Травма спинного мозку: лікування та реабілітація

Стрімкий ритм життя змушує нас кудись поспішати, поспішати, бігти без оглядки. Але варто статися невдалому падінню - і спину пронизує гострий біль. Невтішний діагноз з вуст лікаря перериває нескінченний поспіх. Травма спинного мозку – лякаючі слова, але чи є вони вироком?

Що являє собою травма спинного мозку

Спинний мозок людини надійно захищений. Він закритий міцним кістковим каркасом хребта, при цьому рясно постачається поживними речовинами через судинну сітку. Під впливом різних чинників – зовнішніх чи внутрішніх – діяльність цієї стійкої системи може бути порушена. Всі зміни, що розвиваються після пошкодження спинномозкової речовини, навколишніх оболонок, нервів та кровоносних судин, відомі під узагальнюючою назвою «травма спинного мозку».

Травма спинного мозку може називатися спинномозковою або, на латинізований манер, спінальною. Також існують терміни «хребетно-спинномозкова травма» та «травматична хвороба спинного мозку». Якщо перше поняття позначає, перш за все, зміни, що виникли в момент завдання пошкоджень, то друге описує весь комплекс патологій, що розвивалися, в тому числі і вторинних.

Подібна патологія може торкатися будь-якого з відділів хребта, в якому проходить хребетний канал зі спинним мозком:

• шийний;
• грудний;
• поперековий.

Спинний мозок схильний до ризику травмування в будь-якій своїй точці

Класифікація спинальних травм

Існує кілька принципів класифікації травм спинного мозку. За характером ушкоджень вони бувають:

• закриті - які не зачіпають м'яких тканин, розташованих поруч;
• відкриті:
  • без проникнення у хребетний канал;
  • проникаючі:
    • дотичні;
    • сліпі;
    • наскрізні.

Неабияке значення при подальшій терапії мають фактори, що спровокували ушкодження.. Відповідно до їх природи та впливу, виділяють такі категорії травм:

• ізольовані, спричинені точковим механічним впливом;
• поєднані, що супроводжуються ушкодженням інших тканин організму;
• комбіновані, що виникли під впливом токсичних, термічних хвильових факторів.

Залежно від характеру ушкодження вибирається тактика лікування

Нозологічна класифікація базується на докладному описі порушених тканин, типів ушкоджень та характерних симптомів. У її системі вказуються такі різновиди ушкоджень:

• травми опорних та захисних компонентів:
  • вивих хребта;
  • перелом хребця;
  • переломовивих;
  • розрив зв'язок;
  • забій хребта;
• травми нервових компонентів:
  • забій спинного мозку;
  • струс;
  • контузія;
  • компресія (здавлення);
    • гостра - виникає у стислі терміни;
    • підгостра - формується кілька днів або тижнів;
    • хронічна – розвивається місяці чи роки;
  • розрив (перерва) мозку;
  • крововилив:
    • у мозкову тканину (гематомієлія);
    • між оболонками;
  • ушкодження великих судин (травматичний інфаркт);
  • травми нервових корінців:
    • затискання;
    • розрив;
    • забій.

Причини та фактори розвитку

Причини спинномозкових ушкоджень можна розділити на три категорії:

• травматичні - різноманітні механічні впливи, що провокують руйнування тканин:
  • переломи;
  • вивихи;
  • крововиливи;
  • забиті місця;
  • стискання;
  • струси;
• патологічні - зміни у тканинах, спричинені хворобливими станами:
  • пухлинами;
  • інфекційними захворюваннями;
  • порушення кровообігу;
• вроджені - аномалії внутрішньоутробного розвитку та спадкові патології.

Травматичні ушкодження - найпоширеніша категорія, що зустрічається у 30–50 випадках на 1 мільйон жителів. Більшість травм посідає працездатних чоловіків віком 20–45 років.

Пухлинні зміни - часта причина патологічних уражень спинного мозку

Характерні симптоми та ознаки пошкодження різних відділів спинного мозку

Симптоми спинномозкової травми розвиваються не миттєво, вони змінюються з часом. Первинні прояви пов'язані з руйнуванням частини нервових клітин на момент поранення. Наступна масова загибель може статися з низки причин:

• самознищення (апоптоз) ушкоджених тканин;
• кисневе голодування;
• дефіцит поживних речовин;
• накопичення токсичних продуктів розпаду.

Зростання змін поділяють перебіг хвороби на п'ять періодів:

1. Гострий – до 3 днів після травми.
2. Ранній – до 3 тижнів.
3. Проміжний – до 3 місяців
4. Пізній – кілька років після травми.
5. Резидуальний – віддалені наслідки.

У початкові періоди симптоматика зміщена у бік неврологічних симптомів (паралічі, втрата чутливості), на останніх етапах – у бік органічних змін (дистрофія, некроз тканин). Винятками є струси, що відрізняються швидким перебігом, і мляві хронічні захворювання. Причини, локалізація та тяжкість травми мають прямий вплив на набір можливих симптомів..

Втрата чутливості та рухової активності безпосередньо залежить від місця травми

Таблиця: симптоматика травм спинного мозку

Діагностика спинномозкових травм

Діагностика спинномозкових травм починається з уточнення обставин інциденту. Під час опитування потерпілого чи свідків встановлюються первинні неврологічні симптоми:

• рухова активність у перші хвилини після травми;
• прояви спинального шоку;
• паралічі.

Після доставки до стаціонару проводиться докладний зовнішній огляд з пальпацією. На цьому етапі описуються скарги пацієнта:

• інтенсивність та розташування больового синдрому;
• порушення пам'яті та сприйняття;
• зміна шкірної чутливості.

Пальпація виявляє усунення кісток, набряклість тканин, неприродну напругу м'язів, різні деформації. Неврологічне обстеження виявляє зміни рефлексів.

Для точної діагностики потрібне застосування інструментальних методик. До них належать:

• комп'ютерна томографія (КТ);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ);
• спондилографія – рентгенографічне дослідження кісткової тканини. Виконується у різних проекціях:
  • передній;
  • бічний;
  • косою;
  • через відкритий рот;
• мієлографія – рентгенографія з використанням контрастної речовини. Різновиди:
  • висхідна;
  • низхідна
  • КТ-мієлографія;
• дослідження соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП) – дозволяє виміряти провідність нервової тканини;
• вертебральна ангіографія – методика дослідження кровоносних судин, що живлять мозкову тканину;
• електронейроміографія - спосіб, що дозволяє оцінити стан м'язів та нервових закінчень:
  • поверхнева;
  • голчаста;
• люмбальна пункція з ліквородинамічними пробами – метод вивчення складу спинномозкової рідини.

Метод МРТ дозволяє швидко виявити зміни органів та тканин.

Діагностичні методики, що застосовуються, дозволяють диференціювати різні види спинномозкових травм між собою, залежно від їх тяжкості і причин виникнення. Отриманий результат впливає на тактику подальшої терапії.

Лікування

Враховуючи виняткову загрозу травм спинного мозку для життя людини, всі заходи щодо порятунку постраждалого суворо регламентовані. Лікувальні заходи здійснюються зусиллями медичного персоналу. Особи без спеціальної освіти можуть надати лише необхідну першу допомогу і лише за чіткої поінформованості про виконувані дії.

Перша допомога

Навіть при слабкій підозрі на спинномозкову травму перша допомога надається так само ретельно, як і при доведеному факті ушкодження. За найгіршого сценарію подій найбільший ризик для постраждалого становлять уламки зруйнованих хребців. Зміщуючись в русі, кісткові фрагменти здатні незворотно пошкодити спинний мозок і судини, що його живлять. Щоб запобігти такому результату, хребет потерпілого потрібно знерухомити (іммобілізувати). Усі дії повинні виконуватися групою з 3–5 осіб, які діють дбайливо та синхронно. Пацієнта слід поміщати на ноші швидко, але плавно, без різких ривків, піднімаючи над поверхнею лише кілька сантиметрів.

Слід зазначити, що носилки для транспортування постраждалого поміщаються під нього. Переносити неіммобілізованого пацієнта навіть на коротку відстань суворо забороняється.

Спосіб іммобілізації залежить від точки травмування. Людину з пошкодженнями в області шийного відділу кладуть на носилки обличчям догори, попередньо фіксуючи її шию за допомогою:

• кола з м'якої тканини чи вати;
• шини Єланського;
• шини Кендріка;
• коміра Шанца.

Травми грудного або поперекового відділів змушують до транспортування потерпілого на щиті або твердих ношах. При цьому тіло має знаходитися в положенні лежачи на животі, під голову та плечі міститься щільний валик.

Людина з пошкодженим хребтом може перевозитися в положенні лежачи: на животі (а) та на спині (б)

При розвитку спинального шоку може знадобитися нормалізація серцевої діяльності за допомогою атропіну або дофаміну. Сильний больовий синдром передбачає запровадження аналгетиків (Кетанов, Промедол, Фентаніл). Сольові розчини та їх похідні (Гемодез, Реополіглюкін) використовуються при рясних кровотечах. Антибіотики широкого спектра дії (Ампіцилін, Стрептоміцин, Цефтріаксон) необхідні для запобігання інфікуванню.

У разі потреби для збереження життя потерпілого на місці події можуть проводитися:

• очищення ротової порожнини від сторонніх тіл;
• штучна вентиляція легенів;
• непрямий масаж серця.

Після надання невідкладної допомоги пацієнта слід негайно доставити до найближчого нейрохірургічного закладу. Найсуворіше забороняється:

• транспортувати постраждалого у положенні сидячи чи лежачи;
• будь-яким чином впливати на місце травми.

Лікування в стаціонарі при забитих місцях, струсах та інших видах травм

Набір лікувальних заходів залежить від характеру та тяжкості травми. Легкі ушкодження - забиті місця та струси - передбачають лише медикаментозну терапію. Інші види травм лікуються комбіновано. У деяких ситуаціях, що загрожують незворотними змінами тканин спинного мозку, потрібне екстрене оперативне втручання – не пізніше 8 годин після моменту травми. До таких випадків належать:

• деформація хребетного каналу;
• здавлення спинного мозку;
• здавлення магістральної судини;
• гематомієлія.

Слід враховувати, що великі внутрішні травми можуть створити загрозу життю пацієнта у процесі операції. Тому за наявності наступних патологій негайне хірургічне втручання протипоказане:

• анемія;
• внутрішня кровотеча;
• жирова емболія;
• недостатність:
  • печінкова;
  • ниркова;
  • серцево-судинна;
• перитоніт;
• проникаюча травма грудної клітки;
• тяжка травма черепа;
• шок:
  • геморагічний;
  • травматичний.

Медикаментозна терапія

Медикаментозне лікування продовжує тактику, розпочату при першій допомозі: боротьбу з больовим синдромом, інфекціями, серцево-судинними проявами. Крім цього, вживаються заходи щодо збереження постраждалої тканини мозку.

1. Метилпреднізолон підвищує обмін речовин у нервових клітинах, посилює процеси мікроциркуляції.
2. Седуксен та Реланіум знижують чутливість постраждалих тканин до кисневого голодування.
3. Сульфат магнію дозволяє контролювати баланс кальцію, отже – нормалізує проходження нервових імпульсів.
4. Вітамін Е виконує функцію антиоксиданту.
5. Антикоагулянти (Фраксипарин) призначають для профілактики тромбозів, ризик виникнення яких підвищується за тривалої нерухомості кінцівок при спинномозкових травмах.
6. Міорелаксанти (Баклофен. Мідокалм) знімають м'язові спазми.

Фотогалерея ліків

Баклофен знімає м'язові спазми Вітамін Е є потужним антиоксидантом Метилпреднізолон посилює процеси мікроциркуляції Седуксен знижує чутливість постраждалих тканин до кисневого голодування. Сульфат магнію нормалізує проходження нервових імпульсів. Фраксипарин призначають для профілактики тромбозів

Декомпресія при стисканні спинного мозку

Найчастіше найбільшою загрозою для постраждалого вважається не пряме ушкодження спинного мозку, яке здавлювання оточуючими тканинами. Це явище – компресія – виникає в момент травми, посилюючись надалі за рахунок патологічних змін. Саме зниження тиску на спинний мозок (декомпресія) є найпершою метою терапії.У 80% випадків для цього успішно застосовується скелетне витягування.

Фіксація з витяжкою дозволяє знизити тиск на хребет

Хірургічна декомпресія проводиться шляхом прямого доступу до хребта:

• переднього (претрахеального) – у разі травми шийного відділу;
• переднебокового (заочеревинного) – при пошкодженні поперекових хребців;
• бічного;
• заднього.

Хребці можуть піддаватися:

• репозиції - зіставлення кісткових уламків;
• корноректомії - видалення тіла хребця;
• ламінектомії - видалення дуги чи відростків;
• дискектомії – видалення міжхребцевих дисків.

Одночасно з цим відновлюється нормальна іннервація та кровопостачання потерпілої ділянки. Після цього хребет стабілізується з допомогою кісткового аутотрансплантата чи металевого імплантату. Рана закривається, пошкоджена ділянка нерухомо фіксується.

Металеві імплантати стабілізують хребет після хірургічного втручання

Відео: операція при переломі хребта

Реабілітація

Період реабілітації після травм спинного мозку може тривати від кількох тижнів до двох років, залежно від масштабів ушкодження. Для успішного відновлення необхідне збереження відносної цілісності спинного мозку - при повній перерві процес регенерації неможливий. В інших випадках зростання нервових клітин відбувається зі швидкістю близько 1 мм на день. Реабілітаційні процедури мають такі цілі:

• підвищення мікроциркуляції крові у пошкоджених ділянках;
• полегшення доставки медичних препаратів до осередків регенерації;
• стимуляція клітинного поділу;
• перешкоджання дистрофії м'язів;
• покращення психоемоційного стану пацієнта.

Правильне харчування

Основою реабілітації є стійкий режим та правильне харчування. У раціоні пацієнта повинні бути:

• хондропротектори (желе, морська риба);
• білкові продукти (м'ясо, печінка, яйця);
• рослинні жири (оливкова олія);
• кисломолочні продукти (кефір, сир);
• вітаміни:
  • А (морква, гарбуз, шпинат);
  • (м'ясо, молоко, яйця);
  • С (цитрусові, шипшина);
  • D (морепродукти, кефір, сир).

ЛФК та ​​масаж

Лікувальна фізкультура та масаж орієнтовані на зняття спазмів, покращення трофіки м'язів, активізацію тканинного метаболізму та підвищення рухливості хребта.

Вправи повинні починатися пацієнтом при його стабільному стані, відразу ж після зняття обмежувальних конструкцій (гіпсу, пов'язок, скелетного витягування). Попередня рентгенографія ушкодженого хребта – обов'язкова умова цього етапу.

Навантаження при ЛФК наростають східчасто: перші два тижні відрізняються мінімальними зусиллями, наступні чотири - збільшеними, протягом останніх двох вправ виконуються стоячи.

Орієнтовний комплекс такий:

Масаж – древній та ефективний метод реабілітації при травмах спини.Враховуючи чутливість ослабленого хребта, подібні механічні впливи повинні виконуватися людиною, яка має знання та досвід у галузі мануальної терапії.

Інші фізіотерапевтичні методики для відновлення після травми

Крім цього, для реабілітації потерпілого широко застосовуються різноманітні фізіотерапевтичні методики:

• гідрокінезотерапія – гімнастика у водному середовищі;
• голкорефлексотерапія - поєднання технік акупунктури з впливом слабких електричних імпульсів;
• іонофорез та електрофорез - способи доставки лікарських препаратів у тканини безпосередньо через шкіру;
• механотерапія – методи реабілітації, що передбачають використання тренажерів;
• електронейростимуляція – відновлення провідності нервів за допомогою слабких електричних імпульсів.

Водне середовище створює умови для ушкодженого хребта, прискорюючи тим самим реабілітацію

Психологічний дискомфорт, що виникає у постраждалого через вимушену нерухомість та ізоляцію, допомагає подолати ерготерапевт - фахівець, що поєднує в собі риси реабілітолога, психолога та педагога. Саме його участь здатна повернути пацієнтові втрачену надію та бадьорість духу, що саме собою значно прискорює одужання.

Відео: доктор Бубновський про реабілітацію після спинномозкових травм

Прогноз лікування та можливі ускладнення

Прогноз лікування залежить від масштабу ушкоджень.Легкі травми не торкаються великої кількості клітин. Втрачені нервові ланцюги швидко компенсуються рахунок вільних зв'язків, отже їх відновлення відбувається швидко і наслідків. Великі органічні ушкодження небезпечні життя постраждалого з першого моменту свого існування, а прогноз їх лікування неоднозначний чи зовсім невтішний.

Ризик ускладнень сильно зростає без надання необхідної медичної допомоги у найкоротший термін.

Величезна поразка спинного мозку загрожує безліччю наслідків:

• порушення провідності нервових волокон через розрив або крововилив (гематомієлію):
  • спінальний шок;
  • порушення терморегуляції;
  • надмірна пітливість;
  • втрата чутливості;
  • парези;
  • паралічі;
  • некрози;
  • трофічні виразки;
  • геморагічний цистит;
  • тверді набряки тканин;
  • статева дисфункція;
  • м'язова атрофія;
• інфекційне ураження спинного мозку:
  • епідуріт;
  • менінгомієліт;
  • арахноїдит;
  • абсцес.

Профілактика

Спеціалізованих заходів для профілактики травм спинного мозку немає. Можна просто обмежитися дбайливим ставленням до свого тіла, підтриманням його у належній фізичній формі, уникненням надмірних фізичних навантажень, ударів, струсів, зіткнень. Планові обстеження у спеціаліста-терапевта допоможуть виявити приховані патології, що загрожують здоров'ю спини.