Этиология и патогенез хобл. Хроническая обструктивная болезнь легких

В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:

воспалительный процесс,

дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких,

окислительный стресс.

Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс разрушает лёгкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов.

В патогенезе ХОБЛ важное значение имеет нарушение функционирования местной защитной системы легких. Эта система представлена неспецифическими и специфическими механизмами. Действие неспецифических механизмов защиты, в частности фагоцитоза, направлено против любого чужеродного агента, в то время как специфические механизмы реализуются через факторы местного иммунного ответа. Выделяют несколько звеньев местной защитной системы легких:

мукоцилиарный аппарат - реснитчатые клетки и реологические свойства слизи;

гуморальное звено - иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, антипротеазы, комплемент, интерферон;

клеточное звено - альвеолярные макрофаги (AM), нейтрофилы и лимфоциты, а также бронхоассоциированная лимфоидная ткань (БАЛТ).

Ведущим звеном в развитии заболевания является нарушение эскалаторной функции мукоцилиарного аппарата, представляющего собой основной защитный механизм респираторного тракта. Известно, что эффективность очищения бронхов зависит от реологических свойств бронхиального секрета, координированной работы реснитчатого аппарата, сокращения гладкой мускулатуры стенок бронхов.

Длительное курение нарушает эскалаторную функцию мукоцилиарного аппарата. Гиперсекреция слизи (один из наиболее ранних признаков ХОБЛ) возникает под действием табачного дыма и разного рода поллютантов. При этом гиперсекреция сочетается с изменением реологических свойств бронхиального секрета, становящегося более вязким и плотным вследствие увеличения сиало-, сульфо- и фукомуцинов. Вязкая мокрота, табачный дым, поллютанты, вирусные и бактериальные токсины подавляют функцию ресничек и одновременно с этим приводят к нарушению функции реснитчатых клеток за счет реабсорбции избытка муцинов из просвета бронхов.

Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями состава последнего: снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью - интерферона, лактоферрина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается содержание секреторного IgA. Все это ведет к нарушению мукоцилиарного транспорта, развитию мукоцилиарной недостаточности, скоплению в просвете бронхов слизи и последующему ее инфицированию микробной флорой.

Нарушения мукоцилиарного клиренса и наличие местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы). При определенных условиях у этих больных происходит активация респираторной инфекции. Это может быть следствием реактивации аутофлоры или результатом суперинфекции пневмотропными микроорганизмами, к которым больные ХОБЛ высокочувствительны.

Параллельно с нарушением мукоцилиарного транспорта в бронхах, формируется так называемый «оксидативный стресс» (комбинация увеличенной активности оксидантов и уменьшенной активности антиоксидантов), который способствует активации нейтрофилов при воспалении. Активированные нейтрофилы являются главным источником свободных радикалов кислорода (супероксид, перекись водорода, гипохлорная кислота) в дыхательных путях; кроме того, они обладают повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы циркулирующей крови, в большом количестве концентрирующиеся в легких под влиянием пусковых факторов (табачный дым вызывает миграцию нейтрофилов в терминальный отдел дыхательных путей). При ХОБЛ происходит увеличение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, преимущественно CD8+.

Нейтрофилы. В мокроте, бронхоальвеолярном лаваже обнаруживается повышенное количество активированных нейтрофилов. Их роль при ХОБЛ ещё не ясна. У курильщиков без ХОБЛ также обнаруживается нейтрофилия мокроты. При исследовании индуцированной мокроты определяется повышенная концентрация миелопероксидазы и человеческого нейтрофильного липокаина, что свидетельствует об активации нейтрофилов. При обострении также растет число нейтрофилов в бронхоальвеолярном лаваже. Нейтрофилы секретируют протеиназы: нейтрофильную эластазу, нейтрофильный катепсин G и нейтрофильную протеиназу-3.

Макрофаги обнаруживаются в крупных и мелких бронхах, паренхиме легких, а также в местах деструкции альвеолярной стенки при развитии эмфиземы, что выявляется при гистологическом исследовании мокроты и лаважа, биопсии бронха и исследовании индуцированной мокроты. Макрофаги выделяют фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин 8 (ИЛ-8), лейкотриен-В4 (ЛТВ4), что способствует хемотаксису нейтрофилов.лимфоциты. Клетки CD8+, обнаруживаемые при биопсии бронхов, выделяют перфорин, гранзим-В и ФНО, эти агенты вызывают цитолиз и апоптоз альвеолярных эпителиоцитов.

Эозинофилы. Уровни эозинофильного катионного пептида и эозинофильной пероксидазы у больных ХОБЛ в индуцированной мокроте повышены. Это указывает на возможность их присутствия. Это может быть не связано с эозинофилией - увеличение активности нейтрофильной эластазы, может обусловливать дегрануляцию эозинофилов при их нормальном количестве.

Эпителиальные клетки. Воздействие воздушных поллютантов, таких как диоксид азота (NO2), озон (O3), дизельные выхлопные газы на назальные и бронхиальные эпителиоциты, приводит к синтезу и высвобождению воспалительных медиаторов (эйкозаноиды, цитокины, [молекулы адгезии] и др). Происходит нарушение регуляции эпителиоцитами функционирования молекул адгезии Е-селектина, отвечающие за вовлечение в процесс нейтрофилов. При этом секреция культурой клеток бронхиального эпителия, полученная от больных ХОБЛ в эксперименте, вырабатывает более низкие количества воспалительных медиаторов, (ФНО-? или ИЛ-8), чем аналогичные культуры от некурящих или курящих, но без ХОБЛ.

Медиаторы воспаления.

Наибольшую роль при ХОБЛ играют фактор некроза опухоли? (ФНО-?), интерлейкин 8 (ИЛ-8), лейкотриен-В4 (ЛТВ4). Они способны разрушать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Вызванное ими повреждение в дальнейшем стимулирует воспаление путем выброса хемотактических пептидов из межклеточного матрикса.

ЛТВ4 - мощный фактор хемотаксиса нейтрофилов. Его содержание в мокроте больных ХОБЛ повышено. Выработку ЛТВ4 приписывают альвеолярным макрофагам.

ИЛ-8 участвует в избирательном вовлечении нейтрофилов и, возможно, синтезируется макрофагами, нейтрофилами и эпителиоцитами. Присутствует в высоких концентрациях в индуцированной мокроте и лаваже у больных ХОБЛ.

ФНО активирует ядерный фактор-кВ фактора транскрипции (NF-кB), который, в свою очередь, активирует ген IL-8 эпителиоцитов и макрофагов. ФНО определяется в высоких концентрациях в мокроте, а также в биоптатах бронхов у пациентов ХОБЛ. У больных с выраженной потерей веса уровень сывороточного ФНО повышен, что говорит о возможности участия фактора в развитии кахексии.

Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают следующие патологические изменения:

• -гиперсекреция слизи,
• -дисфункция ресничек,
• -бронхиальная обструкция,
• -гиперинфляция легких,
• -деструкция паренхимы и эмфизема легких,
• -расстройства газообмена,
• -легочная гипертензия,
• -легочное сердце.

Бронхиальная обструкция у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого и необратимого компонентов. Обратимый компонент формируется в результате спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием выделения большого спектра противовоспалительных медиаторов (ИЛ-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и свободные радикалы). Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется развивающейся эмфиземой, гиперплазией эпителия, гипертрофией гладкомышечных клеток и перибронхиальным фиброзом. Из-за нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся важнейшей причиной необратимой бронхиальной обструкции. Перибронхиальный фиброз - следствие хронического воспаления; влияет на формирование необратимого компонента меньше, чем эмфизема. Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений является одним из важных элементов патогенеза ХОБЛ. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения С02. Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу - вторичной полицитемии с соответствующим повышением вязкости крови и нарушением микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия. Важным компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения. Таким образом, из-за неравномерности вентиляции и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений развивается артериальная гипоксия. Исходом ХОБЛ становится развитие прекапиллярной легочной гипертензии, обусловленной вазоконстрикцией мелких легочных артериол и альвеолярных сосудов в результате альвеолярной гипоксии. Постепенно развивается гипертрофия правого желудочка сердца. Формируется синдром хронического легочного сердца; при декомпенсации он проявляется вначале преходящей, а затем стойкой правожелудочковой недостаточностью.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), по определению Европейского респираторного общества, - нарушение, характеризующееся уменьшением максимального потока воздуха при выдохе и замедлением форсированного опорожнения легких, при том, что эти признаки сохраняются, по крайней мере, в течение нескольких месяцев, в большинстве же случаев медленно прогрессируют и минимально реагируют на бонходилататоры.

Международная классификация болезней Х пересмотра предлагает термин ХОБЛ вместо ХОБ (хронический обструктивный бронхит). В настоящее время понятие ХОБЛ часто получает расширительную трактовку, составляя групповое понятие, охватывающее, наряду с ХОБ и эмфиземой, также бронхиальную астму, облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, нередко и бронхоэктатическую болезнь (А.Г. Чучалин, 1997; Jeffery P.K., 1997).

Распространенность. Сейчас ХОБЛ является четвертой причиной смертности в мире, и, предсказывается, в ближайшие десятилетия будет наблюдаться увеличение ее распространенности и смертности от нее. В США по данным статистики распространенность ХОБЛ составляет 11900 на 100 000, а в России 1863,1 на 100 000 населения. Низкий показатель заболеваемости в нашей стране связывают с отсутствием унифицированных методов эпидемиологического исследования. С возрастом заболеваемость ХОБЛ увеличивается. Мужчины болеют чаще на 27,4%, чем женщины.

Факторы риска. Основными факторами риска ХОБЛ являются курение, наследственно обусловленная недостаточность α 1 -антитрипсина, профессиональная пыль и химикаты, а также поллютанты, как атмосферные, так и внутри жилищ, респираторные вирусы, бактерии, грибы. Другими факторами риска могут быть гиперреактивность бронхов, нарушение иммунологического равновесия, социально-экономическое состояние.

Патогенез. Развитие ХОБЛ обусловлено хроническим воспалением дыхательных путей. На первом этапе происходит воздействие патогенных факторов на клеточные элементы, участвующих в воспалении (нейтрофилы, макрофаги и Т-лимфоциты). Клеточные элементы выделяют ряд субстанций, обладающих мощным деструктивным потенциалом, который на фоне снижения местного антипротеазного потенциала приводит разрушению структурных элементов альвеол и формированию эмфиземы. При этом в первую очередь разрушаются участки альвеолярных стенок, прикрепляющиеся к терминальным бронхиолам.

Помимо воспаления, в патогенезе ХОБЛ играют важную роль два других процесса – дисбаланс в легких протеиназ-антипротеиназ и оксидативный стресс. Наиболее выраженными источниками оксидантов является курение (оксиданты в сигаретном дыме) и эндогенные факторы (нейтрофилы и альвеолярные макрофаги). Оксидативный стресс оказывает повреждающее действие практически на все легочные структуры. В последнее время обращается внимание на роль оксида азота в патогенезе болезней легких.

В результате хронического воспаления происходят ремоделирование бронхов, проявляющееся в увеличении подслизистого и адвентициального слоя, увеличении размеров и числа слизистых и бокаловидных клеток, увеличении бронхиальной микрососудистой сети и гипертрофии и гиперплазии мускулатуры воздухоносных путей.

Наиболее ярким патофизиологическим проявлением при ХОБЛ является ограничение скорости потока выдыхаемого воздуха. Это ограничение является в основном необратимым вследствие обстукции на уровне мелких и мельчайших бронхов.

На поздних стадиях ХОБЛ развивается легочная гипертензия, приводящая развитию легочного сердца.

Патологическая анатомия . На разрезе легких стенки бронхов оказываются утолщенными за счет отека и склероза. Просвет бронхов обтурирован слизистым или гнойным секретом. Вокруг бронхов и сосудов наблюдается пневмосклероз разной степени выраженности, местами эмфизема легких. Рано возникают изменения в сосудах легких, вначале происходит утолщение интимы, за ним следует гипертрофия гладких мышц и инфильтрация сосудистой стенки клетками воспаления.

При микроскопическом изучении толстых срезов и ультраструктурном исследовании ткани легких выявляется редукция капиллярной сети межальвеолярных перегородок. При этом наблюдаются разные стадии этого процесса от сужения части капилляров до полной облитерации просветов большей части капиллярной сети альвеол с перикапиллярным склерозом. Следствием легочной гипертензии является гипертрофия стенок правого желудочка и предсердия.

Клиническая картина. Первым симптомом ХОБЛ является кашель, который часто недооценивается пациентами вследствие связывания его с курением. Вначале кашель беспокоит периодически, иногда бывает только по ночам, затем он присутствует каждый день. Обычно кашель сопровождается с выделением небольшого количества вязкой мокроты после серии кашлевых толчков.

Важным симптомом является одышка. Вначале одышка отмечается лишь при физической нагрузке или респираторных инфекциях. В последующем она беспокоит постоянно при незначительной физической активности и в покое. Больные иногда отмечают хрипы при дыхании (свистящее дыхание) и стеснение в груди.

При тяжелом течении наблюдаются и общие симптомы болезни – общая слабость, снижение аппетита, потеря веса, депрессия, или возбуждение, в период обострения заболевания может быть повышение температуры до субфебрильной.

При объективном исследовании можно отметить цианоз, набухание шейных вен. Больные принимают вынужденное сидячее положение, пытаясь облегчить дыхание. У больных можно заметить выдох через сомкнутые губы, что служит замедлению скорости потока выдыхаемого воздуха и позволяет более эффективно опорожнить легкие. С прогрессированием болезни пальцы приобретают форму «барабанных палочек», а ногти – «часовых стекол», отек голеностопных суставов, являющимся признаком развития легочного сердца.

В начале заболевания при исследовании дыхательной системы можно отметить учащенное дыхание (в покое оно составляет 20 дыхательных движений в минуту) и участие вспомогательных мышц в акте дыхания. При сопутствующей эмфиземе грудная клетка приобретает бочкообразную форму, перкуторный тон имеет коробочный оттенок. В участках перифокальной воспалительной инфильтрации определяется притупление. Дыхание ослабленное везикулярное или жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы, иногда влажные незвучные хрипы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы можно отметить перкуторно расширение относительной тупости сердца вправо и увеличение площади абсолютной тупости сердца. Первый тон во второй точке точке аускультации ослаблен, выслушивается акцент II тона в IV точке. Иногда определяется симптоматическая артериальная гипертония.

Анализы крови отклоняются только при обострениях сопутствующих воспалительных заболеваний дыхательной системы – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ. При сгущении крови (эритроцитоз) наблюдается замедление СОЭ.

Исследование мокроты выявляет большую ее вариабельность и находится в зависимости от сопутствующей патологии (бронхит, бронхиальная астма, бронхиолит).

Ведущее значение в диагностике и определении степени тяжести ХОБЛ имеет исследование функции внешнего дыхания с помощью спирометрии (определяется ОФВ 1 , ЖЕЛ и ОФВ 1 /ЖЕЛ); при этом иногда используются тесты с бронходилататорами (β 2 -агонистами и холинолитиками). Степень спирометрических нарушений обычно коррелирует с тяжестью заболевания. При ОФВ 1 <40% рекомендуется измерять напряжение газов артериальной крови (SaO 2 и CO 2).

Рентгенологическое исследование дает возможность провести дифференциальный диагноз с другими сходными по клинико-лабораторным данным заболеваниями легких, провести мониторинг изменений легких на протяжении всей жизни пациента. В изучении тонких признаков изменения легочной паренхимы используется компьютерная томография. Бронхоскопия не является обязательным для больных ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой бронхов и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких.

В определении легочного сердца используются рентгенография, ЭКГ, эхокардиография и магнитно-резонансная томография.

Течение . ХОБЛ обычно является прогрессирующим заболеванием. Чаще всего к ухудшению состояния и нарастанию одышки приводят инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, обострения хронического бронхита и другие заболевания бронхо-легочной системы. С течением времени функция легких ухудшается даже при наличии адекватной медицинской помощи.

В течении ХОБЛ выделяют следующие стадии: стадия 0 (риск развития болезни); стадия I (легкая стадия) – характерны хронический кашель и продукция мокроты, ОФВ 1 равен или больше 70% должного; стадия II (средней тяжести) – появление одышки и обычно обращение к врачу, ОФВ 1 равен 50-69% должного; стадия III (тяжелая) – продолжение кашля и выделения мокроты, одышка в покое, ОФВ 1 равен 35-49% должного; стадия IV (крайне тяжелая), ОФВ 1 равен или меньше 35% должного.

Осложнения . Острая дыхательная недостаточность, развитие буллезной эмфиземы, эмболии легочной артерии, развитие легочного сердца.

Лечение. При обострениях заболевания лечение больных проводится в условиях стационара. Показаниями к госпитализации являются увеличение одышки, невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными препаратами, серьезные сопутствующие заболевания, впервые проявляющиеся аритмии сердца, пожилой возраст.

При острой дыхательной недостаточности проводится искусственная вентиляция легких. Одним из важнейших нефармакологических методов лечения, особенно при крайне тяжелой стадии, является оксигенотерапия.

В качестве симптоматической терапии широко используются бронхолитики:

а) холинолитики – атровент, тровентол; б) β 2 -адреностимуляторы – препараты, доза и кратность их применения приведены в таблице 10а.

Лечение β-адреномиметиками обострения ХОБЛ начинают в ингаляциях в виде дозированных аэрозолей со спейсером или растворов, распыляемых через небулайзер. В последнее время для улучшения проходимости бронхов используются комбинации β 2 -адреностимуляторов и атровента (беродуал, комбивент и др.); в) метилксантины – теофиллин.

Глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон) используются для купирования тяжелых обострений и вне обострения заболевания как поддерживающее лечение при положительном ответе к терапии. Следует помнить, что не все больные чувствительны к гормонотерапии. Поэтому проводят пробное лечение для выявления больных, отвечающих на терапию стероидами. Глюкокортикоиды назначаются короткими курсами парентерально и внутрь для купирования острого тяжелого обострения заболевания и ингаляционно (бенакорт, глюкокор, икостероид, будесонид) с целью поддерживающего лечения.

Таблица 10а

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1148 | Нарушение авторских прав

Патогенетическую основу ХОБЛ составляют:

¾ хронический воспалительный процесс дыхательных путей, легочной паренхимы и сосудов, включающий фазы экссудативного, продуктивного и склеротического процессов;

¾ оксидативный стресс;

¾ нарушение баланса в системе протеолиза.

Концепция системной воспалительной реакции при ХОБЛ относительно нова. На ранних стадиях заболевания воспалительный процесс в дыхательных путях, провоцируемый табачным дымом, промышленными поллютантами, может быть обратимым. Однако со временем воспаление дыхательных путей принимает хроническое персистирующее течение. Основная локализация воспаления при ХОБЛ – малые дыхательные пути, но активное воспаление присутствует также и в крупных бронхах, и в легочной паренхиме, и в легочных сосудах. При ХОБЛ частой находкой является повышение уровня маркеров воспаления в периферической крови: С-реактивный белок, фибриноген, лейкоциты, провоспалительные цитокины ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухолей – ФНОα (1,2). Взаимосвязь между местным и системным воспалением осуществляют:

1. выход стресс - индуцированных цитокинов и свободных радикалов из бронхолегочной системы в системную циркуляцию;

2. активация лейкоцитов периферической крови;

3. стимуляция костного мозга и печени провоспалительными медиаторами, высвобождаемыми воспалительными клетками.

Стимуляция этих органов приводит к еще большей продукции лейкоцитов, тромбоцитов, CРБ и фибриногена. Однако точные механизмы системного воспаления при ХОБЛ изучены недостаточно.

Выраженность воспалительного ответа у пациентов с ХОБЛ увеличивается по мере прогрессирования болезни и снижения ОФВ 1.

Оксидативный стресс развивается при мощном выбросе нейтрофилов с последующим выходом в воздухоносные пути непомерно большого количества свободных радикалов кислорода, обладающих повреждающим действием на все структурные компоненты легких. В последующем это приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей и сосудов легких. Изменение структуры тканей, белковых компонентов, вызванное оксидантами, приводит к нарушению иммунного ответа, контрактильных свойств гладкой мускулатуры бронхов, функции β-адренорецепторов, стимуляции выработки бронхиального секрета, активации тучных клеток, повышению проницаемости легочных сосудов, инактивации α 1 -протеиназного ингибитора и секреторного лейкопротеазного ингибитора.

Дисбаланс протеаз и антипротеаз также способствует необратимым изменениям в легочной ткани у больных ХОБЛ. Нарушение баланса протеаз и антипротеаз при ХОБЛ может возникать за счет гиперпродукции протеаз и подавлении активности антипротеаз. Источниками протеаз в легких служат непосредственные участники воспаления - макрофаги и нейтрофилы и в некоторой степени - бронхиальный эпителий. Наиболее изученной протеазой является нейтрофильная эластаза (НЭ), которая участвует в естественной деградации белков экстрацеллюлярного матрикса легочной паренхимы - эластина, коллагена, фибронектина, ламинина, протеогликанов. НЭ является мощным индуктором секреции слизи и гиперплазии слизистых желез. Она является также активным компонентом инфекционной защиты, участвуя в расщеплении белковых структур бактериальной стенки. Выделение НЭ из нейтрофилов в экстрацеллюлярное пространство происходит под влиянием различных субстанций: цитокинов (ФНОα, IL8), липополисахаридов, фрагментов бактериальной стенки.

В группу антипротеаз, противостоящих деструктивному действию протеаз, входят альфа-один антитрипсин (ААТ), α 2 - макроглобулин, цистатины, секреторные ингибиторы лейкопротеиназы и тканевые ингибиторы . Потеря способности ААТ нейтрализовать избыточные количества НЭ приводит к повреждению эластического каркаса легких и развитию эмфиземы. Есть два основных типа эмфиземы, которые могут сформироваться в пределах ацинуса:

1. центриацинарная, сопровождается расширением и разрушением респираторных бронхиол;

2. панацинарная, приводит к разрушению всего ацинуса.

Центриацинарная эмфизема наиболее характерна для ХОБЛ, чаще формируется в верхних отделах легких. Панацинарная эмфизема чаще встречается у пациентов с дефицитом альфа-1-антитрипсина и локализуется в нижних отделах легких. На ранних этапах болезни эти изменения являются микроскопическими и могут быть выявлены при случайных гистологических исследованиях. В дальнейшем при прогрессировании болезни они могут развиться в макроскопические повреждения с формированием булл (от 1 до 5 см в диаметре).

Таким образом, в развитии ХОБЛ имеет значение воспаление, оксидативный стресс и нарушение баланса в системе протеолиза (рис.1)

Рис.1. Патогенез ХОБЛ

Существует определенная этапность в проявлении клинико-морфологических симптомов: заболевание начинается c гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца.

Приведенные данные показывают, что по этиопатогенезу, морфологии ХОБЛ является результатом хронического бронхита и эмфиземы легких с прогрессирующим необратимым бронхообструктивным синдромом.

12. Клиническая картина. Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клиническими проявлениями - кашлем и одышкой, несмотря на неоднородность заболеваний, ее составляющих. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Так, в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам. Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки. Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сутки) утром, имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлени-ем гнойной мокроты и увеличением ее количества. Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция, хотя и частая, но не единственная причина развития обострения. Наряду с этим возможны обострения заболевания, связанные с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки инфекционного поражения респираторной системы бывают минимальными. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче. Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности.

13. Объективное исследование . Результаты объективного исследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструции и эмфиземы. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и эмфиземы легких, передне-задний размер грудной клетки увеличивается. При выраженной эмфиземе изменяется внешний вид больного, появляется бочкообразная форма грудной клетки (увеличение в переднезаднем направлении). В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками легких). При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук. В случаях выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца. Края легких смещены вниз, их подвижность при дыхании ограничена. Вследствие этого из-под края реберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных ее размерах. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина изменяется: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.

Чувствительность объективных методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 секунд), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции. Однако результаты объективного обследования не полностью отражают тяжесть заболевания, а отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ у пациента. Другие признаки, такие как дискоординация дыхательных движений, центральный цианоз, также не характеризуют степени обструкции дыхательных путей. При ХОБЛ легкой степени тяжести обычно не выявляется патология со стороны органов дыхания. У больных с заболеванием средней степени тяжести при исследовании органов дыхания могут выслушиваться сухие хрипы или отмечаться несколько ослабленное дыхание (признак эмфиземы), однако по этим симптомам бывает невозможно определить степень выраженности обструкции дыхательных путей. При утрате обратимого компонента обструкции доминируют стойкие признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного легочного сердца при физикальном обследовании затруднительно. По мере прогрессирования заболевания наблюдается сначала транзиторная, а затем и постоянная гипоксия и гиперкапния, нередко повышается вязкость крови, что обусловлено вторичной полицитемией. Развивается декомпенсированное легочное сердце. Для больных с ХОБЛ тяжелой степени характерны усугубление одышки, диффузный цианоз, уменьшение массы тела.

Выделяют две клинические формы заболевания - эмфизематозную и бронхитическую.

Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, т.к. редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

Бронхитическая форма (тип) наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания O 2 в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.

Выделение двух форм имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе в более поздних стадиях наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Таким образом, ХОБЛ характеризуется медленным, постепенным началом, развитие и прогрессирование болезни происходит в условиях действия факторов риска. Первыми признаками ХОБЛ являются кашель и одышка, остальные признаки присоединяются позднее по мере прогрессирования болезни.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)- это заболевание, вызывающее сокращение потока воздуха в дыхательных путях.

Вначале патология возникает в бронхиальной слизистой оболочке, где происходит нарушение бронхиального секрета.

К этому процессу добавляется инфекция, что, в конце концов, приводит к разрушающим процессам в дыхательной системе. Главной причиной считается курение.

Патогенез ХОБЛ

Патогенез ХОБЛ характеризуется воспалительными реакциями, нарушением баланса протеиназа и антипротеиназа, окислительным стрессом.

Воспалительный процесс хронического типа захватывает большинство зон дыхательной системы. Течение болезни со временем приводит к уничтожению лёгочных тканей и необратимым последствиям. Воспаление остальных факторов обусловлено также внешними и внутренними причинами.

Из-за воспалительного процесса количество клеток, поражающих дыхательные органы, увеличивается. Они вызывают патогенный дисбаланс.

Опасную роль в развитии болезни играет фактор некроза опухоли и интерлейкин , которые уничтожают лёгочную систему и увеличивают нейтрофильное воспаление.

В процессе поражения, болезнь вырабатывает оксиданты, которые разрушают белки, жиры, нуклеиновые кислоты , а также приводят к омертвению клеток.

Этиология и клиника болезни

Механизмы развития ХОБЛ связаны с воздействиями факторов риска. В результате этого воспаляется слизистая оболочка бронхов, повышается гиперсекция мокроты . Это приводит к отёкам и дальнейшему распространению воспаления, и, в конце, к сужению и обструкции бронхов.

Справка. Порядок патогенетических событий состоит из первичных и вторичных механизмов.

Если вовремя не заняться лечением болезни, то она приведёт к воспалению дыхательных путей, иммунодефициту, а, затем, и к разрушению лёгочной системы.

У больного ХОБЛ наблюдаются избыточный бронхиальный секрет, гиперсекция мокроты и увеличение макрофагов, нейтрофилов и СД+8-лимфоцитов.

Факторы риска, причины возникновения

Этиология и патогенез ХОБЛ основывается на устройстве двустороннего воздействия генетических факторов и факторов, связанных с влиянием внешней среды.

Важно! Вопрос об этиологии находится на стадии разработки — по поводу этого всё ещё спорят учёные.

К причинам появления ХОБЛ, которые ни у кого не вызывают сомнений, относят дефицит в организме альфа-антитрипсина , ко внешним факторам специалисты причисляют курение, а также вдыхание вредных веществ , что связано с работой (кадмий, кремний и т.п.).

Учёные сходятся во мнении, что болезнь может быть обусловлена также: родовыми патологиями, в частности, недоношенностью, гиперактивностью бронхов, наследственностью.

К внешним причинам ХОБЛ относят неправильный образ жизни и плохую экологию.

Основным фактором, который вызывает ХОБЛ, считается курение, причем среди курящих процент, болеющих ХОБЛ, самый высокий и составляет около 80% . Одышка у курящих в среднем появляется на 15 лет раньше , чем у людей не ведущих подобный образ жизни.

Второй самой распространённой причиной появления ХОБЛ считается профессиональный фактор , который вызван вдыханием вредных примесей в воздухе — кадмия и кремния.

В этом случае самыми опасными являются горнодобывающие профессии — шахтёры, строители, железнодорожники, металлурги; рабочие, которые заняты переработкой зерна, хлопка и целлюлозы.

ХОБЛ в патологической анатомии

Патологические перемены при ХОБЛ возникают в крупных и мелких бронхах, в лёгочной ткани и сосудах. Источником развития ХОБЛ является постоянно развивающееся воспаление при воздействии курения и отравляющих газов.

В случае поражения лёгкие используют достаточно сильную защитную реакцию. Они способны восстановить поражённые участки. Эти реакции зависят от генетических особенностей или от положения внешних факторов (инфекции, аэрозольные загрязнения внешней среды), что делает болезнь хронической и приводит к воспалению с периодами частичного восстановления повреждений лёгочных органов.

Фото 1. Так выглядит изменение бронхов в патологической анатомии по ходи развития заболевания ХОБЛ.

Вам также будет интересно:

Патологические процессы в патанатомии

ХОБЛ затрагивает центральные и периферические воздухоносные пути.

К центральным воздухоносным путям причисляют трахею, хрящевые бронхи, мелкие бронхи.

В этих органах воспалённые участки находятся среди эпителия и в стенках желёз. Воспаление в итоге приводит к нарушению мукоцилпарного клиренса. Обнаруживаются участки с атрофией, и дисплазией разной степени.

В организме продолжают развиваться различные патологии (гипертрофия и гиперплазия желёз ), это приводит к увеличению количества мокроты. Растёт пролиферация фибробластов, что приводит к появлению лимфоидных скоплений.

Часто возникает дегенерация и кальциноз хрящевых пластинок бронхов . Изменения, которые происходят в центральных воздухоносных путях, внешне проявляются как кашель или большие выделения мокроты.

Внимание! Патологические изменения при ХОБЛ затрагивают только крупные бронхи. В мелких бронхах изменения происходят в сочетании с поражением периферических воздухоносных путей.

К периферическим воздухоносным путям причисляют бронхиолы диаметром менее 2 мм . Ранние изменения функции внешнего дыхания при ХОБЛ похожи на изменения в центральных воздухоносных путях.

Когда бронхит обостряется в организме происходит отёк стенки и гиперсекреция слизи. Наиболее важным признаком ХОБЛ является развивающееся сужение просветов бронхиол.

При постоянном воздействии сигаретного дыма происходят повторяющиеся циклы поражения и восстановления элементов стенки бронхиолы.

Повреждения происходят из-за воздействия токсичных поражающих веществ на эпителий бронхиол. Хотя способы восстановления в стенках бронхиол изучены недостаточно хорошо, считается, что ошибки в ходе восстановления приводят к изменению в структуре периферических воздухоносных путей.

Это происходит в основном из-за сигаретного дыма, который повреждает систему регенерации и влияет на изменение структуры всей лёгочной ткани.

Периферические дыхательные пути оказывают влияние на нарушение функции внешнего дыхания, что приводит к увеличению бронхиального сопротивления. В результате этого развивается эмфизема лёгких. Фиброз в стенках бронхиол регулируется медиаторами эффекторных клеток воспаления.

Справка. К таким относят TNF-a, ET-1, инсулиноподобный фактор роста-1, фибронектин, тромбоцит-высвобождаемый фактор роста-1.

Методы профилактики ХОБЛ

Профилактика ХОБЛ бывает первичной и вторичной.

Для первичной профилактики пациенту нужно:

• Отказаться от сигарет. Он может обратиться к врачу или использовать различные никотинозаменяющие вещества.
• Перестать взаимодействовать с профессиональными загрязнителями. По возможности сменить место работы и место жительства.
• Избегать пассивного курения начиная с детства.
• Вовремя лечить ОРВИ . Обращаться в больницу при симптомах бронхита или пневмонии. Не заниматься самолечением.
• Закаливать организм.
• Соблюдать порядок и чистоту в доме и на работе.
• Выполнять физические упражнения, способствующие улучшению дыхания.

Первичная профилактика поможет предупредить заболевание, но если человек уже подвержен ХОБЛ, то рекомендовано выполнять указания для вторичной профилактики:

• Укреплять иммунитет.
• Узнать природу патологии, факторы риска , вооружиться памяткой.
• Проходить бронхолитическую терапию.
• Проводить вакцинацию и ревакцинацию пневмококковой и гриппозной инфекции . Особенно это рекомендуется пациентам после 65-ти лет.
• Посещать курсы витаминной терапии , лечебной терапии и дыхательной гимнастики.
• Проходить лечение в специальных санаториях.

Вторичная профилактика также предусматривает предоставление больному нормальных условий труда. Это уменьшает частоту и интенсивность рецидивов.

Лечение болезни, купирование симптомов

Так как болезнь постоянно развивается, полного выздоровления невозможно достичь. Из-за этого лечение ХОБЛ постоянное, комплексное и непрерывное .

Большую роль в лечебной терапии играют общие рекомендации:

• Отказ от курения.
• Смена работы на менее вредную для здоровья.
• Плавание.
• Прогулки на свежем воздухе.
• Посещение специальных мероприятий.

Медикаментозное лечение назначают путём подбора терапии, которая характеризуется применением ингаляционных медикаментов, расширяющих дыхательные пути. При лечении ХОБЛ применяются лекарства на основе:

• Тиотропия бромида (Спирива, Тиотропиум-натив ). Важно: противопоказаны детям .
• Формотерола (Форадил, Оксис, Турбухалер, Атимос ).
• Сальметерола (Серевет, Сальметерол ).

Эти препараты выпускаются в форме ингаляторов, растворов для небулайзера и порошков. Назначаются при ХОБЛ средней и тяжелой степени. Из таблеток врачи прописывают лекарства на основе теофиллина — Тэопек, Теотард.

Важно! Применение гормональных препаратов показано при небольшой эффективности проводимой базовой терапии.

Помимо системных глюкокортикостероидов, назначают и ингаляционные:

• Беклазон-ЭКО.

Фото 2. Препарат Беклазон-ЭКО в форме аэрозоля для ингаляций, дозировкой 250 мкг/1 доза. Производитель Teva.

• Пульмикорт.
• Фликсотид.

Гормональные бронхорасширяющие препараты:

• Серетид.
• Симбикорт.

Если ХОБЛ обостряется, то в ход идут:

• Антибиотики широкого спектра действия (Амоксиклав, Фромилид УНО, Цефтриаксон, Зофлокс ).
• Отхаркивающие препараты (Лазолван, Амброкегсал, Флюдитек).
• Антиоксиданты (Флуимуцилл, АЦЦ ).

Лечение при обострении проходит амбулаторно. Тяжелое обострение требует лечения в стационаре.

При внезапных приступах ХОБЛ, признаками которых является ярко выраженная отдышка, требуется применение ингаляций препаратов для лечения ХОБЛ короткого действия. Для таких случаев при себе важно иметь Беродуал Н и Атровент.

Фото 3. Препарат Атровент Н в форме аэрозоля для ингаляций, одна доза 20 мкг. Производитель Boehringer Ingelheim.

Хирургическое вмешательство — самая крайняя мера. Его проводят при неэффективности обычного лечения. В этом случае проводят два вида операций:

• Буллэктомия.
• Трансплантация лёгких.

Полезное видео

Посмотрите видео, в котором рассказывается о том, что такое ХОБЛ и его основных симптомах.

Заключение

Итак, главными причинами ХОБЛ является курение, наследственность и загрязнённая окружающая среда. Чтобы избежать патологии и предупредить её важно вести здоровый образ жизни, внимательно следить за здоровьем. Если болезнь уже наступила, не стоит относиться к ней халатно, это поможет избежать осложнений и ослабит патологию.

Оцени статью:

Будь первым!

Средняя оценка: 0 из 5 .
Оценили: 0 читателей .

1457 0

Общие сведения

В программе GOLD (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни лёгких, 2003), основанной на докладе рабочей группы Национального Института сердца, легких и крови (США) и Всемирной организации здравоохранения, дано следующее определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) : «ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью.

Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов».

По нашему мнению, данное определение отражает лишь некоторые патофизиологические и этиологические аспекты заболевания и не может удовлетворить клинициста. В нем не отмечена сущность болезни.

Наиболее соответствующим сущности заболевания является определение ХОБЛ, которое дает Всероссийское научное общество пульмонологов:

Хроническая обструктивная болезнь легких - первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Эта формулировка включает воспалительную природу болезни, поражение, наряду с воздухоносными путями, паренхимы легких и неуклонное прогрессирование частично обратимой обструкции.

Как известно, поражение дистальных отделов дыхательных путей является наиболее характерным для хронического обструктивного бронхита (ХОБ) . При ХОБЛ поражение дистальных бронхов связано с ХОБ. Поэтому ХОБ, наряду с вторичной эмфиземой легких, входит в понятие хроническая обструктивная болезнь легких. В связи с этим Американское торакальное общество дает следующее определение: «ХОБЛ - болезненное состояние, характеризующееся наличием бронхиальной обструкции вследствие хронического бронхита и эмфиземы; обструкция прогрессирует, может сопровождаться бронхиальной гиперреактивностью и может быть частично обратима».

Таким образом, «хронический обструктивный бронхит» и «эмфизема легких» включены в формулировку хроническая обструктивная болезнь легких, поэтому приписывать их к диагнозу ХОБЛ не следует, потому что без хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких ХОБЛ не существует. Другое дело, что степень развития эмфиземы легких может быть различной в зависимости от стадии развития заболевания.

Как будет видно из дальнейшего изложения, хроническая обструктивная болезнь легких является широко распространенным заболеванием, но в тоже время, такой диагноз стал выставляться лишь в самые последние годы. В связи с этим возникает вопрос: ХОБЛ - это новое заболевание или новое название «старой» болезни? Как ни странно, на этот вопрос нельзя дать однозначного ответа. ХОБЛ - это новое заболевание, учение о котором сложилось в результате пересмотра и изменения представлений о «старой» болезни - хронического обструктивного бронхита.

Ранее это заболевание проходило под диагнозом ХОБ, который, как известно, очень рано осложняется вторичной (обструктивной) эмфиземой легких. Так, в 1995 г., когда диагноз ХОБЛ в США только что начал выставляться врачами, выявлено 14 млн больных ХОБЛ, причем у 12,5 млн из них ставился диагноз «ХОБ».

Возникает и другой вопрос: не произошла ли подмена одного термина (ХОБ) другим (ХОБЛ) и нельзя ли оставить для обозначения болезни прежний термин? Можно смело утверждать, что термин ХОБ далеко не полностью отражает сущность заболевания, при котором имеется поражение не только воздухоносных путей, но и паренхимы легких.

Неправильно называть эту болезнь хроническим обструктивным бронхитом и на ранних стадиях, когда отчетливо эмфизема легких еще не определяется: во-первых, хроническая обструктивная болезнь легких как самостоятельная нозологическая единица начинается с одновременного включения в процесс всех патогенетических механизмов, как бронхиальных, так и паренхиматозных, и, во-вторых, некорректно называть одну и ту же болезнь по-разному на различных стадиях развития.

Совокупное понятие «Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких» и ХОБЛ также не являются равнозначными, потому что бронхит и эмфизема легких не отражают весь объем патологических состояний в воздухоносных путях и паренхиме легких при ХОБЛ. Ключевым элементом ХОБЛ является хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань, альвеолы и сосуды.

Хроническая обструктивная болезнь легких - самостоятельная нозологическая форма. Она входит в группу так называемых обструктивных болезней легких (ОБЛ) , занимая в ней первое место по частоте. Поэтому при установлении диагноза ХОБЛ должны быть исключены другие ОБЛ: бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхиолит, бронхоэктазы (со вторичным бронхитом).

Исходя из вышеизложенного, диагноз «хронический обструктивный бронхит» как первичное заболевание не имеет права на существование и не должен выставляться врачами.

Социальное значение

ХОБЛ - болезнь второй половины жизни и чаще развивается после 45, особенно - после 55 лет. Среди лиц старше 55 лет распространённость ХОБЛ в США достигает 10 %. Заболевание чаще встречается у мужчин, но в странах, где распространённость курения среди мужчин и женщин примерно одинакова, это различие стирается.

Следует оговориться, что данные по распространенности ХОБЛ в различных странах неточные (заниженные), так как болезнь обычно диагностируется в поздней стадии, при развёрнутой клинической картине, вынуждающей больного обращаться за медицинской помощью.

По официальной медицинской статистике, в Российской Федерации числится около полумиллиона больных ХОБЛ, тогда как по результатам выборочных эпидемиологических исследований число этих больных должно составлять от 5 до 10 миллионов.

ХОБЛ как причина смертности в возрастной группе старше 45 лет в развитых странах занимает 4-5-е место и входит в число основных причин в структуре смертности. В России показатель смертности для мужчин составляет 142 на 100 000 (данные 1995 г.).

Во многих странах, в том числе и в Российской Федерации, как распространённость заболевания, так и смертность от ХОБЛ имеют устойчивую тенденцию к росту. На каждую сотню больных ежегодно выявляют 12-15 новых случаев ХОБЛ.

В связи с тем, что ХОБЛ неизбежно приводит к развитию легочной недостаточности, хронического лёгочного сердца с последующей его декомпенсацией, заболевание является одной из наиболее частых причин временной и особенно стойкой нетрудоспособности. Экономические расходы на одного больного в 3 раза выше, чем при бронхиальной астме, и в США превышают 1 500 долларов в год на одного больного.

В соответствии с международными исследованиями в рамках проекта «Глобальный ущерб от болезней», ХОБЛ среди причин смертности и потери трудоспособности к 2020 г. будет занимать 5-е место среди всех заболеваний в мире - после ишемической болезни сердца (ИБС) , депрессий, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний.

В МКБ 10-го пересмотра ХОБЛ обозначается следующим образом:

J 44.0 - ХОБЛ в стадии обострения вирусной этиологии (кроме вируса гриппа).

J 44.1 - ХОБЛ в стадии обострения без уточнения причины обострения.

J 44.8 - ХОБЛ, тяжелое течение (преимущественно бронхитического или эмфизематозного типа), дыхательная недостаточность (ДН) III с наличием или отсутствием застойной сердечной недостаточности (ЗСН) .

J 44.9 - неуточнённая ХОБЛ, тяжелое течение. Хроническое легочное сердце. ДН III, ЗСН II или III степени.

Этиология и патогенез. Патоморфология

На первое место следует поставить полютанты табачного дыма. У 80-90 % больных развитие ХОБЛ связано с курением. В табачном дыме содержится около 4 000 токсических веществ в твердом, растворенном и газообразном состоянии. Развитие заболевания обусловлено, в основном, воздействием газовой составляющей табачного дыма, в которую входят окись углерода, цианистый водород, окись азота и др., однако патогенное действие оказывают и другие компоненты табачного дыма. К развитию ХОБЛ может привести и пассивное курение. Наряду с этим, как активное, так и пассивное курение вызывает увеличение чувствительности бронхов и более быстрое развитие ХОБЛ при воздействии других этиологических факторов.

На втором месте стоят полютанты промышленно-производственного характера. К ним относятся органическая (хлопковая, льняная, мучная, торфяная) и неорганическая пыль (цементная, известковая, угольная, кварцевая и др.), а также токсические пары и газы (различные кислоты, хлор, сернистый ангидрид, окись углерода, озон, вредные вещества, образуемые при газо- и электросварке). В настоящее время среди профессиональных этиологических факторов наиболее патогенными считаются кадмий и кремний.

Назовем основные профессии, связанные с повышенным риском развития ХОБЛ: шахтеры; строительные рабочие, связанные с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги; железнодорожники. Хронические бронхиты и ХОБЛ, развивающиеся у работников вредных профессий, относятся к профессиональным заболеваниям. Для их развития потенцирующее действие имеет курение.

Причиной заболевания может быть загрязнение окружающего воздуха полютантами, среди которых, по данным ВОЗ, основное значение имеют сернистый ангидрид, окислы азота и озон. Определение концентрации этих веществ используется для оценки загрязненности воздуха. К загрязнению могут привести поступление в атмосферу продуктов неполного сгорания различных видов топлива, выхлопных газов автотранспорта и химических производственных продуктов.

При длительном (обычно в течение 10-20 лет) воздействии указанных выше этиологических факторов ХОБЛ развивается примерно у 20 % людей, при этом необходимая для развития заболевания длительность воздействия у отдельных пациентов может существенно различаться. В связи с этим указывается на значение внутренних факторов риска, при наличии которых вдыхание полютантов приводит к более быстрому развитию заболевания. От степени их выраженности зависит необходимая для развития заболевания длительность вдыхания полютантов. В особенно неблагоприятных случаях ХОБЛ может развиться уже через несколько лет после начала курения.

К внутренним факторам риска относятся недостаточность защитных, в частности иммунных механизмов, дисбаланс в системе протеазы-ингибиторы, в основном за счет генетически обусловленного дефицита альфа 1 -антитрипсина (ААТ) . Однако в США врожденный дефицит ААТ выявлен лишь у 1 % больных ХОБЛ. По мнению некоторых авторов, гораздо бoльшее значение для развития заболевания имеет врожденная (чаще) или приобретенная повышенная чувствительность и гиперреактивность бронхов на действие внешних раздражителей.

Одной из причин развития ХОБЛ являются хронические воспалительные заболевания бронхолегочной системы, возникающие в детском возрасте и продолжающиеся в дальнейшем. В этих случаях чаще развивается не ХОБЛ, а обструктивный синдром (обструктивная болезнь легких), связанный с бронхиолитом, а также с вторичным бронхитом при бронхоэктатической болезни и муковисцидозе. Но в редких случаях, особенно при врожденных дефиците в 1 -антитрипсина и синдроме цилиарной дискинезии, может развиться и ХОБЛ.

Патогенез ХОБЛ связан с воздействием этиологических факторов на бронхи, в том числе дистальные бронхи диаметром менее 2 мм, включая респираторные бронхиолы, на паренхиму легких (альвеолы) и лёгочные сосуды (артериолы, капилляры, венулы).

Первым этапом такого воздействия является формирование в указанных структурах хронического воспалительного процесса, связанного с активацией под влиянием этиологических факторов клеток, участвующих в воспалении. Ключевая роль принадлежит нейтрофилам, защитная роль которых под влиянием курения и других полютантов извращается.

В этих условиях нейтрофилы, количество которых при воздействии полютантов резко увеличивается, начинают выделять провоспалительные медиаторы, обладающие хемотаксическим действием для других нейтрофилов, вазоактивные простагландины и ряд субстанций, обладающих мощным деструктивным действием, главным образом протеазы (эластаза) и кислородные радикалы.

Наряду с нейтрофилами, в формировании воспаления принимают участие макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы и эпителиальные клетки. Они секретируют медиаторы, усиливающие нейтрофильное воспаление: фактор некроза опухолей, интерлейкин-8 и лейкотриен В4.

Хронический воспалительный процесс развивается, прежде всего, в дыхательных путях, особенно в дистальных отделах. Развивается катаральное, катарально-гнойное (при присоединении вторичной инфекции) воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах.

Наряду с воспалением, в патогенезе ХОБЛ большая роль отводится повышению ПОЛ, так называемому оксидативному стрессу, то есть выделению большого количества, превышающего физиологические потребности, свободных радикалов, обладающих мощным повреждающим действием. Табачный дым (и другие этиологические факторы) является наиболее изученным экзогенным источником оксидантов за счет содержания О 2 , О 3 , ОН, Н 2 О 2 , NO, НОСl. Большое количество оксидантов выделяют также основные «клетки воспаления» (при извращенной их функции!) - нейтрофилы и макрофаги.

Воспаление бронхов приводит к гипертрофии трахеобронхиальных желёз, гиперплазии и метаплазии бокаловидных клеток, увеличению подслизистых желез, что сопровождается гиперпродукцией бронхиальной слизи с увеличением её вязкости и ухудшением реологических свойств, а повреждение и уменьшение в результате воспаления числа клеток мерцательного эпителия затрудняет эвакуацию этой слизи, в результате чего часть слизи постоянно задерживается в дыхательных путях.

Развивается мукоцилиарная недостаточность, то есть недостаточность функции реснитчатого эпителия по выделению слизи (от лат. mucus - слизь + лат. cilium - ресница). Мукоцилиарная недостаточность - ранний патогенетический механизм ХОБЛ, с ней связано появление первых клинических симптомов заболевания - кашля и отделения мокроты.

За счет воспаления и повреждающего действия оксидантов истощается местный антипротеазный потенциал, инактивируются ингибиторы протеаз. В этих условиях эластаза разрушает структурные элементы альвеолярных стенок, и формируется эмфизема легких . Таким образом, эмфизема легких развивается с ранних стадий ХОБЛ, параллельно воспалительному процессу в бронхах. В связи с этим эмфизему легких следует считать не осложнением, а обязательным проявлением заболевания.

Чаще развивается центролобулярная форма эмфиземы, вначале в верхних отделах легких с распространением в дальнейшем в другие отделы лёгких. В последующем эмфизема может приобретать панацинарный и панлобулярный характер.

С нарушением эластических свойств легких вследствие эмфиземы связано нарушение механики дыхания, повышение внутригрудного давления с формированием экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, являющегося важнейшей причиной необратимой бронхиальной обструкции.

Важнейшим фактором прогрессирования ХОБЛ является неизбежное присоединение инфекции. Адгезии микробов к муцину бронхиальной слизи и эпителию бронхов с последующей их колонизацией и развитием инфекции способствуют повреждение целостности бронхиального эпителия, мукоцилиарная недостаточность, нарушения местного и системного иммунитета.

Наиболее характерными признаками местного иммунодефицита при ХОБЛ, развитие которого связывают с иммуносупрессивным действием этиологических факторов, являются снижение продукции секреторного IgA, лактоферрина, лизоцима и угнетение ответа Т-лимфоцитов на стандартные митогены. При этом на первоначальном этапе инфицирования наблюдается некоторое усиление защитных механизмов, а затем развивается их истощение.

Колонизация бактерий в респираторном тракте свидетельствует уже о недостаточности факторов защиты, в том числе о местном иммунодефиците. Это положение является основанием для применения вакцинотерапии: в GOLD вакцинация включена в обязательный перечень лечебных мероприятий на всех стадиях ХОБЛ.

Микробиологическое исследование дистальных отделов дыхательных путей с использованием специальной бронхологической техники, защищающей полученный материал от загрязнения, в 30 % выявило пневмотропные вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирусы гриппа) и в 50 %- бактерии, чаще пневмококк, гемофильную палочку и моракселлу. Присоединение и активизация бактериальной инфекции обычно идет вслед за вирусным поражением респираторного тракта.

Персистенция инфекции является важным фактором поддержания и прогрессирования хронического воспалительного процесса как непосредственно, так и в большей степени за счет активации основных клеток-эффекторов: нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток. Наряду с этим, она является наиболее частой причиной обострения болезни, что можно расценивать как качественный скачок в её прогрессировании. Таким образом, инфицирование дыхательных путей можно отнести к важнейшим факторам патогенеза ХОБЛ.

Резюмируя вышесказанное, ещё раз подчеркнём, что в основе ХОБЛ лежит неинфекционный хронический, неуклонно прогрессирующий воспалительный процесс. Он наблюдается как в центральных, так и в периферических воздухоносных путях, лёгочной паренхиме и легочных сосудах. Наибольшее значение имеет поражение периферических воздухоносных путей (бронхиолы и мелкие бронхи с внутренним диаметром менее 2 мм).

Именно с сужением (обструкцией) этих отделов дыхательных путей связано нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу и преимущественно с этим - развитие дыхательной (лёгочной) недостаточности. Развитие дыхательной недостаточности, то есть нарушение газообмена, связано со снижением не только вентиляции, но и диффузии газов и перфузии. В связи с этим свою лепту в генез ДН вносят поражение паренхимы (эмфизема) и сосудов малого круга кровообращения.

Бронхиальная обструкция при ХОБЛ состоит из 2 компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый компонент связан с теми проявлениями или последствиями воспаления, которые могут быть устранены в результате лечения - это воспалительный отек, гиперсекреция слизи, бронхоспазм.

Необратимый компонент обструкции обусловлен такими проявлениями или последствиями воспаления, которые не устраняются при лечении. К ним относятся фиброзные изменения в стенке бронхов, бронхиол и перибронхиальных тканях и экспираторный коллапс мелких бронхов и бронхиол, связанный с эмфиземой легких.

Пока сохраняется обратимый компонент обструкции, можно рассчитывать на достижение эффекта от базисных препаратов (бронходилататоров), муколитиков, а при обострении ХОБЛ, связанном с инфекцией, - от назначения антимикробных средств. При отсутствии обратимого компонента обструкции акцент в лечении делается на оксигенотерапию, улучшение функции дыхательной мускулатуры, профилактику и лечение инфекционных обострений.

Изменение лёгочных сосудов при ХОБЛ в виде утолщения сосудистой стенки за счет пролиферации эндотелия и гипертрофии мышечной оболочки вследствие воспаления наблюдается уже в ранней стадии заболевания, еще до появления нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) . Изменения в сосудистой стенке приводят к снижению выработки эндотелиальными клетками оксида азота (NO), что приводит к спазму мелких артерий и артериол, повышению сосудистого сопротивления, активирует агрегацию тромбоцитов и благоприятствует внутрисосудистому тромбообразованию.

Нарушению эндотелиальной функции воспалительно-измененных сосудов малого круга придается в настоящее время большое значение в генезе легочной гипертензии. По-видимому, эндотелиальная дисфункция является первым звеном в цепи патогенетических факторов легочной гипертензии.

В дальнейшем к ним присоединяется анатомическая редукция сосудов малого круга кровообращения в связи с эмфиземой, при которой наблюдается повышение внутриальвеолярного давления, атрофия альвеолярных перегородок, их разрыв, облитерация значительной части легочных артериол и капилляров.

Лёгочная гипертензия приводит к повышению сосудистого сопротивления в малом круге, повышению нагрузки на правый желудочек и его гипертрофии (лёгочному сердцу) с последующей его декомпенсацией. Здесь лишь подчеркнем, что развитие лёгочной гипертензии и легочного сердца является закономерным исходом ХОБЛ.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.