Види операцій при розриві ахілового сухожилля

Операція на ахілловому сухожиллі є найбільш надійним способом відновити здоров'я після травми. При консервативному лікуванні кінці розірваних колагенових волокон не завжди зростаються надійно та правильно. Ризик повторного розриву у кілька разів вищий, ніж після хірургічного зшивання. Оперативне втручання є єдиним можливим способом лікування при відкритих розривах «ахілла» і у випадках, коли після травми пройшло кілька годин. Чим раніше воно буде проведено, тим більше шансів повернути функції гомілковостопного суглоба.

Класичний варіант операції на ахілловому сухожиллі

Перед оперативним втручанням проводять знеболювання. Може застосовуватись внутрішньовенний наркоз, місцева або спинальна (регіонарна) анестезія. Під час операції пацієнт лежить на животі, його ушкоджена стопа вільно звисає з операційного столу.

На задній частині поверхні гомілки роблять розріз завдовжки 8-10 см, здійснюючи доступ до кінців розірваного сухожилля.

Під час травми ушкоджуються кровоносні судини. Тому в місці розриву накопичується кров та утворюється гематома. Її видаляють та зачищають кінці колагенових волокон. Ахіллове сухожилля зшивають синтетичними лавсановими нитками або хромованим кетгутом.

Лавсанові нитки відрізняються винятковою міцністю та не викликають реакції тканин. Хромований кетгут виробляють із серозної тканини великої або дрібної рогатої худоби. Матеріал відноситься до тих, що розсмоктуються. Він здійснює стягування тканин до 15-20 днів, зберігаючи 10-20% своєї первісної міцності. Хромований кетгут повністю розчиняється через 90-100 днів. Іноді для з'єднання кінців сухожилля використовують дріт. Вона видаляється за 6 тижнів.

Розрив ахіллового сухожилля можна усунути, використовуючи біоматеріал пацієнта. Для
з'єднання кінців розірваних колагенових волокон використовують сухожилля довгого м'яза підошви, залишаючи 1 його кінець прикріпленим до природної точки в зоні п'яткового бугра. Природний шовний матеріал не викликає аутоімунних реакцій, розсмоктується раніше й попереджає виникнення лігатурних нориць у період відновлення.

Перед зшиванням розірваного сухожилля проводиться економне видалення нежиттєздатних травмованих колагенових волокон. Нитка закріплюється в межах здорових тканин на обох кінцях пучків. Потім вона затягується, максимально зближуючи та зіставляючи кукси.

Щоб надійно зафіксувати з'єднані волокна у потрібному положенні, достатньо зробити 5-6 стібків. Після зшивання тканин роблять пошарове ушивання розрізу. Окремо це здійснюють з паратеноном (щільна прозора оболонка, що покриває ахіллове сухожилля). Потім роблять шов на шкірі.

Недоліком такої операції є великий негарний рубець, який заважає носити модельне взуття. У людей з поганою згортанням крові та цукровим діабетом велика рана може довго не гоїтися.

Черезшкірний спосіб зшивання сухожилля

Щоб мінімізувати травмування тканин використовують черезшкірні шви. Існує кілька способів усунути розрив ахіллового сухожилля, не роблячи великого розрізу на шкірі. У ході таких операцій роблять невеликі проколи (1 см) і через них зшивають сухожилля.

У товщу колагенових волокон на голці вводять шовний матеріал. Кінці нитки повторно прошивають через сухожилля під кутом 45° до осі. У місцях виходу матеріалу роблять додаткові надрізи шкіри. Цією ж ниткою прошивають нижню куксу і виводять її з рани через зроблені проколи.

Після закінчення робіт обидва кінці шовного матеріалу опиняються в одній рані. На цьому етапі стопі надають еквінусне положення (витягують шкарпетку), щоб знизити натяг шкіри над сухожиллям. Потім стягують нитку, з'єднуючи кукси стик у стик, зав'язують її кінці і занурюють їх під паратенон.

Недоліком надшкірного способу є високий ризик неточного зіставлення розірваних кінців або перекручування. Адже хірургу доводиться виконувати роботу наосліп. При черезшкірному методі існує можливість попадання литкового нерва в петлю шовного матеріалу. Він розташований в безпосередній близькості від зони, що оперується.

Щоб уникнути небажаних наслідків операції, використовуються сучасні системи малоінвазивного зшивання. Система Achillion включає направники, що допомагають прошити тканини в потрібному місці, не зачіпаючи литковий нерв.

Для проведення операції роблять невеликий надріз (3-4 см) на шкірі в нижній частині ахіллесового сухожилля. У нього вводять центральні зубці системи та рухають їх до верхньої культи. Нитка пропускають через отвір у бічному направителі, вводять під шкіру, потім направляють через отвір середньої частини, введеної в розріз, через волокна верхньої кукси і виводять назовні.

Через інші отвори системи пропускають ще 2 нитки, паралельні першій. Потім систему витягають і витягують з розрізу бічні нитки, що проходять крізь шкіру. В результаті залишається 3 внутрішні стібки на верхній культі сухожилля.

Аналогічно роблять стібки на нижньому культі. кінці шовного матеріалу верхніх і нижніх швів, що виходять з розрізу, затягують, щільно притискаючи кукси стик у стик, і зв'язують між собою.

Для черезшкірного з'єднання використовують систему Tenolig. Нитка прошивають уздовж сухожилля, з'єднуючи його кінці, стягують та закріплюють.

Операція при застарілому розриві

Якщо після травми минуло понад 2-3 тижні, у тканинах починаються дегенеративні процеси. Кінці пучків колагенових волокон розпушуються, нагадуючи розпатлану мочалку. Поєднати їх у такому вигляді неможливо. Ситуація посилюється скороченням м'язів, які тривалий час перебувають у нерозтягнутому стані.

За відсутності натягу м'язи стають меншими. Тому відстань між розірваними кінцями сухожилля збільшується. Щоб відновити цілісність пучка колагенових волокон, потрібна сухожильна пластика.

Такі операції виконуються лише через довгий розріз. Щоб усунути розрив ахіллового сухожилля, його кінці з'єднують своєрідним «містком» із сухожильних тканин пацієнта. Найчастіше «місток» викроюють із верхнього пучка. Також може бути використаний матеріал з інших частин тіла або синтетичний аналог.

Найбільш популярним є метод з В.А. Чернавському, коли з центральної частини верхнього кінця пошкодженого сухожилля вирізують клапоть, залишаючи його закріпленим унизу. Вільний кінець смужки пришивають до нижньої культи, утворюючи необхідний «місток». При пластиці ахілла методом Lindholm використовують 2 бічні клапті верхнього пучка. Нижні кінці сухожилля залишаються закріпленими, а верхні пришиваються до нижньої культи та з'єднуються між собою.

Післяопераційні заходи

Після операції ногу знерухомлюють в еквінусному положенні за допомогою гіпсу. Нерухомість дозволяє тканинам зростися та повернути функціональні здібності.

Гіпсова лонгета добре фіксує ногу у потрібному положенні, але створює безліч незручностей хворому. Вона важка та легко ламається. Через необхідність тримати лонгету у сухості людині важко здійснювати гігієнічні процедури. У процесі експлуатації гіпс часто кришиться. Крихітки потрапляють у простір між шкірою та лонгетою, розсипаються по будинку та у ліжку під час сну хворого, створюючи йому масу незручностей. Тривала нерухомість негативно впливає на роботу суглобів. Після одужання у хворого можуть виникнути проблеми з їхньою розробкою.

Найбільш зручними у використанні є полімерні аналоги гіпсових лонгет. Така конструкція має невелику вагу. З нею можна митися у душі.

Для фіксації положення ноги після операції можна використовувати ортези чи брейси. Вони є найбільш підходящими для успішного відновлення після травми. З їхньою допомогою можна поступово зменшувати кут стопи до ноги, починаючи потроху ходити. Вже через 3-4 тижні після хірургічного втручання рекомендується змінити положення стопи. Ортези частково зберігають рухливість суглоба та дають можливість спиратися на ногу.

Навіть якщо використовуються такі пристрої, перші 3-4 тижні треба постійно користуватися милицями. Відмова від них має відбуватися поступово, починаючи з 2-го місяця після операції.

Щоб реабілітація пройшла успішно, всі свої дії хворий повинен погоджувати з лікарем. Рішення про використання виду фіксуючого пристрою повинен приймати лише лікар. Він же визначає час зміни кута положення стопи та відмови від милиць.

Від якості реабілітаційних заходів залежить швидкість зрощення сухожилля та ступінь втрати функціональних здібностей гомілковостопного суглоба. Після травми повністю відновити міцність сухожилля не вдасться. Повторно травмувати ногу набагато простіше, ніж першого разу. Але якщо дотримуватися всіх рекомендацій лікаря, ризик травми буде мінімальним. За відсутності серйозних (спортивних) навантажень на гомілковостопний суглоб якість життя пацієнта після розриву може погіршитися.

Фізичні навантаження у реабілітаційному періоді

Повне відновлення після травми може тривати близько 1 року. Щоб максимально повернути функціональні здібності гомілковостопного суглоба, лікар, що оперував, призначає фізичні вправи. Їх кількість та інтенсивність залежать від стану хворого та тяжкості травми. Деяким пацієнтам фізичні навантаження протипоказані до 7-8 тижнів. Інші можуть виконувати їх дозовано з 3 тижнів до появи больових відчуттів.

Перші 6 тижнів після зшивання фізичні вправи спрямовані на активне опрацювання всіх суглобів пошкодженої ноги, крім гомілковостопного. З полегшеного вихідного положення відбуваються рухи пальців, коліна та стегна. Рекомендоване помірне навантаження для м'язів кінцівки. Рухи гомілковостопного суглоба обмежені та дозовані. Перші 10-12 тижнів не допускаються тильні згинання стопи (рух вгору). Таке фізичне навантаження може спричинити переростання та пошкодження зшитого сухожилля.

На 7-му тижні реабілітаційного періоду роблять вправи у всіх площинах, у тому числі з еластичною стрічкою на опір. Відновлення амплітуди та сили гомілковостопного суглоба здійснюють за допомогою спеціальних тренажерів. Вони дозволяють підбирати індивідуальну програму навантаження для хворих залежно від особливостей відновлення тканин конкретної людини.