Это опасная форма заболевания. Даже с учетом квалифицированной помощи специалистов, приему лекарств и выходе из депрессивного состояния болезнь наступает снова. Человек может вернуться в привычную жизнь. Он функционирует, женится, работает, восстанавливается и налаживает контакты. Но любой повод вызывает депрессивное заболевание.

Депрессивные состояния трудно заметить и отличить друг от друга. В статье мы расскажем, как можно распознать устойчивую депрессию и что делать больному.

Особенности и отличия расстройства

Резистентный человек забывает принимать лекарства или считает, что они ему не нужны. Иногда он делает это специально. У него заметны . Они похожи на биполярную форму невроза, заболевания щитовидной железы, хроническую усталость. Поэтому важно определить форму заболевания и честно взаимодействовать с врачом. Поставить диагноз сложно.

Иногда больные скрывают возврат к алкоголю и курению. Употребляют героин. Депрессию усугубляют зависимости, заболевания сердца, щитовидной железы. Так как врач назначает транквилизаторы, антидепрессанты и другие препараты, их нельзя смешивать с алкоголем или наркотиками. Важно откровенно рассказать врачу о зависимости. Игнорирование приема антидепрессантов усугубит тяжелое психическое состояние.

Если ранее больной страдал от нереализованности или тяжелого развода, любое негативное событие или напоминание вызывает возврат. Он не хочет бороться с собой и контролировать реакции.

Причины появления

Депрессивная личность чаще всего чувствует себя ненужной и брошенной. Чувство раздражительности возникает от мелкого беспорядка, проблемах в личной жизни, неумения или нежелания зарабатывать. Больной не в состоянии преодолеть депрессивность и подавленность. Симптомы становятся чертами характера и образом жизни. Здесь необходим терапевтический подход и психологическая помощь.

Причины возврата к резистентной депрессии – потеря интереса к будущему и настоящему, нервная работа, неумение радовать и чувствовать жизнь.

К этому может привести неправильное лечение. Человек жалеет себя и утрачивает возможность находить смысл. Его преследуют мысли о суициде. Как только он начинает депрессовать, у него проявляется и нервное расстройство. Большое значение имеет то, какие у больного взаимоотношения с окружающими.

Неправильный диагноз или лечение снимают лишь признаки депрессии. На время больной успокаивается. К примеру, лечат депрессию, а не невроз. Или маниакальную форму психоза относят к реакции на стресс. Такое лечение не дает пациенту выйти из состояния. Разделять виды расстройств и диагностировать их очень важно. Грамотный психотерапевт и лечение антидепрессантами помогут справиться с угнетенным состоянием.

Формы депрессии

Есть несколько форм резистентных состояний.

• Если больной наблюдался у непрофессионального психолога, у него проявляется абсолютная резистентная депрессия. Предыдущее состояние было принято за другое. Причины остались. Больной снова переживает сомнения в себе, теряет жизненный смысл и стремится навредить себе.
• Вторичная форма характеризуется утратой адаптации к лечению. На больного не действуют назначенные препараты. Он резистентен из-за приема лекарств.

• Отрицательная форма выражается в неспособности воспринимать метод лечения. Гиперчувствительность вызывает вначале признаки депрессии на физическом уровне. Затем провоцирует частые срывы. Здесь причина в неправильном диагнозе (вина психолога). Определение ошибки поможет наладить работу нервной системы.
• Часто встречается псевдорезистентность. Опять же, причина в неправильном лечении. Недостаточное изучение симптомов, быстрая консультация, лечение у плохих специалистов провоцируют явное ухудшение здоровья. Расстройство не проходило, лишь на время притуплялись признаки.

Почему расстройство трудно лечить

Депрессия принимает тяжелую неизлечимую форму. Неправильная диагностика закрепляет симптомы и выявляет новые. Вредные привычки и низкий самоконтроль усиливают влияние расстройства. Иногда больной настолько не хочет выйти из этого состоянии, что перестает принимать лекарства. Нестабильные и сложные отношения с мужем, тяжелая финансовая ситуация, проживание в бедных условиях влияют на лечение.

Резистентные к терапии больные шизофренией, несмотря на продолжающееся лечение, характеризуются достаточно выраженными позитивными и негативными синдромами заболевания, заметными проявлениями когнитивного дефицита, сохраняющимся необычным поведением, отчетливыми аффективными расстройствами, высоким риском суицида.

Критерии терапевтической резистентности:

• Симптомы заболевания не поддаются терапии и сохраняются на протяжении длительного периода времени;
• Неблагоприятное течение заболевания с частыми периодами обострения;
• Течение болезни приобретает хронический характер;
• Отсутствие эффекта, несмотря на лечение, направленное на основные звенья патогенеза заболевания;
• Выраженные побочные эффекты терапии;
• Низкий уровень социально-трудовой адаптации.

В контексте проблемы рефрактерных вариантов течения шизофрении, следует иметь в виду, что существуют этнические, возрастные и половые различия чувствительности к психотропным препаратам и особенностям их метаболизма.

Уже во время первого психотического эпизода примерно 10% больных шизофренией демонстрируют слабый отклик в ответ на терапию антипсихотиками. Применение клозапина позволяет изменить состояние у половины из этих пациентов.

С каждым последующим рецидивом шизофрении возрастает опасность формирования резистентных вариантов течения болезни.

От 20 до 45% всех больных считаются частичными респондерами на лечение. Эти пациенты имеют сравнительно низкий уровень социально-трудовой адаптации, у них отмечается ухудшение качества жизни, частые рецидивы заболевания, экстрапирамидная симптоматика.

Если психотропный препарат не дает ожидаемого эффекта и не ослабляет выраженность симптомов-мишеней, следует поменять его на другой медикамент.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что смену психотропного препарата следует проводить не ранее чем через 6-8 недель после назначения первого медикамента.

Отечественные психиатры предпочитают более раннюю смену препарата - 4-6 недель терапии. Однако пациент должен получать адекватные дозы препаратов в течение достаточного периода времени. Это правило важно соблюдать особенно тогда, когда планируется дополнительное назначение нового препарата. Нередко можно наблюдать, что под внешним давлением больного, и особенно его родственников, врач начинает необоснованно повышать дозировку препарата или добавляет к монотерапии новые медикаменты. Однако следует иметь в виду, что в большинстве исследований, не была доказана эффективность комбинированного лечения шизофрении несколькими психотропными препаратами. На наш взгляд, пагубная практика назначения нескольких антипсихотиков больному шизофренией в случае «резистентного», по мнению врача, варианта течения болезни, - достаточно распространенное явление. Вероятно, для небольшой группы пациентов (молодой возраст, мужской пол) разумная комбинация двух антипсихотиков, например типичного и атипичного, все же может быть возможна на ограниченном отрезке времени. Подчеркнем, что современная психиатрия отдает безусловное предпочтение монотерапии шизофрении.

В настоящее время пользуются следующими формальными дефинициями терапевтической резистентности при шизофрении: устойчивые позитивные симптомы в категориях шкалы BPRS, такие как галлюцинаторное поведение, подозрительность, необычное содержание мыслей, умеренно выраженная дезорганизация мышления; умеренно выраженность шизофрении (по BPRS и CGI); отсутствие стабильного периода хорошего социального и\или профессионального функционирования в течение как минимум 5 лет.

Рефрактерность к терапии можно констатировать как минимум после трех 4-недельных периодов терапии антипсихотиками из двух и более разных химических групп, одним из которых обязательно должен быть атипичный антипсихотик, используемый в течение 5 лет в дозах 400-600 мг в сутки хлорпромазинового эквивалента.

Критериями устойчивости симптоматики заболевания к лечению ранее считали отсутствие терапевтического эффекта при последовательно проводившемся лечении двумя нейролептиками различных химических классов в течение 6 недель, в суточной дозе, соответствующей 700 эквивалентам хлорпромазина (аминазина).

К другим определениям рефрактерности относят отсутствие 20% изменения по общему баллу BPRS или непереносимость 6-недельного курса галоперидола от 10 до 60 мг в сутки.

Отмечены корреляции рефрактерных состояний при шизофрении с выраженностью алогии и абулии, морфологическими изменениями и некоторыми результатами нейропсихологических исследований.

Тревожно-депрессивные состояния усиливают резистентность некоторых форм шизофрении.

Наличие хорошего комплайенса заметно ослабляет рефрактерность к терапии. Выявление психологических проблем пациента с их последующей коррекцией, изучение особенностей его семейного статуса, препятствующих формированию ремиссии, является важной частью работы психиатра, психолога и социального работника.

Резистентность при шизофрении не обнаруживает корреляции с продолжительностью психического расстройства.

После первого психотического эпизода резистентные состояния в среднем формируются в 11% случаев (Lieberman J., 1989). С каждым последующим эпизодом обострения болезни процент резистентных больных увеличивается. Больные с резистнентными формами шизофрении обычно «оседают» в психиатрических больницах или часто в них госпитализируются. В то же время среди пациентов длительное время, находящихся в психиатрических больницах, особенно в России, не так уж много больных с истинной резистентностью.

Не вызывает сомнения, что формированию резистентных состояний способствует наличие у больных «патологически измененной почвы» - органической недостаточности центральной нервной системы. Кроме того, последняя, зачастую обусловливает раннее появление нейролептических осложнений. Лечение неврологических расстройств, дисфункции вегетативной нервной системы способствует преодолению резистентности.

Недостаточные или, напротив, чрезмерно высокие дозы антипсихотика могут быть одной из причин неэффективного лечения.

У резистентных к лечению пациентов в первую очередь проверяют соблюдение режима приема препаратов. Основными предикторами несоблюдения режима терапии считаются: снижение критики, негативное отношение к лекарствам, эпизоды нарушения режима терапии в анамнезе, зависимость от психоактивных веществ, недавнее начало заболевания, неадекватная терапия после выписки из стационара, неблагоприятная обстановка в семье и отсутствие комплайенса между врачом и пациентом. К необязательным предикторам нонкомплайенса относят: возраст, этническую принадлежность, пол, семейное положение, образование, когнитивные нарушения, выраженность позитивных симптомов, тяжесть побочных эффектов, высокие дозы препаратов, наличие значительных аффективных расстройств и способ введения препарата.

Если психиатр не видит ожидаемого эффекта от назначенного антипсихотика, то перед тем как искать фармакокинетические объяснения данному факту, принимает ли пациент эти препараты вообще. Для выявления нонкомплайенса можно рекомендовать «краткий тестовый период»: частичный или временный перевод на пролонгированные инъекционные формы медикамента.

У пациентов, не отвечающих на терапию антипсихотиками, следует уточнить диагноз заболевания , попытаться выявить скрытые соматические расстройства.

Известно, что резистентность может быть связана с очень высокой активностью ферментов печени, вследствие чего даже высокие дозы препарата будут давать лишь субтерапевтические концентрации в плазме крови.

Необходимо исключить злоупотребление алкоголем или наркотиками (каннабис, героин, амфетамин). В ряде случаев причиной резистентности может стать прием медикаментов, назначенных для лечения сопуствующих заболеваний.

Во всех случаях резистентности необходимо четко определить целевые симптомы-мишени . В случае использования двух атипичных антипсихотиков, для каждого из них должна быть рассчитана адекватная для купирования психопатологической симптоматики доза.

Методы интенсификации терапии больных шизофренией с терапевтической резистентностью всегда находились в фокусе пристального внимания врачей-психиатров.

Для преодоления резистентности шизофрении в разное время использовались: модифицированные варианты инсулиношоковой терапии (Серейский М.Я., Зак Н.А., 1949; Личко А.Е., 1962; Авруцкий Г.Я. с соавт.), пиротерапия (сульфозин, пирогенал) (Schrodet-Knud, Вахов В.П., Вовин Р.Я., 1973), различные модификации одномоментной отмены препаратов (Авруцкий Г.Я., с соавт., 1974; Цыганков Б.Д., 1979), зигзагообразный метод терапии (Беляков А.В., 1984), сочетание психофармакотерапии с атропином (Матвиенко О.А., 1985), контрастная терапия (Petrilowich, Baet R., 1970), титрационный способ введения психотропных средств (Donlon P., Tipin J., 1975; Скорин А.И., Вовин Р.Ф., 1989), бета-адреноблокаторы и резерпин (Conley R. et al., 1997), аутогемотерапия в сочетании с психофармакотерапией (Баранов В.Ф., с соавт., 1967), левамизол (Мосолов С.Н., Зайцев С.Г., 1982); тималин (Краснов В.Н. с соавт., 1991), продигиозан (Ежкова В.А., 1970), иммуносупрессоры (Стукалова Л.А., Верещагина А.С., 1980), ЭСТ (Рахмадова Л.Д., 1985), разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) (Николаев Ю.С., 1948), плазмоферез (Малин Д.И., Костицин Н.В., 1994), лазеротерапия (Кутько И.И., Павленко В.В., 1992), электромагнитное поле (Кикут Р.П., 1976), КВЧ-терапия (Музыченко А.П., Захацкий А.Н., 1997), иглорефлексотерапия (Ефименко В.Л., 1959, 1982; Горобец Л.Н., 1991) и др. методы.

Одним из первых шагов преодоления резистентности является замена традиционного нейролептика на атипичный антипсихотик. При обнаружении резистентности к последнему, следует перейти на другой атипичный антипсихотик.

Наиболее эффективным лекарственным средством для терапии резистентной шизофрении считается клозапин. Позитивный эффект при приеме данного препарата отмечен почти у половины больных с резистентным типом течения болезни (Kane J. et al., 1988). Напомним, что клозапин также рекомендуют назначать больным шизофренией, высказывающим суицидальные мысли.

Эффективная суточная доза препарата может при этом варьировать от 100 до 600 мг, при стартовой дозе - 12,5 мг

Положительный результат после назначения клозапина может быть достигнут даже через 6-12 месяцев терапии. Однако ввиду развития тяжелых осложнений в результате приема клозапина его применение существенно ограничено.

Как отмечалось выше, при длительной терапии клозапином возможно развитие миокардита, нейтропении, агранулоцитоза, излишней седации, гиперсаливации, а также увеличение веса.

Многочисленные исследования не подтвердили, что назначение клозапина на ранних этапах терапии шизофрении может способствовать профилактике формирования ее резистентных вариантов (Lieberman J. et al., 2003).

С целью преодоления резистентности при терапии шизофрении было предложено сочетание клозапина с рисперидоном, однако оказалось, что оно неэффективно и, напротив приводит к ухудшению рабочей памяти больных, получавших подобную комбинацию медикаментов.

Доказана эффективность оланзапина при лечении резистентных форм шизофрении. Наш опыт свидетельствует о возможности успешного лечения резистентных форм шизофрении продолжительным внутримышечным введением данного препарата (3-4 недели).

Ранее назначавшиеся с целью преодоления резистентности препараты лития или противоэпилептические средства в настоящее время применять не рекомендуется. Они могут быть назначены лишь в том случае, если все другие методы терапии оказались неэффективными. Некоторые авторы сообщают о положительном эффекте в случае присоединения к терапии антипсихотиком вальпроата или ламотриджина.

Отсутствует единая точка зрения в отношении использования анаприлина (пропранолол) для преодоления резистентных состояний.

Доказана неэффективность методов быстрого наращивания и затем резкого снижения доз нейролептиков (методов «зигзаг», «обрыв») (Морозова М.А., 2002).

В исследованиях, посвященных терапии резистентных форм шизофрении, было показано, что комбинированная терапия (антипсихотики, стабилизаторы настроения, антидепрессанты) не подтверждает своей эффективности. Чаще рекомендуется поочередно применять разные атипичные антипсихотики для борьбы с резистентностью (Дэвис Д., 2006).

Для резистентных больных шизофренией особенно показана комбинированная и медикаментозная терапия.

В последние десятилетия уделяется большое внимание разработке и изучению средств, стимулирующих или подавляющих (модулирующих) иммунные реакции организма. Эти препараты повышают общую сопротивляемость организма, его неспецифический иммунитет, а также влияют на специфические иммунные реакции. В середине 80-х годов писали о способности таких препаратов, как дибазол, метилурацил и пентоксил, стимулировать иммунные процессы (Лазарева Д.Н., Алехин Е.К., 1985). Учитывая тот факт, что данные препараты стимулируют процессы регенерации клеток крови (лейкопоэз) и, возможно, нейронов ЦНС, можно было ожидать их положительного эффекта при шизофрении. К медикаментам, способным воздействовать на иммунные процессы, специфически активируя иммунокомпетентные клетки: Т- и В-лимфоциты, относится ряд препаратов микробного и дрожжевого происхождения, такие как продигиозан и пирогенал. В психиатрии наиболее заметный эффект на течение шизофрении оказали декарис, препараты вилочкой железы и внутривенное облучение крови лазером (Мосолов С.Н., Зайцев С.Г., 1982; Васильева О.А., Лонгвинович Г.В., 1995, и др.).

Иммунотерапия применяется с целью преодоления устойчивости клинической симптоматики к фармакотерапии больных шизофренией. Перед началом иммунотерапии проводится исследование иммунологического (ИС) и интерферонового (ИС) статуса, реакция торможения адгезии лейкоцитов (РТАЛ) в присутствие ряда нейроантигенов. Отмечено, что три составляющих играют основную роль в развитии вторичной иммунологической недостаточности при патологии ЦНС: иммуногенетические факторы, дизрегуляторный иммунодефицит за счет некомпенсированных расстройств нейроиммуной регуляции; экологическая иммунопатология (Васильева О.А., 2000).

В зависимости от выраженности нарушений ИС и ИФС назначаются препараты тимуса или препараты, содержащие интерфероны. Данный подход к иммунотерапии обусловлен тем, что пептиды тимуса специфически влияют на иммунитет, увеличивая число цитокиновых рецепторов на Т-клетках, повышая продукцию цитокинов, а введение препаратов, содержащих интерферон приводит к более быстрой стабилизации системы интерферона, способствуя стабилизации иммунологических показателей (Бутома Б.Г., Васильева О.А., 2000).

Для лечения больных с терапевтически резистентными формами шизофрении применяли иммунодепрессанты (циклофосфан, циклофосфамид, азатиоприн), влияющие на иммунный статус пациентов. Несмотря на временное обострение состояния больных, в конечном итоге было отмечено улучшение клинической картины шизофрении (Стукалова Л.А. с соавт., 1981).

Исследование механизма действия левамизола (декарис) показало, что он обладает эффектом иммуномодулятора, способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную и не оказывать влияния при наличии нормальной реакции (Шайдаров М.З., 1987). При использовании левамизола в комплексной терапии с антипсихотиками юношеской неблагоприятно текущей шизофрении, положительный эффект был получен в 50% случаев. Первые изменения психического статуса появлялись постепенно на 2-3 неделе терапии. На синдромальном уровне прослеживалась тенденция к редуцированию проявлений депрессии, ипохондрии, ряда признаков негативной симптоматики, а также влияние на рудиментарную кататоническую симптоматику. Присоединение левамизола к антипсихотикам в то же время не оказывало влияние галлюцинаторный и параноидный синдромы. Был отмечен позитивный эффект препарата при лечении больных шизофренией с неврозоподобной симптоматикой, тревожно-депрессивным синдромом.

При терапии резистентной шизофрении левамизол обычно назначают по 150 мг два дня в неделю на протяжении 1,5-2 месяцев.

В психиатрической практике для лечения резистентных вариантов течения шизофрении также применялся тималин, представляющий собой комплекс полипептидных факторов, выделенных из вилочковой железы (тимуса). Среди эффектов тималина было отмечено влияние препарата на улучшение интегративных процессов в ЦНС. Тималин также оказывал психостимулирующее действия, редуцировал проявления расстройств депрессивного спектра. Эффект тималина проявлялся уже через несколько дней после начала применения и достигал своего максимума к концу 2-й - началу 3-й недели терапии. Исследователи отмечали способность тималина ослаблять выраженность экстрапирамидной симптоматики, возникшей на фоне приема нейролептиков (Говорин Н.В., Ступина О.П., 1990). Присоединение тималина к терапии психотропными средствами значительно улучшало показатели иммунологического статуса больных шизофренией. Предпринимались попытки применения тималина в комплексе с форсированным диурезом. Обычно тималин назначался в дозе 20 мг ежедневно в течение 8-10 дней.

В 70-х годах ХХ столетия был открыт новый класс биологически активных соединений - тимически пептидных гормонов иммунитета: тимозинов, тимопоэтинов и сывороточного тимического фактора (тимулина). Несколько позже для лечения резистентных форм шизофрении было предложено использовать в комбинированной терапии с психотропными препаратами имунофан - синтетический производный гормона Тимопоэтина. Данный медикамент способен активировать антиокислительную систему и элиминировать свободнорадикальный соединения и перекиси. При комбинированном лечении шизофрении имунофан вводят по 1,0 внутримышечно 1 раз в день (курс 10 инъекций).

В последнее время появились сообщения об эффективности немедикаментозных методов преодоления резистентности у больных шизофренией - использование внутривенного лазерного облучения крови и КВЧ-терапии (Кутько М.И. с соавт., 1992; Музыченко А.П. с соавт., 2002).

Лазерная терапия используется для повышения эффективности терапии резистентных к лечению больных шизофренией. Основным механизмом лазерной терапии предполагается снижение выраженности эндотоксикоза и нормализация гемостаза (Сайкин М.А., Цукарзи Э.Э., 2005). Для контроля эффективности лазерной терапии рекомендовано обращать внимание на активность моноаминоксидазы тромбоцитов (МАО), уровни «средних молекул» (СМ) плазмы крови и свойства альбуминов (Сайкин М.А., Цукарзи Э.Э., 2005), а также цитокинов (IL-1, IL -2, IL-3, L-6, IL-10) а-TNF и интерферонов: альфа, бета и гамма INF (Палько О.Л., 2005).

Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) проводится на низко интенсивном гелий-неоновом аппарате (ФАЛМ-1), длина волны лазерного облучения 0,63 мкм. Мощность излучения на выходе световода - 8 мВт. Длительность сеанса - 15 минут, курс терапии - 8-12 сеансов. Отмечена наибольшая эффективность лазерной терапии у больных постпсихотическими депрессиями с преобладанием тоскливых, апато - анергических расстройств, а также с легкой степенью дефицитарных нарушений. лазерная терапия заметно уменьшает выраженность экстрапирамидной симптоматики (Сайкин М.А., Цукарзи Э.Э., 2005).

Для лечения шизофрении лазерной радиацией - И.И. Кутько и В.М. Фролов (1996) применяли мощность излучения от 0,2 до 1,0 вт. Время однократного облучения составляло - 12 мин., курс лечения - 8-15 сеансов 1 раз в день. Наиболее отчетливый эффект авторы отметили при терапии депрессивно-параноидного синдрома, также фиксировался положительный психоэнергезирующий эффект лазерного облучения крови. Максимальный эффект терапии был отмечен на 7 день облучения. Противопоказаниями для проведения лазеротерапии считаются онкологические заболевания, активный туберкулез, лихорадочные состояния, беременность, кахексия, некомпенсированный сахарный диабет, гипертиреоз (Плетнев С.Д., 1981).

При комбинированном лечении резистентной шизофрении используют КВЧ-терапию - электромагнитное излучение малой интенсивности (Музыченко А.П., Захацкий А.Н., 1997).

Для преодоления резистентной психопатологической симптоматики при шизофрении используется ЭСТ.

Депрессия считается одним из опаснейших недугов XXI века. Множество форм заболевания рекомендуется лечить соответствующими методами. Правильная диагностика и адекватное назначение препаратов – главное в лечении.

Что такое резистентная депрессия

Резистентной называют депрессию, не поддающуюся лечению общепринятыми методами. Специалисты отмечают, что отсутствие эффективности лечения или его недостаточность в течение двух последовательных курсов являются главными признаками резистентности.

Нельзя отожествлять затяжную, хроническую формы и резистентную депрессию. 6-10 недель – это срок, в течение которого препараты должны проявить эффективность минимум на 50%.

Причины

Варианты резистентности

1. Первичная или абсолютная – форма, возникающая по отношению ко всем препаратам. Это базовый механизм организма, работающий на генетическом уровне. Первичная форма обуславливается клинической картиной заболевания.
2. Вторичная – является реакцией на определенные препараты, которые уже принимал больной. Проявляется, как привыкаемость к препарату – с этим связано понижение его эффективности.
3. Псевдорезистентность – реакция на неадекватно назначенные медикаменты, может быть проявлением недостаточности лечения или неправильно поставленного диагноза.
4. Отрицательная встречается редко. Является последствием непереносимости и чувствительности к препарату – в данном случае организм защищается от побочных эффектов лекарства.

Методы психотерапии

Существует несколько направлений психотерапии:

• разгрузочно-диетическая;
• рентгенотерапия;
• экстракорпоральная;
• биологическая;
• микроволновая;
• медикаментозная;
• электросудорожная;
• психотерапевтическая.

В случае отсутствия эффективности каждого метода по отдельности, используются комбинации. Объединение нескольких способов борьбы с депрессией показывает высокие результаты, даже в сложных случаях.

Лечение

Наиболее популярным методом лечения является медикаментозное. После диагностики, лечащий врач должен определить эффективность препарата. Применение антидепрессантов должно иметь положительный результат.

В случае низкой эффективности или ее отсутствия – необходимо назначить другой препарат. Важным условием лечения является соблюдение режима их приема.

При отсутствии положительного результата, рекомендуется комбинированное лечение – это использование сочетания различных медикаментов. Вторым препаратом может быть антидепрессант или литиесодержащие препараты. Вариант комбинированной терапии является – антидепрессант и кетиапин.

Что делать, если нет результатов. Альтернатива

Популярным методом лечения является психотерапия. Существует две формы – поведенческая и рациональная. Специалисты рекомендуют начинать курс лечения именно этим методом.

Постепенно в курс лечения вводят медикаменты или комбинируют несколько методик между собой в случае отсутствия положительного эффекта.

• Электрошоковый метод – отличается высокой эффективностью, поэтому применяется уже много лет.
• Применение антипсихотических средств . Этот способ лечения современный и действенный. Эффективность отмечается исследованиями ученых в данной отрасли.
• Метод электрической стимуляции находится на стадии экспериментальных исследований. Специалисты отмечают его эффективность, но еще не изучены все возможные последствия.

Назначая лечение, необходимо учитывать особенности личности больного, наличие противопоказаний и других болезней. Особенно, это касается сердечнососудистых заболеваний и патологий.

Ключ к исцелению от депрессии – правильная диагностика и своевременная помощь пациенту.

Видео: Самооценка и депрессивное расстройство

В настоящей работе:

• приведен обзор современных методов лечения терапевтически резистентной депрессии (ТРД);
• коротко рассмотрены вопросы дефиниции, типологии и эпидемиологии терапевтической резистентности;
• рассмотрены наиболее распространенные клинические рекомендации при ТРД, включающие методы комбинирования психотропных средств, замены антидепрессантов, их аугментации атипичными антипсихотиками, литием, метилфенидатом, трийодтиронином, пиндололом и другими средствами;
• особое внимание уделено современным нелекарственным методам лечения ТРД, таким как транскраниальная магнитная стимуляция, стимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга, электросудорожная терапия.

Предложен оригинальный алгоритм лечения терапевтически резистентной депрессии.
По данным разных исследователей, приблизительно 30-60 % больных депрессией остаются резистентными к адекватной тимоаналептической терапии, при этом резистентность к первому препарату достигает 40-60% (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Любое E. Б., 2006). Около 10-15% депрессий, независимо от проводимой терапии, приобретают хроническое (затяжное) течение, т.е. продолжаются более 2 лет (OlieJ.P., 1987). Нужно подчеркнуть, что резистентность и хронификация это не тождественные, но взаимоперекрывающиеся понятия.

Склонность к затяжному течению отражает особенности течения болезненного процесса, в то время как резистентность, с точки зрения общей патологии, это фундаментальная биологическая характеристика организма, которая является частным случаем реактивности и понимается как индивидуальный набор адаптивных реакций или защитно-приспособительная реакция организма в ответ на внутренние и внешние воздействия (Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П., 1999).

Среди факторов, способствующих возникновению резистентности (изменению реактивности), нужно упомянуть поздний возраст, особенности преморбидной личности, неблагоприятное социальное положение, длительно существующую психотравмирующую ситуацию, хронические соматические и неврологические заболевания, коморбидные психические расстройства (в первую очередь связанные с употреблением психоактивных веществ), органически неполноценную „почву» (Жислин С. Г., 1965) и другие.

В отечественной психиатрии изучение резистентности проводилось в контексте клинико-психопатологической структуры депрессии. В ряде исследований (Вовин Р.Я., Аксенова Л. И., 1989; Авруцкий Г.Я., Мосолов С. Н. и соавт., 1991; Тиганов А. С., 1997) было показано, что высокий риск формирования резистентности (в 50-70% случаев) связан с наличием гетерономных депрессивных синдромов: анестетического, депрессивно-фобического и сенестоипохондрического. Доля же резистентных случаев при тоскливых, тревожных, адинамических, соматизированных и дисфорических вариантах депрессивного синдрома составляет 20-40 % (Мосолов С.Н., 1995; Тиганов А. С., 1997; Мишиев В.Д., 1998).

Все исследователи солидарны в том, что торпидными к антидепрессивной терапии чаще оказываются состояния, отличные от классического депрессивного симптомокомплекса, такие как анестетическая, ипохондрическая, обсессивно-фобическая и атипичная депрессии. В целом, можно отметить, что чем сложнее структура депрессивного синдрома, чем больше он отличается от классической меланхолии с типичной суточной ритмикой, чем больше имеется симптомов других психопатологических регистров, чем выше вероятность коморбидного тревожного расстройства и личностной патологии, тем депрессия более резистентна к терапии. Бондарь В. В. (1992) также предполагает, что предиктором терапевтической резистентности депрессии является ее синдромальный полиморфизм.

Согласно современным общепринятым критериям (Мосолов С.Н., 1995; Trivedi М. Н., 2003; Мазо Г. Э., 2004), депрессия считается резистентной, если в течение двух последовательных курсов адекватной монотерапии (общая длительность, в среднем, 6-8 недель) фармакологически различными по структуре и нейрохимическому действию антидепрессантами отмечается отсутствие или недостаточная выраженность клинического эффекта, т.е. редукция симптоматики по шкале Гамильтона составляет не более 50%. Под адекватностью понимается правильный выбор антидепрессанта в соответствии со спектром психотропной, нейротропной и соматотропной активности, дозы, эквивалентной 200-300 мг амитриптилина, использование правильной схемы наращивания дозы и проведения терапии адекватными по длительности курсами (3-4 недели, для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [СИОЗС] — 5-6 недель).

Различают следующие виды резистентности:

• абсолютная (истинная, первичная) резистентность, которая связана с прогнозируемой плохой курабельностью и неблагоприятным течением заболевания. Она обусловлена генетическими причинами, определяющими индивидуальные особенности метаболизма пациента, которые в свою очередь нарушают фармакокинетику и фармакодинамику препарата;
• относительная (вторичная) резистентность, обусловленная феноменом адаптации к психотропным средствам при их длительном применении;
• псевдорезистентность, вызванная неадекватной или недостаточно интенсивной фармакотерапией (считается, что в эту группу попадают до 60 % всех случаев ТРД);
• отрицательная резистентность (интолерантность), то есть повышенная чувствительность к побочным эффектам психотропных препаратов, препятствующая проведению адекватной терапии.

Понимание факторов, способствующих формированию резистентности, позволяет дифференцированно подходить к преодолению различных ее типов и использовать последовательность противорезистентных мероприятий.

Вовин Р.Я. и Аксенова И. О. (1982) выделяют три уровня истинной резистентности:

1. резистентность, связанная с индивидуальными особенностями метаболизма пациента, влияющими на фармакокинетику и фармакодинамику препарата (абсорбцию, распределение, метаболизм, элиминацию). Для ее преодоления необходимо перейти к парентеральному введению антидепрессантов;
2. резистентность, связанная с формой течения собственно эндогенной депрессии, которая требует проведения специальных противорезистентных мероприятий;
3. резистентность, связанная с фиксацией психопатологических проявлений, опосредованная личностными механизмами. В этом случае медикаментозную терапию нужно сочетать с психотерапией и социо-реабилитационными мероприятиями.

В теоретическом плане тяжесть терапевтической резистентности может быть выстроена в ряд по степени ее нарастания следующим образом:

1. только к одному препарату или группе близких по химической структуре или действию препаратов,
2. к двум и более антидепрессантам различной химической структуры и действия,
3. к добавочным средствам, повышающим эффективность антидепрессантов,
4. к сочетанию двух антидепрессантов,
5. к сочетанию антидепрессанта с нелекарственными методами терапии,
6. к электросудорожной терапии,
7. ко всем видам терапии.

В соответствии с этой схемой был предложен 5-этапный алгоритм терапии ТРД (Мосолов С. Н., 1995). Первый этап предполагает применение трициклического антидепрессанта (ТЦА) с широким профилем нейрохимического действия и мощным тимоаналептическим эффектом (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин). При отсутствии положительного эффекта терапии ТЦА есть основания предполагать псевдорезистентность и перейти ко второму этапу — использованию антидепрессанта избирательного действия:

• норадренергического (дезипрамин, мапротилин, ребоксетин и другие),
• серотонинергического (флуоксетин, сертралин, флувоксамин и другие),
• дофаминергического (бупропион).

При недостаточности клинического эффекта считается, что больному свойственна относительная резистентность и нужно переходить к третьему этапу терапии, то есть собственно противорезистентным мероприятиям, которые включают в себя:

1. сочетанную терапию несколькими антидепрессантами;
2. одномоментную отмену с диуретиками или терапией „прикрытия»;
3. присоединение к антидепрессанту средств усиления эффекта: лития, трийодтиронина, L-триптофана, метилфенидата, L-дофы и других дофаминовых агонистов, иммуномодуляторов, токоферола, фолиевой кислоты, а также немедикаментозных методов (депривация сна, фототерапия, плазмаферез, нормобарическая оксигенация, лазеротерапия, рефлексотерапия, разгрузочно-диетическая терапия и другие);
4. монотерапию ИМАО в течение 3-4 недель.

В случае неэффективности указанных мероприятий после 1-2-недельной отмены терапии переходят к четвертому этапу -курсу из 8-12 процедур билатеральной или унилатеральной ЭСТ.

В случае неэффективности всех перечисленных этапов следует думать об абсолютной резистентности и переходить к пятому этапу, включающему длительные курсы антидепрессивной терапии, новые варианты сочетанной терапии и противорезистентные мероприятия.

Используются и другие алгоритмы действий при ТРД. В соответствии с рекомендациями Cowen P.J. (1998) тактика при ТРД включает следующие стадии:

1. доведение дозы антидепрессанта до максимальной в зависимости от переносимости (при депрессии с психотическими симптомами — добавление нейролептика);
2. замена антидепрессанта (например, ТЦА на СИОЗС, и наоборот);
3. добавление солей лития;
4. добавление трийодтиронина;
5. подключение ИМАО (можно продолжать вместе с литием);
6. другие комбинации (например, ИМАО + ТЦА, литий + ИМАО+ L-триптофан, литий + кломипрамин + L-триптофан).

Интересным представляется подход, апробированный в отделении биологической терапии психически больных НИПНИ им. В. М. Бехтерева (Иванов М. В., Мазо Г. Э., 2007). Суть данного подхода заключается в последовательном алгоритме преодоления ТРД с упором на антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, эсцитолопрам). Первый этап заключается в регистрации резистентности депрессии после 4-недельного курса СИОЗС в максимальных и субмаксимальных дозах. Вторым этапом является уточнение диагностической принадлежности депрессии с использованием рубрик МКБ-10, то есть исключение биполярного аффективного расстройства, шизоаффективного расстройства, постприступной шизофренической депрессии и др. На третьем этапе определяется клиническая структура резистентной депрессии с выделением ведущего депрессивного аффекта и ключевых психопатологических нарушений. На четвертом этапе выполняется выбор эффективного варианта противорезистентной полифармакотерапии депрессии. Предлагаются два вида полифармакотерапии: комбинированная терапия антидепрессантами (СИОЗС и ТЦА) и аугментация СИОЗС атипичным или типичным нейролептиком.

Авторы также предлагают дифференцированный подход к выбору противорезистентных мероприятий в зависимости от клинической структуры депрессивного синдрома. Так, при преобладании меланхолии и идеомоторной заторможенности наиболее эффективным методом является комбинация СИОЗС и ТЦА, при преобладании тревожных расстройств — аугментация СИОЗС трифтазином или рисперидоном, при наличии в структуре депрессии труднокурабельных ипохондрических и обсессивных расстройств рекомендована аугментация СИОЗС атипичными антипсихотиками (кветиапином или рисперидоном), при наличии инсомнических нарушений -СИОЗС с типичными нейролептиками.

Одномоментная отмена

Одномоментная отмена является мощным средством преодоления терапевтической резистентности и у половины больных приводит к резкому обрыву депрессивной симптоматики или инверсии фазы (Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1981; Мосолов С.Н., 1996). Этап „насыщения» лекарственными препаратами при проведении одномоментной отмены предполагает наращивание доз ТЦА и холинергических корректоров до максимально переносимых (т. е. до появления побочных эффектов) и длится 10-14 дней. В схему включается также классический нейролептик (как правило, трифлуоперазин). Затем выполняется одномоментная отмена терапии. Для усиления эффекта отмены иногда используют диуретики, обильное питье, в/в вливание физиологического раствора. Критическая редукция депрессивной симптоматики обычно наступает на 5-10-й день после отмены. Для коррекции выраженных сомато-вегетативных расстройств в этот период назначаются симптоматические средства и бензодиазепи-новые транквилизаторы. В качестве терапии „прикрытия» (профилактика инверсии фазы) используются соли лития, карбамазепин и вальпроат натрия, а у больных с органически неполноценной „почвой» — нейрометаболические средства.

Замена на антидепрессант с другим механизмом действия

При неэффективности антидепрессанта возможен переход к другому препарату внутри одного класса (т. е. к препарату с идентичным механизмом действия, например, замена одного СИОЗС на другой СИОЗС) или переход к препарату с другим механизмом действия (например, замена СИОЗС на ингибитор обратного захвата норадреналина, ИМАО, ТЦА или гетероциклический антидепрессант). В мета-анализе Papakostas G. I. и соавт. (2008) показано небольшое, но статистически значимое преимущество замены на препарат с другим механизмом действия (в качестве препаратов первой линии применялись СИОЗС) — см. рис. 2.

В крупном рандомизированном мультицентровом проспективном исследовании STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), проведенном NIMH (Национальный институт психического здоровья, США), исследовались различные этапы и стратегии лечения большого депрессивного расстройства в условиях амбулаторной сети. На 1-м этапе 2876 участников получали циталопрам в течение 14 недель. На 2-м этапе участники, не достигшие ремиссии, рандомизировались в одну из 3 групп аугментации (N=565) в течение 14 недель (циталопрам + бупропион, циталопрам+ буспирон, циталопрам + КБТ [когнитивно-бихевиоральная терапия]) либо в одну из 4 групп замены терапии (N=727) (бупропион, венлафаксин, сертралин, КБТ в виде монотерапии). Частота ремиссии на 2-м этапе в группах аугментации буспироном и бупропионом составила приблизительно 30 %. Частота ремиссии на 2-м этапе в группах замены терапии составила 17,6% для сертралина, 24,8% для венлафаксина и 21,3 % для бупропиона. На 3-м этапе участники, не достигшие ремиссии, рандомизировались в одну из 2 групп аугменатции (текущий АД + трийодтиронин, АД + литий) либо в одну из 2 групп замены терапии (монотерапия нортриптилином либо миртазапином).

Частота ремиссии на 3-м этапе через 14 недель в группах аугментации литием и трийодтиронином составила, соответственно, 15,9 % и 24,7 %. Частота ремиссии через 14 недель на 3-м этапе в группах замены терапии (N=235) составила 12,3% для миртазапина и 19,8% для нортриптилина. Наконец, на последнем 4-м этапе, нонреспондеры (N=58) включались в группу комбинации венлафаксина с миртазапином либо в группу монотерапии транилципромином (ИМАО). Через 14 недель частота ремиссии в группе транилципромина составила 6,9 %, а в группе венлафаксина с миртазапином — 13,7 %. На каждом последующем этапе число респондеров уменьшалось. Таким образом, в исследовании STAR*D (Mathys М., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M. H. и соавт., 2003,2006) замена на антидепрессант с другим механизмом действия (в частности, СИОЗС на СИОЗСН) являлась более эффективной, чем замена на антидепрессант с тем же механизмом действия (СИОЗС на СИОЗС).