Хирургическая анатомия сердца. Хирургическая анатомия сердца, магистральные сосуды и клапаны сердца

Название: Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу
Андерсон Р.Г., Спайсер Д.Е
Год издания: 2015
Размер: 113.98 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский

Практическое руководство "Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу" под ред., Андерсона Р.Г., и соавт., рассматривает хирургическую анатомию камер сердца, клапанов, проводящей системы, коронарного русла сердца. Описаны хирургические доступы к вышеуказанным локализациям, а также аналитическое описание сердец с врожденными мальформациями. Изложены вопросы хирургической анатомии пороков развития сердца с аномальным и нормальным сегментарным соединением. Освещены аномалии расположения сердца, а также крупных сосудов.

Эта книга удалена по требованию правообладателя

Название: Практикум по оперативной хирургии. Часть 2. Основы лапароскопической хирургии

Год издания: 2017
Размер: 8.63 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Практикум по оперативной хирургии" под ред., Протасова А.В., и соавт., состоит из двух частей. Вторая часть рассматривает вопросы лапароскопической хирургии. Освещены характеристи... Скачать книгу бесплатно

Название: Практикум по оперативной хирургии. Часть 1. Основы оперативной хирургии
Протасов А.В., Смирнова Э.Д., Каитова З.С., Титаров Д.Л.
Год издания: 2017
Размер: 2.91 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Практикум по оперативной хирургии" под ред., Протасова А.В., и соавт., состоит из двух частей. Первая часть рассматривает вопросы основ оперативной хирургии. Изложен характеристик... Скачать книгу бесплатно

Название: Современные хирургические инструменты
Дыдыкин С.С., Блинова Е.В., Щербюк А.Н.
Год издания: 2015
Размер: 56.62 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Современные хирургические инструменты" под ред., Дыдыкина С.С., содержит сведения о современном инструментарии используемом в хирургической практике, а также организацию современн... Скачать книгу бесплатно

Название: Базовые хирургические навыки
Шеррис Д.А., Керн Ю.Б.
Год издания: 2015
Размер: 117.56 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Базовые хирургические навыки" под ред., Шерриса Д.А., и соавт., рассматривает основные характеристики хирургического инструментария, а также шовного материала. Описаны техник... Скачать книгу бесплатно

Название: Кишечные швы и анастамозы в хирургической практике
Шальков Ю.Л.
Год издания: 2013
Размер: 26.44 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Кишечные швы и анастамозы в хирургической практике" под ред., Шалькова Ю.Л., рассматривает вопросы несостоятельности кишечных анастамозов и швов. Представлены методики наложе... Скачать книгу бесплатно

Название: Алгоритмы оперативных доступов. 2-е издание
Воробьев А.А., Тарба А.А., Михин И.В., Жолудь А.Н.
Год издания: 2015
Размер: 16.23 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Алгоритмы оперативных доступов" под ред., Ворбьева А.А., и соавт., рассматривает методики и особенности оперативных доступов на голове, шее, верхних и нижних конечностей, поз... Скачать книгу бесплатно

Название: Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 5-е издание
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.
Год издания: 2005
Размер: 59.16 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Книга "Оперативная хирургия и топографическая анатомия" под ред., Островерхова Г. Е., является классическим учебным пособием по изучению клинической анатомии и основ хирургии. Книга содержит структури... Скачать книгу бесплатно

Название: Атлас клинической анатомии головы и шеи
Квашук В.В.
Год издания: 2002
Размер: 6.26 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное пособие "Атлас клинической анатомии головы и шеи" под ред., Квашука В.В., рассматривает топографо-анатомические особенности головы и шеи, их клиническую анатомию. Представлена анатомия костей...

Хирургическая анатомия сердца, магистральные сосуды и клапаны сердца. Коронарные артерии.

Хирургическая анатомия сердца

Голотопия. Сердце, покрытое перикардом, располагается в грудной полости и составляет нижнюю часть переднего средостения. Пространственная ориентация сердца и его отделов выглядит следующим образом. По отношению к срединной линии тела при- мерно 2/3 сердца располагается слева и 1/3 - справа. Сердце в грудной клетке занимает косое положение. Продольная ось сердца, соединяющая середину его основания с верхушкой, имеет косое направление сверху вниз, справа налево, сзади вперед, а верхушка направлена влево, вниз и вперед. Пространственные отношения камер сердца между собой определяются тремя анатомическими правилами: первое - желудочки сер- дца располагаются ниже и левее предсердий; второе - правые отделы (предсердие и желудочек) лежат правее и кпереди соответствующих левых отделов; третье - луковица аорты с ее клапаном занимает в сердце центральное положение и находится в непосредственном контакте с каждым из 4 отделов, которые как бы заворачиваются вокруг нее.

Скелетотопия . На переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам. У взрослых правая граница сердца проходит вертикально от верхнего края хряща II ребра у его прикрепления к грудине вниз до V ребра. Во втором межреберье она отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины. От уровня верхнего края III ребра правая граница имеет вид пологой дуги, выпуклостью обращенной вправо, в третьем и четвертом межреберьях она отстоит на 1-2 см от правого края грудины. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, и далее достигает пятого межреберья на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Левая граница проводится от нижнего края I ребра до II ребра на 2-2,5 см левее левого края грудины. На уровне второго межреберья и III ребра она проходит на 2-2,5 см, третьего межреберья - на 2-3 см кнаружи от левого края грудины, а затем круто уходит влево, образуя дугу, выпуклую кнаружи, край которой в четвертом и пятом межреберьях определяется на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Проекция отверстий и клапанов сердца на переднюю грудную стенку представляется в следующем виде. Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и их клапаны проецируются по линии, проводимой от места прикрепления к грудине хряща V правого ребра к месту прикрепления хряща III левого ребра. Правое отверстие и трехстворчатый клапан занимают правую половину грудины на этой линии, а левое отверстие и двустворчатый клапан - левую половину грудины на этой же линии. Клапан аорты проецируется позади левой половины грудины на уровне третьего межреберного промежутка, а клапан легочного ствола - у левого ее края на уровне прикрепления хряща III ребра к грудине.

Синтопия. Сердце со всех сторон окружено перикардом и через него прилежит к стенкам грудной полости и органам. Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III-V ребер (правое ушко и правый желудочек). Впереди правого предсердия и левого желудочка располагаются реберно-средостенные синусы левой и правой плевры и передние края легких. У детей впереди верхнего отдела сердца и перикарда находится нижняя часть вилочковой железы. Нижней поверхностью сердце лежит на диафрагме (преимущественно на ее сухожильном центре), при этом под этой частью диафрагмы располагаются левая доля печени и желудок. Слева и справа к сердцу прилежит медиастинальная плевра и легкие. Они несколько заходят и на заднюю поверхность сердца. Но основная часть задней поверхности сердца, главным образом, левое предсердие между устьями легочных вен соприкасается с пищеводом, грудной аортой, блуждающими нервами, в верхнем отделе - с главным бронхом. Часть задней стенки правого предсердия находится впереди и ниже правого главного бронха.

Магистральные сосуды и клапаны сердца

Полости правого и левого предсердий сообщаются с полостями соответствующих желудочков через правое и левое предсердно-желудочковые отверстия, по окружности которых прикрепляются створки атриовентрикулярных клапанов: правого - трехстворчатого и левого - двухстворчатого, или митрального. Предсердно-желудочковые отверстия ограничены фиброзными кольцами, которые являются существенной частью соединительнотканного остова сердца.

1 - легочный ствол; 2 - аорта; 3 - створки трикуспидального клапана; 4 - створки митрального клапана; 5 - перепончатая часть межжелудочковой перегородки; 6 - правое фиброзное кольцо; 7 - левое фиброзное кольцо; 8 - центральное фиброзное тело и правый фиброзный треугольник; 9 - левый фиброзный треугольник; 10 - связка артериального конуса

Коронарные артерии

Главным источником кровоснабжения сердца являются правая и левая венечные артерии сердца, отходящие от начального отдела аорты. У большинства людей левая венечная артерия крупнее правой и кровоснабжает левое предсердие, переднюю, боковую и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки. Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, большую часть передней и заднюю стенку правого желудочка, небольшую часть задней стенки левого желудочка, заднюю треть межжелудочковой перегородки. Это равномерная форма кровоснабжения сердца.

В течение длительного периода в мировой литературе описание анатомии сердца было либо отрывочным, либо узкоспециальным, охватывающим отдельные вопросы. Вместе с тем кардиолог и кардиохирург, как правило, имеют дело с сердцем, отделы которого развиты нормально. Это касается хирургии приобретенных пороков, коронарной хирургии. Даже при врожденных пороках имеется, как правило, нарушение одного отдела при нормальном строении других. Поэтому знание нормальной анатомии сердца крайне необходимо. В 1980?1983 гг. этот пробел был в значительной степени восполнен фундаментальными работами R. Ander-son, A. Becker (1980, 1983), опубликованными в виде глав в руководствах по кардиохирургии G. Danielson (1980), J. Stark, M. de Laval (1983), а также в виде атласа «Cardiac anatomy» . Эти работы быстро приобрели всемирное признание среди кардиологов и кардиохирургов. Разрабатывая реферат о хирургической анатомии сердца, мы исходили главным образом из данных R. Anderson, A. Becker как наиболее современных, точных и необходимых в повседневной практической деятельности.

Сердце расположено в средостении и занимает всю его передненижнюю часть. Длинная ось сердца (от середины основания к верхушке) проходит косо сверху вниз справа налево, спереди назад. Спереди сердце покрыто краями правого и левого легкого, за исключением небольшого участка в области передненижнего края, непосредственно примыкающего к грудной стенке. В сердце различают основание и верхушку. Основание сердца включает предсердия и крупные магистральные сосуды, впадающие и отходящие от него. Верхушка расположена в нижнелевом отделе грудной клетки. Сердце фиксировано основанием к магистральным сосудам. Верхушка расположена свободно. Фиксация сердца, кроме того, обеспечивается наличием перикардиальной полости, в которую сердце как бы вдавлено основной своей массой, оставаясь висеть на переходных складках перикарда, находящихся в области его основания.

Отношение сердца к органам грудной клетки и к перикарду достаточно полно описано в руководствах по топографической анатомии и специальных работах отечественных авторов, и мы позволим себе не останавливаться на этом подробно. Укажем лишь, что верхушка сердца и оба желудочка расположены интраперикардиально, т. е. целиком находятся в полости перикардиальной сорочки. Также интраперикардиально расположены восходящая аорта, легочный ствол, ушки правого и левого предсердий. Полые вены, оба предсердия покрыты перикардом с трех сторон, т. е. имеют мезоперикардиальное положение. Одна из этих стенок (задняя) перикардом не покрыта. Легочные вены и обе легочные артерии располагаются экстраперикардиально, т. е. перикард покрывает лишь одну, переднюю, их стенку. В полости перикарда различают завороты, т. е. места перехода перикарда со свободной стенки в эпикард, покрывающий ту или иную часть сердца и синусы, или полости, которые перикард выстилает целиком. Таких синусов два: поперечный и косой. Поперечный синус расположен между восходящей частью аорты и легочным стволом спереди и левым предсердием и легочными венами снизу и сзади. Поперечный синус имеет правое и левое отверстия, благодаря чему можно свободно провести инструмент или палец под восходящую часть аорты и легочный ствол. Косой синус-это слепой мешок, расположенный под сердцем. Его хорошо видно, если сердце приподнять за верхушку и отвести вправо и вверх. Этот синус может быть местом скопления жидкости и крови в полости перикарда и обычно дренируется при операции.

При внешнем осмотре сердце спереди напоминает пирамиду, вершиной направленной вниз. Верхнюю часть пирамиды образует основание сердца (basis cordis). Различают грудинореберную (переднюю) поверхностьсердца-facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю)-facies diaphragmatica inferior) и легочную (боковую)-pulmonalis (lateralis). Между передней и боковой поверхностями сердца образуется тупой край (margo obtusus), направленный влево. Между передней и нижней поверхностями имеется угол острый, так называемый острый край (margo acutus), направленный вправо. При наружном осмотре сердца отчетливо выделяются два неравных отдела- верхний, или, точнее, верхнеправый, и нижний, или нижнелевый. Границей между ними является венечная борозда (sulcus coronarius), идущая слева направо сверху вниз. В верхнем отделе выдающаяся вперед часть сердца включает ушко правого предсердия, которое свободным своим концом прикрывает устья верхней полой вены и восходящей части аорты. Вверх и влево борозда уходит под выступающий вперед отдел сердца-артериальный конус (conus ar-teriosus), переходит на заднюю поверхность и продолжается в виде задней части венечной борозды, опоясывающей сердце в косогоризонтальной плоскости. Продолжением артериального конуса является легочный ствол (truncus pulmonalis), принимающий горизонтальное направление и ныряющий под нижнюю поверхность восходящей части аорты у перехода ее в дугу. Важным ориентиром передней поверхности является передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior), расположенная левее артериального конуса и идущая вдоль сердца к его верхушке. Заворачиваясь здесь назад и вверх, она переходит в заднюю (нижнюю) межжелудочковую борозду-sulcusinterventricularis posterior (inferior), которая вверху сливается с венечной (предсердно-желудочковой), также опоясывая сердце, но в кососагиттальной плоскости. Таким образом, в сердце различают основание, верхушку, три поверхности, два края и две циркулярные борозды. Важно, что каждое из наружных образований является весьма надежным ориентиром внутренних структур, и какое-либо отклонение от нормального их развития позволяет заподозрить сопутствующую внутрисердечную аномалию.

Рассмотрим анатомию сердечных камер. Трудность описания анатомии этих отделов сердца заключается в том, что сердце расположено косо и, говоря о его поверхностях и сторонах, понятия «верхненижний», «переднезадний», «горизонтальный» часто неточно соответствуют истинному пространственному расположению структур. Здесь будет дано описание здорового сердца, находящегося в нормальной позиции в грудной клетке; при определении положения той или иной структуры мы исходим из общепринятых принципов нормальной анатомии. В некоторых случаях для практического удобства мы будем рассматривать сердце, находясь справа от больного, лежащего на операционном столе, т. е. так, как видит его хирург. В этом случае верхние отделы становятся левыми, нижние-правыми. Прежде чем перейти к описанию анатомии отделов сердца, хотелось бы подчеркнуть три его основных анатомических правила [Ап-derson R., Becker A., 1983 ], касающихся пространственных отношений камер между собой. Во-первых, вследствие косой направленности длинной оси сердца желудочки его расположены более или менее слева от соответствующих предсердий. Во-вторых, правые отделы (предсердие и желудочек) лежат кпереди от соответствующих левых отделов. В-третьих, аорта и ее клапан занимают в сердце центральное положение, сердце как бы заворачивается всеми своими отделами вокруг луковицы аорты, которая в свою очередь находится в непосредственном контакте с каждым из них.

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.

Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55-65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45-55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35-45°.

При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца . при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.

Сердце окружено со всех сторон перикардом.

Кровоснабжение сердца. Питание сердца. Венечные артерии сердца.

Артерии сердца - аа. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии . правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra

выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior . Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют . правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra

выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви . более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior . и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus .

Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое, предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочко-вую мышцу левого желудочка.

Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий . вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенеч-ную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.

Внутриорганные артерии сердца:

от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares) . ветви желудочков (rr. ventriculares) . перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores) . Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papillares) и даже в предсердно-желудоч-ковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ‘ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.

Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Хирургическая анатомия коронарных артерий

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.

Вмешательства на коронарных артериях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные требования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, аномалий развития, калибра, углов отхождения, возможных коллатеральных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими образованиями.

При систематизации этих данных мы особое внимание обращали на сведения из хирургической анатомии коронарных артерий, положив в основу принцип топографической анатомии применительно к плану операции с разделением коронарных артерий сердца на сегменты.

Правая и левая коронарные артерии были условно разделены соответственно на три и семь сегментов.

В правой коронарной артерии выделено три сегмента:

отрезок артерии от устья до отхождения ветви — артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см);

участок артерии от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (длина 2,2—3,8 см);

задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии.

Начальный отдел левой коронарной артерии от устья до места деления на главные ветви обозначен как I сегмент (длина от 0,7 до 1,8 см).

Первые 4 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии разделены на два сегмента по 2 см каждый — II и III сегменты. Дистальный участок передней межжелудочковой ветви составил IV сегмент.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца — V сегмент (длина 1,8—2,6 см).

Дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии чаще был представлен артерией тупого края сердца — VI сегмент.

И, наконец, диагональная ветвь левой коронарной артерии — VII сегмент.

Применение посегментного деления коронарных артерий, как показал наш опыт, целесообразно при сравнительном изучении хирургической анатомии коронарного кровообращения по данным селективной коронарографии и оперативных вмешательств, для определения локализации и распространения патологического процесса в артериях сердца, имеет практическое значение при выборе метода оперативного вмешательства в случае ишемической болезни сердца.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Осложнения проникающих ранений (представляющие угрозу для жизни)
- гемоторакс -скопление крови в полости плевры: свободный и осумкованный; в зависимости от величины- малый, средний и тотальный;
- пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости:наружный и внутренний; закрытый, открытый и клапанный
- хилоторакс - скопление лимфы в плевральной полости
- эмфизема - попадание воздуха в клетчатку: подкожная, медиастинальная

Хирургическое лечение открытого пневмоторакса
Срочное оперативное закрытие раны грудной стенки и дренирование плевральной полости

Первичная хирургическая обработка раны грудной стенки
- иссечение краев раны (экономное, только нежизнеспособные ткани)
-Ушивание раны грудной стенки:
- простое ушивание (при небольших размерах дефекта)
- наложение интеркостальных швов
- мобилизация краев раны грудной стенки (резекция одного - двух ребер)
- Пластическое закрытие раны грудной стенки

1.Пластика мышечным лоскутом на ножке (m.pectoralis major, m.latissimus dorsi)
2.Диафрагмопексия - подтягивание и подшивание диафрагмы к краям раны
3.Пневмопексия - подтягивание и подшивание легкого к краям раны
4.Многослойные пористые заплаты из синтетических материалов

Клапанный пневмоторакс:
- внутренний
- наружный
Осложнения:
- плевро-пульмональный шок;
-смещение средостения в здоровую сторону (сдавление легкого
- эмфизема подкожной клетчатки и средостения (медиастинальная)
Лечение:
- при внутреннем пневмотораксе - декомпрессия плевральной полости и устранение резкого смещения средостения (первая помощь -пункция плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой с резиновым клапаном;в дальнейшем - активная аспирация воздуха через дренаж, введенный в седьмом-восьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии)
- при наружном пневмотораксе (повреждение грудной стенки) - первичная хирургическая обработка раны с иссечением клапана из мягких тканей и ушиванием раны

Ранение легкого
- ушивание раны - при неглубоких ранах на поверхности легкого
- клиновидная резекция - при краевых повреждениях ткани легкого
- сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия - при большой степени разрушения

2. ^ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СЕРДЦЕ
«Я перестану уважать хирурга, который прикоснется к сердцу человека» (Т. Бильрот, 1890)
Экстренные
- операции при ранениях сердца
Плановые

1. Операции при врожденных пороках сердца
2. Операции при приобретенных пороках сердца
3. Операции при ишемической болезни сердца (ИБС)
4. Операции при аритмиях, опухолях сердца
5. Трансплантация сердца
6. Искусственное сердце

^ РАНЕНИЯ СЕРДЦА.

Виды ранений
-Непроникающие (без повреждения эндокарда)

Изолированные ранения миокарда;
ранения коронарных сосудов;

Сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.

-Проникающие (c повреждением эндокарда)

Повреждение стенок желудочков и предсердия;
повреждения, сочетанные с ранениями глубоких структур (клапаны сердца, перегородки).

Хирургическая тактика
1.введение 1-3 л жидкости или крови в/в или в/а струйно;
2.пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови (способ Ларрея, Марфана);
3.Немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца.

^ 4.ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ УШИВАНИЯ РАНЫ СЕРДЦА
Оперативный доступ - передне-боковая торакотомия в 4 или 5 межреберье
1. Вскрытие перикарда
2. Эвакуация крови и одновременный временный гемостаз
3. Ушивание раны сердца (атравматической иглой с нерассасывающейся шовной нитью; узловой или матрацный шов)
4. Санация полости перикарда
- реинфузия крови при большой кровопотере
5. Дренирование полости перикарда
6. Ушивание раны грудной стенки

^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИБС)
Непрямая реваскуляризация миокарда;
Прямая реваскуляризация миокарда

Маммаро-коронарный анастомоз (В. Демихов, 1952)
- маммаро-коронарный анастомоз на работающем сердце (В. Колесов, 1964)
- аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ)
(Р.Фавалоро, 1969)

Сегодня:

Аутоартериальные трансплантаты (a. thoracica interna, a. gastroepiploica dextra, a. radialis)
Эндоваскулярный (рентгенохирургический) метод
транслюминальная балонная ангиопластика (ТЛБА)
ТЛБА + введение стента

Сочетание АКШ и ТЛБА

^ Миниинвазивная хирургия – выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения и использование минимального доступа (5 см – торакотомия или продольная стернотомия)

Аорто-коронарное шунтирование с использованием a. thoracica interna

Операции с применением робототехники (торацико-коронарный анастомоз)

^ ИСКУССТВЕННОЕ СЕРДЦЕ
Искусственное сердце как «мост» к трансплантации донорского сердца – двухэтапная трансплантация сердца;
Искусственный левый желудочек – насос (до 55 суток) – Биопамп

- «Новакор» - имплантация насоса в тело больного
- «мост» к трансплантации (87%)
- «мост» к восстановлению функции сердца (9%)

Альтернатива трансплантации (4%)

^ Срок функции искусственного желудочка в среднем 174 дня (максимальный – более 3 лет);
«Недостаток» - очень высокая цена (~ 300 тысяч долларов);
Перспектива: имплантация искусственного левого желудочка в грудную клетку рядом с сердцем пациента – снятие значительной нагрузки с больного сердца.

^ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПИЩЕВОДА

1. Расположение в трех анатомических областях (шея, грудь, брюшная полость)
2. Особенности формы и положение пищевода (сужения, изгибы, спиральный ход по отношению к грудной аорте)
3. Толстая, но легко рвущаяся стенка
4. Отсутствие серозного покрова (покрыт адвентицией)
5. Относительно «бедное» кровоснабжение (достаточное, но не обильное)
6. Порто-кавальный анастомоз в н/з пищевода

^ 8.ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПИЩЕВОДЕ

1. Эзофаготомия - рассечение пищевода
2. Резекция пищевода

С наложением шейной и желудочной стом (операция Добромыслова - Торека)
- с наложением желудочно-пищеводного или кишечно-пищеводного анастомозов (восстановление непрерывности пищеварительного тракта)

3. Эзофагопластика - создание нового пищевода

^ 9.ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА

1. Торакотомия
2. Мобилизация пищевода
3. Пересечение пищевода в н/з и ушивание дистальной культи
4. Удаление пищевода
5. а - формирование эзофагостомы и гастростомы;

Б - формирование эзофаго-гастроанастомоза;
в - формирование эзофаго-еюноанастомоза;
г - эзофагопластика

10.ЭЗОФАГОПЛАСТИКА - создание искусственного пищевода
По способу проведения трансплантата:

Антеторакальная (предгрудинная) по Ру-Герцену-Юдину
Внутригрудная

Через переднее средостение (загрудинная)
- через заднее средостение

Внутриплевральная

^ По виду трансплантата:

Кожа
- тонкая кишка
- желудок
- толстая кишка
- комбинированные (кишка + кожа)

11. ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ АНТЕТОРАКАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ТОНКОЙ КИШКИ

1. Мобилизация петли тонкой кишки и выведение ее на шею

Лапаротомия;
- мобилизация петли тонкой кишки и пересечение ее в проксимальном отделе;
- формирование межкишечного анастомоза
- выведение петли тонкой кишки на шею
- формирование желудочно-кишечного анастомоза (Ру-Герцен)

2. Формирование подкожного тоннеля
3. Формирование шейного пищеводно-кишечного анастомоза (через 4-7 дней)