Лікування та реабілітація після часткового або повного розриву ахілового сухожилля

Ахіллове сухожилля (ахіллесова зв'язка) - найміцніша в тілі людини. Вона знаходиться на задній поверхні гомілки і зв'язує м'язи з кісткою п'яти. Завдяки цьому з'єднанню людина згинає стопу в гомілковостопному суглобі. Так, ми встаємо на шкарпетки, відштовхуємося стопами при бігу та стрибках. Ахіллове сухожилля відіграє ключову роль у здатності людини вільно пересуватися, тому її пошкодження призводить до серйозних наслідків, аж до інвалідності.

Шулепін Іван Володимирович, лікар травматолог-ортопед, вища кваліфікаційна категорія

Загальний стаж роботи понад 25 років. У 1994 р. закінчив Московський інститут медико-соціальної реабілітології, у 1997 р. пройшов ординатуру за спеціальністю «Травматологія та ортопедія» у Центральному науково-дослідному інституті травмотології та ортопедії ім. Н.М. Прифова.

Травмування ахіллесового зв'язування відбувається в результаті сильних зовнішніх впливів або серйозних захворювань, що порушують структуру волокон. Травми ділять кілька видів.

Механічне пошкодження

Основна його умова - сильна перенапруга або удар по натягнутій зв'язці. Це буває найчастіше у професійному спорті або за автомобільних катастроф. Зазвичай механічного пошкодження передують мікротравми, які порушують структуру тканин. Розрив здорового ахілла буває дуже рідко за цілеспрямованого сильного зовнішнього впливу - травми на виробництві, автокатастрофи, падіння з висоти.

Запальний процес

Гостре запалення ахіллового сухожилля - ахілліт (або ахіллотендиніт) зустрічається рідко. Зазвичай це процес, що поступово розвивається, до якого залучаються сусідні анатомічні утворення (синовіальна сумка самої зв'язки - ахіллобурсит, оточуючі сухожилля тканини - перитендиніт, ураження місця кріплення зв'язки до кістки п'яти - ентезопатія). Хронічне запалення ускладнюється не тільки надривами сухожилля, а й утворенням шпори п'яти, шишки на сухожиллі або його звапнінням. Спричиняють тендиніту ахіллова сухожилля є:

• Вік після 40 років, коли еластичність тканин поступово втрачається і найменший незручний рух призводить до мікроушкоджень та запалення тканин.
• Незручне взуття, особливо у поєднанні з надмірною масою тіла. Постійне піднесене положення стопи при носінні підборів призводить до скорочення зв'язки. Якщо жінка різко переходить на плоску підошву, ахілове сухожилля надривається і запалюється.
• Захворювання з аутоімунним компонентом, що вражають сполучну тканину: ревматоїдний артрит, бурсити після бактеріальних стрептококових інфекцій (ангіни, скарлатини)

Тривале запалення призводить до витончення волокон сполучної тканини, зменшення її еластичності, яке може закінчитися травмою.

Дегенеративний розрив

Дегенеративний процес зазвичай є наслідком хронічного запалення або постійних мікротравм зв'язки, які спостерігаються у професійних спортсменів. Дегенерація сполучної тканини виникає і при недостатньому кровообігу цієї області у людей, які ведуть малорухливий спосіб життя. Провокують порушення структури сухожилля вік, деякі лікарські препарати(глюкокортикостероїди, антибактеріальні препарати з групи фторхінолонів), особливо при їх безконтрольному використанні, погана екологія, шкідливі звичкита багато інших факторів. Іноді розрив сухожилля відбувається спонтанно без явних причин. Це результат спадкового порушення структури колагенових волокон, що є основою зв'язкового апарату.

Залежно від типу ушкодження розрізняють такі види травми ахілла:

• Відкриті ушкодження- виникають при порізі або розриві колючим-ріжучим предметом, коли разом зі зв'язкою пошкоджуються всі шари тканин (шкіра, м'язи).
• Закриті ушкодженняхарактеризуються збереженням цілісності шкіри. Зв'язування розривається при надмірному скороченні литкового м'яза.
• Непрямий розрив виникає як наслідок скорочення м'язів. На ахілове сухожилля навантаження додається через м'яз. Часті ситуації, що призводять до цього: стрибки в баскетболі або волейболі, коли спортсмен намагається підстрибнути на розігнутій нозі, при різкому згинанні стопи (зісковзування зі сходинки), падіння на носок стопи.
• Прямий розрив зв'язки є наслідком удару безпосередньо в область з'єднання м'язів гомілки з кісткою п'яти (зазвичай це сильний удар тупим предметом).

За ступенем пошкодження розриви можуть бути повними чи частковими, за часом виникнення - свіжими чи застарілими.

Причини виникнення повного та неповного розриву ахілового сухожилля

Симптоми травми

Незалежно від причини ушкодження ахіллового сухожилля має загальні характерні особливості:

• Біль. При гострому розриві виникає раптово ззаду у нижній частині гомілки. За інтенсивністю зазвичай різка. Тільки в деяких випадках людина відчуває незначні болючі відчуття (при частковому надриві або зниженому больовому порозі). При розтягуванні, запаленні або мікротравмах болючі відчуття наростають поступово, спочатку після бігу та стрибків, потім після ходьби і тільки на останній стадії у спокої.
• Характерний звук.При раптовому повному розриві можна почути тріск або хрускіт зв'язок, що рвуться.
• Набряк. Поширюється від стопи всю поверхню гомілки залежно від тяжкості травми.
• Гематома. Характерна для зовнішнього ушкодження, коли удар призводить до розриву кровоносних судин.
• Обмеження руху. Ступінь залежить від виду травми. При повному розриві руху в гомілковостопному суглобі неможливі, пасивне згинання викликає різкий біль. При частковому розриві або розтягуванні ахіллового сухожилля нога болить при ходьбі і особливо при бігу чи стрибках. Іноді неприємні відчуття під час руху можуть існувати тривалий час. Це свідчить про розвиток хронічного дегенеративного процесу, що передує розриву сухожилля п'яти.
• Симптом Пироговапозитивний: пацієнт лежить на животі і напружує литкові м'язи. На здоровій нозі чітко видно рельєф задньої поверхні гомілки, при розриві ахілла цього немає.
• При розвитку ентезопатії чи тендинітуСухожилля над п'ятою болить, якщо людина довгий час лежить на спині з витягнутими ногами.

Будь-який вид травми ахіллового сухожилля призводить до порушення ходи, людина кульгає або не може наступити на пошкоджену ногу.

Діагностика розриву зв'язки

Будь-яка діагностика починається з докладного розпитування хворого щодо обставин травми. Іноді тільки цього досить для того, щоб подумати про пошкодження ахілла. При пальпації лікар виявляє характерний провал тканин у місці розриву. Але травми ахіллового сухожилля підступні, і часто призводять до діагностичних помилок. Розглянемо можливі ситуації, коли лікарі зазнають складнощів у встановленні правильного діагнозу:

• Вважається, що за цієї травми людина не може виконати підошовне згинання стопи. Насправді, це не завжди так.

Якщо у пацієнта розвинені м'язи-згиначі, стопа згинатиметься навіть при повному розриві ахілового сухожилля.

Тоді лікар у кращому разі запідозрить частковий розрив зв'язки, який лікується консервативно.

• Поряд з ахіллом розташовується ще одна тонка зв'язка - плантарна, яка при травмі може залишитися цілою. Травматолог при пальпації приймає її за частину ахіллового сухожилля та ставить діагноз неповного розриву.

Щоб уникнути цих помилок, існує алгоритм діагностики розриву ахіллового сухожилля з виконанням кількох тестів.

Для правильного діагнозу зазвичай достатньо двох позитивних тестів. У виняткових випадках призначають інструментальне дослідження: рентгенографію, УЗД, МРТ.

Лікар розповідає про діагностику та лікування травм ахіллового сухожилля

Лікування травм ахіллового сухожилля

У травматології є два способи лікування розриву сухожилля: консервативний та хірургічний.

Консервативне лікування

Його суть полягає у повній іммобілізації гомілковостопного суглоба в положенні з витягнутим носком. Тоді кінці пошкодженого сухожилля розташовані близько один до одного, що полегшує їхнє зрощення. Способи іммобілізації можуть бути різними:

• Традиційна гіпсова лонгета.
• Спеціальні ортези чи брейси.
• Пластиковий гіпс.
• Функціональна іммобілізація, що дозволяє частково спиратися на ногу.

Термін такого лікування щонайменше 6-8 тижнів.

Але консервативне лікування не завжди буває успішно.

Доведено, що після нього частіше трапляються повторні розриви зв'язки.

Хірургічне лікування

Операція по пластикі ахіллового сухожилля показана при дегенеративних розривах, при утворенні великої гематоми, яка перешкоджає щільному змиканню кінців зв'язки, у літньому віці, коли здатність тканин зростатися без стороннього втручання значно знижується.

Для знеболювання застосовують різний наркоз: місцевий, внутрішньовенний, спинальна анестезія. Операції принципово відрізняються видом сухожильного шва, що накладається на пошкоджену ділянку.

• Сухожилля зшивають після забезпечення доступу до нього. Для цього на задній поверхні гомілки роблять розріз до 7-10 см. Це найбільш надійний спосіб оперативного лікування, але великий рубець, що залишає на шкірі.
• Черезшкірний шов накладається без розсічення шарів тканини практично наосліп. Мінусом такого способу є можливість перекручування волокон зв'язки або пошкодження литкового нерва.

Описане лікування проводять тільки на нових розривах, з моменту яких минуло не більше 20 днів. Якщо цей термін минув, травму ахілової зв'язки вважають застарілою, пошити її кінці простим способом вже неможливо. Тоді застосовують ахіллопластику з нарощуванням ділянки сполучної тканини.

Ускладнення після операції

Хірургічне лікування у багатьох випадках є кращим методом лікування розриву зв'язування. Але, як будь-який метод, має свої ускладнення:

• Інфікування. Часте наслідок розривів та подальшого їх ушивання. Це пояснюється слабким кровопостачанням пошкодженого місця та невеликим шаром тканин, що покривають. Застосування сучасних шовних матеріалів, що саморозсмоктуються, знижує частоту приєднання інфекції.
• Некроз тканин виникає при недостатньому за розміром клапті тканини, що покриває. Це трапляється при великих рваних ранах задньої поверхні гомілки.
• Формування грубих рубців, які завдають дискомфорту, аж до хворобливості.
• Повторний розрив сухожилля.
• Пошкодження литкового нерва.
• Порушення рухливості кінцівки, що трапляється при неодноразовому пошкодженні сухожилля.

Профілактика ускладнень післяопераційного періоду залежить не тільки від майстерності хірурга, а й від дотримання пацієнтом усіх рекомендацій щодо реабілітації після операції.

Відновлення після травми

Успіх лікування залежить не тільки від професійного лікування у гострому періоді травми, а й від реабілітації в домашніх умовах. Сучасний підхід передбачає використання різних вправ, фізіотерапевтичних процедур та лікувальної фізкультури ще в момент іммобілізації. Вони проводяться лише під лікарським контролем.

Потім, після зняття лонгети, пацієнту рекомендують виконувати різні вправи, спрямовані на розтягування м'язів гомілки та покращення еластичності ахілового сухожилля. Їхнє основне завдання - зміцнити зв'язку та м'язи для того, щоб уникнути повторного розриву. Добре допомагають відновити функцію різні масажі (звичайний, пневматичний та інші).

За часом цей процес може тривати від 60 до 180 днів.

Травма ахіллового сухожилля завжди серйозна і вимагає від людини великих зусиль щодо відновлення. Для успішного одужання потрібне своєчасне звернення за кваліфікованою допомогою, виконання всіх рекомендацій та виключення самолікування.

Що робити у випадку, якщо у вас розрив ахілового сухожилля? Наскільки це є небезпечною травмою?