Какая смерть от мальт лимфомы желудка. Методы лечения лимфомы желудка

Лимфома желудка имеет медленное течение и симптомы, схожие с раком этого органа, только с более благоприятным прогнозом. При любой форме лимфомы происходит поражение лимфатической ткани, расположенной в желудке и его слизистой оболочке.

Несмотря на то что ежегодно увеличивается общее число людей с лимфомой ЖКТ, злокачественное образование данного вида на самом деле можно встретить очень редко (до пяти процентов всех неоплазий желудка). Главная задача врачей – обнаружение данной патологии и постановка диагноза на ранних стадиях, когда еще не началось распространение раковых клеток по всему организму. Методы диагностики и лечения определяются врачом-онкологом.

Что такое лимфома желудка

Что такое лимфома необходимо знать каждому человеку, ведь никто не застрахован от данного образования. Плохая экология, химические пищевые добавки, сбои иммунной системы приводят к развитию рака желудочно-кишечного тракта. В лимфоцитах происходит формирование антител, которые нейтрализуют или уничтожают патогенные факторы, проникающие в организм. При различных сбоях функционирования иммунитета происходит нарушение выработки антител или они становятся агрессивными по отношению к клеткам своего организма.

Причины

Точную причину, которая могла бы привести к лимфоме желудка, еще не удалось установить, однако учеными выявлены определенные факторы, способные стать пусковым механизмом для развития данной патологии:

• генетическая предрасположенность;
• болезни, связанные с нарушением работы иммунитета (в частности, СПИД) или прием лекарств, подавляющих защитные силы организма;
• пересадка органов в анамнезе;
• наличие в организме хеликобактер;
• злоупотребление солярием и естественным загаром;
• проживание в местности с плохой экологией;
• несбалансированное питание, особенно, наличие в овощах пестицидов;
• контакт с канцерогенами, в том числе, при курении и на вредном производстве.

Первичная лимфома может возникнуть по причине хронического гастрита или язвы желудка. Наиболее часто эта форма рака развивается у мужчин старше пятидесятилетнего возраста.

Виды

По виду существует несколько типов лимфомы:

1. Язвенная (инфильтративная) лимфома – самая агрессивная разновидность образования;
2. Узловая лимфома – на слизистой происходит возникновение первичного узла;
3. Пролипоидная лимфома – экзофитное новообразование, рост которого направлен в просвет органа.

Также онкологи различают следующие разновидности патологии:

• Мальт-лимфома желудка — в большинстве случаев опухоль развивается на фоне хронического гастрита. Может пускать метастазы в лимфатические узлы.
• Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – наиболее часто опухоль является вторичной и кроме желудка распространяется на шейные и надключичные лимфоузлы.
• – возникает по причине инфицирования бактерией Хеликобактер. Новообразование первичное и может иметь разную степень злокачественности.
• Псевдолимфома (лимфотоз) – в начале болезни слизистая желудка поражается новообразованием доброкачественного течения, которое имеет высокую вероятность малигнизации и поражения лимфатической ткани органа.

Чаще всего можно столкнуться со вторичной лимфомой, которая появляется в желудке по причине распространения метастаз из опухолей в других органах. Проведение лечения того или другого типа лимфомы, в большей степени, зависит от стадии онкопатологии.

Стадии заболевания

Существует четыре стадии лимфомы желудка, каждая из которых имеет свои особенности, степень проникновения в оболочку органа, клиническую картину. Выявленная на начальной стадии мальт лимфома имеет хорошие шансы на излечение, в то время, как самая последняя стадия может стать причиной смертельного исхода, несмотря на проведенные лечебные мероприятия.

1. При первой стадии заболевания онкопроцесс не выходит за пределы желудка. 1-а стадия характеризуется поражением только слизистой, а на 1-б стадии происходит прорастание опухолью мышечного и/или серозного слоя.
2. При второй стадии происходит поражение метастазами регионарных лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы и соседних органов.
3. Если новообразование достигло третьей стадии развития, то метастазирование отмечается в отдаленных лимфоузлах по обе стороны диафрагмы, а сама опухоль инфильтрует в органы, расположенные недалеко от желудка.
4. При четвертой стадии происходит поражение лимфатических узлов и органов в любой части организма.

Первичная опухоль намного реже дает метастазы в лимфоузлы, но от этого она не становится более безопасной. Лечение патологии необходимо в любом случае, в какой бы форме она не была.

Проявления лимфомы:

(A) Наиболее часто встречающиеся язвы с переменными стадиями заживления;

(B) Изменение слизистой оболочки (региональное плоское обесцвечивание);

(C) Эрозия в форме паутины;

(D) Множественные округлые эррозии;

(E) Множественные полипоидные опухоли;

(F) Подслизистые опухоли.

Симптомы

При malt-лимфоме желудка симптоматика возникает не сразу и поначалу может быть похожа на гастрит. Позже клиническая картина данной онкопатологии приобретает характер рака желудка. К признакам лимфомы можно отнести:

• болезненные ощущения в желудке, которые могут носить как острый, так и тупой характер;
• постоянная тошнота и частая рвота, иногда с кровью;
• потеря аппетита и отвращение к некоторым продуктам, особенно, к мясу жирных сортов;
• резкая потеря веса, вплоть до развития анорексии;
• ощущение переполненности желудка даже при небольшом объеме употребления пищи;
• усиленное выделение пота в ночное время;
• общая гипертермия, особенно, при лимфоме диффузного типа.

Диагностика

Перед тем как поставить диагноз, доктор беседует с пациентом, выслушивает его жалобы, собирает анамнез, осматривает больного и проводит пальпацию живота. Далее проводится полное обследование, которое включает лабораторные и инструментальные методы:

• показывает повышенное СОЭ (скорость оседания эритроцитов), помогает в выявлении микроцитарной анемии, а также онкомаркеров;
• эндоскопическое исследование - во время него доктор осматривает слизистую оболочку желудка;
• прицельная биопсия проводится во время эндоскопии, взятый биопат отправляют на гистологическое и цитологическое исследование;
• диагностическая лапаротомия проводится в тех случаях, когда при эндоскопии по каким-то причинам не удалось взять материал для исследования;
• рентгенография грудной клетки для выявления метастаз;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография для определения размеров первичного новообразования, степени ее прорастания, выявления вторичных опухолей в любой части тела.

Грамотная и своевременная диагностика помогает доктору подобрать самый эффективный метод лечения.

Лечение

Терапия при лимфоме зависит от того, какую стадию и тип имеет опухоль, а также от общего состояния больного человека. Лечение лимфомы желудка может проводиться отдельно или параллельно несколькими видами: при помощи операции в гастроэнтерологии, химиотерапии и лучевой терапии, а также с применением лекарственных препаратов. После постановки диагноза пациенту необходимо пройти курс антибактериальных препаратов, которые убьют Хеликобактер. Если это лимфома первой стадии развития, то после антибиотиков идет хирургическое вмешательство. Доктор иссекает первичный опухолевый очаг, а также осматривает периферические лимфоузлы и ближайшие органы. После операции назначается прием химических препаратов, которые полностью удаляют раковые клетки.

При лимфоме, достигшей второй или третьей стадии сначала проводится лечение химиотерапией и радиационным облучением, что помогает уменьшить размер опухоли, а уже потом хирургическое вмешательство. Облучается не весь организм, а только брюшная полость, в частности, желудок. При проведении операции врач может принять решение о проведении резекции, во время которой удаляется около семидесяти процентов органа. На четвертой стадии, а также в случаях, когда новообразование проросло в большие сосуды и возникли множественные метастазы, либо если возможные противопоказания к операции, то лечение сводится к паллиативному. Это помогает уменьшить выраженность симптоматики, облегчить состояние пациента и продлить его жизнь, но не избавляет от лимфомы.

Диета

Во время терапии лимфомы желудка, а также в реабилитационный период очень важно соблюдать специальную диету, которую должен назначить диетолог. Иногда приходится не просто откорректировать рацион, а полностью изменить его. Постоянные болезненные ощущения при лимфоме существенно снижают аппетит, но голодом можно только усугубить ситуацию. Всем пациентам, независимо от стадии болезни и ее вида, необходимо сократить, а еще лучше - полностью исключить из меню животный белок. Следует отдать предпочтение большому количеству кисломолочного и свежим овощам.

Питание при лимфоме желудка должно быть сбалансированным и включать все необходимые организму витамины и питательные вещества. Диетологи рекомендуют придерживаться приблизительно такого меню:

• 1-й завтрак - диетические мясные отварные котлеты, рис, омлет, зеленый чай;
• 2-й завтрак - протертый творожок или яблочное пюре;
• обед - овощной суп в виде пюре, вареная нежирная рыба или курятина, сок из фруктов;
• полдник - домашний йогурт или фруктовый (овощной) фрэш;
• ужин - вареные макароны из твердых сортов пшеницы и сыр либо злаковая каша с куриной грудкой.

Сбалансированное питание поможет организму бороться с болезнью, а пациент быстрее пойдет на поправку.

Прогноз и профилактика

Сколько проживет больной после того, как ему будет проведено лечение, с точностью не скажет ни один врач. Прогноз лимфомы желудка зависит от возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих болезней, а также от уровня сопротивляемости организма. Если лимфома была обнаружена в желудке, когда она еще не достигла второй стадии, то в девяноста пяти процентах случаев пациент полностью выздоравливает. На второй стадии пятилетняя выживаемость наблюдается у семидесяти пяти процентов больных. Врачи не дают каких-либо прогнозов при постановке диагноза на третьей или четвертой стадии, так как здесь всё очень индивидуально.

Каких-либо специальных мероприятий, которые могли бы предотвратить появление лимфомы желудка, не существует. Чтобы немного снизить вероятность развития патологии, необходимо исключить факторы риска. Меньше шансов столкнуться с данным заболеванием у людей, которые правильно и сбалансировано питаются, избегают канцерогенного воздействия, проживают в экологически-чистых регионах, а также своевременно лечат заболевания желудочно-кишечного тракта.

Специалисты выделяют множество разновидностей лимфом. Они отличаются не только степенью злокачественности, но также локализацией, дальнейшим прогнозом. Одной из форм заболевания является мальт-лимфома, которая чаще всего поражает слизистую желудка.

Общие сведения о заболевании

Malt-лимфома относится к классу злокачественных заболеваний, при которых патологический процесс поражает клетки лимфатической системы. Патология также называется мальтома.

Воспаление чаще всего обнаруживается в области желудка, но способно локализоваться и в других частях тела. На основе результатов исследований установлено, что заболевание устанавливается чаще у пациентов пожилого возраста, преимущественно у женщин. Среди всех неходжкинских лимфом мальтома занимает третье место.

Но, несмотря на множество исследований, специалистам не удалось получить полную информацию о заболевании и ее молекулярно-генетические особенности.

Опасность заболевания состоит в том, что патологический процесс способен достаточно быстро распространяться на соседние и отдаленные органы. Диагностика на начальных стадиях затруднена, так как признаки патологии практически отсутствуют.

Классификация

Malt-лимфому разделяют в зависимости от месторасположения патологического процесса. Также заболевание классифицируют в соответствии со стадией развития заболевания.

1 стадия

Воспаление поражает только одну область или орган. Располагается вне узлов лимфатической системы.

Признаки патологии практически отсутствуют, что значительно усложняет диагностику.

2 стадия

Патологический процесс поражает только один орган или область, лимфоузлах на одной стороне диафрагмы.

Симптомы заболевания становятся интенсивнее, что и заставляет пациентов обращаться к специалисту.

3 стадия

Патологический процесс затрагивает ткани, расположенные по обеим сторонам диафрагмы. Также он способен распространяться на отдаленные лимфатические узлы, селезенку.

4 стадия

Является самой опасной стадией развития заболеваний. Признаки патологии ярко выражены, пациенты жалуются на болезненные ощущения.

Вылечить заболевание на 4 стадии затруднительно. Для достижения ремиссии применяют комплексное лечение.

Локализация

Мальтома чаще всего поражает ткани желудка. Данная локализация воспаления отмечается более чем в половине случаев лимфомы.

Но патологический процесс может поражать щитовидную железу, ткани печени, легких, область конъюнктивы, дыхательные пути и грудь. В соответствии с локализацией воспаления проявляются и симптомы.

Причины

Точных причин мальтомы не установлено. Считается, что основной причиной развития патологического процесса в области желудка являются бактерии типа Helicobacterpylori.

Также специалисты выдели ряд неблагоприятных факторов, которые оказывают влияние на возникновение заболевания. К ним относятся воздействие химических и токсических веществ, курение, употребление спиртных напитков, инфекционные поражения. Провокаторами мальтомы могут выступать болезни желудка, такие как язва, гастрит.

Особое значение имеет генетическая предрасположенность. У многих пациентов ближайшие родственники также страдали подобными заболеваниями.

Клиническая картина

Интенсивность симптомов зависит от стадии развития патологии. Кроме этого, признаки проявляются в соответствии с локализацией патологического процесса.

Чаще всего пациенты жалуются на болезненные ощущения в области желудка, селезенки, печени или верхних дыхательных путей. Обычно они носят ноющий характер.

Среди общих симптомов также наблюдаются рвота, отрыжка, повышенная температура тела, усиленное потоотделение преимущественно в ночное время. Отмечается быстрое возникновение ощущение насыщенности при приеме пищи.

На фоне распространения патологического процесса могут возникать желудочные кровотечения, у больных наблюдается психоэмоциональное истощение.

В области подмышечных впадин, паха и шее увеличиваются лимфатические узлы. При пальпаторном исследовании могут возникать боли. Пораженные лимфоузлы эластичны и подвижны на начальных стадиях.

Отмечено, что на последних этапах развития мальтома, при которой поражение затрагивает ткани желудка, заболевание по своим признакам схоже с раковым поражением органа.

Признаки, которые указывают на наличие новообразования, практически отсутствуют. В результате пациенты поздно обращаются к специалисту.

Методы диагностики

При подозрении на развитие мальтомы врач проводит осмотр и изучает анамнез больного. С целью установления точного диагноза и определения курса терапии назначаются инструментальные и лабораторные методы исследований.

Получить полную картину патологии позволяет анализ крови. Исследование назначается для определения изменений состава и наличия онкомаркеров.

Также пациенту назначаются МРТ, КТ, УЗИ. Методики позволяют установить локализацию и степень распространения патологического процесса.

Также используется биопсия для получения образов измененных тканей. Биопат направляют на цитологическое исследование, что позволяет определить наличие раковых клеток.

Методы лечения

При установлении мальтомы в первую очередь лечение направлено на устранение бактерий, таких как Helicobacterpylori. По данным исследований, установлено, что вероятность ремиссии после терапии составляет около 80%.

Если лечение было начато на первой стадии развития патологии, только в 5% случаев отмечается повторное возникновение патологического процесса.

Пациентам при выявлении мальт-лимфомы назначаются антибактериальные препараты. Популярностью пользуются «Нифурател», «Амоксицилин», «Тетрацикин» или «Рифаксимин». В случае когда препараты не приносят положительного эффекта, назначается хирургическое вмешательство.

Но операция используется только в 5% случаев. Обычно больным назначают комплексное лечение, которое включает в себя применение лучевой или химиотерапии.

Лучевая терапия

Воздействие на пораженные ткани осуществляется путем радиоактивного излучения. Методика позволяет замедлить или полностью остановить разрастание новообразования и исключить возникновение осложнений.

По результатам исследований установлено, что лучевая терапия в 90% случаях приносит положительный результат. Недостатком метода является высокий риск возникновения побочных эффектов, так как радиоактивное излучения оказывает негативное влияние и на здоровые ткани.

Химиотерапия

Применение химиотерапевтических препаратов позволяет улучшить прогноз. Продолжительность курса терапии определяется лечащим врачом и зависит от стадии развития патологии. Лекарства подбираются специалистом с учетом результатов исследований.

Как утверждают специалисты, чаще всего мальт-лимфома при 1 и 2 степени развития поддается лечению с помощью химиотерапии без затруднений.

Химиотерапевтические препараты, когда заболевание находится на 3 или 4 стадии, помогают замедлить процесс мутирования клеток тканей в половине случаев.

Возможные осложнения

Отсутствие терапии становится причиной развития осложнений. У пациентов отмечаются желудочные кровотечения, сильные боли.

По мере распространения патологического процесса наблюдается нарушение работы многих органов и систем. Также с течением времени могут развиваться метастатические поражения.

Самым опасным последствием считается летальный исход. Смерть наступает в результате осложнений.

Прогноз

При установлении мальт-лимфомы прогноз неоднозначный. Он зависит от множества особенностей заболевания, правильности выбора курса терапии и возможностей организма больного.

Если лечения было начато на первой или второй стадии, прогноз чаще всего благоприятный. С помощью лекарственных препаратов и химиотерапии удается достичь более 90% выживаемость в течение пяти лет.

Когда патология находится на 3 или 4 стадии, шанс на выздоровление снижается. Пациентам следует регулярно проходить медицинский осмотр, в том числе и эндоскопическое исследование.

Профилактика

Специальных мер по профилактики мальт-лимфомы не существует, так как точных причин развития заболевания не установлено. Специалисты рекомендуют соблюдать общие правила:

1. Правильно питаться. В рационе должны быть овощи и фрукты, так как в них содержится множество витаминов. Также нужно снизить количество жирной, соленой и жареной пищи.
2. Вести здоровый образ жизни. Пациентам следует отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление спиртных напитков.
3. Своевременно лечить инфекционные заболевания. По мнению ученых, именно они становятся причинами развития патологии.
4. Регулярно проходить обследования. Своевременная диагностика позволяет улучшить прогноз.

Соблюдение мер профилактики позволит снизить риск развития мальтомы и осложнений на фоне болезни.

Мальт-лимфома относится к типу злокачественных поражений. Патологический процесс чаще всего затрагивает ткани желудка, но может поражать и внутренние органы.

Опасность заболевания состоит в том, что на начальных стадиях диагностировать патологию затруднительно. Это обусловлено отсутствием явных признаков. Лечение осуществляется в соответствии со стадией развития и особенностями болезни.

Для уничтожения раковых клеток используются как лекарственные препараты, так и иные методы терапии. Но даже после прохождения курса пациентам следует регулярно посещать врача, чтобы снизить риск рецидива.

ЗАСЕДАНИЕ 561
ПОСВЯЩЕННОЕ ПАМЯТИ АКАДЕМИКА Н.А. КРАЕВСКОГО,
СОВМЕСТНОЕ С РОССИЙСКИМ ОБЩЕСТВОМ ПАТОЛОГОАНАТОМОВ
состоится в вторник 13 октября 2009 г. в 17:00
В конференц-зале клиники Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина

Президиум: проф. А.И.Пачес, академик РАМН, проф. Ю.Н.Соловьев, чл.-корр.РАМН, проф.И.В. Поддубная, проф. А.И. Карселадзе

Повестка дня:

КЛИНИКА И МОРФОЛОГИЯ МALT–ЛИМФОМ

Захарова Е.С., Карселадзе А.И.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МALT–ЛИМФОМ

Поддубная И.В.¹, Османов Е.А.², Москаленко О.А.¹, Малихова О.А.², Сотникова О.П.¹, Суанова З.А.¹, Суборцева И.Н.¹

² Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

ПРОФИЦИТ БЮДЖЕТА МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

В Московском Онкологическом обществе успешно началась кампания сбора членских взносов на 2009/2010 производственный год. Основу жизнедеятельности нашего профессионального сообщества в 2007-2008 гг. обеспечили 398.300 руб., собранные в количестве 207.700 и 190.600 руб. в 2007/08 и 2008/09 гг. соответственно. Между тем, ежегодные расходы Общества на подготовку и проведение заседаний, издание и распространение печатных материалов еще в 2007 г. достигли 200.100 руб. и за минувшие два года характеризовались неуклонной тенденцией к повышению. Существенной статьей расходов стали затраты на издание сборников протоколов заседений Общества. Сборник материалов 2007 г., озаглавленный «ЮБИЛЕИ в РОНЦ: 55 лет Онкологическому центру и 95 лет основателю РОНЦ – академику Н.Н. Блохину», вышел из печати и распространяется среди действительных членов Общества. Сборники 2008-2009 гг. готовятся к изданию.

Несмотря на то, что расходы Общества превышают средства, полученные в качестве взносов, бюджет профессионального сообщества остается профицитным. Это обеспечивают доходы, получаемые от публикации рекламных материалов в изданиях Общества. Тем не менее, сбор членских взносов остается нашей важнейшей организационной кампанией.

Членские взносы в Московское Онкологическое общество составляют 100 рублей для ординаторов и аспирантов, 300 – для дипломированных врачей-онкологов и 500 – для онкологов-руководителей. В клинических подразделениях НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина взносы дифференцированы от 100 рублей для ординаторов до 1000 рублей для профессоров и руководителей отделений (при этом врачи, научные сотрудники вносят 300 руб., старшие и ведущие научные сотрудники, еще не имеющие докторской степени, выплачивают 500, а уже ставшие докторами наук – 700 рублей). Разумеется, Общество заинтересовано в приеме новых специалистов и поступлении их индивидуальных взносов. Однако получение взносов «оптом» значительно облегчает решение организационных проблем. Оргкомитет просит руководителей подразделений поручить наиболее авторитетным профессионалам собрать взносы в своих коллективах. Очевидно, это может подтвердить выдающиеся организаторские способности причастных к таким сборам специалистов.

В заключение Оргкомитет напоминает ряд положений, составляющих особую, неповторимую ауру кампании сбора взносов: членский взнос может быть выплачен передачей Обществу части тиража собственных книг, научных видеофильмов и другой научной продукции. Специалисты, состоящие в иных профессиональных сообществах (анестезиологи, реаниматологи, рентгенологи и др.), имеют безусловное право на скидки.

Ветераны общества, вступившие в него в 1950-60-х гг., взносов больше не платят.

ТРУДЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Рефераты сообщений:

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY № 561
(October 13, 2009)
The Proceedings is held jointly with the society of Pathologists
to honor the memory of Prof. N.A.KRAEVSKY (1905-1985)

CLINICAL FEATURES AND PATHOLOGY OF MALT-LYMPHOMAS

Report:
PATHOLOGY OF MALT-LYMPHOMAS. By Dr. N.Kokosadze, Prof. N.Probatova, Dr. E.Zaharova, Prof. A.Karseladze (The N.N.Blokhin Cancer Research Center).

Report:
CLINICAL FEATURES AND CURABILITY IN PATIENTS WITH MALT-LYMPHOMAS. By Prof. I.Poddubnaya, Prof. E.Osmanov, Dr. O.Moskalenko et al. (Russian Medical Academy of Postgraduate Education).

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА MALT-ЛИМФОМЫ ЖЕЛУДКА

Кокосадзе Н.В., Пробатова Н.А., Ковригина А.М.,
Захарова Е.С., Карселадзе А.И.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

«MALT-лимфома » впервые описана Isaacson P.D. (1980). Несмотря на большой опыт в изучении данной нозологической формы, ее диагностика и лечение остаются несовершенными. Причиной такого положения является распространенное мнение об относительно благоприятном прогнозе новообразования, что дает повод проводить динамическое наблюдение без адекватной оценки тяжести состояния и стадии болезни. Напротив, связанные с MALT-лимфомами хронические воспалительные процессы, в частности, аутоиммунные, обусловливают назначение необоснованных дорогостоящих диагностических процедур и терапевтических мероприятий. Очевидно, состояние диагностики и лечения MALT-лимфом в том числе является следствием недостаточного освещения этих проблем в методической научной литературе.

Клинико-морфологические данные

MALT-лимфома составляет около 7-8% всех В-клеточных лимфом и более 50% первичных лимфом желудка. Большинство случаев наблюдается у взрослых (медиана возраста – 61 год), соотношение мужчин и женщин 1.0:1.2. Большинство случаев MALT-лимфом связано с длительным воспалением, в результате которого происходит накопление экстранодальной лимфоидной ткани. Хроническое воспаление может быть вызвано инфекцией, аутоиммунной или иной, неизвестной причиной. Инфекционными агентами, вызывающими аккумуляцию экстранодальной лимфоидной ткани, предшествующую MALT-лимфоме, являются Helicobacter pylori для MALT-лимфомы желудка (рис.1), Chlamydia psittaci – для MALT-лимфомы орбиты, Borrelia burgdoferi – для MALT-лимфомы кожи, Campylobacter jejuni – для особого подтипа MALT-лимфомы, ранее известного как «болезнь α-тяжелой цепи», а ныне – как «иммунопролиферативная болезнь тонкой кишки (IPSID)». Аутоиммунное хроническое воспаление при тиреоидите Хашимото и синдроме Шегрена, как известно, многократно увеличивает риск MALT-лимфомы щитовидной и слюнных желез. Желудочно-кишечный тракт наиболее часто (более 50% всех случаев) поражается MALT-лимфомой, при этом 85% желудочно-кишечных лимфом локализуются в желудке. Далее по частоте поражения MALT-лимфомой следуют: костный мозг (до 20% случаев), органы головы и шеи (прежде всего – слюнные железы, орбита) и легкие (по 14%), кожа (11%), щитовидная и молочные железы (4%).

MALT-лимфома характеризуется длительным клиническим (индолентным) течением, в связи с чем большинство случаев выявляются в I-II стадиях. При первичных MALT-лимфомах желудка поражения экстранодальных локализаций диагностируются до 25% случаев, тогда как при первичных MALT-лимфомах других органов частота поражения экстранодальных локализаций возрастает до 46%. Некорректно стадирование MALT-лимфом аналогично определению стадий лимфом, поражающих лимфатические узлы, поскольку при множественных экстранодальных опухолевых очагах, системных поражениях (желудочно-кишечного тракта, кожи, др.) определение стадии не отражает истиной распространенности процесса.

На биопсийном и операционном материале 115 пациентов первичными лимфомами желудка, наблюдаемых в РОНЦ с 1995 г., разработаны морфологические критерии диагноза MALT-лимфомы, ее дифференциально-диагностические признаки сравнительно с реактивными (неопухолевыми) лимфоидноклеточными инфильтратами и другими периферическими мелкоклеточными В-клеточными лимфомами.

Морфологическая картина MALT-лимфомы полиморфна в связи с гетерогенным составом опухолевого инфильтрата, в котором определяются, в различных сочетаниях, клетки маргинальной зоны, малые лимфоциты, рассеянные иммуно- и центробласты, клетки моноцитоидного типа (рис.2-3).

Морфологические признаки оценивались по следующим показателям: клеточный состав, атипия неопластических элементов, наличие плазмоклеточной дифференцировки лимфоидных клеток, выраженность плазмоцитарной инфильтрации, наличие и выраженность лимфоэпителиальных поражений, реактивных лимфоидных фолликулов с явлениями колонизации, наличие крупных (бластных) клеток.

Лимфоэпителиальные поражения (LELs) – агрегаты из 3 и более клеток маргинальной зоны, разрушающие эпителий желез, обнаружены в каждом втором случае. Разрушение желез выражалось в искажении их очертаний, стирании границ. В 17.1% случаев определялись крупные «бластные» LELs (рис.4).

Рис. 1. Helicobacter pylori в слизи на поверхности и в просвете желез (окраска гем-эоз. x1000).
Рис. 2. MALT-лимфома: «плотный» лимфоидноклеточный инфильтрат в собственной пластинке слизистой оболочки желудка среди желез (окраска гем-эоз. x200).
Рис. 3. MALT-лимфома: лимфоидноклеточный инфильтрат из смеси мелких и средних по размеру клеток с округло-овальными, центроцитоподобными и неправильной формы ядрами (окраска гем-эоз. x400).
Рис. 4. Лимфоэпителиальное поражение: инфильтрация эпителия желез мелкими лимфоидными клетками (окраска гем-эоз. x1000).

В материале гастробиопсий фолликулы и фолликулоподобные структуры определялись в 30%, реактивные фолликулы со светлыми центрами размножения из центроцитов и центробластов – в 14% случаев. Практически в каждом втором случае при наличии лимфоидных фолликулов наблюдалась их колонизация. В неопластическом инфильтрате обычно имелись крупные клеточные формы, сходные по морфологии с центробластами или иммунобластами – бластные клетки с ядрами либо округло-овальной, либо слегка неправильной формы и 1-3 ядрышками; либо – с пузырьковидными ядрами округлой формы и компактным, центрально расположенным ядрышком. Поскольку MALT-лимфома по определению состоит преимущественно из мелких клеток, при наличии в опухолевом инфильтрате солидных пролифератов крупных трансформированных клеток опухоль следует квалифицировать как диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому и отмечать наличие сопутствующей MALT-лимфомы.

Термин «MALT-лимфома высокой степени злокачественности» использовать не рекомендуется. Кроме того, термин «MALT-лимфома» не должен употребляться применительно к В-крупноклеточной лимфоме, даже если она возникает в органах с MALT и ассоциирована с лимфоэпителиальными поражениями.

Дифференциальная диагностика

Для разработки надежных дифференциально-диагностических критериев изучены реактивные лимфоидноклеточные инфильтраты в гистологических препаратах гастробиопсий больных с хроническим гастритом, ассоциированным с НР-инфекцией. Необходимо отметить, что в реактивных инфильтратах также наблюдаются некоторый полиморфизм, явления атипии, фолликулы и лимфоэпителиальные поражения, которые могут сосуществовать с наиболее распространенными при данной нозологии крипт-абсцессами.

Среди морфологических признаков реактивных лимфоидноклеточных инфильтратов преобладали клетки с центроцитоидной морфологией ядер, без признаков цитологической атипии, либо со слабо выраженной цитологической атипией. Моноцитоидные В-лимфоциты не были выявлены. Плазматические клетки обнаруживались в большом количестве в виде пластов под поверхностным покровно-ямочным эпителием. Ни в одном случае не была выявлена плазмоцитоидная дифференцировка лимфоидных клеток инфильтратов. Фолликулы обнаружены в 34.7% случаев без признаков колонизации. Единичные крупные (бластные) клетки определялись в 8.7% случаев и были рассеяны среди мелкоклеточного инфильтрата.

Лимфомы желудка, отобранные для дифференциальной диагностики с MALT-лимфомой, были представлены периферическими мелкоклеточными В-клеточными лимфомами. В этой группе анализированы фолликулярные лимфомы, лимфомы из клеток зоны мантии, случаи лимфомы Беркитта, поскольку данная нозология может иметь средние размеры неопластических клеток. Фолликулярная лимфома характеризовалась нодулярным или диффузно-нодулярным характером роста, смешанным по клеточному составу инфильтратом. ФЛ различались по клеточному составу на несколько типов. Лимфома из клеток зоны мантии характеризовалась очагово-диффузным или диффузным разрастанием инфильтрата из мономорфных или мелких (средних) по размеру клеток на фоне воспалительных изменений. При лимфоме Беркитта опухолевый инфильтрат распространялся до покровно-ямочного эпителия, вытесняя клетки воспалительного ряда, формируя единичные LELs; при этом тесно лежащие клетки преимущественно средних размеров с рассеянными макрофагами образовывали картину, напоминающую «звездное небо» (аналогично картине, наблюдаемой при поражении лимфоузлов).

Иммуногистохимическое и генетические исследования

Классификация лимфоидных опухолей основывается на переработке всей доступной информации для определения природы болезни. Морфологическая картина и иммунофенотип являются вполне достаточными для диагностики большинства лимфом. Однако ни один антигенный маркер лимфом не является специфичным. Лишь сочетание морфологических признаков и определенная панель антигенных маркеров могут способствовать установлению правильного диагноза. Большинство В-клеточных лимфом имеют характерное сочетание иммунофенотипических особенностей. Патогномоничных иммуногисто-химических признаков для MALT-лимфомы до настоящего времени не найдено. В дифференциальной диагностике по-прежнему используется метод исключения других мелкоклеточных В-клеточных лимфом. Целесообразно оценивать иммуногистохимическую картину по следующим параметрам: нарушение иммуноархитектоники, аберрантный иммунофенотип, моноклональность. При иммуногистохимическом исследовании дифференциально-диагностическую ценность представляет сравнение экспрессии антител CD20 и CD3: преобладание CD20-позитивных В-лимфоцитов над CD3-позитивными Т-лимфоцитами свидетельствует о нарушении иммуноархитектоники, наблюдаемой при лимфомах. При реактивных (неопухолевых) процессах Т-лимфоциты в лимфоидноклеточном инфильтрате преобладают над В-лимфоцитами или находятся в равном соотношении. Важным признаком является коэкспрессия В-клетками BCL-2 и Т-клеточного маркера CD43. Для выявления аберрантного иммунофенотипа необходимо сравнение экспрессии BCL-2 и CD43 с экспрессией других Т- и В-клеточных маркеров.

Генетические признаки играют все возрастающую роль в классификации лимфоидных опухолей. Для большинства мелкоклеточных В-клеточных лимфом и лейкозов генетические повреждения идентифицированы. Однако молекулярный патогенез большинства Т-клеточных и NK-клеточных лимфом остается неясным. ПЦР-исследование реаранжировки генов IGH и гена Т-клеточного рецептора (TCR), флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) являются ценными диагностическими исследованиями, как для определения клональности в В- и Т-клеточных пролифератах (в плане дифференциальной диагностики с реактивной гиперплазией), так и для установления транслокаций, ассоциированных с некоторыми опухолями. В подавляющем большинстве случаев молекулярное исследование на наличие клональности реаранжировки генов тяжелых цепей Ig позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз MALT-лимфомы. Некоторые зрелые В-клеточные неоплазии имеют характерные генетические аномалии, по которым возможно определить их биологические свойства и, следовательно, возможности дифференциальной диагностики (и лечения). Выявление при FISH-реакции хромосомной транслокации t(11;18) у больных MALT-лимфомой необходимо для назначения рационального лечения, поскольку случаи MALT-лимфомы с t(11;18) резистентны к антихеликобактерной терапии.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МALT-ЛИМФОМ

Поддубная И.В.¹, Османов Е.А.², Москаленко О.А.¹, Малихова О.А.², Сотникова О.П.¹, Суанова З.А.¹, Суборцева И.Н.¹
(¹ Российская медицинская академия последипломного образования;
¹Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

В литературе 2000-х гг. подчеркивается не только неуклонный рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами, но и увеличение выявления различных форм и/или морфологических вариантов лимфопролиферации; прежде всего – экстранодальных лимфом. Выявленные особенности имеют как научное, так и практическое значение. Наибольший интерес представляет рост заболеваемости MALT-лимфомами, как поражений различной локализации и прогноза.

За период с 1983 по 2007 г. в РОНЦ наблюдались 704 больных экстранодальными лимфомами. В этой группе наиболее часто были диагностированы поражения желудка (33%), костей (13%), яичек (8%); других органов и тканей (46%).

Частота MALT-лимфом оказалась наибольшей при локализации опухолей в желудочно-кишечном тракте; прежде всего – в желудке. Опыт РОНЦ характеризуется диагностикой и лечением 68 случаев первичных MALT-лимфом желудка I-II стадии. При анализе клинического материала отмечено преобладание женщин (65%), уточнены варианты макроскопических форм роста. Выделена своеобразная, гастритоподобная форма MALT-лимфомы, характерная для мелкоклеточного варианта. Определены эндоскопические признаки эффективности лечения.

Другие отделы желудочно-кишечного тракта вовлекаются в опухолевый процесс при лимфомах намного реже – поражение кишечника составляет всего 4.7%. Иной представляется и морфологическая структура этих опухолей – частота MALТ-лимфом значительно уступает диффузной В-крупноклеточной лимфоме (ДКВКЛ). Мы располагаем опытом наблюдения за течением болезни у 33 больных первичной неходжкинской лимфомой кишечника – MALT-омы и ДКВКЛ.

Независимо от морфоиммунологическиго варианта при этой патологии часто (84.9%) развиваются угрожающие жизни осложнения клинического течения заболевания: кишечная непроходимость (92.8%), перфорация кишки (3,6%), кровотечение (3,6%). Это позволяет считать, что MALT-омы кишечника обладают клиническим своеобразием и требуют особого терапевтического подхода. Выполнение радикальной операции на высоте осложнений обеспечивает 78,3% 5-летней общей выживаемости, но не предотвращает развитие рецидива – прогрессирование процесса диагностировано у 20,8%больных.

К редким формам экстранодальных лимфом следует относить и первичное поражение легких. Среди 704 больных первичные опухоли выявлены лишь у 13 (1,8%) пациентов. Все новообразования оказались В-клеточного происхождения, среди них превалировали (54%) MALT-лимфомы, агрессивные варианты составили 32%. MALT-омы диагностированы в начальных стадиях и были высоко чувствительны к иммунохимиотерапии: при проведении R-CHOP у всех больных достигнуты полные ремиссии. При агрессивных вариантах лимфом с первичным поражением легких ни одна из стандартных схем лечения не оказала положительного действия, что позволяет рекомендовать в этих клинических ситуациях интенсификацию первой линии терапии.

Известен факт повышения риска развития лимфопролиферации при различных аутоиммунных процессах. В этой связи особый интерес представляют неходжкинские лимфомы слюнных желез. Из наблюдавшихся 44 случаев лимфом слюнных желез у 8 больных (16%) в анамнезе была болезнь Шегрена. ДКВКЛ являются самым частым морфоиммунологическим вариантом НХЛ слюнных желез, возникающих de novo; доля MALT-ом составила 30%. Это соотношение принципиально меняется, если лимфома возникает на фоне болезни Шегрена: основным вариантом является MALT-лимфома, которая диагностируется в 78% случаев.

Чувствительность к иммунохимиотерапии MALT-ом слюнных желез любого происхождения одинаково высока: частота полных ремиссий соответствует 84-100%.

Представленные данные демонстрируют оправданность выделения MALT-лимфом, так как эти опухоли составляют гетерогенную группу новообразований В-клеточного происхождения с большим разнообразием морфологических и клинических характеристик.

Бесспорно новым направлением в улучшении диагностики и лечения первичных MALT-лимфом желудка стало внедрение гастросонографии. Уточнение степени инвазии в стенку органа позволяет адекватнее оценить распространенность процесса, уточнить диагностику, а также с большей точностью контролировать эффективность проводимой терапии. Перспективно применение классификации французской группы GELA, в которой проводится многоступенчатая морфологическая оценка результативности терапии, подкрепляемой ПЦР материала гастроскопий.

В материалах РОНЦ подтвержден благоприятный прогноз MALT-лимфом: общая 5-летняя выживаемость в зависимости от морфологических вариантов этих опухолей составляет 71,4; 85,9; 96,8%. Определены показания к проведению антихеликобактерной монотерапии и установлена ее эффективность в зависимости от распространенности процесса. При I стадии проведение антихеликобактерной терапии совместно с химиотерапией позволило добиться 87,5% полных регрессий.

Изучаются новые терапевтические подходы при рецидивах и рефрактерных формах первичных MALT-ом желудка (хлорбутин в сочетании с ритуксимабом, кладрибин с ритуксимабом).

Заседания Общества проводятся, как правило, в последний четверг каждого месяца (кроме июля и августа). Сообщения для обсуждения на заседаниях профессионального сообщества онкологов, а также инициативные предложения новой тематики следует направлять на почтовый и электронный адреса, указанные в выходных данных Вестника Общества.

Мальтома желудка и двенадцатиперстной кишки (В-клеточная MALT /mucous-associated lymphoid tissue/ лимфома низкой степени злокачественности) - злокачественная низкодифференцированная В-клеточная опухоль, локализующаяся в подслизистом слое. Относится к неходжкинским лимфомам.

Встречается относительно редко, составляя 1–5 % всех злокачественных новообразований желудка.

У женщин встречается несколько чаще. Возрастной пик заболеваемости приходится на седьмое-восьмое десятилетие жизни (средний возраст - 65 лет), хотя могут обнаруживаться в любом возрасте, в т.ч. у детей и подростков.

Доказанным причинным фактором MALT-лимфомы является Helicobacter pylori (НР) - более 90 % мальтом ассоциировано с НР. Появление лимфоидной ткани в желудке обусловлено постоянной антигенной стимуляцией продуктами НР-инфекции. Ассоциированная со слизистой оболочкой желудка лимфоидная ткань (MALT) в конечном итоге формируется в MALT-лимфомы низкой и высокой степени. MALT-лимфомы являются результатом моноклональной Т-зависимой пролиферации неопластических В-лимфоцитов, которые могут инфильтрировать желудочные железы. В двенадцатиперстной кишке мальтома возникает редко. Ее связь с НР-инфекцией еще не установлена, также как и влияние успешной эрадикации НР на течение заболевания.

Клинические симптомы MALT-лимфом неспецифичны. При локализации в желудке клинические проявления идентичны симптоматике язвенной болезни или хронического гастрита. Реже пациентов беспокоят повышение температуры, общая слабость, снижение массы тела, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Диагностика

В анамнезе жизни иногда обращает внимание наличие аутоиммунных заболеваний: (болезнь Крона, целиакия).

При проведении ФЭГДС обнаруживают ригидность слизистой оболочки, ее гиперплазию, полиповидные образования, изъязвления, выявляется наличие НР. Дополнительную диагностическую информацию позволяет получить эндоскопическая ультрасонография.

Гистологическое исследование слизистой оболочки желудка является главным диагностическим методом.

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью может выявить образование или локальную инфильтрацию стенки органа.

КТ и МРТ также определяют лимфому и ее распространенность, но результаты этих методов исследования не позволяют отличить злокачественное образование от доброкачественного.

Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гастритом, язвенной болезнью, раком желудка, лимфомой желудка, другими неходжкинскими лимфомами.

Лечение

Специальной диеты не требуется.

При выявлении доказанного этиологического агента НР проводят эрадикацию. Успешная эрадикация НР-инфекции приводит к регрессии MALT-лимфом желудка в 75 % случаев.

Эффективность оперативного лечения, химиотерапии, лучевой терапии в комплексе и по отдельности не превышает результатов эрадикации НР.

Полная ремиссия достигается в 75 % случаев.

Роль хирургического лечения ограничена. В редких случаях (при неэффективности других методов лечения) проводится частичная или полная гастрэктомия.

Профилактика

Эффективной мерой профилактики развития MALT-лимфомы является устранение этиологического фактора - эрадикация НР. Мероприятия вторичной профилактики не разработаны, пациенты находятся под наблюдением в течение нескольких лет после успешного окончания лечения. Через 3 месяца проводится ФЭГДС с забором биоптатов для морфологической оценки. Повторные обследования рекомендуют осуществлять через 12 и 18 месяцев.