вимагати часу, а спроможність анастомозу наражається на фоні генералізованої гіпоперфузії. Крім того, часто в цих умовах важко визначитися з краями резекції. У цьому випадку, особливо при травмі товстої кишки або множинних пораненнях тонкої кишки, мудріше резецировать нежиттєздатну кишку і закрити кінці, залишивши в животі для анастомозування під час другої операції. При цьому використовується лінійний стаплер або безперервний шов, або навіть пуповинна тасьма. Ілеостоми та колостоми не повинні виконуватися при тактиці особливо якщо живіт залишається відкритим.

ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА.

Травма ПЗ рідко вимагає або дозволяє виконати остаточне втручання в умовах . Малі пошкодження, які не зачіпають протоку (AAST I,II,IV) не потребують лікування. По можливості дренаж для аспірації може бути поставлений до місця травми, але це не треба робити, якщо живіт тампонується і залишається відкритим. При дистальній травмі ПЗ (дистальніше верхньої вени брижової - AAST III) з великим руйнуванням тканин, включаючи панкреатичну протоку, можливо швидко виконати дистальну резекцію ПЗ. Масивна травма панкреатодуоденального комплексу (AAST V) практично завжди супроводжується травмою оточуючих структур. Пацієнти не переносять великих операцій, таких як ПДД. Повинна бути виконана лише некректомія. Невеликі пошкодження 12-палої кишки ушиваються однорядним швом, але великі пошкодження повинні бути резецированы і краї закриті тимчасово швами або тасьмою з відновленням другої операції. ЛЕГКЕ. Резекція легені може бути необхідною для зупинки кровотечі або при масивному скиданні повітря та видалення нежиттєздатної тканини. Типова лобектомія або сегментектомія важка і не потрібна у пацієнта з множинною травмою. Має бути використаний найпростіший можливий метод. Зазвичай це застосування лінійного стаплера як при судинній, так і при бронхіальній травмі. Цей неанатомічний підхід також зберігає максимальну кількість легеневої тканини, що функціонує. При необхідності лінія стаплера може бути підкріплена безперервним швом. Потрібна обережність при ушиванні поверхневих травм простим швом. Часто це зупиняє лише зовнішню кровотечу, а кровотеча продовжується у глибокі тканини. При травмі кореня легкої кровотечі первинно найкраще зупиняється притисканням пальцями. У більшості випадків пошкодження знаходяться після цього дистальніше від кореня і можуть бути відповідно відновлені. Для перетискання кореня легені можна використовувати судинний затискач Сатинського або пуповинну тасьму в екстрених умовах. До 50% пацієнтів помирають від гострої правошлуночкової недостатності після накладання затиску на корінь легені, так що це рішення має ґрунтуватися на абсолютній необхідності. Легенева трактотомія може бути корисною при глибоких пораненнях легені. Два довгі затискачі проводяться через рановий тракт. Стінка каналу відкривається, відкривається експозиція внутрішньої поверхні, всі судини, що кровоточать і бронхи перев'язуються, краї під затискачами обшиваються.

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ.

Сенсом фази інтенсивної терапії є швидка та повна корекція метаболічних розладів. Операція тільки бореться з життєзагрозною травмою, а далі пацієнту потрібна наступна операція видалення тампонів та/або остаточного виконання операції. Наступні 24-48 годин є вирішальними для пацієнта у сенсі підготовки до другої операції. Після цього поліорганна недостатність, особливо РДСВ і серцево-судинна недостатність, можуть зробити другу операцію неадекватною. ВІТ має діяти агресивно для усунення метаболічної недостатності. Пацієнт повинен бути інтенсивно зігрітий за допомогою ковдр, нагрівачів повітря або навіть за допомогою артеріовенозної методики. Це необхідно для забезпечення корекції коагулопатії та ацидозу. Ацидоз є відображенням порушень транспорту та утилізації кисню. Перфузія до тканин має бути відновлена внутрішньовенною інфузією теплих кристалоїдів і, при необхідності, крові. Масивний набряк тканин та кишечника може виникати внаслідок активації та вивільнення медіаторів запалення, при цьому потрібні великі обсяги інфузії. Катетеризація правих відділів серця повинна застосовуватися за необхідності для моніторування тиску наповнення серця та визначення доставки кисню. Вазодилататори, такі як добутамін, або інгібітори фосфодіестерази можуть бути необхідними для відкриття судинного русла. За відсутності апаратури для моніторування перфузії м'язів та кишечника, як керівництво для інтенсивної терапії повинні використовуватися дефіцит основ та рівень лактату. Коагулопатію лікують призначенням свіжозамороженої плазми, кріопреципітату та при необхідності тромбоцитів, а також корекцією гіпотермії та ацидозу. Для успішної корекції метаболічної недостатності всі три розлади мають коригуватися одночасно та агресивно. Не можна упустити пацієнта, у якого знову почалася активна кровотеча. Великі втрати по плевральних дренажах, здуття живота, втрата контролю над відкритим животом, епізоди гіпотензії, що повторюються, дозволяють припускати рецидив кровотечі, що вимагає хірургічної зупинки. АБДОМИНАЛЬНИЙ КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ.

Масивний набряк кишечника часто спостерігається після лапаротомії з приводу масивної травми, особливо коли тривалий шок. До цього тканинного набряку наводять застосування кристалоїдів, капілярні порушення внаслідок активації медіаторів запалення, реперфузійна травма. При поєднанні з тампонуванням живота або заочеревинною гематомою може виявитися важким або неможливим закрити живіт. Якщо живіт закритий, то внутрішньочеревний тиск може перевищувати рівень 25 см.вод.ст., що веде до значних серцево-судинних, дихальних, ниркових та церебральних розладів.

Серцево-судинні розлади

Підвищення ВБД веде до зниження серцевого викиду, в основному у зв'язку зі стисненням нижньої порожнистої вени та зменшення венозного повернення до серця. Серцевий викид знижується попри очевидне підвищення ЦВД, тиску заклинювання легеневої артерії та системного судинного опору. Це спотворення стандартних показників моніторування робить складною адекватну інтенсивну терапію.

Дихальні розлади.

Підвищення ВБД ефективно фіксує діафрагму, що веде до підвищення пікового тиску в дихальних шляхах та внутрішньоплеврального тиску, що також зменшує венозне повернення до серця. Підвищення тиску в дихальних шляхах може провокувати баротравму і веде до розвитку гострого РДСВ.

НИРКОВІ РОЗЛАДИ

Гостре підвищення ВБД веде до олігурії та анурії ймовірно внаслідок компресії ниркової вени та паренхіми нирки. Знижуються нирковий кровотік, гломерулярна фільтрація, підвищується нирковий судинний опір.

ЦЕРЕБРАЛЬНІ РОЗЛАДИ.

Підвищення ВБД та внутрішньогрудного тиску веде до підвищення ЦВД, що заважає адекватному венозному відтоку від головного мозку, веде до підвищення ВЧД та посилення набряку головного мозку. ДІАГНОСТИКА АКС

АКС необхідно підозрювати та шукати у кожного пацієнта з множинною травмою, хто переніс період глибокого шоку. Клінічно АКС характеризується зниженням діурезу у поєднанні з підвищенням ЦВД. Діагноз підтверджується виміром ВБД. Це виконується або катетером Фолея у сечовому міхурі, або назогастральним зондом у шлунку. Проста манометрія водяним стовпом використовується з інтервалом в 2-4 години, хоча можливе з'єднання датчика тиску з катетером. Нормальним ВБД є 0 чи субатмосферне. Тиск вище 25 см.вод.ст. підозріло, а вище 30 см.вод.ст. однозначно говорить про АКС.

ЛІКУВАННЯ АКС.

Краще попереджати розвиток АКС та використовувати альтернативну техніку закриття живота. Якщо живіт важко закрити, слід застосовувати альтернативну техніку. Хорошим правилом є таке - якщо дивитися на живіт горизонтально і при цьому кишки видно над рівнем рани, живіт завжди повинен бути залишений відкритим і використовувати тимчасове закриття. Найпростішим методом відкритого живота є закриття . Трилітровий пластиковий пакет для іригації відкривається та розрізається. Краї підрізаються і підшиваються до шкіри, далеко від краю шкіри, використовуючи безперервний шов шовком-1. Корисно покласти стерильну тканину, що абсорбує, в живіт для вбирання частини рідини і більш зручним контролем за лапаростомою. Альтернативною технікою є метод. При цьому трилітровий пакет розрізається і кладеться під апоневроз у живіт, захищаючи кишечник. Два дренажі великого діаметру для аспірації кладеться на нього і великий адгезивний стерідрап кладеться на весь живіт. Дренажі приєднуються до системи аспірації для контролю за втратами рідини та створення ефект. Не треба підшивати матеріал до апоневрозу. Повторні прошивання апоневрозу ушкоджують його і унеможливлюють остаточне закриття. Якщо апоневроз не може бути зведений на наступній операції, дефект може бути закритий за допомогою сітки, що розсмоктується. Раптовий дозвіл АКС може призвести до ішемічно-реперфузійної травми, що викликає ацидоз, вазодилатацію, порушення роботи серця до його зупинки. До вирішення АКС пацієнт має бути підготовлений кристалоїдними розчинами. Можуть знадобитися манітол, вазодилататори (добутамін) або інгібітори фосфодіестерази.

ПОВТОРНА ОПЕРАЦІЯ.

Принципами повторної операції є видалення тампонів і згустків крові, повна ревізія живота виявлення пропущених ушкоджень, гемостаз, відновлення кишкової безперервності, закриття живота. Вирішальним є терміни операції. Зазвичай існує зручне<окно>між корекцією метаболічної недостатності та початком синдрому системної запальної відповіді (SIRS) та поліорганної недостатності (MOF). Це вікно зазвичай спостерігається протягом 24-48 годин після першої операції. Потрібен вибір між ранньою реоперацією, коли пацієнт може бути менш стабільним, а набряк стінки кишки ще вираженим, та пізньою реоперацією, коли серцево-судинна, дихальна та ниркова недостатність роблять операцію ризикованою. Судинні шунти повинні бути видалені та виконане протезування щойно з'явиться можливість, т.к. вони можуть зміститися або затромбуватися, коли буде коригована коагулопатія. Якщо в животі були залишені тампони, то зазвичай рекомендується видаляти їх протягом 48-72 годин, хоча немає жодних даних, що довше їхнє стояння завдає шкоди. Тампони, особливо від печінки та селезінки, необхідно видаляти акуратно, тому що вони можуть злипатися з паренхімою і видалення може призвести до кровотечі. Змочування тампонів може допомогти. Проте кровотеча рідко сильна, вона зупиняється аргоновою діатермією або фібринним клеєм. Рідко буває потрібним повторне тампонування. Всі ушивання кишечника, виконані при першій операції, повинні бути перевірені для визначення їхньої спроможності. Кінці кишки, які були оброблені стаплером або перев'язані, оглядаються, при необхідності резецируются і кладеться первинний анастомоз кінець-кінець. У гемодинамічно стабільного пацієнта без гіпотермії колостома рідко виявляється необхідною. Проводиться рясне промивання черевної порожнини і живіт закривається стандартним ушиванням через усі шари, ушивається шкіра. Якщо апоневроз не можна порівняти, використовується або PDS, що розсмоктується, або вікрилова сітка, на яких пізніше можна виконати шкірну пластику. Післяопераційна грижа може бути закрита пізніше.

ЛІТЕРАТУРА. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD та ін. Діяльність керування - це рішення длявиконавшого пересування в розповсюдженому penetration abdminal injury J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Планована реоперація для severe trauma Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Packing and planned reexploration forhepatic and retroperitoneal hemorrhage - critical refinements of useful technique J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Spain DA та ін. "Operative stratégies formanagement of abdominal aortic gunshot wounds" Surgery 1996; 120: 667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Temporary vascular continuity during damage control - intraluminal shunting for proximal superior mesenteric artery injury" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D та ін. "Lung-sparing surgery after penetrating trauma using tractotomy, partial lobectomy, and pneumonorrhaphy" Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC та ін. "Pulmonary tractotomy як abbreviated thoracotomy technique" J Trauma 1998; 45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. The abdominal compartment syndrome - physiological and clinical consequences of raised intra-abdominal pressure J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Стадії феодалу для trauma -істи в inpacking and reconstruction" Ann Surg 1993;217:576-586

5092 0

Удосконалення надання допомоги при політравмі є одним із найбільш актуальних питань сучасної травматології, оскільки вони є основною причиною смертності серед осіб молодого та середнього віку та сприяють депопуляції населення Росії.

Друга половина XX століття була періодом значних успіхів у лікуванні тяжких ушкоджень насамперед у розвинених країнах Заходу.Кількість смертельних випадків від політравм знизилася вдвічіі більше з тим самим зменшенням числа стійких інвалідів; терміни лікування скоротили вчетверо.

На початку 80-х років XX століття було запропоновано концепцію найближчої (негайної) тотальної допомоги (early total care — ETC), яка мала на увазі хірургічне лікування всіх пошкоджень, як порожнинних, так і ортопедичних, у перші 24 год. Вона застосовувалася універсально у всіх пацієнтів. незалежно від тяжкості та поширеності пошкоджень. Успіху сприяла розробка нових методів остеосинтезу - спочатку стабільного остеосинтезу за принципами AO-ASIF, а потім малоінвазивного блокованого остеосинтезу довгих кісток. Пацієнти після остеосинтезу ставали мобільними, припинялася больова імпульсація із зони переломів, зупинялася кровотеча. В наявності був економічний ефект, оскільки терміни лікування скорочувалися в кілька разів.

Однак наприкінці 80-х років XX століття стало ясно, що ETC не є універсальною і ефективна тільки у пацієнтів, які не мають критичних ушкоджень, хоча вони й становлять більшість. Тривалі оперативні процедури в ранньому періоді політравми призводили до летального результату, особливо у пацієнтів зі значною торакальною, абдомінальною та черепно-мозковою травмами. Смерть пацієнтів наступала як у перші години після травми під час цих операцій, так і на 5-7-му добу від важких ускладнень, що розвинулися - респіраторного дистрес-синдрому дорослих, поліорганної недостатності, пневмонії, сепсису.

Для покращення результатів найбільш важких політравм Ганноверською школою у 1990 р. було запропоновано так званийdamage control (контроль ушкоджень), згідно з яким оперативне лікування ушкоджень як внутрішніх органів, так і ОДА поділяли на 2 етапи: у 1-у добу проводили мінімальні життєрятуючі нетривалі операції типу декомпресійної трифінації або мінітрепанації черепа з приводу епі- та субдуральних гематом, лапаротомії з накладенням затискачів на ніжку і тампонадою розриву печінки, пункційної епіцистомії тощо, а переломи великих кісток, передусім стегна, іммобілізували апаратами зовнішньої фіксації. Пацієнту потім проводили інтенсивну терапію до повної стабілізації гемодинамічних та інших показників гомеостазу і через 1-2 доби проводили відновлювальні операції на внутрішніх органах, а через 5-7 діб - малоінвазивний остеосинтез переломів довгих кісток. Така тактика значно покращила результати важких політравм та дозволила зберігати життя та здоров'я раніше безнадійним постраждалим із поганим прогнозом. Було виділено окремі протоколи контролю ушкоджень для абдомінальної, торакальної, черепно-мозкової, спинальної та ортопедичної травм з відповідною абревіатурою. Наприклад, DCA означає damage control abdomen, тобто. контроль пошкоджень черевної порожнини, DCO - damage control orthopedics, тобто. контроль ушкоджень ОДА.

Термін «контроль ушкоджень» поки що мало відомий більшості вітчизняних травматологів і досі існують рекомендації оперувати постраждалих із політравмою 2 та 3 бригадами, виконувати ампутації при низькому артеріальному тиску, робити відкритий остеосинтез стегна при вкрай тяжкій травмі головного мозку тощо. Оманою слід вважати думку, що хірургічні втручання є протишоковими заходами, незважаючи на завдану додаткову травму. Насправді будь-яка операція є агресією і тією чи іншою мірою погіршує стан пацієнта.

У знекровленого потерпілого з політравмою навіть мала операційна крововтрата може виявитися фатальною.

Відповідно до бальної оцінки тяжкості пошкоджень за AIS, яка є нині загальноприйнятою в більшості країн, критичними ушкодженнями вважаються травми, понад 25% яких закінчуються летально. До них відносять внутрішньочерепні гематоми об'ємом 80 см3, двосторонній великий гемоторакс, множинні розриви печінки з гемоперитонеумом більше 1500 мл, множинні нестабільні переломи тазу з розривом зчленувань і аналогічні пошкодження в кожній з 7 анатомічних областей Цим пошкодженням відповідає бал 5 AIS. Така ситуація виникає, якщо в пацієнта є одночасно 2 і більше пошкоджень з балом 4 по AIS, тобто. небезпечні життя ушкодження.

Підставою для введення системи «контроль ушкоджень» були імунологічні дослідження постраждалих з політравмою, проведені у 80-90 роках XX століття (Dehuven К., Evarts V., 1971; Copeland С. et al, 1998; Nast-Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Відповідно до цих досліджень, ушкодження, тобто. руйнування тканин, що викликає місцеву запальну відповідь з підвищенням загальної концентрації прозапальних цитокінів. Рівень цитокінів корелює зі ступенем ушкодження м'яких тканин та кісток. Місцева запальна відповідь активує поліморфоядерні лейкоцити, які прикріплюються до капілярних ендотеліальних клітин та стимулюють звільнення вільних кисневих радикалів та протеаз, результатом чого є пошкодження стінки судини, що веде до інтерстиціального набряку. Всі ці процеси відомі там як синдром множинної органної дисфункції, а нашій країні - як ДВС синдром, всебічно вивчений акад. А.П. Воробйовим та його школою. Звільнення запальних індикаторів та продуктів пошкоджених клітин формує системні запальні зміни, чому сприяють ішемізовані, мертві та інфіковані тканини. Цим пояснюється висока частота інфекційних ускладнень (насамперед пневмонії) у постраждалих та специфічних ускладнень типу РДСВ, рання ПОН тощо.

Для того, щоб застосовувати систему «контроль пошкоджень» на практиці, необхідна ретельна оцінка трьох факторів.

. Тяжкість вихідної травми (перший удар).

Біологічна конституція пацієнта (вік, маса тіла, супутні захворювання).

Кількість необхідних травматологічних операцій, їх очікувана тривалість та травматичність (крововтрата). Ці операції є другим ударом для тяжкопотерпілого.

Глибокі механізми фатальної дії другого удару до кінця не досліджені, але ясно, що вони характеризуються системним розпалюванням у поєднанні з мікроваскулярними пошкодженнями, збільшується інтерстиціальним набряком, перш за все легень, і поліорганною недостатністю. Цим можна пояснити випадки смерті тяжкопотерпілих, яким зроблено кілька операцій, крововтрата формально заповнена переливанням донорської крові, нормалізовані кислотно-лужний та електролітний баланс, проте через 1-2 доби розвиваються важкі ускладнення.

З прогресом лабораторної техніки стає можливим кількісно оцінити запальну відповідь на травму та оперативні процедури. Маркерами запалення є інтерлептини. Найбільш надійним маркером виявився інтерлептин-6, який можна використовувати для прогнозування розвитку ДВС-синдрома (Muhr О., Ostermann P., 1997).

Система контролю пошкоджень в ортопедії застосовується тільки при переломах стегна, тазу з пошкодженням переднього та заднього півкілець, множинних переломах довгих кісток нижніх кінцівок, відривах стегна, гомілки. Велике значення має те, з пошкодженням яких галузей поєднується травма ОДА. Найбільше на результат травми та розвиток ускладнень впливає закрита травма грудей та ЧМТ. Тяжка закрита травма грудей завжди супроводжується пошкодженням паренхіми, яке далеко не завжди може бути виявлено при рентгенологічному дослідженні (Burgess А., 1992; Brundage S. et al, 2002). Переломи стегна та гомілки супроводжуються жировою емболією малого кола кровообігу, що посилює легеневі розлади. Кричевський О.Л. (1994) показав, що внутрішньокістковий остеосинтез стегна з розсвердлюванням кістковомозкового каналу в 1-у добу рідко посилює жирову емболізацію, тому респіраторний дистрес-синдром дорослих та пневмонія розвиваються частіше, ніж у неоперованих хворих.

Якщо у пацієнта поряд з переломами стегна та гомілки є важка ЧМТ, то при ранньому остеосинтезі знижується церебральна перфузія та може бути додатковий інсульт ушкодженого мозку. Цим можна пояснити неможливість переведення пацієнта на спонтанне дихання після остеосинтезу стегна, тоді як до операції він дихав самостійно.

Для ефективного застосування системи контролю ушкоджень необхідно визначити відповідну групу постраждалих. Клінічний досвід підказує, що у наступних про прикордонних випадках слід дотримуватися тактики контролю тяжкості ушкоджень.

Політравма з ISS > 20 за наявності торакальної травми з A1S > 2.

Політравма за наявності ушкодження органів черевної порожнини або тазу (за шкалою AIS i 3) та наявності шоку з АТ< 90 мм рт.ст.

Політравма з ISS > 40 без травми.

Двосторонній забій легень за даними рентгенологічного дослідження.

Крім того, наступні клінічні варіанти можуть допомогти виявити пацієнтів, при лікуванні яких тактика одномоментної повної хірургічної допомоги (ETC) є не найкращим вибором.

Складнощі при реанімації та стабілізації стану постраждалих, коли період нестабільної гемодинаміки триває понад 2 год.

Коагулопатія з тромбоцитопенією< 90 тыс.

Гіпотермія (<32°).

ЧМТ< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Очікуваний час операцій понад 6 год.

Пошкодження магістральної артерії та нестабільність гемодинаміки.

Системна запальна відповідь (інтерлептин-6> 80 пг/мм у третьому ступені).

Конкретні дії травматолога під час проведення контролю тяжкості ушкоджень полягають у наступному. При надходженні тяжкопотерпілого пріоритет, як і раніше, належить операціям на внутрішніх органах живота, малого таза, грудей, головного мозку. Однак цю операцію також поділяють на 2 та у виняткових випадках на 3 фази. У першу фазу при мінімальній стабілізації стану (АТ 90 мм рт.ст., пульс 120 в хвилину) виконують дренування плевральної порожнини для усунення пневмо-або гемотораксу, потім лапаротомію з перетисканням судин, що кровоточать (ніжки селезінки, нирки) тимчасовими затискачами ( розриви печінки тампонують, пошкоджену кишку виводять та ізолюють від вільної черевної порожнини. У рані зашивають лише шкіру безперервним швом. Після цього продовжують реанімаційні заходи. Якщо вдається стабілізувати стан пацієнта, через 24-36 год його беруть знову в операційну, розкривають рану та здійснюють другу фазу оперативного лікування – спленектомію, ушивання ран печінки, кишечника з повним ушиванням лапаротомної рани.

Ушкодження ОДА у першу фазу фіксують гіпсовими лонгетами, переломи стегна та гомілки – стрижневими апаратами зовнішньої фіксації. Рани та відкриті переломи у вкрай тяжкохворих необробляють хірургічно, а лише промивають антисептиками, видаляють видимі сторонні тіла, краї обколюють антибіотиками та закривають пов'язками з антисептиками. При травматичних відривах кінцівок накладають затискачі на магістральні судини, обробляють рани перекисом водню та антисептиками, обколюють антибіотиками та накладають пов'язки з антисептиками. Після цього продовжують інтенсивну терапію. Хірургічну обробку відкритих переломів, ампутації проводять також через 24-36 годин після другої фази операцій із приводу пошкоджень живота з перервою 2-3 годин між цими операціями, особливо якщо спостерігалося падіння тиску протягом лапаротомії. Жодних одномоментних операцій 2 та 3 бригадами не допускається.

Занурювальний остеосинтез із приводу закритих переломів відкладають на 6-8 діб, допускається малоінвазивний інтрамедулярний остеосинтез стегна та гомілки на 3-5 добу з метою полегшення догляду за постраждалим та надання йому більшої мобільності.

Рарі та співавт. (2002) запропонували відносно просту діаграму, на якій відображено алгоритм лікування переломів довгих кісток у постраждалих із політравмою (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Алгоритм надання допомоги пацієнтам із політравмою залежно від тяжкості стану (по Рарі та співавт., 2002, із змінами).

Застосування такого гнучкого підходу до лікування великих переломів у постраждалих із політравмою призвело до суттєвого зниження загальних ускладнень. Так, випадки РДСВ зменшилися з 40 до 15-20%, пневмонії та сепсису – більш ніж у 2 рази. Відповідно, знизилася і летальність.

Слід зазначити, що контроль ортопедичних ушкоджень перестав бути принципово новим становищем. Індивідуальний підхід до постраждалих вітчизняних вчених пропагується протягом останніх 15-20 років. Великий внесок зробили вчені Санкт-Петербурзького НДІ швидкої допомоги ім. Ю.Ю. Джанелідзе (Ю.Н. Цибін, Ю.Б. Шапот, М.В. Гриньов, С.Ф. Багненко) та кафедри військово-польової хірургії Військово-медичної академії (Ю.А. Єрюхін, Є.К. Гуманенко), які створили різні лікувально-тактичні схеми надання допомоги постраждалим із поєднаною травмою залежно від тяжкості їхнього стану. Аналогічні розробки ведуться НДІ швидкої допомоги їм. Н.В. Скліфосовського з 1975 р. (В.П. Охотський, Л.Г.Клопов, В.А. Соколов, Є.І. Бялик).

Заслугою ганноверської школи політравми, яка передбачила поняття «контроль ушкоджень» у 1990 р., є обґрунтування тактики контролю на основі не лише клінічного досвіду, а й глибокого вивчення імунологічних, біохімічних, морфологічних змін у легенях, що дозволило об'єктивно обґрунтувати вибір тактики лікування залежно від різних поєднань ушкоджень та тяжкості стану пацієнта.

В.А. Соколів
Множинні та поєднані травми

Реанімаційна стратегія damage control спрямована на боротьбу з компонентами «летальної тріади» — коагулопатією, гіпотермією та ацидозом, що виникають на тлі травматичної крововтрати та сприяють її продовженню. Розвивається гіпоперфузія призводить до зниження доставки кисню, переходу на анаеробний метаболізм, накопичення лактату, метаболічного ацидозу. Анаеробний метаболізм обмежує утворення ендогенного тепла, посилюючи гіпотермію. Виникає порочне патогенетичне коло. Температура ядра тіла менше 35 °С є незалежним предиктором смерті при тяжкій травмі (RS Martin et al., 2005).

Основними компонентами реанімаційної стратегії damage control є:

1) допустима (навмисна) гіпотензія з обмеженням обсягу інфузії до формування надійного гемостазу;

2) гемостатична реанімаційна стратегія, що включає максимально раннє використання компонентів крові як первинну інфузійну терапію та призначення гемостатичних фармакологічних засобів;

3) хірургічний контроль ушкоджень.

Гіпотензивна реанімаційна стратегія (з урахуванням субоптимальних потреб у перфузії органів-мішеней) передбачає відстрочення або обмеження обсягу інфузії колоїдів та кристалоїдів до забезпечення надійного гемостазу та спрямована на запобігання коагулопатії розведення. Так було в дослідженні показано, що середній артеріальний тиск (САД), що дорівнює 40 мм рт.ст. протягом 2 годин, що призводило до розвитку фатальної гіпоперфузії, і навпаки, гіпертензія, коли САТ було більш ніж на 80 % вищою за норму, призводила до розвитку фатальної повторної кровотечі (T. Li et al., 2011). У іншому дослідженні було зазначено, що систолічний АТ (АДсист.) лише на рівні 80 мм рт.ст. у порівнянні з групою пацієнтів з АДсист. >100 мм рт.ст. забезпечувало ефективний контроль за кровотечею. У зв'язку з чим у пацієнтів з активною кровотечею рекомендується підтримка цільового АДсисту. менше ніж 100 мм рт. Ефективність такого підходу підтверджена також низкою інших досліджень (R.P. Dutton et al., 2012), хоча все ще залишається предметом дискусій. Рекомендації щодо допустимої гіпотензії включені до військово-медичної доктрини США (T.J. Hodgetts et al., 2007) та до 8-го видання Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Допустима гіпотензія протипоказана при ЧМТ через необхідність підтримки церебрального перфузійного тиску.

Гемостатична реанімаційна стратегія спрямована на швидке та активне лікування гострої посттравматичної коагулопатії та визнається як важливий фактор покращення результату терапії (E. Kirkman et al., 2008). Вона включає використання свіжозамороженої плазми, тромбоцитів, кріопреципітату, фібриногену, рекомбінантного фактора VIIa, транексамової кислоти, концентрату протромбінового комплексу, заповнення дефіциту кальцію. Для контролю стану системи гемостазу мало використання лише загальнодоступних діагностичних тестів (протромбінового часу, активованого часткового тромбопластинового часу) через їх низьку чутливість і тривалість отримання результатів, а рекомендується методика «ліжкової» тромбоеластографії.

Ухвалення рішення про необхідність проведення масивної гемотрансфузії засноване на клінічній оцінці (візуально масивна кровотеча; двосторонні проксимальні травматичні ампутації кінцівок; кровотеча в області тулуба та одностороння проксимальна травматична ампутація), а також наявність таких клінічних ознакяк зниження температури тіла нижче 35 °C, АДсист. менше 90 мм рт. та лабораторних зрушень (МНО > 1,5; дефіцит основ (BЕ > -6); гемоглобін< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Корекція метаболічного ацидозу потребує відновлення нормальної перфузії органів і лише зрідка використання буферних розчинів (Boyd J.H. et al., 2008).

Хірургічний контроль пошкоджень є важливим компонентом протишокової терапії і передбачає першочергове відновлення нормальних фізіологічних параметрів, а не анатомічної цілісності: зупинку кровотечі, первинну хірургічну обробку ран, запобігання компартменту-синдрому, первинний (частіше позавогнищевий) металоостеоост. Відновлювальні та реконструктивні операціїпроводять після відновлення у пацієнта нормальних фізіологічних показників (Shapiro M.B. et al., 2000).

Таким чином, формування та продовження розвитку стратегії «damage control» при проведенні інтенсивної терапії пацієнтам з політравмою, дозволяє впливати на компоненти «летальної тріади» і є основою покращення результатів лікування та підвищення виживання пацієнтів як у мирний час, так і під час військових дій ( Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).