ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ — Большая Медицинская Энциклопедия

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ [articulatio cubiti (PNA, JNA, BNA)] - подвижное сочленение плечевой кости с костями предплечья (локтевой и лучевой).

Сравнительная анатомия

Развитие Л. с. связано с процессами увеличения подвижности верхней конечности при переходе от жизни в водной среде к наземному образу жизни. Преобразование лучей плавника в многоярусный опорный аппарат кистеперых (кроссоптеригиевых) рыб, живших в палеозойскую эру и обладавших способностью передвигаться по дну океана, сопровождалось формированием прерывного соединения между проксимальной костью плавника (примитивным плечом) с костями промежуточного его сегмента (примитивными локтевой и лучевой костями). У ранних амфибий (лабиринтозубых) уже отчетливо определяются короткие плечевая, локтевая и лучевая кости, сочленяющиеся в Л. с. У поздних амфибий (хвостатых и бесхвостых) локтевая и лучевая кости, срастающиеся в проксимальной части, образуют сустав с плечевой костью; в нем возможны только сгибание и разгибание. В классе рептилий Л. с. по строению еще сходен с суставом амфибий. У крокодилов и черепах кости, образующие Л. с., короткие и массивные, локтевая и лучевая кости соединены мощной межкостной мембраной, нередко оссифицирующейся. Движение в суставе также совершается только вокруг одной оси (сгибание и разгибание). У птиц наблюдается удлинение сочленяющихся костей плеча и предплечья. Напр., Л.C. голубя формируется дистальным эпифизом плечевой кости, который несет на себе суставную поверхность для соединения с головкой лучевой кости и такую же поверхность для расширенного проксимального эпифиза локтевой кости. В классе млекопитающих отмечается значительное развитие Л. с. Помимо сгибания и разгибания, появляются вращательные движения (супинация и пронация), что обусловлено образованием трех сочленений (плечелоктевого, плечелучевого и лучелоктевого), а также формированием более растяжимой и подвижной межкостной перегородки. Наивысшая степень ротационных движений наблюдается у приматов и человека, у которых Л. с. приобретает сложное строение.

Эмбриология

У человека к началу 8-й нед. эмбрионального развития в верхней конечности определяются ясно очерченные хрящевые модели костей плеча и предплечья, между эпифизами которых на месте будущего сустава заметен участок пониженной концентрации мезенхимы. В течение 8-й нед. развития соединительная ткань, окружающая эпифизы, подвергается дальнейшему разрыхлению вплоть до полного исчезновения. Создается суставная полость, к-рая хорошо заметна у эмбриона длиной 27 мм. Окостенение эпифизов не захватывает всей их массы, в зоне сочленения остается суставной хрящ с гладкой поверхностью. Из прилегающей мезенхимы формируется суставная капсула и связочный аппарат. К моменту рождения образуются углубления ямок мыщелка плечевой кости, формируются блок мыщелка, блоковидная и лучевая вырезки, становится хорошо выраженным локтевой отросток. Окончательное формирование сустава (рельефа суставных поверхностей, суставной капсулы, связок, образование синовиальных ворсинок) происходит после рождения, когда он начинает функционировать.

Анатомия

Л. с. - сложное сочленение (рис. 1), объединяющее три сустава - плечелоктевой (art. humeroulnaris), плечелучевой (art. humeroradialis) и проксимальный лучелоктевой (art. radioulnaris proximalis). Все три сустава заключены в одну суставную капсулу. Плечелоктевой сустав - блоковидный (ginglymus) со спиралеобразным отклонением выемки блока. Суставные поверхности представлены блоком плечевой кости (trochlea humeri) и блоковидной вырезкой (incisura trochlearis) локтевой кости, на к-рой соответственно выемке блока имеется направляющий гребень, переходящий спереди в венечный отросток (processus coronoideus), а сзади в широкий и массивный локтевой (olecranon).

Плечелучевой сустав - шаровидный (art. sphaeroidea), образуется головкой мыщелка плечевой кости (capitulum humeri), сочленяющейся с головкой лучевой кости (caput radii), на к-рой имеется соответствующее углубление. Проксимальный лучелоктевой сустав - цилиндрический (art. trocboidea), комбинированного действия (совместно с дистальным лучелоктевым суставом). Его суставными поверхностями являются суставная окружность (circumferentia articularis) на медиальной поверхности головки лучевой кости и лучевая вырезка (incisura radialis) - локтевой.

Лимфоотток . В суставной капсуле, особенно в синовиальной мембране, в связках Л. с. содержатся сети лимф, капилляров, образующих лимф, сосуды, идущие к локтевым лимф, узлам (nodi lymphatici cubitales), а также распространяющиеся по ходу плечевой артерии в подмышечные лимф, узлы (nodi lymphatici axillares).

Иннервация сустава обеспечивается ветвями срединного, локтевого, лучевого и мышечно-кожного нервов.

Половые и возрастные особенности

У женщин по сравнению с мужчинами кости, составляющие Л. с., несколько меньших размеров, суставная капсула и связки обладают большей эластичностью и растяжимостью, вследствие чего у женщин наблюдается больший объем движений в суставе. Возрастные особенности Л. с. обусловлены прежде всего сроками окостенения костей, образующих сустав. Так, окостенение головки мыщелка плечевой кости происходит в сроки от 6 мес. до 5 лет, его блока - в период между 10-15 годами, головки лучевой кости - между 2,5- 10 годами, проксимального эпифиза локтевой кости - между 7 - 14 годами. С возрастом усиливается выраженность рельефа суставных поверхностей костей, изменяется форма и размеры Л. с. Так, венечная, лучевая и локтевая ямки с возрастом углубляются, утолщается суставная капсула, укрепляются связки.

Синтопия

Перелом и апофизеолиз медиального надмыщелка плечевой кости наблюдаются чаще у детей и подростков и происходят при внезапном и сильном отведении разогнутого предплечья - локтевая коллатеральная связка Л. с. сильно напрягается и отрывает надмыщелок. Отрыв надмыщелка или отделение апофиза по апофизарной хрящевой зоне может быть с большим или меньшим смещением фрагмента книзу, вплоть до уровня суставной щели и с ущемлением надмыщелка между суставными поверхностями локтевого отростка и блока плечевой кости (рис. 17). Отрыв медиального надмыщелка нередко наступает при наружном вывихе предплечья и сопровождается повреждением локтевого нерва. В области медиального надмыщелка иногда удается прощупать подвижный отломок. Активные и пассивные движения в Л. с. ограничены и вызывают резкую боль, видна патол, боковая подвижность в нем при отклонении предплечья кнаружи. При переломах с небольшим смещением или со смещением отломка до уровня суставной щели показана одномоментная репозиция путем непосредственного давления на отломок с последующим сгибанием Л. с. до прямого угла и фиксацией гипсовой лонгетой на срок 2-3 нед. Если отломок ущемляется в полости сустава, то показано оперативное лечение: открытое вправление отломка с фиксацией его к ложу с помощью спицы или винта. Во избежание повреждения локтевого нерва рекомендуется его мобилизация и транспозиция (перемещение кпереди).

Перелом и апофизеолиз латерального надмыщелка плечевой кости наблюдаются в основном у детей и подростков при внезапном и сильном приведении предплечья, находящегося в разогнутом положении. При этом лучевая коллатеральная связка Л. с. сильно напрягается и отрывает надмыщелок или апофиз. Наблюдаются различные степени смещения оторвавшегося отломка, в т. ч. его ущемление между суставной поверхностью латерального мыщелка плечевой кости и головкой лучевой кости. Основные клин, симптомы такие же, как при переломе медиального надмыщелка, но локализуются они в области латерального надмыщелка. Лечение такое же, как при переломе и апофизеолизе медиального надмыщелка плечевой кости. При раздробленных переломах рекомендуется удаление костных фрагментов с подшиванием мышц к костному ложу.

Перелом локтевого отростка возникает при непосредственном ударе о твердый предмет. Линия перелома обычно имеет поперечное направление и проходит через середину или основание локтевого отростка, реже перелом локализуется в области верхушки. В области локтевого отростка пальпация и давление вызывают резкую боль, при переломе со смещением между отломками пальпируется поперечная щель или западение. Ротационные движения предплечья свободные и безболезненные, активное сгибание в Л. с. возможно. Разгибание при расхождении отломков только пассивное - под тяжестью предплечья и кисти. Диагноз подтверждается рентгенографией. Лечение при переломах без расхождения отломков заключается в наложении задней гипсовой лонгеты на 3-4 нед. в положении сгибания Л. с. до угла 110-120°. При переломах с расхождением отломков (рис. 18) показано оперативное лечение (рис. 19): открытая репозиция и остеосинтез фрагментов, который может производиться шелковым или лавсановым швом, проведенным через сухожильное растяжение вокруг верхушки локтевого отростка и через поперечный канал в гребне локтевой кости, а также проволочным швом, проведенным через костные каналы в локтевом отростке и гребне локтевой кости. Для остеосинтеза фрагментов используют также длинные шурупы, спицы с проволочной 8-образной петлей, а также аппараты для внеочаговой фиксации отломков. Важно фиксировать фрагменты при сгибании Л. с. до угла 90- 110° и тщательно восстанавливать сухожильное растяжение трехглавой мышцы плеча. При отрывных переломах верхушки локтевого отростка у взрослых показано ее удаление и подшивание сухожилия трехглавой мышцы костным швом. При раздробленных переломах локтевого отростка (до 1/3 его величины) показана резекция отломков с последующей пластикой сухожилия трехглавой мышцы плеча лавсановой лентой.