Травма спинного мозга: лечение и реабилитация

Стремительный ритм жизни заставляет нас куда-то торопиться, спешить, бежать без оглядки. Но стоит случиться неудачному падению - и спину пронзает острая боль. Неутешительный диагноз из уст врача прерывает нескончаемую спешку. Травма спинного мозга - пугающие слова, но являются ли они приговором?

Что представляет собой травма спинного мозга

Спинной мозг человека надёжно защищён. Он закрыт прочным костным каркасом позвоночника, при этом обильно снабжается питательными веществами через сосудистую сетку. Под влиянием различных факторов - внешних или внутренних - деятельность этой устойчивой системы может быть нарушена. Все изменения, развивающиеся после повреждения спинномозгового вещества, окружающих оболочек, нервов и кровеносных сосудов, известны под обобщающим названием «травма спинного мозга».

Травма спинного мозга может называться спинномозговой или, на латинизированный манер, спинальной. Также существуют термины «позвоночно-спинномозговая травма» и «травматическая болезнь спинного мозга». Если первое понятие обозначает, прежде всего, изменения, возникшие в момент нанесения повреждений, то второе описывает весь комплекс развившихся патологий, в том числе и вторичных.

Подобная патология может затрагивать любой из отделов позвоночника, в котором проходит позвоночный канал со спинным мозгом:

шейный;
грудной;
поясничный.

Спинной мозг подвержен риску травмирования в любой своей точке

Классификация спинальных травм

Существует несколько принципов классификации травм спинного мозга. По характеру повреждений они бывают:

закрытые - не затрагивающие мягких тканей, расположенных рядом;
открытые:
- без проникновения в позвоночный канал;
- проникающие:
  - касательные;
  - слепые;
  - сквозные.

Немалое значение при дальнейшей терапии имеют факторы, спровоцировавшие повреждение . Соответственно их природе и воздействию, выделяют следующие категории травм:

изолированные, вызванные точечным механическим влиянием;
сочетанные, сопровождающиеся повреждением иных тканей организма;
комбинированные, возникшие под влиянием токсических, термических, волновых факторов.

В зависимости от характера повреждения выбирается тактика лечения

Нозологическая классификация базируется на подробном описании затронутых тканей, типов повреждений и характерных симптомов. В её системе указываются такие разновидности повреждений:

травмы опорных и защитных компонентов:
- вывих позвоночника;
- перелом позвонка;
- переломовывих;
- разрыв связок;
- ушиб позвоночника;
травмы нервных компонентов:
- ушиб спинного мозга;
- сотрясение;
- контузия;
- компрессия (сдавление);
  - острая - возникает в краткие сроки;
  - подострая - формируется несколько дней или недель;
  - хроническая - развивается месяцы или годы;
- разрыв (перерыв) мозга;
- кровоизлияние:
  - в мозговую ткань (гематомиелия);
  - между оболочками;
- повреждение крупных сосудов (травматический инфаркт);
- травмы нервных корешков:
  - защемление;
  - разрыв;
  - ушиб.

Причины и факторы развития

Причины спинномозговых повреждений можно разделить на три категории:

травматические - разнообразные механические воздействия, провоцирующие разрушение тканей:
- переломы;
- вывихи;
- кровоизлияния;
- ушибы;
- сдавливания;
- сотрясения;
патологические - изменения в тканях, вызванные болезненными состояниями:
- опухолями;
- инфекционными заболеваниями;
- нарушениями кровообращения;
врождённые - аномалии внутриутробного развития и наследственные патологии.

Травматические повреждения - наиболее распространённая категория, встречающаяся в 30–50 случаях на 1 миллион жителей. Большая часть травм приходится на трудоспособных мужчин возрастом 20–45 лет.

Опухолевые изменения - частая причина патологических поражений спинного мозга

Характерные симптомы и признаки повреждения различных отделов спинного мозга

Симптомы спинномозговой травмы развиваются не мгновенно, они изменяются со временем. Первичные проявления связаны с разрушением части нервных клеток в момент ранения. Последующая массовая гибель может произойти по ряду причин:

самоуничтожение (апоптоз) повреждённых тканей;
кислородное голодание;
дефицит питательных веществ;
накопление токсических продуктов распада.

Нарастающие изменения разделяют течение болезни на пять периодов:

Острый - до 3 дней после травмы.
Ранний - до 3 недель.
Промежуточный - до 3 месяцев
Поздний - несколько лет после травмы.
Резидуальный - отдалённые последствия.

В начальные периоды симптоматика смещена в сторону неврологических симптомов (параличи, потеря чувствительности), на последних этапах - в сторону органических изменений (дистрофия, некроз тканей). Исключениями являются сотрясения, отличающиеся быстрым течением, и вялотекущие хронические заболевания. Причины, локализация и тяжесть травмы оказывают прямое влияние на набор вероятных симптомов .

Потеря чувствительности и двигательной активности напрямую зависит от места травмы

Таблица: симптоматика травм спинного мозга

Тип повреждения	Отдел позвоночника
Тип повреждения	Шейный	Грудной	Поясничный
Травмы корешков спинномозговых нервов	резкая боль в области: затылка, лопаток; онемение кожи и мышц; нарушение моторики рук.	боль в спине и межреберье, усиливающаяся при резких движениях; колющая боль, отдающая в сердце.	резкая боль (ишиалгия) в пояснице, ягодицах, бёдрах; онемение и слабость в конечности; у мужчин - нарушение половой функции; нарушен контроль над мочеиспусканием и дефекацией.
Ушиб спинного мозга	отёчность в области шеи; потеря чувствительности шеи, плеч и рук; ослабление моторики шеи и рук; при тяжёлой травме - нарушение зрительного и слухового восприятия, ослабление памяти.	отёк и онемение в точке травмы; боль: в спине; в сердце; нарушение функций: пищеварительной; мочеиспускательной; дыхательной.	лёгкое онемение в месте травмы; болезненность при нахождении в стоячем или сидячем положении; онемение и атрофия нижних конечностей.
Сотрясение	Общие симптомы: нарушение чувствительности в месте травмы; проявления возникают тотчас же после момента травмы, держатся от нескольких часов до нескольких дней.
Сотрясение	слабость и лёгкий паралич рук	затруднение дыхания	лёгкий паралич ног; нарушение мочеиспускания.
Сдавливание	неприятные ощущения в области травмы: потеря чувствительности; боль; жжение - при хроническом течении; мышечная слабость (парез); спазмы; паралич.
Контузия	повторяющаяся слабость мышц; временные параличи; нарушение рефлексов; проявления спинального шока: системные аномалии: повышение или понижение температуры тела; чрезмерная потливость; нарушения в работе внутренних органов, в том числе - сердца; гипертензия; брадикардия. Признаки достигают максимальной выраженности через несколько часов после травмы.
Перелом	спазмы шейных мышц; затруднённые повороты головы; ограничение подвижности и чувствительности тела ниже шеи; парезы; параличи; спинальный шок.	боли: в точке травмы; опоясывающие; в животе; при движениях; нарушение: пищеварения; мочеиспускания; потеря чувствительности и двигательной активности нижних конечностей; спинальный шок.
Вывих	шея неестественно наклонена; боль: головная; в точке травмы; слабость; головокружение; потеря чувствительности; параличи.	боль, отдающая в межреберье; паралич нижних конечностей; парезы; нарушение: пищеварения; дыхательных функций.	боль, отдающая в ноги, ягодицы, живот; парезы или параличи мышц нижних конечностей; потеря чувствительности в нижней части тела.
Полный перерыв спинного мозга	Редкая патология. Признаки: сильная боль в месте травмы; полная необратимая потеря чувствительности и двигательной активности в части тела, расположенной ниже точки перерыва.

Диагностика спинномозговых травм

Диагностика спинномозговых травм начинается с уточнения обстоятельств инцидента. Во время опроса пострадавшего или свидетелей устанавливаются первичные неврологические симптомы:

двигательная активность в первые минуты после травмы;
проявления спинального шока;
параличи.

После доставки в стационар производится подробный внешний осмотр с пальпацией. На этом этапе описываются жалобы пациента:

интенсивность и расположение болевого синдрома;
нарушения памяти и восприятия;
изменение кожной чувствительности.

Пальпация выявляет смещение костей, отёчность тканей, неестественное напряжение мышц, различные деформации. Неврологическое обследование обнаруживает изменения рефлексов.

Для точной диагностики необходимо применение инструментальных методик. К их числу относятся:

компьютерная томография (КТ);
магнитно-резонансная томография (МРТ);
спондилография - рентгенографическое исследование костной ткани. Выполняется в различных проекциях:
- передней;
- боковой;
- косой;
- через открытый рот;
миелография - рентгенография с использованием контрастного вещества. Разновидности:
- восходящая;
- нисходящая
- КТ-миелография;
исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) – позволяет измерить проводимость нервной ткани;
вертебральная ангиография - методика исследования кровеносных сосудов, питающих мозговую ткань;
электронейромиография - способ, позволяющий оценить состояние мышц и нервных окончаний:
- поверхностная;
- игольчатая;
люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами - метод изучения состава спинномозговой жидкости.

Метод МРТ позволяет быстро выявить изменения органов и тканей

Применяемые диагностические методики позволяют дифференцировать различные виды спинномозговых травм между собой, в зависимости от их тяжести и причин возникновения. Полученный результат напрямую влияет на тактику дальнейшей терапии.

Лечение

Учитывая исключительную угрозу травм спинного мозга для жизни человека, все меры по спасению пострадавшего строго регламентированы. Лечебные мероприятия производятся усилиями медицинского персонала. Лица без специального образования могут оказать лишь необходимую первую помощь и только при чёткой информированности о выполняемых действиях .

Первая помощь

Даже при слабом подозрении на спинномозговую травму первая помощь оказывается столь же тщательно, как и при доказанном факте повреждения. При худшем сценарии событий наибольший риск для пострадавшего представляют обломки разрушенных позвонков. Смещаясь в движении, костные фрагменты способны необратимо повредить спинной мозг и питающие его сосуды. Чтобы предотвратить такой исход, позвоночник пострадавшего нужно обездвижить (иммобилизировать). Все действия должны выполняться группой из 3–5 человек, действующих бережно и синхронно. Пациента следует помещать на носилки быстро, но плавно, без резких рывков, поднимая над поверхностью лишь на несколько сантиметров.

Следует отметить, что носилки для транспортировки пострадавшего помещаются под него. Переносить неиммобилизированного пациента даже на короткие расстояния строго запрещается.

Способ иммобилизации зависит от точки травмирования. Человека с повреждениями в области шейного отдела кладут на носилки лицом вверх, предварительно фиксируя его шею с помощью:

круга из мягкой ткани или ваты;
шины Еланского;
шины Кендрика;
воротника Шанца.

Травмы грудного или поясничного отделов вынуждают к транспортировке пострадавшего на щите или жёстких носилках. При этом тело должно находиться в положении лёжа на животе, под голову и плечи помещается плотный валик.

Человек с повреждённым позвоночником может перевозиться в положении лёжа: на животе (а) и на спине (б)

При развитии спинального шока может потребоваться нормализация сердечной деятельности с помощью атропина или дофамина. Сильный болевой синдром предусматривает введение анальгетиков (Кетанов, Промедол, Фентанил). Солевые растворы и их производные (Гемодез, Реополиглюкин) используются при обильных кровотечениях. Антибиотики широкого спектра действия (Ампициллин, Стрептомицин, Цефтриаксон) необходимы для препятствования инфицированию.

В случае необходимости для сохранения жизни пострадавшего на месте происшествия могут проводиться:

очистка ротовой полости от инородных тел;
искусственная вентиляция лёгких;
непрямой массаж сердца.

После оказания неотложной помощи пациента следует незамедлительно доставить в ближайшее нейрохирургическое учреждение. Строжайше запрещается:

транспортировать пострадавшего в положении сидя или лёжа;
каким-либо образом воздействовать на место травмы.

Лечение в стационаре при ушибах, сотрясениях и других видах травм

Набор лечебных мероприятий зависит от характера и тяжести травмы. Лёгкие повреждения - ушибы и сотрясения - предусматривают лишь медикаментозную терапию. Прочие виды травм лечатся комбинированно. В некоторых ситуациях, грозящих необратимыми изменениями тканей спинного мозга, требуется экстренное оперативное вмешательство - не позднее 8 часов после момента травмы. К таким случаям относятся:

деформация позвоночного канала;
сдавление спинного мозга;
сдавление магистрального сосуда;
гематомиелия.

Следует учитывать, что обширные внутренние травмы могут создать угрозу для жизни пациента в процессе операции. Поэтому при наличии следующих патологий немедленное хирургическое вмешательство противопоказано:

анемия;
внутреннее кровотечение;
жировая эмболия;
недостаточность:
- печёночная;
- почечная;
- сердечно-сосудистая;
перитонит;
проникающая травма грудной клетки;
тяжёлая травма черепа;
шок:
- геморрагический;
- травматический.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение продолжает тактику, начатую при оказании первой помощи: борьбу с болевым синдромом, инфекциями, сердечно-сосудистыми проявлениями. Помимо этого, принимаются меры по сохранению пострадавшей ткани мозга.

Метилпреднизолон повышает обмен веществ в нервных клетках, усиливает процессы микроциркуляции.
Седуксен и Реланиум снижают чувствительность пострадавших тканей к кислородному голоданию.
Сульфат магния позволяет контролировать баланс кальция, следовательно - нормализует прохождение нервных импульсов.
Витамин Е выполняет функцию антиоксиданта.
Антикоагулянты (Фраксипарин) назначают для профилактики тромбозов, риск возникновения которых повышается при длительной неподвижности конечностей при спинномозговых травмах.
Миорелаксанты (Баклофен. Мидокалм) снимают мышечные спазмы.

Фотогалерея лекарств

Баклофен снимает мышечные спазмы Витамин Е является мощным антиоксидантом Метилпреднизолон усиливает процессы микроциркуляции Седуксен снижает чувствительность пострадавших тканей к кислородному голоданию Сульфат магния нормализует прохождение нервных импульсов Фраксипарин назначают для профилактики тромбозов

Декомпрессия при сдавливании спинного мозга

Чаще всего наибольшей угрозой для пострадавшего считается не прямое повреждение спинного мозга, а его сдавливание окружающими тканями. Это явление - компрессия - возникает в момент травмы, усиливаясь в дальнейшем за счёт патологических изменений. Именно снижение давления на спинной мозг (декомпрессия) является первейшей целью терапии. В 80% случаев для этого успешно применяется скелетное вытяжение.

Фиксация с вытяжением позволяет снизить давление на позвоночник

Хирургическая декомпрессия производится путём прямого доступа к позвоночнику:

переднего (претрахеального) – в случае травмы шейного отдела;
переднебокового (забрюшинного) – при повреждении поясничных позвонков;
бокового;
заднего.

Позвонки могут подвергаться:

репозиции - сопоставлению костных обломков;
корнорэктомии - удалению тела позвонка;
ламинэктомии - удалению дуги или отростков;
дискэктомии - удалению межпозвоночных дисков.

Одновременно с этим восстанавливается нормальная иннервация и кровоснабжение пострадавшего участка. По завершении этого позвоночник стабилизируется с помощью костного аутотрансплантата или металлического имплантата. Рана закрывается, повреждённый участок неподвижно фиксируется.

Металлические имплантаты стабилизируют позвоночник после хирургического вмешательства

Видео: операция при переломе позвоночника

Реабилитация

Период реабилитации после травмы спинного мозга может продолжаться от нескольких недель до двух лет, в зависимости от масштабов повреждения. Для успешного восстановления необходимо сохранение относительной целостности спинного мозга - при его полном перерыве процесс регенерации невозможен. В остальных случаях рост нервных клеток происходит со скоростью около 1 мм в день. Реабилитационные процедуры преследуют следующие цели:

повышение микроциркуляции крови в повреждённых участках;
облегчение доставки медицинских препаратов в очаги регенерации;
стимуляция клеточного деления;
препятствование дистрофии мышц;
улучшение психоэмоционального состояния пациента.

Правильное питание

Основой реабилитации является устойчивый режим и правильное питание. В рационе пациента должны присутствовать:

хондропротекторы (желе, морская рыба);
белковые продукты (мясо, печень, яйца);
растительные жиры (оливковое масло);
кисломолочные продукты (кефир, творог);
витамины:
- А (морковь, тыква, шпинат);
- В (мясо, молоко, яйца);
- С (цитрусовые, шиповник);
- D (морепродукты, кефир, сыр).

ЛФК и массаж

Лечебная физкультура и массаж ориентированы на снятие спазмов, улучшение трофики мышц, активизацию тканевого метаболизма и повышение подвижности позвоночника.

Упражнения должны начинаться пациентом при стабильном его состоянии, сразу же после снятия ограничивающих конструкций (гипса, повязок, скелетного вытяжения). Предварительная рентгенография повреждённого позвоночника - обязательное условие этого этапа.

Нагрузки при ЛФК нарастают ступенчато: первые две недели отличаются минимальными усилиями, последующие четыре - увеличенными, на протяжении последних двух упражнения выполняются стоя.

Примерный комплекс таков:

Массаж - древний и эффективный метод реабилитации при травмах спины. Учитывая чувствительность ослабленного позвоночника, подобные механические воздействия должны выполняться человеком, обладающим знаниями и опытом в области мануальной терапии.

Другие физиотерапевтические методики для восстановления после травмы

Помимо этого, для реабилитации пострадавшего широко применяются разнообразные физиотерапевтические методики:

гидрокинезотерапия - гимнастика в водной среде;
иглорефлексотерапия - сочетание техник иглоукалывания с воздействием слабых электрических импульсов;
ионофорез и электрофорез - способы доставки лекарственных препаратов в ткани напрямую через кожу;
механотерапия - методы реабилитации, предусматривающие использование тренажёров;
электронейростимуляция - восстановление проводимости нервов при помощи слабых электрических импульсов.

Водная среда создаёт поддерживающие условия для повреждённого позвоночника, ускоряя тем самым реабилитацию

Психологический дискомфорт, возникающий у пострадавшего из-за вынужденной неподвижности и изоляции, помогает преодолеть эрготерапевт - специалист, сочетающий в себе черты реабилитолога, психолога и педагога. Именно его участие способно вернуть пациенту утраченную надежду и бодрость духа, что само по себе значительно ускоряет выздоровление.

Видео: доктор Бубновский о реабилитации после спинномозговых травм

Прогноз лечения и возможные осложнения

Прогноз лечения полностью зависит от масштаба повреждений. Лёгкие травмы не затрагивают большого количества клеток. Утраченные нервные цепи быстро компенсируются за счёт свободных связей, так что их восстановление происходит быстро и без последствий. Обширные органические повреждения опасны для жизни пострадавшего с первого момента своего существования, а прогноз их лечения неоднозначен либо вовсе неутешителен.

Риск осложнений сильно возрастает без оказания необходимой медицинской помощи в кратчайшие сроки.

Обширное поражение спинного мозга грозит множеством последствий:

нарушение проводимости нервных волокон из-за разрыва или кровоизлияния (гематомиелии):
- спинальный шок;
- нарушение терморегуляции;
- избыточная потливость;
- потеря чувствительности;
- парезы;
- параличи;
- некрозы;
- трофические язвы;
- геморрагический цистит;
- твёрдые отёки тканей;
- половая дисфункция;
- мышечная атрофия;
инфекционное поражение спинного мозга:
- эпидурит;
- менингомиелит;
- арахноидит;
- абсцесс.

Профилактика

Специализированных мер для профилактики травм спинного мозга не существует. Можно просто ограничиться бережным отношением к своему телу, поддержанием его в должной физической форме, избеганием чрезмерных физических нагрузок, ударов, сотрясений, столкновений. Плановые обследования у специалиста-терапевта помогут выявить скрытые патологии, угрожающие здоровью спины.