Абсцесс после аппендицита чем опасен. Самые частые осложнения у пациентов с острым аппендицитом

Относится к заболеваниям органов брюшной полости, характеризующиеся склонностью к развитию всевозможных осложнений. Именно их наличие и обусловливает неблагоприятные исходы аппендэктомий.

Осложнения подразделяются по перио­дам возникновения на дооперационные и послеоперационные. К дооперационным осложнениям относятся аппендикулярный ин­фильтрат, аппендикулярный абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит. Послеоперационные ослож­нения острого аппендицита классифицируются по клинико-анатомическому принципу.

По срокам развития послеоперационные осложнения острого аппендицита подраз­деляются на ранние и поздние. Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента . В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев ра­ны без или с эвентрацией; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов.

Поздними послеоперационными осложнениями острого аппендицита считаются заболевания, развившиеся по истечении двухнедельного послеопе­рационного периода. Среди них наиболее часто встречаются:

• Из осложнений со стороны послеоперационной раны — ин­фильтрат, абсцесс, лигатурный свищ, послеоперацион­ная , келлоидные рубцы, невриномы рубцов.
• Из острых воспалительных процессов в брюшной полости - инфильтраты, абсцессы, культит.
• Из осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта — острая механическая , .

Причинами возникновения послеоперационных осложнений острого аппендицита являются:

• Несвоевременное обращение больных за медицинской по­мощью.
• Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, неправильной интерпре­тации имеющихся типичных для воспаления червеобразно­го отростка клинических данных).
• Тактические ошибки (отсутствие динамического на­блюдения за больными с сомнительным диагнозом острого аппендицита, недооценка распространенности воспали­тельного процесса в брюшной полости, неправильное оп­ределение показаний к брюшной полости).
• Ошибки в технике операции (травмирование тканей, нена­дежное лигирование сосудов, неполное удаление червеоб­разного отростка, плохое дренирование брюшной).
• Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний смежных органов.

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Течение острого панкреатита сопровождается развитием тяжелых осложнений. По срокам возникновения они подразделяются на ранние (токсемические)...
2. Во время диагностики острого аппендицита у беременных трудно­сти возникают во втором периоде ее течения, характеризующем­ся...
3. Лечение острого аппендицита. Содержание и объем медицинской помо­щи больным острым аппендицитом в условиях поликлиники определяются...
4. Как и при любой хирургической манипуляции, существует риск послеоперационного кровотечения после спленэктомии или спленорафии. Риск...
5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН Послеоперационные тромбозы глубоких вен наблюда­ются достаточно часто независимо от характера выполнен­ной...
6. Осложнения после операции аппендицита зависят от степени развития заболевания к моменту диагностики и лечения, общего...

Аппендицит – воспаление отростка под названием аппендикс. Симптомы острого аппендицита: болевые ощущения в животе, расстройства пищеварения, высокая температура.

При выявлении первых же симптомов следует обратиться за помощью в больницу. Единственное лечение – это удаление воспаленного аппендикса. В некоторых случаях происходят осложнения аппендицита.

Признаки осложнений

Как уже писалось выше, аппендицит – это воспаление червеобразного отростка. Аппендикс – это слепой выход толстой кишки.

Когда он переполняется всякими отходами может начаться воспаление. В этом случае понадобится исключительно помощь хирурга.

Проявить себя аппендикс может в любое время. Зачастую уже в подростковом периоде приходится столкнутся с этой проблемой.

Иногда аппендицит не проявляет себя никак за всю жизнь. Таким образом, предугадать его появление невозможно.

При появлении первых же симптомов направляются к хирургу. Терпеть и тем более начинать какое-то лечение в домашних условиях ни в коем случае не нужно.

Если вовремя не обратиться в больницу, то могут быть самые разные последствия, вплоть до летального исхода.

Чем раньше проведут операцию и назначат амбулаторное лечение, тем больше вероятность отсутствия каких-либо осложнений.

Уже после 3-7 дней удаления отростка, человек возвращается к обычной жизни. Исключается только любая физическая нагрузка.

Самым популярным в списке осложнений является перитонит. Такое осложнение возникает в результате переполнения гноем отростка и его выходом внутрь органов.

Одной из форм развития перитонита называют – аппендикулярный инфильтрат.

Аппендикулярный инфильтрат является достаточно частым осложнением. Возникает инфильтрат после того, как гной в маленьком количестве поступает в организм, а тот пытается самостоятельно справится с проблемой.

Самая главная опасность в этом – спутывание симптомов. В этом случае врачи могут диагностировать отсрочку операции. Далее возможно заражение крови, что уже практически невозможно вылечить.

Со временем симптоматика инфильтрации только усилится. Начинается нагноение, а боли увеличиваются. Естественно о воспалительном процессе, организм сообщает повышением температуры.

В случае с перитонитом, хирургическое вмешательство должно быть своевременным. Запущенная форма развития аппендицита уже не поддается лечению, а человека ожидает летальный исход.

Диагностировать осложнения может только опытный хирург. В некоторых случаях, это первый осмотр брюшины и пальпация.

Но, к сожалению, бывает такое, что осложнения развития аппендицита обнаруживаются лишь в ходе операции.

Существуют самые разные типы осложнений. Каждый из них имеет свою симптоматику. Любой вид последствий требует немедленного решения.

Классификация осложнений

На появление серьезных последствий влияют различные факторы. Разделяют их по времени на дооперационные и послеоперационные.

Первый тип осложнений возникает в результате долгого вмешательства врачей. Зачастую они происходят на фоне неправильной диагностики и дальнейшей терапии.

К дооперационным относят: аппендикулярный инфильтрат, пилефлебит, перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки, абсцесс.

Послеоперационные осложнения возникают уже спустя некоторое время после удаления отростка. Иногда они выявляются спустя несколько недель.

К послеоперационным относят патологии соседних органов и последствия, которые были вызваны повреждениями в ходе хирургического вмешательства.

Причины возникновения послеоперационных последствий:

1. Неправильное соблюдение режима.
2. Неточное постановление диагноза.
3. Хронические и острые вспышки заболеваний в соседних органах.
4. Долгое обращение за помощью.
5. Ошибки в ходе операции.

Осложнения после проведения операции имеют также и разное место локализации. Это может быть:

1. Брюшная полость.
2. Место разреза.
3. Любые другие соседние органы и системы.

Некоторые проблемы возникают практически сразу, а другие долго находятся в стадии развития.

Итак, специалисты выделяют 2 возможных варианта развития осложнений:

• Ранние. Проявляются в течении 14 дней. Стоит выделить такие, как: перитонит, повреждение шва, кровотечение, патологии соседних органов.
• Поздние. Появляются позже 14 дней. Выделяют свищи, келоидные рубцы, нагноение, инфильтраты, абсцессы, кишечную непроходимость, спайки в брюшной полости.

Чтобы понять все нюансы поздних и ранних осложнений, нужно более детально рассмотреть каждый возможный случай.

Перфорация

Возникает еще на раннем этапе. Это осложнение, получившееся в результате острого воспаления аппендикса, его нагноения и расплавления стенок.

Гной выходит в брюшную полость, вызывая раздражение. Перфорация сопровождается перитонитом.

Исходя из клинической картины патологии, можно выделить признаки:

1. Тошнота и рвота.
2. Сильная боль в животе.
3. Все симптомы интоксикации.
4. Лихорадка.
5. Признаки перитонита.

Естественно, чем раньше началась лечебная терапия, тем ниже риск развития перфорации. Зачастую возникает у тех людей, которые обратились за помощью на поздней стадии.

Аппендикулярный инфильтрат

По статистике этому осложнению выделяют не более 3% пациентов с диагнозом острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат является достаточно частым осложнением.

Также образуется по причине позднего обращения за помощью. Возникает не позднее 5 дней после начала воспалительного процесса в отростке. Воспаление поражает соседние органы и ткани.

Начальные признаки:

• Лихорадка.
• Интоксикация.
• Ярко-выраженные болевые ощущения в животе.
• Общие черты проявления перитонита.

Поздние признаки характеризуются размытостью своей симптоматики. В этом заключается важная опасность, ведь диагностировать проблему становится тяжело. Неопытный хирург может ее просто пропустить из-за отсутствия признаков.

В этот момент пациент начинает чувствовать облегчение, боль уходит, а общее самочувствие налаживается. Единственное, что остается – это температура. Ее отметка не должна опускаться.

При осмотре хирург не отмечает мышечного напряжения в брюшной области. Единственное, что может выявить этот вид осложнения – это болезненное, плотное и малоподвижное образование в правой подвздошной области.

Нужно понимать, что операция в этом случае уже неважна. Решается проблема консервативным методом.

За основу берутся медикаменты группы антибиотиков. Потребуются сильные препараты, чтобы не допустить серьезного развития.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или начнется абсцесс внутри организма. В лучшем случае, если нет нагноения в воспаленном месте, то на лечение уйдет не более 5 недель.

В противном случае, может продолжится загнивание, что приведет к перитониту.

Аппендикулярный абсцесс

Такие тяжелые формы развития патологий могут возникнуть на любом этапе прогрессирования.

Местом локализации могут являться:

• Правая подвздошная область.
• Забрюшинное пространство.
• Диафрагма. Находится в правом поддиафрагмальном углублении. Симптомы: четкие и сильные проявления интоксикации, сухой кашель, боль в грудине, тяжелое и затрудненное дыхание. При пальпации специалист отмечает: болевые ощущения, большой объем печени, мягкий живот. Дыхание практически не ощущается в правом легком.
• У мужчин – место между мочевым пузырем и прямой кишкой, у женщин – между прямой кишкой и маткой. Признаки: дизурические проявления, боль в прямой кишке, промежностях, частые позывы к опорожнению. Нагноение можно диагностировать через прямую кишку или влагалище.
• В петлях кишечника. Очень тяжело диагностировать эту проблему на раннем этапе развития. Далее симптоматика приобретает более яркий характер: повышается температура, приступообразные боли, мышцы брюшной стенки становятся напряженными, пальпируется инфильтрат.

К общим признакам относят:

1. Гипертермию.
2. Интоксикацию.
3. Сильную боль.
4. Высокий уровень лейкоцитов и СОЭ в крови.

Для диагностики используется УЗИ. В качестве лечения используется оперативное вмешательство.

Гнойное образование при аппендикулярном абсцессе вскрывается, а пораженная полость промывается. В нее устанавливают дренаж и зашивают рану.

После операции еще необходимое время проводят промывку полости через дренажи. Это нужно, чтобы удалять скопившиеся остатки гноя. Также в полость вводятся необходимые лекарства.

Пилефлебит

Это одно из самых тяжелых развитий осложнения острого аппендицита. Пилефлебит – это тяжелое гнойно-септическое воспаление воротной вены печени. На органе образуется несколько гнойников.

Основные признаки:

1. У пациента отмечается резкое ухудшение самочувствия.
2. Сильные симптомы интоксикации.
3. Бледная кожа.
4. Отдышка.
5. Гипотония.
6. Увеличение селезенки и печени.
7. Лихорадка.

В курс лечение входит как оперативное вмешательство, так и медикаментозное лечение. При образовании гнойников, их вскрывают и устраивают промывку.

Из консервативного лечения упор делается на прием антикоагулянтов и антибиотиков.

Важно! В 97% пациента не удается спасти. Высока вероятность летального исхода.

Перитонит

В результате острого воспалительного процесса аппендикса поражается брюшная полость. Признаки:

1. Гипертермия.
2. Сильная боль в брюшной зоне.
3. Бледность.
4. Тахикардия.

Только опытный доктор может выявить такое осложнение. При пальпации замечены некоторые особенности: боль увеличивается после того, как врач надавил на брюшную область и резко отпустил.

При этом само надавливание особого дискомфорта не приносит.

Терапия должна быть комплексной. В нее входят методы:

• Симптоматическая.
• Антибактериальная.
• Хирургическая.
• Дезинтоксикационная.

Свищи в кишечнике

К самым поздним послеоперационным осложнениям относят именно свищи. При такой патологии поражаются стенки ближайших петель кишечника с последующей деструкцией.

1. Надавливание плотными марлевыми повязками на брюшную полость.
2. Несоблюдение норм по обработке аппендикса.

Если рана зашита, то симптоматика ярко-выраженная и тяжелая. При неполно зашитой ране выступает кишечное содержимое, которое образует в последствии свищи.

Признаки:

• Приступообразные болевые ощущения в правой подвздошной области.
• В этой же части выявляется глубокий инфильтрат.
• Симптоматика нарушения функционирования кишечника.
• Признаки перитонита.

Лечение будет напрямую зависеть от индивидуального течения патологии. Терапия включает в себя как обычный медикаментозный метод, так и хирургический.

В обязательном порядке применяют противовоспалительные, антибактериальные лекарства. Образованные кишечные свищи подвергаются немедленному удалению.

Свищи могут самостоятельно вскрыться. Этого допускать ни в коем случае нельзя. Происходит это на 10-25 день после удаления аппендицита. Есть небольшой риск летального исхода.

Лечение осложнений

В качестве профилактики еще на стадии диагностики аппендицита проводят терапию.

Способы лечения и предупреждения последствий:

• Гематомы. Является самым популярным типом развития осложнения. Основным симптомом является боль в месте наложения шва. При диагностировании гематомы врач назначает вскрытие раны и ее очищение. Далее проводят иммунотерапию, физиотерапию и назначают противовоспалительные лекарства.
• Соблюдать назначенный режим, особенно в первые дни.
• При обнаружении осложнений питание поступает через уколы и капельницы. После улучшения состояния разрешено есть протертые каши и жидкие продукты.
• Для восстановления тканей больному могут назначить прием антибиотиков и противовоспалительных медикаментов.
• В первые месяцы противопоказаны любые физические нагрузки, наклоны и резкие движения.
• Необходимо внимательно следить за симптомами. О любом новом проявлении стоит говорить лечащему врачу. Нельзя заниматься самолечением.

Только правильное и своевременное вмешательство специалистов может не допустить развития осложнений после аппендицита.

Нельзя доходить до поздней стадии развития. Только внимательность к своему организму способна побудить к обращению за помощью.

Полезное видео

Воспалительный процесс в отростке аппендикса приводит к распространенному заболеванию брюшной полости - аппендициту. Его симптомы: болезненность в брюшной области, повышение температуры и расстройства пищеварительной функции.

Единственным правильным лечением в случае приступа острого аппендицита является аппендэктомия - удаление отростка хирургическим путем. Если этого не сделать, могут развиться тяжелые осложнения, приводящие к летальному исходу. Чем грозит невылеченный аппендицит - наша статья как раз об этом.

Дооперационные последствия

Воспалительный процесс в развивается с разной скоростью и симптоматикой.

В некоторых случаях он переходит в и может никак себя не проявлять долгий срок.

Иногда между первыми признаками заболевания до наступления критического состояния проходит 6 – 8 часов, поэтому медлить нельзя ни в коем случае.

При любых болях непонятного происхождения, особенно на фоне повышения температуры, тошноты и рвоты, следует обязательно обратиться за врачебной помощью, иначе последствия могут быть самые непредсказуемые.

Распространенные осложнения аппендицита:

• Перфорация стенок аппендикса. Наиболее частое осложнение . При этом наблюдается разрывы стенок аппендикса, а его содержимое попадает в брюшную полость и приводит к развитию сепсиса внутренних органов. В зависимости от продолжительности течения и типа патологии может наступить тяжелое инфицирование, вплоть до летального исхода. Такие состояния составляют примерно 8 – 10% от общего числа пациентов с диагнозом аппендицита. При гнойном перитоните увеличивается риск летального исхода, а также обострения сопутствующих симптомов. Гнойный перитонит по статистике встречается примерно у 1% пациентов.
• Аппендикулярный инфильтрат. Происходит при спайке стенок близлежащих органов. Частота возникновения составляет примерно 3 – 5% случаев клинической практики. Развивается примерно на третий – пятый день после возникновения заболевания. Начало острого периода характеризуется болевым синдромом нечеткой локализации. С течением времени интенсивность болевых ощущений снижается, в брюшной полости прощупываются контуры воспаленной области. Воспаленный инфильтрат приобретает более выраженные границы и плотную структуру, тонус расположенных вблизи мышц немного повышается. Примерно через 1,5 – 2 недели опухоль рассасывается, боли в животе стихают, уменьшаются общие воспалительные симптомы (повышенная температура и биохимические показатели крови приходят в норму). В ряде случаев воспалительная область может стать причиной развития абсцесса.
• . Развивается на фоне нагноения аппендикулярного инфильтрата или после операции при ранее диагностированном перитоните. Обычно развитие болезни происходит на 8 – 12 сутки. Все абсцессы необходимо вскрывать и санировать. Для улучшения оттока гноя из раны выполняется дренаж. В лечении абсцесса широко используется антибактериальная терапия.

Наличие таких осложнений является показанием для срочной хирургической операции. Реабилитационный период также занимает много времени и дополнительный курс медикаментозного лечения.

Осложнения после удаления аппендицита

Операция, даже проведенная до наступления тяжелых симптомов, также может дать осложнения. Большинство из них является причиной летальных исходов пациентов, поэтому насторожить должны любые тревожные симптомы.

Распространенные осложнения после операции:

• . Очень часто возникают после удаления аппендикса. Характеризуются появлением тянущих болей и ощутимым дискомфортом. Спайки очень трудно диагностировать, ведь их не видят современные приборы УЗИ и рентген. Лечение обычно состоит из приема рассасывающих препаратов и лапароскопического метода удаления.
• . Достаточно часто появляется после операции . Проявляется как выпадение фрагмента кишечника в просвет между мышечными волокнами. Обычно появляется при невыполнении рекомендаций лечащего врача, или после физических нагрузок. Визуально проявляется как припухлость в районе операционного шва, которая со временим может значительно увеличиться в размерах. Лечение обычно хирургическое, заключается в подшивании, усечении или полном удалении участка кишки и сальника.

Фото грыжи после аппендицита

• Послеоперационный абсцесс. Чаще всего проявляется после перитонита, может привести к инфицированию всего организма. В лечении используются антибиотики, а также физиотерапевтические процедуры.
• . К счастью, это довольно редкие последствия операции удаления аппендицита. Воспалительный процесс распространяется на область воротной вены, брыжеечным отростка и брыжеечной вены. Сопровождается высокой температурой, острыми болями в брюшной полости и тяжелым поражением печени. После острой стадии возникает , и, как следствием - смертью. Лечение этого недуга весьма затруднено и обычно включает введение антибактериальных средств непосредственно в системы воротной вены.
• . В редких случаях (примерно у 0,2 – 0,8% пациентов) удаление аппендикса провоцирует появление кишечных свищей. Они образуют своеобразный «тоннель» между полостью кишечника и поверхностью кожи, в других случаях - стенками внутренних органов. Причинами появления свищей является плохая санация гнойного аппендицита, грубые ошибки врача во время операции, а также воспаления окружающих тканей при дренировании внутренних ран и очагов абсцесса. Кишечные свищи очень трудно поддаются лечению, иногда требуется резекция пораженного места или удаление верхнего слоя эпителия.

Возникновению того или иного осложнения способствует также игнорирование рекомендаций врача, несоблюдение правил гигиены после операции и нарушения режима. Если ухудшение состояния произошло на пятые – шестые сутки после удаления аппендикса, скорее всего, речь идет о патологических процессах внутренних органов.

Кроме того, в послеоперационный период могут возникнуть и другие состояния, требующие консультации врача. Они могут быть свидетельством различных недугов, а также вообще не иметь отношения к перенесенной операции, а служить признаком совершенно другой болезни.

Температура

Повышение температуры тела после операции может быть показателем разных осложнений. Воспалительный процесс, источник которого был в аппендиксе, может легко перекинуться и на другие органы, что вызывает дополнительные проблемы.

У чаще всего наблюдается воспаление придатков, что может затруднить и определение точной причины. Часто симптомы острого аппендицита можно спутать именно с такими недугами, поэтому перед операцией (если она не срочная), обязательно необходим осмотр гинеколога и ультразвуковое обследование органов малого таза.

Повышенная температура также может быть симптомом абсцесса или других заболеваний внутренних органов. Если температура поднялась после аппендэктомии, необходимо дополнительное обследование и сдача лабораторных анализов.

Понос и запор

Расстройства пищеварения можно рассматривать в качестве основных симптомов и как последствия аппендицита. Зачастую функции желудочно – кишечного тракта нарушаются после операции.

В этот период хуже всего переносятся запоры, ведь пациенту запрещено тужиться и напрягаться. Это может привести к расхождению швов, выпячиванию грыжи и другим последствиям. Для профилактики расстройств пищеварения необходимо придерживаться строгой и не допускать закрепления стула.

Боли в животе

Это симптом также может иметь различное происхождение. Обычно болевые ощущения проявляются еще какое – то время после операции, но полностью проходят на три – четыре недели. Обычно именно столько понадобится тканям для регенерации.

В некоторых случаях боли в животе могут свидетельствовать о формировании спаек, грыжи и других последствий перенесенного аппендицита. В любом случае, самым удачным решением будет обратиться к врачу, а не пытаться избавится от дискомфортных ощущений при помощи обезболивающих средств.

Аппендицит является распространенной патологией, требующей хирургического вмешательства. Воспалительный процесс, происходящий в отростке слепой кишки, может легко перекинуться на другие органы, привести к образованию спаек и абсцесса, а также дать еще много тяжелых последствий.

Чтобы этого не произошло, важно своевременно обращаться за помощью в больницу, а также не игнорировать тревожные сигналы, которые могут указывать на развитие болезни. Чем опасен аппендицит, и к каким осложнениям он может привести, рассказано в этой статье.

Министерство здравоохранения России

Воронежская государственная медицинская академия

имени Н.Н.Бурденко

Кафедра факультетской хирургии

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

конспект лекции для студентов

4 курса лечебного факультета и международного факультета

медицинского образования

4к. Лекция 4

Воронеж, 2001 г.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (по стадиям течения)

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1)перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендику-лярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1)разлитой перитонит,2)аппенди-кулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены- пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.

Перфорация- развивается обычно на 2-3 день от начала присту­па при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки - у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов - сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статисти­ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в пра­вой повздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38º, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к оперании (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выде­ления отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурапил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета - протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасы­вание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписы­вается о обязательным указанием о необходимости операции - аппендэктомии через 2 – 2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно - операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

Аппендикулярные абсцессы - развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дугласова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции - вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)

Общие признаки абсцедирования- а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейко­цитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

I . ИлеоцекальныЙ абсцесс - развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяжа. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади - псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

2. Тазовый абсцесс - наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники - в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений харак­теризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата- антибиотики, теплые клизмы 41-50º, спринцевание; при абсцедировании - появлении рязмягчения - вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскры­ваются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения - на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подши­вается к коже ануса или малой половой губе.

3. Подпеченочный абсцесс - вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.

4. Поддиафрагмальный абсцесс -(встречается относительно редко - в 0,2% случаев) - скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре - отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии - высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда желтушность кожных покровов.

При рентгеноскопии - высокое стояние и ограничение в подвиж­ности правого купола диафрагмы, выпот в синусе -"сотружественный эксудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).

Лечение- хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

1. Внеплевральный доступ (по Мельникову) - по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.

2. Внебрюшинный (по Клермону) - по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.

3. Трансабдоминальный - вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.

4. Трансторокальный - через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное , если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное - если плевра прозрачна - видны экскурсии легкого - синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется - (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и векрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

5. По Литтману (см. монографию),

Пилефлебит - тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем - множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче­тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа.

Различают : I) остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе; 2) рецидивирующий - при наличии нескольких приступов в анамнезе; 3) первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность. Патанатомия - клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.

Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздош­ной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.

При объективном исследовании - локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.

При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника - наличию деформации червеобразного отростка или отсут­ствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологи­ческих заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спасти­ческого колита, глистной инвазии (у детей-append. oxyuria), туберкулеза и рака слепой кишки.

При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов (Спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости- в 5,5% наблюдений).

Является кровотечение. Чаще наблюдается кровотечение из культи брыжейки отростка, наступающее в результате недостаточно прочной перевязки питающего отросток сосуда. Кровотечение из этого небольшого по диаметру сосуда может быстро привести к массивной кровопотере. Нередко картина внутреннего кровотечения выявляется у больного еще на операционном столе.

Сколь незначительным бы ни представлялось кровотечение в брюшную полость, оно требует срочного хирургического вмешательства. Никогда не нужно надеяться на самостоятельную остановку кровотечения. Необходимо немедленно снять все швы с операционной раны, если нужно - расширить ее, найти кровоточащий сосуд и перевязать его. Если кровотечение уже остановилось и кровоточивший сосуд не удается обнаружить, нужно захватить культю брыжейки отростка кровоостанавливающим зажимом и повторно перевязать ее у самого корня прочной лигатурой. Излившуюся в брюшную полость кровь всегда необходимо удалить, поскольку она является питательной средой для микробов и тем самым может способствовать развитию перитонита .

Источником кровотечения могут быть и сосуды брюшной стенки. При вскрытии влагалища прямой мышцы живота может быть повреждена нижняя надчревная артерия. Повреждение это можно сразу не заметить, так как при разведении раны крючками артерия сдавливается и не кровоточит. После операции кровь может инфильтрировать ткани брюшной стенки и проникать в брюшную полость между швами брюшины.

Вполне понятно, что у некоторых больных кровотечение может остановиться самостоятельно. Все имевшиеся нарушения гемодинамики у них постепенно стихают. Тем не менее, кожа и видимые слизистые оболочки остаются бледными, содержание гемоглобина и число эритроцитов в крови значительно снижаются. При исследовании живота болезненные явления могут не превышать обычных послеоперационных ощущений, для перкуторного определения количество жидкой крови должно быть значительным.

Излившаяся в брюшную полость кровь у некоторых больных может рассосаться без остатка. Тогда только наличие анемии и появление желтухи в результате рассасывания обширного кровоизлияния позволяют правильно оценить имевшиеся явления. Однако столь благоприятный исход даже при незначительном кровоизлиянии наблюдается довольно редко. Если скопившаяся в брюшной полости кровь инфицируется, развивается перитонит, имеющий обычно ограниченный характер.

При более значительном кровоизлиянии, при отсутствии его отграничения и при запоздалом вмешательстве исход может быть неблагоприятным.

Как осложнение в послеоперационном течении следует отметить образование инфильтрата в толще брюшной стенки. Такие инфильтраты, если они протекают без выраженной воспалительной реакции, обычно являются результатом пропитывания подкожной клетчатки кровью (при недостаточно тщательном гемостазе во время операции) или серозной жидкостью. Если такой инфильтрат не велик, то он в ближайшие дни рассасывается под влиянием тепловых процедур. Если, помимо инфильтрации, отмечается зыбление по линии шва, указывающее на скопление жидкости между краями раны, нужно удалить жидкость при помощи пункции или провести между краями раны пуговчатый зонд. Последний способ более эффективен.

Если образование инфильтрата протекает с температурной реакцией и нарастанием болей в ране, следует предполагать нагноение. Для того, чтобы своевременно диагностировать это осложнение, каждому больному, у которого после операции в течение первых двух дней не снижается температура, а тем более если она нарастает, необходимо сделать перевязку с целью контроля раны. Чем раньше будут сняты 2-3 шва для стока гноя, тем благоприятнее будет течение. При тяжелой инфекции брюшной стенки рану приходится широко открыть и дренировать, сняв все швы с кожи, с апоневроза и с мышц, если скопление гноя имеется и под ними. В дальнейшем заживление раны происходит вторичным натяжением.

Иногда после заживления раны образуются лигатурные свищи. Они характеризуются небольшими размерами, гнойным отделяемым и разрастанием грануляционной ткани вокруг свищевого отверстия. После удаления лигатуры с помощью анатомического пинцета или вязального крючка свищи заживают. Еще лучше использовать для этого разогнутый на пламени большой рыболовный крючок, кончик которого загибается так, что образуется вторая бородка.

У больных, особенно с тяжелым процессом в отростке и слепой кишке, оперированных при наличии перитонита, после операции может образоваться кишечный свищ. Свищи могут образоваться тогда, когда поражение с основания отростка распространяется на прилежащую часть слепой кишки. Если это выявляется во время операции, то пораженный участок кишки погружают швами, закрывающими его на необходимом протяжении неизмененной частью стенки слепой кишки. Если при удалении отростка поражение кишечной стенки остается не выявленным, при дальнейшем прогрессировании процесса может произойти ее перфорация, что приведет к выхождению кала в свободную брюшную полость или в ее участок, ограниченный спайками или тампонами.

Кроме того, причиной развития кишечных свищей может являться или повреждение кишки во время операции, или пролежень в результате длительного давления дренажей и тампонов, или же травмирование кишечной стенки при недостаточно деликатных манипуляциях во время перевязки ран, в которых открыто лежат кишечные петли. Недопустимо удалять гной с поверхности кишок марлевыми шариками и тампонами, так как при этом очень легко может произойти тяжелое повреждение кишечной стенки и ее перфорация.

В образовании свищей определенную роль может играть и токсическое действие некоторых антибиотиков, например тетрациклинов, которые могут приводить к тяжелому повреждению кишечной стенки вплоть до полного некроза слизистой оболочки. Сказанное относится как к толстой, так и к тонкой кишке.

Образование кишечного свища при наглухо зашитой брюшной ране приводит к развитию перитонита, требующего немедленного вмешательства, состоящего в широком вскрытии раны и подведении к свищу дренажа и отграничивающих тампонов. Попытки зашивания имеющегося отверстия оправданы только в самые ранние сроки. Если брюшная полость до образования свища уже была дренирована, разлитых явлений перитонита может не быть из-за образования вокруг тампонов спаек. При благоприятном течении перитонеальные явления все более ограничиваются и постепенно стихают совсем. Рана заполняется грануляциями, окружающими свищ, через который выделяется кишечное содержимое.

Свищи тонкой кишки, поперечной ободочной и сигмовидной, стенка которых может располагаться вровень с кожей, обычно губовидные и требуют оперативного закрытия. Свищи слепой кишки, как правило, трубчатые и могут закрываться самостоятельно при осторожном промывании свищевого хода индифферентной жидкостью. Хирургическое закрытие свища показано только при безуспешном консервативном лечении в течение 6-7 мес.

Длительно не заживающие трубчатые свищи слепой кишки должны навести на мысль о наличии инородного тела, туберкулеза или рака, поскольку удаление отростка при этих заболеваниях может приводить к образованию свищей.

Послеоперационный перитонит может развиваться постепенно. Больные не всегда жалуются на усиление болей, считая их само собою понятным явлением после операции. Однако боли продолжают усиливаться, в правой подвздошной области при пальпации отмечаются все более резкая болезненность, напряжение мышц и прочие, свойственные раздражению брюшины симптомы. Пульс учащается, и начинает сохнуть язык. Иногда первым и сначала как будто бы единственным признаком перитонита может быть рвота или срыгивание, иногда - нарастающий парез кишок. Постепенно начинает вздуваться живот, газы не отходят, перистальтические шумы не прослушиваются, и в дальнейшем картина развивается совершенно так же, как и при аппендикулярном перитоните у неоперированных больных. У некоторых больных вначале отмечается только учащение пульса, не соответствующее температуре.

Признаки перитонита могут постепенно выявляться на протяжении первых дней после операции, нарастая очень медленно. Но иногда они появляются быстро, и в ближайшие же часы развивается картина разлитого перитонита. Развитие послеоперационного перитонита всегда является показанием к срочной релапаротомии и ликвидации источника инфекции. Последним служит или открывшаяся из-за несостоятельности швов культя отростка, или перфорационное отверстие в кишечной стенке. Если вмешательство произведено рано, возможно закрытие культи или перфорационного отверстия швами. В поздние сроки это не удается в связи с тем, что швы, накладываемые на воспаленные ткани, прорезаются, тогда приходится ограничиться подведением дренажа и тампонов.

Когда никакой локальной причины не выявляется, приходится считать развитие перитонита результатом прогрессирования имевшегося до первой операции разлитого воспаления брюшины и поступать так же, как было описано в разделе о лечении перитонита, развившегося до операции.

При перитоните, развившемся после операции, источник инфекции должен находиться в зоне бывшей операции. Поэтому релапаротомию нужно производить путем снятия всех швов с операционной раны и широкого открытия ее. Если источник инфекции находится в другом месте и развитие перитонита не связано с операцией, а обусловлено каким-либо иным заболеванием, выбор доступа должен определяться локализацией болезненного очага. Антибиотикотерапия и иные меры борьбы с перитонитом должны быть более активными.

При послеоперационном перитоните, так же как и при перитоните, развившемся до операции, в брюшной полости может наблюдаться образование ограниченных гнойников. Чаще всего скопление гноя происходит в дугласовом пространстве. Образование такого гнойника, как правило, сопровождается температурной реакцией и иными общими проявлениями септического характера. Симптомами, свойственными этому осложнению, являются частые позывы к испражнению, жидкий необильный стул с большой примесью слизи, тенезмы и зияние заднего прохода, что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс стенки прямой кишки и инфильтрацией сфинктеров. При исследовании прямой кишки пальцем отмечается в различной степени выраженное выпячивание передней стенки, где нередко определяется ясное зыбление.

Следует помнить, что такие явления раздражения прямой кишки могут развиться очень поздно, когда гнойник достиг уже значительных размеров. Поэтому при негладком течении послеоперационного периода необходимо систематически производить пальцевое исследование прямой кишки, памятуя о том, что дуглас-абсцесс - наиболее частое из всех тяжелых внутрибрюшных осложнений, наблюдаемых после операции по поводу аппендицита . Его вскрывают через прямую кишку или (у женщин) через влагалище, опорожняя гнойное скопление через задний свод.

Образование абсцессов в других отделах брюшной полости встречается реже. Межкишечные абсцессы в первое время могут проявляться лишь нарастающими септическими явлениями. Иногда в животе удается обнаружить инфильтрат, если абсцесс пристеночный. Если он не прилежит к брюшной стенке, то прощупать его удается только тогда, когда уменьшится вздутие кишечника и напряжение брюшных мышц. Абсцессы нужно вскрывать разрезом, соответствующим его расположению.

Поддиафрагмальные абсцессы после аппендэктомии наблюдаются исключительно редко. Вскрывать поддиафрагмальный абсцесс следует внебрюшинно. Для этого при расположении гнойника в заднем отделе поддиафрагмального пространства больного укладывают на валик, как для операции на почке. Разрез проводят по ходу XII ребра, которое резецируют, не повреждая плевры. Последнюю осторожно оттесняют вверх. Далее параллельно ходу ребер рассекают все ткани до предбрюшинной клетчатки. Постепенно отделяя ее вместе с брюшиной от нижней поверхности диафрагмы, проникают рукой между заднебоковой поверхностью печени и диафрагмой в поддиафрагмальное пространство и, проводя пальцы до уровня расположения абсцесса, вскрывают его, прорывая диафрагмальную брюшину, которая не оказывает особого сопротивления. Гнойную полость дренируют резиновой трубкой.

Пилефлебит (тромбофлебит ветвей воротной вены) - очень тяжелое септическое осложнение. Пилефлебит проявляется ознобами с повышением температуры тела до 40-41 °С и с резкими падениями ее, проливным потом, рвотой , иногда поносом . Характерно появление желтухи, которая менее выражена и позже появляется, чем желтуха при холангите . При исследовании живота отмечаются легкие перитонеальные явления, некоторое напряжение мышц брюшной стенки. Печень увеличена и болезненна.

При лечении пилефлебита прежде всего необходимо принять все меры для ликвидации источника инфекции - опорожнение возможных скоплений гноя в брюшной полости и в забрюшинном пространстве с обеспечением хорошего оттока путем широкого дренирования. Энергичное лечение антибиотиками. При образовании абсцессов в печени - их вскрытие.

Следует отметить еще одно редкое осложнение послеоперационного периода - острую непроходимость кишок. Кроме динамической непроходимости кишок в результате пареза их при перитоните.

Кроме этого, в ближайшие дни после аппендэктомии может развиться механическая непроходимость в результате сдавления кишечных петель в воспалительном инфильтрате, перегиба их спайками, ущемления тяжами, образовавшимися при сращении между собою брюшных органов и т. д. Непроходимость может развиться вскоре после операции, когда еще в брюшной полости не стихли воспалительные явления, или в поздние сроки, когда уже казалось, что наступило полное выздоровление.

Клинически развитие непроходимости проявляется всеми свойственными ей симптомами. Диагноз этого осложнения может быть очень трудным особенно тогда, когда непроходимость развивается рано, в первые дни после операции. Тогда имеющиеся явления расценивают как результат послеоперационного пареза кишок, и правильный диагноз из-за этого может запаздывать. В поздние сроки непроходимость развивается более типично. Внезапное появление «среди полного здоровья» схваткообразных болей в животе, локальное вздутие его, рвота и прочие признаки непроходимости кишок значительно облегчают диагностику.

При неэффективности консервативных мероприятий лечение механической непроходимости должно быть хирургическим.

При обтурационной непроходимости, вызванной перегибом кишок в результате стяжения их спайками, или при сдавлении их в инфильтрате разделяют сращения, если это легко выполнимо. Если это трудно и если это связано с травмированием воспаленных и легко ранимых кишечных петель, делают обходной межкишечный анастомоз или ограничиваются положением свища.

После аппендэктомии иногда могут развиваться и иные, вообще свойственные послеоперационному периоду осложнения как со стороны дыхательных органов, так и со стороны других органов и систем. Это особенно относится к больным преклонного возраста.

Отдаленные результаты хирургического лечения острого аппендицита у подавляющего большинства больных хорошие. Редко наблюдающиеся плохие результаты в большинстве своем обусловлены наличием какого-либо другого заболевания, которое имелось у больного еще до приступа аппендицита или возникло уже после операции. Значительно реже плохое состояние больных объясняется развитием послеоперационных сращений в брюшной полости.